Comunicación breve
Resolución de colección biliar gigante por fistulización espontánea al colon
Resolution of giant biliary collection by spontaneous colon fistulization
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El posoperatorio transcurrió sin incidencias, y fue remitido para valoración y seguimiento al servicio de oncología médica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses se le realizó como control radiológico una tomografía computarizada (TC) en la que se apreciaron cambios posquirúrgicos en el remanente hepático y una colección subfrénica derecha adyacente al borde de resección, de pared fina y de contenido líquido, con un diámetro máximo de 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el plano axial, sin datos de infección.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron nuevos controles radiológicos a los 12 meses, en los que se vio un aumento progresivo del tamaño hasta alcanzar un diámetro máximo de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con estos hallazgos, el paciente manifestó únicamente un aumento de volumen en el hipocondrio derecho que condicionaba una asimetría abdominal y ligeras molestias en dicha localización, por lo que se decidió tratarlo mediante drenaje percutáneo, para lo que ingresó 4 semanas tras la TC.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de efectuar el drenaje percutáneo guiado ecográficamente no se consiguió identificar la colección. Se realizó una TC y se objetivó una drástica disminución del tamaño, que había pasado de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con gas en su interior no presente previamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrogando retrospectivamente al paciente, manifestó que la semana anterior al ingreso y coincidiendo con la realización de una actividad física intensa y mantenida (manipulación de una motoguadaña), asociada a una fuerte e intermitente presión sobre el hipocondrio derecho, advirtió la súbita desaparición de la marcada prominencia abdominal que presentaba en esta localización, y luego la aparición de un episodio diarreico con varias deposiciones de color llamativamente verdoso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos clínicos y radiológicos establecimos la sospecha diagnóstica de drenaje espontáneo de la colección al colon, por lo que se realizó un enema opaco que puso de manifiesto la fuga de contraste desde el ángulo hepático del colon hacia la cavidad residual en el hipocondrio derecho, con un trayecto fistuloso de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), permitiendo confirmar el diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instauró tratamiento antibiótico (metronidazol 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y cefixima 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 7 días, permaneciendo el paciente asintomático, tras lo que recibió el alta hospitalaria. Desde entonces realiza seguimiento clínico y radiológico (TC anual) por oncología y cirugía general sin evidencia de recurrencia tumoral, nuevas colecciones ni complicaciones, confirmando la resolución completa de la colección.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de resolución espontánea mediante fistulización interna al colon de una colección biliar de gran tamaño tras una hepatectomía. En una revisión de la literatura utilizando PubMed, Medline y Cochrane no hemos hallado casos similares en los que se haya confirmado mediante pruebas radiológicas la resolución de una colección por la formación espontánea de una fístula, por lo que consideramos este caso excepcional y, en nuestro conocimiento, único.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendemos por fístula todo trayecto anormal entre dos superficies epitelizadas, pudiendo clasificarse en externas o internas dependiendo de su exteriorización o no a la piel. La incidencia de fístulas biliares internas es relativamente baja (0,9-3,2%), con afectación duodenal (75%), colónica (15%) y gástrica (2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la formación de trayectos fistulosos entre los conductos biliares abiertos y la luz intestinal, considerando el bilioma como el trayecto, se basa en la necrosis puntual de la pared intestinal debida a la concurrencia simultánea de dos factores: la inflamación crónica producida por los componentes biliares sobre la pared del intestino y la presión progresiva y mantenida sobre una pared no indemne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Considerando estos mecanismos fisiopatológicos, explicamos la fistulización interna ocurrida entre el bilioma de gran tamaño (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y el segmento intestinal adyacente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en cirugía hepática, las complicaciones biliares continúan siendo un problema que se traduce en sepsis, prolongación de la estancia, aumento de los costes e incluso una reducción de la supervivencia. Su incidencia puede alcanzar el 36%, situándose en grandes series entre el 5 y el 12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de una fístula biliar en el posoperatorio de una cirugía hepática se debe a dos mecanismos: por una parte, la sección inadvertida de conductos biliares durante la sección parenquimatosa, y por otra parte, la reapertura de conductos previamente sellados secundaria a una hiperpresión en el árbol biliar como consecuencia de un espasmo del esfínter de Oddi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección intraoperatoria se basa en la colangiografía o la inyección de colorantes o incluso de solución isotónica en la vía biliar que demuestren su extravasación en la superficie de sección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control radiológico posoperatorio busca detectar posibles complicaciones de forma precoz para minimizar la morbimortalidad. Para ello disponemos de ultrasonidos, TC y colangiografía por resonancia magnética. Estas técnicas proporcionan hallazgos inespecíficos, como acúmulo de líquido en el lecho quirúrgico o perihepático sugestivo de fugas biliares en contextos apropiados.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento indicado de los biliomas posquirúrgicos es su drenaje, por vía percutánea, endoscópica o quirúrgica, siempre considerando las peculiaridades de cada paciente y su situación. El drenaje percutáneo es la mejor opción terapéutica y la que debe utilizarse en primer lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El drenaje endoscópico, transgástrico o transcolónico, presenta la limitación de la accesibilidad a la colección desde la luz del tubo digestivo para la colocación de prótesis intracavitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento quirúrgico incluye desde el simple drenaje hasta la realización de una derivación a un asa intestinal, para lo que se requiere la estabilización de la colección con la formación de una pared firme que permita la realización de una anastomosis. Este tratamiento debe reservarse para cuando las técnicas percutáneas o endoscópicas no sean aplicables o hayan fracasado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podríamos concluir que la presentación simultánea de todos los factores necesarios para una fistulización espontánea, presentes en el caso analizado, permitieron la resolución excepcional de una colección de gran tamaño, sin mayores complicaciones ni sintomatología. A pesar de este resultado, el tratamiento inicial de los biliomas, por su inocuidad, rapidez y menor número de complicaciones, debe ser el drenaje percutáneo, pudiendo adoptar una actitud expectante con vigilancia radiológica en caso de colecciones de pequeño tamaño en pacientes completamente asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autoría</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsables de la integridad del estudio: MLB y AFP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción del estudio: MLB y AFP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: MLB y AFP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: MLB, AFP y RV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: MLB, AFP, RV y EVP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: no se aplica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara 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pruebas de imagen (eco/TC), drenaje endoscópico dependiendo de la localización y la accesibilidad de la colección, o tratamiento quirúrgico. Se comenta el caso clínico de un hombre intervenido de forma programada realizándose una hepatectomía derecha, que presentó una colección adyacente al lecho quirúrgico, asintomática, sugestiva de bilioma, con aumento progresivo de tamaño, presentando de forma espontánea disminución hasta su resolución por fistulización al ángulo hepático del colon, confirmado por pruebas radiológicas. La formación de fístulas biliares al colon de manera espontánea se debe a la presión extrínseca de la colección sobre la pared intestinal con necrosis de la zona de contacto, siendo su presentación y documentación radiológica excepcionales.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The treatment of bile collections is divided into: expectant attitude with radiological monitoring of the size and characteristics of the collection, percutaneous drainage guided by imaging tests (US/CT), endoscopic drainage depending on location and accessibility and surgical treatment. The clinical case of a man undergoing a scheduled hepatectomy was observerd, who presented a large asymptomatic subcapsular collection suggestive of bilioma, with progressive increase in size, spontaneously presenting a decrease until its resolution by fistulization to the hepatic angle of the colon confirmed by Radiological findings. The spontaneously formation of biliary fistulas to the colon is due to the extrinsic pressure of the collection on the intestinal wall with necrosis of the contact zone, being its presentation and radiological documentation exceptional.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1140 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 121500 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte coronal de TC abdominal con contraste en el que se visualiza una colección con contenido de densidad líquido a nivel subdiafragmático derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 781 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 111862 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de TC abdominal con contraste. 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