Actualización
Linfoma cerebral primario en pacientes inmunocompetentes: espectro de hallazgos y características diferenciales
Primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients: spectrum of findings and differential characteristics
E. Gómez Roselló
, A.M. Quiles Granado, G. Laguillo Sala, S. Pedraza Gutiérrez
Autor para correspondencia
Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiología (IDI), Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España
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Esta sección ecográfica representa el signo del renacuajo. La dilatación de una vena gástrica izquierda >6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (b) y la inversión del flujo, que es hepatófugo (c), nos indica la presencia de varices esofágicas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Conangla-Planes, X. Serres, O. Persiva, S. Augustín" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Conangla-Planes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Serres" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Persiva" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." 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Los pacientes inmunodeprimidos muestran de por sí un riesgo aumentado de LPNSC, que es mayor en los siguientes casos: tratamiento inmunosupresor postrasplante, inmunodeficiencias congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>; este último en franco retroceso desde la introducción de los tratamientos antirretrovirales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiológicamente se describe un leve predominio masculino, con un amplio rango de edad y una edad media al diagnóstico de 66 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo se describen, en el paciente inmunocompetente, las características histológicas del LPSNC, su manejo diagnóstico y terapéutico, y principalmente los hallazgos de imagen centrándose en los más específicos. La resonancia magnética (RM) es la técnica de elección y aporta información crucial, tanto en secuencias morfológicas como avanzadas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatomía patológica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayoría son tumores agresivos de tipo B de célula grande difusa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1,3,11</span></a>. Sigue siendo un misterio cómo se desarrollan estas neoplasias en el SNC, ya que estos linfocitos no tienen una función conocida en el parénquima normal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tipos histológicos, como el linfoma dural, que es un subtipo de bajo grado de la zona marginal (tipo MALT), se presentan de manera infrecuente y tienen mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la positividad del virus de Epstein Barr (VEB) en inmunocompetentes es baja (en contraste con lo que ocurre en los pacientes con VIH), esta asociación se ha descrito en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2008. El linfoma difuso de células B grandes VEB+ relacionado con la edad sucede generalmente en pacientes mayores de 55 años y presenta una serie de particularidades neurorradiológicas que lo diferencian de otros LPSNC en pacientes inmunocompetentes. La hemorragia, la necrosis y el realce anular de contraste son característicos de este tipo de linfomas, muy similares a los descritos en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico y tratamiento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico precoz es esencial, ya que el tratamiento difiere sustancialmente del de otros tumores del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los métodos preferidos son la citología de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la biopsia estereotáctica guiada por imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. 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El LPSNC es muy sensible a los corticoides que inducen citólisis o apoptosis, y pueden producir la regresión del tumor y mejoría clínica, además de ocasionar una desaparición completa del realce de las lesiones en TC y RM. Desgraciadamente, estos efectos son transitorios, con la consiguiente resistencia tras el tratamiento a largo plazo. Además, otros procesos, como la esclerosis múltiple, la sarcoidosis y ocasionalmente los gliomas, pueden responder de manera similar a este tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se ha recomendado evitar la cirugía porque no mejora la supervivencia, reservándola para disminuir la presión intracraneal en casos de herniación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>. La falta de efectividad se atribuía a la afectación multifocal microscópica y a la naturaleza infiltrativa del tumor, que se extiende más allá del borde visible de la lesión. Estudios recientes ponen en entredicho esta teoría y plantean un posible papel para la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPSNC es quimiosensible y radiosensible, y la aplicación precoz del tratamiento puede afectar al pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1,7,12</span></a>. Se ha comprobado que el metotrexato a altas dosis atraviesa la barrera hematoencefálica y mejora la supervivencia, por lo que es el fármaco recomendado por la Sociedad Europea de Neurooncología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2,12–14</span></a>. Protocolos de quimioterapia más agresivos no aumentan la supervivencia, y además comportan un mayor riesgo de infecciones graves y toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En la actualidad se tiende a disminuir el uso de la radioterapia debido a sus efectos neurotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los casos en que se indica debe ser holocraneal, ya que, como se ha comentado, es una patología difusa que se infraestima por la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el tratamiento se han descrito remisiones de hasta el 80%, aunque con un alto riesgo de recurrencia incluso a distancia, que se produce sobre todo en los primeros años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La supervivencia global descrita en la literatura se encuentra en 33-60 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hallazgos radiológicos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los LPSNC pueden mostrar hallazgos radiológicos característicos, ninguno de ellos es completamente específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7,15,16</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Dada la variedad de expresiones posibles en LPSNC, es posible que en su fase más inicial no se muestre como un tumor en los estudios de imagen, lo que retardará su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7,17,18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Localización y número</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LPSNC las lesiones típicamente son parenquimatosas, en contraposición a la afectación secundaria por linfoma que suele manifestarse en dos tercios de los casos con afectación meníngea y en un tercio con afectación parenquimatosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19–22</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría son centrales periventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7,23,24</span></a>, aunque la localización superficial hemisférica en contacto con las meninges también es común. En conjunto, es frecuente su proximidad a las superficies del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las localizaciones más frecuentes son supratentoriales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> a), destacando el lóbulo frontal (20-43%) y los ganglios basales (13-20%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7,26–28</span></a>. Como localizaciones infrecuentes encontramos el tronco y el cerebelo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> b), afectado en un 9-13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27–29</span></a>, y la médula espinal en un 1-2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4,8,29</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de afectación tumoral del cuerpo calloso, el diagnóstico diferencial se restringe a los tumores primarios agresivos del SNC: el LPSNC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> c) y los tumores gliales de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> d). La afectación metastásica o desmielinizante tumefactiva es mucho menos frecuente que la afectación por linfoma en el cuerpo calloso, aunque la incidencia global de estas patologías es mucho mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mansour et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> han descrito que el LPSNC de localización subcortical suele respetar la morfología del córtex.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación primaria ocular es excepcional, pero la extensión secundaria asintomática desde la lesión del parénquima cerebral al ojo es detectable citológicamente en el 25% de los casos de LPSNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los LPSNC, como en el resto de los linfomas, puede observarse una gran variedad de patrones atípicos infrecuentes. Rara vez se manifiestan con un patrón de leucoencefalopatía difusa sin realce de contraste, llamado linfomatosis cerebral, que se considera un reto diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. El linfoma dural primario es un subtipo raro que se diferencia biológicamente de otros LPSNC y tiene mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Se ha descrito también que hasta en el 5% de los casos el estudio de imagen inicial puede ser normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Típicamente se presenta como una masa solitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, aunque en el 20-40% de los casos en pacientes inmunocompetentes se encuentran lesiones múltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4,7,36</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> e y f). Las lesiones monofocales son de mayor tamaño que las multifocales, y una hipótesis que explica este hecho es que las lesiones múltiples tienden a tener más repercusión que las solitarias, por lo que se hacen sintomáticas antes y por lo tanto con menor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">TC y RM en secuencias morfológicas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC revela lesiones hiperdensas o isodensas con captación de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19,23,26,35</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> a y b). En la RM, la señal en las secuencias T1 es típicamente isointensa o hiperintensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7,23,26</span></a>, y en T2 con frecuencia es hipointensa. Son infrecuentes la hemorragia y la calcificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19,23</span></a>, y no se asocian a quistes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, el realce se muestra en grado de moderado a intenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4,7,15,22,23,26</span></a>. El patrón descrito predominantemente en los pacientes inmunocompetentes es el homogéneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, pero es posible el patrón en anillo cuya zona central no captante tiende a ser isodensa o isointensa, dato que lo diferencia de las lesiones tumorales necróticas y de los abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En ocasiones el patrón de captación es lineal radial por la afinidad perivascular del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> describieron como signos específicos útiles para el diagnóstico diferencial el anillo abierto grueso y no uniforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> a), al contrario del que se describe en la esclerosis múltiple, que es fino y uniforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> b), y la presencia del signo de la hendidura <span class="elsevierStyleItalic">(notch sign)</span>, que describe una depresión anormalmente profunda en el margen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> c). En nuestra experiencia, la presencia de estos patrones puede ser de utilidad, pero es necesario estudiar la especificidad de este hallazgo en series más largas de pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito como patrón excepcional de presentación del LPSNC la hiperseñal en T2 y la ausencia de realce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Es importante tener en cuenta que los corticoides pueden modificar y hasta anular el realce de contraste, e incluso condicionar la regresión del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, y también se han descrito casos aislados de regresión espontánea de las lesiones sin ningún tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema perilesional está presente, pero en menor cuantía que en los gliomas malignos y en las metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7,19</span></a>, y el efecto masa se describe como escaso para el tamaño de la lesión.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">RM en secuencias avanzadas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen clásica puede mostrar características típicas en la TC y la RM, pero aun así ninguna es completamente específica para diferenciar el LPSNC de otras neoplasias o de afecciones no neoplásicas. Las secuencias avanzadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), como la difusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7,19,39</span></a>, la perfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a> y la espectroscopía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>, se usan en la práctica diaria para distinguir el LPSNC de otras lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">1) Difusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de difusión isotrópica mide la difusión de las moléculas de agua en los tejidos biológicos y actúa como marcador subrogado de la celularidad tumoral, ya que las células intactas constituyen una barrera a la difusión del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LPSNC, por una parte, el volumen del espacio extracelular está disminuido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, y por otra parte se trata de tumores altamente celulares, por lo que la difusión del agua está restringida y eso les hace aparecer hiperintensos en DWI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> a) y con una relativa disminución de los valores del coeficiente de difusión aparente (CDA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16,39,43</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> b). Estos valores son de ayuda para distinguir entre LPSNC y astrocitomas de alto grado, siendo más bajos en el LPSNC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> c y d) en la mayoría de los estudios, aunque otros describen valores de solapamiento y no encuentran diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40,44–46</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> encontraron valores de CDA mínimo en glioblastomas multiformes (GBM), astrocitomas anaplásicos, LPSNC y metástasis, de 0,79 ± 0,21 (×10−3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/s), 0,75 ± 0,21 (×10−3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/s), 0,51 ± 0,09 (×10−3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/s), y 0,68 ± 0,11 (×10−3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/s), respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre LPSNC y GBM y entre LPSNC y astrocitomas anaplásicos. Para Kickingereder et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, los valores de CDA fueron significativamente más bajos en los pacientes con LPSNC que en aquellos con GBM (valores medios de CDA min, CDA máx y CDA medio de 0,56 ± 0,12, 0,75 ± 0,18 y 0,65 ± 0,13 para el LPSNC, y de 0,79 ± 0,20, 1,21 ± 0,32, y 0,97 ± 0,25 para el GBM, respectivamente).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CDA pretratamiento en el área de realce de contraste se ha mostrado, además, como factor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>: un menor CDA determina una progresión más rápida y una menor supervivencia, tanto libre de enfermedad como global. Asimismo, el CDA puede usarse como biomarcador para monitorizar la respuesta al tratamiento, observándose que el ascenso de los valores de CDA indica una respuesta favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19,47</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doskaliyev et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> estudiaron la utilidad del aumento de los valores de b para diferenciar entre LPSNC y GBM, y encontraron el menor grado de solapamiento con valores de b de 4000 s/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, estableciendo el punto de corte entre los dos tumores en un valor de CDA de 0,5 × 10 (−3) mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de imagen mediante tensor de difusión (ITD) requiere las medidas de la difusión en al menos seis direcciones, y es una herramienta sensible para la detección de alteraciones en la estructura de la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. El mapa cuantitativo de anisotropía fraccional, de manera similar al CDA, muestra valores disminuidos en muchas patologías, incluyendo tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. En el LPSNC son significativamente más bajos que los del GBM, ayudando a la diferenciación entre ambos. La determinación de la anisotropía fraccional en el tejido tumoral es compleja, lo que hace que sea un marcador menos adecuado que el CDA para distinguir entre LPSNC y GBM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">2) Perfusión</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras el realce de contraste expresa la extravasación de contraste debido a la disrupción de la barrera hematoencefálica, la perfusión por TC o RM estudia la vascularización tumoral, es decir, el aporte de sangre arterial al lecho capilar en el tejido biológico.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión basada en susceptibilidad magnética dinámica (PS) se basa en el primer paso de bolo de contraste con la medición de la consiguiente pérdida de señal en la secuencia T2*. El posterior procesado nos aporta datos como el volumen sanguíneo cerebral (VSC), el flujo sanguíneo cerebral, el tiempo de tránsito medio y el tiempo hasta el pico máximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor relativo de VSC (rVSC) del LPSNC, solo levemente aumentado respecto a la sustancia blanca normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a> a y b), podría atribuirse al patrón de crecimiento angiocéntrico. La infiltración perivascular lleva a una extravasación masiva de contraste al espacio intersticial, que condiciona una curva de intensidad-tiempo característica tras el primer paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a> c).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VSC relativamente bajo y la curva de intensidad-tiempo tienen un papel importante en diferenciar el LPSNC de otros tumores del SNC, como GBM y metástasis, ambos con aumento de la angiogénesis y valores de VSC significativamente más altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19,31,40,52</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a> e, f y g).</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> encontraron valores de perfusión máxima relativa (rVSCmax) de 6,33 ± 2,03 en GBM, 3,66 ± 1,79 en astrocitomas anaplásicos, 2,33 ± 0,68 en LPSNC y 4,45 ± 1,87 en metástasis, con diferencias estadísticamente significativas en los GBM y los linfomas. También para Kickingereder et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> las ratios, tanto del VSC máximo como del VSC medio, fueron significativamente más bajas en los pacientes con LPSNC que en aquellos con GBM respecto al área contralateral normal; en el rVSCmax y el rVSC medio fueron de 4,16 ± 1,65 y 2,04 ± 0,72 para el LPSNC, y de 8,75 ± 4,75 y 5,09 ± 2,57 para el GBM, respectivamente, obteniendo mayor precisión con el parámetro rVSC medio.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias sugieren una menor vascularización tumoral y una mayor permeabilidad vascular del LPSNC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40,46</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión por realce de contraste es una secuencia que proporciona información sobre la microvasculatura de los tumores intracraneales. Se trata de una secuencia dinámica 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D potenciada en T1, cuyo posterior procesado aporta valores de perfusión, como la constante de transferencia de volumen (Ktrans), la constante de tasa de flujo (Kep) y el volumen del espacio extravascular extracelular. No es de uso en la práctica clínica, pero se ha estudiado de manera experimental. Kickingereder et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> han investigado las diferencias entre el LPSNC y el GBM, y han observado que la Ktrans y la Kep en el LPSNC (0,145 ± 0,057 y 0,396 ± 0,088) son significativamente más altas que en el GBM (0,064 ± 0,021 y 0,230 ± 0,058).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También experimentalmente Suh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> han estudiado el valor de la imagen por movimiento incoherente intravóxel (MIIV), que aporta parámetros tanto de difusión como de perfusión para diferenciar GBM de LPSNC de aspecto atípico. Calcularon la fracción de perfusión máxima dependiente de MIIV (f) y el parámetro de difusión mínima MIIV (D), y hallaron un valor de f significativamente más alto en el GBM que en el LPSNC.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">3) RM espectroscopía</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM espectroscopía (ERM) permite obtener información bioquímica de un tejido de manera no invasiva. En un volumen de interés definido se registra la señal de los núcleos químicos; los más frecuentemente utilizados son los protones del hidrógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El hidrógeno es el elemento más abundante del cuerpo humano, con distribución universal, y en su estructura los protones son los elementos dominantes.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LPSNC, la ERM con TE largo demostró un aumento de la colina (Cho) y una disminución del N-acetil-aspartato (Naa), junto con un pico de lípidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4,42,43</span></a>. Estos hallazgos no diferencian el LPSNC del GBM ni de las metástasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), pero pueden ser útiles para diferenciarlo de otras lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19,42</span></a>. Por ejemplo, Lu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> demostraron su utilidad para la distinción entre LPSNC y lesiones desmielinizantes pseudotumorales, mostrando mayores ratios Cho/Cr y Cho/Naa, y un pico elevado de Lip/Lac. Proponen la ratio Cho/Naa como la de más utilidad.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">4) Imagen por susceptibilidad</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen por susceptibilidad de alta resolución (SWI) es mucho más sensible que la convencional para la detección de pequeños vasos, restos hemáticos y calcificaciones, que aparecerán como estructuras de baja señal que se han denominado señales intratumorales de susceptibilidad (SITS). Este dato es útil para distinguir el LPSNC del GBM, ya que, según demostraron Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, el número de vasos detectados por SWI es significativamente mayor en el GBM y en las metástasis que en el LPSNC, y las microhemorragias, frecuentes en el GBM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46,54</span></a>, son raras en el LPSNC. Como excepción que debe tenerse en cuenta, se ha descrito la posibilidad de microhemorragias en caso de variantes histológicas infrecuentes, como el linfoma T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medicina nuclear: tomografía por emisión de positrones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de medicina nuclear con radioisótopos producen imágenes que reflejan los procesos biológicos y su metabolismo. En la práctica no se utilizan de manera habitual para el diagnóstico y el manejo del LPSNC, aunque algunos estudios han demostrado su posible utilidad.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET con fluorodesoxiglucosa (FDG) revela típicamente lesiones hipermetabólicas con captación de FDG aumentada en los LPSNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, cuya evolución puede servir para evaluar de manera precoz la respuesta. Algunos autores han concluido que incluso puede ayudar a diferenciarlos de los gliomas malignos y de las metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la captación de metionina en el LPSNC es significativamente más baja que la de FDG, no hay diferencia significativa en la sensibilidad de detección del LPSNC entre la PET con metionina y con FDG, que se describen próxima al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los LPSNC de aspecto atípico, Kawai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> comprobaron que tanto el análisis visual como los valores pseudocuantitativos y cuantitativos eran de escasa utilidad para diferenciarlos de otras lesiones. En cambio, ciertos valores específicos (los valores cuantitativos evaluados por análisis cinético) fueron similares en los LPSNC típicos y atípicos, por lo que estos parámetros podrían dar información valiosa para el diagnóstico de LPSNC.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPSNC es un tumor infrecuente cuyo manejo difiere de manera importante del de otros tumores malignos del SNC, por lo que es importante sugerir el diagnóstico correcto mediante imagen. La RM es la técnica diagnóstica de elección.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPSNC afecta al parénquima cerebral y como manifestación más frecuente se expresa como lesión única con realce homogéneo, aunque puede mostrar otros patrones, como multifocalidad y realce en anillo. Sus características de imagen se relacionan con su naturaleza hipercelular, y los fenómenos de fuga de contraste con escasa angiogénesis. A pesar de tener hallazgos característicos, ninguno es específico, además de estar descritos múltiples patrones atípicos. Las secuencias avanzadas por RM, principalmente la perfusión, aportan información muy útil para diferenciar esta lesión de otras afecciones, principalmente de otros tumores malignos del SNC, y sirven como marcador pronóstico.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autoría</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: EGR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: EGR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: EGR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: EGR, AMQG, GLS y SPG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: EGR:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: no aplica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: EGR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: EGR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: EGR, AMQG, GLS y SPG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: EGR, AMQG y GLS.</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protección de personas y animales</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1053372" 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=> "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es infrecuente y su manejo difiere significativamente del resto de los tumores malignos de esta localización. El texto desarrolla cómo los hallazgos radiológicos a menudo sugieren el diagnóstico precozmente. La imagen típica en los pacientes inmunocompetentes es una masa intraaxial supratentorial con realce homogéneo. Otros hallazgos que deben valorarse son la multifocalidad y el realce en anillo incompleto. En el diagnóstico diferencial del LPSNC deben considerarse principalmente otros tumores malignos del SNC, como el glioblastoma y las metástasis. El LPSNC suele tener menor edema y efecto masa, y respeta el córtex adyacente, siendo infrecuentes la necrosis, la hemorragia y la calcificación. Aunque los hallazgos en secuencias morfológicas son típicos, no son por completo específicos y pueden encontrarse formas atípicas. Las técnicas avanzadas, como la difusión y sobre todo la perfusión, muestran valores cualitativos y cuantitativos que desempeñan un papel importante al diferenciar el LPSNC de otros tumores cerebrales.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary central nervous system (CNS) lymphomas are uncommon and their management differs significantly from that of other malignant tumors involving the CNS. This article explains how the imaging findings often suggest the diagnosis early.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The typical findings in immunocompetent patients consist of a supratentorial intraaxial mass that enhances homogeneously. Other findings to evaluate include multifocality and incomplete ring enhancement. The differential diagnosis of primary CNS lymphomas should consider mainly other malignant tumors of the CNS such as glioblastomas or metastases. Primary CNS lymphomas tend to have less edema and less mass effect; they also tend to spare the adjacent cortex. Necrosis, hemorrhage, and calcification are uncommon in primary CNS lymphomas. Although the findings in morphologic sequences are characteristic, they are not completely specific and atypical types are sometimes encountered. Advanced imaging techniques such as diffusion or especially perfusion provide qualitative and quantitative data that play an important role in differentiating primary CNS lymphomas from other brain tumors.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1316 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 225990 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Localización y número de las lesiones. Se muestra el patrón más frecuente de linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) con localización intraaxial supratentorial de predominio profundo (a) Se presenta como lesión infratentorial en un 10% de casos; en la imagen afecta el hemisferio cerebeloso izquierdo (b) y contralateralmente se observa de manera incidental una telangiectasia capilar. Se muestra la afectación por dos tumores de las fibras de conexión interhemisféricas en este caso de comisura anterior, hallazgo únicamente posible en el LPSNC (c) y en el tumor glial (d). La masa solitaria es la presentación más habitual pero las lesiones múltiples con nódulos satélites (e) y la afectación bilateral difusa (f) no son infrecuentes (20-40% de los casos).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 973 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 135839 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apariencia del linfoma primario del sistema nervioso central en la tomografia computarizada, hiperdenso sin contraste (a) y con un realce uniforme tras la administración de contraste (b).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 601 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 99257 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrones de realce y signos específicos. El realce homogéneo es el más típico. El realce en anillo es más infrecuente, pero posible. En el linfoma primario del sistema nervioso central se ha descrito el «anillo abierto» grueso y no uniforme (a), al contrario que en la esclerosis múltiple, en la que es fino y uniforme (b). Una hendidura <span class="elsevierStyleItalic">(notch)</span> puede estar presente en lesiones con realce homogéneo y se ha planteado como signo específico (flecha en c)?.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2303 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 351422 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Difusión. El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) muestra restricción de la difusión (a), que se traduce en valores bajos del coeficiente de difusión aparente (CDA) (b) que coinciden con el área de realce en relación con su hipercelularidad, entre otros factores. Se evidencian valores significativamente más bajos de CDA en el LPSNC (c) que en el glioblastoma (d).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1343 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 359367 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perfusión. El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) muestra un aumento leve tanto en los mapas de color como en los niveles cuantitativos de CBV (ROI 1 en a y b), y una curva característica con un pico escaso que tras el primer paso muestra fuga de contraste sobre la línea base por fenómeno T1 (c). Se muestra T1 poscontraste del LPSNC de referencia (d). En el glioblastoma, sin embargo, la perfusión es muy alta (c y d) y su curva típica demuestra (g) un pico muy elevado y normalización tras el primer paso (f). Se incluye imagen T1 poscontraste del glioblastoma de referencia (h).</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Únicas<br>20-40% múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supratentorial (90%): periventricular, hemisféricas, subcorticales. Posibilidad de afectación fibras interhemisféricas. Respetan el córtex<br>Infratentorial (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Señal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Iso/hiperseñal en T1<br>Tendencia a la hiposeñal en T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patrón de realce \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Claro predominio de realce homogéneo<br>Posible realce en anillo sin necrosis interna<br>Descritos como signos específicos:<br>- Anillo abierto<br>- <span class="elsevierStyleItalic">Notch sign</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Efecto masa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escaso para su tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1790118.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos en las secuencias convencionales</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GBM: glioblastomas multiforme; LPSNC: linfoma primario del sistema nervioso central; Naa: N-acetil-aspartato.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GBM/metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LPSNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Difusión (ADC/FA)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Perfusión (CBV)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pico invertido 1 paso y recuperación línea base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curva: pico Tras 1 paso: recuperación línea base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curva típica: pico<br>Tras 1 paso: sobre línea base por fenómeno de fuga de contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SWI (microhemorragias)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Espectro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colina<br>Naa<br>Pico lípidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Igual, no los diferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1790117.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos en secuencias avanzadas: diferencias entre tumor glial de alto grado, metástasis y linfoma primario del sistema nervioso central</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:58 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Imaging of lymphoma of the central nervous system, spine and orbit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. 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| 2024 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2024 Octubre | 80 | 3 | 83 |
| 2024 Septiembre | 99 | 13 | 112 |
| 2024 Agosto | 65 | 1 | 66 |
| 2024 Julio | 59 | 6 | 65 |
| 2024 Junio | 64 | 1 | 65 |
| 2024 Mayo | 56 | 5 | 61 |
| 2024 Abril | 51 | 6 | 57 |
| 2024 Marzo | 66 | 8 | 74 |
| 2024 Febrero | 93 | 11 | 104 |
| 2024 Enero | 117 | 4 | 121 |
| 2023 Diciembre | 134 | 8 | 142 |
| 2023 Noviembre | 171 | 14 | 185 |
| 2023 Octubre | 185 | 15 | 200 |
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| 2023 Agosto | 71 | 4 | 75 |
| 2023 Julio | 69 | 3 | 72 |
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| 2023 Enero | 1 | 2 | 3 |
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| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2022 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2022 Junio | 15 | 4 | 19 |
| 2022 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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| 2022 Marzo | 2 | 5 | 7 |
| 2022 Febrero | 1 | 2 | 3 |
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| 2021 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2021 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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| 2021 Mayo | 17 | 4 | 21 |
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| 2021 Enero | 1 | 2 | 3 |
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| 2020 Julio | 7 | 4 | 11 |
| 2020 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2020 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Abril | 5 | 4 | 9 |
| 2020 Marzo | 1 | 4 | 5 |
| 2020 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Enero | 13 | 8 | 21 |
| 2019 Diciembre | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Noviembre | 16 | 6 | 22 |
| 2019 Octubre | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Septiembre | 143 | 2 | 145 |
| 2019 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Julio | 6 | 10 | 16 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 12 | 6 | 18 |
| 2019 Abril | 16 | 14 | 30 |
| 2019 Marzo | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Febrero | 93 | 93 | 186 |
| 2019 Enero | 89 | 78 | 167 |
| 2018 Diciembre | 52 | 62 | 114 |
| 2018 Noviembre | 13 | 8 | 21 |
| 2018 Octubre | 21 | 10 | 31 |
| 2018 Septiembre | 15 | 9 | 24 |
| 2018 Agosto | 60 | 7 | 67 |
| 2018 Julio | 147 | 11 | 158 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Febrero | 0 | 3 | 3 |
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