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Diagnóstico por imagen de la hipertensión portal
Imaging diagnosis of portal hypertension
M. Conangla-Planesa,
Autor para correspondencia
marina.conangla@gmail.com

Autor para correspondencia.
, X. Serresa, O. Persivaa, S. Augustínb,c
a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), España
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prehep&#225;ticas o poshep&#225;ticas&#44; al que posteriormente se a&#241;ade un aumento del flujo espl&#225;cnico&#46; Todo ello determina la formaci&#243;n o la restauraci&#243;n de una red de vasos venosos colaterales destinados a descomprimir el sistema y derivar parte del flujo portal a la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; evitando el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aumento de presi&#243;n puede tener diferentes causas&#44; y la cirrosis hep&#225;tica es la m&#225;s frecuente en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo analiza varios hallazgos radiol&#243;gicos&#44; y especialmente ecogr&#225;ficos&#44; que pueden sugerir la presencia de HTP y ayudar a definir su etiolog&#237;a&#44; gravedad y posibles complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n de referencia para determinar la presi&#243;n venosa portal es la medida del gradiente de presi&#243;n portal mediante el cateterismo de las venas suprahep&#225;ticas &#40;VSH&#41;&#46; Su naturaleza invasiva y su limitada disponibilidad han impulsado el desarrollo de alternativas no invasivas para el diagn&#243;stico de la HTP&#44; entre las que cabe destacar la ecograf&#237;a Doppler&#44; las t&#233;cnicas de elastograf&#237;a&#44; la endoscopia y determinados par&#225;metros anal&#237;ticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia es uno de los par&#225;metros anal&#237;ticos que ha demostrado una mayor correlaci&#243;n con el gradiente de presi&#243;n portal&#46; Asimismo&#44; un modelo que combina alb&#250;mina&#44; alanina aminotransferasa e INR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;International Normalized Ratio&#41;</span> tambi&#233;n ha demostrado una buena capacidad para predecir hipertensi&#243;n portal en la cirrosis compensada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la elastograf&#237;a se ha convertido en el m&#233;todo no invasivo de m&#225;s utilidad cl&#237;nica&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">Transient Elastography</span> &#40;TE&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Fibroscan</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Acoustic Radiation Force Impulse Imaging</span> &#40;ARFI&#41; o la <span class="elsevierStyleItalic">Real-time Shear Wave Elastography</span> &#40;SWE&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas a&#241;aden informaci&#243;n estructural a las propiedades morfol&#243;gicas que pueden mostrar la ecograf&#237;a o la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; mediante la valoraci&#243;n de la elasticidad hep&#225;tica&#44; siendo la alternativa diagn&#243;stica que m&#225;s se aproxima a la biopsia hep&#225;tica para el diagn&#243;stico de los pacientes con cirrosis&#46; Varios estudios han demostrado su excelente correlaci&#243;n con el gradiente de presi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Todo ello ha propiciado que la elastograf&#237;a se haya posicionado como una t&#233;cnica clave para decidir el abordaje terap&#233;utico del paciente&#44; incluyendo el cribado del hepatocarcinoma y de las varices esof&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a en modo-B y Doppler sigue teniendo un papel destacado como alternativa no invasiva&#44; ya que puede ayudar no solo a demostrar la presencia de HTP&#44; sino tambi&#233;n a definir su etiolog&#237;a&#44; gravedad y posibles complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; es de utilidad en el seguimiento de pacientes sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> portosist&#233;mico transyugular hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Signos radiol&#243;gicos en el diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n portal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a Doppler es la t&#233;cnica de imagen m&#225;s desarrollada en el estudio de la HTP por su accesibilidad&#44; seguridad y buena relaci&#243;n coste-efectividad&#46; Se han propuesto diversos signos ecogr&#225;ficos como marcadores de la HTP&#44; tanto morfol&#243;gicos como hemodin&#225;micos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La utilidad de algunos de estos signos ha sido cuestionada en diferentes estudios&#44; principalmente debido a la alta variabilidad interobservador e intraobservador de la ecograf&#237;a&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calibre portal</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un calibre portal &#62;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sugiere HTP con una especificidad del 100&#37; y una sensibilidad aproximada del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#44; debida a los casos de HTP en los que hay una derivaci&#243;n del flujo a trav&#233;s de colaterales portosist&#233;micas&#46; El principal inconveniente de este signo son las variaciones en la medici&#243;n del calibre portal secundarias a los cambios posturales&#44; la respiraci&#243;n o la situaci&#243;n de ayuno del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Con el fin de lograr una buena determinaci&#243;n ecogr&#225;fica del di&#225;metro de la vena porta&#44; es recomendable situar el transductor en la regi&#243;n subxifoidea&#44; utilizando el l&#243;bulo izquierdo como ventana ac&#250;stica despu&#233;s de una leve inspiraci&#243;n del paciente&#44; para hacer una secci&#243;n ecogr&#225;fica en el eje de la vena porta&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de cambios en el calibre de los vasos del sistema portal durante la respiraci&#243;n</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n en la variaci&#243;n del calibre de los vasos del sistema portal &#40;vena espl&#233;nica y mesent&#233;rica superior&#41; durante la respiraci&#243;n ha sido considerada un signo sensible y espec&#237;fico de HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; no obstante&#44; estos datos no se han confirmado en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velocidad y direcci&#243;n del flujo portal</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio Doppler&#44; la velocidad portal debe medirse preferentemente con un &#225;ngulo de insonaci&#243;n&#44; entre el eje de incidencia de los ultrasonidos y la direcci&#243;n del flujo &#40;o &#225;ngulo Doppler&#41;&#44; menor de 60&#176;&#46; El &#225;ngulo de insonaci&#243;n debe tener siempre un valor peque&#241;o&#44; porque de no ser as&#237; se pueden obtener medidas poco precisas&#44; pues el valor de velocidad de flujo obtenido es proporcional al coseno del &#225;ngulo de incidencia de los ultrasonidos sobre la direcci&#243;n del flujo&#44; un valor que se aproxima a 1 a medida que este &#225;ngulo disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#8211;23</span></a>&#46; Para una mejor determinaci&#243;n de la velocidad portal es recomendable acceder por v&#237;a intercostal derecha&#46; Asimismo&#44; para mejorar la visualizaci&#243;n de la se&#241;al Doppler en profundidad conviene disminuir la frecuencia de emisi&#243;n de la se&#241;al Doppler para detectar velocidades lentas e incrementarla para velocidades de flujo altas&#46; La frecuencia de emisi&#243;n de la se&#241;al Doppler es un par&#225;metro diferente al pulso de repetici&#243;n de la frecuencia&#46; Desde siempre se ha descrito que la velocidad portal es significativamente menor en los pacientes con HTP que en los sujetos sanos&#44; consider&#225;ndose diagn&#243;stica cuando es &#60;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; con una sensibilidad del 88&#37; y una especificidad del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay algunas publicaciones que cuestionan esta premisa&#44; se&#241;alando que la velocidad portal puede diferir entre pacientes con presiones portales similares debido a la variabilidad significativa en los patrones colaterales portosist&#233;micos&#46; Por ejemplo&#44; una vena paraumbilical repermeabilizada puede aumentar la velocidad portal&#44; mientras que el desarrollo de un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> esplenorrenal o gastrorrenal puede reducirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En fases avanzadas&#44; el flujo portal puede hacerse alternante &#40;hepat&#243;peto en inspiraci&#243;n y hepat&#243;fugo en espiraci&#243;n&#41;&#44; pudiendo llegar a invertirse &#40;flujo hepat&#243;fugo&#41;&#46; El flujo hepat&#243;fugo es un hallazgo espec&#237;fico de la HTP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis e hipertensi&#243;n portal</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HTP y cirrosis hep&#225;tica tienen un riesgo notablemente superior de desarrollar trombosis de la vena porta que la poblaci&#243;n general&#44; debido a la disminuci&#243;n de la velocidad del flujo portal y al trastorno de la coagulaci&#243;n subyacente a su hepatopat&#237;a&#46; Su prevalencia oscila entre el 0&#44;6 y el 21&#37; en los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes tienen una mayor incidencia de hepatocarcinoma&#44; que aumenta a&#250;n m&#225;s su riesgo de trombosis por la posibilidad de compresi&#243;n o invasi&#243;n tumoral intravascular y su estado protromb&#243;tico&#46; La ecograf&#237;a Doppler es la t&#233;cnica de imagen inicial para el diagn&#243;stico&#44; aunque generalmente son necesarias t&#233;cnicas complementarias &#40;angio-TC o angio-RM&#41; para valorar la extensi&#243;n&#44; obtener un mapa de colaterales portosist&#233;micas y descartar el origen tumoral de la trombosis&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cavernomatosis portal</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una trombosis portal puede desarrollarse una cavernomatosis portal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se trata de una red tortuosa de vasos colaterales originada a partir de la repermeabilizaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">vasa vasorum</span> de la vena porta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;28</span></a>&#46; La cavernomatosis portal puede llegar a producir una compresi&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; ocasionando una patolog&#237;a denominada biliopat&#237;a portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de congesti&#243;n portal</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de congesti&#243;n portal es el cociente entre el &#225;rea de secci&#243;n &#40;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41; y la velocidad portal &#40;cm&#47;s&#41;&#46; En los pacientes con HTP&#44; el &#225;rea tiende a aumentar y la velocidad portal a disminuir&#44; por lo que en presencia de HTP este &#237;ndice estar&#225; elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Varios estudios demuestran diferencias significativas entre el &#237;ndice de congesti&#243;n de los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica y el de la poblaci&#243;n normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteria hep&#225;tica</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que el flujo portal disminuye&#44; el flujo arterial hep&#225;tico se incrementa como mecanismo compensatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;33</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del &#237;ndice de resistencia</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado un aumento del &#237;ndice de resistencia &#40;IR&#41; de la arteria hep&#225;tica en la HTP&#46; Este &#237;ndice es independiente del &#225;ngulo Doppler y refleja &#250;nicamente el cociente entre el pico de velocidad sist&#243;lico y la velocidad final diast&#243;lica&#46; En las personas sanas&#44; la arteria hep&#225;tica es una arteria de baja resistencia &#40;el h&#237;gado requiere un flujo de sangre continuo&#44; incluso durante la di&#225;stole&#41;&#44; con una onda de pulso de morfolog&#237;a puls&#225;til&#46; En general&#44; las arterias de baja resistencia tienen un IR de 0&#44;55-0&#44;7&#46; Un IR alto es poco espec&#237;fico&#44; ya que puede estar presente en casos de cirrosis y de hepatitis cr&#243;nica&#44; as&#237; como en estados posprandiales y en sujetos de edad avanzada&#46; Un IR bajo puede ser consecuencia de una estenosis o un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arteriovenoso secundario a una cirrosis grave&#44; un traumatismo o un s&#237;ndrome de Rendu-Osler-Weber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de las venas suprahep&#225;ticas</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n de onda Doppler de las VSH en los pacientes sanos tiene una morfolog&#237;a trif&#225;sica&#46; Este patr&#243;n es consecuencia de las variaciones en la presi&#243;n venosa central debidas al ciclo cardiaco&#44; de modo que el flujo sangu&#237;neo se dirige hacia el coraz&#243;n durante la di&#225;stole atrial y ventricular&#44; y se invierte brevemente durante la s&#237;stole atrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; La morfolog&#237;a de onda normal se encuentra alterada en la mitad de los pacientes con HTP&#44; disminuyendo la amplitud de sus oscilaciones o adquiriendo una morfolog&#237;a aplanada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en los pacientes con HTP secundaria a cirrosis hep&#225;tica puede detectarse una aceleraci&#243;n regional de flujo resultante de la compresi&#243;n focal por n&#243;dulos regenerativos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bazo</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esplenomegalia es un hallazgo frecuente en la HTP&#44; pero no exclusivo&#44; ya que tambi&#233;n puede observarse en enfermedades infiltrativas &#40;linfomas&#44; amiloidosis&#41; y en algunos trastornos hereditarios&#44; como la esferocitosis y la talasemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;36</span></a>&#46; Es importante tener presente que el tama&#241;o del bazo se correlaciona con el sexo&#44; la altura y el peso corporal de cada individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El an&#225;lisis volum&#233;trico del bazo mediante TC o RM es la t&#233;cnica m&#225;s objetiva para su valoraci&#243;n&#44; aunque la medici&#243;n del eje craneocaudal espl&#233;nico es el m&#233;todo m&#225;s usado &#40;por su simplicidad&#41;&#44; consider&#225;ndose aumentado cuando es &#62;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El control de su tama&#241;o permite una estratificaci&#243;n pron&#243;stica de los pacientes cirr&#243;ticos&#44; puesto que se correlaciona con la gravedad de la cirrosis&#44; as&#237; como con la presencia de varices esof&#225;gicas y el grado de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la rigidez espl&#233;nica con t&#233;cnicas de elastograf&#237;a tambi&#233;n ha demostrado ser de utilidad en la predicci&#243;n de HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otro hallazgo relativo al bazo en pacientes con HTP son los cuerpos de Gamna-Gandy&#44; n&#243;dulos sider&#243;ticos milim&#233;tricos secundarios a microhemorragias espl&#233;nicas&#46; La RM es la t&#233;cnica que mejor los caracteriza&#44; apareciendo como micron&#243;dulos de baja se&#241;al en todas las secuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En la ecograf&#237;a se visualizan como peque&#241;os focos hiperecog&#233;nicos sin sombra ac&#250;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ascitis</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ascitis es un signo frecuente de la HTP&#44; pero no exclusivo&#44; ya que tambi&#233;n puede observarse asociada a pancreatitis&#44; carcinomatosis peritoneal&#44; nefrosis y otras diversas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas de imagen pueden ayudar a filiar el origen del l&#237;quido asc&#237;tico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colaterales venosas</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colateralidad portosist&#233;mica puede ser diagnosticada mediante diferentes t&#233;cnicas de imagen&#44; y constituye un hallazgo directo y espec&#237;fico de HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La formaci&#243;n de colaterales portosist&#233;micas es secundaria a la reapertura de canales embriol&#243;gicos colapsados o a la inversi&#243;n del flujo de venas adultas existentes cuando el gradiente de presi&#243;n supera los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; La TC y la RM con contraste son m&#225;s sensibles que la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de la colateralidad&#44; permitiendo un estudio m&#225;s exhaustivo del trayecto de los vasos sangu&#237;neos&#46; En funci&#243;n de su lugar de drenaje&#44; pueden clasificarse en dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#58;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenan en la vena cava superior&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venas coronarias o g&#225;stricas izquierdas&#46; Una vena coronaria &#40;g&#225;strica izquierda&#41; de m&#225;s de 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro y con flujo hepat&#243;fugo se considera anormal y es un indicador de HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Pueden coexistir m&#225;s de una vena coronaria y presentar diferentes trayectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En el plano sagital&#44; en la regi&#243;n del epigastrio&#44; una secci&#243;n de una vena coronaria a trav&#233;s de su eje&#44; con la secci&#243;n transversal de la vena porta o espl&#233;nica&#44; ofrece una imagen parecida a un renacuajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Desde esta misma posici&#243;n&#44; si buscamos el plano axial que pasa por la bifurcaci&#243;n del tronco cel&#237;aco&#44; que tiene forma de surtidor&#44; podemos encontrar la vena coronaria que pasa por encima de esta bifurcaci&#243;n ofreciendo una imagen que recuerda el <span class="elsevierStyleItalic">ou com balla</span> &#40;tradici&#243;n que se celebra en Barcelona el d&#237;a de Corpus Christi y que consiste en poner un huevo vac&#237;o en el surtidor de una fuente del claustro de la catedral&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Las venas coronarias se dividen en una rama anterior y una posterior&#44; que abastecer&#225;n a las varices esof&#225;gicas y paraesof&#225;gicas&#44; respectivamente&#46; Existe una correlaci&#243;n d&#233;bil&#44; pero positiva&#44; entre el tama&#241;o de las venas coronarias &#40;&#62;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y el riesgo de hemorragia de varices esof&#225;gicas&#44; as&#237; como entre la preservaci&#243;n del flujo hepat&#243;peto y el menor riesgo de hemorragia por varices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices esof&#225;gicas&#46; Son dilataciones venosas de la submucosa de la pared esof&#225;gica&#46; Reciben la sangre de la rama anterior de las venas coronarias y drenan en el sistema &#225;cigos o hemi&#225;cigos&#46; Su prevalencia en los pacientes con cirrosis es de un 30-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Son dif&#237;ciles de visualizar mediante t&#233;cnicas de imagen&#59; en la TC o la RM se identifican por un engrosamiento y un realce intenso de la pared esof&#225;gica tras la administraci&#243;n de contraste intravenoso&#46; En la actualidad&#44; si se visualiza circulaci&#243;n colateral debe realizarse una fibrogastroscopia para descartar varices esof&#225;gicas&#44; ya que su diagn&#243;stico tiene una gran trascendencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las varices esof&#225;gicas son causa del 70-90&#37; de los episodios hemorr&#225;gicos de estos pacientes&#44; con una mortalidad del 10-20&#37; a las 6 semanas del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;47&#8211;49</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices paraesof&#225;gicas&#46; Situadas fuera de la pared del es&#243;fago&#44; se abastecen de la rama posterior de las venas coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices g&#225;stricas&#46; Conjunto de vasos tortuosos ubicados a nivel del fundus g&#225;strico y el hilio espl&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenan en la vena cava inferior &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Shunts</span> esplenorrenales y gastrorrenales&#46; Son vasos tortuosos visualizados en la regi&#243;n hiliar del bazo y el ri&#241;&#243;n izquierdo que corresponden a colaterales entre la vena espl&#233;nica o las g&#225;stricas cortas y la vena renal izquierda&#46; El aumento asim&#233;trico de la vena renal izquierda denota su existencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; lo cual no debe confundirse con una compresi&#243;n en la regi&#243;n de la pinza aortomesent&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices paraumbilicales&#46; En individuos sanos&#44; la vena umbilical persiste como un remanente fibroso obliterado&#46; En un 10-32&#37; de los casos de HTP puede recanalizarse&#44; con desarrollo de flujo hepat&#243;fugo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Discurre desde la rama izquierda de la vena porta&#44; en el seno del ligamento redondo&#44; y comunica con colaterales periumbilicales&#44; drenando finalmente en las venas epig&#225;stricas inferiores y&#44; menos frecuentemente&#44; en las superiores&#46; La dilataci&#243;n de dichas conexiones puede originar varicosidades venosas que irradian desde el ombligo&#44; originando una imagen que se conoce cl&#237;nicamente como &#171;cabeza de medusa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;44&#44;50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices en la ves&#237;cula biliar&#46; Se observan en un 12&#37; de los pacientes con HTP&#44; siendo m&#225;s frecuentes en aquellos con HTP extrahep&#225;tica&#46; Se abastecen de la vena c&#237;stica&#44; rama de la porta derecha&#44; y drenan en las VSH o la vena porta intrahep&#225;tica&#46; En la ecograf&#237;a aparecen como &#225;reas qu&#237;sticas o tubulares dentro de la pared vesicular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices rectales&#46; Conectan las venas rectales superiores&#44; que drenan en la vena mesent&#233;rica&#160;inferior&#44; tributaria&#160;de&#160;la vena&#160;porta&#44; con las venas rectales&#160;medias e&#160;inferiores&#44; que drenan en la vena il&#237;aca interna&#44; tributaria de la VCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices retroperitoneales-paravertebrales&#46; Tambi&#233;n conocidas como sistema venoso de Retzius&#44; conectan las venas mesent&#233;ricas&#44; tributarias de la vena porta&#44; con las venas lumbares&#44; tributarias de la VCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices omentales&#46; Pueden localizarse en todo el omento mayor y acostumbran a ser varices peque&#241;as&#44; pero numerosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras colaterales portosist&#233;micas menos frecuentes son el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> esplenocava y mesenterorrenal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Otras consideraciones en el estudio por imagen de la hipertensi&#243;n portal</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado la utilidad de la ecograf&#237;a con contraste intravenoso para el diagn&#243;stico o el seguimiento de los pacientes con HTP&#46; El an&#225;lisis del tiempo de tr&#225;nsito del bolo de contraste proporciona informaci&#243;n &#250;til respecto los cambios hemodin&#225;micos que sufren los pacientes cirr&#243;ticos&#44; permitiendo su diferenciaci&#243;n de los sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; La RM tambi&#233;n se ha estudiado como m&#233;todo alternativo a la ecograf&#237;a para medir los par&#225;metros hemodin&#225;micos portales&#46; Los par&#225;metros de flujo en la RM&#44; obtenidos a partir de un an&#225;lisis comparativo de las curvas de intensidad-tiempo en im&#225;genes de RM despu&#233;s de la inyecci&#243;n de contraste&#44; se correlacionan significativamente con la gravedad de la cirrosis y la HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han propuesto varios modelos predictivos de HTP a partir de una combinaci&#243;n de determinados hallazgos valorados por TC o RM&#44; como los vol&#250;menes del h&#237;gado y del bazo y la presencia de ascitis perihep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> o el n&#250;mero de varices&#44; el grado de ascitis y la longitud craneocaudal del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En un estudio se ha demostrado que la velocidad en la arteria espl&#233;nica y el tiempo de relajaci&#243;n T1 del tejido hep&#225;tico se correlacionan significativamente con el gradiente de presi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la hipertensi&#243;n portal</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la presi&#243;n portal puede deberse a diferentes causas&#44; como un aumento del flujo vascular ocasionado por la presencia de f&#237;stulas arterioportales&#44; o un aumento de la resistencia al flujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El aumento de la resistencia al flujo se clasifica&#44; de acuerdo con la localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; en intrahep&#225;tica o extrahep&#225;tica &#40;poshep&#225;tica o prehep&#225;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La HTP intrahep&#225;tica es el tipo m&#225;s frecuente en nuestro medio&#44; por la alta prevalencia de cirrosis&#46; Las t&#233;cnicas de imagen pueden ayudar a determinar si la HPT intrahep&#225;tica es presinusoidal&#44; sinusoidal o postsinusoidal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirrosis es el estadio final de diferentes hepatopat&#237;as&#46; Sus principales causas en los pa&#237;ses occidentales son el abuso de alcohol&#44; la enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico y la hepatitis viral cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Su diagn&#243;stico por la imagen se basa en las alteraciones de la estructura y de la morfolog&#237;a del h&#237;gado&#44; como la presencia de contornos nodulares&#44; la heterogeneidad del par&#233;nquima y la redistribuci&#243;n de los vol&#250;menes de los l&#243;bulos&#44; con atrofia del l&#243;bulo derecho e hipertrofia de los l&#243;bulos izquierdo y caudado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a>&#46; La importancia de las t&#233;cnicas de imagen en los sujetos con cirrosis radica&#44; m&#225;s que en el diagn&#243;stico de esta enfermedad&#44; en el cribado del hepatocarcinoma&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esquistomatosis&#44; el dep&#243;sito de huevos en las peque&#241;as v&#233;nulas portales conduce a HTP y&#44; con el tiempo&#44; al desarrollo de fibrosis periportal y cirrosis hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n t&#243;xica de los sinusoides en la enfermedad venooclusiva hep&#225;tica determina la obstrucci&#243;n de las v&#233;nulas hep&#225;ticas&#44; ocasionando una HTP postsinusoidal&#46; En la actualidad&#44; la principal causa de enfermedad venooclusiva hep&#225;tica es el trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad multisist&#233;mica granulomatosa no caseificante de etiolog&#237;a desconocida que afecta fundamentalmente al pulm&#243;n&#44; pero que en un 70&#37; de los casos tambi&#233;n puede presentar afectaci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades mieloproliferativas son un conjunto heterog&#233;neo de&#160;neoplasias hematol&#243;gicas&#160;que tienen como caracter&#237;stica com&#250;n la proliferaci&#243;n descontrolada de alguno de los precursores&#160;medulares&#46; Una de sus complicaciones es la aparici&#243;n de problemas tromb&#243;ticos&#44; que pueden llevar al desarrollo de HTP&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas sustancias hepatot&#243;xicas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; metotrexato&#44; vitamina A&#44; cloruro de vinilo y ars&#233;nico&#41; a la larga pueden inducir el desarrollo de cirrosis y&#44; secundariamente&#44; HTP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTP de origen prehep&#225;tico incluye la trombosis y la compresi&#243;n extr&#237;nseca o la estenosis del eje esplenoportal&#44; que pueden ser secundarias a diferentes procesos&#44; como infiltraci&#243;n neopl&#225;sica vascular por un hepatocarcinoma o un adenocarcinoma pancre&#225;tico&#44; pancreatitis o traumatismo abdominal&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas poshep&#225;ticas destacan el s&#237;ndrome de Budd-Chiari y las enfermedades que ocasionan una congesti&#243;n venosa pasiva del h&#237;gado&#44; como la pericarditis constrictiva&#44; la miocardiopat&#237;a restrictiva y la insuficiencia cardiaca derecha&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Budd-Chiari incluye un grupo heterog&#233;neo de trastornos caracterizados por una obstrucci&#243;n de las VSH&#44; la VCI o la aur&#237;cula derecha&#46; Su aparici&#243;n est&#225; com&#250;nmente asociada a estados de hipercoagulabilidad&#46; La obstrucci&#243;n venosa aumenta la presi&#243;n sinusoidal hep&#225;tica&#44; lo que conduce a HTP&#44; congesti&#243;n hep&#225;tica y disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n del h&#237;gado&#46; En la fase aguda destaca una hepatomegalia&#44; con menor atenuaci&#243;n en las im&#225;genes de TC&#44; disminuci&#243;n de la intensidad de la se&#241;al en las im&#225;genes de RM ponderadas en T1 y aumento heterog&#233;neo de la se&#241;al en las im&#225;genes en T2&#46; En el estudio sin contraste intravenoso pueden identificarse la VCI y las VSH estrechas o hiperdensas por trombosis&#46; Tras la administraci&#243;n de contraste puede aparecer un realce m&#225;s intenso y precoz de la parte central del h&#237;gado&#46; Los hallazgos en el estudio Doppler pueden incluir ausencia de flujo en las VSH o la VCI&#44; visualizaci&#243;n directa del trombo o presencia de flujo monof&#225;sico retr&#243;grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hepatopat&#237;a congestiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41; pueden observarse las siguientes anomal&#237;as caracter&#237;sticas&#58; dilataci&#243;n de la VCI y de las VSH&#44; hepatomegalia de bordes lisos&#44; cardiomegalia&#44; derrame pleural&#44; ascitis&#44; reflujo de contraste a las VSH desde la aur&#237;cula derecha&#44; heterogeneidad de la atenuaci&#243;n hep&#225;tica en la TC&#44; p&#233;rdida de las variaciones de calibre de la VCI durante la respiraci&#243;n&#44; y aumento de la pulsatilidad del flujo de la vena porta en la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de HTP o de circulaci&#243;n colateral en los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica son de gran importancia en el diagn&#243;stico y el enfoque terap&#233;utico&#46; En estos casos&#44; las pruebas de imagen son clave en el manejo de estos enfermos&#44; indicando el momento m&#225;s oportuno para la realizaci&#243;n de fibrogastroscopia o el inicio del cribado de hepatocarcinoma&#46; El papel de la elastograf&#237;a es cada vez m&#225;s relevante como prueba no invasiva&#46; Asimismo&#44; las pruebas de imagen permiten obtener informaci&#243;n del tipo de HTP y de su posible etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Autor&#237;a</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; MCP y XSC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; MCP y XSC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; MCP y XSC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; MCP&#44; XSC y OPM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; MCP y XSC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; MCP&#44; XSC y SAR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; MCP y XSC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; MCP&#44; XSC&#44; OPM y SAR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; MCP&#44; XSC&#44; OPM y SAR&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eco-Doppler&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Velocidad portal disminuida &#40;&#60;15 cm&#47;s&#41; o flujo hepat&#243;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento IR arterial &#40;&#62;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colateralidad portosist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esquistosomiasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades mieloproliferativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis hep&#225;tica cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n portal idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad por cloruro de vinilo&#44; ars&#233;nico&#44; azatioprina&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sinusoidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipervitaminosis A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Postsinusoidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad venooclusiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Extrahep&#225;tica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prehep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trombosis vena porta&#47;espl&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis portal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compresi&#243;n externa de la vena porta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Poshep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obstrucci&#243;n o trombosis de la vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Budd-Chiari&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pericarditis constrictiva o miocardiopat&#237;a restrictiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patolog&#237;a valvular tricusp&#237;dea o insuficiencia cardiaca derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aumento del flujo vascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">F</span>&#237;stulas arterioportales &#40;espl&#225;cnicas&#44; intrahep&#225;ticas&#44; intraespl&#233;nicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malformaciones arteriovenosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rx.2017.12.010
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