Incidencia de nefropatía por contraste en pacientes sometidos a tomografía computarizada: ¿qué factores la condicionan?

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En un estudio reciente prospectivo de Moos et al. se pone de manifiesto esta afirmación, al haber estudiado cerca de 1000 pacientes, con una edad media de 60 años, de los cuales el 88,8% de los pacientes tenían un filtrado glomerular (FG) ≥ 60 ml/min/1,73 m2, y solo 58 de ellos presentaban riesgo de desarrollar la NC, la cual se dio solo en 2 pacientes, por lo que se concluye que la incidencia de NC es baja, incluso en pacientes que no recibían hidratación profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">5</a>. 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Se decidió hacer esta selección, para no tener que demorar la realización de esta prueba a todos los pacientes de la mañana. Los pacientes menores de 18 años, los ingresados o con procesos intercurrentes (situaciones clínicas que per se pueden producir alteraciones en el funcionalismo renal, independientemente del efecto del contraste), así como aquellos que no aceptaban participar ni firmaban el consentimiento informado fueron excluidos.MetodologíaEstudio observacional prospectivo, llevado a cabo entre el 1 marzo de 2016 y el 1 de julio 2016. Se realizó una extracción analítica de sangre venosa, al canalizar una vía periférica para administrar el contraste, y se determinaron urea y creatinina séricas. Tras la realización de la TC, se adjuntó una nota para el médico de cabecera, para hacer un nuevo control analítico, en sangre venosa, de urea y creatinina en un plazo máximo de una semana, cuyo análisis también se llevó a cabo en el laboratorio de nuestro centro. Además, una vez concluida la prueba, desde el servicio de radiología se recomendaba forzar la hidratación vía oral. La estimación del FG se hizo con la fórmula MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease). Se recogieron datos sociodemográficos (edad, sexo), presencia de antecedentes cardiovasculares (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca) y motivo de indicación de la TC. Se valoró cuántos pacientes recibían profilaxis con N-acetilcisteína (600mg por vía oral, cada 12 horas) pre y pos-TC. Respecto al contraste utilizado, se recogieron el principio activo y la dosis de contraste.Análisis estadísticoLa estadística se realizó con el programa SPSS 15.0. Los datos se expresaron en medias y porcentajes. La comparación de medias se hizo con la prueba de la t de Student y la de proporciones con la prueba de la χ2 (Fisher). Se consideró significativa una p < 0,05.ResultadosEn total aceptaron participar en el estudio 226 pacientes, de los cuales 23 fueron excluidos al no haberse realizado el control analítico posterior en su centro de salud y uno de ellos por ser un paciente que se encontraba ya en programa de hemodiálisis crónica. Finalmente, se consideraron válidos para el estudio 202 pacientes, en los que no se registró ningún caso de NC.La edad media de los pacientes incluidos en el estudio (n = 202) fue de 63,92 ± 12 años (rango 22-87), 98 de ellos con una edad superior a los 65 años. Respecto al sexo, 116 (54,4%) eran varones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se refleja el porcentaje de antecedentes cardiovasculares y tratamientos crónicos utilizados.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El motivo por el que se indicó la TC fue: en 164 pacientes (81,2%), para control oncológico; en 11 pacientes (5,4%), para estudio vascular, y en 27 pacientes (13,4%) los motivos fueron diversos.Respecto al grado de función renal pre-TC: 176 pacientes tenían un FG por MDRD4 ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (89,45 ± 14; rango 62,36-134,14), frente a 26 pacientes con FG por MDRD4 < 60 ml/min/1,73 m2 (45,38 ± 11; rango 9,16-58,90): 11 pacientes en estadio 3A (59-45 ml/min/1,73 m2) y 14 en estadio 3B (44-30 ml/min/1,73 m2). Solo un paciente tenía un FG < 30 ml/min/1,73 m2.El contraste utilizado en todos los pacientes fue el mismo: iopamidol, con una dosis media de 107,03 ± 11 ml (rango 70-140). La media de días entre la analítica pre- y pos-TC fue de 4,06 ± 1 (1-7).Globalmente, la creatinina sérica pre-TC fue de 0,93 ± 0,40 mg/dl (rango 0,6-5,2). De ellos, solo 30 pacientes presentaban creatinina sérica pre-TC > 1,1 mg/dl; la urea pre-TC fue de 42,13 ± 15 (rango 13-150) y la MDRD-4 pre-TC de 83,77 ± 20ml/min/1,73 m2.Respecto a las medidas de prevención específica de NC con N-acetilcisteína 600mg cada 12 horas por vía oral pre- y pos-TC, solo se aplicó en 13 pacientes: en 4 (2,3%) pacientes con MDRD4 ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (pacientes con riñón único) y en 9 pacientes con función renal más deteriorada, con MDRD4 < 40 ml/min/1,73 m2, (p = 0,000). Estos pacientes, con enfermedad renal más avanzada, habían recibido información previa en la consulta externa de nefrología de incrementar la ingesta oral el día previo a la TC, además de pautar la N-acetilcisteína. Solo la única paciente con FG < 30 ml/min/1,73 m2 ingresó el día antes de la TC para recibir hidratación con 500 ml de solución salina isotónica, además de la N-acetilcisteína. No se encontraron diferencias significativas en la dosis de contraste administrada entre los 13 pacientes que recibieron N-acetilcisteína (105,38 ± 8) y los que no la recibieron (108,01 ± 11), p = 0,42.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra la comparativa de parámetros renales pre- y pos-TC según la aplicación de medidas de N-acetilcisteína.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>No se encontraron cambios significativos en la evolución de parámetros analíticos de función renal estudiados al comparar edad menor de 65 años frente a mayor de 65 años, presencia de insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica o diabetes mellitus.Tampoco fue preciso realizar ninguna sesión de hemodiálisis y no se registró ningún fallecimiento.DiscusiónEn nuestro estudio, los pacientes sometidos a TC con contraste yodado intravenoso (iopamidol) de forma programada no han presentado ningún episodio de NC. Además, la gran mayoría de ellos no recibieron preparación alguna previa con hidratación intravenosa con suero salino ni N-acetilcisteína oral.La NC es una causa común de insuficiencia renal aguda (IRA) iatrogénica, con una incidencia variable entre menos del 1% y más del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>. Sin embargo, estudios recientes apuntan a que esta incidencia podría estar sobreestimada, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">6,7</a>. 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Nuestros resultados también van en consonancia con estos trabajos recientes: ausencia de NC en la población estudiada, si bien, tenemos la limitación de haber estudiado un número reducido de pacientes. Estos resultados quizás se puedan explicar, entre otras razones, primero, por tener la mayoría de los pacientes analizados una función renal normal; segundo, tratarse de pacientes ambulatorios, por tanto, con estabilidad clínica, que se someten a una prueba de forma programada, y tercero, usar un contraste radiológico con la mínima dosis imprescindible y un buen perfil nefrotóxico.Respecto a factores que contribuyen a aumentar la incidencia de NC, aquellos pacientes con cáncer activo, con signos de deshidratación, están más predispuestos a presentarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">10,11</a>. Aunque en nuestro estudio la principal indicación de TC también ha sido oncológica, todos los pacientes eran, sin embargo, ambulatorios y, por tanto, clínicamente estables. Además, estos pacientes habían realizado su vida normal el día anterior a la prueba y, por tanto, podríamos asumir que se encontraban en un estado de euvolemia, y tras la prueba los pacientes estaban informados para aumentar la ingesta hídrica, circunstancias que podrían justificar estos resultados favorables que presentamos.En relación con otros factores de riesgo para su desarrollo, se consideraba que pacientes diabéticos o con insuficiencia cardiaca tenían más riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">12,13</a>. Sin embargo, en algunos trabajos recientes, la diabetes mellitus no supone más riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">7,8</a>. En nuestro estudio, pacientes con antecedentes de diabetes, insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica tampoco han presentado variaciones significativas en parámetros renales analizados.Por otra parte, al analizar el contraste radiológico ya se ha comentado que algunos estudios no encuentran diferencias significativas en la incidencia de NC entre la administración o no de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">8,14</a>. También podemos considerar que la mejora en el desarrollo de las moléculas del contraste conlleva la aparición de menos reacciones adversas: concretamente, aquellas moléculas no iónicas con baja osmolalidad (600-900 mOsm/kg de agua) tienen un mejor perfil nefrotóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">15</a>. Dentro de la categoría de estas moléculas “monómeros no iónicos” se incluye iopamidol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">15</a>, que ha sido el único contraste utilizado en este estudio. Además de considerar las características de la molécula en el papel de la toxicidad, el volumen de contraste es otro factor que ha sido relacionado con la aparición de NC, sobre todo, si la cantidad empleada es superior a 140 ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">2,16</a>. En nuestros pacientes, los protocolos utilizados según la indicación del TC requerían una dosis que en ningún caso superó los 140 ml, –la dosis media empleada estaba en torno a 100 ml–, lo cual es otro argumento más que pueda justificar la ausencia de NC.Por último, la expansión de volumen (oral o intravenosa), previa a la exposición al contraste radiológico y/o el empleo de N-acetilcisteína han sido las recomendaciones generales para evitar la NC, fundamentalmente, en pacientes sometidos a cateterismo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a>. En el caso concreto de pacientes sometidos a TC, Traub et al. realizaron un estudio de distribución aleatoria, doble ciego, bicéntrico, en una cohorte de 357 pacientes que completaron el estudio, sin encontrar un beneficio con el uso combinado de N-acetilcisteína más solución salina respecto a un grupo control únicamente con solución salina. En este trabajo, la reducción de la NC se asoció significativamente con el volumen de fluido administrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">17</a>. Sin embargo, en un metaanálisis que incluyó 6 ensayos controlados aleatorizados, con inclusión de cerca de 500 pacientes, la administración profiláctica de N-acetilcisteína en pacientes con creatinina sérica superior a 1,2mg/dl, además de hidratación reducía el riesgo de NC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">18</a>. En nuestro estudio, en el grueso de pacientes no se realizaron medidas específicas de hidratación con solución salina intravenosa ni N-acetilcisteína y tampoco se ha registrado NC. Sin embargo, pacientes monorrenos con FG > 60 ml/min/1,73 m2 o pacientes con peor función renal (FG < 40 ml/min/1,73 m2) que recibieron profilaxis con N-acetilcisteína tampoco presentaron NC. Este reducido número de pacientes que fueron premedicados con N-acetilcisteína es otro factor limitante a la hora de interpretar estos resultados.Nuestros resultados favorables de ausencia de NC en pacientes sometidos a una TC con contraste deben interpretarse con cautela, basándose en las características de la población analizada: a) se han estudiado pacientes estables clínicamente (no hospitalizados), sometidos a TC de forma “programada”; b) se ha utilizado un contraste “no iónico” con una dosis menor de 140ml, y c) mayoritariamente son pacientes con FG ≥ 60 ml/min/1,73 m2.En lo referente a la utilidad práctica de estos resultados, el hecho de no detectar NC en pacientes “seleccionados” no implicaría que la TC con contraste yodado pueda solicitarse como prueba diagnóstica de elección, de forma indiscriminada, puesto que el estudio se basa en una TC única y no se ha analizado el efecto a largo plazo de las exposiciones repetidas de la TC sobre la función renal, lo cual puede ser campo de investigaciones futuras.En conclusión, la incidencia de NC no es significativa en la cohorte estudiada con filtrado glomerular superior a 30 ml/min/1,73 m2: la realización de TC de forma “programada”, utilizando un contraste yodado “no iónico” en dosis relativamente baja, es un factor que quizás explique estos resultados favorables.Autoría1. Responsable de la integridad del estudio: MH, MG, FJR y MJF.2. Concepción del estudio: MH, MG, FJR y MJF.3. Diseño del estudio: MH, MG, MJR y MJF.4. Obtención de los datos: MH, YG, MB y MJF.5. Análisis e interpretación de los datos: MH y JR.6. Tratamiento estadístico: MH.7. Búsqueda bibliográfica: MH.8. Redacción del trabajo: MH y MJF.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MH y MG.10. Aprobación de la versión final: MH, MG, YG, MB, JR, MJR y MJF.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Segovia." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1053395" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1003983" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1053396" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1003984" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack355936" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-30" "fechaAceptado" => "2018-03-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1003983" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nefropatía por contraste" 1 => "Insuficiencia renal aguda" 2 => "Tomografía computarizada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1003984" "palabras" => array:3 [ 0 => "Contrast-induced nephropathy" 1 => "Acute kidney injury" 2 => "Computed tomography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoAnalizar la incidencia de nefropatía por contraste en una cohorte de pacientes sometidos a tomografía computarizada (TC) con contraste yodado intravenoso. Valorar los resultados de la nefroprotección con N-acetilcisteína. Pacientes y métodosEstudio observacional prospectivo, entre los meses de marzo y julio de 2016. Los pacientes seleccionados tenían programada una TC. Se incluyeron los primeros 5 pacientes de cada día, que aceptaban participar y firmaban el consentimiento informado. Se registraron antecedentes cardiovasculares, tratamientos crónicos e indicación de la TC. Se determinó la creatinina y la urea en sangre pre-TC y pos-TC. El filtrado glomerular se determinó por MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease). Respecto al contraste, se analizó tipo y dosis. Se registró el uso de N-acetilcisteína anterior a la TC. Estadística: SPSS 15.0® utilizando comparación de medias y proporciones. Significación: p < 0,05. ResultadosNo se detectó ninguna NC en 202 pacientes estudiados. Datos globales: edad: 63,92 ± 12 años (rango 22-87); 57,4% varones; 21,8% diabéticos; 39,6% hipertensos; 176 pacientes tenían MDRD4 ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (89,45 ± 14, rango 62,36-134,14) y 26 MDRD4 < 60 ml/min/1,73 m2 (45,38 ± 11, rango 9,16-58,90). La principal indicación de TC fue oncológica (81,2%). El único contraste administrado fue iopamidol, en dosis de 107,83 ± 11 ml (rango 70-140). El intervalo de días entre analíticas fue de 4,06 ± 1 días. Solo en 13 pacientes se administró N-acetilcisteína: en 9 con MDRD < 60 ml/min/1,73 m2 y en 4 con MDRD4 > 60 ml/min/1,73 m2 (p = 0,000). ConclusionesLa incidencia de NC es no significativa en la cohorte estudiada con un filtrado glomerular superior a 30 ml/min/1,73 m2: la realización de TC de forma “programada”, utilizando un contraste yodado “no iónico” en dosis relativamente baja, es un factor que quizás explique estos resultados favorables." 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We recorded patients’ cardiovascular histories, chronic treatments, and indications for the CT examination. We measured blood levels of creatinine and urea before and after the CT examination. We used the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4) equation to estimate the glomerular filtration rate. We analyzed the type and dose of contrast material. We recorded whether N-acetylcysteine was administered before the CT examination. We used SPSS 15.0® to compare means and proportions. Statistical significance was set at p < 0.05. ResultsNo incidents of contrast-induced nephropathy were detected in any of the 202 patients included [mean age, 63.92 ± 12 years (range 22–87); 57.4% male; 21.8% diabetic; 39.6% hypertensive; 87.1% had MDRD4 ≥ 60 ml/min/1.73 m2 (89.45 ± 14, range 62.36–134.14) and 12.9% had MDRD4 < 60 ml/min/1.73 m2 (45.38 ± 11, range 9.16–58.90)]. The most common indication for CT examinations was oncologic (81.2%). The only contrast agent administered was iopamidol; the mean dose was 107.83 ± 11 ml (range 70-140). The mean interval between pre-CT and post-CT laboratory tests was 4.06 ± 1 days. Only 13 patients received N-acetylcysteine; 9 of these had MDRD < 60 ml/min/1.73 m2 and 4 had MDRD4 ≥ 60 ml/min/1.73 m2 (p = 0.000). ConclusionsThe incidence of contrast-induced nephropathy was not significant in patients with glomerular filtration rates greater than 30 ml/min/1.73 m2: these favorable results might be due to analyzing only scheduled examinations and to using relatively low doses of a “nonionic” iodinated contrast agent." 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