Guía SEOM-SERAM-SEMNIM sobre el empleo de las técnicas de imagen funcional y molecular en el cáncer de pulmón no microcítico avanzado

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A) La secuencia STIR revela la presencia de una masa hiliar izquierda compatible con un adenocarcinoma (cabeza de flecha) acompañado de adenopatías metastásicas subcarinales y paraaórticas (cabezas de flecha). B) La DWI con valor b alto revela una alta intensidad de señal tanto del tumor primario (flecha gris) como de los ganglios linfáticos aumentados de tamaño (flechas blancas), así como de un cuerpo vertebral dorsal, costillas izquierdas y esternón (cabezas de flecha) compatible, todo ello, con enfermedad ósea metastásica. C) Los valores bajos de coeficiente de difusión aparente (ADC) (0,8 × 10-3 mm2/s) de la masa hiliar izquierda (asterisco) confirman la alta agresividad del tumor primario." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn oncología, las técnicas de imagen son algo más que una mera descripción morfológica. Cada una de las técnicas que se utilizan en el proceso diagnóstico también tienen el potencial de aportar información funcional que puede ser relevante para la toma de decisiones en torno al tratamiento. No obstante, esta información que puede estar implícita en los datos adquiridos no suele utilizarse, o si se utiliza es, solo, de manera superficial. Además, nuevos algoritmos y técnicas de imagen están siendo desarrolladas en la actualidad para ayudarnos a profundizar en lo que ya sabemos sobre el fenotipo del tumor y su posible respuesta a distintos tratamientos. Se trata de un campo que se encuentra hoy en día en pleno apogeo y que precisa de la colaboración de todos los especialistas para poder entender la interacción que existe entre la biología del tumor y las imágenes, a fin de poder incorporar estos avances a la práctica clínica de una manera útil. En consecuencia, las técnicas de imagen funcionales pueden definirse como aquellas que ofrecen información fisiológica más allá de los meros datos morfológicos de la naturaleza del tumor en su estado basal y los cambios inducidos por el efecto de varias intervenciones terapéuticas.La imagen funcional incluiría, por tanto, todas las técnicas que hacen posible medir las funciones fisiológicas específicas del tumor como, por ejemplo, la perfusión o aquellas que guardan relación con la movilidad de las moléculas de agua (difusión), mientras que la imagen molecular alude a aquellas técnicas que nos permiten medir los cambios metabólicos en función de las macromoléculas o trazadores utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">1</a>. Las técnicas funcionales y moleculares incluidas en el presente documento se basan en la tomografía computarizada (TC) multidetector, la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG PET), la resonancia magnética (RM) y los equipos híbridos que integran la PET y la TC (PET/TC) o la PET y la RM (PET/RM).El cáncer de pulmón es uno de los tumores más comunes y letales que existe, aunque la supervivencia va en aumento gracias a los avances hechos en los métodos diagnósticos y a los nuevos tratamientos. Por ejemplo, la estadificación mediastínica acompañada de técnicas mínimamente invasivas como, por ejemplo, la ecografía endobronquial y técnicas no invasivas tales como la PET/TC nos permite una mejor selección de los pacientes que podrían beneficiarse de tratamientos de radioterapia o cirugía potencialmente curativos. Incluso la caracterización histológica avanza cada vez más rápidamente. Desde un modelo dicotómico simple (cáncer de pulmón microcítico frente al cáncer de pulmón no microcítico [CPNM]) se ha avanzado hacia otro en el que diferentes estrategias de tratamiento se asocian a diferentes entidades histopatológicas dentro del CPNM, tales como el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma. Y a partir de aquí, el panorama se torna más complejo, uno en el que necesitamos diferentes mutaciones conductoras, translocaciones y marcadores inmunológicos para definir el curso de acción más adecuado para un determinado paciente. De ahí que diferentes subtipos moleculares sean susceptibles a tratamientos específicos dirigidos, tales como los que actúan sobre el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, Epidermal Growth Factor Receptor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">2</a> o en la translocación del gen de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK, Anaplastic lymphoma kinase)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">3</a>, influyendo, enormemente, tanto en la supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes en las fases avanzadas de la enfermedad, como ocurrió cuando apareció la inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,5</a>. Esta mayor supervivencia plantea retos en torno a un adecuado seguimiento y a las definiciones de respuesta y avance de la enfermedad, tal y como ejemplifica la seudoprogresión asociada a la terapia inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">6</a>.En este documento de consenso se aborda el uso de técnicas de imagen funcional y molecular para el manejo del CPNM avanzado con los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Definir las aplicaciones de las técnicas de imagen funcional y molecular en el diagnóstico del CPNM en fase avanzada:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Correlación con la histopatología y capacidad pronóstica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Detección de la extensión del tumor (estadificación).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">oExtensión del tumor (T) primario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">oExtensión de los ganglios linfáticos (N) regionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">oEnfermedad distante (M).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Aplicabilidad de las técnicas de imagen funcional y molecular para la evaluación de la respuesta a tratamientos convencionales, dirigidos, tratamientos antiangiogénicos e inmunoterapia.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Evaluación de la respuesta y uso durante el seguimiento.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">TC morfológica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">Pruebas funcionales para evaluar la información metabólica (18F-FDG PET).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">Pruebas funcionales para evaluar la perfusión tumoral (estudios dinámicos con contraste).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">Pruebas funcionales basadas en la microestructura tumoral (RM ponderada en difusión, DWI, diffusion-weighted imaging).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Retos a la hora de evaluar la respuesta.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.Perspectivas futuras de las técnicas de imagen.</li></ul>Aplicaciones de las técnicas de imagen funcional y molecular en el diagnóstico del cáncer de pulmón no microcítico en fase avanzadaCorrelación con la histopatología y capacidad pronósticaLas técnicas de imagen estructurales proporcionan información útil para el diagnóstico histopatológico inicial o tentativo, sobre todo en lo que respecta a los subtipos de adenocarcinoma y sus posibles riesgos de malignidad. En la TC, el término “nódulo subsólido” alude al componente de patrón en “vidrio deslustrado” de un nódulo. La International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) consideran que cuando un nódulo persistente es únicamente subsólido y mide menos de 5 mm, nos encontramos ante un foco de hiperplasia adenomatosa atípica, y cuando mide más de 3 cm, hay que tener en cuenta la posibilidad de adenocarcinoma in situ o adenocarcinoma mínimamente invasivo. Un mayor tamaño, sobre todo, asociado a un componente sólido, aumenta, proporcionalmente, el potencial de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,8</a>. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La información funcional y molecular obtenida de las técnicas de imágenes resulta útil a la hora de distinguir entre nódulos pulmonares benignos y malignos, a pesar de las limitaciones de estas técnicas a la hora de caracterizar lesiones de menos de 5 mm de tamaño. La TC de perfusión, la 18F-FDG PET/TC, las imágenes potenciadas en difusión (DWI) y las técnicas de RM de perfusión han demostrado tener una fiabilidad por encima del 90% para esta diferenciación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">9</a>. También se ha observado que existe una correlación lineal negativa entre los biomarcadores cuantitativos derivados de las DWI y el CPNM, sobre todo, con los diferentes subtipos de adenocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">10</a>. Además, el uso conjunto de DWI y PET (midiendo el valor estandarizado de captación máximo o SUVmáx) se traduce en una estratificación más útil de pacientes con adenocarcinoma en diferentes grupos pronósticos que el uso independiente de cada técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">11</a>.Detección de la extensión del tumor (estadificación)La estadificación del cáncer de pulmón incluye tanto la detección y caracterización del tumor primario como un estudio en profundidad de la diseminación local, regional y a distancia para orientar el tratamiento más apropiado. Las imágenes tienen un papel esencial en la clasificación clínica o cTNM, y la TC es el método diagnóstico por excelencia, dada su enorme disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">12</a>. Además, la 18F-FDG PET/TC se ha convertido en otra herramienta estándar en la valoración pretratamiento, con ventajas sobre las técnicas convencionales en la estadificación tanto del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">13,14</a> como de la enfermedad extratorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">15</a>, y ha quedado demostrado que reduce el número de toracotomías inútiles y mejora la relación coste-efectividad en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a>. Así pues, dada la importancia que tiene una valoración morfológico-funcional integrada para una adecuada planificación del tratamiento, no se entiende, ya, la realización de una técnica sin la otra. En la última revisión propuesta por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de Estados Unidos, a la hora de contemplar la posibilidad de tratamiento quirúrgico, la recomendación es que la TC y la PET/TC se realicen en un espacio de tiempo preoperatorio no superior a 60 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">17</a>.A la hora de discernir la resecabilidad del cáncer de pulmón, la TC utiliza los tres criterios radiológicos propuestos por Glazer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">18</a>: un contacto con el mediastino de menos de 3 cm, la integridad del plano graso y un contacto circunferencial inferior a 90° con la aorta torácica. Estos criterios pueden aplicarse, correctamente, en la mayor parte de situaciones. Sin embargo, un tumor no resecable es más difícil de definir, de ahí que, en una serie de 48 cánceres de pulmón resecables quirúrgicamente, 21 presentaran más de 3 cm de contacto con el mediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">19,20</a>. Subsiguientes estudios han demostrado que los criterios de contacto con la aorta y la pérdida del plano graso arrojan una sensibilidad del 40% y 27%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">19,20</a>. Estos resultados no han de sorprendernos, ya que el propio movimiento del paciente o los artefactos de volumen parcial no son infrecuentes en una TC. No obstante, las mejoras tecnológicas que ha experimentado la TC durante estos últimos años en materia de resolución temporal y espacial (adquisiciones submilimétricas), incluso con la capacidad de realizar estudios de sincronización cardiaca, han potenciado su capacidad diagnóstica y se han alcanzado una sensibilidad del 86%, una especificidad del 96% y una precisión diagnóstica cercana al 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">21</a>. El uso complementario de la TC de perfusión o los estudios de doble energía aumentan, todavía más, esta capacidad diagnóstica, así como la posibilidad de que los tratamientos radicales o potencialmente curativos sean beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">22</a>.Extensión del tumor (T) primarioEn la caracterización de los tumores primarios, la PET mejora la delimitación de los tumores centrales asociados a la atelectasia o a la neumonitis postobstructiva, un aspecto esencial durante la planificación de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">23,24</a>. Además, según asegura un reciente metaanálisis, la PET ayuda a definir la extensión pleural del tumor con una sensibilidad y especificidad del 86% y 80%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">25</a>.En la actualidad, la RM morfológica tiene un reconocido papel en el estudio de situaciones de posible expansión a estructuras neurales, como, por ejemplo, en los tumores del surco pulmonar, donde se necesita una estadificación muy precisa para poder programar la cirugía o la radioterapia. El desarrollo tecnológico de las RM está superando las dificultades iniciales que tenía su aplicación en el tórax, con la incorporación de técnicas de sincronización respiratoria y cardiaca que ofrecen una mayor sensibilidad a la hora de descartar infiltración mediastínica, hiliar o de la pared torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las RM añaden una gran variedad de información funcional a los protocolos estructurales, a través de secuencias tales como la RM de perfusión o la DWI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">26</a>. La RM de perfusión, por ejemplo, explora la angiogénesis tumoral y mejora la diferenciación entre los distintos subtipos de CPNM, y es sumamente útil a efectos de monitorizar el tratamiento con fármacos antiangiogénicos. Por otro lado, la DWI es un potente biomarcador subrogado de la celularidad tumoral, ya que estudia el movimiento browniano del agua libre. Algunas de las aplicaciones demostradas de esta técnica en el manejo del CPNM son una mejor diferenciación entre tumor y atelectasia asociada, una mejor distinción entre los distintos subtipos tumorales, y apoyo a la hora de valorar y predecir la respuesta tumoral. Esta técnica puede incorporarse a protocolos de cuerpo completo, a efectos de estadificación del CPNM, con similares resultados a los de la PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">27</a>, algo que hay que tener en cuenta cuando no se tiene acceso a la PET. Quizás, la PET/RM, que permite integrar PET y RM en estudios de cuerpo completo, ofrezca una nueva perspectiva en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">28,29</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Extensión de los ganglios linfáticos (N) regionalesLa TC es capaz, incluso, de identificar ganglios linfáticos pequeños. El tamaño es un criterio fundamental. Ganglios linfáticos con diámetros superiores a10 mm en el eje corto se consideran patológicos. No obstante, esta definición basada solo en el tamaño tiene sus limitaciones, ya que el 73% de los ganglios linfáticos, y con un tamaño de entre 2 cm y 4 cm, no son metastásicos, y ganglios linfáticos de tamaño normal pueden llegar a albergar infiltración tumoral secundaria, sobre todo cuando el tumor primario es un adenocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">30,31</a>. La cuantificación de la atenuación del contraste, en unidades Hounsfield (UH), puede mejorar estos resultados, principalmente, cuando los ganglios tienen una morfología redonda o cuando hay realce periférico y necrosis central. En un reciente estudio realizado en 37 pacientes, se observó una buena correlación entre la medición de la atenuación en los ganglios linfáticos mediante TC y los valores SUV según la 18F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">32</a>.La PET/TC es una herramienta indispensable a la hora de entrar a valorar los ganglios linfáticos del mediastino. En un reciente metaanálisis, los valores generales de sensibilidad y especificidad estuvieron en torno al 62% y 92%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">33</a>. Los diferentes resultados de sensibilidad y especificidad descritos entre las distintas series se deben tanto a la diferente prevalencia de la patología infecciosa como a la variedad histológica tumoral, y arrojan valores predictivos positivos y negativos más limitados para el adenocarcinoma que para el carcinoma de células escamosas (del 50% y 78% frente al 23% y 96%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">34</a>. A pesar de su alta especificidad, el índice de falsos positivos puede reducir las opciones de tratamiento, sobre todo en pacientes que viven en zonas donde la enfermedad granulomatosa es endémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">35</a>. Así pues, un estudio de la extensión ganglionar debería, también, incluir criterios morfológicos y de atenuación (como, por ejemplo, la presencia de calcificaciones). Además, la 18F-FDG PET presenta ciertas limitaciones en la estadificación ganglionar de tumores primarios de localización central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">36,37</a>.Por otro lado, en las fases iniciales, si tenemos en cuenta el alto valor predictivo negativo de la 18F-FDG PET en zonas donde la enfermedad granulomatosa no es endémica (sensibilidad cercana al 100%), podría evitar el uso de técnicas invasivas o mínimamente invasivas, y lo mismo ocurriría con los ganglios linfáticos agrandados negativos en la 18F-FDG PET. Aun así, todavía no tenemos suficientes evidencias como para excluir la confirmación histológica de los hallazgos de la 18F-FDG PET/TC. Además, a la hora de realizar estudios con 18F-FDG PET/TC hemos de prestar especial atención tanto al protocolo elegido como a la estandarización del procedimiento, a fin de poder obtener resultados que sean reproducibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">38</a>.Son varios los estudios que han versado sobre la utilidad de la RM a la hora de identificar el compromiso de los ganglios linfáticos del mediastino, utilizando la secuencia STIR (secuencia de inversión recuperación de tau corta), en la que la señal de los ganglios linfáticos infiltrados es mayor que la de los ganglios no sospechosos, y arroja unos valores de sensibilidad y especificidad del 90% y 92%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">39</a>. No obstante, la posible ventaja que tiene esta técnica sobre la 18F-FDG PET/TC todavía está por confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">40</a>.Enfermedad a distancia (M)La presencia de metástasis a distancia es habitual en el diagnóstico del CPNM, y una detección correcta es crucial para evitar cirugías innecesarias y optar por el tratamiento sistémico más apropiado. Las metástasis del cáncer de pulmón suelen ser hipovasculares en la TC, aunque, en otros órganos, tales como el cerebro, pueden ser hipervasculares o altamente densas en el estudio basal, por sangrado o hemorragia intratumoral. Por otra parte, puede haber enfermedad metastásica en la que un manejo local es de especial importancia, como en casos de metástasis única torácica o extratorácica (fases M1a y M1b de la octava edición del TNM). Por ejemplo, en el caso de las metástasis cerebrales, realizar una RM resulta trascendental a la hora de establecer el tratamiento más apropiado, sobre todo en lo referente a la radioterapia estereotáctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">40</a>.La 18F-FDG PET/TC aumenta, notablemente, el índice de detección de enfermedad metastásica extratorácica, hasta un 15% más que métodos convencionales como la TC o la gammagrafía ósea, y arroja unos índices de sensibilidad y especificidad del 93% y 96%, respectivamente. Su mayor limitación está en la detección de metástasis craneales debido a la elevada captación fisiológica del cerebro de la 18F-FDG. En estudios multicéntricos, la 18F-FDG PET/TC ha demostrado ser superior para la detección de metástasis extracraneales, evitando hasta el 14% de cirugías innecesarias y erigiéndose como la mejor técnica de imagen para la estadificación del CPNM durante las primeras fases de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">41–44</a>.La RM es especialmente valiosa en la detección y evaluación de la enfermedad cerebral, sobre todo en el contexto de metástasis única o enfermedad oligometastásica. En cuanto a otras ubicaciones, la RM ha demostrado su superioridad en la detección de lesiones óseas y hepáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), y la PET ser más adecuada cuando hay compromiso de ganglios linfáticos o partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">44–46</a>. El desarrollo de la tecnología de “mesa movible” y el uso de múltiples bobinas multicanal de superficie posibilita la realización de adquisiciones de cuerpo completo, con secuencias morfológicas y funcionales y, todo ello, en mucho menos tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">47,48</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Aplicabilidad de las técnicas de imagen funcional y molecular en la evaluación de la respuesta a tratamientos convencionales, dirigidos, tratamientos antiangiogénicos e inmunoterapiaEvaluación de la respuesta y uso durante el seguimientoTomografía computarizada morfológicaEn la actualidad, en las valoraciones que se hacen de la respuesta al tratamiento se utiliza la TC atendiendo a los criterios morfológicos estrictamente estandarizados del sistema RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) v1.1. No obstante, hay situaciones, sobre todo aquellas que implican nuevas inmunoterapias y fármacos moleculares dirigidos, en los que aquellos tumores que responden al tratamiento pueden ser clasificados, erróneamente, como progresión de la enfermedad o enfermedad estable. Diferentes estudios han demostrado que el menor tamaño observado en la TC no siempre es un buen predictor de la supervivencia del paciente tras un tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (TKI, tyrosine-kinase inhibitors) asociados al EGFR, tales como erlotinib, gefitinib o afatinib, principalmente porque las lesiones podrían crecer inicialmente, lo que se ha dado en llamar la “seudoprogresión de la enfermedad”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">49</a>.Pruebas funcionales para evaluar la información metabólica (18F-FDG PET)A pesar de la disponibilidad y consenso existente entre los criterios establecidos por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) y los Positron Emission tomography Response Criteria In Solid Tumors (PERCIST) para la evaluación de la respuesta metabólica utilizando, para ello, la 18F-FDG PET/TC, su uso todavía no se ha extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">50–52</a>. Esta falta de estandarización a la hora de determinar la respuesta metabólica limita tanto la reproducibilidad de los resultados como la consideración de la 18F-FDG PET/TC como técnica recomendada para valorar la respuesta en las guías clínicas oncológicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">17</a>.Durante el seguimiento, distinguir entre persistencia o recidiva del tumor a partir de los cambios postoperatorios/posradioterapia sigue siendo un verdadero desafío tanto para la TC como para la PET. No obstante, en la 18F-FDG PET, un aumento difuso en la captación, que desciende gradualmente con el paso del tiempo, suele ser indicativo de benignidad, mientras que si es focal o aumenta con el paso del tiempo, debe complementarse, siempre que sea posible, con una biopsia confirmatoria para descartar viabilidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">53,54</a>. Debería aplicarse la misma aproximación, tanto en los estudios basales como durante los de seguimiento, a la hora de valorar la respuesta al tratamiento mediante 18F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">38</a>.Choi et al. hicieron seguimiento a 358 pacientes con CPNM resecado con ayuda de TC y 18F-FDG PET/TC y descubrieron que la recurrencia solo pudo detectarse a través de la 18F-FDG PET/TC en el 37% de los casos, si bien esta técnica no fue capaz de detectar seis pequeñas lesiones hipometabólicas. Por eso sugirieron realizar una PET/TC anual en el algoritmo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">55</a>. Tras quimio o radioterapia, se recomienda esperar, al menos, 3 meses, antes de realizar una18F-FDG PET/TC de seguimiento, a fin de evitar captación metabólica secundaria a neumonitis posradiación. Las zonas tratadas con radioterapia pueden seguir presentando captación de 18F-FDG hasta 2 años después de finalizar el tratamiento. No obstante, dado su alto valor predictivo negativo, una PET/TC negativa descartaría una posible recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">56</a>. En cualquier caso, las directrices actuales desaconsejan, expresamente, el uso rutinario de PET/TC durante el seguimiento del CPNM. No obstante, todo esto podría cambiar en el futuro con la llegada de tratamientos más eficaces para el manejo de metástasis y/o recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">17</a>.Atendiendo al rendimiento diagnóstico de la 18F-FDG PET/TC en la reestadificación tumoral tras tratamiento de inducción con quimioterapia y/o radioterapia, una revisión sistemática concluyó que el índice de falsos negativos tanto de la TC como de la PET es un factor limitante a la hora de detectar enfermedad pulmonar. En lo referente a la reestadificación de los ganglios mediastínicos, los índices de falsos negativos y positivos son demasiado altos, tanto para la 18F-FDG PET como para la TC, si bien es algo más bajo para la 18F-FDG PET que para la TC (del 25% y 33%, para la 18F-FDG PET, respectivamente, frente al 40% y 40%, para la TC, respectivamente). Así pues, ninguna de estas técnicas representa un buen marcador de la enfermedad residual ni, por lo tanto, son aptas para guiar la programación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">57</a>.En cambio, un estudio retrospectivo de 545 pacientes sometidos a una 18F-FDG PET durante un tratamiento de inducción confirmó que existe una relación entre un mayor metabolismo tumoral y un peor pronóstico. Además, en este estudio, un cambio en el metabolismo de los ganglios linfáticos mediastínicos fue el predictor más sólido de supervivencia en un análisis multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">58</a>.En consecuencia, y en la práctica, la mayor ventaja de la 18F-FDG PET/TC en la evaluación de la respuesta y seguimiento del CPNM es que determina el avance local y a distancia de la enfermedad.El tratamiento personalizado sigue siendo un reto y requiere monitorizar los parámetros biológicos responsables de la resistencia al tratamiento. La 18F-FDG PET es una técnica bien establecida, capaz de cuantificar los parámetros biológicos que son importantes tanto para un tratamiento local como sistémico. En este sentido, una revisión publicada en 2014 analizó la evaluación de la respuesta utilizando, para ello, la18F-FDG PET/TC en pacientes con CPNM tratados con TKI asociados al EGFR. Se incluyeron siete estudios que sumaban 210 pacientes, y quedó demostrado que existía una relación entre la respuesta metabólica y la respuesta clínica y radiológica, y también con la supervivencia. Incluso se observó un descenso notable de la actividad metabólica entre 1 y 2 semanas después de iniciar el tratamiento anti-EGFR, lo que confirma que mantener este tratamiento era beneficioso para el paciente. En cambio, la falta de una respuesta precoz al tratamiento con TKI asociados al EGFR fue indicativo de la ineficacia de este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">59</a>. Otro reciente estudio con CPNM ALK-positivo examinó la respuesta metabólica comparándola con la TC tras tratamiento con crizotinib, un inhibidor de la ALK que induce un alto índice de respuesta en este tipo de pacientes. Quince pacientes fueron sometidos a una 18F-FDG PET/TC basal y a otra después de 6 semanas a tratamiento. La respuesta al tratamiento, en la TC, se analizó según los criterios RECIST 1.1, mientras que la respuesta en la 18F-FDG PET/TC se analizó utilizando los criterios EORTC 1999 y PERCIST. Los autores concluyeron que la 18F-FDG PET/TC detectó el avance de la enfermedad antes que la TC en casi la mitad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">60</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Pruebas funcionales para evaluar la perfusión tumoral (estudios dinámicos con contraste)Tanto la RM dinámica como la TC dinámica, también conocidas como RM de perfusión y TC de perfusión, respectivamente, proporcionan información sobre la neoangiogénesis, y aportan datos fisiológicos sobre el flujo sanguíneo, el volumen vascular y la permeabilidad tumoral. Inicialmente, estas técnicas se utilizaban para la caracterización de los nódulos pulmonares como benignos o malignos, pero ahora se aplican para evaluar la respuesta al tratamiento. Utilizan parámetros cuantitativos derivados de un análisis farmacocinético, tales como Ktrans, un indicador del flujo y de la permeabilidad tumoral, y Kep, que proporciona información sobre la difusión de contraste hacia el espacio intravascular. En la práctica clínica, se utilizan, con mayor frecuencia, mediciones semicuantitativas y curvas basadas en el realce de contraste durante la adquisición de imágenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La RM de perfusión es más difícil de adquirir por los movimientos propios de la respiración, lo que hace necesario tener que aplicar estrategias de adquisición de alta resolución espacial prácticamente no susceptibles al movimiento, así como técnicas corregistro durante el posprocesamiento de las imágenes. A pesar del limitado uso clínico de esta técnica, da excelentes resultados en varios escenarios clínicos, tales como en la caracterización de nódulos pulmonares según la morfología de la curva de intensidad de señal-tiempo, donde puede ser una alternativa en casos en los que ni la TC ni la 18F-FDG PET/TC son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">10</a>.Otro escenario en el que la RM de perfusión ha despertado un enorme interés es en la evaluación inicial del CPNM tratado con fármacos antiangiogénicos. No obstante, las variaciones en las medidas y uso de diferentes modelos matemáticos para calcular estos parámetros cuantitativos limitan tanto la reproducibilidad como la comparación de resultados; de ahí que sea necesario realizar estudios multicéntricos que nos ayuden a estandarizarlos.La TC de perfusión, un abordaje similar a la RM de perfusión, se basa en la inyección de un contraste yodado y en una adquisición rápida para evaluar el tiempo de tránsito del contraste dentro del tumor y los tejidos normales y su tiempo de lavado, lo cual, a su vez aumenta la dosis de radiación cuando se compara con las adquisiciones mediante TC convencionales; hoy, una importante limitación a la hora de incluirla en los protocolos clínicos. De manera similar a lo que sucede con la RM de perfusión, es capaz de predecir la respuesta inicial al tratamiento antes de que el tumor presente cambios de tamaño. Son varios los estudios que confirman los valores más bajos de flujo sanguíneo (BF, blood flow) y permeabilidad (PMB) en tumores sometidos a tratamiento antiangiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">61</a>. No obstante, hace falta una mayor uniformidad a la hora de realizar este tipo de estudios en lo referente a los volúmenes y tasa de inyección de contraste, técnica de administración de la dosis y modelos de cuantificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">61,62</a>.Pruebas funcionales basadas en la microestructura tumoral (imágenes potenciadas en difusión)La DWI es una secuencia de RM capaz de proporcionar información acerca del microentorno del tumor y de distinguir entre áreas de inflamación o fibrosis y áreas con tumor activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">63</a>. Esta técnica realiza una valoración del movimiento browniano de las moléculas de agua en un tejido sometido a determinados pulsos de radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">64</a>. Los tumores tienen un mayor contenido celular, más membranas y un microentorno celular más complejo, que impide el libre movimiento de las moléculas de agua por el espacio intersticial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Esta técnica cuantifica la restricción de la difusión de las moléculas de agua libre utilizando, para ello, el coeficiente de difusión aparente (ADC, apparent diffusion coefficient), propuesto como un marcador subrogado de la agresividad tumoral y que proporciona información útil en la primera valoración de la respuesta tumoral, mediante la detección de cambios sutiles en la microestructura tumoral con el tratamiento. Valores más altos de ADC tras un ciclo de quimioterapia o radioterapia en el manejo de un CPNM en fase avanzada se asocian a una buena respuesta y a una mayor supervivencia sin enfermedad y supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">65,66</a>. Datos preliminares asignan una mayor efectividad al ADC que a los parámetros de la RM de perfusión o la 18F-FDG PET/TC en la monitorización del tratamiento del CPNM, y apuntan al papel que tiene el ADC en la respuesta a la quimioterapia, ya que unos valores bajos de ADC previos al tratamiento predicen una buena respuesta, mejor de lo que lo hace la 18F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">67–69</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Estos biomarcadores precoces de respuesta al tratamiento pueden mejorar no solo la relación coste-efectividad de los tratamientos, en la práctica clínica, sino que también podrían contribuir a mejorar el diseño de los ensayos clínicos de nuevos fármacos o estrategias de tratamiento.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>A la hora de evaluar los fenómenos de seudoprogresión de la enfermedad asociados a la inflamación y la fibrosis tisular, la DWI ofrece la posibilidad de limitar la confusión que implica esta entidad, en la que se produce un aumento de tamaño de áreas no tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">70</a>.Existen otras prometedoras técnicas de RM, tales como las secuencias dependientes del nivel de oxigenación en sangre (BOLD, Blood Oxygen Level Dependant) que emplean la cuantificación de los valores T2* tanto del tumor como de los tejidos circundantes, mediante la evaluación de la heterogeneidad del campo magnético asociado a las diferencias en la concentración de sustancias paramagnéticas, tales como la desoxihemoglobina, y que son potencialmente útiles a la hora de determinar la hipoxia tumoral tras establecer el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">71</a>.Retos a la hora de evaluar la respuestaLa incorporación de otras estrategias de tratamiento a la tríada cirugía-radioterapia-quimioterapia en el manejo del cáncer de pulmón, como por ejemplo, los fármacos antiangiogénicos, las terapias dirigidas a mutaciones susceptibles y la inmunoterapia con inhibidores de los puntos de control inmunorreguladores (anti-CTLA-4, anti-PD-1 y anti-PD-L1), ha modificado los patrones de respuesta, y ha hecho que estos ya no sean del todo evaluables con los criterios clásicos de imagen morfológica como los criterios RECIST, ni siquiera con técnicas moleculares como la 18F-FDG PET. De ahí que tumores que sí están respondiendo al tratamiento pudieran ser clasificados erróneamente como en fase de progresión de la enfermedad (seudoprogresión), lo que implicaría la consiguiente retirada de los fármacos que estaban siendo administrados. Es, pues, de importancia capital interpretar adecuadamente estas situaciones, para lo cual contar con el apoyo de los métodos de imagen funcional puede resultar decisivo.La valoración de la respuesta antiangiogénica precoz ya se ha estudiado con la RM de perfusión, utilizando, para ello, parámetros cuantitativos tales como Ktrans y Kep con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">72</a>. En el caso de pacientes con tumores con mutaciones del EGFR tratados con ITK, la 18F-FDG PET ha demostrado ser superior a la TC en la evaluación de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">73</a>. Los inhibidores del EGFR y de la ALK plantean otro tipo de problemas. En este sentido, seguir con el tratamiento, aun cuando se han cumplido los criterios morfológicos de progresión de la enfermedad (RECIST-PD) ha demostrado ser beneficioso; de hecho, se han observado casos de rápido declive clínico cuando se ha retirado el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">74</a>. En estas situaciones, la decisión de continuar, o no, el tratamiento con estos fármacos debe basarse tanto en criterios de imagen (progresión de la enfermedad en una única ubicación y/o metástasis que aparezcan, exclusivamente, en el cerebro) como en criterios clínicos, y ha de tenerse en cuenta la posibilidad de administrar tratamiento local en áreas aisladas de progresión de la enfermedad mientras se siguen manteniendo los ITK. Otro importante aspecto de estos pacientes que hemos de tener en cuenta es explicar el mecanismo de resistencia (cambio en el patrón histológico con transformación a una variante de células pequeñas, aparición de mutaciones resistentes al EGFR, como la T790M, o asociación de nuevas mutaciones), para lo cual la imagen funcional puede ser de gran ayuda, ya que nos permite guiar correctamente la biopsia hacia áreas con tumores activos.Recientemente, las terapias inmunológicas han venido a sumarse al arsenal terapéutico contra el cáncer de pulmón en fase avanzada mediante el uso de los anticuerpos anti-PD-1 y anti-PD L1 (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab y otros). El mecanismo de acción de estos anticuerpos reside en la reactivación de los linfocitos T con capacidad antitumoral que son inhibidos por el propio tumor. Son varios los estudios que han demostrado su superioridad en materia de respuesta y tolerabilidad frente a cursos de quimioterapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">75</a>. Las respuestas a estos tratamientos suelen presentar patrones poco convencionales que los criterios morfológicos suelen infravalorar, ya que asocian fenómenos de respuesta tardía y seudoprogresión de la enfermedad secundarios a infiltración linfocítica e inflamación. Es por este motivo que se han postulado nuevos criterios de respuesta a tratamientos inmunológicos o irRC (criterios de respuesta relacionados con el sistema inmunológico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">76</a>. Comparativamente, en un reciente estudio de pacientes con melanoma tratado con pembrolizumab, hasta el 12% de los pacientes clasificados según criterios RECIST tuvieron que volver a ser clasificados como respondedores según criterios irRC, y su supervivencia global fue parecida a la de la cohorte de respondedores basándose en criterios irRC y RECIST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">77</a>.Tras el tratamiento, tanto la TC como la 18F-FDG PET/CT pueden presentar importantes limitaciones a la hora de distinguir entre tumor viable e inflamación. No obstante, otras técnicas de imagen funcional, como la DWI, han demostrado resultados prometedores a la hora de distinguir entre fibrosis-inflamación y tumor activo, utilizando, para ello, los cambios cuantitativos del ADC que son potencialmente útiles para determinar, precozmente, la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">70</a>.Perspectivas futuras de las técnicas de imágenesLa 18F-FDG PET/RM híbrida, que integra la adquisición conjunta de imágenes de RM de cuerpo entero, incluyendo secuencias estructurales y funcionales, tales como la DWI y la RM de perfusión, a la vez que información metabólica procedente de la18F-FDG PET, ha irrumpido en el campo clínico para la valoración del CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">78</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>La principal ventaja de la PET/RM es que utiliza dosis más bajas de radiación que la 18F-FDG PET/TC. Otra ventaja es la mejor caracterización de los tejidos que ofrece la RM, comparado con la TC, sobre todo en la caracterización de los tumores de partes blandas. Aunque la TC sigue siendo la mejor técnica de imagen para la identificación de nódulos pulmonares pequeños, varios estudios han demostrado que los nódulos pulmonares no detectados por la 18F-FDG PET/RM son benignos, se mantienen estables a lo largo del tiempo o desaparecen durante los estudios de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">79,80</a>. La 18F-FDG PET/RM es la única técnica de imagen multimodal verdaderamente simultánea, en la que la adquisición de datos se realiza al mismo tiempo y en la que, por lo tanto, la posición del paciente es la misma para las dos técnicas, y ambas se solapan perfectamente y con una gran validez para la detección de lesiones pequeñas. Además, la RM ofrece un gran abanico de secuencias, que son extremadamente útiles no solo a efectos diagnósticos, sino también para valorar el pronóstico y la respuesta al tratamiento. El uso conjunto de la DWI y/o secuencias de perfusión, sumado a las ventajas que ofrece la 18F-FDG PET, es una razón importante que nos hace pensar que el uso de la 18F-FDG PET/RM irá ganando peso en un futuro próximo en los procesos de valoración del CPNM.Sus principales limitaciones son tiempos más largos de adquisición y costes más altos tanto de adquisición como de mantenimiento que la 18F-FDG PET/TC. Por último, es interesante señalar que la 18F-FDG PET/TC sigue ofreciendo una mayor sensibilidad para la detección de micronódulos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">81</a>.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.La información molecular derivada de la 18F-FDG PET/TC tiene un papel esencial en la estadificación del CPNM y su uso está recomendado por las principales directrices y guías clínicas, sobre todo, en pacientes candidatos a la cirugía o en casos en los que está indicada radioterapia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.Evaluar la respuesta a la quimioterapia o a la radioterapia sigue siendo el reto más importante al que se enfrentan hoy día las técnicas de imagen en la práctica clínica diaria. Aunque los criterios RECIST v1.1 son la herramienta estándar para valorar la respuesta al tratamiento, los criterios morfológicos no son capaces de valorar correctamente todas las situaciones clínicas, lo cual puede acarrear una toma de decisiones equivocada. En consecuencia, el abordaje más apropiado sería una combinación de técnicas de imágenes morfológicas, funcionales y moleculares para evaluar la respuesta al tratamiento, sobre todo en presencia de alteraciones morfológicas persistentes tras el tratamiento o en caso de que se usen nuevas técnicas de tratamiento. La progresión de los hallazgos metabólicos locales en una 18F-FDG PET de seguimiento o la detección de hallazgos en localizaciones a distancia sospechosas de progresión metastásica deberían tener un peso específico tanto en el tratamiento como en el pronóstico del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">3.La incorporación de otros criterios complementarios, tales como los criterios PERCIST o irRC, en la práctica médica y en los ensayos clínicos potenciaría la correcta evaluación tanto de la capacidad de respuesta antitumoral como de los resultados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">4.Los protocolos de RM combinados, que incluyan secuencias estructurales y secuencias de DWI, son una alternativa válida a la 18F-FDG PET/TC para la caracterización de nódulos pulmonares en determinados escenarios, para la estadificación del CPNM y en el seguimiento terapéutico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">5.El uso de la TC de perfusión y de la RM de perfusión resultan prometedores para una monitorización temprana del tratamiento con fármacos antiangiogénicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">6.La incorporación de técnicas de imagen funcional a la práctica clínica se considera algo esencial, aunque existe una carencia de ensayos clínicos prospectivos que nos ayuden a establecer su verdadera utilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">7.Los especialistas en técnicas de imagen tienen un papel crucial en el diagnóstico inicial y posterior estadificación del CPNM, así como en la valoración de la respuesta al tratamiento. Este especialista ha de hacer uso de todos los medios a su disposición para obtener información relevante con los distintos estudios de imagen. Esto ayudaría a maximizar los recursos ya disponibles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">8.La colaboración entre los clínicos y los radiólogos y médicos nucleares es esencial si queremos aplicar los avances logrados en las técnicas de imagen, de forma óptima y oportuna, para el mejor manejo de las circunstancias diagnósticas y terapéuticas de cada paciente. El uso de técnicas de imagen funcional y molecular puede ayudar a personalizar y monitorizar el tratamiento del CPNM. Esta colaboración aboga por áreas de interacción que se incorporen en la actividad clínica diaria. La participación activa de los especialistas en imagen en comités oncológicos es una de las herramientas más eficaces para la consecución de todos estos objetivos.</li></ul>Conflicto de interesesEste trabajo no ha recibido financiación alguna.El Dr. Luna-Alcalá es asesor de Bracco Imaging (Milán, Italia). Los restantes autores declaran no tener conflicto de interés alguno con el presente manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1053404" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1003992" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1003994" "titulo" => "Abreviaturas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1053405" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1003993" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aplicaciones de las técnicas de imagen funcional y molecular en el diagnóstico del cáncer de pulmón no microcítico en fase avanzada" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Correlación con la histopatología y capacidad pronóstica" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Detección de la extensión del tumor (estadificación)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Extensión del tumor (T) primario" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Extensión de los ganglios linfáticos (N) regionales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Enfermedad a distancia (M)" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aplicabilidad de las técnicas de imagen funcional y molecular en la evaluación de la respuesta a tratamientos convencionales, dirigidos, tratamientos antiangiogénicos e inmunoterapia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Evaluación de la respuesta y uso durante el seguimiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tomografía computarizada morfológica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pruebas funcionales para evaluar la información metabólica (F-FDG PET)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Pruebas funcionales para evaluar la perfusión tumoral (estudios dinámicos con contraste)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Pruebas funcionales basadas en la microestructura tumoral (imágenes potenciadas en difusión)" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Retos a la hora de evaluar la respuesta" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Perspectivas futuras de las técnicas de imágenes" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack355941" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-10" "fechaAceptado" => "2018-01-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1003992" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cáncer de pulmón no microcítico" 1 => "Imagen funcional" 2 => "Tomografía computarizada multidetector" 3 => "Tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa" 4 => "Resonancia magnética" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "abr" "titulo" => "Abreviaturas" "identificador" => "xpalclavsec1003994" "palabras" => array:3 [ 0 => "SEOM" 1 => "SERAM" 2 => "SEMNIM" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1003993" "palabras" => array:5 [ 0 => "Non-small-cell lung cancer" 1 => "Functional imaging" 2 => "Multi-detector computed tomography" 3 => "18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography" 4 => "Magnetic resonance imaging" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En oncología, las técnicas de imagen son una herramienta esencial para el manejo de los pacientes, pero su potencial está enormemente infrautilizado. Cada una de las modalidades que se utilizan en el proceso diagnóstico ofrece, también, información funcional que puede ser relevante para el proceso de toma de decisiones en torno al tratamiento. Nuevos algoritmos y técnicas de imagen acentúan lo que ya sabemos del fenotipo del tumor y de su posible respuesta a diferentes tratamientos. Las modalidades de imagen funcional se definen como aquellas que ofrecen información más allá de los meros datos morfológicos e incluyen todas las técnicas que hacen posible medir funciones fisiológicas específicas del tumor, mientras que las modalidades de imagen molecular se refieren a técnicas que nos permiten medir cambios a nivel metabólico. Las técnicas funcionales y moleculares incluidas en el presente documento se basan en la tomografía computarizada (TC) multidetector, la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG PET), la resonancia magnética (RM) y los equipos híbridos que integran la PET y la TC (PET/TC) o la PET y la RM (PET/RM). El cáncer de pulmón es uno de los tumores más comunes y letales que existen, aunque la supervivencia va en aumento gracias a los avances realizados en los métodos diagnósticos y a los nuevos tratamientos. Esta mayor supervivencia plantea retos en torno a un adecuado seguimiento y a las definiciones de respuesta y progresión de la enfermedad, tal y como ejemplifica la seudoprogresión de la enfermedad asociada a las terapias inmunológicas. En este documento de consenso abordamos el uso de las técnicas de imagen funcional y molecular a fin de poder explotar todo su potencial en la actualidad, y explorar futuras aplicaciones en el diagnóstico, evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de la recurrencia del cáncer de pulmón no microcítico en fase avanzada." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Imaging in oncology is an essential tool for patient management but its potential is being profoundly underutilized. Each of the techniques used in the diagnostic process also conveys functional information that can be relevant in treatment decision making. New imaging algorithms and techniques enhance our knowledge about the phenotype of the tumor and its potential response to different therapies. Functional imaging can be defined as the one that provides information beyond the purely morphological data, and include all the techniques that make it possible to measure specific physiological functions of the tumor, whereas molecular imaging would include techniques that allow us to measure metabolic changes. Functional and molecular techniques included in this document are based on multi-detector computed tomography (CT), 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG PET), magnetic resonance imaging (MRI), and hybrid equipments, integrating PET with CT (PET/CT) or MRI (PET-MRI). Lung cancer is one of the most frequent and deadly tumors although survival is increasing thanks to advances in diagnostic methods and new treatments. This increased survival poises challenges in terms of proper follow-up and definitions of response and progression, as exemplified by immune therapy-related pseudoprogression. In this consensus document, the use of functional and molecular imaging techniques will be addressed to exploit their current potential and explore future applications in the diagnosis, evaluation of response and detection of recurrence of advanced NSCLC." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "La versión inglesa de este artículo ha sido previamente publicada en Clin Transl Oncol. 2018;20:837–52. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12094-017-1795-y." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 547 "Ancho" => 1200 "Tamanyo" => 101933 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Papel que desempeña la TC torácica en la caracterización de los nódulos pulmonares. A) Varón de 75 años con un nódulo subsólido de 2,5cm que no experimentó cambio alguno tras 2 años de seguimiento mediante TC (flecha). La biopsia reveló un adenocarcinoma in situ. B) Paciente con nódulo subsólido que incluye un componente sólido (flecha). El examen histológico reveló la presencia de un adenocarcinoma invasivo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 957 "Ancho" => 1200 "Tamanyo" => 135054 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativa entre secuencias STIR y TC para la diferenciación de atelectasia y cáncer de pulmón no microcítico. A y B) Secuencias STIR en las que el tumor (flecha) y la atelectasia asociada (asterisco) se identifican y diferencian claramente. Sin embargo, en las imágenes por TC (C y D) la diferencia entre atelectasia y tumor es menos evidente." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 950 "Ancho" => 1200 "Tamanyo" => 166089 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resonancia magnética en paciente con adenocarcinoma pulmonar. A) Secuencias potenciadas en T2 y B) STIR. Se identifica un nódulo (flecha) en parénquima pulmonar derecho que entra en contacto y aumenta de tamaño la cisura menor acompañado de atelectasia. C) La DWI con un valor b alto (1000 s/mm2) confirma la mayor intensidad de señal del nódulo pulmonar (flecha), aunque sin hiperseñal de la cisura menor, todo ello, compatible con un origen maligno y falta de afectación tumoral cisural (D). La fusión de las imágenes ponderadas en T2 y DWI muestra mejor el nódulo (flecha) y las lesiones metastásicas a nivel del cuerpo vertebral L1 y de la glándula suprarrenal izquierda (cabezas de flecha), con una ventaja clara sobre las secuencias morfológicas (A y B)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1114 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 212993 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 73 años diagnosticado de cáncer de pulmón no microcítico (EGFR de tipo salvaje y adenocarcinoma ALK positivo). Fase clínica T3N2. A) La 18F-FDG PET/TC basal revela la presencia de una masa pulmonar derecha hipermetabólica con compromiso mediastínico ipsilateral. B) La PET/TC realizada tras la administración de quimioterapia (QT) revela una respuesta parcial. El paciente fue sometido a radioterapia (RT) y a un segundo curso de QT. C). La PET/TC realizada 3 meses después de la RT revela metabolismo en la masa pulmonar, asociado, probablemente, a la persistencia de la enfermedad, si bien no puede descartarse la presencia de inflamación concomitante. Captación hipermetabólica en ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares, probablemente secundaria a inflamación. Captación de FDG en hemipelvis izquierda en correspondencia con colon descendente (flecha). La colonoscopia viene a confirmar la presencia de un adenoma con displasia moderada. D) La PET/TC de seguimiento confirmó el avance de la enfermedad. Se inicia tratamiento con inmunoterapia. E y F) Las PET/TC que se realizan durante el tratamiento de inmunoterapia revelan la estabilidad de la enfermedad." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 694 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 239982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de la angiogénesis de un cáncer de pulmón no microcítico mediante una RM de perfusión (mismo paciente de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). A) La RM dinámica poscontraste revela la presencia de una masa hiliar izquierda (ROI) que demostró (B), en la curva intensidad de señal-tiempo, una rápida captación de contraste y lavado tardío, sugestivo, todo ello, de un origen maligno, tal y como confirma (C) la DWI con valor b alto en las que la lesión presenta una intensidad de señal alta (flecha). D y E) Los mapas de perfusión semicuantitativa de tiempo pico y del área bajo la curva muestran mejor las características vasculares del tumor (flechas)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 863 "Ancho" => 1200 "Tamanyo" => 112498 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadificación locorregional de un cáncer de pulmón no microcítico mediante RM. A) La secuencia STIR revela la presencia de una masa hiliar izquierda compatible con un adenocarcinoma (cabeza de flecha) acompañado de adenopatías metastásicas subcarinales y paraaórticas (cabezas de flecha). B) La DWI con valor b alto revela una alta intensidad de señal tanto del tumor primario (flecha gris) como de los ganglios linfáticos aumentados de tamaño (flechas blancas), así como de un cuerpo vertebral dorsal, costillas izquierdas y esternón (cabezas de flecha) compatible, todo ello, con enfermedad ósea metastásica. C) Los valores bajos de coeficiente de difusión aparente (ADC) (0,8 × 10-3 mm2/s) de la masa hiliar izquierda (asterisco) confirman la alta agresividad del tumor primario." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1275 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 258261 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A-C) RM de seguimiento en varón de 62 años con adenocarcinoma invasivo pulmonar en fase IIIA (flechas) durante el tratamiento. La RM pretratamiento (imágenes A-C) revelan la presencia de una masa hiliar derecha primaria de 29 mm que invade los bronquios principal e intermedio, con una intensidad de señal alta en las imágenes potenciadas en T2 con supresión de grasa (A), una intensidad de señal también alta en DWI con un valor b alto (b) y una intensidad de señal baja en el mapa ADC (ADC: 1,18 × 10-3 mm2/s) (C), representativo, todo ello, de una verdadera restricción en la difusión y asociado a una alta agresividad de la masa. Tras 2 meses de tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, se llevó a cabo una nueva RM a fin de evaluar las opciones quirúrgicas (imágenes D-F), donde se confirmó una notable disminución de la masa hiliar derecha (diámetro máximo de 19 mm) y una recanalización del bronquio intermedio en las imágenes potenciadas en T2 con supresión de grasa (D). También se observó una caída de la intensidad de señal de la lesión en la imagen del valor b alto (E) y una subida de los valores ADC (ADC: 1,58 × 10-3 mm2/s), representativo, todo ello, de una buena respuesta (respuesta parcial) al tratamiento. Este caso revela cómo la DWI puede contribuir a elegir el tratamiento, ya que unos valores de ADC bajos pretratamiento están asociados a una buena respuesta a la quimioterapia." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1169 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 203550 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Seguimiento de un cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) tratado mediante PET/RM. A) Las imágenes de 18F-FDG PET, y las de fusión de PET y RM (B y C), revelan la presencia de un pequeño nódulo hipermetabólico en el lóbulo superior derecho compatible con un CPNM recurrente (flecha) y un ganglio linfático mediastínico superior izquierdo metastástico secundario (cabeza de flecha). Cortesía de Lina García Cañamaque. Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario HM Puerta del Sur. Madrid." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:81 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Promise and progress for functional and molecular imaging of response to targeted therapies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.M. Stephen" 1 => "R.J. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Guía SEOM-SERAM-SEMNIM sobre el empleo de las técnicas de imagen funcional y molecular en el cáncer de pulmón no microcítico avanzado

SEOM–SERAM–SEMNIM guidelines on the use of functional and molecular imaging techniques in advanced non-small-cell lung cancer

G. Fernández Péreza, R. Sánchez Escribanob, A.M. García Vicentec, A. Luna Alcalád,e,

Autor para correspondencia

aluna70@htime.org

Autor para correspondencia.

, J. Ceballos Virof, R.C. Delgado Boltong, J.C. Vilanova Busquetsh, P. Sánchez Rovirai, M.P. Fierro Alanisj, R. García Figueirask, J.E. Alés Martínezf

a Departamento de Radiología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

b Departamento de Oncología Médica, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España

c Departamento de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario, Ciudad Real, España

d Clínica Las Nieves, Health Time, Jaén, España

e Department of Radiology, University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, Estados Unidos

f Unidad de Oncología Médica, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, España

g Departamento de Diagnóstico por Imagen (Radiología) y Medicina Nuclear, Hospital de San Pedro y (CIBIR), Universidad de La Rioja, Logroño, España

h Servicio de Radiología, Institut Català de la Salut (IDI), Girona, Clínica Girona, Girona, España

i Departamento de Oncología Médica, Hospital Universitario de Jaén, Jaén, España

j Departamento de Medicina Nuclear, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España

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Se trata de un campo que se encuentra hoy en d&#237;a en pleno apogeo y que precisa de la colaboraci&#243;n de todos los especialistas para poder entender la interacci&#243;n que existe entre la biolog&#237;a del tumor y las im&#225;genes&#44; a fin de poder incorporar estos avances a la pr&#225;ctica cl&#237;nica de una manera &#250;til&#46; En consecuencia&#44; las t&#233;cnicas de imagen funcionales pueden definirse como aquellas que ofrecen informaci&#243;n fisiol&#243;gica m&#225;s all&#225; de los meros datos morfol&#243;gicos de la naturaleza del tumor en su estado basal y los cambios inducidos por el efecto de varias intervenciones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen funcional incluir&#237;a&#44; por tanto&#44; todas las t&#233;cnicas que hacen posible medir las funciones fisiol&#243;gicas espec&#237;ficas del tumor como&#44; por ejemplo&#44; la perfusi&#243;n o aquellas que guardan relaci&#243;n con la movilidad de las mol&#233;culas de agua &#40;difusi&#243;n&#41;&#44; mientras que la imagen molecular alude a aquellas t&#233;cnicas que nos permiten medir los cambios metab&#243;licos en funci&#243;n de las macromol&#233;culas o trazadores utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas funcionales y moleculares incluidas en el presente documento se basan en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; multidetector&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#41;&#44; la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; y los equipos h&#237;bridos que integran la PET y la TC &#40;PET&#47;TC&#41; o la PET y la RM &#40;PET&#47;RM&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de pulm&#243;n es uno de los tumores m&#225;s comunes y letales que existe&#44; aunque la supervivencia va en aumento gracias a los avances hechos en los m&#233;todos diagn&#243;sticos y a los nuevos tratamientos&#46; Por ejemplo&#44; la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica acompa&#241;ada de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas como&#44; por ejemplo&#44; la ecograf&#237;a endobronquial y t&#233;cnicas no invasivas tales como la PET&#47;TC nos permite una mejor selecci&#243;n de los pacientes que podr&#237;an beneficiarse de tratamientos de radioterapia o cirug&#237;a potencialmente curativos&#46; Incluso la caracterizaci&#243;n histol&#243;gica avanza cada vez m&#225;s r&#225;pidamente&#46; Desde un modelo dicot&#243;mico simple &#40;c&#225;ncer de pulm&#243;n microc&#237;tico frente al c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico &#91;CPNM&#93;&#41; se ha avanzado hacia otro en el que diferentes estrategias de tratamiento se asocian a diferentes entidades histopatol&#243;gicas dentro del CPNM&#44; tales como el carcinoma de c&#233;lulas escamosas y el adenocarcinoma&#46; Y a partir de aqu&#237;&#44; el panorama se torna m&#225;s complejo&#44; uno en el que necesitamos diferentes mutaciones conductoras&#44; translocaciones y marcadores inmunol&#243;gicos para definir el curso de acci&#243;n m&#225;s adecuado para un determinado paciente&#46; De ah&#237; que diferentes subtipos moleculares sean susceptibles a tratamientos espec&#237;ficos dirigidos&#44; tales como los que act&#250;an sobre el receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGFR&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Epidermal Growth Factor Receptor</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o en la translocaci&#243;n del gen&#160;de la cinasa del&#160;linfoma anapl&#225;sico &#40;ALK&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Anaplastic lymphoma kinase</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; influyendo&#44; enormemente&#44; tanto en la supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes en las fases avanzadas de la enfermedad&#44; como ocurri&#243; cuando apareci&#243; la inmunoterapia para el tratamiento del c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Esta mayor supervivencia plantea retos en torno a un adecuado seguimiento y a las definiciones de respuesta y avance de la enfermedad&#44; tal y como ejemplifica la seudoprogresi&#243;n asociada a la terapia inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se aborda el uso de t&#233;cnicas de imagen funcional y molecular para el manejo del CPNM avanzado con los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir las aplicaciones de las t&#233;cnicas de imagen funcional y molecular en el diagn&#243;stico del CPNM en fase avanzada&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correlaci&#243;n con la histopatolog&#237;a y capacidad pron&#243;stica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de la extensi&#243;n del tumor &#40;estadificaci&#243;n&#41;&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n del tumor &#40;T&#41; primario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos &#40;N&#41; regionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad distante &#40;M&#41;&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicabilidad de las t&#233;cnicas de imagen funcional y molecular para la evaluaci&#243;n de la respuesta a tratamientos convencionales&#44; dirigidos&#44; tratamientos antiangiog&#233;nicos e inmunoterapia&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de la respuesta y uso durante el seguimiento&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TC morfol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas funcionales para evaluar la informaci&#243;n metab&#243;lica &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas funcionales para evaluar la perfusi&#243;n tumoral &#40;estudios din&#225;micos con contraste&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas funcionales basadas en la microestructura tumoral &#40;RM ponderada en difusi&#243;n&#44; DWI&#44; <span class="elsevierStyleItalic">diffusion-weighted imaging</span>&#41;&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retos a la hora de evaluar la respuesta&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perspectivas futuras de las t&#233;cnicas de imagen&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aplicaciones de las t&#233;cnicas de imagen funcional y molecular en el diagn&#243;stico del c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico en fase avanzada</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Correlaci&#243;n con la histopatolog&#237;a y capacidad pron&#243;stica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen estructurales proporcionan informaci&#243;n &#250;til para el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico inicial o tentativo&#44; sobre todo en lo que respecta a los subtipos de adenocarcinoma y sus posibles riesgos de malignidad&#46; En la TC&#44; el t&#233;rmino &#8220;n&#243;dulo subs&#243;lido&#8221; alude al componente de patr&#243;n en &#8220;vidrio deslustrado&#8221; de un n&#243;dulo&#46; La International Association for the Study of Lung Cancer&#160;&#40;IASLC&#41;&#44; la American Thoracic Society&#160;&#40;ATS&#41; y la European Respiratory Society &#40;ERS&#41; consideran que cuando un n&#243;dulo persistente es &#250;nicamente subs&#243;lido y mide menos de 5&#160;mm&#44; nos encontramos ante un foco de hiperplasia adenomatosa at&#237;pica&#44; y cuando mide m&#225;s de 3&#160;cm&#44; hay que tener en cuenta la posibilidad de adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o adenocarcinoma m&#237;nimamente invasivo&#46; Un mayor tama&#241;o&#44; sobre todo&#44; asociado a un componente s&#243;lido&#44; aumenta&#44; proporcionalmente&#44; el potencial de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n funcional y molecular obtenida de las t&#233;cnicas de im&#225;genes resulta &#250;til a la hora de distinguir entre n&#243;dulos pulmonares benignos y malignos&#44; a pesar de las limitaciones de estas t&#233;cnicas a la hora de caracterizar lesiones de menos de 5&#160;mm de tama&#241;o&#46; La TC de perfusi&#243;n&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#44; las im&#225;genes potenciadas en difusi&#243;n &#40;DWI&#41; y las t&#233;cnicas de RM de perfusi&#243;n han demostrado tener una fiabilidad por encima del 90&#37; para esta diferenciaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que existe una correlaci&#243;n lineal negativa entre los biomarcadores cuantitativos derivados de las DWI y el CPNM&#44; sobre todo&#44; con los diferentes subtipos de adenocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso conjunto de DWI y PET &#40;midiendo el valor estandarizado de captaci&#243;n m&#225;ximo o SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41; se traduce en una estratificaci&#243;n m&#225;s &#250;til de pacientes con adenocarcinoma en diferentes grupos pron&#243;sticos que el uso independiente de cada t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Detecci&#243;n de la extensi&#243;n del tumor &#40;estadificaci&#243;n&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de pulm&#243;n incluye tanto la detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n del tumor primario como un estudio en profundidad de la diseminaci&#243;n local&#44; regional y a distancia para orientar el tratamiento m&#225;s apropiado&#46; Las im&#225;genes tienen un papel esencial en la clasificaci&#243;n cl&#237;nica o cTNM&#44; y la TC es el m&#233;todo diagn&#243;stico por excelencia&#44; dada su enorme disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC se ha convertido en otra herramienta est&#225;ndar en la valoraci&#243;n pretratamiento&#44; con ventajas sobre las t&#233;cnicas convencionales en la estadificaci&#243;n tanto del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> como de la enfermedad extrator&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y ha quedado demostrado que reduce el n&#250;mero de toracotom&#237;as in&#250;tiles y mejora la relaci&#243;n coste-efectividad en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; dada la importancia que tiene una valoraci&#243;n morfol&#243;gico-funcional integrada para una adecuada planificaci&#243;n del tratamiento&#44; no se entiende&#44; ya&#44; la realizaci&#243;n de una t&#233;cnica sin la otra&#46; En la &#250;ltima revisi&#243;n propuesta por la National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41; de Estados Unidos&#44; a la hora de contemplar la posibilidad de tratamiento quir&#250;rgico&#44; la recomendaci&#243;n es que la TC y la PET&#47;TC se realicen en un espacio de tiempo preoperatorio no superior a 60 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de discernir la resecabilidad del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; la TC utiliza los tres criterios radiol&#243;gicos propuestos por Glazer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; un contacto con el mediastino de menos de 3&#160;cm&#44; la integridad del plano graso y un contacto circunferencial inferior a 90&#176; con la aorta tor&#225;cica&#46; Estos criterios pueden aplicarse&#44; correctamente&#44; en la mayor parte de situaciones&#46; Sin embargo&#44; un tumor no resecable es m&#225;s dif&#237;cil de definir&#44; de ah&#237; que&#44; en una serie de 48 c&#225;nceres de pulm&#243;n resecables quir&#250;rgicamente&#44; 21 presentaran m&#225;s de 3&#160;cm de contacto con el mediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Subsiguientes estudios han demostrado que los criterios de contacto con la aorta y la p&#233;rdida del plano graso arrojan una sensibilidad del 40&#37; y 27&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Estos resultados no han de sorprendernos&#44; ya que el propio movimiento del paciente o los artefactos de volumen parcial no son infrecuentes en una TC&#46; No obstante&#44; las mejoras tecnol&#243;gicas que ha experimentado la TC durante estos &#250;ltimos a&#241;os en materia de resoluci&#243;n temporal y espacial &#40;adquisiciones submilim&#233;tricas&#41;&#44; incluso con la capacidad de realizar estudios de sincronizaci&#243;n cardiaca&#44; han potenciado su capacidad diagn&#243;stica y se han alcanzado una sensibilidad del 86&#37;&#44; una especificidad del 96&#37; y una precisi&#243;n diagn&#243;stica cercana al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El uso complementario de la TC de perfusi&#243;n o los estudios de doble energ&#237;a aumentan&#44; todav&#237;a m&#225;s&#44; esta capacidad diagn&#243;stica&#44; as&#237; como la posibilidad de que los tratamientos radicales o potencialmente curativos sean beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Extensi&#243;n del tumor &#40;T&#41; primario</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la caracterizaci&#243;n de los tumores primarios&#44; la PET mejora la delimitaci&#243;n de los tumores centrales asociados a la atelectasia o a la neumonitis postobstructiva&#44; un aspecto esencial durante la planificaci&#243;n de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n asegura un reciente metaan&#225;lisis&#44; la PET ayuda a definir la extensi&#243;n pleural del tumor con una sensibilidad y especificidad del 86&#37; y 80&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la RM morfol&#243;gica tiene un reconocido papel en el estudio de situaciones de posible expansi&#243;n a estructuras neurales&#44; como&#44; por ejemplo&#44; en los tumores del surco pulmonar&#44; donde se necesita una estadificaci&#243;n muy precisa para poder programar la cirug&#237;a o la radioterapia&#46; El desarrollo tecnol&#243;gico de las RM est&#225; superando las dificultades iniciales que ten&#237;a su aplicaci&#243;n en el t&#243;rax&#44; con la incorporaci&#243;n de t&#233;cnicas de sincronizaci&#243;n respiratoria y cardiaca que ofrecen una mayor sensibilidad a la hora de descartar infiltraci&#243;n mediast&#237;nica&#44; hiliar o de la pared tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las RM a&#241;aden una gran variedad de informaci&#243;n funcional a los protocolos estructurales&#44; a trav&#233;s de secuencias tales como la RM de perfusi&#243;n o la DWI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La RM de perfusi&#243;n&#44; por ejemplo&#44; explora la angiog&#233;nesis tumoral y mejora la diferenciaci&#243;n entre los distintos subtipos de CPNM&#44; y es sumamente &#250;til a efectos de monitorizar el tratamiento con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos&#46; Por otro lado&#44; la DWI es un potente biomarcador subrogado de la celularidad tumoral&#44; ya que estudia el movimiento browniano del agua libre&#46; Algunas de las aplicaciones demostradas de esta t&#233;cnica en el manejo del CPNM son una mejor diferenciaci&#243;n entre tumor y atelectasia asociada&#44; una mejor distinci&#243;n entre los distintos subtipos tumorales&#44; y apoyo a la hora de valorar y predecir la respuesta tumoral&#46; Esta t&#233;cnica puede incorporarse a protocolos de cuerpo completo&#44; a efectos de estadificaci&#243;n del CPNM&#44; con similares resultados a los de la PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; algo que hay que tener en cuenta cuando no se tiene acceso a la PET&#46; Quiz&#225;s&#44; la PET&#47;RM&#44; que permite integrar PET y RM en estudios de cuerpo completo&#44; ofrezca una nueva perspectiva en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Extensi&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos &#40;N&#41; regionales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es capaz&#44; incluso&#44; de identificar ganglios linf&#225;ticos peque&#241;os&#46; El tama&#241;o es un criterio fundamental&#46; Ganglios linf&#225;ticos con di&#225;metros superiores a10&#160;mm en el eje corto se consideran patol&#243;gicos&#46; No obstante&#44; esta definici&#243;n basada solo en el tama&#241;o tiene sus limitaciones&#44; ya que el 73&#37; de los ganglios linf&#225;ticos&#44; y con un tama&#241;o de entre 2&#160;cm y 4&#160;cm&#44; no son metast&#225;sicos&#44; y ganglios linf&#225;ticos de tama&#241;o normal pueden llegar a albergar infiltraci&#243;n tumoral secundaria&#44; sobre todo cuando el tumor primario es un adenocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; La cuantificaci&#243;n de la atenuaci&#243;n del contraste&#44; en unidades Hounsfield &#40;UH&#41;&#44; puede mejorar estos resultados&#44; principalmente&#44; cuando los ganglios tienen una morfolog&#237;a redonda o cuando hay realce perif&#233;rico y necrosis central&#46; En un reciente estudio realizado en 37 pacientes&#44; se observ&#243; una buena correlaci&#243;n entre la medici&#243;n de la atenuaci&#243;n en los ganglios linf&#225;ticos mediante TC y los valores SUV seg&#250;n la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC es una herramienta indispensable a la hora de entrar a valorar los ganglios linf&#225;ticos del mediastino&#46; En un reciente metaan&#225;lisis&#44; los valores generales de sensibilidad y especificidad estuvieron en torno al 62&#37; y 92&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los diferentes resultados de sensibilidad y especificidad descritos entre las distintas series se deben tanto a la diferente prevalencia de la patolog&#237;a infecciosa como a la variedad histol&#243;gica tumoral&#44; y arrojan valores predictivos positivos y negativos m&#225;s limitados para el adenocarcinoma que para el carcinoma de c&#233;lulas escamosas &#40;del 50&#37; y 78&#37; frente al 23&#37; y 96&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de su alta especificidad&#44; el &#237;ndice de falsos positivos puede reducir las opciones de tratamiento&#44; sobre todo en pacientes que viven en zonas donde la enfermedad granulomatosa es end&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; un estudio de la extensi&#243;n ganglionar deber&#237;a&#44; tambi&#233;n&#44; incluir criterios morfol&#243;gicos y de atenuaci&#243;n &#40;como&#44; por ejemplo&#44; la presencia de calcificaciones&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET presenta ciertas limitaciones en la estadificaci&#243;n ganglionar de tumores primarios de localizaci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en las fases iniciales&#44; si tenemos en cuenta el alto valor predictivo negativo de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en zonas donde la enfermedad granulomatosa no es end&#233;mica &#40;sensibilidad cercana al 100&#37;&#41;&#44; podr&#237;a evitar el uso de t&#233;cnicas invasivas o m&#237;nimamente invasivas&#44; y lo mismo ocurrir&#237;a con los ganglios linf&#225;ticos agrandados negativos en la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#46; Aun as&#237;&#44; todav&#237;a no tenemos suficientes evidencias como para excluir la confirmaci&#243;n histol&#243;gica de los hallazgos de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46; Adem&#225;s&#44; a la hora de realizar estudios con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC hemos de prestar especial atenci&#243;n tanto al protocolo elegido como a la estandarizaci&#243;n del procedimiento&#44; a fin de poder obtener resultados que sean reproducibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los estudios que han versado sobre la utilidad de la RM a la hora de identificar el compromiso de los ganglios linf&#225;ticos del mediastino&#44; utilizando la secuencia STIR &#40;secuencia de inversi&#243;n recuperaci&#243;n de tau corta&#41;&#44; en la que la se&#241;al de los ganglios linf&#225;ticos infiltrados es mayor que la de los ganglios no sospechosos&#44; y arroja unos valores de sensibilidad y especificidad del 90&#37; y 92&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No obstante&#44; la posible ventaja que tiene esta t&#233;cnica sobre la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC todav&#237;a est&#225; por confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad a distancia &#40;M&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de met&#225;stasis a distancia es habitual en el diagn&#243;stico del CPNM&#44; y una detecci&#243;n correcta es crucial para evitar cirug&#237;as innecesarias y optar por el tratamiento sist&#233;mico m&#225;s apropiado&#46; Las met&#225;stasis del c&#225;ncer de pulm&#243;n suelen ser hipovasculares en la TC&#44; aunque&#44; en otros &#243;rganos&#44; tales como el cerebro&#44; pueden ser hipervasculares o altamente densas en el estudio basal&#44; por sangrado o hemorragia intratumoral&#46; Por otra parte&#44; puede haber enfermedad metast&#225;sica en la que un manejo local es de especial importancia&#44; como en casos de met&#225;stasis &#250;nica tor&#225;cica o extrator&#225;cica &#40;fases M1a y M1b de la octava edici&#243;n del TNM&#41;&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de las met&#225;stasis cerebrales&#44; realizar una RM resulta trascendental a la hora de establecer el tratamiento m&#225;s apropiado&#44; sobre todo en lo referente a la radioterapia estereot&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC aumenta&#44; notablemente&#44; el &#237;ndice de detecci&#243;n de enfermedad metast&#225;sica extrator&#225;cica&#44; hasta un 15&#37; m&#225;s que m&#233;todos convencionales como la TC o la gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; y arroja unos &#237;ndices de sensibilidad y especificidad del 93&#37; y 96&#37;&#44; respectivamente&#46; Su mayor limitaci&#243;n est&#225; en la detecci&#243;n de met&#225;stasis craneales debido a la elevada captaci&#243;n fisiol&#243;gica del cerebro de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#46; En estudios multic&#233;ntricos&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC ha demostrado ser superior para la detecci&#243;n de met&#225;stasis extracraneales&#44; evitando hasta el 14&#37; de cirug&#237;as innecesarias y erigi&#233;ndose como la mejor t&#233;cnica de imagen para la estadificaci&#243;n del CPNM durante las primeras fases de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es especialmente valiosa en la detecci&#243;n y evaluaci&#243;n de la enfermedad cerebral&#44; sobre todo en el contexto de met&#225;stasis &#250;nica o enfermedad oligometast&#225;sica&#46; En cuanto a otras ubicaciones&#44; la RM ha demostrado su superioridad en la detecci&#243;n de lesiones &#243;seas y hep&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; y la PET ser m&#225;s adecuada cuando hay compromiso de ganglios linf&#225;ticos o partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; El desarrollo de la tecnolog&#237;a de &#8220;mesa movible&#8221; y el uso de m&#250;ltiples bobinas multicanal de superficie posibilita la realizaci&#243;n de adquisiciones de cuerpo completo&#44; con secuencias morfol&#243;gicas y funcionales y&#44; todo ello&#44; en mucho menos tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aplicabilidad de las t&#233;cnicas de imagen funcional y molecular en la evaluaci&#243;n de la respuesta a tratamientos convencionales&#44; dirigidos&#44; tratamientos antiangiog&#233;nicos e inmunoterapia</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evaluaci&#243;n de la respuesta y uso durante el seguimiento</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tomograf&#237;a computarizada morfol&#243;gica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; en las valoraciones que se hacen de la respuesta al tratamiento se utiliza la TC atendiendo a los criterios morfol&#243;gicos estrictamente estandarizados del sistema RECIST &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Response Evaluation Criteria In Solid Tumors</span>&#41; v1&#46;1&#46; No obstante&#44; hay situaciones&#44; sobre todo aquellas que implican nuevas inmunoterapias y f&#225;rmacos moleculares dirigidos&#44; en los que aquellos tumores que responden al tratamiento pueden ser clasificados&#44; err&#243;neamente&#44; como progresi&#243;n de la enfermedad o enfermedad estable&#46; Diferentes estudios han demostrado que el menor tama&#241;o observado en la TC no siempre es un buen predictor de la supervivencia del paciente tras un tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa &#40;TKI&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tyrosine-kinase inhibitors</span>&#41; asociados al EGFR&#44; tales como erlotinib&#44; gefitinib o afatinib&#44; principalmente porque las lesiones podr&#237;an crecer inicialmente&#44; lo que se ha dado en llamar la &#8220;seudoprogresi&#243;n de la enfermedad&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pruebas funcionales para evaluar la informaci&#243;n metab&#243;lica &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la disponibilidad y consenso existente entre los criterios establecidos por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer&#160;&#40;EORTC&#41; y los Positron Emission tomography Response Criteria In Solid Tumors&#160;&#40;PERCIST&#41; para la evaluaci&#243;n de la respuesta metab&#243;lica utilizando&#44; para ello&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#44; su uso todav&#237;a no se ha extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; Esta falta de estandarizaci&#243;n a la hora de determinar la respuesta metab&#243;lica limita tanto la reproducibilidad de los resultados como la consideraci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC como t&#233;cnica recomendada para valorar la respuesta en las gu&#237;as cl&#237;nicas oncol&#243;gicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; distinguir entre persistencia o recidiva del tumor a partir de los cambios postoperatorios&#47;posradioterapia sigue siendo un verdadero desaf&#237;o tanto para la TC como para la PET&#46; No obstante&#44; en la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#44; un aumento difuso en la captaci&#243;n&#44; que desciende gradualmente con el paso del tiempo&#44; suele ser indicativo de benignidad&#44; mientras que si es focal o aumenta con el paso del tiempo&#44; debe complementarse&#44; siempre que sea posible&#44; con una biopsia confirmatoria para descartar viabilidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Deber&#237;a aplicarse la misma aproximaci&#243;n&#44; tanto en los estudios basales como durante los de seguimiento&#44; a la hora de valorar la respuesta al tratamiento mediante <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Choi et al&#46; hicieron seguimiento a 358 pacientes con CPNM resecado con ayuda de TC y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC y descubrieron que la recurrencia solo pudo detectarse a trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en el 37&#37; de los casos&#44; si bien esta t&#233;cnica no fue capaz de detectar seis peque&#241;as lesiones hipometab&#243;licas&#46; Por eso sugirieron realizar una PET&#47;TC anual en el algoritmo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tras quimio o radioterapia&#44; se recomienda esperar&#44; al menos&#44; 3 meses&#44; antes de realizar una<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC de seguimiento&#44; a fin de evitar captaci&#243;n metab&#243;lica secundaria a neumonitis posradiaci&#243;n&#46; Las zonas tratadas con radioterapia pueden seguir presentando captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG hasta 2 a&#241;os despu&#233;s de finalizar el tratamiento&#46; No obstante&#44; dado su alto valor predictivo negativo&#44; una PET&#47;TC negativa descartar&#237;a una posible recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; las directrices actuales desaconsejan&#44; expresamente&#44; el uso rutinario de PET&#47;TC durante el seguimiento del CPNM&#46; No obstante&#44; todo esto podr&#237;a cambiar en el futuro con la llegada de tratamientos m&#225;s eficaces para el manejo de met&#225;stasis y&#47;o recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo al rendimiento diagn&#243;stico de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la reestadificaci&#243;n tumoral tras tratamiento de inducci&#243;n con quimioterapia y&#47;o radioterapia&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluy&#243; que el &#237;ndice de falsos negativos tanto de la TC como de la PET es un factor limitante a la hora de detectar enfermedad pulmonar&#46; En lo referente a la reestadificaci&#243;n de los ganglios mediast&#237;nicos&#44; los &#237;ndices de falsos negativos y positivos son demasiado altos&#44; tanto para la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET como para la TC&#44; si bien es algo m&#225;s bajo para la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET que para la TC &#40;del 25&#37; y 33&#37;&#44; para la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#44; respectivamente&#44; frente al 40&#37; y 40&#37;&#44; para la TC&#44; respectivamente&#41;&#46; As&#237; pues&#44; ninguna de estas t&#233;cnicas representa un buen marcador de la enfermedad residual ni&#44; por lo tanto&#44; son aptas para guiar la programaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; un estudio retrospectivo de 545 pacientes sometidos a una <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET durante un tratamiento de inducci&#243;n confirm&#243; que existe una relaci&#243;n entre un mayor metabolismo tumoral y un peor pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio&#44; un cambio en el metabolismo de los ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos fue el predictor m&#225;s s&#243;lido de supervivencia en un an&#225;lisis multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; y en la pr&#225;ctica&#44; la mayor ventaja de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la evaluaci&#243;n de la respuesta y seguimiento del CPNM es que determina el avance local y a distancia de la enfermedad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento personalizado sigue siendo un reto y requiere monitorizar los par&#225;metros biol&#243;gicos responsables de la resistencia al tratamiento&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET es una t&#233;cnica bien establecida&#44; capaz de cuantificar los par&#225;metros biol&#243;gicos que son importantes tanto para un tratamiento local como sist&#233;mico&#46; En este sentido&#44; una revisi&#243;n publicada en 2014 analiz&#243; la evaluaci&#243;n de la respuesta utilizando&#44; para ello&#44; la<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en pacientes con CPNM tratados con TKI asociados al EGFR&#46; Se incluyeron siete estudios que sumaban 210 pacientes&#44; y qued&#243; demostrado que exist&#237;a una relaci&#243;n entre la respuesta metab&#243;lica y la respuesta cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#44; y tambi&#233;n con la supervivencia&#46; Incluso se observ&#243; un descenso notable de la actividad metab&#243;lica entre 1 y 2 semanas despu&#233;s de iniciar el tratamiento anti-EGFR&#44; lo que confirma que mantener este tratamiento era beneficioso para el paciente&#46; En cambio&#44; la falta de una respuesta precoz al tratamiento con TKI asociados al EGFR fue indicativo de la ineficacia de este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Otro reciente estudio con CPNM ALK-positivo examin&#243; la respuesta metab&#243;lica compar&#225;ndola con la TC tras tratamiento con crizotinib&#44; un inhibidor de la ALK que induce un alto &#237;ndice de respuesta en este tipo de pacientes&#46; Quince pacientes fueron sometidos a una <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC basal y a otra despu&#233;s de 6 semanas a tratamiento&#46; La respuesta al tratamiento&#44; en la TC&#44; se analiz&#243; seg&#250;n los criterios RECIST 1&#46;1&#44; mientras que la respuesta en la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC se analiz&#243; utilizando los criterios EORTC 1999 y PERCIST&#46; Los autores concluyeron que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC detect&#243; el avance de la enfermedad antes que la TC en casi la mitad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pruebas funcionales para evaluar la perfusi&#243;n tumoral &#40;estudios din&#225;micos con contraste&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la RM din&#225;mica como la TC din&#225;mica&#44; tambi&#233;n conocidas como RM de perfusi&#243;n y TC de perfusi&#243;n&#44; respectivamente&#44; proporcionan informaci&#243;n sobre la neoangiog&#233;nesis&#44; y aportan datos fisiol&#243;gicos sobre el flujo sangu&#237;neo&#44; el volumen vascular y la permeabilidad tumoral&#46; Inicialmente&#44; estas t&#233;cnicas se utilizaban para la caracterizaci&#243;n de los n&#243;dulos pulmonares como benignos o malignos&#44; pero ahora se aplican para evaluar la respuesta al tratamiento&#46; Utilizan par&#225;metros cuantitativos derivados de un an&#225;lisis farmacocin&#233;tico&#44; tales como K<span class="elsevierStyleSup">trans</span>&#44; un indicador del flujo y de la permeabilidad tumoral&#44; y K<span class="elsevierStyleSup">ep</span>&#44; que proporciona informaci&#243;n sobre la difusi&#243;n de contraste hacia el espacio intravascular&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se utilizan&#44; con mayor frecuencia&#44; mediciones semicuantitativas y curvas basadas en el realce de contraste durante la adquisici&#243;n de im&#225;genes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM de perfusi&#243;n es m&#225;s dif&#237;cil de adquirir por los movimientos propios de la respiraci&#243;n&#44; lo que hace necesario tener que aplicar estrategias de adquisici&#243;n de alta resoluci&#243;n espacial pr&#225;cticamente no susceptibles al movimiento&#44; as&#237; como t&#233;cnicas corregistro durante el posprocesamiento de las im&#225;genes&#46; A pesar del limitado uso cl&#237;nico de esta t&#233;cnica&#44; da excelentes resultados en varios escenarios cl&#237;nicos&#44; tales como en la caracterizaci&#243;n de n&#243;dulos pulmonares seg&#250;n la morfolog&#237;a de la curva de intensidad de se&#241;al-tiempo&#44; donde puede ser una alternativa en casos en los que ni la TC ni la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro escenario en el que la RM de perfusi&#243;n ha despertado un enorme inter&#233;s es en la evaluaci&#243;n inicial del CPNM tratado con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos&#46; No obstante&#44; las variaciones en las medidas y uso de diferentes modelos matem&#225;ticos para calcular estos par&#225;metros cuantitativos limitan tanto la reproducibilidad como la comparaci&#243;n de resultados&#59; de ah&#237; que sea necesario realizar estudios multic&#233;ntricos que nos ayuden a estandarizarlos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de perfusi&#243;n&#44; un abordaje similar a la RM de perfusi&#243;n&#44; se basa en la inyecci&#243;n de un contraste yodado y en una adquisici&#243;n r&#225;pida para evaluar el tiempo de tr&#225;nsito del contraste dentro del tumor y los tejidos normales y su tiempo de lavado&#44; lo cual&#44; a su vez aumenta la dosis de radiaci&#243;n cuando se compara con las adquisiciones mediante TC convencionales&#59; hoy&#44; una importante limitaci&#243;n a la hora de incluirla en los protocolos cl&#237;nicos&#46; De manera similar a lo que sucede con la RM de perfusi&#243;n&#44; es capaz de predecir la respuesta inicial al tratamiento antes de que el tumor presente cambios de tama&#241;o&#46; Son varios los estudios que confirman los valores m&#225;s bajos de flujo sangu&#237;neo &#40;BF&#44; <span class="elsevierStyleItalic">blood flow</span>&#41; y permeabilidad &#40;PMB&#41; en tumores sometidos a tratamiento antiangiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; No obstante&#44; hace falta una mayor uniformidad a la hora de realizar este tipo de estudios en lo referente a los vol&#250;menes y tasa de inyecci&#243;n de contraste&#44; t&#233;cnica de administraci&#243;n de la dosis y modelos de cuantificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pruebas funcionales basadas en la microestructura tumoral &#40;im&#225;genes potenciadas en difusi&#243;n&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DWI es una secuencia de RM capaz de proporcionar informaci&#243;n acerca del microentorno del tumor y de distinguir entre &#225;reas de inflamaci&#243;n o fibrosis y &#225;reas con tumor activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica realiza una valoraci&#243;n del movimiento browniano de las mol&#233;culas de agua en un tejido sometido a determinados pulsos de radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Los tumores tienen un mayor contenido celular&#44; m&#225;s membranas y un microentorno celular m&#225;s complejo&#44; que impide el libre movimiento de las mol&#233;culas de agua por el espacio intersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Esta t&#233;cnica cuantifica la restricci&#243;n de la difusi&#243;n de las mol&#233;culas de agua libre utilizando&#44; para ello&#44; el coeficiente de difusi&#243;n aparente &#40;ADC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">apparent diffusion coefficient</span>&#41;&#44; propuesto como un marcador subrogado de la agresividad tumoral y que proporciona informaci&#243;n &#250;til en la primera valoraci&#243;n de la respuesta tumoral&#44; mediante la detecci&#243;n de cambios sutiles en la microestructura tumoral con el tratamiento&#46; Valores m&#225;s altos de ADC tras un ciclo de quimioterapia o radioterapia en el manejo de un CPNM en fase avanzada se asocian a una buena respuesta y a una mayor supervivencia sin enfermedad y supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Datos preliminares asignan una mayor efectividad al ADC que a los par&#225;metros de la RM de perfusi&#243;n o la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la monitorizaci&#243;n del tratamiento del CPNM&#44; y apuntan al papel que tiene el ADC en la respuesta a la quimioterapia&#44; ya que unos valores bajos de ADC previos al tratamiento predicen una buena respuesta&#44; mejor de lo que lo hace la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Estos biomarcadores precoces de respuesta al tratamiento pueden mejorar no solo la relaci&#243;n coste-efectividad de los tratamientos&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sino que tambi&#233;n podr&#237;an contribuir a mejorar el dise&#241;o de los ensayos cl&#237;nicos de nuevos f&#225;rmacos o estrategias de tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de evaluar los fen&#243;menos de seudoprogresi&#243;n de la enfermedad asociados a la inflamaci&#243;n y la fibrosis tisular&#44; la DWI ofrece la posibilidad de limitar la confusi&#243;n que implica esta entidad&#44; en la que se produce un aumento de tama&#241;o de &#225;reas no tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras prometedoras t&#233;cnicas de RM&#44; tales como las secuencias dependientes del nivel de oxigenaci&#243;n en sangre &#40;BOLD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Blood Oxygen Level Dependant</span>&#41; que emplean la cuantificaci&#243;n de los valores T2&#42; tanto del tumor como de los tejidos circundantes&#44; mediante la evaluaci&#243;n de la heterogeneidad del campo magn&#233;tico asociado a las diferencias en la concentraci&#243;n de sustancias paramagn&#233;ticas&#44; tales como la desoxihemoglobina&#44; y que son potencialmente &#250;tiles a la hora de determinar la hipoxia tumoral tras establecer el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Retos a la hora de evaluar la respuesta</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de otras estrategias de tratamiento a la tr&#237;ada cirug&#237;a-radioterapia-quimioterapia en el manejo del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; como por ejemplo&#44; los f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos&#44; las terapias dirigidas a mutaciones susceptibles y la inmunoterapia con inhibidores de los puntos de control inmunorreguladores &#40;anti-CTLA-4&#44; anti-PD-1 y anti-PD-L1&#41;&#44; ha modificado los patrones de respuesta&#44; y ha hecho que estos ya no sean del todo evaluables con los criterios cl&#225;sicos de imagen morfol&#243;gica como los criterios RECIST&#44; ni siquiera con t&#233;cnicas moleculares como la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#46; De ah&#237; que tumores que s&#237; est&#225;n respondiendo al tratamiento pudieran ser clasificados err&#243;neamente como en fase de progresi&#243;n de la enfermedad &#40;seudoprogresi&#243;n&#41;&#44; lo que implicar&#237;a la consiguiente retirada de los f&#225;rmacos que estaban siendo administrados&#46; Es&#44; pues&#44; de importancia capital interpretar adecuadamente estas situaciones&#44; para lo cual contar con el apoyo de los m&#233;todos de imagen funcional puede resultar decisivo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la respuesta antiangiog&#233;nica precoz ya se ha estudiado con la RM de perfusi&#243;n&#44; utilizando&#44; para ello&#44; par&#225;metros cuantitativos tales como K<span class="elsevierStyleSup">trans</span> y K<span class="elsevierStyleSup">ep</span> con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; En el caso de pacientes con tumores con mutaciones del EGFR tratados con ITK&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET ha demostrado ser superior a la TC en la evaluaci&#243;n de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Los inhibidores del EGFR y de la ALK plantean otro tipo de problemas&#46; En este sentido&#44; seguir con el tratamiento&#44; aun cuando se han cumplido los criterios morfol&#243;gicos de progresi&#243;n de la enfermedad &#40;RECIST-PD&#41; ha demostrado ser beneficioso&#59; de hecho&#44; se han observado casos de r&#225;pido declive cl&#237;nico cuando se ha retirado el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En estas situaciones&#44; la decisi&#243;n de continuar&#44; o no&#44; el tratamiento con estos f&#225;rmacos debe basarse tanto en criterios de imagen &#40;progresi&#243;n de la enfermedad en una &#250;nica ubicaci&#243;n y&#47;o met&#225;stasis que aparezcan&#44; exclusivamente&#44; en el cerebro&#41; como en criterios cl&#237;nicos&#44; y ha de tenerse en cuenta la posibilidad de administrar tratamiento local en &#225;reas aisladas de progresi&#243;n de la enfermedad mientras se siguen manteniendo los ITK&#46; Otro importante aspecto de estos pacientes que hemos de tener en cuenta es explicar el mecanismo de resistencia &#40;cambio en el patr&#243;n histol&#243;gico con transformaci&#243;n a una variante de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; aparici&#243;n de mutaciones resistentes al EGFR&#44; como la T790<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#44; o asociaci&#243;n de nuevas mutaciones&#41;&#44; para lo cual la imagen funcional puede ser de gran ayuda&#44; ya que nos permite guiar correctamente la biopsia hacia &#225;reas con tumores activos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; las terapias inmunol&#243;gicas han venido a sumarse al arsenal terap&#233;utico contra el c&#225;ncer de pulm&#243;n en fase avanzada mediante el uso de los anticuerpos anti-PD-1 y anti-PD L1 &#40;nivolumab&#44; pembrolizumab&#44; atezolizumab y otros&#41;&#46; El mecanismo de acci&#243;n de estos anticuerpos reside en la reactivaci&#243;n de los linfocitos T con capacidad antitumoral que son inhibidos por el propio tumor&#46; Son varios los estudios que han demostrado su superioridad en materia de respuesta y tolerabilidad frente a cursos de quimioterapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Las respuestas a estos tratamientos suelen presentar patrones poco convencionales que los criterios morfol&#243;gicos suelen infravalorar&#44; ya que asocian fen&#243;menos de respuesta tard&#237;a y seudoprogresi&#243;n de la enfermedad secundarios a infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica e inflamaci&#243;n&#46; Es por este motivo que se han postulado nuevos criterios de respuesta a tratamientos inmunol&#243;gicos o irRC &#40;criterios de respuesta relacionados con el sistema inmunol&#243;gico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Comparativamente&#44; en un reciente estudio de pacientes con melanoma tratado con pembrolizumab&#44; hasta el 12&#37; de los pacientes clasificados seg&#250;n criterios RECIST tuvieron que volver a ser clasificados como respondedores seg&#250;n criterios irRC&#44; y su supervivencia global fue parecida a la de la cohorte de respondedores bas&#225;ndose en criterios irRC y RECIST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el tratamiento&#44; tanto la TC como la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;CT pueden presentar importantes limitaciones a la hora de distinguir entre tumor viable e inflamaci&#243;n&#46; No obstante&#44; otras t&#233;cnicas de imagen funcional&#44; como la DWI&#44; han demostrado resultados prometedores a la hora de distinguir entre fibrosis-inflamaci&#243;n y tumor activo&#44; utilizando&#44; para ello&#44; los cambios cuantitativos del ADC que son potencialmente &#250;tiles para determinar&#44; precozmente&#44; la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Perspectivas futuras de las t&#233;cnicas de im&#225;genes</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;RM h&#237;brida&#44; que integra la adquisici&#243;n conjunta de im&#225;genes de RM de cuerpo entero&#44; incluyendo secuencias estructurales y funcionales&#44; tales como la DWI y la RM de perfusi&#243;n&#44; a la vez que informaci&#243;n metab&#243;lica procedente de la<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#44; ha irrumpido en el campo cl&#237;nico para la valoraci&#243;n del CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de la PET&#47;RM es que utiliza dosis m&#225;s bajas de radiaci&#243;n que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46; Otra ventaja es la mejor caracterizaci&#243;n de los tejidos que ofrece la RM&#44; comparado con la TC&#44; sobre todo en la caracterizaci&#243;n de los tumores de partes blandas&#46; Aunque la TC sigue siendo la mejor t&#233;cnica de imagen para la identificaci&#243;n de n&#243;dulos pulmonares peque&#241;os&#44; varios estudios han demostrado que los n&#243;dulos pulmonares no detectados por la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;RM son benignos&#44; se mantienen estables a lo largo del tiempo o desaparecen durante los estudios de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;RM es la &#250;nica t&#233;cnica de imagen multimodal verdaderamente simult&#225;nea&#44; en la que la adquisici&#243;n de datos se realiza al mismo tiempo y en la que&#44; por lo tanto&#44; la posici&#243;n del paciente es la misma para las dos t&#233;cnicas&#44; y ambas se solapan perfectamente y con una gran validez para la detecci&#243;n de lesiones peque&#241;as&#46; Adem&#225;s&#44; la RM ofrece un gran abanico de secuencias&#44; que son extremadamente &#250;tiles no solo a efectos diagn&#243;sticos&#44; sino tambi&#233;n para valorar el pron&#243;stico y la respuesta al tratamiento&#46; El uso conjunto de la DWI y&#47;o secuencias de perfusi&#243;n&#44; sumado a las ventajas que ofrece la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#44; es una raz&#243;n importante que nos hace pensar que el uso de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;RM ir&#225; ganando peso en un futuro pr&#243;ximo en los procesos de valoraci&#243;n del CPNM&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus principales limitaciones son tiempos m&#225;s largos de adquisici&#243;n y costes m&#225;s altos tanto de adquisici&#243;n como de mantenimiento que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46; Por &#250;ltimo&#44; es interesante se&#241;alar que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC sigue ofreciendo una mayor sensibilidad para la detecci&#243;n de micron&#243;dulos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n molecular derivada de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC tiene un papel esencial en la estadificaci&#243;n del CPNM y su uso est&#225; recomendado por las principales directrices y gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; sobre todo&#44; en pacientes candidatos a la cirug&#237;a o en casos en los que est&#225; indicada radioterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la respuesta a la quimioterapia o a la radioterapia sigue siendo el reto m&#225;s importante al que se enfrentan hoy d&#237;a las t&#233;cnicas de imagen en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Aunque los criterios RECIST v1&#46;1 son la herramienta est&#225;ndar para valorar la respuesta al tratamiento&#44; los criterios morfol&#243;gicos no son capaces de valorar correctamente todas las situaciones cl&#237;nicas&#44; lo cual puede acarrear una toma de decisiones equivocada&#46; En consecuencia&#44; el abordaje m&#225;s apropiado ser&#237;a una combinaci&#243;n de t&#233;cnicas de im&#225;genes morfol&#243;gicas&#44; funcionales y moleculares para evaluar la respuesta al tratamiento&#44; sobre todo en presencia de alteraciones morfol&#243;gicas persistentes tras el tratamiento o en caso de que se usen nuevas t&#233;cnicas de tratamiento&#46; La progresi&#243;n de los hallazgos metab&#243;licos locales en una <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET de seguimiento o la detecci&#243;n de hallazgos en localizaciones a distancia sospechosas de progresi&#243;n metast&#225;sica deber&#237;an tener un peso espec&#237;fico tanto en el tratamiento como en el pron&#243;stico del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de otros criterios complementarios&#44; tales como los criterios PERCIST o irRC&#44; en la pr&#225;ctica m&#233;dica y en los ensayos cl&#237;nicos potenciar&#237;a la correcta evaluaci&#243;n tanto de la capacidad de respuesta antitumoral como de los resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de RM combinados&#44; que incluyan secuencias estructurales y secuencias de DWI&#44; son una alternativa v&#225;lida a la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC para la caracterizaci&#243;n de n&#243;dulos pulmonares en determinados escenarios&#44; para la estadificaci&#243;n del CPNM y en el seguimiento terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la TC de perfusi&#243;n y de la RM de perfusi&#243;n resultan prometedores para una monitorizaci&#243;n temprana del tratamiento con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen funcional a la pr&#225;ctica cl&#237;nica se considera algo esencial&#44; aunque existe una carencia de ensayos cl&#237;nicos prospectivos que nos ayuden a establecer su verdadera utilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especialistas en t&#233;cnicas de imagen tienen un papel crucial en el diagn&#243;stico inicial y posterior estadificaci&#243;n del CPNM&#44; as&#237; como en la valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46; Este especialista ha de hacer uso de todos los medios a su disposici&#243;n para obtener informaci&#243;n relevante con los distintos estudios de imagen&#46; Esto ayudar&#237;a a maximizar los recursos ya disponibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colaboraci&#243;n entre los cl&#237;nicos y los radi&#243;logos y m&#233;dicos nucleares es esencial si queremos aplicar los avances logrados en las t&#233;cnicas de imagen&#44; de forma &#243;ptima y oportuna&#44; para el mejor manejo de las circunstancias diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas de cada paciente&#46; El uso de t&#233;cnicas de imagen funcional y molecular puede ayudar a personalizar y monitorizar el tratamiento del CPNM&#46; Esta colaboraci&#243;n aboga por &#225;reas de interacci&#243;n que se incorporen en la actividad cl&#237;nica diaria&#46; La participaci&#243;n activa de los especialistas en imagen en comit&#233;s oncol&#243;gicos es una de las herramientas m&#225;s eficaces para la consecuci&#243;n de todos estos objetivos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido financiaci&#243;n alguna&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Luna-Alcal&#225; es asesor de Bracco Imaging &#40;Mil&#225;n&#44; Italia&#41;&#46; Los restantes autores declaran no tener conflicto de inter&#233;s alguno con el presente manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2018.01.007

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