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RADIOLOGÍA HOY
Evaluación de un programa de formación multidisciplinar en resonancia magnética en espondiloartritis axial: Proyecto PROGRESSES
Evaluation of a multidisciplinary training program in magnetic resonance imaging of patients with axial spondyloarthritis: PROGRESSES Project
R. Almodóvara,
Autor para correspondencia
ralmodovar@fhalcorcon.es

Autor para correspondencia.
, P. Zarcoa, E. Lozab, Á. Buenoc
a Unidad de Reumatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Escuela Internacional de Doctorado de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
b Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid, España
c Unidad de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
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los nuevos criterios de clasificaci&#243;n de las EspA&#44; diferenciando las EspA axiales de las EspA perif&#233;ricas&#44; ha sido un hito muy importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Una de las grandes novedades de estos criterios es la incorporaci&#243;n de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de articulaciones sacroil&#237;acas&#46; Su uso ha supuesto un gran avance en la detecci&#243;n precoz de lesiones inflamatorias a nivel axial&#44; lo que a su vez ha llevado a una disminuci&#243;n del retraso diagn&#243;stico de la EspA axial de 8&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la RM permite detectar complicaciones&#44; realizar diagn&#243;stico diferencial&#44; monitorizar e incluso predecir la respuesta al tratamiento&#44; tanto a nivel espinal como de sacroil&#237;acas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; es fundamental aunar y profundizar en el conocimiento de la RM en pacientes con EspA axial&#46; Con este objetivo se puso en marcha el proyecto PROGRESSES&#44; en el que&#44; durante 3 a&#241;os y mediante talleres formativos&#44; tanto radi&#243;logos como reumat&#243;logos han colaborado para incrementar el conocimiento de esta patolog&#237;a entre los radi&#243;logos y el del uso de la RM entre los reumat&#243;logos&#46; Y&#44; adem&#225;s&#44; conseguir una buena comunicaci&#243;n e interrelaci&#243;n entre estas dos especialidades&#44; para un manejo multidisciplinar de las EspA como actualmente recomiendan las gu&#237;as del T2T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Proyecto PROGRESSES &#40;programa de formaci&#243;n en RM en EspA axial&#41;&#46;</span> Este es un proyecto promovido por el Grupo para el estudio de la Espondiloartritis&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;GRESSER&#41;&#44; y por la Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a Musculoesquel&#233;tica &#40;SERME&#41; para&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; mejorar el conocimiento de las EspA axiales y el uso de la RM en estas y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; para fomentar la colaboraci&#243;n entre reumat&#243;logos y radi&#243;logos&#46; Parte de este proyecto consisti&#243; en unos talleres te&#243;rico-pr&#225;cticos&#44; realizados anualmente desde hace 3 a&#241;os &#40;26 el primer a&#241;o&#44; 24 el segundo y tercero&#41; en toda Espa&#241;a&#44; que fueron impartidos por un reumat&#243;logo y un radi&#243;logo expertos en EspA y RM del mismo hospital&#44; a un grupo de reumat&#243;logos y radi&#243;logos que asistieron por proximidad geogr&#225;fica en diferentes &#225;reas a nivel nacional&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta&#46;</span> Se dise&#241;&#243; una encuesta para evaluar el efecto y posibles cambios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica tras 2 a&#241;os de talleres&#46; Esta encuesta &#40;en formato papel&#41; fue cumplimentada por todos los participantes &#40;reumat&#243;logos y radi&#243;logos&#41; durante los talleres del 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o del proyecto&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta incluy&#243; las siguientes cuestiones&#58; 1&#41; En relaci&#243;n con la comunicaci&#243;n con su servicio de reumatolog&#237;a&#47;radiolog&#237;a&#44; en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; &#191;le parece que es m&#225;s f&#225;cil&#44; m&#225;s &#225;gil y m&#225;s eficiente&#63; &#40;respuesta del 1 al 5 donde 1 es ni f&#225;cil&#44; ni &#225;gil&#44; ni eficiente y 5 muy f&#225;cil&#44; &#225;gil y eficiente&#46; 2&#41; Cambios en el nivel de inter&#233;s y de actualizaci&#243;n de los radi&#243;logos en las EspA &#40;criterios ASAS &#91;Assessment of Spondyloarthritis International Society&#93;&#44; recomendaciones&#44; etc&#46;&#41; y de formaci&#243;n en RM entre los reumat&#243;logos &#40;secuencias&#44; cortes&#44; tipos de lesiones&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44; etc&#46;&#41; &#40;repuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 3&#41; Cambios en el n&#250;mero de RM axial &#40;espinal y sacroil&#237;aca&#41; para el estudio de pacientes con EspA &#40;repuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 4&#41; Disposici&#243;n de un protocolo sobre los requerimientos t&#233;cnicos necesarios para el estudio en RM de las EspA &#40;repuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 5&#41; Si la respuesta anterior fue positiva&#44; si los protocolos son anteriores al proyecto PROGRESSES &#40;repuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 6&#41; Disposici&#243;n de informes estandarizados que permitan al reumat&#243;logo interpretar correctamente la RM del paciente &#40;repuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 7&#41; Externalizaci&#243;n de la RM a centros externos al hospital &#40;repuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 8&#41; Si el proyecto PROGRESSES ha influenciado de forma positiva en el manejo y evaluaci&#243;n de pacientes con EspA &#40;respuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 9&#41; Bas&#225;ndose en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aspectos &#40;diagn&#243;stico diferencial&#44; diagn&#243;stico precoz&#44; evaluaci&#243;n&#44; actividad&#44; pron&#243;stico cl&#237;nico&#44; predicci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#44; monitorizaci&#243;n del tratamiento&#41; en los que la RM le aporta m&#225;s en las EspA&#46; 10&#41; Si el proyecto PROGRESSES ha influenciado para mejorar y favorecer el trabajo multidisciplinar Reumatolog&#237;a-Radiolog&#237;a &#40;respuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 11&#41; Existencia de alguna barrera en la interrelaci&#243;n reumat&#243;logo-radi&#243;logo dentro de las EspA &#40;respuesta s&#237;&#44; no&#44; no sabe&#47;no contesta&#41;&#46; 12&#41; Cu&#225;nto m&#225;s se puede trabajar en la formaci&#243;n de RM en EspA para seguir mejorando &#40;respuesta del 1 al 10&#44; donde 1 es nada y 10&#44; lo m&#225;ximo&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de los datos&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total&#44; 147 participantes&#44; 96 reumat&#243;logos y 51 radi&#243;logos&#44; contestaron la encuesta&#46; A continuaci&#243;n&#44; describimos los principales resultados &#40;v&#46; tambi&#233;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los cambios en la comunicaci&#243;n entre servicios en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; m&#225;s del 50&#37; de los encuestados consideran que ha mejorado claramente&#46; Esto fue evidente tanto entre los reumat&#243;logos &#40;media 4&#44;25&#41;&#44; como entre los radi&#243;logos &#40;media 3&#44;82&#41;&#46; Tambi&#233;n un alto porcentaje de reumat&#243;logos &#40;70&#44;5&#37;&#41; considera que los radi&#243;logos de su hospital est&#225;n ahora m&#225;s interesados y actualizados en las EspA&#44; y el 72&#37; que est&#225;n m&#225;s implicados en la importancia de la detecci&#243;n precoz de la EspA&#46; De igual manera&#44; el 81&#44;3&#37; de los radi&#243;logos piensa que ha mejorado el nivel formativo en RM entre los reumat&#243;logos&#44; y un porcentaje muy similar considera que el reumat&#243;logo aporta actualmente mayor y mejor informaci&#243;n en las peticiones de RM para el estudio del paciente con EspA&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; m&#225;s del 80&#37; de reumat&#243;logos y radi&#243;logos respondi&#243; que se ha realizado un mayor n&#250;mero de RM axiales para el estudio de pacientes con EspA en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la disposici&#243;n de un protocolo sobre los requerimientos t&#233;cnicos necesarios de RM para el estudio de la EspA&#44; el porcentaje de respuestas afirmativas fue del 65&#44;5&#37; y 55&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#44; entre los reumat&#243;logos y los radi&#243;logos&#46; Es interesante comentar que entre aquellos que disponen de &#233;l&#44; en m&#225;s del 50&#37; de los centros ya exist&#237;a antes del proyecto en el caso de los reumat&#243;logos y en algo m&#225;s del 70&#37; en el caso de los radi&#243;logos&#46; Siguiendo con los protocolos&#44; aproximadamente solo el 50&#37; de los participantes refiere disponer de informes estandarizados que permitan al reumat&#243;logo interpretar correctamente la RM del paciente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos que en el 55&#37; de los centros se externalizan las RM&#44; y que la mayor parte de los participantes &#40;m&#225;s del 80&#37;&#41; consideran que el proyecto PROGRESSES ha influido de forma positiva en el manejo y evaluaci&#243;n de pacientes con EspA&#46; En cuanto a las aplicaciones pr&#225;cticas donde la RM puede aportar m&#225;s en esta enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; para los reumat&#243;logos ser&#237;an el diagn&#243;stico diferencial&#44; el diagn&#243;stico precoz y la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#44; y para los radi&#243;logos&#44; el diagn&#243;stico precoz&#44; la predicci&#243;n de respuesta al tratamiento y la monitorizaci&#243;n de este&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 95&#37; de los reumat&#243;logos y el 62&#37; de los radi&#243;logos creen que el proyecto PROGRESSES ha influenciado para mejorar y favorecer el trabajo multidisciplinar Reumatolog&#237;a-Radiolog&#237;a&#46; Pero&#44; al ser preguntados adem&#225;s por la existencia de barreras en la interrelaci&#243;n reumat&#243;logo-radi&#243;logo&#44; el 62&#44;4&#37; de los reumat&#243;logos y el 55&#37; de los radi&#243;logos contestaron que s&#237;&#46; Y&#44; al opinar sobre si se puede trabajar m&#225;s &#40;puntuaci&#243;n m&#225;xima 10&#41; en la formaci&#243;n de RM en EspA para seguir mejorando&#44; la media de los reumat&#243;logos alcanz&#243; el 7&#44;65 y en los radi&#243;logos el 8&#44;53&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">DISCUSI&#211;N</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos analizado los resultados de una encuesta dise&#241;ada para evaluar los cambios producidos tras 2 a&#241;os de talleres formativos te&#243;rico-pr&#225;cticos multidisciplinares &#40;Reumatolog&#237;a-Radiolog&#237;a&#41; en EspA axial en RM realizados por toda Espa&#241;a&#46; Tambi&#233;n hemos podido identificar posibles &#225;reas de mejora&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; destacamos que&#44; tras 50 talleres&#44; muchos de los participantes han percibido cambios positivos en la comunicaci&#243;n y colaboraci&#243;n entre los servicios&#44; as&#237; como un mayor inter&#233;s en las EspA entre los radi&#243;logos y en el nivel formativo en RM entre los reumat&#243;logos&#46; La multidisciplinariedad es un aspecto recomendado encarecidamente en las gu&#237;as y consensos nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11</span></a> y que ha demostrado ser muy beneficioso para todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Curiosamente&#44; es mayor el porcentaje de reumat&#243;logos que de radi&#243;logos que considera que el proyecto PROGRESSES ha influenciado para mejorar y favorecer el trabajo multidisciplinar&#46; Es posible que dado que la RM no deja de ser un servicio que presta el radi&#243;logo al reumat&#243;logo&#44; a este &#250;ltimo el establecimiento de nuevas v&#237;as de comunicaci&#243;n le resulta m&#225;s beneficioso&#46; Estos cambios a nivel pr&#225;ctico han podido manifestarse en forma de un incremento en la realizaci&#243;n de estudios de RM en las EspA axiales&#44; as&#237; como en una mejor evaluaci&#243;n y manejo de los pacientes&#46; En este sentido&#44; el estudio EmAR II&#44; realizado en 2010&#44; puso de manifiesto que menos del 20&#37; de los pacientes con EspA axial ten&#237;a una RM en los &#250;ltimos 2 a&#241;os en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; en contraposici&#243;n a otras cohortes europeas donde el porcentaje de pacientes con RM es claramente superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se han detectado otras &#225;reas sobre las que se deber&#225; seguir trabajando&#46; Estas son la falta de una mayor implementaci&#243;n de protocolos sobre requerimientos t&#233;cnicos necesarios de RM para el estudio de las EspA&#44; y de informes de RM estandarizados para que el reumat&#243;logo pueda interpretarlos correctamente&#46; Finalmente&#44; tambi&#233;n m&#225;s de la mitad de los participantes considera que todav&#237;a existen barreras en la relaci&#243;n entre especialistas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales limitaciones de este estudio es que es una encuesta de opini&#243;n&#46; Sin embargo&#44; consideramos que dada la alta participaci&#243;n de especialistas &#40;reumat&#243;logos y radi&#243;logos&#41; tras varios a&#241;os de talleres hace que estos resultados puedan reflejar cambios positivos en la pr&#225;ctica diaria&#46; De todas maneras&#44; necesitamos de estudios que demuestren que estos talleres conducen a mejores resultados de salud de los pacientes con EspA&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto PROGESSES estuvo financiado por Abbvie&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NS&#47;NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Considera usted que el radi&#243;logo de su hospital est&#225; ahora m&#225;s interesado y actualizado en las EspA &#40;criterios ASAS&#44; utilidades&#44; recomendaciones&#44; manejo&#44; etc&#46;&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En su hospital&#44; &#191;existe alg&#250;n tipo de protocolo sobre requerimientos t&#233;cnicos necesarios de RM para el correcto estudio de EspA&#63; Contestada por los radi&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En caso afirmativo&#44; &#191;exist&#237;a este protocolo antes de participar en el proyecto PROGRESSES&#63; Contestada por los reumat&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existen informes estandarizados que permitan al reumat&#243;logo interpretar correctamente la RM del paciente&#63; Contestada por los reumat&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existen informes estandarizados que permitan al reumat&#243;logo interpretar correctamente la RM del paciente&#63; Contestada por los radi&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En su hospital&#44; &#191;se externalizan las pruebas de RM a otros centros&#63; Contestada por los reumat&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En su hospital&#44; &#191;se externalizan las pruebas de RM a otros centros&#63; Contestada por los radi&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En su opini&#243;n&#44; &#191;considera que el proyecto PROGRESSES ha influenciado de forma positiva en el manejo y evaluaci&#243;n de pacientes con EspA&#63; Contestada por los reumat&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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