Oncología intervencionista: ¿cuál es la situación actual y qué estrategia debemos seguir en el futuro?

array:21 ["pii" => "S0033833818302145" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/j.rx.2018.11.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-01-01" "aid" => "1103" "copyrightAnyo" => "2018" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "edi" "cita" => "Radiologia. 2019;61:1-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 487 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 289 "PDF" => 198 ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0033833818301498" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/j.rx.2017.11.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-01-01" "aid" => "1076" "copyright" => "SERAM" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Radiologia. 2019;61:4-15" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2349 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1457 "PDF" => 892 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Actualización" "titulo" => "Malformaciones vasculares y tumores de partes blandas. Parte 1: clasificación, papel de las pruebas imagen y lesiones de alto flujo" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "4" "paginaFinal" => "15" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Soft-tissue vascular malformations and tumors. Part 1: classification, role of imaging and high-flow lesions" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 951 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 140283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 65 años con una malformación arteriovenosa (MAV) en la región derecha de la pelvis. Reconstrucción 3D (volumen rendering) de angio-RM con contraste revela que la MAV consiste en ramas procedentes de la arteria iliaca interna derecha hipertrofiada (flecha), un nido y una gran variz venosa que drena dentro de la vena ilíaca interna derecha (punta de flecha)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Flors, A.W. Park, P.T. Norton, K.D. Hagspiel, C. Leiva-Salinas" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Flors" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A.W." "apellidos" => "Park" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P.T." "apellidos" => "Norton" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "K.D." "apellidos" => "Hagspiel" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Leiva-Salinas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173510718300703" "doi" => "10.1016/j.rxeng.2017.11.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173510718300703?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0033833818301498?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00338338/0000006100000001/v1_201901080619/S0033833818301498/v1_201901080619/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Editorial" "titulo" => "Oncología intervencionista: ¿cuál es la situación actual y qué estrategia debemos seguir en el futuro?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "3" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "T. Helmberger" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Helmberger" "email" => array:1 [ 0 => "thomas.helmberger@klinikum-muenchen.de" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Departamento de Radiología Diagnóstica, Intervencionista y Neurorradiología, Klinik München Bogenhausen, Munich, Alemania" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Interventional Oncology – where are we now? – And where we should head for" ] ] "textoCompleto" => "La radiología intervencionista, como parcela invasiva predominantemente terapéutica de la radiología, engloba una amplia variedad de campos. Con toda probabilidad, el ámbito que más se ha desarrollado en las últimas décadas es la oncología intervencionista (OI), lo que ha tenido lugar en paralelo con la espectacular evolución de los tratamientos oncológicos.En oncología “clásica”, el fundamento actual del éxito terapéutico se basa principalmente en tres pilares: cirugía, oncología médica y radioterapia. No obstante, en los próximos años será necesario superar algunos retos en la atención a los pacientes oncológicos. Principalmente, estos retos incluyen la evolución demográfica de los países occidentales, un posible cuello de botella en la oferta debido a la falta de oncólogos médicos y la aparición permanente de nuevos conceptos y tratamientos, especialmente en el ámbito de la inmunoterapia. Desde el punto de vista de la asistencia oncológica general esto puede tener distintas implicaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El número de pacientes con necesidades terapéuticas está aumentando, mientras que es probable que en el futuro haya menos oncólogos médicos disponibles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Es necesario tener en cuenta la estructura de edad de la población, con una mayor proporción de pacientes ancianos aquejados de un número creciente de comorbilidades complejas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Las consideraciones relativas a la economía sanitaria y también al “confort del paciente” fomentan los conceptos de tratamiento ambulatorio o ingreso de corta duración (que resultan contrarrestados por los pacientes ancianos con varias comorbilidades).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Los modernos tratamientos quirúrgicos, radioterápicos y mediante fármacos oncológicos permiten intervenciones terapéuticas más eficaces y menos dañinas que las de hace algunos años, aunque suelen ser más complejas y deben ser adecuadamente toleradas por los pacientes.</li></ul>Estos avances están respaldados por un cambio cada vez más visible en los conceptos terapéuticos hacia terapias tumorales “individualizadas”, centradas en el paciente y adaptadas a su situación. En este contexto, la enfermedad neoplásica se acepta como una dolencia de tipo crónico que requiere un tratamiento “crónico”, considerando que, aun cuando el objetivo general sea la erradicación tumoral completa, el control duradero del tumor combinado con la mejor calidad de vida posible puede ser un objetivo potencial bastante factible.En muchos casos, este extremo resultará adecuado porque el control sobre una carga tumoral lo más baja posible influye significativamente en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global, así como en la calidad de vida.Técnicas oncológicas de radiología intervencionistaEn contraste con otras especialidades y subespecialidades médicas, la OI es una subespecialidad relativamente joven basada en la radiología y la radiología intervencionista, y en muchos países ya se ha incorporado al arsenal de técnicas englobadas en el currículum radiológico.En general, las técnicas de OI aplican principios básicos de los conceptos terapéuticos clásicos, aunque operan principalmente a nivel local. En los últimos 30 años, la OI ha madurado desde los intentos de curación individuales hasta disponer en la actualidad de componentes terapéuticos y técnicas sumamente eficientes y potentes tanto para tumores malignos primarios como secundarios, a nivel de hígado, pulmón, riñón, hueso, etc.Desde el punto de vista metodológico, estas técnicas incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Tratamientos quimioablativos (transvasculares): quimioperfusión transarterial (TAP), quimioembolización (TACE) ± micropartículas cargadas con quimioterapia (p. ej., DEB-TACE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tratamientos radioablativos (transarteriales): radioembolización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Tratamientos termoablativos (percutáneos): crioablación, ablación por radiofrecuencia, microondas y láser.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Tratamientos electroablativos/de ablación mecánica (percutáneos o transcutáneos): electroporación irreversible, ultrasonido focalizado de alta intensidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Tratamientos complementarios: cemento para intervenciones de aumento (cementoplastia), tratamientos locales para el dolor, catéteres de acceso sistémico, etc.</li></ul>Todos estos tratamientos y técnicas ejercen un efecto localizado sobre el tumor o un órgano aislado y tienen en común unos efectos secundarios sistémicos nulos o mínimos. Por otra parte, todas estas técnicas pueden combinarse fácilmente con tratamientos “convencionales” de índole quirúrgica, radioterápica y mediante fármacos oncológicos.En los tratamientos transvasculares se emplean pequeños catéteres específicos mediante los cuales a través del aporte vascular arterial tumoral inducido frecuentemente mediante neoangiogénesis se logra alcanzar el tumor o su periferia. Esto puede permitir la perfusión local (p. ej., a nivel lobular o segmentario hepático) con quimioterápicos (frecuentemente a concentraciones superiores en comparación con la administración sistémica), para desvascularización mediante agentes embólicos líquidos o en forma de partículas (que ocluyen los vasos de alimentación tumoral de pequeño y muy pequeño tamaño) mezclados o combinados con quimioterápicos o sustancias radioactivas (ytrio-90, holmio-166).Por ejemplo, de conformidad con las recomendaciones de la guía actual del grupo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), la utilización de TACE en el carcinoma hepatocelular intermedio y avanzado puede dar lugar a unas tasas de supervivencia a los 5 años de aproximadamente el 40%. Aparentemente, es posible obtener resultados iniciales prometedores mediante TACE con partículas en el caso de metástasis hepáticas aisladas de carcinoma colorrectal, con unos resultados por lo menos comparables o incluso superiores a los tratamientos sistémicos o como complemento de estos tratamientos.Para los tratamientos percutáneos, se colocan sondas activas térmicas o eléctricas mediante punción percutánea directa en el tumor bajo guía ecográfica o tomodensitométrica. Actualmente, las técnicas más aceptadas y aprobadas son las hipertérmicas, tales como la radiofrecuencia y la ablación por microondas. Las temperaturas en la punta de la aguja alcanzan los 160°C (microondas), lo que provoca una rápida carbonización del tejido tumoral. Gracias a estas técnicas, pueden obtenerse volúmenes de ablación con diámetros de hasta 4-5cm de forma reproducible.En ciertos tumores específicos como el carcinoma renal, las técnicas hipotérmicas como la crioablación permiten controlar el tumor, aunque es más habitual que esta técnica se utilice de forma intraoperatoria.Otras técnicas se encuentran aún bajo una intensa evaluación clínica, como la electroporación irreversible (IRE), que destruye las membranas celulares con pulsos de alta tensión (p. ej., 3000V) o el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HifU), que desintegra las células y las estructuras celulares por oscilación mecánica.En el carcinoma hepatocelular precoz o muy precoz, la ablación térmica es comparable o incluso superior a la cirugía, tanto más cuanto que muchos de estos pacientes no son candidatos a la misma debido a sus comorbilidades. También pueden obtenerse resultados comparables en el carcinoma colorrectal metastásico, considerando el estado oligometastásico (con un diámetro tumoral ≤ 3cm, número ≤ 5), con tasas de supervivencia a los 5 años del 50%. Es posible alcanzar resultados similares en contextos clínicos incluso más complicados al combinar este tratamiento mínimamente invasivo con otros sistémicos (abordaje multimodal).En el caso de carcinomas de células renales de pequeño tamaño (<4cm de diámetro) tratados con ablación térmica, se alcanzan unas tasas de supervivencia específicas para el tumor del 98-100%.Potencial para la práctica clínicaEn los últimos años, los oncólogos médicos y los cirujanos han expresado un interés creciente por la OI mínimamente invasiva. La aceptación de las limitaciones de los tratamientos “establecidos” (p. ej., eficacia limitada, alta tasa de acontecimientos adversos, costes elevados o disponibilidad) conlleva un aumento de la demanda de tratamientos de destrucción tumoral de fácil aplicación. Esta demanda también se ve acrecentada por un cambio en el paradigma oncológico, que se basa cada vez más en conceptos terapéuticos individualizados y centrados en el paciente. La integración de la OI en las pautas terapéuticas habituales que tienden hacia conceptos de abordaje multimodal implica una mejora significativa en la orientación al paciente. Desafortunadamente, estos conceptos, con frecuencia, aún no están plenamente establecidos.El obstáculo más habitual en la definición e implementación de tratamientos optimizados e individualizados —en tanto que la OI ofrece componentes valiosos— radica en la falta de entendimiento interdisciplinar.Normalmente, la complejidad de las enfermedades oncológicas requiere cooperación interdisciplinar. El logro de un tratamiento moderno y de calidad reconocida de la patología tumoral solo será posible a través de centros y comités terapéuticos multidisciplinares.Entre tanto, la existencia de comités tumorales de índole multidisciplinar debe considerarse un requisito fundamental, contemplado en los procedimientos de certificación.Las especialidades médicas implicadas deben dejar de lado las discusiones “territoriales” y los conflictos de competencias y aspirar a una mayor cooperación interdisciplinar, animando a los especialistas oncológicos y a los médicos generales a exigir esta interdisciplinariedad para sus pacientes.Además, teniendo en cuenta los costes elevados y la limitación de recursos del sistema sanitario, los tratamientos de OI ofrecen un complemento ideal a la cirugía, la oncología médica y la radioterapia, y constituyen el “cuarto pilar” del tratamiento oncológico.ConclusiónLas técnicas radiológicas, ablativas locales, de oncología intervencionista actualmente disponibles difieren significativamente en cuanto a modo de acción, eficacia local, indicaciones y contraindicaciones.Los avances y los resultados actuales confirman el alto potencial terapéutico de estas técnicas, que pueden sustituir, complementar y potenciar los tratamientos “clásicos”, así como combinarse fácilmente con ellos. La mejor tolerancia y aceptación por parte de los pacientes y la alta rentabilidad constituyen efectos beneficiosos complementarios.Aparte de estas ventajas, resulta crucial incrementar la concienciación y la visibilidad de la OI para otras disciplinas, y al mismo tiempo aceptar un papel más amplio como radiólogos realizando una contribución valiosa no solo al diagnóstico, sino también al tratamiento de los pacientes oncológicos.En términos de mejora de la atención a los pacientes, nuestro esfuerzo conjunto debe centrarse en establecer la OI como el cuarto pilar de los tratamientos oncológicos." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Técnicas oncológicas de radiología intervencionista" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Potencial para la práctica clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00338338/0000006100000001/v1_201901080619/S0033833818302145/v1_201901080619/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "5828" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Editorial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00338338/0000006100000001/v1_201901080619/S0033833818302145/v1_201901080619/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0033833818302145?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas