Comunicación breve
Nódulo pleural único: una forma de reacción paradójica tardía al tratamiento antituberculoso
Solitary pleural nodule: a late paradoxical reaction to antituberculosis treatment
D. Varona Porres
, E. Pallisa, A.L. Sánchez, Ó. Persiva
Autor para correspondencia
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
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La paciente fue diagnosticada previamente de tuberculosis pleural (TP) y pulmonar correctamente tratada, y había finalizado el tratamiento 4 meses antes con ausencia de síntomas y hallazgos radiológicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax mostró opacidades pulmonares lineales, pérdida de volumen del lóbulo superior derecho y lesión extrapulmonar proyectada sobre el seno costofrénico lateral derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La tomografía computarizada torácica sin contraste endovenoso demostró la presencia de dilataciones bronquiales con alguna lesión nodular y pérdida de volumen del lóbulo superior derecho, hallazgos sugestivos de cambios cicatriciales en relación con antecedente de tuberculosis pulmonar, y un nódulo pleural hipodenso con pequeñas calcificaciones de localización lateral e inferior derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se decidió realizar punción con aguja fina 22 G de la lesión pleural guiada por ecografía. La ecografía torácica mostró un nódulo hipoecoico de morfología ovalada adyacente a la pared costal que se movilizaba con la respiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), y la punción de dicha lesión obtuvo un material purulento para estudio. La muestra obtenida estaba constituida por un fondo necrótico con restos inflamatorios y componente histiocitario, y el cultivo fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> complex sensible a rifampicina e isoniacida. La paciente fue tratada con tratamiento antituberculoso durante 6 meses más, con resolución completa de la lesión pleural y la sintomatología asociada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP se muestra habitualmente como derrame pleural tanto en la forma primaria como la posprimaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La TP es una de las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar y se asocia a lesiones pulmonares en un 39-86%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las posibles complicaciones de la TP son empiema, fístulas broncopleurales o pleurocutáneas, erosiones costales, engrosamiento pleural residual y las calcificaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La forma pleural nodular es rara y poco descrita en la literatura especializada, sobre todo el nódulo pleural único<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,3–5</span></a>. La forma de presentación nodular con centro hipodenso y captación periférica, similar a las adenopatías de origen tuberculoso, y la distribución unilateral sugiere origen tuberculoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el diagnóstico diferencial podemos incluir neoplasias pleurales (mesotelioma, metástasis, linfoma o timoma invasivo), tumores de pared torácica o derrame pleural loculado. El engrosamiento pleural residual también puede incluirse en el diagnóstico diferencial, y es una complicación frecuente del derrame pleural tuberculoso (36%), sobre todo en varones de edad avanzada, con cultivo del líquido pleural negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacción paradójica al tratamiento consiste en el aumento de lesiones antiguas o la aparición de nuevas lesiones durante o después del tratamiento antituberculoso adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Generalmente, aparece entre 3 y 12 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En un estudio, todas las lesiones nuevas aparecieron en la región pulmonar subpleural, en su mayor parte ipsilateral al derrame pleural tuberculoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La respuesta paradójica es más frecuente en tuberculosis extrapulmonar en pacientes VIH negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y la tuberculosis pleural es la segunda manifestación más frecuente de reacción paradójica con una incidencia entre el 11% y el 23%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La forma de presentación más habitual es el empeoramiento del derrame pleural preexistente y la mayoría de los pacientes son asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, a diferencia de nuestro caso cuya forma de presentación fue un nódulo pleural único y dolor torácico. Ocasionalmente, puede haber reacción paradójica tras completar el tratamiento antituberculoso inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque hay pocos casos publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y ninguno con la forma de presentación de nódulo pleural único. No hay recomendación para el tratamiento de la reacción paradójica tras completar el tratamiento tuberculoso inicial, si bien hay buena respuesta al retratamiento habitual con mejoría clínica en 2 meses en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El pronóstico de la respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso es excelente excepto en caso de afectación del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y puede haber una mejoría tardía con múltiples recurrencias antes de la resolución completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la presencia de un nódulo pleural único en pacientes con tuberculosis torácica diagnosticada y en tratamiento, incluso tras finalizar este, puede indicar una reacción paradójica a los fármacos tuberculostáticos. La continuación del tratamiento será necesaria en caso de cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> y presencia de síntomas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Autoría</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: DVP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: DVP, EP, ALS y OP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: DVP, EP, ALS, OP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: DVP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: DVP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: NA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: DVP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: DVP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: DVP, EP, ALS y OP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: DVP, EP, ALS y OP.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1405849" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1286368" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1405850" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1286367" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Presentación del caso" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Autoría" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-25" "fechaAceptado" => "2020-01-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1286368" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tuberculosis torácica" 1 => "Nódulo pleural" 2 => "Tratamiento antituberculoso" 3 => "Reacción paradójica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1286367" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thoracic tuberculosis" 1 => "Pleural nodule" 2 => "Antituberculosis treatment" 3 => "Paradoxical reaction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer joven con antecedente de tuberculosis pleural y pulmonar previamente tratada, que acudió a nuestro hospital por dolor torácico y nódulo pleural único visualizado en radiografía simple y TC torácicas. Se realizó punción con aguja fina guiada por ecografía torácica de la lesión pleural con la que se obtuvo material de tipo inflamatorio para estudio con cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> complex. El diagnóstico fue de reacción paradójica al tratamiento antituberculoso y fue tratada durante 6 meses más con resolución de la lesión pleural y el dolor torácico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a young woman with a history of previously treated pleural and pulmonary tuberculosis referred to our hospital for chest pain and a single pleural nodule seen on plain chest films and chest CT. Cultures of inflammatory-type material obtained by US-guided fine-needle biopsy of the pleural lesion were positive for Mycobacterium tuberculosis complex. The diagnosis was a paradoxical reaction to antituberculosis treatment; after 6 more months of treatment, the pleural lesion and chest pain disappeared.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 942 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 81151 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax en proyección posteroanterior. Opacidades pulmonares lineales con pérdida de volumen pulmonar en lóbulo superior derecho (círculo blanco) y lesión nodular de localización extrapulmonar proyectada sobre el seno costofrénico lateral derecho con pinzamiento de este (flecha blanca).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2317 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 446751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada sin contraste endovenoso (planos coronal, axial y sagital). Nódulo pleural hipodenso con pequeñas calcificaciones de localización lateral e inferior derecha (flechas blancas) y opacidades pulmonares lineales con dilataciones bronquiales cilíndricas, algún nódulo pulmonar milimétrico y pérdida de volumen del lóbulo superior derecho (círculos negros)..</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 550 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 41790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía torácica. 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