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Estudio retrospectivo y comparativo de la utilidad y del valor predictivo positivo de la ecografía y la tomografía computarizada en el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos
The usefulness and positive predictive value of ultrasonography vs. computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis in adults: a retrospective study
M.A. Depetrisa, E. Martínez Chamorroa, L. Ibáñez Sanza, J. C. Albillos Merinoa, E. Rodríguez Cuellarb, S. Borruel Nacentaa,
Autor para correspondencia
sborruel.hdoc@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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es decir&#44; cuantas m&#225;s apendicitis se operan en blanco menor es el n&#250;mero de apendicitis complicadas&#46; Lo ideal&#44; sin embargo&#44; ser&#237;a que disminuyesen las apendicectom&#237;as en blanco sin aumentar la tasa de apendicitis complicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; mientras la tasa apendicectom&#237;as negativas se considera un fallo en los protocolos diagn&#243;sticos&#44; la tasa de apendicitis complicadas es un indicador de calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el uso de las pruebas de imagen en el diagn&#243;stico de apendicitis aguda va en aumento&#59; sin embargo&#44; no est&#225; claro si esto conlleva una mejor&#237;a en el manejo de estos pacientes&#44; con disminuci&#243;n del n&#250;mero de apendicectom&#237;as negativas y de apendicectom&#237;as complicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2009 se public&#243; un estudio retrospectivo de nuestro hospital que relacionaba la utilidad de las pruebas de imagen&#44; el uso de estas y la tasa de apendicectom&#237;as negativas de todas las apendicectom&#237;as realizadas en el a&#241;o 2007&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado el trabajo publicado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en el que destacaba un 9&#44;6&#37; de apendicectom&#237;as negativas &#40;38&#160;pacientes de un total de 394&#41; y un 14&#37; de apendicitis complicadas &#40;46&#160;pacientes de un total de 394&#41;&#46; En ese trabajo se recog&#237;an tambi&#233;n las pruebas de imagen empleadas&#58; ecograf&#237;a sola en el 49&#44;7&#37; de los casos &#40;196&#160;pacientes&#41;&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; sola en 21&#160;&#40;5&#44;4&#37;&#41; pacientes y ecograf&#237;a y TC en 19 &#40;4&#44;8&#37;&#41; pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del presente trabajo son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar la evoluci&#243;n del uso de pruebas de imagen &#40;ecograf&#237;a y TC&#41; en el diagn&#243;stico de apendicitis aguda en nuestro centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; de la ecograf&#237;a&#44; de la TC y del uso combinado de ambas pruebas para apendicitis aguda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observar la evoluci&#243;n de la proporci&#243;n de solicitudes de pruebas de imagen y los resultados de las apendicectom&#237;as y las estancias hospitalarias&#44; para valorar si pudiera existir alguna relaci&#243;n entre ellos que debiera considerarse en un estudio aparte y&#47;o posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar indirectamente en qu&#233; apendicectom&#237;as no se realizaron pruebas de imagen &#40;seg&#250;n protocolo de nuestro hospital en el 2007 no se hicieron pruebas de imagen de apendicectom&#237;as de varones j&#243;venes de 20-40 a&#241;os con sospecha de apendicitis&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se comparan los datos obtenidos con los del estudio previamente realizado en el a&#241;o 2007&#44; aplicados a la misma poblaci&#243;n y durante un per&#237;odo de tiempo equivalente&#46; Con los resultados obtenidos&#44; dada la ausencia de protocolos establecidos y consensuados internacionalmente&#44; se propondr&#225; una gu&#237;a cl&#237;nica de utilizaci&#243;n de las pruebas de imagen en la apendicitis aguda y complicada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 14&#160;a&#241;os a los que se realiz&#243; una apendicectom&#237;a de urgencia por sospecha de apendicitis aguda y complicada en un hospital universitario terciario durante el per&#237;odo comprendido del 1 de enero y el 31 de diciembre del a&#241;o 2015&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron las apendicectom&#237;as electivas y aquellas asociadas a otros procedimientos quir&#250;rgicos&#44; aunque fueran urgentes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra de pacientes se obtuvo de la base de datos administrativa del hospital y se valoraron los informes de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; protocolo quir&#250;rgico e informes radiol&#243;gicos&#46; Se recogieron variables referentes a la edad&#44; sexo&#44; fecha de ingreso y alta y pruebas de imagen realizadas&#46; La confirmaci&#243;n de la apendicitis aguda se realiz&#243; por histolog&#237;a y se defini&#243; como la presencia de inflamaci&#243;n transmural aguda del ap&#233;ndice &#40;clasificadas como apendicitis flemonosa y gangrenosa seg&#250;n su extensi&#243;n y gravedad&#41;&#44; mientras que la ausencia de este hallazgo defini&#243; las apendicectom&#237;as negativas&#46; El hallazgo de otras patolog&#237;as apendiculares no se consider&#243; como apendicectom&#237;as negativas&#46; Se defini&#243; como apendicitis complicada a la forma gangrenosa o microsc&#243;picamente perforada por histolog&#237;a y complicadas con absceso y&#47;o perforaci&#243;n y&#47;o masa apendicular &#40;plastr&#243;n apendicular&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#44; la petici&#243;n de pruebas de imagen en caso de sospecha de apendicitis aguda no fue restrictiva&#44; se solicit&#243; en caso de dolor en fosa iliaca derecha &#40;FID&#41;&#44; fiebre&#44; leucocitosis y&#47;o PCR&#44; especialmente en mujeres en quienes el diagn&#243;stico diferencial de dolor en FID es m&#225;s amplio&#46; En el caso de ancianos &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41;&#44; tambi&#233;n se realiz&#243; prueba de imagen a pesar de haber ausencia de leucocitosis y&#47;o PCR&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon los resultados con los obtenidos del 1 de enero al 31 de diciembre del 2007 en la misma poblaci&#243;n y fuentes de datos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ecograf&#237;as se realizaron con un ec&#243;grafo Toshiba Aplio model TUS-A500 &#40;Toshiba Medical Systems Corporation&#44; Otawara&#44; Jap&#243;n&#41; con exploraci&#243;n dirigida a la FID con t&#233;cnica de compresi&#243;n gradual utilizando sonda de 14&#160;MHz&#44; tras una exploraci&#243;n completa del abdomen y de la pelvis con sonda de 6&#160;MHz&#46; Fueron realizadas por m&#233;dicos adjuntos y&#47;o residentes de tercer o cuarto a&#241;o del servicio de radiolog&#237;a&#46; Los resultados fueron categorizados como sugestivos de apendicitis agudas o no y no concluyentes&#46; Los hallazgos sugestivos de apendicitis aguda incluyeron&#58; ap&#233;ndice con un di&#225;metro transverso m&#225;ximo mayor de 6&#160;mm&#44; grosor mural m&#225;ximo de 3&#160;mm&#44; grasa ecog&#233;nica apendicular&#44; no comprimible&#44; doloroso a la presi&#243;n y cambios en sus capas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; la ausencia de estos hallazgos defini&#243; a las ecograf&#237;as como no sugestivas de apendicitis aguda&#46; Con respecto a las ecograf&#237;as no concluyentes&#44; se incluyeron aquellas en donde &#8220;no se visualiz&#243; el ap&#233;ndice cecal&#8221;&#44; &#8220;no se visualiz&#243; en su totalidad&#44; o en donde se concluy&#243; &#8220;a correlacionar en contexto cl&#237;nico&#8221; o &#8220;ecograf&#237;a dudosa&#8221;&#46; No hemos considerado a las ecograf&#237;as no concluyentes para el c&#225;lculo del VPP de la ecograf&#237;a&#44; ya que en el estudio previo en que nos hemos basado no est&#225;n incluidas&#59; de esta forma los VPP de la ecograf&#237;a en ambos per&#237;odos pueden ser comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de abdomen fue realizada en un equipo helicoidal Philips Brilliance &#40;Philips Medical Systems&#44; Eindhoven&#44; Netherlands&#41; de 16 detectores con adquisici&#243;n de im&#225;genes de las c&#250;pulas diafragm&#225;ticas hasta la s&#237;nfisis del pubis con colimaci&#243;n de 3&#160;mm y reconstrucci&#243;n de 1&#44;5&#160;mm&#44; utilizando contraste intravenoso no i&#243;nico calculado por peso de paciente &#40;2 cc&#47;kg de peso con contraste de 300&#160;mg iodo&#47;ml&#41; en fase venosa portal &#40;70 segundos de retardo fijo&#41;&#46; No se emple&#243; contraste intravenoso en los pacientes con insuficiencia renal o alergia al mismo&#46; En ning&#250;n caso se utiliz&#243; contraste oral&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS &#40;IBM&#44; Inc&#41;&#46; Para la comparaci&#243;n entre los datos de 2007 &#40;aportados por los autores&#41; con los de 2015 se utiliz&#243; la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student no pareada en el caso de variables continuas&#44; distribuidas de acuerdo con la normalidad&#44; y la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher en el caso de variables nominales&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el a&#241;o 2015 se intervinieron quir&#250;rgicamente un total de 278&#160;casos de apendicitis aguda frente a 394&#160;casos en el a&#241;o 2007&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de ambas poblaciones se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Se incluye tambi&#233;n la estancia media hospitalaria&#44; que muestra una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre ambos periodos&#44; de 4&#44;6&#160;d&#237;as en 2007 a 2&#44;8&#160;d&#237;as en 2015 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de ap&#233;ndices normales o laparotom&#237;as en blanco en el a&#241;o 2007 fue del 9&#44;6&#37; &#40;38&#160;pacientes&#41;&#44; mientras que en 2015 descendi&#243; pr&#225;cticamente a la mitad &#40;5&#37;&#44; 13&#160;pacientes&#41;&#44; disminuci&#243;n que fue estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Se obtuvieron otros diagn&#243;sticos anatomopatol&#243;gicos en 5 &#40;2&#37;&#41; pacientes&#58; un caso de endometriosis de la pared apendicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; un caso de diverticulitis apendicular aguda&#44; un caso adenocarcinoma endometrioide&#44; un caso de deciduosis apendicular en paciente gestante y otro con cambios inflamatorios cr&#243;nicos en paciente con apendicectom&#237;a de intervalo&#59; estos casos no se consideraron apendicectom&#237;as en blanco pese a no tener apendicitis aguda&#44; ya que el ap&#233;ndice fue patol&#243;gico e indistinguible de apendicitis aguda en pruebas de imagen&#46; Con respecto a las pruebas de im&#225;genes realizadas en estos casos y para el c&#225;lculo del VPP de estas&#44; solo se consider&#243; como falso positivo de la ecograf&#237;a a la endometriosis apendicular&#44; indistinguible por imagen de una apendicitis aguda&#46; Con respecto a la deciduosis apendicular&#44; se realiz&#243; apendicectom&#237;a a pesar de que el informe de la ecograf&#237;a no fue sugestivo para apendicitis aguda&#44; por lo que no lo consideramos ni verdadero ni falso positivo de la ecograf&#237;a&#44; en todo caso ser&#237;a un verdadero negativo de la ecograf&#237;a para apendicitis aguda&#59; pero no es el objetivo de nuestro estudio el c&#225;lculo del valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#46; La diverticulitis apendicular aguda y el adenocarcinoma de ap&#233;ndice se diagnosticaron por TC&#44; y a pesar de que el diagn&#243;stico fue correcto&#44; tampoco se incluyen en el c&#225;lculo del VPP de la ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC para apendicitis aguda &#40;por las mismas razones&#44; ser&#237;an verdaderos negativos&#41;&#46; En la apendicectom&#237;a de intervalo no se realizaron pruebas de imagen al paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las apendicitis complicadas se han incrementado de forma significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y pasaron del 14&#37; en 2007 &#40;46&#160;pacientes de un total de 338&#160;pacientes&#41; a un 23&#37; en 2015 &#40;60&#160;pacientes de 260&#160;pacientes&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Dentro del grupo de las apendicitis complicadas en el 2015&#58; 45 fueron gangrenosas&#59; 15 fueron perforadas&#44; de las cuales 5 asociaron colecci&#243;n&#59; 2&#44; plastr&#243;n inflamatorio y 1&#44; peritonitis generalizada con neumoperitoneo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestran los resultados de la anatom&#237;a patol&#243;gica de las apendicectom&#237;as de los dos per&#237;odos comparados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de pruebas de imagen en los pacientes intervenidos de apendicectom&#237;a se ha incrementado&#44; de tal forma que en 2007 se realizaron pruebas de imagen al 59&#44;9&#37; de los pacientes y en 2015 al 87&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; El 82&#37; de los pacientes a los que no se realizaron pruebas de imagen en el estudio actual fueron varones menores de 45 a&#241;os&#44; en quienes no se solicit&#243; pruebas de im&#225;genes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la utilizaci&#243;n de pruebas de imagen en los pacientes intervenidos de apendicectom&#237;a ha sido a expensas del mayor empleo de la ecograf&#237;a como prueba diagn&#243;stica&#58; 71&#44;4&#37; en 2015 frente al 49&#44;7&#37; en 2007&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 230&#160;ecograf&#237;as realizadas en 2015 en pacientes intervenidos de apendicectom&#237;a&#44; en 33 &#40;14&#44;7&#37;&#41; pacientes la ecograf&#237;a fue no concluyente y 5 &#40;2&#44;1&#37;&#41; casos fueron diagnosticados de forma err&#243;nea frente a 15 casos con ecograf&#237;a no concluyente &#40;7&#37;&#41; y 22 diagn&#243;sticos err&#243;neos &#40;10&#44;2&#37;&#41; de 215 ecograf&#237;as realizadas en pacientes intervenidos de apendicectom&#237;a en 2007&#46; El VPP de la ecograf&#237;a es del 97&#44;4&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 94&#44;2-98&#44;9&#41; en 2015&#44; mayor que en 2007 donde ya era alto&#44; del 92&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 87&#44;5-95&#44;2&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 33&#160;pacientes con apendicectom&#237;a tras ecograf&#237;a no concluyente&#44; en 11&#160;casos se realiz&#243; directamente apendicectom&#237;a y en los 22 restantes se complet&#243; el estudio con TC&#44; en el 2015&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha duplicado el uso de ecograf&#237;a seguida de TC &#40;4&#44;8&#37; en 2007 frente a 11&#44;1&#37; en 2015&#41; en los pacientes intervenidos de apendicectom&#237;a&#46; Este esquema diagn&#243;stico se realiz&#243; en 30&#160;pacientes en 2015&#44; en 22 de ellos por ecograf&#237;a no concluyente y en 8&#160;pacientes para valorar la extensi&#243;n de apendicitis aguda complicada detectada en ecograf&#237;a&#46; En 20&#160;casos se confirm&#243; el diagn&#243;stico de apendicitis aguda por TC acorde con los hallazgos quir&#250;rgicos y anatomopatol&#243;gicos&#44; por lo que el VPP para el uso secuencial de ecograf&#237;a y TC es del 100&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 75&#44;7-100&#41;&#44; mayor que en 2007 que fue del 94&#44;7&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 75&#44;3-99&#41;&#46; En 2 casos&#44; la TC diagnostic&#243; otras patolog&#237;as tambi&#233;n confirmadas por anatom&#237;a patol&#243;gica &#40;diverticulitis apendicular y adenocarcinoma endometrioide&#41;&#59; si bien el diagn&#243;stico fue correcto&#44; no los consideramos para el c&#225;lculo del VPP&#46; En relaci&#243;n con los 8&#160;pacientes con apendicectom&#237;as en los que la TC se utiliz&#243; para valorar la extensi&#243;n&#44; los consideramos como verdaderos positivos de la ecograf&#237;a&#44; ya que en estos casos la TC no aporta valor diagn&#243;stico y simplemente se realiza para valorar la extensi&#243;n y&#47;o posibles complicaciones de cara a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC se realiz&#243; muy pocas veces como &#250;nica prueba diagn&#243;stica&#44; con leve descenso entre ambos periodos &#40;5&#44;4&#37; en 2007 y 4&#44;3&#37; en 2015&#41;&#44; pero no estad&#237;sticamente significativo&#46; El uso de las pruebas de imagen en ambos per&#237;odos se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46; De las 11&#160;TC realizadas directamente sin ecograf&#237;a previa en 2015&#44; todas fueron verdaderos positivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; por lo que el VPP de la TC se ha incrementado de un 97&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 87&#44;1-99&#44;5&#41; a un 100&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 75&#44;7-100&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los pacientes intervenidos con sospecha de apendicitis aguda que incluye la solicitud de pruebas de imagen o no&#44; las anatom&#237;as patol&#243;gicas y sus resultados en el a&#241;o 2015 se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#46; El VPP de la ecograf&#237;a&#44; de la TC y de la ecograf&#237;a seguida de TC en los per&#237;odos comparados se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos en nuestro estudio coinciden con la tendencia actual en el manejo de la apendicitis aguda&#44; que se traduce en un aumento muy significativo del empleo de las pruebas de imagen en pacientes intervenidos de apendicectom&#237;a&#46; Este aumento es evidente en nuestro estudio comparativo&#44; ya que vemos que el empleo de las pruebas de imagen ha pasado de un 59&#44;9&#37; en 2007 a un 87&#37; en 2015&#46; Otros trabajos como los de Sartelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Tseng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con una importante muestra de pacientes&#44; confirman esta tendencia con pruebas de imagen preoperatoria en el 70&#37; y 93&#44;9&#37; de los casos&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos nuestros resultados vemos que dicho aumento es a expensas fundamentalmente de un incremento en el empleo de la ecograf&#237;a respecto a la TC&#46; A pesar de nuestra buena experiencia con la ecograf&#237;a&#44; su uso sistem&#225;tico sigue sorprendentemente en entredicho en la literatura cient&#237;fica y algunos trabajos recientes siguen cuestionando su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la TC est&#225; m&#225;s ampliamente aceptado y es numerosa la bibliograf&#237;a que utiliza mayoritariamente la TC para el diagn&#243;stico de apendicitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#8211;11</span></a>&#59; sin embargo&#44; no hay que olvidar que esto conlleva un preocupante y creciente empleo de radiaci&#243;n&#44; en una patolog&#237;a que afecta prioritariamente a ni&#241;os y adultos j&#243;venes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a se consolida en nuestro estudio como primera prueba diagn&#243;stica inicial&#44; mejorando el VPP del 92&#37; en 2007 al 97&#44;4&#37; en 2015&#44; coincidiendo con otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#44; e inclusive es mayor si se agrupa en categor&#237;as diagn&#243;sticas de presunci&#243;n como demuestran en un reciente estudio Benedetto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Giljaca et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y Fields et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en sendos metaan&#225;lisis cuestionan su utilidad debido a diferencias en la sensibilidad atribuibles entre otras causas a la experiencia del operador&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la ecograf&#237;a tiene un alto VPP &#40;97&#44;4&#37;&#41;&#44; aunque hay un 14&#44;7&#37; de ecograf&#237;as no concluyentes&#46; Esta limitaci&#243;n no la presenta la TC&#44; que bien aislada o combinada con ecograf&#237;a tiene un VPP del 100&#37;&#46; Sin embargo&#44; la TC conlleva la utilizaci&#243;n de radiaci&#243;n ionizante&#44; especialmente preocupante en pacientes j&#243;venes&#46; Adem&#225;s&#44; el VPP tan alto obtenido para la TC seg&#250;n el dise&#241;o del estudio no refleja bien sus limitaciones&#44; como en un caso en el que no se sospechaba apendicitis aguda y por ello no se incluy&#243; en el estudio&#44; y la TC no consigui&#243; demostrarla como causa de la obstrucci&#243;n intestinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Por ello&#44; nuestra propuesta de algoritmo diagn&#243;stico es realizar ecograf&#237;a como prueba diagn&#243;stica inicial en todos los casos complementada con TC en las ecograf&#237;as no concluyentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objeto de disminuir la dosis de radiaci&#243;n se han dise&#241;ado diferentes estrategias diagn&#243;sticas que incluyen protocolos de baja dosis&#44; protocolos focalizados y m&#225;s recientemente el uso de tubo de bajo voltaje con TC de energ&#237;a dual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del incremento de las pruebas de imagen&#44; sigue habiendo un grupo de pacientes a los que no se les realiza ni ecograf&#237;a ni TC y estos pacientes en nuestro estudio fueron en su mayor&#237;a varones j&#243;venes &#40;82&#37;&#41;&#59; este colectivo puede ser objeto de un nuevo trabajo para intentar discriminar si realmente este subgrupo de pacientes se beneficia de las pruebas de imagen o pueden suponer un retraso diagn&#243;stico&#44; ya que en estos pacientes el diagn&#243;stico diferencial de dolor en FID es muy reducido&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; descrito que la morbilidad de las apendicectom&#237;as negativas no es despreciable y condiciona un aumento de la estancia hospitalaria&#44; de las complicaciones infecciosas posoperatorias &#40;2&#44;6&#37;&#41; y aumento de la mortalidad &#40;1&#44;5&#37;&#41; con el consecuente impacto cl&#237;nico y econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este sentido&#44; en nuestro estudio se observa que la utilizaci&#243;n de las pruebas de imagen en el diagn&#243;stico de la apendicitis aguda podr&#237;a implicar una importante disminuci&#243;n de las apendicectom&#237;as negativas o en blanco&#44; ya que estas han disminuido pr&#225;cticamente a la mitad &#40;del 9&#44;6&#37; en 2007 al 5&#37; en 2015&#41;&#46; Estos datos concuerdan con lo descrito en la literatura cient&#237;fica&#44; donde las tasas de apendicectom&#237;as negativas oscilan del 4&#37; al 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;23</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otros trabajos como el de Flum et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y Markar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> discrepan&#44; bien porque no se confirma la disminuci&#243;n de la tasa de apendicectom&#237;as en blanco o la reducci&#243;n no es significativa&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media hospitalaria se ha reducido significativamente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y ha pasado de 4&#44;6&#160;d&#237;as en 2007 a 2&#44;8&#160;d&#237;as en 2015&#44; cifra que coincidente con la estancia media hospitalaria descrita en la literatura cient&#237;fica&#44; que es de 3&#160;d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Creemos que este descenso puede ser debido al mayor porcentaje de cirug&#237;a laparosc&#243;pica realizada en 2015&#46; Si bien las pruebas de imagen pueden influir en esta disminuci&#243;n si hay menos diagn&#243;sticos tard&#237;os que hagan que una apendicitis se haya complicado con un absceso o similar&#44; por el dise&#241;o del estudio no es posible llegar a esta conclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la mejora de estos indicadores&#44; en nuestro estudio se ha visto un incremento estad&#237;sticamente significativo del porcentaje de apendicitis complicadas&#44; que ha pasado del 14&#37; en 2007 al 23&#37; en 2015&#46; No tenemos una explicaci&#243;n clara sobre la causa del incremento de las apendicitis complicadas en nuestra serie&#46; Sin embargo&#44; en la bibliograf&#237;a hay varias posibilidades&#46; Por una parte&#44; que el propio retraso derivado de la utilizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas sea la causa de ese incremento como describen Musunuro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o bien que est&#233; relacionado con el tiempo desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la cirug&#237;a&#44; independientemente de la utilizaci&#243;n o no de pruebas de imagen como demuestra Bickell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que en la era pre-TC demuestran un riesgo inferior al 2&#37; de perforaci&#243;n en pacientes con menos de 36 horas desde el inicio de los s&#237;ntomas&#44; que aumenta un 5&#37; por cada 12 horas de retraso pasadas esas primeras 36 horas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; otros trabajos como el de March et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> no encuentran diferencias significativas en la tasa de apendicitis complicadas al comparar dos grupos de pacientes&#44; uno con apendicectom&#237;a precoz y otro con apendicectom&#237;a a las 48 horas&#46; En la misma l&#237;nea est&#225; el trabajo de Sauvain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que demuestra que el retraso en la realizaci&#243;n de pruebas de imagen &#40;ecograf&#237;a y TC&#41; no supone un aumento de las apendicitis perforadas&#47;complicadas&#46; Dicho trabajo tiene en cuenta el tiempo que transcurre desde la admisi&#243;n hospitalaria a la cirug&#237;a&#44; que fue en promedio de 6 horas&#44; aumentaba a 7 horas con el uso de TC y&#47;o ecograf&#237;a&#44; y fue de 4&#44;3 horas cuando se indic&#243; cirug&#237;a directamente sin pruebas de imagen diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros no hemos podido recoger los tiempos transcurridos desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la cirug&#237;a y esto puede ser una limitaci&#243;n de nuestro estudio&#44; pero en concordancia con Krajewski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> pensamos que la tasa de apendicitis perforadas no debe estar influida solo por el retraso del diagn&#243;stico debido a las pruebas de imagen&#44; ya que en nuestro caso se realizan en la secci&#243;n de radiolog&#237;a de urgencias con alta prioridad&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben estar en juego otros factores o una mezcla de ambos&#46; Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en su estudio postulan como &#250;nico factor predictor de perforaci&#243;n la edad &#40;mayor de 55 a&#241;os&#41;&#46; Recientemente se han descrito otros factores como diferencias en la microbiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en la respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o incluso relacionados con los distintos grupos &#233;tnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio est&#225; limitado por su car&#225;cter retrospectivo y por su dise&#241;o&#44; ya que al estar realizado a partir de la base de datos de apendicectom&#237;as realizadas con el diagn&#243;stico de apendicitis nos ha impedido calcular la sensibilidad&#44; el VPN de las pruebas diagn&#243;sticas y la raz&#243;n de verosimilitud positiva&#46; Tampoco hemos podido determinar el tiempo desde el comienzo de los s&#237;ntomas a la cirug&#237;a&#44; que podr&#237;a ser un factor responsable del incremento de las apendicitis complicadas&#44; ya que este dato no viene siempre recogido con precisi&#243;n en las historias cl&#237;nicas&#46; No hemos podido obtener el &#237;ndice de masa corporal de los pacientes&#44; dato que nos permitir&#237;a precisar unas de las razones de solicitar directamente TC a ciertos pacientes&#44; ya que la obesidad es una limitaci&#243;n importante de la ecograf&#237;a&#59; este hecho sumado a las diferencias en la edad y en la distribuci&#243;n del sexo de los pacientes en ambas muestras hace que no se puede descartar incurrir en un sesgo y&#44; como consecuencia&#44; los VPP de las pruebas no sean comparables entre s&#237;&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de no haber diferencias significativas entre ambas poblaciones en el 2007 y en el 2015&#44; la poblaci&#243;n en el 2007 es m&#225;s joven y tiene mayor proporci&#243;n de varones&#59; como consecuencia&#44; este hecho podr&#237;a haber influido en que se hayan solicitado menos pruebas de imagen en 2007&#46; Por otro lado&#44; aunque los datos del estudio son del a&#241;o 2015&#44; su comparaci&#243;n con los obtenidos previamente en 2007 nos da una perspectiva de 8&#160;a&#241;os en la evoluci&#243;n del uso de las pruebas de imagen en el diagn&#243;stico de apendicitis aguda&#44; que pensamos se mantiene actualmente&#44; aunque podr&#237;a ser objeto de futura investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incrementado el empleo de pruebas de imagen en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda intervenidos de apendicectom&#237;a&#46; A su vez&#44; se ha observado una disminuci&#243;n de laparotom&#237;as en blanco y de la estancia media hospitalaria&#46; No obstante&#44; no ha disminuido el porcentaje de apendicitis complicadas&#44; que incluso se ha incrementado&#46; La ecograf&#237;a se impone como primera prueba de imagen diagn&#243;stica&#44; dejando la TC para los casos con ecograf&#237;a dudosa o no concluyente&#44; siendo esta aproximaci&#243;n diagn&#243;stica muy eficiente&#44; ya que adem&#225;s de tener un VPP muy alto&#44; permite reducir el uso de radiaci&#243;n ionizante en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; MAD y SBN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; MAD&#44; EMC y SBN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; MAD&#44; EMC&#44; LIS y SBN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de datos&#58; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2007&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>394&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2015&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>278&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;M&#47;F&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">225&#47;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">143&#47;135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;154&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia media &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anatom&#237;a patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2007 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>394&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2015 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>278&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ap&#233;ndice sin inflamaci&#243;n transmural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38 &#40;9&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apendicitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">338 &#40;85&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">260 &#40;93&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2015 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>260&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Flemonosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gangrenosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2007 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>394&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2015 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>278&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;13&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TC sola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;4&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#40;75&#44;7-100&#41;100&#40;75&#44;7-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rx.2020.10.007
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