Manejo y seguimiento radiológico del paciente post-COVID-19

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A) Tumor carcinoide de íleon terminal. Mujer de 62 años con vómitos y dolor abdominal. Antecedente de macroadenoma hipofisario intervenido. Imagen superior: ecografía. Imagen inferior: tomografía computarizada (TC) coronal. Lesión nodular hipoecogénica con abundante vascularización en Doppler y TC (flechas), en el ángulo interno de tramo plegado de íleon distal (+), con peristaltismo ineficaz a tiempo real (vídeo 2). Además, adenopatías hipoecogénicas y vascularizadas (cabezas de flecha) en meso regional tumefacto y ecogénico (m). Se diagnostica MEN-1. En el recuadro: implante endometriósico (*) en íleon terminal (+) en otra paciente, como nódulo hipoecogénico que infiltra la serosa, retrayendo el asa y respetando las capas profundas, que muestra hallazgos similares y con el que hay que establecer diagnóstico diferencial (no vascularizado y sin afectación adenopática en este caso). B) Carcinoide ileal solo manifestado como masa mesentérica. Imagen superior: biopsia percutánea (flechas huecas) guiada ecográficamente de nódulo mesentérico hipoecogénico (flecha), que demostró metástasis ganglionar de tumor neuroendocrino. Imagen inferior: TC coronal con contraste oral e intravenoso. Nódulos adenopáticos mesentéricos (flechas). En la cirugía se identificó un carcinoide milimétrico intestinal primario y retrospectivamente podría corresponder al pequeño defecto de repleción indicado por la cabeza de flecha. C) Carcinoides yeyunales múltiples y metástasis ganglionares mesentéricas. Mujer de 71 años con molestias abdominales inespecíficas. Imágenes superiores: ecografías. Centrales e inferiores: imágenes axiales de entero-TC en dos planos diferentes. Se detectan hasta 5 tumores hipoecogénicos e hipervasculares (uno no mostrado) en tramos plegados de yeyuno (flechas), con un pequeño conglomerado adenopático también hipervascular e hipoecogénico en el meso tributario (cabezas de flecha). D) Síndrome de Zollinger-Ellison por tumor neuroendocrino de tipo II (gastrinoma) de tracto digestivo superior. Varón de 44 años con vómitos, diarrea y shock. Imagen izquierda: ecografía. Imagen derecha superior: TC axial. Abundante líquido en estómago (e), duodeno (d) y yeyuno proximal (no mostrado), con marcado engrosamiento de pliegues gástricos (cabezas de flecha). Medial al duodeno y posterior al páncreas se ve un nódulo hipervascular y levemente ecogénico (flechas) en el seno de una estructura ganglionar. Esta región está dentro del llamado “triángulo del gastrinoma”. Derecha centro: gammagrafía con octeótrida. Se confirma captación por parte del nódulo (flecha). También hay hipergastrininemia. Derecha inferior: pieza quirúrgica del gastrinoma (flechas) en el seno de un ganglio. E) Carcinoma neuroendocrino gástrico de tipo III. Varón de 59 años con síndrome constitucional. La ecografía muestra abundantes metástasis hepáticas (m) y, empleando el bazo (b) como ventana acústica, un tumor infiltrante en la curvatura mayor del estómago. Se sospechó un adenocarcinoma, pero la biopsia endoscópica demostró un carcinoma neuroendocrino. F) Tumor neuroendocrino rectal. Hallazgo en la colonoscopia por test de sangre oculta en heces positivo en varón de 62 años. Imagen superior: ecografía transrectal. Imagen inferior: RM T2 axial. Tumor de 7× 5 mm (flechas) con comportamiento hipoecogénico e hipointenso en T2, situado en la parte profunda de la capa submucosa del recto inferior, con moderada rigidez tisular en elastografía (recuadro central), con strain ratio de 10 con respecto a la pared rectal normal. Se realizó una resección endoscópica transanal." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.Á. Corral de la Calle, J. Encinas de la Iglesia" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." 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A) A los 5 días del comienzo de los síntomas se observan opacidades bilaterales de predominio perihiliar. B) A los 11 días del comienzo de los síntomas se identifica un empeoramiento radiológico (mayor densidad y extensión de las opacidades). C) Una vez dado de alta hospitalaria, se realiza una radiografía de tórax de control a los 40 días del comienzo de los síntomas, demostrándose una resolución radiográfica completa de las opacidades pulmonares." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn este artículo de la serie Radiología y COVID 19 revisaremos algunas recomendaciones generales de seguimiento de los pacientes post-COVID-19 desde un doble enfoque clínico y radiológico, siendo conscientes de la escasa literatura científica existente al respecto y de la ausencia de protocolos estandarizados. Nos centraremos en el seguimiento de las complicaciones pulmonares (la fibrosis pulmonar y el tromboembolismo pulmonar), que son las más frecuentes en los pacientes post-COVID-19, reconociendo que pueden existir otras secuelas no respiratorias que también requieran de algún tipo de control evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">1,2</a>. La mayor parte de los pacientes que superan la infección por SARS-CoV-2 no presentan complicaciones ni requieren un seguimiento específico, pero una proporción significativa (especialmente aquellos con formas clínicas moderadas/graves de la enfermedad o que han precisado ventilación mecánica) necesitan algún tipo de control evolutivo clínico-radiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a>. Aunque apenas existen referencias ni guías clínicas sobre el seguimiento a largo plazo de estos pacientes post-COVID-19, se están realizando pruebas radiológicas y constituyendo consultas monográficas de vigilancia en la mayor parte de los centros hospitalarios para atender sus necesidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>. El propósito de este trabajo es compartir nuestra experiencia en el manejo del paciente post-COVID-19 en dos instituciones que han tenido una elevada incidencia de la COVID-19 y proponer unas recomendaciones generales de seguimiento desde una perspectiva clínica y radiológica. La ausencia de una evidencia científica sólida y robusta con respecto al manejo de los pacientes post-COVID-19 obliga a adoptar una actitud flexible y a que cada centro pueda modificar o proponer protocolos clínico-radiológicos de seguimiento alternativos.Seguimiento del paciente post-COVID-19: perspectiva del neumólogoValoración en consultas tras el alta hospitalariaLas consecuencias clínicas a largo plazo de la COVID-19 no son aún del todo conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a>. Algunos pacientes pueden presentar secuelas significativas y un incremento resultante en la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a>. Debido a la complejidad de esta infección viral y a la potencial afectación de múltiples órganos y sistemas, es necesaria una valoración holística multidisciplinar, compuesta por diferentes servicios médicos como la atención primaria, radiología, rehabilitación, psicología/psiquiatría, medicina interna y neumología (por mencionar solo algunos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>. Este amplio enfoque multifacético permitirá monitorizar la evolución del paciente de forma óptima y ofrecer el mejor manejo posible.¿Cuándo y cómo?Los pacientes que han superado la COVID-19 requieren continuar la asistencia sanitaria tras el alta hospitalaria y por ello se han propuesto algunas estrategias de seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>:<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Pacientes con ingreso por neumonía grave: en general, se recomienda una primera valoración telefónica a las 4 semanas del alta hospitalaria. Posteriormente, a las 12 semanas, es preferible realizar una valoración presencial con radiografía de tórax de control. En esta valoración es recomendable la realización de pruebas de función respiratoria (PFR) –en función de la disponibilidad de estas– y de una gasometría arterial basal, especialmente indicada para valorar la continuidad de una eventual necesidad de oxigenoterapia domiciliaria tras el alta hospitalaria. Si no existen alteraciones en estas pruebas y el paciente ha evolucionado correctamente desde el punto de vista sintomático, se puede dar por finalizado el seguimiento. En caso de que exista alteración en alguna de estas pruebas o el paciente no presente una evolución clínica favorable, se debe solicitar una tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución o una angio-TC de arterias pulmonares (en función de la sospecha clínica) para descartar afectación pulmonar intersticial y/o vascular. Si se confirman estas alteraciones, es recomendable derivar al paciente a unidades especializadas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>.Pacientes con neumonía leve-moderada: la primera valoración se realizará a las 12 semanas siguiendo el esquema antes descrito. En los casos leves, se debe considerar repetir la radiografía de tórax en el caso de detectarse alteraciones en el primer control antes de progresar a la TC torácica de alta resolución/angio-TC de arterias pulmonares.En nuestro centro (Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid) realizamos un manejo clínico similar al propuesto por George et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>, en el que colaboran fundamentalmente los servicios de atención primaria, medicina interna y neumología. Con el fin de evitar pérdidas en el seguimiento de estos pacientes, disponemos de un sistema de alerta por el cual el servicio de radiología notifica todas las radiografías de tórax de control en las que se aprecien secuelas radiológicas significativas al servicio de neumología, desde donde se solicita de manera individualizada la TC torácica de alta resolución/angio-TC de arterias pulmonares o una nueva radiografía de tórax de control, así como el resto de pruebas complementarias oportunas para profundizar en el estudio de cada paciente.Pruebas de función respiratoria(PFR): se están observando alteraciones funcionales respiratorias significativas en el seguimiento de los pacientes post-COVID-19. Un estudio reciente en 110 pacientes post-COVID-19ha demostrado que un 47% tenía, en el momento del alta hospitalaria, un descenso de la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO), siendo esta afectación directamente proporcional a la gravedad de la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a>. Otro trabajo reciente ha demostrado que hasta un 25% de los pacientes post-COVID-19 presentaban alteraciones en las PFR a los 3 meses del alta hospitalaria y que el valor del dímero D puede ser un factor pronóstico importante para la alteración de la DLCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>. Estos datos están en consonancia con lo objetivado anteriormente en el seguimiento de los pacientes con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés severe acute respiratory syndrome) en 2003, en quienes el descenso de la DLCO se observó entre el 15,5% y el 43,6% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a>. Otra alteración menos frecuente es la disminución de la capacidad pulmonar total (TLC), es decir, la restricción pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a>.Consecuencias y secuelas post-COVID-19Una proporción significativa de pacientes que sobreviven a la infección aguda por SARS-CoV-2 presentan posteriormente un deterioro de su estado de salud. Se ha observado que más de la mitad de los pacientes persisten con síntomas respiratorios tras el alta hospitalaria, siendo esta situación más frecuente entre los pacientes que requirieron ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) y los que fueron dados de alta hospitalaria con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria. Las complicaciones clínicas posteriores a la fase aguda sobrepasan la esfera respiratoria y pueden llegar a ser muy variadas. Se han descrito complicaciones renales, cardiacas, neurológicas, digestivas, oculares y psicológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a>. En este artículo se profundizará en las secuelas respiratorias más importantes: la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y la fibrosis pulmonar.Enfermedad tromboembólica venosaSe desconoce la incidencia real de la ETEV relacionada con la COVID-19, aunque se considera que podría ser elevada. Varios trabajos han arrojado unas prevalencias variables (entre el 18% y el 42%) de ETEV entre los pacientes con infección por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">9–14</a>. Se han postulado hipótesis acerca del mecanismo fisiopatológico subyacente, como la afectación proliferativa del endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a>. Mención aparte merece el papel del dímero D; aunque se ha demostrado que es un buen indicador de gravedad de la enfermedad, este marcador del grado de activación de la cascada de coagulación también se eleva en otros muchos procesos patológicos presentes en estos pacientes, por lo que es complicado determinar un punto de corte para el que resulte útil en la detección de ETEV en este perfil de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>. Es controvertida la necesidad de profilaxis anticoagulante durante el seguimiento ambulatorio posterior a la fase aguda de la enfermedad. En un reciente documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología se considera prudente prolongar el uso de la heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas de 7 a 10 días tras el alta hospitalaria (durante la fase de convalecencia en domicilio, especialmente en pacientes con una movilidad reducida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a>. Actualmente se están incorporando datos de pacientes con COVID-19 en el registro internacional RIETE (Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad Tromboembólica), que sin duda ayudarán a conocer mejor la relación entre la ETEV y esta infección viral. En cualquier caso, es necesario mantener un elevado grado de sospecha de patología tromboembólica pulmonar en aquellos pacientes que permanezcan con síntomas respiratorios, principalmente la disnea, en la consulta de seguimiento post-COVID-19. Las complicaciones tromboembólicas de la COVID-19 se han tratado de forma más exhaustiva en otros artículos de esta serie.Fibrosis pulmonarLa otra gran complicación respiratoria posterior a la fase aguda de la COVID-19 es el desarrollo de fibrosis pulmonar. De nuevo, los mecanismos por los que se genera esta fibrosis pulmonar no se comprenden del todo. Parece presentarse con mayor frecuencia tras superar formas graves de la enfermedad, especialmente en pacientes que han requerido estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a>, hospitalizaciones más prolongadas, y/o con una mayor carga inflamatoria medida por parámetros analíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>. Sin embargo, por el momento no conocemos con certeza el papel atribuible al propio virus y a los factores adyuvantes como las sobreinfecciones, las toxicidades farmacológicas o la propia ventilación mecánica. No obstante, sabemos que algunos de los elementos que están presentes en la cascada inflamatoria (principalmente de las formas graves de la COVID-19) también se encuentran en la respuesta profibrótica de la enfermedad fibrótica pulmonar por antonomasia y mejor conocida: la fibrosis pulmonar idiopática (FPI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">19</a>. Por ello, en la actualidad se están desarrollando ensayos clínicos que tratan de aclarar si los fármacos antifibróticos utilizados para el tratamiento de la FPI, pirfenidona y nintedanib, pueden ser de utilidad en la fibrosis pulmonar post-COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>.Seguimiento del paciente POST-COVID-19: perspectiva del radiólogoTipos de estudios/modalidadesRadiografía de tóraxTodavía desconocemos cómo va a ser la evolución radiológica de estos pacientes, pero se pueden esperar similitudes con la que presentaron los pacientes que sufrieron la infección por otros coronavirus como el SARS de los años 2002-2003 o el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés Middle East respiratory syndrome) de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a>.En un estudio con pacientes supervivientes del SARS, a las 12 semanas del alta el 36% presentaba alteraciones residuales en la radiografía de tórax y a los 6 meses estas alteraciones estaban presentes en el 30% de los pacientes, siendo las opacidades del parénquima y la reticulación las anomalías más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a>. De forma similar, en un estudio de pacientes supervivientes al MERS, a las 6 semanas de seguimiento el 36% de los pacientes tenían cambios residuales en la radiografía de tórax, la mayoría relacionados con cambios fibróticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">23,24</a>.La mayor parte de los pacientes van a presentar alteraciones en la radiografía de tórax en el momento del alta hospitalaria y todavía se desconoce cuál es el momento apropiado para realizar las radiografías de control tras el alta y valorar la resolución de esta afectación. En nuestro medio, las radiografías de control de las neumonías adquiridas en la comunidad se realizan a las 4 semanas, fundamentalmente para descartar la posibilidad de que un tumor primario bronquial haya contribuido a la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a>. En el caso de los pacientes con COVID-19, las características de la afectación del parénquima (opacidades en vidrio deslustrado y alveolares, múltiples y parcheadas) no son sospechosas de estar relacionadas con una causa neoplásica, por lo que un intervalo de tiempo mayor (se proponen 12 semanas) podría ser apropiado para confirmar la resolución de las opacidades o detectar de forma precoz el desarrollo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>.En una revisión de 59 pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 ingresados en nuestro centro (Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid), que presentaban alteraciones en la radiografía de tórax en el momento del alta hospitalaria, ninguna de las radiografías que se realizaron a las 8-12 semanas fue normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los hallazgos incluían opacidades reticulares/atelectasias periféricas en el 88% de los casos y opacidades en vidrio deslustrado en el 61%. Llamativamente, el 25% de las exploraciones presentaban un bajo grado de inspiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En una publicación reciente se describe un porcentaje menor (12%) de secuelas radiológicas en 110 pacientes post-COVID-19 a las 8-12 semanas del ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a>. Creemos que esta discrepancia en la proporción de secuelas radiológicas (entre dicha publicación y nuestra revisión de 59 pacientes) puede deberse, entre otros motivos, al método de cuantificación de la afectación pulmonar y a que nuestra serie refleja la evolución de enfermos más graves. En cualquier caso, es necesario analizar series multicéntricas con más casos para poder extraer conclusiones más sólidas con respecto a la prevalencia de secuelas radiológicas tardías en pacientes post-COVID-19.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En general no recomendamos la realización de radiografías de tórax de control en los pacientes que no han tenido signos de neumonía en las pruebas de imagen ni en aquellos en los que ya se ha observado la resolución completa de la afectación del parénquima pulmonar en las pruebas realizadas durante el ingreso hospitalario. En el caso de pacientes que tuvieron un cuadro leve o moderado (sin ingreso en una unidad de cuidados intensivos), si en la primera visita de revisión se objetiva mejoría clínica, creemos que se puede valorar repetir la radiografía de tórax sin necesidad de realizar otras pruebas de imagen más complejas. En el caso de que en la revisión inicial se observen alteraciones persistentes en la radiografía de tórax y/o deterioro clínico, se debería completar el estudio con una TC de tórax de alta resolución o una angio-TC de arterias pulmonares si se sospechan complicaciones tromboembólicas.Tomografía computarizada de tóraxLas alteraciones a medio-largo plazo detectables por TC en los pacientes que han padecido una neumonía por SARS-CoV-2 están todavía por determinar con exactitud. Sí existen bastantes descripciones de las secuelas a largo plazo en pacientes con antecedentes de neumonía por otros coronavirus (como el SARS o el MERS), con evidencia de que entre el 20% y el 60% de estos pacientes van a presentar deterioro en la función respiratoria y cambios fibróticos en las pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">21,24,27,28</a>. La mayoría de los trabajos están centrados en el impacto en las PFR y la repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">8,28</a>, y son más escasos los relativos a las secuelas visibles en la TC. En un estudio de 71 pacientes con SARS seguidos durante 15 años, el 38% presentaba alteraciones en la TC en forma de opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones en banda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>. Los investigadores demostraron que el porcentaje de pulmón afectado disminuía significativamente en el primer año de seguimiento (de 2003 a 2004), pero se mantenía estable desde 2004 hasta el fin del estudio en 2018. Con esta experiencia, es esperable que los pacientes con antecedente de neumonía previa por SARS-CoV-2 y que presentan clínica respiratoria y/o alteraciones en las PFR puedan presentar cambios fibróticos visibles en las pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>.En el caso de la neumonía por SARS-CoV-2, la indicación de a qué pacientes y en qué momento realizar TC de tórax de seguimiento está también por definir con precisión. Como se ha expuesto antes, la Sociedad Torácica Británica (BTS, por sus siglas en inglés) recomienda realizar TC en aquellos pacientes que a las 12 semanas del alta hospitalaria presentan alteraciones en la radiografía de tórax y/o en las PFR, y proponen que la TC sea realizada con reconstrucciones de alta resolución y con contraste con protocolo de tromboembolismo pulmonar (TEP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,31</a>. Otros autores recomiendan un estudio basal de alta resolución sin contraste, repetir la TC a los 6 y 12 meses, y si persisten las alteraciones fibróticas, también a los 24 y 36 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a>. Una indicación razonable sería realizar TC a los pacientes en los que persiste clínica respiratoria y alteraciones en las PFR y/o en la radiografía de tórax a los 3 meses del alta o de la resolución clínica de la neumonía, momento en el que las lesiones agudas estarían resueltas, y las alteraciones visibles pueden considerarse ya crónicas.Idealmente, el estudio de TC de tórax debe realizarse con técnica volumétrica de alta resolución (con grosor de corte ≤ 1,5mm y algoritmo de reconstrucción de alta frecuencia para el parénquima pulmonar). Se puede administrar contraste intravenoso en aquellos casos en los que haya antecedente de TEP, pero en la mayoría de los casos se puede realizar sin su administración. Debido a la frecuencia no despreciable de casos en los que hemos detectado atrapamiento aéreo, podría ser recomendable incluir cortes en espiración al menos en el primer estudio. Aunque siempre debe individualizarse el protocolo en cada paciente en función de su hábito corporal y la situación clínica, en los siguientes controles se pueden usar técnicas de baja dosis de radiación y prescindir de la adquisición en espiración.Las descripciones de los hallazgos en TC de pacientes con secuelas pulmonares post-COVID-19 son muy escasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">7,32–36</a>, la mayoría abarcan un plazo máximo de seguimiento de un mes desde el alta hospitalaria, y varias de ellas corresponden a publicaciones tipo case report<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">34–36</a>. Se han descrito ciertos factores como predictores del desarrollo de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17,18</a>, siendo esta más frecuente en los pacientes de más edad, en los que habían tenido niveles más altos de proteína C reactiva e interleucina 6, en aquellos que habían recibido más pulsos de esteroides y/o más tiempo de terapia antiviral, en los que habían requerido mayor tiempo de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a>, o en los que presentaban mayor grado de afectación en la TC durante la fase aguda de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>.Los hallazgos más frecuentemente referidos son las bandas parenquimatosas, las interfases irregulares, el patrón reticular grosero y las dilataciones bronquiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17,37,38</a>. El desarrollo de panalización es muy poco habitual, existiendo escasas descripciones de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>. Por tanto, lo más frecuente es la existencia de cambios fibróticos sin panalización en la TC, pero con evidencia de fibrosis histológica, como se demuestra en la autopsia descrita por Schwensen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>. Estos cambios fibróticos coinciden con las zonas donde previamente existía afectación en vidrio deslustrado durante el episodio agudo de neumonía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">34,35,37,38</a>; este hecho es esperable, ya que corresponden a las zonas de mayor inflamación pulmonar. Por tanto, y a semejanza de la neumonía aguda por SARS-CoV-2, los cambios fibróticos son con mayor frecuencia bilaterales y predominan en la región periférica de los lóbulos inferiores.Se ha descrito un aumento transitorio de la extensión de las opacidades de atenuación en vidrio deslustrado con disminución de su densidad a las 3-4 semanas de la fase aguda de la neumonía, conocido como signo del “teñido” (tinted sign), asociado a distorsión de los haces broncovasculares, y que se ha atribuido a la resolución gradual de la inflamación con reexpansión de alvéolos, hecho no demostrado y que por tanto requiere estudios de correlación histológica para su confirmación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a>.Cuatro radiólogos torácicos del Hospital Universitario Ramón y Cajal (AUV, JJMP, LGS y JJAR) hemos revisado los hallazgos en TC de tórax en 59 pacientes con antecedente de neumonía por SARS-CoV-2 con persistencia de clínica respiratoria, lesiones de aspecto fibrótico en la radiografía de tórax y/o alteraciones en las PFR. Los estudios de TC de tórax se realizaron en un plazo máximo de 3 meses desde el alta hospitalaria, con técnica volumétrica de alta resolución (cortes de 1 mm), sin contraste intravenoso, e incluyendo una fase espiratoria. Los resultados quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, en la que se aprecia un claro predominio de hombres (73%) frente a mujeres (27%), lo que traduce la demostrada mayor gravedad de la neumonía en el sexo masculino. Los hallazgos más frecuentes en TC consistieron en dilataciones bronquiales (80%, con mayor frecuencia periféricas) y las bandas parenquimatosas (78%), consistentes en opacidades alargadas en el parénquima pulmonar de 1-3mm de grosor, de localización subpleural o que se extienden hasta la superficie pleural, con frecuente distorsión de la arquitectura pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Otros hallazgos encontrados en más de la mitad de los casos fueron: 1) la reticulación grosera subpleural con interfases irregulares por distorsión arquitectural, pero sin panalización, que hemos denominado afectación intersticial subpleural sin panalización (66%); 2) áreas de opacidad en vidrio deslustrado (58%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), y 3) un patrón en mosaico por atrapamiento aéreo demostrado en la fase espiratoria del estudio (51%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). En un 14% de los pacientes demostramos la existencia de neumatoceles, cuyo desarrollo probablemente está relacionado con la ventilación mecánica, antecedente presente en el 75% de nuestros pacientes con estas lesiones. El hallazgo menos frecuente correspondió a la panalización (4%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Prácticamente en todos los pacientes la afectación fue bilateral (98%) y periférica (98%), con predominio de campos medios (93%) e inferiores (86%), en concordancia con lo descrito en otros artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17,33,34,37</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En resumen, es recomendable realizar una TC en aquellos pacientes que presentan clínica respiratoria y alteraciones en las PFR y/o en la radiografía de tórax aproximadamente a los 3 meses del alta hospitalaria, ya que en nuestra experiencia estos pacientes van a presentar hallazgos relevantes. Los hallazgos radiológicos más frecuentes son las dilataciones bronquiales, las bandas parenquimatosas, la reticulación grosera subpleural sin panalización, las opacidades en vidrio deslustrado y los signos de atrapamiento aéreo (en la fase espiratoria del estudio), afectando a la región periférica de ambos pulmones (particularmente a los campos medios e inferiores). Pensamos que estas alteraciones parenquimatosas residuales pueden llegar a simular en algunos casos, desde el punto de vista radiológico, un patrón de neumonía intersticial no específica (especialmente de formas fibróticas) o incluso un patrón de probable neumonía intersticial usual, hasta el punto de que es posible que en un futuro tenga que incluirse las secuelas post-COVID-19 como un diagnóstico diferencial de estos patrones radiológicos.Está todavía por determinar la frecuencia con que deben hacerse estudios de seguimiento, así como la evolución de estas alteraciones en el tiempo y su repercusión clínica y funcional, que tendrá que establecerse en el futuro con estudios de seguimiento en grandes grupos de pacientes a largo plazo.Ejemplos radiológicos de evolución post-COVID-19 a largo plazoUn importante porcentaje de pacientes con neumonía por SARS-COV-2 presentan alteraciones radiológicas en la radiografía de tórax de control realizada al mes del alta hospitalaria. En estos pacientes generalmente recomendamos/realizamos una TC de tórax sin contraste intravenoso. En nuestra experiencia, la gravedad del cuadro clínico suele implicar una mayor afectación radiológica del parénquima pulmonar tras el alta hospitalaria y una lenta respuesta favorable en las pruebas de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>), especialmente en pacientes que han requerido ingresos prolongados en UCI. Actualmente desconocemos el tiempo necesario para establecer que los hallazgos radiológicos residuales son estables y definitivos. Sin embargo, algunos pacientes con neumonías leves o moderadas pueden presentar una resolución completa de los hallazgos radiológicos en los primeros meses tras el alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Entre las alteraciones en las pruebas de imagen que tienden a resolverse antes se encuentran las opacidades en vidrio deslustrado, mientras que las bandas subpleurales, dilataciones bronquiales y la afectación intersticial subpleural suelen mostrar una evolución favorable lentamente progresiva (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0045">figs. 9 y 10</a>). Existe, por tanto, una gran variabilidad en el tiempo de resolución o estabilización de los hallazgos radiológicos residuales post-COVID-19 entre pacientes. La gravedad del cuadro clínico probablemente represente el factor más determinante.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa COVID-19 es una nueva enfermedad con manifestaciones clínicas y radiológicas muy diversas (entre las cuales predominan las pulmonares por su frecuencia y gravedad), de la que comenzamos a atisbar sus complicaciones y secuelas a medio-largo plazo. Es de vital importancia que los centros y médicos dedicados a la patología respiratoria estén preparados para detectar y manejar de forma óptima las secuelas a largo plazo de la infección por SARS-CoV-2 y que dispongan de los recursos técnicos y humanos para poder diagnosticarlos y tratarlos adecuadamente. Aunque la falta de una base sólida y estandarizada con respecto al manejo de los pacientes post-COVID-19 implica que cada centro debe adaptar sus recursos en función de su realidad y de sus necesidades, creemos que las recomendaciones y sugerencias de este trabajo (basadas en la experiencia de dos hospitales públicos de Madrid con una alta incidencia de pacientes con COVID-19 y en algunas guías internacionales que comienzan a publicarse sobre el manejo de las secuelas de estos enfermos) pueden ayudar a desarrollar e implementar protocolos clínico-radiológicos de seguimiento en los pacientes post-COVID-19 con afectación respiratoria, ya que está claro que las consecuencias sanitarias de la COVID-19 persistirán una vez que la pandemia haya pasado.Autoría1. Responsable de la integridad del estudio: LGS, JAR.2. Concepción del estudio: JAR, LGS, JJMP, AUV, MFV, JARB,3. Diseño del estudio: JAR.4. Obtención de los datos: LGS, JAR, MFV.5. Análisis e interpretación de los datos: LGS.6. Tratamiento estadístico: LGS.7. Búsqueda bibliográfica: JAR, LGS, JJMP, AUV, MFV, JARB, AJO.8. Redacción del trabajo: JAR, LGS, JJMP, AUV, MFV, JARB, AJO.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JAR, LGS, JJMP, AUV, MFV, JARB, AJO.10. Aprobación de la versión final: JAR, LGS, JJMP, AUV, MFV, JARB, AJO.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Aunque apenas existen referencias o guías clínicas sobre el seguimiento a largo plazo de estos pacientes post-COVID-19, se están realizando pruebas radiológicas y constituyendo consultas monográficas de vigilancia en la mayor parte de los centros hospitalarios para atender sus necesidades. El propósito de este trabajo es compartir nuestra experiencia en el manejo del paciente post-COVID-19 en dos instituciones que han tenido una elevada incidencia de la COVID-19 y proponer unas recomendaciones generales de seguimiento desde una perspectiva clínica y radiológica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Most of the patients who overcome the SARS-CoV-2 infection do not present complications and do not require a specific follow-up, but a significant proportion (especially those with moderate / severe clinical forms of the disease) require clinicalradiological follow-up. 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C) Mujer de 56 años post-COVID-19 en cuya radiografía de tórax de control se aprecia una pérdida de volumen de ambos pulmones, atelectasias laminares periféricas en el pulmón derecho y algunas opacidades subpleurales de atenuación en vidrio deslustrado en el pulmón superior izquierdo. D) Mujer de 58 años post-COVID-19 en cuya radiografía de tórax de seguimiento se visualizan opacidades “en banda” bibasales en relación con atelectasias laminares." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 518 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 154125 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Los hallazgos más frecuentes en la tomografía computarizada de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en los pacientes post-COVID-19 con secuelas radiológicas son las bandas parenquimatosas subpleurales (“opacidades en banda” y “líneas subpleurales”, flechas largas) con distorsión de la arquitectura pulmonar y dilataciones bronquiales secundarias (flechas cortas)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 767 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 113572 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en paciente post-COVID-19 que muestra opacidades bilaterales de atenuación en vidrio deslustrado (asteriscos) asociadas a reticulación grosera subpleural (flechas)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 501 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 149419 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en inspiración (A) y en espiración (B) en paciente post-COVID-19 con disnea. En la fase espiratoria del estudio (B) se pone de manifiesto un patrón en mosaico (flechas); este patrón, que traduce la presencia de áreas de atrapamiento aéreo, apenas es perceptible en la fase inspiratoria." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 586 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 155625 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en paciente post-COVID-19. A) Un estudio realizado a principios de junio de 2020 muestra un neumatocele (flecha negra) así como una reticulación grosera subpleural bilateral y áreas de panalización (flechas blancas). B) En un control realizado 8 semanas más tarde, el neumatocele (flecha) ha disminuido significativamente de tamaño." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2033 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 410841 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de evolución radiológica favorable de los hallazgos en radiografía y tomografía computarizada de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en varón de 45 años con neumonía grave por SARS-CoV-2 tras el alta hospitalaria. A y B) Las pruebas radiológicas realizadas a los 30 días del comienzo de los síntomas muestran consolidaciones parcheadas junto con áreas de atenuación en vidrio deslustrado y pérdida de volumen. C y D) En las pruebas radiológicas realizadas a los 120 días del comienzo de los síntomas se demuestra una mejoría radiológica con resolución de las consolidaciones y una reducción de la extensión de las áreas de atenuación en vidrio deslustrado, persistiendo una leve afectación intersticial reticular periférica." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 807 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 145710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de evolución radiológica favorable mediante radiografía de tórax en un paciente varón de 39 años. A) A los 5 días del comienzo de los síntomas se observan opacidades bilaterales de predominio perihiliar. B) A los 11 días del comienzo de los síntomas se identifica un empeoramiento radiológico (mayor densidad y extensión de las opacidades). C) Una vez dado de alta hospitalaria, se realiza una radiografía de tórax de control a los 40 días del comienzo de los síntomas, demostrándose una resolución radiográfica completa de las opacidades pulmonares." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 2641 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 724326 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de evolución radiológica no favorable en un paciente varón de 65 años que requirió ingreso hospitalario por infección por SARS-CoV-2 y ventilación mecánica invasiva durante más de 15 días. El paciente fue dado finalmente de alta tras 90 días de ingreso hospitalario, requiriendo soporte respiratorio domiciliario y presentando una importante limitación para las actividades básicas de la vida diaria. A-C) Las pruebas radiológicas realizadas a los 25 días del comienzo de los síntomas (7 días tras la extubación) muestran opacidades parenquimatosas parcheadas periféricas de predominio en ambos campos pulmonares medios e inferiores. D-F) En las pruebas realizadas a los 75 días del comienzo de los síntomas se aprecia una leve mejoría radiológica de las opacidades, detectándose en la tomografía computarizada una distorsión arquitectural consistente en áreas incipientes de reticulación subpleural, así como dilataciones bronquiales, fundamentalmente en los segmentos anteriores de ambos lóbulos superiores y en el lóbulo inferior izquierdo. G-I) En el control radiológico realizado a los 135 días del comienzo de los síntomas, los hallazgos apenas han cambiado con respecto al estudio previo (persistiendo las áreas de reticulación subpleural y las dilataciones bronquiales)." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 2408 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 800057 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de evolución no favorable en un paciente varón de 62 años que requirió ingreso hospitalario por infección por SARS-CoV-2 y ventilación mecánica invasiva durante 12 días. Tras 90 días de ingreso, el paciente es dado de alta con requerimiento de oxígeno crónico domiciliario necesitando terapia rehabilitadora. A-C) Radiografías de tórax correspondientes a los días 10 (A), 17 (B) y 55 (C) tras el comienzo de los síntomas, en las que se observan extensas opacidades bilaterales persistentes que comienzan a resolverse al final del ingreso hospitalario; nótese la aparición de áreas de menor densidad en las bases pulmonares en relación con neumatoceles (C, flechas). D-F) Imágenes de tomografía computarizada (TC) de tórax a los 60 días del comienzo de los síntomas, en las que se observan extensas lesiones bilaterales de aspecto fibrótico en forma de bandas subpleurales y dilataciones bronquiales, así como quistes aéreos periféricos compatibles con neumatoceles (flechas) en el lóbulo medio y ambos lóbulos inferiores. Una de las lesiones del lóbulo inferior derecho contacta con el espacio pleural provocando un hidroneumotórax (D y F, asteriscos). G-I) Imágenes de TC de tórax a los 90 días del comienzo de los síntomas, en las que aprecia una leve mejoría de las lesiones fibróticas pero un discreto mayor crecimiento de los neumatoceles del lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo (flechas). Nótese la detección incidental de un defecto de repleción excéntrico en la arteria del lóbulo inferior izquierdo (I, asterisco) compatible con un tromboembolismo pulmonar de evolución subaguda." ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características clínicas y radiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(43-88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desviación estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica invasiva durante el ingreso (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hallazgos en radiografía tórax (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opacidades reticulares/atelectasias periféricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vidrio deslustrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo grado de inspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hallazgos en TC (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilataciones bronquiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bandas subpleurales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación intersticial subpleural (no panal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vidrio deslustrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrapamiento aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumatoceles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución del hallazgo principal (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Campos superiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Campos medios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Campos inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gravedad cualitativa (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2566778.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas y radiológicas de los pacientes post-COVID-19 revisados (8-12 semanas tras el alta hospitalaria con radiografía de tórax anormal)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Secuelas y consecuencias de la COVID-19" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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Estadísticas

Serie: Radiología y COVID-19

Manejo y seguimiento radiológico del paciente post-COVID-19

Radiological management and follow-up of post-COVID-19 patients

J. Alarcón-Rodrígueza, M. Fernández-Velillab, A. Ureña-Vacasa, J.J. Martín-Pinachoa, J.A. Rigual-Bobilloc, A. Jaureguízar-Oriolc, L. Gorospe-Sarasúaa,

Autor para correspondencia

luisgorospe@yahoo.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

c Servicio de Neumología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

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La mayor parte de los pacientes que superan la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 no presentan complicaciones ni requieren un seguimiento espec&#237;fico&#44; pero una proporci&#243;n significativa &#40;especialmente aquellos con formas cl&#237;nicas moderadas&#47;graves de la enfermedad o que han precisado ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41; necesitan alg&#250;n tipo de control evolutivo cl&#237;nico-radiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque apenas existen referencias ni gu&#237;as cl&#237;nicas sobre el seguimiento a largo plazo de estos pacientes post-COVID-19&#44; se est&#225;n realizando pruebas radiol&#243;gicas y constituyendo consultas monogr&#225;ficas de vigilancia en la mayor parte de los centros hospitalarios para atender sus necesidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El prop&#243;sito de este trabajo es compartir nuestra experiencia en el manejo del paciente post-COVID-19 en dos instituciones que han tenido una elevada incidencia de la COVID-19 y proponer unas recomendaciones generales de seguimiento desde una perspectiva cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46; La ausencia de una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida y robusta con respecto al manejo de los pacientes post-COVID-19 obliga a adoptar una actitud flexible y a que cada centro pueda modificar o proponer protocolos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos de seguimiento alternativos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Seguimiento del paciente post-COVID-19&#58; perspectiva del neum&#243;logo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Valoraci&#243;n en consultas tras el alta hospitalaria</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias cl&#237;nicas a largo plazo de la COVID-19 no son a&#250;n del todo conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Algunos pacientes pueden presentar secuelas significativas y un incremento resultante en la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Debido a la complejidad de esta infecci&#243;n viral y a la potencial afectaci&#243;n de m&#250;ltiples &#243;rganos y sistemas&#44; es necesaria una valoraci&#243;n hol&#237;stica multidisciplinar&#44; compuesta por diferentes servicios m&#233;dicos como la atenci&#243;n primaria&#44; radiolog&#237;a&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; psicolog&#237;a&#47;psiquiatr&#237;a&#44; medicina interna y neumolog&#237;a &#40;por mencionar solo algunos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este amplio enfoque multifac&#233;tico permitir&#225; monitorizar la evoluci&#243;n del paciente de forma &#243;ptima y ofrecer el mejor manejo posible&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que han superado la COVID-19 requieren continuar la asistencia sanitaria tras el alta hospitalaria y por ello se han propuesto algunas estrategias de seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con ingreso por neumon&#237;a grave</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> en general&#44; se recomienda una primera valoraci&#243;n telef&#243;nica a las 4 semanas del alta hospitalaria&#46; Posteriormente&#44; a las 12 semanas&#44; es preferible realizar una valoraci&#243;n presencial con radiograf&#237;a de t&#243;rax de control&#46; En esta valoraci&#243;n es recomendable la realizaci&#243;n de pruebas de funci&#243;n respiratoria &#40;PFR&#41; &#8211;en funci&#243;n de la disponibilidad de estas&#8211; y de una gasometr&#237;a arterial basal&#44; especialmente indicada para valorar la continuidad de una eventual necesidad de oxigenoterapia domiciliaria tras el alta hospitalaria&#46; Si no existen alteraciones en estas pruebas y el paciente ha evolucionado correctamente desde el punto de vista sintom&#225;tico&#44; se puede dar por finalizado el seguimiento&#46; En caso de que exista alteraci&#243;n en alguna de estas pruebas o el paciente no presente una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable&#44; se debe solicitar una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n o una angio-TC de arterias pulmonares &#40;en funci&#243;n de la sospecha cl&#237;nica&#41; para descartar afectaci&#243;n pulmonar intersticial y&#47;o vascular&#46; Si se confirman estas alteraciones&#44; es recomendable derivar al paciente a unidades especializadas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con neumon&#237;a leve-moderada</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> la primera valoraci&#243;n se realizar&#225; a las 12 semanas siguiendo el esquema antes descrito&#46; En los casos leves&#44; se debe considerar repetir la radiograf&#237;a de t&#243;rax en el caso de detectarse alteraciones en el primer control antes de progresar a la TC tor&#225;cica de alta resoluci&#243;n&#47;angio-TC de arterias pulmonares&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro &#40;Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#41; realizamos un manejo cl&#237;nico similar al propuesto por George et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en el que colaboran fundamentalmente los servicios de atenci&#243;n primaria&#44; medicina interna y neumolog&#237;a&#46; Con el fin de evitar p&#233;rdidas en el seguimiento de estos pacientes&#44; disponemos de un sistema de alerta por el cual el servicio de radiolog&#237;a notifica todas las radiograf&#237;as de t&#243;rax de control en las que se aprecien secuelas radiol&#243;gicas significativas al servicio de neumolog&#237;a&#44; desde donde se solicita de manera individualizada la TC tor&#225;cica de alta resoluci&#243;n&#47;angio-TC de arterias pulmonares o una nueva radiograf&#237;a de t&#243;rax de control&#44; as&#237; como el resto de pruebas complementarias oportunas para profundizar en el estudio de cada paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de funci&#243;n respiratoria</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;PFR&#41;&#58;</span> se est&#225;n observando alteraciones funcionales respiratorias significativas en el seguimiento de los pacientes post-COVID-19&#46; Un estudio reciente en 110 pacientes post-COVID-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado que un 47&#37; ten&#237;a&#44; en el momento del alta hospitalaria&#44; un descenso de la capacidad de difusi&#243;n pulmonar del mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41;&#44; siendo esta afectaci&#243;n directamente proporcional a la gravedad de la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otro trabajo reciente ha demostrado que hasta un 25&#37; de los pacientes post-COVID-19 presentaban alteraciones en las PFR a los 3 meses del alta hospitalaria y que el valor del d&#237;mero D puede ser un factor pron&#243;stico importante para la alteraci&#243;n de la DLCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos datos est&#225;n en consonancia con lo objetivado anteriormente en el seguimiento de los pacientes con el s&#237;ndrome respiratorio agudo grave &#40;SARS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">severe acute respiratory syndrome</span>&#41; en 2003&#44; en quienes el descenso de la DLCO se observ&#243; entre el 15&#44;5&#37; y el 43&#44;6&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otra alteraci&#243;n menos frecuente es la disminuci&#243;n de la capacidad pulmonar total &#40;TLC&#41;&#44; es decir&#44; la restricci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consecuencias y secuelas post-COVID-19</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una proporci&#243;n significativa de pacientes que sobreviven a la infecci&#243;n aguda por SARS-CoV-2 presentan posteriormente un deterioro de su estado de salud&#46; Se ha observado que m&#225;s de la mitad de los pacientes persisten con s&#237;ntomas respiratorios tras el alta hospitalaria&#44; siendo esta situaci&#243;n m&#225;s frecuente entre los pacientes que requirieron ingreso en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y los que fueron dados de alta hospitalaria con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria&#46; Las complicaciones cl&#237;nicas posteriores a la fase aguda sobrepasan la esfera respiratoria y pueden llegar a ser muy variadas&#46; Se han descrito complicaciones renales&#44; cardiacas&#44; neurol&#243;gicas&#44; digestivas&#44; oculares y psicol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En este art&#237;culo se profundizar&#225; en las secuelas respiratorias m&#225;s importantes&#58; la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41; y la fibrosis pulmonar&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la incidencia real de la ETEV relacionada con la COVID-19&#44; aunque se considera que podr&#237;a ser elevada&#46; Varios trabajos han arrojado unas prevalencias variables &#40;entre el 18&#37; y el 42&#37;&#41; de ETEV entre los pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a>&#46; Se han postulado hip&#243;tesis acerca del mecanismo fisiopatol&#243;gico subyacente&#44; como la afectaci&#243;n proliferativa del endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Menci&#243;n aparte merece el papel del d&#237;mero D&#59; aunque se ha demostrado que es un buen indicador de gravedad de la enfermedad&#44; este marcador del grado de activaci&#243;n de la cascada de coagulaci&#243;n tambi&#233;n se eleva en otros muchos procesos patol&#243;gicos presentes en estos pacientes&#44; por lo que es complicado determinar un punto de corte para el que resulte &#250;til en la detecci&#243;n de ETEV en este perfil de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es controvertida la necesidad de profilaxis anticoagulante durante el seguimiento ambulatorio posterior a la fase aguda de la enfermedad&#46; En un reciente documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a se considera prudente prolongar el uso de la heparina de bajo peso molecular en dosis profil&#225;cticas de 7 a 10 d&#237;as tras el alta hospitalaria &#40;durante la fase de convalecencia en domicilio&#44; especialmente en pacientes con una movilidad reducida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n incorporando datos de pacientes con COVID-19 en el registro internacional RIETE &#40;Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad Tromboemb&#243;lica&#41;&#44; que sin duda ayudar&#225;n a conocer mejor la relaci&#243;n entre la ETEV y esta infecci&#243;n viral&#46; En cualquier caso&#44; es necesario mantener un elevado grado de sospecha de patolog&#237;a tromboemb&#243;lica pulmonar en aquellos pacientes que permanezcan con s&#237;ntomas respiratorios&#44; principalmente la disnea&#44; en la consulta de seguimiento post-COVID-19&#46; Las complicaciones tromboemb&#243;licas de la COVID-19 se han tratado de forma m&#225;s exhaustiva en otros art&#237;culos de esta serie&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fibrosis pulmonar</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra gran complicaci&#243;n respiratoria posterior a la fase aguda de la COVID-19 es el desarrollo de fibrosis pulmonar&#46; De nuevo&#44; los mecanismos por los que se genera esta fibrosis pulmonar no se comprenden del todo&#46; Parece presentarse con mayor frecuencia tras superar formas graves de la enfermedad&#44; especialmente en pacientes que han requerido estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; hospitalizaciones m&#225;s prolongadas&#44; y&#47;o con una mayor carga inflamatoria medida por par&#225;metros anal&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; por el momento no conocemos con certeza el papel atribuible al propio virus y a los factores adyuvantes como las sobreinfecciones&#44; las toxicidades farmacol&#243;gicas o la propia ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; No obstante&#44; sabemos que algunos de los elementos que est&#225;n presentes en la cascada inflamatoria &#40;principalmente de las formas graves de la COVID-19&#41; tambi&#233;n se encuentran en la respuesta profibr&#243;tica de la enfermedad fibr&#243;tica pulmonar por antonomasia y mejor conocida&#58; la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica &#40;FPI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por ello&#44; en la actualidad se est&#225;n desarrollando ensayos cl&#237;nicos que tratan de aclarar si los f&#225;rmacos antifibr&#243;ticos utilizados para el tratamiento de la FPI&#44; pirfenidona y nintedanib&#44; pueden ser de utilidad en la fibrosis pulmonar post-COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Seguimiento del paciente POST-COVID-19&#58; perspectiva del radi&#243;logo</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tipos de estudios&#47;modalidades</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a desconocemos c&#243;mo va a ser la evoluci&#243;n radiol&#243;gica de estos pacientes&#44; pero se pueden esperar similitudes con la que presentaron los pacientes que sufrieron la infecci&#243;n por otros coronavirus como el SARS de los a&#241;os 2002-2003 o el s&#237;ndrome respiratorio de Oriente Medio &#40;MERS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Middle East respiratory syndrome</span>&#41; de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio con pacientes supervivientes del SARS&#44; a las 12 semanas del alta el 36&#37; presentaba alteraciones residuales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y a los 6 meses estas alteraciones estaban presentes en el 30&#37; de los pacientes&#44; siendo las opacidades del par&#233;nquima y la reticulaci&#243;n las anomal&#237;as m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De forma similar&#44; en un estudio de pacientes supervivientes al MERS&#44; a las 6 semanas de seguimiento el 36&#37; de los pacientes ten&#237;an cambios residuales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; la mayor&#237;a relacionados con cambios fibr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los pacientes van a presentar alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax en el momento del alta hospitalaria y todav&#237;a se desconoce cu&#225;l es el momento apropiado para realizar las radiograf&#237;as de control tras el alta y valorar la resoluci&#243;n de esta afectaci&#243;n&#46; En nuestro medio&#44; las radiograf&#237;as de control de las neumon&#237;as adquiridas en la comunidad se realizan a las 4 semanas&#44; fundamentalmente para descartar la posibilidad de que un tumor primario bronquial haya contribuido a la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En el caso de los pacientes con COVID-19&#44; las caracter&#237;sticas de la afectaci&#243;n del par&#233;nquima &#40;opacidades en vidrio deslustrado y alveolares&#44; m&#250;ltiples y parcheadas&#41; no son sospechosas de estar relacionadas con una causa neopl&#225;sica&#44; por lo que un intervalo de tiempo mayor &#40;se proponen 12 semanas&#41; podr&#237;a ser apropiado para confirmar la resoluci&#243;n de las opacidades o detectar de forma precoz el desarrollo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de 59 pacientes con neumon&#237;a por SARS-CoV-2 ingresados en nuestro centro &#40;Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#41;&#44; que presentaban alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax en el momento del alta hospitalaria&#44; ninguna de las radiograf&#237;as que se realizaron a las 8-12 semanas fue normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los hallazgos inclu&#237;an opacidades reticulares&#47;atelectasias perif&#233;ricas en el 88&#37; de los casos y opacidades en vidrio deslustrado en el 61&#37;&#46; Llamativamente&#44; el 25&#37; de las exploraciones presentaban un bajo grado de inspiraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En una publicaci&#243;n reciente se describe un porcentaje menor &#40;12&#37;&#41; de secuelas radiol&#243;gicas en 110 pacientes post-COVID-19 a las 8-12 semanas del ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Creemos que esta discrepancia en la proporci&#243;n de secuelas radiol&#243;gicas &#40;entre dicha publicaci&#243;n y nuestra revisi&#243;n de 59 pacientes&#41; puede deberse&#44; entre otros motivos&#44; al m&#233;todo de cuantificaci&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar y a que nuestra serie refleja la evoluci&#243;n de enfermos m&#225;s graves&#46; En cualquier caso&#44; es necesario analizar series multic&#233;ntricas con m&#225;s casos para poder extraer conclusiones m&#225;s s&#243;lidas con respecto a la prevalencia de secuelas radiol&#243;gicas tard&#237;as en pacientes post-COVID-19&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general no recomendamos la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as de t&#243;rax de control en los pacientes que no han tenido signos de neumon&#237;a en las pruebas de imagen ni en aquellos en los que ya se ha observado la resoluci&#243;n completa de la afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar en las pruebas realizadas durante el ingreso hospitalario&#46; En el caso de pacientes que tuvieron un cuadro leve o moderado &#40;sin ingreso en una unidad de cuidados intensivos&#41;&#44; si en la primera visita de revisi&#243;n se objetiva mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; creemos que se puede valorar repetir la radiograf&#237;a de t&#243;rax sin necesidad de realizar otras pruebas de imagen m&#225;s complejas&#46; En el caso de que en la revisi&#243;n inicial se observen alteraciones persistentes en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y&#47;o deterioro cl&#237;nico&#44; se deber&#237;a completar el estudio con una TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n o una angio-TC de arterias pulmonares si se sospechan complicaciones tromboemb&#243;licas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones a medio-largo plazo detectables por TC en los pacientes que han padecido una neumon&#237;a por SARS-CoV-2 est&#225;n todav&#237;a por determinar con exactitud&#46; S&#237; existen bastantes descripciones de las secuelas a largo plazo en pacientes con antecedentes de neumon&#237;a por otros coronavirus &#40;como el SARS o el MERS&#41;&#44; con evidencia de que entre el 20&#37; y el 60&#37; de estos pacientes van a presentar deterioro en la funci&#243;n respiratoria y cambios fibr&#243;ticos en las pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#44;27&#44;28</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los trabajos est&#225;n centrados en el impacto en las PFR y la repercusi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;28</span></a>&#44; y son m&#225;s escasos los relativos a las secuelas visibles en la TC&#46; En un estudio de 71 pacientes con SARS seguidos durante 15 a&#241;os&#44; el 38&#37; presentaba alteraciones en la TC en forma de opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones en banda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los investigadores demostraron que el porcentaje de pulm&#243;n afectado disminu&#237;a significativamente en el primer a&#241;o de seguimiento &#40;de 2003 a 2004&#41;&#44; pero se manten&#237;a estable desde 2004 hasta el fin del estudio en 2018&#46; Con esta experiencia&#44; es esperable que los pacientes con antecedente de neumon&#237;a previa por SARS-CoV-2 y que presentan cl&#237;nica respiratoria y&#47;o alteraciones en las PFR puedan presentar cambios fibr&#243;ticos visibles en las pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#44; la indicaci&#243;n de a qu&#233; pacientes y en qu&#233; momento realizar TC de t&#243;rax de seguimiento est&#225; tambi&#233;n por definir con precisi&#243;n&#46; Como se ha expuesto antes&#44; la Sociedad Tor&#225;cica Brit&#225;nica &#40;BTS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; recomienda realizar TC en aquellos pacientes que a las 12 semanas del alta hospitalaria presentan alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y&#47;o en las PFR&#44; y proponen que la TC sea realizada con reconstrucciones de alta resoluci&#243;n y con contraste con protocolo de tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></a>&#46; Otros autores recomiendan un estudio basal de alta resoluci&#243;n sin contraste&#44; repetir la TC a los 6 y 12 meses&#44; y si persisten las alteraciones fibr&#243;ticas&#44; tambi&#233;n a los 24 y 36 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Una indicaci&#243;n razonable ser&#237;a realizar TC a los pacientes en los que persiste cl&#237;nica respiratoria y alteraciones en las PFR y&#47;o en la radiograf&#237;a de t&#243;rax a los 3 meses del alta o de la resoluci&#243;n cl&#237;nica de la neumon&#237;a&#44; momento en el que las lesiones agudas estar&#237;an resueltas&#44; y las alteraciones visibles pueden considerarse ya cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; el estudio de TC de t&#243;rax debe realizarse con t&#233;cnica volum&#233;trica de alta resoluci&#243;n &#40;con grosor de corte &#8804; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y algoritmo de reconstrucci&#243;n de alta frecuencia para el par&#233;nquima pulmonar&#41;&#46; Se puede administrar contraste intravenoso en aquellos casos en los que haya antecedente de TEP&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos se puede realizar sin su administraci&#243;n&#46; Debido a la frecuencia no despreciable de casos en los que hemos detectado atrapamiento a&#233;reo&#44; podr&#237;a ser recomendable incluir cortes en espiraci&#243;n al menos en el primer estudio&#46; Aunque siempre debe individualizarse el protocolo en cada paciente en funci&#243;n de su h&#225;bito corporal y la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en los siguientes controles se pueden usar t&#233;cnicas de baja dosis de radiaci&#243;n y prescindir de la adquisici&#243;n en espiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descripciones de los hallazgos en TC de pacientes con secuelas pulmonares post-COVID-19 son muy escasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;32&#8211;36</span></a>&#44; la mayor&#237;a abarcan un plazo m&#225;ximo de seguimiento de un mes desde el alta hospitalaria&#44; y varias de ellas corresponden a publicaciones tipo <span class="elsevierStyleItalic">case report</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Se han descrito ciertos factores como predictores del desarrollo de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; siendo esta m&#225;s frecuente en los pacientes de m&#225;s edad&#44; en los que hab&#237;an tenido niveles m&#225;s altos de prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva e interleucina 6&#44; en aquellos que hab&#237;an recibido m&#225;s pulsos de esteroides y&#47;o m&#225;s tiempo de terapia antiviral&#44; en los que hab&#237;an requerido mayor tiempo de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; o en los que presentaban mayor grado de afectaci&#243;n en la TC durante la fase aguda de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos m&#225;s frecuentemente referidos son las bandas parenquimatosas&#44; las interfases irregulares&#44; el patr&#243;n reticular grosero y las dilataciones bronquiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;37&#44;38</span></a>&#46; El desarrollo de panalizaci&#243;n es muy poco habitual&#44; existiendo escasas descripciones de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por tanto&#44; lo m&#225;s frecuente es la existencia de cambios fibr&#243;ticos sin panalizaci&#243;n en la TC&#44; pero con evidencia de fibrosis histol&#243;gica&#44; como se demuestra en la autopsia descrita por Schwensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Estos cambios fibr&#243;ticos coinciden con las zonas donde previamente exist&#237;a afectaci&#243;n en vidrio deslustrado durante el episodio agudo de neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;37&#44;38</span></a>&#59; este hecho es esperable&#44; ya que corresponden a las zonas de mayor inflamaci&#243;n pulmonar&#46; Por tanto&#44; y a semejanza de la neumon&#237;a aguda por SARS-CoV-2&#44; los cambios fibr&#243;ticos son con mayor frecuencia bilaterales y predominan en la regi&#243;n perif&#233;rica de los l&#243;bulos inferiores&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un aumento transitorio de la extensi&#243;n de las opacidades de atenuaci&#243;n en vidrio deslustrado con disminuci&#243;n de su densidad a las 3-4 semanas de la fase aguda de la neumon&#237;a&#44; conocido como signo del &#8220;te&#241;ido&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tinted sign</span>&#41;&#44; asociado a distorsi&#243;n de los haces broncovasculares&#44; y que se ha atribuido a la resoluci&#243;n gradual de la inflamaci&#243;n con reexpansi&#243;n de alv&#233;olos&#44; hecho no demostrado y que por tanto requiere estudios de correlaci&#243;n histol&#243;gica para su confirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro radi&#243;logos tor&#225;cicos del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal &#40;AUV&#44; JJMP&#44; LGS y JJAR&#41; hemos revisado los hallazgos en TC de t&#243;rax en 59 pacientes con antecedente de neumon&#237;a por SARS-CoV-2 con persistencia de cl&#237;nica respiratoria&#44; lesiones de aspecto fibr&#243;tico en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y&#47;o alteraciones en las PFR&#46; Los estudios de TC de t&#243;rax se realizaron en un plazo m&#225;ximo de 3 meses desde el alta hospitalaria&#44; con t&#233;cnica volum&#233;trica de alta resoluci&#243;n &#40;cortes de 1 mm&#41;&#44; sin contraste intravenoso&#44; e incluyendo una fase espiratoria&#46; Los resultados quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; en la que se aprecia un claro predominio de hombres &#40;73&#37;&#41; frente a mujeres &#40;27&#37;&#41;&#44; lo que traduce la demostrada mayor gravedad de la neumon&#237;a en el sexo masculino&#46; Los hallazgos m&#225;s frecuentes en TC consistieron en dilataciones bronquiales &#40;80&#37;&#44; con mayor frecuencia perif&#233;ricas&#41; y las bandas parenquimatosas &#40;78&#37;&#41;&#44; consistentes en opacidades alargadas en el par&#233;nquima pulmonar de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor&#44; de localizaci&#243;n subpleural o que se extienden hasta la superficie pleural&#44; con frecuente distorsi&#243;n de la arquitectura pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Otros hallazgos encontrados en m&#225;s de la mitad de los casos fueron&#58; 1&#41; la reticulaci&#243;n grosera subpleural con interfases irregulares por distorsi&#243;n arquitectural&#44; pero sin panalizaci&#243;n&#44; que hemos denominado afectaci&#243;n intersticial subpleural sin panalizaci&#243;n &#40;66&#37;&#41;&#59; 2&#41; &#225;reas de opacidad en vidrio deslustrado &#40;58&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; y 3&#41; un patr&#243;n en mosaico por atrapamiento a&#233;reo demostrado en la fase espiratoria del estudio &#40;51&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En un 14&#37; de los pacientes demostramos la existencia de neumatoceles&#44; cuyo desarrollo probablemente est&#225; relacionado con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; antecedente presente en el 75&#37; de nuestros pacientes con estas lesiones&#46; El hallazgo menos frecuente correspondi&#243; a la panalizaci&#243;n &#40;4&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Pr&#225;cticamente en todos los pacientes la afectaci&#243;n fue bilateral &#40;98&#37;&#41; y perif&#233;rica &#40;98&#37;&#41;&#44; con predominio de campos medios &#40;93&#37;&#41; e inferiores &#40;86&#37;&#41;&#44; en concordancia con lo descrito en otros art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;33&#44;34&#44;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; es recomendable realizar una TC en aquellos pacientes que presentan cl&#237;nica respiratoria y alteraciones en las PFR y&#47;o en la radiograf&#237;a de t&#243;rax aproximadamente a los 3 meses del alta hospitalaria&#44; ya que en nuestra experiencia estos pacientes van a presentar hallazgos relevantes&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos m&#225;s frecuentes son las dilataciones bronquiales&#44; las bandas parenquimatosas&#44; la reticulaci&#243;n grosera subpleural sin panalizaci&#243;n&#44; las opacidades en vidrio deslustrado y los signos de atrapamiento a&#233;reo &#40;en la fase espiratoria del estudio&#41;&#44; afectando a la regi&#243;n perif&#233;rica de ambos pulmones &#40;particularmente a los campos medios e inferiores&#41;&#46; Pensamos que estas alteraciones parenquimatosas residuales pueden llegar a simular en algunos casos&#44; desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; un patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica &#40;especialmente de formas fibr&#243;ticas&#41; o incluso un patr&#243;n de probable neumon&#237;a intersticial usual&#44; hasta el punto de que es posible que en un futuro tenga que incluirse las secuelas post-COVID-19 como un diagn&#243;stico diferencial de estos patrones radiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; todav&#237;a por determinar la frecuencia con que deben hacerse estudios de seguimiento&#44; as&#237; como la evoluci&#243;n de estas alteraciones en el tiempo y su repercusi&#243;n cl&#237;nica y funcional&#44; que tendr&#225; que establecerse en el futuro con estudios de seguimiento en grandes grupos de pacientes a largo plazo&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ejemplos radiol&#243;gicos de evoluci&#243;n post-COVID-19 a largo plazo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un importante porcentaje de pacientes con neumon&#237;a por SARS-COV-2 presentan alteraciones radiol&#243;gicas en la radiograf&#237;a de t&#243;rax de control realizada al mes del alta hospitalaria&#46; En estos pacientes generalmente recomendamos&#47;realizamos una TC de t&#243;rax sin contraste intravenoso&#46; En nuestra experiencia&#44; la gravedad del cuadro cl&#237;nico suele implicar una mayor afectaci&#243;n radiol&#243;gica del par&#233;nquima pulmonar tras el alta hospitalaria y una lenta respuesta favorable en las pruebas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; especialmente en pacientes que han requerido ingresos prolongados en UCI&#46; Actualmente desconocemos el tiempo necesario para establecer que los hallazgos radiol&#243;gicos residuales son estables y definitivos&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes con neumon&#237;as leves o moderadas pueden presentar una resoluci&#243;n completa de los hallazgos radiol&#243;gicos en los primeros meses tras el alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Entre las alteraciones en las pruebas de imagen que tienden a resolverse antes se encuentran las opacidades en vidrio deslustrado&#44; mientras que las bandas subpleurales&#44; dilataciones bronquiales y la afectaci&#243;n intersticial subpleural suelen mostrar una evoluci&#243;n favorable lentamente progresiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0045">figs&#46; 9 y 10</a>&#41;&#46; Existe&#44; por tanto&#44; una gran variabilidad en el tiempo de resoluci&#243;n o estabilizaci&#243;n de los hallazgos radiol&#243;gicos residuales post-COVID-19 entre pacientes&#46; La gravedad del cuadro cl&#237;nico probablemente represente el factor m&#225;s determinante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COVID-19 es una nueva enfermedad con manifestaciones cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas muy diversas &#40;entre las cuales predominan las pulmonares por su frecuencia y gravedad&#41;&#44; de la que comenzamos a atisbar sus complicaciones y secuelas a medio-largo plazo&#46; Es de vital importancia que los centros y m&#233;dicos dedicados a la patolog&#237;a respiratoria est&#233;n preparados para detectar y manejar de forma &#243;ptima las secuelas a largo plazo de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y que dispongan de los recursos t&#233;cnicos y humanos para poder diagnosticarlos y tratarlos adecuadamente&#46; Aunque la falta de una base s&#243;lida y estandarizada con respecto al manejo de los pacientes post-COVID-19 implica que cada centro debe adaptar sus recursos en funci&#243;n de su realidad y de sus necesidades&#44; creemos que las recomendaciones y sugerencias de este trabajo &#40;basadas en la experiencia de dos hospitales p&#250;blicos de Madrid con una alta incidencia de pacientes con COVID-19 y en algunas gu&#237;as internacionales que comienzan a publicarse sobre el manejo de las secuelas de estos enfermos&#41; pueden ayudar a desarrollar e implementar protocolos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos de seguimiento en los pacientes post-COVID-19 con afectaci&#243;n respiratoria&#44; ya que est&#225; claro que las consecuencias sanitarias de la COVID-19 persistir&#225;n una vez que la pandemia haya pasado&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autor&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Responsable de la integridad del estudio&#58; LGS&#44; JAR&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Concepci&#243;n del estudio&#58; JAR&#44; LGS&#44; JJMP&#44; AUV&#44; MFV&#44; JARB&#44;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Dise&#241;o del estudio&#58; JAR&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Obtenci&#243;n de los datos&#58; LGS&#44; JAR&#44; MFV&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; LGS&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Tratamiento estad&#237;stico&#58; LGS&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; JAR&#44; LGS&#44; JJMP&#44; AUV&#44; MFV&#44; JARB&#44; AJO&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; Redacci&#243;n del trabajo&#58; JAR&#44; LGS&#44; JJMP&#44; AUV&#44; MFV&#44; JARB&#44; AJO&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; JAR&#44; LGS&#44; JJMP&#44; AUV&#44; MFV&#44; JARB&#44; AJO&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10&#46; Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; JAR&#44; LGS&#44; JJMP&#44; AUV&#44; MFV&#44; JARB&#44; AJO&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de evoluci&#243;n radiol&#243;gica no favorable en un paciente var&#243;n de 65 a&#241;os que requiri&#243; ingreso hospitalario por infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva durante m&#225;s de 15 d&#237;as&#46; El paciente fue dado finalmente de alta tras 90 d&#237;as de ingreso hospitalario&#44; requiriendo soporte respiratorio domiciliario y presentando una importante limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#46; A-C&#41; Las pruebas radiol&#243;gicas realizadas a los 25 d&#237;as del comienzo de los s&#237;ntomas &#40;7 d&#237;as tras la extubaci&#243;n&#41; muestran opacidades parenquimatosas parcheadas perif&#233;ricas de predominio en ambos campos pulmonares medios e inferiores&#46; D-F&#41; En las pruebas realizadas a los 75 d&#237;as del comienzo de los s&#237;ntomas se aprecia una leve mejor&#237;a radiol&#243;gica de las opacidades&#44; detect&#225;ndose en la tomograf&#237;a computarizada una distorsi&#243;n arquitectural consistente en &#225;reas incipientes de reticulaci&#243;n subpleural&#44; as&#237; como dilataciones bronquiales&#44; fundamentalmente en los segmentos anteriores de ambos l&#243;bulos superiores y en el l&#243;bulo inferior izquierdo&#46; G-I&#41; En el control radiol&#243;gico realizado a los 135 d&#237;as del comienzo de los s&#237;ntomas&#44; los hallazgos apenas han cambiado con respecto al estudio previo &#40;persistiendo las &#225;reas de reticulaci&#243;n subpleural y las dilataciones bronquiales&#41;&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de evoluci&#243;n no favorable en un paciente var&#243;n de 62 a&#241;os que requiri&#243; ingreso hospitalario por infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva durante 12 d&#237;as&#46; Tras 90 d&#237;as de ingreso&#44; el paciente es dado de alta con requerimiento de ox&#237;geno cr&#243;nico domiciliario necesitando terapia rehabilitadora&#46; A-C&#41; Radiograf&#237;as de t&#243;rax correspondientes a los d&#237;as 10 &#40;A&#41;&#44; 17 &#40;B&#41; y 55 &#40;C&#41; tras el comienzo de los s&#237;ntomas&#44; en las que se observan extensas opacidades bilaterales persistentes que comienzan a resolverse al final del ingreso hospitalario&#59; n&#243;tese la aparici&#243;n de &#225;reas de menor densidad en las bases pulmonares en relaci&#243;n con neumatoceles &#40;C&#44; flechas&#41;&#46; D-F&#41; Im&#225;genes de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax a los 60 d&#237;as del comienzo de los s&#237;ntomas&#44; en las que se observan extensas lesiones bilaterales de aspecto fibr&#243;tico en forma de bandas subpleurales y dilataciones bronquiales&#44; as&#237; como quistes a&#233;reos perif&#233;ricos compatibles con neumatoceles &#40;flechas&#41; en el l&#243;bulo medio y ambos l&#243;bulos inferiores&#46; Una de las lesiones del l&#243;bulo inferior derecho contacta con el espacio pleural provocando un hidroneumot&#243;rax &#40;D y F&#44; asteriscos&#41;&#46; G-I&#41; Im&#225;genes de TC de t&#243;rax a los 90 d&#237;as del comienzo de los s&#237;ntomas&#44; en las que aprecia una leve mejor&#237;a de las lesiones fibr&#243;ticas pero un discreto mayor crecimiento de los neumatoceles del l&#243;bulo medio y l&#243;bulo inferior izquierdo &#40;flechas&#41;&#46; N&#243;tese la detecci&#243;n incidental de un defecto de repleci&#243;n exc&#233;ntrico en la arteria del l&#243;bulo inferior izquierdo &#40;I&#44; asterisco&#41; compatible con un tromboembolismo pulmonar de evoluci&#243;n subaguda&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;43-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva durante el ingreso &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos en radiograf&#237;a t&#243;rax &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Opacidades reticulares&#47;atelectasias perif&#233;ricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vidrio deslustrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo grado de inspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos en TC &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilataciones bronquiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bandas subpleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n intersticial subpleural &#40;no panal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vidrio deslustrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atrapamiento a&#233;reo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumatoceles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Panal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n del hallazgo principal &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2021.02.003

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2024 Octubre	162	8	170
2024 Septiembre	293	19	312
2024 Agosto	252	18	270
2024 Julio	285	8	293
2024 Junio	177	20	197
2024 Mayo	274	32	306
2024 Abril	209	15	224
2024 Marzo	253	21	274
2024 Febrero	358	19	377
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2023 Enero	284	34	318
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2022 Enero	483	73	556
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2021 Noviembre	478	91	569
2021 Octubre	1046	191	1237
2021 Septiembre	1514	169	1683
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2021 Julio	622	108	730
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