Intervencionismo torácico con guía ecográfica

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A) Radiografía de tórax posteroanterior que muestra una masa parahiliar derecha y un moderado derrame pleural derecho que ocupa un tercio del hemitórax derecho (asterisco). B-D) Imágenes de tomografía computarizada de tórax en ventana de mediastino que muestran una masa pulmonar que ocluye el bronquio lobar superior derecho (asterisco), con moderado derrame pleural con implantes sólidos metastásicos (flechas blancas) y colapso pasivo de los lóbulos inferior derecho (flecha negra) y medio. E) Exploración ecográfica que permite detectar los implantes pleurales metastásicos (flecha blanca) en el seno costofrénico lateral. F) Colocación de un drenaje pleural con técnica de Seldinger. Se realizó un acceso cefálico a los implantes evidenciados en E. G) Catéter de drenaje pleural desplegado en el interior del derrame pleural. H) Radiografía de tórax posteroanterior que demuestra la resolución de derrame pleural 24 horas después de la colocación del drenaje (visible en el interior de la elipse)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas técnicas intervencionistas con guía de imagen han supuesto una revolución en el diagnóstico y tratamiento de múltiples enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">1</a>. En el tórax son múltiples las indicaciones de las técnicas intervencionistas guiadas por imagen. En 1974, Haaga et al. describieron los dos primeros procedimientos de punción pulmonar guiada mediante tomografía computarizada (TC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">2</a>. Esta ha sido la técnica que más desarrollo ha tenido como guía para los diferentes procedimientos intervencionistas del tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">3</a>. No obstante, durante la década de los 90 del siglo pasado, varios autores demostraron la utilidad de la ecografía como guía de procedimientos torácicos, incluso en el pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>.Actualmente, la ecografía es una herramienta de primera línea en múltiples procedimientos intervencionistas pleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">6–9</a>. En el pulmón, puede ser equivalente a la guía de TC en lesiones periféricas subpleurales. La aplicación del contraste ecográfico ha demostrado ser de utilidad antes de la realización de determinados procedimientos, dado que aumenta el rendimiento y la precisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">10–13</a>.A continuación, revisaremos las ventajas e inconvenientes de la guía ecográfica en los procedimientos intervencionistas torácicos, centrándonos en el pulmón y la pleura.Generalidades del intervencionismo torácicoLa ecografía permite la visualización de las lesiones torácicas que se localizan en la pared y en la pleura costal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">14</a>. El abordaje de este tipo de lesiones no difiere del de otras localizaciones del organismo. La simple visualización de la lesión con ecografía permite su abordaje intervencionista. En cambio, las lesiones que se encuentran en el pulmón solo podrán ser abordables cuando contacten con la pleura costal. Las lesiones ubicadas en el mediastino serán más difícilmente abordables. Las zonas que son más fácilmente visualizables con ecografía son el mediastino anterosuperior y las cadenas torácicas internas. La pleura mediastínica no va a ser accesible para la guía ecográfica.Como norma general, los procedimientos intervencionistas torácicos se consideran de riesgo medio o bajo para el sangrado y no requieren de grandes medidas previas al acto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">15</a>.PleuraProbablemente, el papel más relevante de la ecografía en el intervencionismo torácico se produce en las patologías pleurales. La ecografía permite dirigir los procedimientos, pero, además, aporta gran información sobre el tipo de patología pleural. Esto último puede hacer cambiar la decisión acerca de cómo abordar un determinado procedimiento. Por ejemplo, en pacientes con derrame pleural que son remitidos para toracocentesis diagnóstica, la detección ecográfica de implantes pleurales sólidos debe hacernos modificar el procedimiento y añadir una biopsia dirigida que aumenta el rendimiento diagnóstico. A continuación, discutiremos los principales procedimientos intervencionistas pleurales: toracocentesis, drenaje y biopsia pleurales.ToracocentesisEl derrame se define como la presencia de un acúmulo patológico de líquido en el espacio pleural. Este espacio es virtual, con una separación entre ambas hojas de 0,1-02 μm y que contiene una cantidad fisiológica de líquido que, en un adulto de unos 70kg, es de 5ml aproximadamente. La ecografía es una técnica muy sensible para la detección de derrame pleural, pudiendo detectar a partir de 5ml14<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">0,16</a>. Por tanto, cualquier acúmulo patológico de líquido en el espacio pleural sería detectable ecográficamente. El derrame pleural es una patología muy frecuente que afecta a 1,5 millones de personas al año en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">16</a>. Antes de realizar la toracocentesis diagnóstica debemos efectuar una exploración ecográfica completa del espacio pleural. Es obligatorio explorar la pleura diafragmática porque este es el lugar donde asientan con más frecuencia las metástasis pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">14</a>. También debemos determinar, además de la presencia de engrosamientos pleurales, si existen ecos o septos en el interior del derrame. La presencia de uno de estos tres hallazgos clasifica el derrame como un exudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">17</a>. La ausencia de todos ellos indica que, probablemente, se trate de un trasudado, si bien cabe recordar que un 20% de los exudados pueden manifestarse como un derrame anecogénico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La toracocentesis es un procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de muestras de líquido pleural para su posterior caracterización. La toracocentesis debe realizarse siempre que aparece un derrame pleural, excepto cuando existe una causa racional que lo justifique y ya se haya efectuado con anterioridad la punción de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">18</a>. Las guías clínicas actuales recomiendan la utilización de la ecografía tanto para la confirmación de la existencia del derrame como para la guía de la toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">18,19</a>. La toracocentesis se considera un proceso con bajo riesgo de sangrado, por lo que no es necesario suspender la toma de aspirina previa al procedimiento, deben administrarse plaquetas en aquellos pacientes con recuentos inferiores a 50000 unidades/μl y se recomienda suspender el clopidogrel 5 días antes, así como la dosis de heparina de bajo peso molecular previa al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">15</a>. En aquellas personas que no presenten dificultades de movilización, la toracocentesis se debe realizar con el paciente sentado de forma contraria al operador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">20</a>. Debe buscarse un espacio intercostal en el que siempre exista líquido durante las maniobras respiratorias y no se interponga el pulmón. Algunas guías recomiendan la administración de anestesia en el trayecto de la aguja, pero esto no es necesario porque la molestia de la infiltración es la misma que la de la toracocentesis y de esta forma no retrasamos el procedimiento. Debe buscarse el borde superior de la costilla, aunque debe tenerse en cuenta que, en las regiones posteriores, especialmente en ancianos, las arterias intercostales presentan un trayecto tortuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">21</a>. Si se efectúa una marca cutánea para la realización diferida de la toracocentesis por parte de otro especialista, debe hacerse en la misma posición en la que se llevará a cabo el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">20</a>. No obstante, nuestra recomendación es la de realizar el procedimiento en la misma sala donde se efectúa la toracocentesis y no de forma diferida porque esto último presenta las mismas complicaciones que si se practica la punción sin guía. En ocasiones deberá realizarse el procedimiento en pacientes con dificultades de movilización. En estas ocasiones puede practicarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) la toracocentesis de diferentes formas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">22</a>. Cuando se utiliza la guía ecográfica, la tasa de éxito de la toracocentesis aumenta y en algunas de las series publicadas alcanzaba al inicio de la técnica el 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">23</a>, aunque en nuestra experiencia esta cifra es claramente superior. Las principales complicaciones son el neumotórax, la reacción vasovagal, el hemotórax, el hematoma en el punto de punción y el edema posexpansivo en las toracocentesis evacuadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">23–25</a>. El neumotórax puede producirse entre un 0% y un 3% de las toracocentesis realizadas con guía ecográfica, mientras que puede alcanzar el 11-12% de los casos realizados a ciegas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">23–25</a>. Por tanto, la toracocentesis con guía ecográfica disminuye sensiblemente la posibilidad de desarrollar un neumotórax durante o tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">26</a>. La realización de radiografía de tórax tras una toracocentesis no está justificada si esta se ha llevado a cabo con guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">27</a>. El único factor que correlaciona con la aparición de un neumotórax tras una toracocentesis con guía ecográfica es la aspiración de aire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">28,29</a>. Si bien existe debate en la literatura científica acerca de si existe una cantidad límite que puede aspirarse en una toracocentesis evacuadora, la aparición de síntomas como la tos, dolor o dificultad respiratoria deben hacer detener el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">30,31</a>. También debe detenerse la aspiración de líquido en aquellos casos en los que aparezca dificultad para su aspiración, puesto que esto nos indica cambios de presión en el interior de la cavidad pleural que pueden llevar al desarrollo de un edema posexpansivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A pesar de que, aparentemente, la adición de la guía ecográfica a la toracocentesis condicionaría un aumento del coste de la prueba, se ha demostrado que, además de disminuir las complicaciones y aumentar el rendimiento, disminuye el gasto sanitario global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">32</a>. Otras ventajas de la aplicación de la ecografía como guía para la toracocentesis son la capacidad de determinar el volumen del derrame y la presencia de complicaciones en el interior del líquido (como septos, ecos o nódulos), la posibilidad de medir con precisión la distancia de la piel al derrame o de detectar complicaciones como el neumotórax o la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">27</a>.Drenaje pleuralLa colocación de un drenaje pleural puede realizarse en casos de neumotórax o de derrame. Al igual que la toracocentesis, el drenaje pleural es considerado como una técnica con riesgo moderado de hemorragia y deben tomarse las mismas medidas de prevención.Si bien existen diferentes clasificaciones basadas en la radiografía acerca de cuándo hay que drenar un neumotórax, en este artículo nos centraremos en la valoración ecográfica. Ante la sospecha de neumotórax, la exploración ecográfica debe dirigirse hacia las zonas superiores del hemitórax afectado y buscar los signos que sugieran dicha patología: ausencia de deslizamiento pleuropulmonar, ausencia de líneas B, presencias de reverberaciones lineales posteriores y detección del punto de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">33–37</a>. Este último signo es el más relevante para determinar la necesidad de colocar un drenaje pleural en caso de neumotórax. Si el paciente se encuentra en decúbito supino y el punto de pulmón en anterior, esto nos indica que el neumotórax es leve y tan solo un 8% de los pacientes requerirán drenaje. En cambio, cuando este signo se encuentra lateral, el 90% de los pacientes requieren un drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">1</a>. La colocación del drenaje es sencilla y puede realizarse con guía ecográfica. Tan solo debe considerarse que una vez la punta del drenaje entre en la cavidad pleural no podremos visualizarla debido al gran cambio de impedancia acústica entre la pared torácica y el neumotórax.Las indicaciones de drenaje pleural en pacientes con neumonía o sospecha de infección pleural son las siguientes: derrames pleurales voluminosos que ocupen más de la mitad del hemitórax, derrames loculados, derrames con engrosamiento de la pleura parietal, cuando el cultivo o la tinción de Gram sean positivos, cuando el pH sea inferior a 7,20 o cuando se haya obtenido pus en la toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">38</a>. Se pueden colocar catéteres de 8 a 14F mediante técnica de Seldinger o de forma directa. Para ello, al igual que la toracocentesis, debe buscarse un espacio intercostal en el que siempre exista líquido pleural y no se interponga el pulmón durante la respiración. Si bien no hay diferencias de resultados entre las técnicas Seldinger y de trócar directo, esta última es más rápida. En aquellos casos en que la colección pleural sea de pequeño tamaño o de difícil acceso, es recomendable utilizar la técnica de Seldinger.La tasa de éxito de los drenajes en los derrames paraneumónicos se encuentra entre el 75% y el 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">20</a>. Las complicaciones principales del drenaje pleural ecodirigido con catéter fino son la obstrucción, el neumotórax y la paquipleuritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">20</a>. En cambio, la principal complicación del drenaje quirúrgico grueso es la malposición que puede darse hasta en un 25% de los casos y que puede ser no identificable por radiografía posteroanterior o anteroposterior en un 60-95% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">20</a>. Las indicaciones de catéteres gruesos y finos son las mismas, con la excepción del hemotórax agudo donde la viscosidad de la sangre y la velocidad de producción del derrame obligan a colocar un tubo de mayor grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">39</a>. Los tubos finos son mejor tolerados por las pacientes y no presentan complicaciones de mala colocación cuando se usa la guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">40,41</a>. No obstante, en aquellos casos en los que el material obtenido en la toracocentesis sea pus espeso o cuando se requiera la realización de pleurodesis a través del tubo de drenaje percutáneo, estará indicado utilizar grosores superiores a 8F. Además, la ecografía permite determinar el resultado y la evolución del derrame pleural complejo. Los empiemas o derrames paraneumónicos con septos internos tienen peor respuesta al drenaje percutáneo y un peor pronóstico asociado a una mayor tasa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">42</a>. El resultado del drenaje percutáneo depende de las características ecográficas, con mejor rendimiento en derrames anecoicos (92,3%) que en complejo no septado (81,54%) y en complejos septados (62,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">43</a>. Por tanto, el drenaje pleural debería colocarse de forma precoz antes de que las características ecográficas empeoren. En los casos de derrames complejos septados puede utilizarse la técnica de septolisis mecánica, que consiste en la rotura de los septos con el trócar del drenaje. El objetivo de esta técnica es aumentar la eficiencia de la trombólisis, pero para que sea efectiva y segura debe realizarse siempre con guía ecográfica para evitar lesionar estructuras extrapleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">22</a>. La aplicación de fibrinolíticos en pacientes con derrames septados o con ausencia de respuesta disminuye la necesidad de intervención quirúrgica, así como el fracaso de tratamiento, aunque sin haberse demostrado una reducción de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">44</a>.Las indicaciones de drenaje del derrame pleural maligno acostumbran a ser clínicas y vienen dadas por la necesidad de mitigar la sintomatología que presenta el paciente o bien como valoración de la capacidad de reexpansión del pulmón previa a la pleurodesis. La técnica es similar a la descrita para el derrame pleural paraneumónico o el empiema, con alguna salvedad. En los casos de derrames pleurales malignos debería evitarse atravesar implantes pleurales para disminuir las posibilidades de diseminación por el trayecto de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">1</a> y se recomienda utilizar un acceso intercostal relativamente alejado del diafragma cuando exista inversión de este debido a que, durante el drenaje del líquido, el catéter podría rozar el diafragma y condicionar dolor o tos al paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Especialmente en los drenajes de pacientes oncológicos puede aparecer un neumotórax “ex vacuo”. Esta entidad no es infrecuente, en especial si existe patología pulmonar obstructiva asociada al derrame pleural, y consiste en la aparición de un neumotórax moderado o importante tras una toracocentesis evacuadora o un drenaje pleural, o leve pero persistente durante más de 3 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">45</a>. No es necesario colocar un nuevo drenaje pleural en pacientes asintomáticos y es poco probable que aporte un beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">45</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La utilización de una guía ecográfica está ampliamente recomendada puesto que se ha demostrado que una de las causas de morbimortalidad en los pacientes sometidos a drenaje pleural es la no utilización de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">46</a>. La recomendación para la realización de drenajes pleurales requiere un nivel intermedio según los criterios británicos de competencia en procedimientos pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">47</a>.Biopsia pleuralLa biopsia pleural está indicada cuando existe sospecha de malignidad o en los derrames pleurales persistentes que no presenten mejoría o en los que exista la sospecha no confirmada de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">18</a>. Las complicaciones de este procedimiento cuando se realiza con guía ecográfica son bajas (inferiores al 1%) y comprenden el neumotórax, el hemotórax, el hematoma en el punto de punción y la diseminación por el trayecto de la aguja (seeding). Esta última es muy frecuente cuando se realiza la biopsia pleural percutánea de un mesotelioma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La primera serie publicada demostró diseminación en un 40% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">48</a>, aunque series más recientes han demostrado que la cifra, a pesar de ser importante, es algo menor, pudiendo alcanzar un 13,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">49</a>. No obstante, a pesar de que se indicaba en numerosas guías, los trabajos más recientes han demostrado que no es necesaria la radioterapia profiláctica sobre el trayecto de punción en casos de mesotelioma y que solo debe efectuarse cuando hay recidiva con repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">50</a>. Las guías clínicas recomiendan que la realicen médicos expertos y con guía ecográfica. El número de muestras a obtener dependerá de la sospecha clínica: un único cilindro en casos de metástasis o tuberculosis y de tres a cuatro en mesotelioma. La ecografía es la técnica ideal para realizar el procedimiento porque detecta pequeños engrosamientos pleurales y los distingue claramente del líquido pleural que usualmente acompaña a la patología pleural sólida. La biopsia pleural aumenta el rendimiento de la toracocentesis en casos de sospecha de patología neoplásica o tuberculosa, así como la aplicación de la guía ecográfica para obtener la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">51,52</a>, llegando a alcanzar el rendimiento de la biopsia por toracoscopia. Es por ello por lo que la biopsia pleural guiada por imagen debe considerarse de primera línea en el diagnóstico del derrame pleural sospechoso de malignidad o de tuberculosis, por encima de la biopsia pleural cerrada tradicional y de la toracoscopia. Un factor implicado en un mejor resultado diagnóstico es el grosor de la afectación pleural, obteniendo un rendimiento casi del 100% en pacientes cuyo grosor supera los 20 milímetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">7</a>. EL hecho de emplear una aguja de 16G en vez de una de 18G aumenta también el rendimiento diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">7</a>. Durante la realización del procedimiento, un menor ángulo de incidencia respecto a la pleura permite aumentar la longitud del fragmento obtenido. Esto es de especial importancia en engrosamiento pleural de escasos milímetros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>PulmónPunción de pulmónTradicionalmente, las punciones pulmonares se han realizado con guía de TC desde que Haaga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">2</a> publicaran los dos primeros casos. En los años 90 del siglo pasado aparecieron las primeras publicaciones que valoraban la utilización de la ecografía como guía para las punciones de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5,53</a>. Mediante la guía ecográfica serán accesibles únicamente aquellas lesiones que se encuentren en la periferia pulmonar y en contacto con la pleura costal. Las lesiones ubicadas en la vecindad de la pleura mediastínica no serán accesibles por guía ecográfica, así como las lesiones que, aun encontrándose periféricas, no contactan con la pleura. Se estima que solo un 5% de los nódulos pulmonares contactan con la pleura, por lo que la proporción de lesiones abordables por ecografía siempre será menor que la que puede realizarse con guía de TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). No obstante, cuando es posible realizar el procedimiento con ambas técnicas, la ecografía ha demostrado ser una técnica más rápida, con menor incidencia de complicaciones y con un rendimiento equivalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">54,55</a>. En el trabajo de Lee et al. concluyeron que debe recomendarse la utilización de guía ecográfica para las lesiones pulmonares periféricas mayores de 10mm porque es más segura, rápida y posiblemente más precisa que la guía de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">55</a>. El rendimiento global de la punción pulmonar guiada por ecografía supera el 90% en los trabajos publicados más recientemente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">56–59</a>. El rendimiento de las punciones pulmonares guiadas por TC se ve influenciado por el tamaño de la lesión. Diferentes trabajos han demostrado que, en lesiones con diámetros superiores a 5cm o menores de 1 o 2cm, la guía de TC muestra menor rendimiento que para nódulos o masas comprendidos entre esos tamaños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">60</a>. En cambio, el trabajo de Huang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">56</a> demostró que el tamaño no influye en el rendimiento de la punción pulmonar guiada por ecografía. Cuando se utiliza control ecográfico para realizar el procedimiento influye más la superficie de contacto pleural que el diámetro de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">61</a>. En la serie de Lemioeux et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">58</a> comprobaron que los mejores resultados se obtienen al puncionar lesiones con más de 30mm de contacto pleural y que debe evitarse la punción de nódulos de tamaño inferior a 10mm. Por otro lado, Guo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">62</a> confirmaron que también existe una modificación de los resultados en función del tamaño lesional, con disminución del rendimiento por debajo de los 20mm y por encima de los 50mm. Confirmaron que existe un progresivo aumento del porcentaje de necrosis con el incremento del tamaño de la lesión que justificaría el descenso de la precisión en tamaños superiores a 50mm. En cambio, el rendimiento menor en lesiones de pequeño tamaño sería atribuible a factores técnicos del procedimiento debidos a la dificultad de puncionar una lesión de tan pequeño tamaño.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Otra indicación de la punción pulmonar con guía ecográfica es la determinación del agente causal en neumonías. Usualmente se realiza en pacientes encamados en UCI en los que el tratamiento antibiótico no condiciona mejoría radiológica o clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">63</a>. La guía ecográfica permite determinar la presencia de abscesos o de necrosis en el seno de la neumonía.Respecto a las complicaciones, se ha reportado un amplio margen de resultados que va desde el 0%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">56,57</a> hasta el 44%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">64</a>. En este último trabajo debe tenerse en cuenta que se realizó en pacientes pediátricos y que se consideró cualquier tipo de complicación. Respecto al neumotórax, las diferentes series publicadas reportan unos porcentajes que oscilan entre el 0%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">56,57</a> y el 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">58</a>, aunque muchos de los trabajos muestran incidencias por debajo del 3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">59,65,66</a>. En el trabajo de Cozzolino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">66</a> se compararon las complicaciones producidas en 80 pacientes a quienes se realizaron punciones con guías de TC y de ecografía y se determinó que la guía ecográfica presentaba menor porcentaje de neumotórax (2,5% con ecografía frente a 22,5% con TC). Además, la ecografía puede servir para detectar la aparición de neumotórax tras una punción pulmonar con un rendimiento equiparable al de la radiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">65</a>. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>La aplicación del contraste ecográfico ha supuesto una revolución en múltiples áreas del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">67</a>. Al igual que sucedió con la aplicación de los ultrasonidos, las potenciales indicaciones de esta técnica en el tórax han tardado más tiempo en ser publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">68</a>. En los últimos años se han publicado varios artículos que han evaluado la utilidad del contraste ecográfico como guía para la punción de lesiones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">10,11,13,69–72</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los principales hallazgos reportados en dichos artículos. La aplicación de contraste ecográfico antes de la realización del procedimiento permite detectar con mayor precisión la presencia de necrosis en el seno de las lesiones pulmonares y aumenta el rendimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). En aquellos trabajos en los que se ha realizado comparación con grupo control (punción con guía ecográfica convencional) se ha demostrado que el rendimiento es superior al aplicar contraste antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">71–73</a>. Entre un 48,1% y un 80% de los casos, el contraste ha modificado el abordaje intervencionista previsto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">69,71</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Drenaje de absceso pulmonarEl drenaje de abscesos pulmonares se realiza de forma muy infrecuente, pero puede sustituir a la intervención quirúrgica. Se debe realizar drenaje de un absceso pulmonar cuando exista una mala respuesta al tratamiento antibiótico después de 10 días, si se prevé que el paciente no cumpla el tratamiento antibiótico y cuando el absceso es de tamaño superior a los 4cm1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">0,14</a>. Pueden colocarse catéteres de 6 a 12F, aunque el grosor más utilizado es de 8F. La guía ecográfica va a ser especialmente útil para drenar aquellos abscesos que presenten contacto con pleura periférica o se encuentren en el interior de una neumonía. La principal complicación de este procedimiento es el neumotórax.ConclusionesLa guía ecográfica es de gran ayuda en el intervencionismo torácico no vascular. Si bien tiene un papel limitado en el pulmón, es de elección en aquellas lesiones que presentan contacto con la pleura costal, con resultados equiparables a los de la TC, pero con menor tiempo de procedimiento y menores complicaciones. En la patología pleural es la técnica ideal para la realización de toracocentesis, drenajes y biopsias. Los radiólogos debemos conocer las indicaciones de esta técnica, así como sus potenciales complicaciones y limitaciones. La aplicación de contrastes ecográficos previos al procedimiento puede ser una herramienta tremendamente útil con resultados prometedores publicados hasta el momento y con un gran futuro por explorar.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Responsable de la integridad del estudio: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Concepción del estudio: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Diseño del estudio: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Obtención de los datos: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Análisis e interpretación de los datos: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Tratamiento estadístico: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Búsqueda bibliográfica: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Redacción del trabajo: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: GI, IV</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.Aprobación de la versión final: GI, IV</li></ul>FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1940378" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1671960" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1940379" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1671959" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Generalidades del intervencionismo torácico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pleura" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Toracocentesis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Drenaje pleural" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Biopsia pleural" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pulmón" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Punción de pulmón" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Drenaje de absceso pulmonar" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-06-17" "fechaAceptado" => "2021-07-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1671960" "palabras" => array:7 [ 0 => "Toracoentesis" 1 => "Biopsia pleural" 2 => "Drenaje pleural" 3 => "Biopsia pulmonar" 4 => "Drenaje pulmonar" 5 => "Procedimientos pleurales con guía ecográfica" 6 => "Biopsia pulmonar con guía ecográfica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1671959" "palabras" => array:7 [ 0 => "Thoracentesis" 1 => "Pleural biopsy" 2 => "Pleural drainage" 3 => "Lung biopsy" 4 => "Lung drainage" 5 => "Ultrasound-guided pleural procedures" 6 => "Ultrasound-guided lung biopsy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La ecografía es una muy buena herramienta para la guía de los diferentes procedimientos intervencionistas del tórax. Es la técnica ideal para el manejo de las patologías del espacio pleural y permite la realización de procedimientos como la toracocentesis, la biopsia o el drenaje. En el pulmón, tan solo aquellas lesiones que contacten con la pleura costal serán accesibles al intervencionismo con guía ecográfica. En este tipo de lesiones pulmonares, la ecografía es igual de efectiva que la tomografía computarizada como guía para estas intervenciones, pero con menor tasa de complicaciones y menor tiempo de ejecución." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Ultrasonography is a very good tool for guiding different interventional procedures in the chest. It is the ideal technique for managing conditions involving the pleural space, and it makes it possible to carry out procedures such as thoracocentesis, biopsies, or drainage. In the lungs, only lesions in contact with the costal pleura are accessible to ultrasound-guided interventions. 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Se pueden visualizar múltiples septos gruesos en el interior del derrame pleural (flechas blancas). No debe atribuirse la presencia de septos gruesos a un empiema, puesto que este hallazgo puede encontrarse también en otras causas de derrame pleural." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1048 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 112405 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Toracocentesis en paciente encamado. Se trataba de un paciente varón, ingresado en la UCI y con fiebre y un derrame pleural persistente. Se realizó el procedimiento con el paciente en decúbito lateral derecho y con un acceso lateral. 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E) Exploración ecográfica que permite detectar los implantes pleurales metastásicos (flecha blanca) en el seno costofrénico lateral. F) Colocación de un drenaje pleural con técnica de Seldinger. Se realizó un acceso cefálico a los implantes evidenciados en E. G) Catéter de drenaje pleural desplegado en el interior del derrame pleural. H) Radiografía de tórax posteroanterior que demuestra la resolución de derrame pleural 24 horas después de la colocación del drenaje (visible en el interior de la elipse)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 491 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 89750 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mesotelioma pleural maligno. A) Tomografía computarizada (TC) torácica en ventana de mediastino que permite detectar una gran masa pleural heterogénea (asterisco). B) Biopsia pleural guiada por ecografía. Las flechas blancas indican la aguja de biopsia. En estos casos es importante señalar que debe puncionarse este tipo de lesiones desde la grasa extrapleural para que el patólogo pueda ubicar el fragmento obtenido. C) TC torácica realizada 6 meses después de la biopsia que demuestra la existencia de una masa de partes blandas en la pared torácica (flecha blanca) que correspondía a diseminación por el trayecto de la biopsia." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 606 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 111097 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metástasis pleurales de neoplasia de mama. A) Tomografía computarizada torácica en ventana de mediastino que permite detectar un moderado derrame pleural izquierdo con engrosamiento regular de la pleura parietal. El cuadro blanco indica la situación de las imágenes ecográficas mostradas en B y C. B) Exploración ecográfica para realizar biopsia pleural que permite detectar un engrosamiento pleural hipoecogénico (asteriscos blancos). Las flechas blancas indican el trayecto de la aguja de biopsia. C) Misma imagen que B con medición del engrosamiento de forma perpendicular a la pleura (3,79 mm) y siguiendo el trayecto de la biopsia (8,03 mm). El hecho de realizar una aproximación de la aguja de biopsia con un menor ángulo de incidencia sobre el engrosamiento pleural permite obtener cilindros histológicos de mayor longitud." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 433 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 109015 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Adenocarcinoma pulmonar primario. A) Tomografía computarizada torácica en ventana de pulmón donde se visualiza un nódulo pulmonar subpleural cavitado en el lóbulo superior derecho (flecha negra) con adenopatías mediastínicas (asteriscos negros). B) Ecografía de tórax que muestra la lesión cavitada identifica en A, con amplio contacto pleural y que permite la realización de biopsia con aguja gruesa. C) Imagen ecográfica posterior al procedimiento de biopsia que muestra una línea blanca correspondiente al trayecto de la aguja. La punción confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma y permitió la realización de técnicas para evaluar el estado mutacional." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 343 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 71328 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metástasis pulmonar de neoplasia renal. A y B) Tomografía computarizada torácica en ventana de mediastino (A) y de pulmón (B) que muestra una masa pulmonar subpleural en el lóbulo inferior derecho (asteriscos negros) con amplio contacto con la pleura costal (línea negra). C) Imagen ecográfica previa a la biopsia con aguja gruesa que permitió evaluar la lesión pulmonar (asterisco blanco). Nótese que la distancia de contacto pleural (línea blanca) es menor en la exploración ecográfica, probablemente por efecto gravitacional al colocar el paciente en decúbito prono." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 463 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 109215 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Linfoma pulmonar primario. A) Imágenes que combinan la exploración con contraste (izquierda) con la imagen basal (derecha). Nótese como la aplicación del contraste ecográfico permite detectar que la necrosis tumoral (asterisco blanco) es más extensa de lo esperado en la imagen convencional. B) Imágenes que combinan la exploración con contraste (izquierda) con la imagen basal (derecha). La aplicación del contraste permite detectar la necrosis central (asterisco blanco) y los vasos que cruzan las zonas necróticas y distinguir entre parénquima pulmonar colapsado (flecha larga) y tumoral (flecha corta)." ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "En esta tabla se resumen las diferentes posibilidades que se han descrito para realizar la toracocentesis en pacientes con dificultades de movilización." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posición del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posición del operador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje de la toracocentesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En decúbito supino, elevar la cabecera de la cama del paciente para verticalizar el tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homolateral al lado del derrame \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En decúbito lateral, con el lado afectado en disposición superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posterior al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En decúbito supino, desplazando al paciente fuera de la cama y sostenido por cuatro personas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Operador sentado en el suelo, debajo del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3232585.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Posicionamiento de paciente y operador en toracocentesis en casos de encamamiento" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Revista, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sens. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Espec. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huang W \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biosci Rep., 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,57% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,04% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">García Ortega A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arch Bronconeumol., 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,6% (87,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,2% (72,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81% (90,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lemieux S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eur Radiol., 2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">528 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huang W \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BMC Cancer., 2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3232584.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Resultados ajustados por malignidad. 1: El tamaño no influye en los resultados. 2: Realizadas por neumólogos. 3: Mejor rendimiento en lesiones con más de 30mm de contacto pleural. Debe evitarse la punción de lesiones de diámetro inferior a 10mm. 4: 16G mejor que 18G si se hacen dos pases. Espec.: especificidad; sens: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los resultados publicados recientemente acerca de la punción pulmonar guiada por ecografía" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Revista, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo CEUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en abordaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fu Y, et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Front Pharmacol., 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58–>5 cm– ≤5 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,3% diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,5% (>5 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% casos con necrosis CEUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias en inicio de captación (neoplasias presentan usualmente captación tardía)Útil en biopsias de lesiones mayores de 5 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dong Y, et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biomed Res Int., 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mismos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% muestra98,1% diagnóstico histológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor porcentaje en CEUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wang J, et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Int J Clin Exp Med., 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51≤ 2,5 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mismos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,8% precisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos muy pequeños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liang J, et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncol Lett., 2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SÍ (n=66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,3 vs. 80,3%* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,7 vs. 16,7%* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,1% en CEUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejores resultados con contrasteMayor detección de necrosisDistingue lesión central de atelectasia obstructiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wang S, et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biomed Res Int., 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SÍ (n=60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,3 vs. 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,9 vs. 6,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zhang H, et al \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J Thorac Dis., 2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SÍ (n=40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,1% vs. 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor porcentaje en CEUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wang Y, et al \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clin Radiol., 2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mismos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,5 vs. 27,3%* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detecta neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3232586.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Resultados estadísticamente significativos (p<0,05)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las publicaciones acerca de la aplicación del contraste ecográfico en las punciones pulmonares" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:73 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intervencionismo no vascular en tórax" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I. 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Serie: Ecografía intervencionista

Intervencionismo torácico con guía ecográfica

Ultrasound-guided interventional radiology procedures in the chest

G. Isus e I. Vollmer

Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC), Hospital Clínic, Barcelona, España

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No obstante&#44; durante la d&#233;cada de los 90 del siglo pasado&#44; varios autores demostraron la utilidad de la ecograf&#237;a como gu&#237;a de procedimientos tor&#225;cicos&#44; incluso en el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la ecograf&#237;a es una herramienta de primera l&#237;nea en m&#250;ltiples procedimientos intervencionistas pleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; En el pulm&#243;n&#44; puede ser equivalente a la gu&#237;a de TC en lesiones perif&#233;ricas subpleurales&#46; La aplicaci&#243;n del contraste ecogr&#225;fico ha demostrado ser de utilidad antes de la realizaci&#243;n de determinados procedimientos&#44; dado que aumenta el rendimiento y la precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; revisaremos las ventajas e inconvenientes de la gu&#237;a ecogr&#225;fica en los procedimientos intervencionistas tor&#225;cicos&#44; centr&#225;ndonos en el pulm&#243;n y la pleura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Generalidades del intervencionismo tor&#225;cico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a permite la visualizaci&#243;n de las lesiones tor&#225;cicas que se localizan en la pared y en la pleura costal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El abordaje de este tipo de lesiones no difiere del de otras localizaciones del organismo&#46; La simple visualizaci&#243;n de la lesi&#243;n con ecograf&#237;a permite su abordaje intervencionista&#46; En cambio&#44; las lesiones que se encuentran en el pulm&#243;n solo podr&#225;n ser abordables cuando contacten con la pleura costal&#46; Las lesiones ubicadas en el mediastino ser&#225;n m&#225;s dif&#237;cilmente abordables&#46; Las zonas que son m&#225;s f&#225;cilmente visualizables con ecograf&#237;a son el mediastino anterosuperior y las cadenas tor&#225;cicas internas&#46; La pleura mediast&#237;nica no va a ser accesible para la gu&#237;a ecogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; los procedimientos intervencionistas tor&#225;cicos se consideran de riesgo medio o bajo para el sangrado y no requieren de grandes medidas previas al acto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pleura</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; el papel m&#225;s relevante de la ecograf&#237;a en el intervencionismo tor&#225;cico se produce en las patolog&#237;as pleurales&#46; La ecograf&#237;a permite dirigir los procedimientos&#44; pero&#44; adem&#225;s&#44; aporta gran informaci&#243;n sobre el tipo de patolog&#237;a pleural&#46; Esto &#250;ltimo puede hacer cambiar la decisi&#243;n acerca de c&#243;mo abordar un determinado procedimiento&#46; Por ejemplo&#44; en pacientes con derrame pleural que son remitidos para toracocentesis diagn&#243;stica&#44; la detecci&#243;n ecogr&#225;fica de implantes pleurales s&#243;lidos debe hacernos modificar el procedimiento y a&#241;adir una biopsia dirigida que aumenta el rendimiento diagn&#243;stico&#46; A continuaci&#243;n&#44; discutiremos los principales procedimientos intervencionistas pleurales&#58; toracocentesis&#44; drenaje y biopsia pleurales&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Toracocentesis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame se define como la presencia de un ac&#250;mulo patol&#243;gico de l&#237;quido en el espacio pleural&#46; Este espacio es virtual&#44; con una separaci&#243;n entre ambas hojas de 0&#44;1-02 &#956;m y que contiene una cantidad fisiol&#243;gica de l&#237;quido que&#44; en un adulto de unos 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml aproximadamente&#46; La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica muy sensible para la detecci&#243;n de derrame pleural&#44; pudiendo detectar a partir de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleSup">14</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">0&#44;16</span></a>&#46; Por tanto&#44; cualquier ac&#250;mulo patol&#243;gico de l&#237;quido en el espacio pleural ser&#237;a detectable ecogr&#225;ficamente&#46; El derrame pleural es una patolog&#237;a muy frecuente que afecta a 1&#44;5 millones de personas al a&#241;o en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Antes de realizar la toracocentesis diagn&#243;stica debemos efectuar una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica completa del espacio pleural&#46; Es obligatorio explorar la pleura diafragm&#225;tica porque este es el lugar donde asientan con m&#225;s frecuencia las met&#225;stasis pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n debemos determinar&#44; adem&#225;s de la presencia de engrosamientos pleurales&#44; si existen ecos o septos en el interior del derrame&#46; La presencia de uno de estos tres hallazgos clasifica el derrame como un exudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La ausencia de todos ellos indica que&#44; probablemente&#44; se trate de un trasudado&#44; si bien cabe recordar que un 20&#37; de los exudados pueden manifestarse como un derrame anecog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toracocentesis es un procedimiento diagn&#243;stico que consiste en la obtenci&#243;n de muestras de l&#237;quido pleural para su posterior caracterizaci&#243;n&#46; La toracocentesis debe realizarse siempre que aparece un derrame pleural&#44; excepto cuando existe una causa racional que lo justifique y ya se haya efectuado con anterioridad la punci&#243;n de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales recomiendan la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a tanto para la confirmaci&#243;n de la existencia del derrame como para la gu&#237;a de la toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La toracocentesis se considera un proceso con bajo riesgo de sangrado&#44; por lo que no es necesario suspender la toma de aspirina previa al procedimiento&#44; deben administrarse plaquetas en aquellos pacientes con recuentos inferiores a 50000 unidades&#47;&#956;l y se recomienda suspender el clopidogrel 5 d&#237;as antes&#44; as&#237; como la dosis de heparina de bajo peso molecular previa al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En aquellas personas que no presenten dificultades de movilizaci&#243;n&#44; la toracocentesis se debe realizar con el paciente sentado de forma contraria al operador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Debe buscarse un espacio intercostal en el que siempre exista l&#237;quido durante las maniobras respiratorias y no se interponga el pulm&#243;n&#46; Algunas gu&#237;as recomiendan la administraci&#243;n de anestesia en el trayecto de la aguja&#44; pero esto no es necesario porque la molestia de la infiltraci&#243;n es la misma que la de la toracocentesis y de esta forma no retrasamos el procedimiento&#46; Debe buscarse el borde superior de la costilla&#44; aunque debe tenerse en cuenta que&#44; en las regiones posteriores&#44; especialmente en ancianos&#44; las arterias intercostales presentan un trayecto tortuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Si se efect&#250;a una marca cut&#225;nea para la realizaci&#243;n diferida de la toracocentesis por parte de otro especialista&#44; debe hacerse en la misma posici&#243;n en la que se llevar&#225; a cabo el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No obstante&#44; nuestra recomendaci&#243;n es la de realizar el procedimiento en la misma sala donde se efect&#250;a la toracocentesis y no de forma diferida porque esto &#250;ltimo presenta las mismas complicaciones que si se practica la punci&#243;n sin gu&#237;a&#46; En ocasiones deber&#225; realizarse el procedimiento en pacientes con dificultades de movilizaci&#243;n&#46; En estas ocasiones puede practicarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; la toracocentesis de diferentes formas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Cuando se utiliza la gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; la tasa de &#233;xito de la toracocentesis aumenta y en algunas de las series publicadas alcanzaba al inicio de la t&#233;cnica el 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aunque en nuestra experiencia esta cifra es claramente superior&#46; Las principales complicaciones son el neumot&#243;rax&#44; la reacci&#243;n vasovagal&#44; el hemot&#243;rax&#44; el hematoma en el punto de punci&#243;n y el edema posexpansivo en las toracocentesis evacuadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; El neumot&#243;rax puede producirse entre un 0&#37; y un 3&#37; de las toracocentesis realizadas con gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; mientras que puede alcanzar el 11-12&#37; de los casos realizados a ciegas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Por tanto&#44; la toracocentesis con gu&#237;a ecogr&#225;fica disminuye sensiblemente la posibilidad de desarrollar un neumot&#243;rax durante o tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de radiograf&#237;a de t&#243;rax tras una toracocentesis no est&#225; justificada si esta se ha llevado a cabo con gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El &#250;nico factor que correlaciona con la aparici&#243;n de un neumot&#243;rax tras una toracocentesis con gu&#237;a ecogr&#225;fica es la aspiraci&#243;n de aire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Si bien existe debate en la literatura cient&#237;fica acerca de si existe una cantidad l&#237;mite que puede aspirarse en una toracocentesis evacuadora&#44; la aparici&#243;n de s&#237;ntomas como la tos&#44; dolor o dificultad respiratoria deben hacer detener el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Tambi&#233;n debe detenerse la aspiraci&#243;n de l&#237;quido en aquellos casos en los que aparezca dificultad para su aspiraci&#243;n&#44; puesto que esto nos indica cambios de presi&#243;n en el interior de la cavidad pleural que pueden llevar al desarrollo de un edema posexpansivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que&#44; aparentemente&#44; la adici&#243;n de la gu&#237;a ecogr&#225;fica a la toracocentesis condicionar&#237;a un aumento del coste de la prueba&#44; se ha demostrado que&#44; adem&#225;s de disminuir las complicaciones y aumentar el rendimiento&#44; disminuye el gasto sanitario global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Otras ventajas de la aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a como gu&#237;a para la toracocentesis son la capacidad de determinar el volumen del derrame y la presencia de complicaciones en el interior del l&#237;quido &#40;como septos&#44; ecos o n&#243;dulos&#41;&#44; la posibilidad de medir con precisi&#243;n la distancia de la piel al derrame o de detectar complicaciones como el neumot&#243;rax o la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Drenaje pleural</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n de un drenaje pleural puede realizarse en casos de neumot&#243;rax o de derrame&#46; Al igual que la toracocentesis&#44; el drenaje pleural es considerado como una t&#233;cnica con riesgo moderado de hemorragia y deben tomarse las mismas medidas de prevenci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen diferentes clasificaciones basadas en la radiograf&#237;a acerca de cu&#225;ndo hay que drenar un neumot&#243;rax&#44; en este art&#237;culo nos centraremos en la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica&#46; Ante la sospecha de neumot&#243;rax&#44; la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica debe dirigirse hacia las zonas superiores del hemit&#243;rax afectado y buscar los signos que sugieran dicha patolog&#237;a&#58; ausencia de deslizamiento pleuropulmonar&#44; ausencia de l&#237;neas B&#44; presencias de reverberaciones lineales posteriores y detecci&#243;n del punto de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;37</span></a>&#46; Este &#250;ltimo signo es el m&#225;s relevante para determinar la necesidad de colocar un drenaje pleural en caso de neumot&#243;rax&#46; Si el paciente se encuentra en dec&#250;bito supino y el punto de pulm&#243;n en anterior&#44; esto nos indica que el neumot&#243;rax es leve y tan solo un 8&#37; de los pacientes requerir&#225;n drenaje&#46; En cambio&#44; cuando este signo se encuentra lateral&#44; el 90&#37; de los pacientes requieren un drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La colocaci&#243;n del drenaje es sencilla y puede realizarse con gu&#237;a ecogr&#225;fica&#46; Tan solo debe considerarse que una vez la punta del drenaje entre en la cavidad pleural no podremos visualizarla debido al gran cambio de impedancia ac&#250;stica entre la pared tor&#225;cica y el neumot&#243;rax&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de drenaje pleural en pacientes con neumon&#237;a o sospecha de infecci&#243;n pleural son las siguientes&#58; derrames pleurales voluminosos que ocupen m&#225;s de la mitad del hemit&#243;rax&#44; derrames loculados&#44; derrames con engrosamiento de la pleura parietal&#44; cuando el cultivo o la tinci&#243;n de Gram sean positivos&#44; cuando el pH sea inferior a 7&#44;20 o cuando se haya obtenido pus en la toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se pueden colocar cat&#233;teres de 8 a 14F mediante t&#233;cnica de Seldinger o de forma directa&#46; Para ello&#44; al igual que la toracocentesis&#44; debe buscarse un espacio intercostal en el que siempre exista l&#237;quido pleural y no se interponga el pulm&#243;n durante la respiraci&#243;n&#46; Si bien no hay diferencias de resultados entre las t&#233;cnicas Seldinger y de tr&#243;car directo&#44; esta &#250;ltima es m&#225;s r&#225;pida&#46; En aquellos casos en que la colecci&#243;n pleural sea de peque&#241;o tama&#241;o o de dif&#237;cil acceso&#44; es recomendable utilizar la t&#233;cnica de Seldinger&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de &#233;xito de los drenajes en los derrames paraneum&#243;nicos se encuentra entre el 75&#37; y el 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las complicaciones principales del drenaje pleural ecodirigido con cat&#233;ter fino son la obstrucci&#243;n&#44; el neumot&#243;rax y la paquipleuritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En cambio&#44; la principal complicaci&#243;n del drenaje quir&#250;rgico grueso es la malposici&#243;n que puede darse hasta en un 25&#37; de los casos y que puede ser no identificable por radiograf&#237;a posteroanterior o anteroposterior en un 60-95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las indicaciones de cat&#233;teres gruesos y finos son las mismas&#44; con la excepci&#243;n del hemot&#243;rax agudo donde la viscosidad de la sangre y la velocidad de producci&#243;n del derrame obligan a colocar un tubo de mayor grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Los tubos finos son mejor tolerados por las pacientes y no presentan complicaciones de mala colocaci&#243;n cuando se usa la gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; No obstante&#44; en aquellos casos en los que el material obtenido en la toracocentesis sea pus espeso o cuando se requiera la realizaci&#243;n de pleurodesis a trav&#233;s del tubo de drenaje percut&#225;neo&#44; estar&#225; indicado utilizar grosores superiores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a permite determinar el resultado y la evoluci&#243;n del derrame pleural complejo&#46; Los empiemas o derrames paraneum&#243;nicos con septos internos tienen peor respuesta al drenaje percut&#225;neo y un peor pron&#243;stico asociado a una mayor tasa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El resultado del drenaje percut&#225;neo depende de las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas&#44; con mejor rendimiento en derrames anecoicos &#40;92&#44;3&#37;&#41; que en complejo no septado &#40;81&#44;54&#37;&#41; y en complejos septados &#40;62&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por tanto&#44; el drenaje pleural deber&#237;a colocarse de forma precoz antes de que las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas empeoren&#46; En los casos de derrames complejos septados puede utilizarse la t&#233;cnica de septolisis mec&#225;nica&#44; que consiste en la rotura de los septos con el tr&#243;car del drenaje&#46; El objetivo de esta t&#233;cnica es aumentar la eficiencia de la tromb&#243;lisis&#44; pero para que sea efectiva y segura debe realizarse siempre con gu&#237;a ecogr&#225;fica para evitar lesionar estructuras extrapleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de fibrinol&#237;ticos en pacientes con derrames septados o con ausencia de respuesta disminuye la necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; as&#237; como el fracaso de tratamiento&#44; aunque sin haberse demostrado una reducci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de drenaje del derrame pleural maligno acostumbran a ser cl&#237;nicas y vienen dadas por la necesidad de mitigar la sintomatolog&#237;a que presenta el paciente o bien como valoraci&#243;n de la capacidad de reexpansi&#243;n del pulm&#243;n previa a la pleurodesis&#46; La t&#233;cnica es similar a la descrita para el derrame pleural paraneum&#243;nico o el empiema&#44; con alguna salvedad&#46; En los casos de derrames pleurales malignos deber&#237;a evitarse atravesar implantes pleurales para disminuir las posibilidades de diseminaci&#243;n por el trayecto de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se recomienda utilizar un acceso intercostal relativamente alejado del diafragma cuando exista inversi&#243;n de este debido a que&#44; durante el drenaje del l&#237;quido&#44; el cat&#233;ter podr&#237;a rozar el diafragma y condicionar dolor o tos al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Especialmente en los drenajes de pacientes oncol&#243;gicos puede aparecer un neumot&#243;rax &#8220;ex vacuo&#8221;&#46; Esta entidad no es infrecuente&#44; en especial si existe patolog&#237;a pulmonar obstructiva asociada al derrame pleural&#44; y consiste en la aparici&#243;n de un neumot&#243;rax moderado o importante tras una toracocentesis evacuadora o un drenaje pleural&#44; o leve pero persistente durante m&#225;s de 3 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; No es necesario colocar un nuevo drenaje pleural en pacientes asintom&#225;ticos y es poco probable que aporte un beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de una gu&#237;a ecogr&#225;fica est&#225; ampliamente recomendada puesto que se ha demostrado que una de las causas de morbimortalidad en los pacientes sometidos a drenaje pleural es la no utilizaci&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n para la realizaci&#243;n de drenajes pleurales requiere un nivel intermedio seg&#250;n los criterios brit&#225;nicos de competencia en procedimientos pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Biopsia pleural</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia pleural est&#225; indicada cuando existe sospecha de malignidad o en los derrames pleurales persistentes que no presenten mejor&#237;a o en los que exista la sospecha no confirmada de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las complicaciones de este procedimiento cuando se realiza con gu&#237;a ecogr&#225;fica son bajas &#40;inferiores al 1&#37;&#41; y comprenden el neumot&#243;rax&#44; el hemot&#243;rax&#44; el hematoma en el punto de punci&#243;n y la diseminaci&#243;n por el trayecto de la aguja &#40;<span class="elsevierStyleItalic">seeding</span>&#41;&#46; Esta &#250;ltima es muy frecuente cuando se realiza la biopsia pleural percut&#225;nea de un mesotelioma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La primera serie publicada demostr&#243; diseminaci&#243;n en un 40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; aunque series m&#225;s recientes han demostrado que la cifra&#44; a pesar de ser importante&#44; es algo menor&#44; pudiendo alcanzar un 13&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de que se indicaba en numerosas gu&#237;as&#44; los trabajos m&#225;s recientes han demostrado que no es necesaria la radioterapia profil&#225;ctica sobre el trayecto de punci&#243;n en casos de mesotelioma y que solo debe efectuarse cuando hay recidiva con repercusi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan que la realicen m&#233;dicos expertos y con gu&#237;a ecogr&#225;fica&#46; El n&#250;mero de muestras a obtener depender&#225; de la sospecha cl&#237;nica&#58; un &#250;nico cilindro en casos de met&#225;stasis o tuberculosis y de tres a cuatro en mesotelioma&#46; La ecograf&#237;a es la t&#233;cnica ideal para realizar el procedimiento porque detecta peque&#241;os engrosamientos pleurales y los distingue claramente del l&#237;quido pleural que usualmente acompa&#241;a a la patolog&#237;a pleural s&#243;lida&#46; La biopsia pleural aumenta el rendimiento de la toracocentesis en casos de sospecha de patolog&#237;a neopl&#225;sica o tuberculosa&#44; as&#237; como la aplicaci&#243;n de la gu&#237;a ecogr&#225;fica para obtener la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#44; llegando a alcanzar el rendimiento de la biopsia por toracoscopia&#46; Es por ello por lo que la biopsia pleural guiada por imagen debe considerarse de primera l&#237;nea en el diagn&#243;stico del derrame pleural sospechoso de malignidad o de tuberculosis&#44; por encima de la biopsia pleural cerrada tradicional y de la toracoscopia&#46; Un factor implicado en un mejor resultado diagn&#243;stico es el grosor de la afectaci&#243;n pleural&#44; obteniendo un rendimiento casi del 100&#37; en pacientes cuyo grosor supera los 20 mil&#237;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; EL hecho de emplear una aguja de 16G en vez de una de 18G aumenta tambi&#233;n el rendimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Durante la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; un menor &#225;ngulo de incidencia respecto a la pleura permite aumentar la longitud del fragmento obtenido&#46; Esto es de especial importancia en engrosamiento pleural de escasos mil&#237;metros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pulm&#243;n</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Punci&#243;n de pulm&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; las punciones pulmonares se han realizado con gu&#237;a de TC desde que Haaga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publicaran los dos primeros casos&#46; En los a&#241;os 90 del siglo pasado aparecieron las primeras publicaciones que valoraban la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a como gu&#237;a para las punciones de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;53</span></a>&#46; Mediante la gu&#237;a ecogr&#225;fica ser&#225;n accesibles &#250;nicamente aquellas lesiones que se encuentren en la periferia pulmonar y en contacto con la pleura costal&#46; Las lesiones ubicadas en la vecindad de la pleura mediast&#237;nica no ser&#225;n accesibles por gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; as&#237; como las lesiones que&#44; aun encontr&#225;ndose perif&#233;ricas&#44; no contactan con la pleura&#46; Se estima que solo un 5&#37; de los n&#243;dulos pulmonares contactan con la pleura&#44; por lo que la proporci&#243;n de lesiones abordables por ecograf&#237;a siempre ser&#225; menor que la que puede realizarse con gu&#237;a de TC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; No obstante&#44; cuando es posible realizar el procedimiento con ambas t&#233;cnicas&#44; la ecograf&#237;a ha demostrado ser una t&#233;cnica m&#225;s r&#225;pida&#44; con menor incidencia de complicaciones y con un rendimiento equivalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; En el trabajo de Lee et al&#46; concluyeron que debe recomendarse la utilizaci&#243;n de gu&#237;a ecogr&#225;fica para las lesiones pulmonares perif&#233;ricas mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm porque es m&#225;s segura&#44; r&#225;pida y posiblemente m&#225;s precisa que la gu&#237;a de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El rendimiento global de la punci&#243;n pulmonar guiada por ecograf&#237;a supera el 90&#37; en los trabajos publicados m&#225;s recientemente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;59</span></a>&#46; El rendimiento de las punciones pulmonares guiadas por TC se ve influenciado por el tama&#241;o de la lesi&#243;n&#46; Diferentes trabajos han demostrado que&#44; en lesiones con di&#225;metros superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menores de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la gu&#237;a de TC muestra menor rendimiento que para n&#243;dulos o masas comprendidos entre esos tama&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En cambio&#44; el trabajo de Huang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> demostr&#243; que el tama&#241;o no influye en el rendimiento de la punci&#243;n pulmonar guiada por ecograf&#237;a&#46; Cuando se utiliza control ecogr&#225;fico para realizar el procedimiento influye m&#225;s la superficie de contacto pleural que el di&#225;metro de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En la serie de Lemioeux et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> comprobaron que los mejores resultados se obtienen al puncionar lesiones con m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de contacto pleural y que debe evitarse la punci&#243;n de n&#243;dulos de tama&#241;o inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Por otro lado&#44; Guo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> confirmaron que tambi&#233;n existe una modificaci&#243;n de los resultados en funci&#243;n del tama&#241;o lesional&#44; con disminuci&#243;n del rendimiento por debajo de los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y por encima de los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Confirmaron que existe un progresivo aumento del porcentaje de necrosis con el incremento del tama&#241;o de la lesi&#243;n que justificar&#237;a el descenso de la precisi&#243;n en tama&#241;os superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En cambio&#44; el rendimiento menor en lesiones de peque&#241;o tama&#241;o ser&#237;a atribuible a factores t&#233;cnicos del procedimiento debidos a la dificultad de puncionar una lesi&#243;n de tan peque&#241;o tama&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra indicaci&#243;n de la punci&#243;n pulmonar con gu&#237;a ecogr&#225;fica es la determinaci&#243;n del agente causal en neumon&#237;as&#46; Usualmente se realiza en pacientes encamados en UCI en los que el tratamiento antibi&#243;tico no condiciona mejor&#237;a radiol&#243;gica o cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La gu&#237;a ecogr&#225;fica permite determinar la presencia de abscesos o de necrosis en el seno de la neumon&#237;a&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las complicaciones&#44; se ha reportado un amplio margen de resultados que va desde el 0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a> hasta el 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En este &#250;ltimo trabajo debe tenerse en cuenta que se realiz&#243; en pacientes pedi&#225;tricos y que se consider&#243; cualquier tipo de complicaci&#243;n&#46; Respecto al neumot&#243;rax&#44; las diferentes series publicadas reportan unos porcentajes que oscilan entre el 0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a> y el 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; aunque muchos de los trabajos muestran incidencias por debajo del 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;65&#44;66</span></a>&#46; En el trabajo de Cozzolino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> se compararon las complicaciones producidas en 80 pacientes a quienes se realizaron punciones con gu&#237;as de TC y de ecograf&#237;a y se determin&#243; que la gu&#237;a ecogr&#225;fica presentaba menor porcentaje de neumot&#243;rax &#40;2&#44;5&#37; con ecograf&#237;a frente a 22&#44;5&#37; con TC&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a puede servir para detectar la aparici&#243;n de neumot&#243;rax tras una punci&#243;n pulmonar con un rendimiento equiparable al de la radiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del contraste ecogr&#225;fico ha supuesto una revoluci&#243;n en m&#250;ltiples &#225;reas del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Al igual que sucedi&#243; con la aplicaci&#243;n de los ultrasonidos&#44; las potenciales indicaciones de esta t&#233;cnica en el t&#243;rax han tardado m&#225;s tiempo en ser publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios art&#237;culos que han evaluado la utilidad del contraste ecogr&#225;fico como gu&#237;a para la punci&#243;n de lesiones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#44;69&#8211;72</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los principales hallazgos reportados en dichos art&#237;culos&#46; La aplicaci&#243;n de contraste ecogr&#225;fico antes de la realizaci&#243;n del procedimiento permite detectar con mayor precisi&#243;n la presencia de necrosis en el seno de las lesiones pulmonares y aumenta el rendimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; En aquellos trabajos en los que se ha realizado comparaci&#243;n con grupo control &#40;punci&#243;n con gu&#237;a ecogr&#225;fica convencional&#41; se ha demostrado que el rendimiento es superior al aplicar contraste antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;73</span></a>&#46; Entre un 48&#44;1&#37; y un 80&#37; de los casos&#44; el contraste ha modificado el abordaje intervencionista previsto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;71</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Drenaje de absceso pulmonar</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje de abscesos pulmonares se realiza de forma muy infrecuente&#44; pero puede sustituir a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se debe realizar drenaje de un absceso pulmonar cuando exista una mala respuesta al tratamiento antibi&#243;tico despu&#233;s de 10 d&#237;as&#44; si se prev&#233; que el paciente no cumpla el tratamiento antibi&#243;tico y cuando el absceso es de tama&#241;o superior a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">0&#44;14</span></a>&#46; Pueden colocarse cat&#233;teres de 6 a 12F&#44; aunque el grosor m&#225;s utilizado es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; La gu&#237;a ecogr&#225;fica va a ser especialmente &#250;til para drenar aquellos abscesos que presenten contacto con pleura perif&#233;rica o se encuentren en el interior de una neumon&#237;a&#46; La principal complicaci&#243;n de este procedimiento es el neumot&#243;rax&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a ecogr&#225;fica es de gran ayuda en el intervencionismo tor&#225;cico no vascular&#46; Si bien tiene un papel limitado en el pulm&#243;n&#44; es de elecci&#243;n en aquellas lesiones que presentan contacto con la pleura costal&#44; con resultados equiparables a los de la TC&#44; pero con menor tiempo de procedimiento y menores complicaciones&#46; En la patolog&#237;a pleural es la t&#233;cnica ideal para la realizaci&#243;n de toracocentesis&#44; drenajes y biopsias&#46; Los radi&#243;logos debemos conocer las indicaciones de esta t&#233;cnica&#44; as&#237; como sus potenciales complicaciones y limitaciones&#46; La aplicaci&#243;n de contrastes ecogr&#225;ficos previos al procedimiento puede ser una herramienta tremendamente &#250;til con resultados prometedores publicados hasta el momento y con un gran futuro por explorar&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Autor&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; GI&#44; IV</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; 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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Toracocentesis en paciente encamado&#46; Se trataba de un paciente var&#243;n&#44; ingresado en la UCI y con fiebre y un derrame pleural persistente&#46; Se realiz&#243; el procedimiento con el paciente en dec&#250;bito lateral derecho y con un acceso lateral&#46; En la imagen se puede ver la punta de la aguja &#40;flecha blanca&#41; en el interior del derrame pleural &#40;asterisco blanco&#41;&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adenocarcinoma pulmonar primario&#46; A&#41; Tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica en ventana de pulm&#243;n donde se visualiza un n&#243;dulo pulmonar subpleural cavitado en el l&#243;bulo superior derecho &#40;flecha negra&#41; con adenopat&#237;as mediast&#237;nicas &#40;asteriscos negros&#41;&#46; B&#41; Ecograf&#237;a de t&#243;rax que muestra la lesi&#243;n cavitada identifica en A&#44; con amplio contacto pleural y que permite la realizaci&#243;n de biopsia con aguja gruesa&#46; C&#41; Imagen ecogr&#225;fica posterior al procedimiento de biopsia que muestra una l&#237;nea blanca correspondiente al trayecto de la aguja&#46; La punci&#243;n confirm&#243; el diagn&#243;stico de adenocarcinoma y permiti&#243; la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas para evaluar el estado mutacional&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posici&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posici&#243;n del operador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje de la toracocentesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En dec&#250;bito supino&#44; elevar la cabecera de la cama del paciente para verticalizar el t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Homolateral al lado del derrame&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En dec&#250;bito lateral&#44; con el lado afectado en disposici&#243;n superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posterior al paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En dec&#250;bito supino&#44; desplazando al paciente fuera de la cama y sostenido por cuatro personas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Operador sentado en el suelo&#44; debajo del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Revista&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sens&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Espec&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Huang W&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biosci Rep&#46;&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;04&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garc&#237;a Ortega A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arch Bronconeumol&#46;&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;6&#37; &#40;87&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37; &#40;100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37; &#40;100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;2&#37; &#40;72&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#37; &#40;90&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lemieux S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eur Radiol&#46;&#44; 2021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">528&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Huang W&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BMC Cancer&#46;&#44; 2021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Revista&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo CEUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fu Y&#44; et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Front Pharmacol&#46;&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;5 cm&#8211; &#8804;5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">98&#44;3&#37; diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;5&#37; &#40;&#62;5 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">80&#37; casos con necrosis CEUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencias en inicio de captaci&#243;n &#40;neoplasias presentan usualmente captaci&#243;n tard&#237;a&#41;&#218;til en biopsias de lesiones mayores de 5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dong Y&#44; et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biomed Res Int&#46;&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mismos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37; muestra98&#44;1&#37; diagn&#243;stico histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor porcentaje en CEUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No valorado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Wang J&#44; et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Int J Clin Exp Med&#46;&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#8804; 2&#44;5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mismos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;8&#37; precisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No valorada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No valorado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulos muy peque&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liang J&#44; et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oncol Lett&#46;&#44; 2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#205; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;3 vs&#46; 80&#44;3&#37;&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">48&#44;1&#37; en CEUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejores resultados con contrasteMayor detecci&#243;n de necrosisDistingue lesi&#243;n central de atelectasia obstructiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wang S&#44; et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biomed Res Int&#46;&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#205; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;3 vs&#46; 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;9 vs&#46; 6&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No valorado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Zhang H&#44; et al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&#44;1&#37; vs&#46; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No valorado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2021.07.007

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2024 Noviembre	55	8	63
2024 Octubre	383	48	431
2024 Septiembre	283	26	309
2024 Agosto	267	33	300
2024 Julio	264	25	289
2024 Junio	261	37	298
2024 Mayo	246	19	265
2024 Abril	238	65	303
2024 Marzo	273	47	320
2024 Febrero	377	85	462
2024 Enero	278	27	305
2023 Diciembre	209	18	227
2023 Noviembre	257	18	275
2023 Octubre	301	42	343
2023 Septiembre	243	14	257
2023 Agosto	208	14	222
2023 Julio	213	30	243
2023 Junio	209	39	248
2023 Mayo	256	20	276
2023 Abril	191	26	217
2023 Marzo	176	14	190
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2023 Enero	49	5	54
2022 Diciembre	23	3	26
2022 Noviembre	13	4	17
2022 Octubre	3	2	5
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2022 Agosto	12	4	16
2022 Julio	2	4	6
2022 Junio	6	3	9
2022 Mayo	9	7	16
2022 Abril	55	5	60
2022 Marzo	69	10	79
2022 Febrero	16	15	31
2022 Enero	67	38	105
2021 Diciembre	61	42	103
2021 Noviembre	129	62	191
2021 Octubre	0	33	33

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