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Vasos intracraneales en localización anómala en adultos
Anomalous location of intracranial vessels in adults
M. Portaa, J. Morenoa, M. Wernerb, Ó. Chirifec, A. López-Ruedaa,
Autor para correspondencia
alrueda81@hotmail.com

Autor para correspondencia.
a Departmento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona, España
b Departmento de Radiología, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España
c Departmento de Radiología, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España
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Para estratificar el riesgo de sangrado es necesario realizar el estudio de la angioarquitectura tanto en las MAV piales como en f&#237;stulas arteriovenosas durales &#40;FAVd&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este manuscrito presentamos un algoritmo de diagn&#243;stico diferencial de la presencia de vasos an&#243;malos intracraneales de acuerdo con su localizaci&#243;n &#40;intra&#47;extraaxiales&#41; y su &#8220;funcionalidad&#8221; &#40;arterializaci&#243;n o no de dichos vasos&#41;&#46; Asimismo&#44; analizaremos los puntos importantes de la angioarquitectura de las principales MAV con riesgo de sangrado intracraneal&#44; como son las MAV piales y las f&#237;stulas durales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n al algoritmo de diagn&#243;stico de vasos en localizaci&#243;n intracraneal an&#243;mala</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de diagn&#243;stico de vasos en localizaci&#243;n intracraneal an&#243;mala se basa en dos conceptos importantes como son la localizaci&#243;n y la funcionalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Al igual que en la caracterizaci&#243;n de un tumor intracraneal&#44; el primer paso para caracterizar unos vasos en localizaci&#243;n an&#243;mala es determinar el compartimento donde se sit&#250;an&#44; si se hallan intraaxiales &#40;intraparenquimatoso&#41; o extraaxiales &#40;extraparenquimatoso&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para esto&#44; podemos utilizar im&#225;genes de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste o estudios volum&#233;tricos de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; con o sin contraste&#44; siendo esta &#250;ltima el patr&#243;n de referencia para determinar la localizaci&#243;n de los vasos an&#243;malos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez precisado el compartimento donde se localizan predominantemente los vasos an&#243;malos&#44; hay que caracterizar su funcionalidad&#44; es decir&#44; si esos vasos an&#243;malos est&#225;n arterializados o no&#46; El patr&#243;n de referencia es la ASD&#44; pero esta es una prueba invasiva que se deber&#237;a reservar para casos dudosos o para la caracterizaci&#243;n de lesiones con elevado riesgo hemorr&#225;gico como MAV&#47;FAVd&#46; La arterializaci&#243;n de dichos vasos an&#243;malos tambi&#233;n se puede evaluar con secuencias angiogr&#225;ficas por TC o RM&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resumir&#44; evaluaremos la localizaci&#243;n intra- o extraaxial de los vasos an&#243;malos con estudios morfol&#243;gicos de TC o RM&#44; siendo esta &#250;ltima el patr&#243;n de referencia morfol&#243;gico&#46; Por otra parte&#44; evaluaremos la arterializaci&#243;n de dichos vasos con estudios angiogr&#225;ficos por TC&#44; RM o por ASD &#40;que ser&#237;a el patr&#243;n de referencia funcional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estudio mediante resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se&#241;alaremos las secuencias recomendadas de RM en un protocolo para la evaluaci&#243;n de las estructuras vasculares a nivel intracraneal&#46; Podemos diferenciar&#44; seg&#250;n su finalidad&#44; a las secuencias para evaluar la morfolog&#237;a de las estructuras vasculares de las secuencias para evaluar su funcionalidad &#40;arterializaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuencias <span class="elsevierStyleItalic">morfol&#243;gicas r</span>ecomendables son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T1 esp&#237;n eco&#58; su objetivo es la evaluaci&#243;n anat&#243;mica&#44; sobre todo la evaluaci&#243;n de la regi&#243;n selar y base del cerebro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T2 esp&#237;n eco&#58; esta secuencia es muy importante para analizar las cisternas&#44; el sistema ventricular y delimitar los espacios extraaxiales&#46; Es especialmente &#250;til en la localizaci&#243;n &#40;intra- o extraaxial&#41; de los vac&#237;os de se&#241;al de los vasos an&#243;malos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FLAIR&#58; secuencia importante para identificar las zonas de gliosis y&#47;o edema vasog&#233;nico&#47;citot&#243;xico en el par&#233;nquima cerebral adyacente como hallazgos asociados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Difusi&#243;n&#58; realizada para la identificaci&#243;n de isquemia aguda o subaguda establecida en el par&#233;nquima cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T2 gradiente o secuencias de susceptibilidad magn&#233;tica &#40;SWI&#41;&#58; su principal objetivo es&#44; adem&#225;s de detectar las estructuras vasculares&#44; identificar tanto la sangre y sus subproductos como las calcificaciones en las estructuras vasculares&#46; La secuencia SWI tambi&#233;n permite evaluar la presencia de vasos hipointensos prominentes&#44; descritos en relaci&#243;n con reflujo venoso cortical en las FAVd y como signos de hipertensi&#243;n venosa en MAV y FAVd&#46; Se ha descrito su utilidad en la localizaci&#243;n del sitio de la f&#237;stula arteriovenosa en malformaciones vasculares cerebrales&#44; que se manifiesta como la presencia de hiperintensidad dentro de las estructuras venosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T1 gradiente 3D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>contraste&#58; secuencia opcional para una mejor delimitaci&#243;n de las estructuras vasculares&#46; Es importante se&#241;alar que la visualizaci&#243;n de las estructuras vasculares en esta secuencia no indica arterializaci&#243;n de dichas estructuras&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">angiogr&#225;fica</span> recomendada m&#225;s importante y utilizada es la angiograf&#237;a cerebral intracraneal tipo &#8220;time of flight&#8221; &#40;TOF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su principal utilidad es identificar y diferenciar las estructuras vasculares con un flujo arterial de las que no lo tienen&#46; Puede ser de utilidad realizar secuencias angiogr&#225;ficas con realce de contraste &#40;ARM-CE&#41; tanto para la detecci&#243;n del nidus como de los aportes arteriales y las venas de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Algoritmo de diagn&#243;stico de vasos en localizaci&#243;n intracraneal an&#243;mala &#40;fig&#46; 1&#41;</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Intraaxiales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterializados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin par&#233;nquima sano entre los vasos&#58; MAV cl&#225;sica o pial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MAV son conexiones an&#243;malas entre arterias y venas&#44; sin un lecho capilar normal entre ellas&#44; encontr&#225;ndose hipertrofiadas en la mayor&#237;a de los casos&#46; Podemos encontrar dos subtipos&#58; la MAV cl&#225;sica o pial y la MAV proliferativa&#44; que explicaremos m&#225;s adelante&#46; La MAV cl&#225;sica o pial se caracteriza por tener un nidus compacto de conglomerados de vasos arterializados&#44; sin tejido cerebral normal entre dichos vasos&#46; En la ASD se observar&#225; la arterializaci&#243;n de dichos vasos an&#243;malos y de sus venas de drenaje&#44; por lo que en fases arteriales veremos un drenaje venoso precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOTA&#58; Uno de los puntos que nos permite diferenciar MAV y FAVd es la localizaci&#243;n de esta&#46; La MAV cl&#225;sica est&#225; localizada en el par&#233;nquima cerebral &#40;intraaxial&#41; y es de tipo pial&#59; por otra parte&#44; la FAVd est&#225; localizada en la duramadre y por tanto en una localizaci&#243;n extraaxial&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MAV cerebrales suelen ser cong&#233;nitas&#44; pero no suelen dar s&#237;ntomas hasta la edad adulta&#46; La manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente es la hemorragia intraparenquimatosa&#44; seguida de d&#233;ficits neurol&#243;gicos focales&#44; crisis comiciales y cefalea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El riesgo de sangrado de las MAV piales es de un 1-2&#37; anual y el riesgo de resangrado tras un primer episodio hemorr&#225;gico es de un 4-5&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer qu&#233; tiene que informar un radi&#243;logo sobre las MAV cl&#225;sicas o piales&#44; sobre todo en relaci&#243;n con su angioarquitectura&#44; ya que estos hallazgos tienen relevancia en la decisi&#243;n terap&#233;utica y el pron&#243;stico del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;12&#8211;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radi&#243;logo debe intentar determinar si una MAV ha sangrado previamente debido a que es el factor de riesgo m&#225;s importante en cuanto a la probabilidad de presentar nuevo episodio de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las secuencias en eco de gradiente &#40;T2&#42;&#41; y SWI en RM son especialmente sensibles para detectar estigmas de sangrados previos&#46; Por otra parte&#44; al realizar un estudio angiogr&#225;fico &#40;TC&#44; RM o ASD&#41;&#44; deben detectarse cu&#225;les son los factores de su angioarquitectura que se asocian a la presentaci&#243;n hemorr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los factores de la angioarquitectura relacionados con las distintas formas de presentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas intranidales son dilataciones saculares que se encuentran dentro del ovillo vascular y cuya rotura produce una hemorragia intraparenquimatosa&#46; Se trata del factor angiogr&#225;fico m&#225;s importante para predecir tanto el sangrado como el resangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Es importante diferenciarlos de los aneurismas de flujo&#44; que se producen en las arterias aferentes de la MAV a nivel del pol&#237;gono de Willis&#44; y cuya rotura condicionar&#237;a una hemorragia subaracnoidea&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje venoso de la MAV puede ser &#250;nico o m&#250;ltiple&#44; y se puede producir a trav&#233;s del sistema superficial y&#47;o profundo&#59; por esto es muy importante un buen conocimiento de la anatom&#237;a venosa&#46; Las estenosis de las venas de drenaje son un hallazgo importante de la angioarquitectura de las MAV&#44; ya que se asocia a un mayor riesgo de sangrado debido al aumento de presi&#243;n retr&#243;grada que sufre la malformaci&#243;n por la restricci&#243;n del flujo venoso&#46; Asimismo&#44; el drenaje venoso profundo est&#225; asociado a mayor riesgo de sangrado&#44; aunque probablemente sea debido a su localizaci&#243;n&#44; ya que la localizaci&#243;n profunda tambi&#233;n tiene un mayor riesgo de sangrado&#46; Un drenaje venoso profundo &#250;nico est&#225; asociado a mayor riesgo de presentaci&#243;n hemorr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis epil&#233;pticas pueden producirse como consecuencia de lesiones estructurales &#40;como restos de hemosiderina en el espacio subaracnoideo o una cavidad porencef&#225;lica residual&#41; o por alteraciones funcionales como es la dificultad de drenaje del par&#233;nquima cerebral sano&#46; Los factores angiogr&#225;ficos que se relacionan con esta forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica son la localizaci&#243;n cortical &#40;especialmente a nivel frontal o temporal&#41; y la sobrecarga del sistema venoso&#44; determinada angiogr&#225;ficamente como una estenosis de las venas de drenaje&#44; la presencia de f&#237;stula directa o una vena de drenaje pial con un trayecto muy largo&#46; Esta sobrecarga del sistema venoso causa la dificultad de drenaje del par&#233;nquima sano y eso puede ser una de las causas de crisis epil&#233;pticas en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;21</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de presentaci&#243;n puede ser la cefalea&#44; que suele relacionarse con una localizaci&#243;n occipital de la lesi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la asociaci&#243;n de esta presentaci&#243;n cl&#237;nica y la presencia de importantes aportes durales&#44; sexo femenino y lesiones de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de las MAV cl&#225;sicas o piales&#44; hay tres modalidades de tratamiento&#58; endovascular&#44; quir&#250;rgico y radiocirug&#237;a&#46; En ocasiones&#44; el abordaje terap&#233;utico es una combinaci&#243;n de estas&#44; por lo que es importante que en el informe radiol&#243;gico consten los factores angiogr&#225;ficos que tengan un impacto sobre la morbimortalidad secundaria a cada tipo de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La clasificaci&#243;n de Spetzler-Martin es una categorizaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico en funci&#243;n del tama&#241;o del nidus&#44; el tipo de drenaje venoso y la localizaci&#243;n de la MAV en un &#225;rea elocuente del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante clarificar que&#44; si bien el drenaje venoso profundo y &#250;nico es un factor de riesgo en el tratamiento endovascular por v&#237;a arterial&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el abordaje endovascular por v&#237;a venosa ha demostrado ser una opci&#243;n v&#225;lida en su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Por ahora&#44; en este tipo de tratamiento endovascular por v&#237;a venosa no tenemos factores angiogr&#225;ficos relacionados con el riesgo de complicaciones&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin par&#233;nquima sano entre vasos a nivel central y con par&#233;nquima sano entre vasos a nivel perif&#233;rico&#58; MAV cl&#225;sica con angiog&#233;nesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MAV cl&#225;sicas pueden producir fen&#243;menos de robo arterial en el tejido cerebral adyacente y&#44; por tanto&#44; fen&#243;menos de isquemia en dicho par&#233;nquima&#46; De forma compensatoria&#44; se hipertrofian las arterias normales que irrigan dicho tejido&#44; dando una imagen de aumento en el tama&#241;o y el n&#250;mero de vasos en el par&#233;nquima adyacente a la malformaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante detectar y delimitar estas zonas en las que los vasos se encuentran entre par&#233;nquima sano&#44; ya que corresponden a tejido cerebral sano y no deber&#237;an ser el objetivo del tratamiento endovascular&#44; quir&#250;rgico o radioquir&#250;rgico&#46; La resecci&#243;n de dicho tejido o la oclusi&#243;n endovascular de dichas arterias puede originar complicaciones&#44; con la aparici&#243;n de d&#233;ficits focales neurol&#243;gicos dependiendo de la funci&#243;n de dicha &#225;rea&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con par&#233;nquima sano entre vasos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">MAV proliferativa</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> esta entidad es un subtipo de malformaci&#243;n arteriovenosa que&#44; a diferencia de la MAV cl&#225;sica&#44; tiene un nidus malformativo difuso con tejido cerebral normal entre las estructuras vasculares&#46; Ese ser&#237;a el principal elemento diferenciador&#44; ya que&#44; al igual que la MAV cl&#225;sica&#44; tendr&#225; hipertrofiadas las arterias y venas involucradas en la malformaci&#243;n&#44; as&#237; como la arterializaci&#243;n del nidus malformativo y de sus venas de drenaje&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Angiopat&#237;a proliferativa &#40;</span>fig&#46; 3<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#58; la angiopat&#237;a cerebral proliferativa es un subtipo de malformaci&#243;n arteriovenosa que se caracteriza por ser de gran tama&#241;o &#40;distribuci&#243;n lobar&#44; multilobar o incluso hemisf&#233;rica&#41; y por contener&#44; a diferencia de la MAV pial cl&#225;sica&#44; tejido cerebral normal entre las estructuras vasculares&#46; Asimismo&#44; no suele observarse un gran aumento de tama&#241;o de los aportes arteriales ni de las venas de drenaje en comparaci&#243;n con las MAV piales y las proliferativas &#40;donde se suele observar un aumento de tama&#241;o de ambas estructuras vasculares&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de perfusi&#243;n cerebral han demostrado un incremento del tiempo de tr&#225;nsito medio en la angiopat&#237;a proliferativa&#44; en comparaci&#243;n con las MAV &#40;piales y proliferativas&#41;&#44; donde se observa un acortamiento de dichos tiempos de circulaci&#243;n cerebral&#44; como signo del cortocircuito arteriovenoso que se produce en el nidus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por tanto&#44; en la ASD de una angiopat&#237;a proliferativa se puede observar un drenaje venoso de la malformaci&#243;n en tiempos cerebrales normales o casi&#160;normales&#44; no arterializados&#44; en comparaci&#243;n con las MAV &#40;piales y proliferativas&#41;&#44; donde se suele observar la aparici&#243;n de un drenaje venoso precoz de la malformaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arteriovenoso&#41;&#46; Esta ausencia de un drenaje venoso temprano es un factor importante para diferenciarla de una MAV proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de estas malformaciones es con crisis epil&#233;pticas&#44; cefaleas o d&#233;ficits neurol&#243;gicos progresivos&#44; siendo menos frecuente su presentaci&#243;n con d&#233;ficits neurol&#243;gicos agudos o con hemorragias intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conexiones leptomen&#237;ngeas profundas intraaxiales</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#58; la oclusi&#243;n o estenosis de las principales arterias intracraneales se puede suplir con las conexiones arterioarteriales a distintos niveles&#58; a trav&#233;s del pol&#237;gono de Willis&#44; las conexiones entre la arteria car&#243;tida externa e interna y a trav&#233;s de las conexiones leptomen&#237;ngeas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas conexiones leptomen&#237;ngeas se dividen en superficiales y profundas&#44; localiz&#225;ndose estas &#250;ltimas en los ganglios basales y en los t&#225;lamos &#40;intraaxiales&#41; o en las cisternas quiasm&#225;tica y perimesencef&#225;licas &#40;extraaxiales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejemplo cl&#225;sico donde se suele observar este tipo de conexiones es el s&#237;ndrome de moyamoya&#44; en el que se produce la oclusi&#243;n de la arteria car&#243;tida interna en su segmento terminal y&#47;o de la arteria cerebral media en su segmento proximal&#46; En este caso&#44; la repermeabilizaci&#243;n de los segmentos distales &#40;M1 distal y segmentos M2s&#41; se puede producir por conexiones leptomen&#237;ngeas profundas&#44; tanto intra- como extraaxiales&#44; dando el aspecto angiogr&#225;fico caracter&#237;stico en nube de humo &#40;moyamoya en japon&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No arterializados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coalescencia en tronco com&#250;n&#58; anomal&#237;a venosa del desarrollo &#40;AVD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anomal&#237;as venosas del desarrollo son malformaciones vasculares cong&#233;nitas de venas que drenan par&#233;nquima cerebral normal en tiempos de circulaci&#243;n normal&#44; es decir&#44; no arterializadas&#46; Se trata de la malformaci&#243;n vascular m&#225;s frecuente&#44; se encuentra en un 2-3&#37; de la poblaci&#243;n y representa el 60&#37; de todas las lesiones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de venas medulares dilatadas que drenan centr&#237;peta y radialmente hacia un colector com&#250;n&#59; estas venas vehiculizan la sangre desde tejido cerebral sano hacia venas superficiales subcorticales o a venas piales profundas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; se trata de estructuras venosas normales que drenan par&#233;nquima cerebral normal&#44; pero que discurren por un trayecto an&#243;malo&#46; Son lesiones sin potencial proliferativo y que raramente producen cl&#237;nica&#44; por lo que se consideran benignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Difuso&#58; patr&#243;n fleb&#237;tico profundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje venoso del cerebro consta de un sistema superficial y otro profundo&#46; El sistema superficial lo conforman los senos venosos y las venas corticales principalmente&#44; y el sistema venoso profundo lo conforman las venas cerebrales internas y el seno recto&#46; Estos sistemas se encuentran conectados entre s&#237; a trav&#233;s de venas transmedulares localizadas en la sustancia blanca subcortical&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la dificultad de drenaje por uno de estos sistemas&#44; por estenosis&#47;oclusi&#243;n del seno transverso&#44; por ejemplo&#44; la sangre que proviene del territorio superficial puede drenar&#44; a trav&#233;s de la hipertrofia de las venas transmedulares &#40;sustancia blanca subcortical&#41;&#44; por las venas cerebrales internas y el seno recto&#46; Estas conexiones tambi&#233;n pueden drenar el territorio profundo ante una estenosis&#47;oclusi&#243;n del seno recto&#44; conectando con las venas corticales y drenando por los senos venosos&#46; Es lo que se denomina patr&#243;n fleb&#237;tico profundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrofia de estas venas transmedulares&#44; en el intento de redireccionar el drenaje venoso&#44; se puede observar como unos vasos an&#243;malos intraaxiales &#40;frecuentemente en la sustancia blanca subcortical&#41; no arterializados&#44; es decir&#44; que se observan en tiempos de circulaci&#243;n propios del sistema venoso&#46; En estos casos es importante analizar el sistema venoso para detectar alguna estenosis&#47;oclusi&#243;n que nos ayude a hacer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico correcto de la presencia de estos vasos an&#243;malos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Extraaxiales</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterializados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin conexi&#243;n con el sistema venoso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Localizadas en surcos de la convexidad&#58; conexiones leptomen&#237;ngeas superficiales</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las conexiones leptomen&#237;ngeas superficiales son las que se producen entre las ramas corticales de las arterias piales a nivel supratentorial &#40;arteria cerebral anterior &#91;ACA&#93;&#44; arteria cerebral media &#91;ACM&#93; y arteria cerebral posterior &#91;ACP&#93;&#41; y entre las arterias cerebelosas a nivel infratentorial &#40;arteria cerebelosa superior &#91;ACS&#93;&#44; arteria cerebelosa antero-inferior &#91;AICA&#93;&#44; arteria cerebelosa postero-inferior &#91;PICA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conexiones leptomen&#237;ngeas superficiales son las que se activan con m&#225;s frecuencia en la oclusi&#243;n aguda de las arterias cerebrales&#59; en el ictus isqu&#233;mico agudo&#44; su funci&#243;n es mantener la perfusi&#243;n cerebral e impedir la necrosis del tejido isqu&#233;mico&#46; Dichas conexiones leptomen&#237;ngeas se localizan en la superficie pial del cerebro y&#44; por tanto&#44; tienen una localizaci&#243;n extraaxial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden activar igualmente ante fen&#243;menos ateromatosos cr&#243;nicos&#44; fen&#243;menos de robo arterial en MAV u otras patolog&#237;as que condicionen un compromiso hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;40</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Localizadas en cisternas quiasm&#225;tica y perimesencef&#225;licas&#58; conexiones leptomen&#237;ngeas profundas extraaxiales</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 6</a>&#41;&#46; Tal y como hemos visto en los apartados anteriores&#44; las conexiones leptomen&#237;ngeas profundas se pueden localizar a nivel extraaxial en las cisternas quiasm&#225;tica y perimesencef&#225;licas&#44; y se suelen producir como resultado de la estenosis&#47;oclusi&#243;n de la arteria car&#243;tida interna o de la arteria cerebral media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Es importante determinar si esos vasos en localizaci&#243;n an&#243;mala est&#225;n conectados con el sistema arterial o&#44; por el contrario&#44; est&#225;n conectados con el sistema venoso&#44; en cuyo caso tendr&#237;amos que sospechar una f&#237;stula dural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Localizadas en cisternas pontina&#44; bulbar y pontocerebelosas&#58; conexiones car&#243;tido-vertebrales &#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Durante el desarrollo embrionario humano se desarrollan conexiones arteriales entre las arterias precursoras de la car&#243;tida interna y las precursoras de la arteria basilar&#46; Estas anastomosis se obliteran alrededor de la sexta semana de la embriog&#233;nesis&#44; persistiendo en la edad adulta &#250;nicamente la arteria comunicante posterior como vaso que comunica el sistema anterior con el sistema posterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces estas conexiones no se obliteran y persisten en la edad adulta&#46; Existen cuatro tipos de comunicaciones car&#243;tido-vertebrales&#58; las arterias trigeminal&#44; hipoglosa&#44; &#243;tica y proatlantoidea persistentes&#46; A excepci&#243;n de la proatlantoidea persistente&#44; el resto de las comunicaciones toman el nombre del nervio craneal al que acompa&#241;an&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria trigeminal persistente es la m&#225;s cef&#225;lica y la m&#225;s frecuente de todas ellas &#40;85&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs&#46; 3</a> y 10&#41;&#46; Se origina en la uni&#243;n entre la porci&#243;n petrosa y cavernosa de la arteria car&#243;tida interna y discurre posterolateralmente junto al nervio trig&#233;mino o bien medialmente por el dorso selar para terminar en la arteria basilar&#44; entre la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebelosa anteroinferior&#46; Se encuentra entre el 0&#44;02&#37; y el 0&#44;6&#37; de las angiograf&#237;as cerebrales y se asocia con un incremento en la prevalencia de otras anomal&#237;as vasculares&#44; como aneurismas saculares intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria &#243;tica persistente surge de la car&#243;tida interna en el canal carot&#237;deo&#44; discurre por el conducto auditivo interno y se une a la arteria basilar tambi&#233;n entre la cerebelosa superior y la cerebelosa anteroinferior&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria hipoglosa persistente es la segunda en frecuencia despu&#233;s de la arteria trigeminal persistente&#46; Se origina en los segmentos cervicales de la arteria car&#243;tida interna&#44; normalmente entre C1 y C3&#44; discurre por el canal hipogloso y termina en la porci&#243;n inferior de la arteria basilar&#46; Tambi&#233;n se asocia a anomal&#237;as vasculares tipo aneurismas cerebrales&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la arteria proatlantoidea persistente es la m&#225;s caudal de todas ellas&#46; Se divide en dos tipos&#44; el m&#225;s frecuente se origina en la car&#243;tida interna&#44; mientras que un segundo tipo&#44; mucho menos frecuente&#44; se origina en la car&#243;tida externa&#46; Independientemente de su origen&#44; la arteria discurre por el foramen magno y finaliza su trayecto en la arteria vertebral&#46; Es frecuente que la arteria vertebral ipsilateral se encuentre hipopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Con conexi&#243;n con el sistema venoso&#58; FAVd &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs&#46; 3</a> y 9&#41;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las f&#237;stulas durales se definen como conexiones arteriovenosas an&#243;malas localizadas en la superficie de la duramadre&#59; el aporte arterial procede de ramas durales&#47;men&#237;ngeas y el drenaje venoso se puede realizar a trav&#233;s de los senos venosos&#44; venas men&#237;ngeas o venas corticales&#47;piales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cuando el drenaje de la f&#237;stula se produce a las venas corticales&#44; estas se dilatan y se contrastan en fases arteriales en la ASD y angio-RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Si el drenaje de la f&#237;stula se produce a senos venosos &#40;sin arterializaci&#243;n de las venas corticales&#41; o la f&#237;stula dural se encuentra asociada a fen&#243;menos de trombosis&#44; se puede producir dificultad del drenaje de las venas corticales&#44; con el consiguiente patr&#243;n fleb&#237;tico superficial y&#47;o profundo&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; las venas corticales dilatadas no se contrastar&#225;n en fase arterial&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n m&#225;s usada y extendida de las f&#237;stulas durales es la realizada por Cognard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; donde se agrupan seg&#250;n su patr&#243;n de drenaje venoso&#44; y se correlaciona con la forma de presentaci&#243;n hemorr&#225;gica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume la clasificaci&#243;n&#46; Es importante diferenciar entre el porcentaje de pacientes que se presentan con una hemorragia intracraneal y el riesgo de sangrado de una f&#237;stula dural&#46; Si queremos saber el riesgo de sangrado de una f&#237;stula dural&#44; la clasificaci&#243;n de Cognard no ser&#237;a la apropiada para eso&#44; pues es un estudio transversal de pacientes que consultan por una sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; por lo que no podemos inferir un riesgo de sangrado con esta clasificaci&#243;n&#46; Para responder esta pregunta sobre el riesgo de sangrado deber&#237;amos realizar un estudio poblacional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las FAVd pueden presentarse como d&#233;ficits neurol&#243;gicos focales&#44; d&#233;ficits de pares craneales&#44; aumento de la presi&#243;n intracraneal&#44; etc&#46;&#44; dependiendo de la localizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>&#44; el tipo de drenaje venoso de la f&#237;stula y las caracter&#237;sticas del drenaje venoso del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al riesgo de sangrado y resangrado de las f&#237;stulas durales&#44; son pocos los trabajos que hacen referencia a la angioarquitectura y que realicen un seguimiento a largo plazo de las f&#237;stulas no tratadas &#40;historia natural de la enfermedad&#41;&#46; En dos cohortes prospectivas se observa que el riesgo de sangrado de una f&#237;stula dural con drenaje venoso cortical es del 8&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y su riesgo de resangrado es del 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El drenaje venoso cortical en una f&#237;stula dural es el signo angiogr&#225;fico m&#225;s importante en cuanto a su pron&#243;stico&#59; por esto&#44; las f&#237;stulas durales con este patr&#243;n de drenaje se denominan agresivas&#46; El tratamiento de las f&#237;stulas durales es controvertido&#44; pero todos los autores coinciden en la indicaci&#243;n de tratamiento endovascular o quir&#250;rgico en las f&#237;stulas durales agresivas&#44; es decir&#44; con drenaje venoso cortical&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#41; No arterializados&#58; patr&#243;n fleb&#237;tico superficial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente&#44; hemos repasado el patr&#243;n fleb&#237;tico profundo&#44; que es el resultado de la estenosis&#47;oclusi&#243;n del sistema venoso superficial y el intento de drenaje por el sistema venoso profundo&#44; o viceversa&#46; Por otra parte&#44; el patr&#243;n fleb&#237;tico superficial se suele producir por una estenosis&#47;oclusi&#243;n de un seno de drenaje venoso superficial y el intento de drenaje por el sistema superficial indemne&#46; Por ejemplo&#44; la estenosis en el seno transverso izquierdo&#44; con la hipertrofia de las venas corticales y la conexi&#243;n entre ellas &#40;localizadas a nivel extraaxial&#41; para facilitar el drenaje de la sangre hacia el seno longitudinal superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la hipertrofia y las conexiones entre las venas corticales representar&#225;n unos vasos an&#243;malos extraaxiales no arterializados&#44; es decir&#44; drenan la sangre en tiempos de circulaci&#243;n propios del sistema venoso&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar los distintos tipos de vasos an&#243;malos de localizaci&#243;n intracraneal en el adulto&#44; es importante realizar un estudio morfol&#243;gico y funcional de estos&#44; ya que nos posibilita hacer un diagn&#243;stico diferencial m&#225;s preciso en este grupo de hallazgos&#44; que oscilan desde variantes de la normalidad a MAV con un potencial riesgo de sangrado intracraneal&#46; Asimismo&#44; en estas &#250;ltimas&#44; es fundamental detectar los hallazgos de su angioarquitectura m&#225;s relacionados con el riesgo de sangrado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Autor&#237;a</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58;&#160;ALR&#44; MP&#44; JM&#44; MW&#44; OC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58;&#160;ALR&#44; MP&#44; JM&#44; MW&#44; OC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58;&#160;ALR&#44; MP&#44; JM&#44; MW&#44; OC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58;&#160;ALR&#44; MP&#44; JM&#44; MW&#44; OC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58;&#160;ALR&#44; MP&#44; JM&#44; MW&#44; OC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58;&#160;N&#47;A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58;&#160;ALR&#44; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b&#44;c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cefalea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e&#44;f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis de las venas de drenajeOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9 cc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Componente fistulosoOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arterias aferentes dilatadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Largo trayecto de vena de drenaje pialOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Drenaje con reflujo al seno sagital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muerte o empeoramiento cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo endovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">d&#44;e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Odds ratio - Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Drenaje venoso profundo &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo radiocirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">f&#44;g</span></a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea elocuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen de la lesi&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n hemorr&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Drenaje hacia el seno dural con reflujo solo al seno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje hacia el seno dural con reflujo solo a venas corticales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37; &#40;2&#47;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Drenaje hacia el seno dural con reflujo tanto a seno como a venas corticales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;5&#37; &#40;1&#47;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rx.2021.11.002
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2023 Mayo 219 17 236
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2023 Marzo 69 24 93
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