Comunicación breve
Hematoma pulmonar espontáneo en pacientes con COVID-19
Spontaneous pulmonary hematoma in patients with COVID-19
C. Lozano
, A. González, M. Andreu, E. Castañer
Autor para correspondencia
UDIAT-Centro Diagnóstico, Servicio de Diagnóstico por la Imagen, Parc Taulí Hospital Universitario, Instituto de Investigación e Innovación Parc Taulí (I3PT), Sabadell, Barcelona, España
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(B) Chest radiograph showing improvement of alveolar involvement and the appearance of a pulmonary nodule in the middle lobe (arrow). C) Coronal computed tomography (CT) reconstruction on the mediastinal window setting showing a hyperdense nodule in the middle lobe (arrow). D) Coronal CT reconstruction on the mediastinal window setting of the same patient five months later, with a reduced pulmonary nodule both in size and density (3 HU) (arrow).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Lozano, A. González, M. Andreu, E. Castañer" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Lozano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Andreu" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." 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Cuadro de hemiparesia izquierda de más de 12 h de evolución. Fibrilación auricular <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> al ingreso en urgencias. A) TC basal. Muestra la arteria cerebral media (ACM) derecha hiperdensa (signo de la cuerda) (flecha). No existían lesiones parenquimatosas. ASPECTS 10. B) Angio-TC. Defecto de repleción en segmento M1 de la ACM derecha (flecha). C) TC perfusión. Muestra un territorio con hipoperfusión crítica de 58 mL con ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">core</span>, lo que equivale a un área de penumbra del 100%. D) El TC multifásico muestra una buena colateralidad en el hemisferio derecho (grado 4), donde existen vasos en cantidad y calibre similar al hemisferio contralateral con un llenado retrógrado de predominio en fases arterial (rojo) y venosa precoz (verde). El trombo queda marcado como un defecto de repleción (flechas). E) Angiografía previa a la trombectomía mecánica que muestra una oclusión completa M1 de la ACM derecha (flecha). F) Angiografía posterior a la trombectomía mecánica. Se recanaliza completamente la ACM derecha, persistiendo un defecto M3 frontal distal (no mostrado), revascularización TICI 2B. G) TC basal de control a las 24 h. No existen lesiones residuales.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. López-Rueda, L. Ibáñez Sanz, M. Alonso de Leciñana, D. de Araújo Martins-Romeo, A. Vicente Bartulos, M. Castellanos Rodrigo, L. Oleaga Zufiria" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "López-Rueda" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Ibáñez Sanz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Alonso de Leciñana" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "de Araújo Martins-Romeo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Vicente Bartulos" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M." 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A) Imagen de TC con contraste por vía intravenoso en fase portal en la que se muestra un aumento de la densidad de la grasa de la raíz del mesenterio (círculo azul), con la presencia de ganglios linfáticos en su interior y con el signo del halo graso alrededor de los ganglios y los vasos; también se aprecia una masa de tejidos blandos bordeando 3 cuartas partes de la aorta abdominal (flecha amarilla). B) Imagen de TC con contraste por vía intravenosa en fase portal con reconstrucción MPR coronal: muestra la presencia de tejidos blandos rodeando la aorta abdominal ateromatosa (flecha amarilla).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Álvarez García, J.C. Álvarez Torices, M.J. Díez Liébana, M.R. de la Fuente Olmos" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Álvarez García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.C." "apellidos" => "Álvarez Torices" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.J." 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B) Radiografía de tórax donde se visualiza la mejoría de la afectación alveolar y la aparición de un nódulo pulmonar en el lóbulo medio (flecha). C) Reconstrucción de tomografía computarizada (TC) en el plano coronal con ventana mediastínica donde se visualiza un nódulo de alta densidad en el lóbulo medio (flecha). D) Reconstrucción TC en el plano coronal con ventana mediastínica del mismo paciente 5 meses después, con disminución del nódulo pulmonar y de su densidad (3 UH) (flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad causada por SARS-CoV-2 (COVID-19) se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial. Dentro de las complicaciones relacionadas con esta enfermedad se han descrito alteraciones de la coagulación, tanto estados trombóticos como sangrados. El hematoma pulmonar espontáneo es una entidad muy poco frecuente. Únicamente hemos encontrado un artículo de un paciente con neumonía COVID-19 y terapia anticoagulante que presentó un hemotórax y un hematoma pulmonar espontáneo ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos dos casos de hematoma pulmonar espontáneo en pacientes con neumonía COVID-19 y terapia anticoagulante concomitante.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso se trata de un varón de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica, que ingresa por neumonía bilateral COVID-19. En la radiografía de tórax del ingreso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A) se observa una afectación alveolar bilateral periférica. En la analítica destaca una elevación de la ferritina de 439,9 ng/ml, una PCR de 13,11 mg/dl y un dímero D de 970 ng/ml. El paciente presenta empeoramiento clínico con aumento del trabajo respiratorio y mayor requerimiento de oxígeno (mascarilla con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 50%). Se inicia tratamiento con ceftriaxona, azitromicina y corticoterapia con dexametasona que completa durante 10 días, presentando mejoría clínica. Dados los antecedentes de cardiopatía isquémica del paciente, se inicia anticoagulación con enoxaparina a dosis intermedias (0,5 mg/kg/12 h) por el elevado riesgo trombótico, según el protocolo establecido en nuestro hospital en los pacientes con neumonía COVID-19. En la radiografía de control realizada una semana más tarde se observa mejoría de la afectación alveolar bilateral y la aparición de un nódulo en el pulmón derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B). Se realiza una TC torácica para su estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>) donde se observa una imagen nodular de 30 mm en el lóbulo medio de alta densidad (45 UH) en el estudio sin contraste. Se disponía de una tomografía computarizada (TC) torácica de 2017 donde no había lesiones focales en el lóbulo medio. En el momento de la detección del nódulo, el paciente no presenta clínica infecciosa añadida a la insuficiencia respiratoria por COVID-19. En la analítica destaca una alteración del tiempo de protrombina con una ratio de 1,32 (valores normales 0,7-1,2), con valores de leucocitos dentro del rango de la normalidad. Por el aspecto radiológico denso y su aparición brusca en un paciente anticoagulado y sin datos analíticos y/o clínicos que sugieran una infección añadida, a pesar de su rareza, el diagnóstico más probable es un hematoma pulmonar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó seguimiento clínico-radiológico, observándose a los 5 meses una disminución del nódulo y de su densidad (3 UH), lo que indicaría que el hematoma se encuentra en proceso de resolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> D).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso se trata de un varón de 70 años, sin antecedentes médicos de interés, ingresado en nuestro hospital por neumonía bilateral COVID-19 con insuficiencia respiratoria grave. 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Un mes después del alta se realiza una radiografía de control y una analítica. En la radiografía se identifica la aparición de un nódulo pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> C), no presente en las radiografías previas ni en la angio-TC inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A y B). El paciente no presenta clínica infecciosa y la analítica muestra valores normales en el hemograma, PCR y tiempo de protrombina. Se realiza una TC torácica donde se identifica el nódulo de 20 mm en el lóbulo medio, de márgenes bien definidos e hipodenso (5 UH) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> D y E). Se decidió seguimiento clínico-radiológico, visualizándose una disminución progresiva del mismo en la radiografía de control a los 6 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> F). Se trata, por lo tanto, de un nódulo pulmonar de aparición brusca sin una lesión preexistente en la TC inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> B), en un paciente con tratamiento anticoagulante y con una disminución progresiva del nódulo posteriormente. Por lo tanto, considerando el conjunto de factores, el diagnóstico más probable es el hematoma pulmonar. La hipodensidad del hematoma se explicaría, en este caso, por haberlo detectado en la fase subaguda, en proceso de resolución.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hematoma pulmonar consiste en la formación de una colección hemorrágica en el espacio alveolar e intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La causa más frecuente de hematoma pulmonar es el traumatismo torácico que provoca rotura de un vaso pulmonar con el posterior sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El hematoma espontáneo es muy poco frecuente y puede verse favorecido por la terapia anticoagulante, trombocitopenia o trastornos que afectan al tejido conectivo como el síndrome de Ehlers Danlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Se cree que el hematoma pulmonar espontáneo generalmente ocurre por el sangrado en lesiones previas en el parénquima pulmonar, como por ejemplo bullas, enfisema, quistes o neumatocele, secundario a un mecanismo de angionecrosis y erosión de las paredes de las lesiones con el consecuente sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. El hematoma pulmonar espontáneo sin lesión preexistente pulmonar, como ocurrió en dos de nuestros pacientes, es extremadamente raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hematoma pulmonar acostumbra a presentarse de forma asintomática y se diagnostica como hallazgo incidental en las pruebas de imagen. Cuando existen síntomas, generalmente se presenta con hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC se presenta como un nódulo o masa de márgenes bien definidos y de alta densidad en el episodio agudo, con disminución de su tamaño y densidad con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, lo que explicaría la hipodensidad del hematoma en nuestro segundo caso. La resonancia magnética puede ser útil en los casos dudosos para diferenciarlo de una neoplasia pulmonar, siendo el hematoma en fase aguda hiperintenso en T1 y con ausencia de realce con el contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser lesiones que se resuelven espontáneamente en semanas o meses, el tratamiento suele ser conservador en ausencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en ambos pacientes, que se encontraban asintomáticos, consistió en control clínico-radiológico, observándose una disminución progresiva de los hematomas en las radiografías de control.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, si bien el hematoma pulmonar espontáneo es una entidad muy poco frecuente, en nuestro hospital se han evidenciado dos casos en pacientes con COVID-19 anticoagulados. En la nueva era COVID, la aparición brusca de un nódulo pulmonar en el contexto de pacientes con COVID-19 anticoagulados debe hacernos considerar esta entidad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autoría</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: CL</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: CI, EC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: CL</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: CL</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: CL, EC, AG, MA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: CL</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: CL</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: CL</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: CL, EC, AG, MA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: CL, EC, AG, MA</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1862804" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1619056" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1862805" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1619057" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Autoría" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-24" "fechaAceptado" => "2021-10-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1619056" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hematoma pulmonar" 1 => "COVID-19" 2 => "Fármacos anticoagulantes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1619057" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pulmonary hematoma" 1 => "Covid-19" 2 => "Anticoagulants" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad causada por SARS-CoV-2 (Covid-19) se ha convertido en una pandemia mundial y en consecuencia en un problema de salud pública. Se han descrito múltiples complicaciones asociadas a la COVID-19, entre ellas alteraciones de la coagulación. Si bien es conocido que la infección induce un estado protrombótico, también se han descrito complicaciones hemorrágicas en estos pacientes, sobre todo en pacientes anticoagulados. Presentamos dos casos de hematoma pulmonar espontáneo en pacientes con neumonía COVID-19 y terapia anticoagulante. Nuestro objetivo es describir esta complicación, que, aunque poco frecuente, conviene tener en cuenta en pacientes anticoagulados y con COVID-19 concomitante.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The disease caused by Sars-Cov-2 (Covid-19) has become a worldwide pandemic and consequently a public health problem. Multiple complications associated with Covid-19 have been described, including coagulation abnormalities. Although the infection is known to induce a prothrombotic state, hemorrhagic complications have also been reported in patients with Covid-19, especially in anticoagulated patients. We present two cases of spontaneous pulmonary hematoma in patients with Covid-19 undergoing anticoagulant treatment. We aim to describe this complication, which although uncommon, should be taken into account in anticoagulated patients with Covid-19.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1249 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 145388 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografía de tórax con afectación alveolar bilateral en relación con neumonía COVID-19. B) Radiografía de tórax donde se visualiza la mejoría de la afectación alveolar y la aparición de un nódulo pulmonar en el lóbulo medio (flecha). C) Reconstrucción de tomografía computarizada (TC) en el plano coronal con ventana mediastínica donde se visualiza un nódulo de alta densidad en el lóbulo medio (flecha). D) Reconstrucción TC en el plano coronal con ventana mediastínica del mismo paciente 5 meses después, con disminución del nódulo pulmonar y de su densidad (3 UH) (flecha).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 821 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 144772 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografía de tórax donde se observan tenues opacidades y consolidaciones bilaterales en relación con neumonía COVID-19. B) Imagen axial de tomografía computarizada (TC) con ventana de pulmón donde se ven opacidades en vidrio deslustrado bilaterales y una consolidación focal en el lóbulo inferior izquierdo. C) Radiografía de control un mes después del alta hospitalaria donde se observa un nódulo de bordes lisos en el lóbulo medio (flecha). D y E) Imágenes axiales de TC con ventana pulmonar y mediastínica, respectivamente, que muestran un nódulo pulmonar hipodenso (5 UH) en el lóbulo medio (flecha). 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