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¿Puede tratarse la tendinosis aquílea de forma eficaz con lidocaína e infiltraciones de glucosa y, de ser así, es duradero su efecto? Estudio observacional longitudinal en 27 pacientes consecutivos
Can Achilles tendinosis be treated effectively with lidocaine and glucose infiltrations, and if so, is the effect lasting? A longitudinal, observational on 27 consecutive patients
A. Bello Baeza,
Autor para correspondencia
adanbellobaez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.L. Nieto Moralesa, P. Mora Guanchea, A. Cavada Lazaa, Lina Inmaculada Pérez Méndezb
a Servicio de Radiología Osteomuscular, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España
b Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España
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El dolor en las tendinopat&#237;as ha sido objeto de debate&#46; Los estudios m&#225;s recientes apuntan a que la neovascularizaci&#243;n y la neoinervaci&#243;n son&#44; en &#250;ltima estancia&#44; sus factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46; Existe una gran correlaci&#243;n entre las &#225;reas con hiperemia intratendinosa&#44; confirmada mediante ecograf&#237;a Doppler&#44; y las zonas de dolor m&#225;ximo indicadas por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La tendinosis aqu&#237;lea se puede clasificar seg&#250;n la regi&#243;n anat&#243;mica afectada&#44; es decir&#44; la tendinosis en la parte media &#40;a 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la inserci&#243;n &#243;sea&#41; y la tendinosis insercional&#46; La primera tiene una mayor prevalencia y supone el 66&#37; de todas las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes con tendinosis aqu&#237;lea refieren con frecuencia que han sufrido varias reca&#237;das a lo largo de su vida&#44; cada vez con mayor dolor y mayores dificultades para controlarlo&#46; Precisamente este mecanismo de da&#241;o&#44; consolidaci&#243;n y nuevo da&#241;o al reanudar la actividad f&#237;sica diaria favorece la lesi&#243;n y&#44; de este modo&#44; contribuye a la degradaci&#243;n de la matriz extracelular y a los cambios en la composici&#243;n del col&#225;geno de la fibra tendinosa&#44; lo que provoca una afectaci&#243;n biomec&#225;nica del tejido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien&#44; en la actualidad&#44; el ejercicio exc&#233;ntrico es el tratamiento fisioter&#225;pico de primera l&#237;nea de la tendinosis aqu&#237;lea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; esta opci&#243;n no basta en un n&#250;mero de casos nada despreciable&#46; Recientemente&#44; ha surgido una variedad de tratamientos percut&#225;neos y extracorp&#243;reos&#44; como la terapia con ondas de choque&#44; el tratamiento de infiltraci&#243;n con factores de crecimiento plaquetario o c&#233;lulas madre y la proloterapia tendinosa del tend&#243;n de Aquiles con soluci&#243;n glucosada hiperosmolar&#46; Esta &#250;ltima se ha validado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; pero&#44; seg&#250;n los propios autores&#44; a&#250;n requiere un mayor conjunto de datos para confirmar los resultados prometedores y&#44; al parecer&#44; duraderos&#46; El objetivo de este estudio era evaluar el tratamiento de la tendinosis aqu&#237;lea con proloterapia intratendinosa con glucosa al 25&#37;&#44; precedida por hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n guiada por ecograf&#237;a con lidoca&#237;na al 2&#37; en pacientes con tendinosis aqu&#237;lea cr&#243;nica&#44; resistente a la fisioterapia&#44; para proporcionar datos indicativos de la eficacia a largo plazo de esta t&#233;cnica e introducir un paso complementario de alivio del dolor&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trat&#243; de un estudio observacional longitudinal &#40;serie de casos&#41; llevado a cabo en 27 pacientes consecutivos con diagn&#243;stico de tendinosis aqu&#237;lea en el Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria &#40;HUNSC&#41;&#44; en Tenerife&#44; en los que el tratamiento conservador hab&#237;a sido ineficaz&#46; El estudio recibi&#243; la autorizaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n con medicamentos &#40;ABB-LID 2019-01&#41; y se realiz&#243; de conformidad con la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Participantes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 27 pacientes incluidos &#40;15 varones y 12 mujeres&#41;&#44; con edades comprendidas entre los 25 y 70 a&#241;os&#44; llevaban presentando tendinosis aqu&#237;lea desde hac&#237;a m&#225;s de 3 meses &#40;duraci&#243;n media de 28 meses&#44; intervalo 3-120 meses&#41; con resultados insatisfactorios del tratamiento con una o m&#225;s de las siguientes t&#233;cnicas de fisioterapia&#58; ejercicio exc&#233;ntrico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;&#44; terapia con ondas de choque &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; y electr&#243;lisis percut&#225;nea intratisular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron la presencia de tendinosis calcificada insercional &#40;tendinosis irreversible&#41; y grandes roturas intrasustancia o en la inserci&#243;n tendinosa&#46; Los pacientes se sometieron a anestesia e hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con lidoca&#237;na al 2&#37;&#44; seguida de inyecciones guidas por ultrasonido con una soluci&#243;n glucosada al 25&#37;&#44; es decir&#44; hiperosmolar&#44; en los focos tendinosos cada 5 semanas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ecograf&#237;a&#58; t&#233;cnica y aplicaci&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudio ecogr&#225;fico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios ecogr&#225;ficos de diagn&#243;stico&#44; as&#237; como el procedimiento intervencionista percut&#225;neo&#44; estuvieron a cargo de 3 radi&#243;logos con entre 9 y 20 a&#241;os de experiencia profesional en radiolog&#237;a osteomuscular&#46; La t&#233;cnica se realiz&#243; con los pacientes en dec&#250;bito prono&#44; con los pies colgando por el extremo de una mesa equipada con un elevador hidr&#225;ulico para el ajuste correcto de la altura&#46; Se utilizaron un equipo Toshiba Aplio XG de gama alta &#40;Toshiba Medical Systems&#44; Jap&#243;n&#41; y transductores lineales de 7 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; agujas de calibre 27&#44; jeringuillas con conexi&#243;n Luer de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; guantes est&#233;riles&#44; una funda est&#233;ril para la sonda ecogr&#225;fica&#44; as&#237; como material para crear un campo est&#233;ril&#46; En primer lugar&#44; se realiz&#243; una exploraci&#243;n axial y longitudinal del tend&#243;n&#44; manteniendo la sonda paralela a las fibras en el eje longitudinal y perpendicular al eje transversal para evitar artefactos por anisotrop&#237;a&#46; A continuaci&#243;n&#44; se determinaron la neovascularizaci&#243;n&#44; las calcificaciones&#44; los focos tendinosos y el grosor m&#225;ximo de cada tend&#243;n al inicio y despu&#233;s de cada una de las intervenciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor m&#225;ximo del tend&#243;n &#40;en mil&#237;metros&#41; se determin&#243; en el eje anteroposterior &#40;AP&#41; m&#225;ximo&#46; Solo 2 de los 27 tendones de Aquiles tratados presentaron tendinosis insercional&#59; los otros 25 correspondieron a tendinosis en la parte media&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con lidoca&#237;na al 2&#37;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los focos tendinosos se localizaron como &#225;reas hipoecoicas de m&#225;rgenes poco definidos&#44; con o sin hiperemia asociada&#44; confirm&#225;ndose as&#237; las zonas causantes de dolor a la palpaci&#243;n&#46; Estas &#225;reas se marcaron en la piel y se cre&#243; una peque&#241;a ampolla de lidoca&#237;na al 2&#37; por v&#237;a cut&#225;nea &#40;subcut&#225;nea sin la gu&#237;a ecogr&#225;fica&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se aplicaron medidas as&#233;pticas&#44; es decir&#44; se proporciona una funda est&#233;ril para el cable de la sonda&#44; as&#237; como un campo est&#233;ril alrededor de la zona del tend&#243;n de Aquiles y en la mesa de exploraci&#243;n&#46; Tras desinfectar la piel con povidona yodada&#44; se inici&#243; la hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con lidoca&#237;na al 2&#37;&#46; Con la misma jeringuilla de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con conexi&#243;n Luer utilizada para crear la ampolla y con un control ecogr&#225;fico estricto&#44; se separ&#243; el paratend&#243;n del tejido adiposo subcut&#225;neo adyacente para romper las adherencias&#44; destruyendo mec&#225;nicamente los nuevos vasos y nervios que pod&#237;an haberse formado en el proceso de degeneraci&#243;n del tend&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; se provoc&#243; un bloqueo anest&#233;sico para evitar el dolor durante todo el procedimiento&#46; Para que la hidrodisecci&#243;n fuera eficaz se necesitaron 10&#160;ml de lidoca&#237;na al 2&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Inyecci&#243;n de soluci&#243;n glucosada hiperosmolar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; los focos hipoecoicos de tendinosis o degeneraci&#243;n del col&#225;geno se infiltraron con soluci&#243;n glucosada al 25&#37;&#44; mezclando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na al 2&#37; &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n glucosada al 50&#37; &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; en una jeringuilla de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con conexi&#243;n Luer&#46; Se purg&#243; el aire presente en la jeringuilla para evitar artefactos en el campo visual&#46; Cada tratamiento consisti&#243; en infiltrar todos los focos hipoecoicos identificados mediante una t&#233;cnica de punci&#243;n en paralelo al transductor o una t&#233;cnica de manos libres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46; La cantidad total de soluci&#243;n administrada depend&#237;a del n&#250;mero de focos&#44; la resistencia o la presi&#243;n intratendinosa&#44; y la distribuci&#243;n de la soluci&#243;n dentro del tend&#243;n y hacia el peritend&#243;n&#46; Se trataron en cada paciente de uno a 3 focos tendinosos de media en cada procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del procedimiento&#44; se comprob&#243; en el tend&#243;n la distribuci&#243;n del l&#237;quido y la extravasaci&#243;n de la soluci&#243;n irritante al peritend&#243;n&#46; Cuando hab&#237;a una extravasaci&#243;n considerable&#44; se inyectaba una cantidad espec&#237;fica de betametasona &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; en esta &#225;rea para evitar la aparici&#243;n de paratendonitis&#44; una posible complicaci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron las pautas que deb&#237;an seguir en las semanas siguientes posteriores al procedimiento&#46; Estas pautas consistieron en evitar los f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#44; especialmente durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y recomendar la administraci&#243;n de paracetamol en una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como &#250;nico analg&#233;sico permitido si presentaban dolor&#44; puesto que este no inhibe la ciclooxigenasa 2&#44; a diferencia de los f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#46; Asimismo&#44; se pidi&#243; a los pacientes que no realizaran ejercicio de carga axial durante por lo menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento&#46; Pasado este tiempo&#44; pod&#237;an reanudar su actividad f&#237;sica habitual&#44; incluido su ejercicio exc&#233;ntrico ordinario&#44; con la supervisi&#243;n de un profesional&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 24 meses del tratamiento final se hizo un breve seguimiento por tel&#233;fono o WhatsApp&#44; preguntando a los pacientes por su nivel actual de dolor&#46; Se incluy&#243; una evaluaci&#243;n mediante la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; en esas entrevistas&#44; utilizando WhatsApp&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Evaluaci&#243;n del dolor</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplic&#243; una EVA del 0 al 100 para evaluar el dolor en la consulta de tratamiento inicial y final&#46; Se registr&#243; el dolor en reposo &#40;EVA1&#41;&#44; con actividades de la vida diaria &#40;EVA2&#41; y durante o inmediatamente despu&#233;s de ejercicio moderado &#40;EVA3&#41; al inicio y tras el tratamiento final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las variaciones se evaluaron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> como puntuaciones finales de la EVA1&#44; EVA2 y EVA3&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> como porcentajes de las variaciones individuales con respecto a las puntuaciones iniciales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evaluaci&#243;n de la vascularizaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la progresi&#243;n de la neovascularizaci&#243;n del tend&#243;n&#44; se aplic&#243; un sistema de clasificaci&#243;n&#58; grado&#160;0 &#40;es decir&#44; ausencia de neovascularizaci&#243;n&#41;&#44; grado 1 &#40;es decir&#44; neovascularizaci&#243;n leve con 1-2 vasos introduci&#233;ndose en el tend&#243;n&#41;&#44; grado 2 &#40;es decir&#44; neovascularizaci&#243;n moderada con 3-4 vasos&#41; y grado 3 &#40;es decir&#44; neovascularizaci&#243;n intensa con m&#225;s de 4 vasos&#41;&#46; Por tanto&#44; los grados iniciales se denominaron Gi0&#44; Gi1&#44; Gi2 y Gi3&#44; mientras que los grados finales fueron Gf0&#44; Gf1&#44; Gf2 y Gf3&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos correspondientes a las variables cualitativas se resumieron como frecuencias&#44; y como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar y mediana &#40;percentiles 25 y 75 &#91;P25&#44; P75&#93;&#41; para las variables num&#233;ricas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del tratamiento se estim&#243; aplicando un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; teniendo en cuenta las puntuaciones y la disminuci&#243;n relativa con respecto al dolor inicial&#46; Las comparaciones entre las puntuaciones de la EVA iniciales y finales y las variaciones en el grosor y la vascularizaci&#243;n del tend&#243;n se exploraron mediante la prueba de Wilcoxon no param&#233;trica para datos emparejados y un modelo lineal general para mediciones repetidas&#44; cuando proced&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis se efectuaron con el programa inform&#225;tico SPSS&#47;PC &#40;V&#46;24&#46;0 para Windows&#59; SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y EPIDAT &#40;V&#46;3&#46;0&#44; Conseller&#237;a de Sanidade Xunta de Galicia y Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Participaci&#243;n p&#250;blica y de los pacientes</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el dise&#241;o&#44; la realizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de este estudio no participaron miembros del p&#250;blico ni pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta serie de casos prospectivos incluy&#243; a 27 pacientes consecutivos&#44; con una media de edad de 25 a&#241;os&#44; que presentaban tendinosis aqu&#237;lea resistente al tratamiento convencional con ejercicio exc&#233;ntrico&#44; terapia con ondas de choque o electr&#243;lisis percut&#225;nea intratisular&#46; Su afecci&#243;n dominante &#40;91&#37;&#41; era tendinosis en la parte media&#44; frente a solo 2 casos de tendinosis insercional&#46; Para lograr un resultado satisfactorio&#44; es decir&#44; una EVA &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; era necesario repetir el tratamiento percut&#225;neo cada 5-6 semanas y una media de 5 sesiones de tratamiento &#40;1-11&#41;&#44; es decir&#44; 25-30 semanas de tratamiento de media&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la inclusi&#243;n&#44; los pacientes comunicaron puntuaciones medias de 67&#44; 76 y 86 en la EVA1&#44; la EVA2 y la EVA3&#44; respectivamente&#46; Despu&#233;s de completar la proloterapia&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; en las 3 puntuaciones de dolor&#46; La disminuci&#243;n relativa comparada con la puntuaci&#243;n inicial en reposo fue del 75&#37; en la EVA1 &#40;IC del 95&#37;&#44; 61-93&#37;&#41;&#44; el 69&#37; en la EVA2 &#40;IC del 95&#37;&#44; 55-83&#37;&#41; y el 70&#37; en la EVA3 &#40;IC del 95&#37;&#44; 57-84&#37;&#41;&#46; Solo 2 pacientes no notificaron ninguna variaci&#243;n con respecto a las puntuaciones iniciales de dolor&#46; Los datos estad&#237;sticos que describen la disminuci&#243;n del dolor &#40;media&#44; mediana y valores de p&#41; en los 3 casos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el transcurso del tratamiento&#44; los vasos visibles en los focos hipoecoicos disminuyeron en toda la capa tendinosa&#59; la neovascularizaci&#243;n del tend&#243;n reflej&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Se observ&#243; una mejor&#237;a individual en cada paciente&#46; La vascularizaci&#243;n inicial se clasific&#243; como Gi1 en un paciente&#44; Gi2 en 14 pacientes y Gi3 en 13 pacientes&#46; Hay que destacar que el 78&#44;6&#37; de los tendones tratados cambiaron de un grado de vascularizaci&#243;n Gi2 a Gf0 y el 100&#160;&#37; con Gi3 pas&#243; a Gf1&#46; Solo el paciente que comenz&#243; con Gi2 mantuvo este grado &#40;Gf2&#41;&#46; Por tanto&#44; al final del tratamiento&#44; el 96&#37; de los tendones se clasificaron como de grado 0 o de grado 1 seg&#250;n la escala de vascularizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No observamos variaciones significativas en el grosor del tend&#243;n&#44; ni entre las medias inicial y final &#40;13&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 13&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;083&#41; ni en las medias &#40;percentiles P25&#44; P27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;083&#41; de los valores en el eje AP m&#225;ximo final &#40;13&#44;5&#59; 12&#59; 15&#44;25&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron efectos adversos ni complicaciones durante el procedimiento ni con posterioridad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio era contribuir estad&#237;sticamente al escaso pero creciente grado de evidencia sobre la tendinosis y su posible tratamiento&#46; Nuestro trabajo confirma los datos&#44; obtenidos por Maxwell y Ryan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Ryan y Wong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que representan la mayor serie sobre el tratamiento y el seguimiento de la tendinosis aqu&#237;lea publicados hasta la fecha y proporcionan una referencia excelente con la que comparar nuestros resultados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir el dolor intenso en los pacientes con tendinosis aqu&#237;lea&#44; no solo al realizar ejercicio moderado&#44; sino tambi&#233;n en sus actividades diarias e incluso en reposo&#44; es el objetivo de los tratamientos convencionales&#44; que hasta la fecha se han aplicado con un &#233;xito dudoso&#46; Hoy en d&#237;a&#44; el ejercicio exc&#233;ntrico &#40;ca&#237;da del tal&#243;n&#41; es la fisioterapia de referencia para la tendinosis aqu&#237;lea&#44; incluida en diversas gu&#237;as y validada internacionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cuando esta opci&#243;n no basta para aliviar el dolor del paciente&#44; pueden utilizarse diferentes tratamientos percut&#225;neos y extracorp&#243;reos publicados recientemente&#44; como terapia con ondas de choque&#44; punci&#243;n con aguja seca&#44; inyecciones de alto volumen&#44; tratamiento con factores de crecimiento plaquetario y proloterapia con glucosa hiperosmolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;16</span></a>&#46; Nuestro m&#233;todo de tratamiento percut&#225;neo guiado por ecograf&#237;a engloba la hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con lidoca&#237;na al 2&#37; y proloterapia intratendinosa con glucosa al 25&#37; y&#44; en estas condiciones&#44; dio lugar a resultados prometedores&#46; Adem&#225;s&#44; combin&#243; 2 de los m&#233;todos de tratamiento percut&#225;neo descritos en un solo procedimiento&#44; es decir&#44; la hidrodisecci&#243;n de alto volumen del paratend&#243;n y la proloterapia con una soluci&#243;n glucosada hiperosmolar&#46; Conviene destacar que nuestro estudio describe por primera vez la hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con lidoca&#237;na al 2&#37;&#44; cumpliendo un doble prop&#243;sito&#46; Por un lado&#44; se anestesia el tend&#243;n de modo que el paciente no experimenta ning&#250;n dolor durante el procedimiento&#46; Es importante destacar que el dolor es uno de los inconvenientes atribuidos a la proloterapia y a los tratamientos de los tendones en general&#46; Por otro lado&#44; es m&#225;s probable que los nuevos vasos que penetran en el paratend&#243;n se destruyan si se utiliza el mayor volumen posible&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sabido que el dolor es un s&#237;ntoma subjetivo&#46; Al utilizar la misma EVA para la evaluaci&#243;n del dolor que otros autores&#44; pudimos comparar resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los 3 valores medios iniciales &#40;la EVA1&#44; la EVA2 y la EVA3&#41; fueron algo m&#225;s altos en nuestros pacientes que en las 2 series publicadas con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Despu&#233;s de completar la proloterapia&#44; el dolor hab&#237;a disminuido considerablemente y a puntuaciones finales similares en los 3 casos&#44; lo que tambi&#233;n se refleja en la disminuci&#243;n relativa&#46; Adem&#225;s&#44; la reducci&#243;n relativa m&#225;xima del dolor en reposo se asemejaba a los datos de Maxwell y Ryan<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> en su serie de 36 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variaci&#243;n media en el grosor del tend&#243;n de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm al final del tratamiento no fue significativa&#44; de forma an&#225;loga a la disminuci&#243;n media de 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm observada en la serie de Maxwell y Ryan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los 108 tendones tratados de la serie de Ryan y Wong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios actuales sobre tendinopat&#237;as y su tratamiento apropiado se han centrado en la neovascularizaci&#243;n concurrente como probable fuente de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por definici&#243;n&#44; los tendones son pr&#225;cticamente avasculares y&#44; por lo tanto&#44; proclives a hipoxemia&#44; que puede originar una reparaci&#243;n inadecuada en condiciones de estr&#233;s agudo o cr&#243;nico&#46; En los estudios de microdi&#225;lisis se ha demostrado que&#44; en caso de tendinosis&#44; el lactato persiste en reposo&#44; lo que sugiere hipoxia en la tendinopat&#237;a incluso despu&#233;s del estr&#233;s f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En un trabajo reciente&#44; J&#228;rvinen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> explic&#243; la paradoja de la hipoxemia a pesar de una extensa neovascularizaci&#243;n en la tendinosis bas&#225;ndose en la teor&#237;a de la hiperpermeabilidad&#46; B&#225;sicamente&#44; este autor se&#241;ala que la neovascularizaci&#243;n tendinosa estimulada por hipoxia y su secreci&#243;n consiguiente de factores de crecimiento vascular dar&#237;an lugar a vasos hiperpermeables&#44; debido&#44; con toda probabilidad&#44; a una luminizaci&#243;n alterada&#44; es decir&#44; la integridad estructural de las c&#233;lulas endoteliales y los pericitos en la pared del vaso&#46; Esto&#44; a su vez&#44; ocasionar&#237;a una perfusi&#243;n tisular deficiente y la desaparici&#243;n de exudados ricos en fibrina en el tejido extraluminal&#44; dando lugar as&#237; a la degeneraci&#243;n fibrinoide del tend&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los avances m&#225;s recientes en gen&#233;tica y biolog&#237;a vascular han identificado genes responsables de una luminizaci&#243;n y estabilizaci&#243;n vascular adecuadas&#44; entre ellos el gen <span class="elsevierStyleItalic">R-Ras</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La falta de expresi&#243;n de R-Ras es la causante de la formaci&#243;n de nuevos vasos sangu&#237;neos hiperpermeables en diferentes enfermedades&#44; como la retinopat&#237;a&#44; el c&#225;ncer y&#44; por supuesto&#44; la isquemia osteomuscular&#46; En cambio&#44; el restablecimiento de la actividad del gen <span class="elsevierStyleItalic">R-Ras</span> en c&#233;lulas endoteliales de rat&#243;n revierte el fen&#243;meno de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lo que inaugura un campo completamente nuevo e inexplorado en el tratamiento de esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos&#44; as&#237; como en los publicados por Maxwell y Ryan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Ryan y Wong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la vascularizaci&#243;n inicial de grado 2 era predominante &#40;59&#37;&#41;&#44; seguida de la de grado 3 en el 35&#37; de los tendones&#46; Nos gustar&#237;a resaltar que&#44; para el final del tratamiento&#44; el 100&#37; de los tendones eran de grado 0 o grado 1&#44; lo que supone un descenso significativo expuesto individualmente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La disminuci&#243;n media en la vascularizaci&#243;n tendinosa en los estudios antedichos fue tambi&#233;n significativa&#44; si bien no se indicaron las variaciones individuales&#59; no obstante&#44; con toda probabilidad&#44; ninguno de los tendones habr&#225; empeorado&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Limitaciones y fortalezas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n concreta de nuestro estudio es la falta de uno o m&#225;s grupos de control con otros tratamientos &#8212;a diferencia de los trabajos antedichos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#8212; que permitieran la comparaci&#243;n&#46; No hay ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en el uso de glucosa al 25&#37; frente a placebo o en los que los pacientes est&#233;n en condiciones de enmascaramiento para la evaluaci&#243;n del dolor antes y despu&#233;s del tratamiento&#44; habida cuenta de la subjetividad de la percepci&#243;n del dolor&#46; En este sentido&#44; nuestro estudio proporciona datos objetivos basados en la ecograf&#237;a de una disminuci&#243;n significativa en la formaci&#243;n de nuevos vasos sangu&#237;neos defectuosos&#44; que perpetuar&#237;an la inflamaci&#243;n y afectar&#237;an estructuralmente a los tejidos&#44; y que parecen relacionarse con el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Todos nuestros pacientes hab&#237;an recibido otros tratamientos sin &#233;xito y presentaban un grado elevado de dolor y un nivel elevado de neovascularizaci&#243;n&#46; Como Maxwell y Ryan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> mencionaron en sus conclusiones&#58; &#171;&#46;&#46;&#46; se necesitan m&#225;s estudios cl&#237;nicos que comparen las inyecciones de glucosa hiperosmolar con otros tratamientos y con la ausencia de tratamiento&#187;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendinosis aqu&#237;lea es un problema de salud que afecta tanto a los deportistas como a las personas sedentarias&#46; Se desconoce su incidencia real&#46; Permanecer de pie durante un tiempo prolongado soportando todo el peso corporal&#44; as&#237; como los deportes basados en correr&#44; son factores de riesgo reconocidos de esta patolog&#237;a&#46; La tendinosis aqu&#237;lea es un desaf&#237;o para los profesionales sanitarios&#44; pues todav&#237;a hay muy poca informaci&#243;n disponible sobre su etiopatogenia y su tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proloterapia intratendinosa del tel&#243;n de Aquiles con una soluci&#243;n glucosada hiperosmolar es un m&#233;todo terap&#233;utico barato&#44; seguro y duradero&#44; validado con la mayor serie de casos &#40;108 tendones de Aquiles&#41; en este campo hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El dolor causado por las inyecciones de la soluci&#243;n irritante hipert&#243;nica en el tend&#243;n de Aquiles durante la proloterapia quiz&#225; sea el factor m&#225;s limitante para su uso habitual&#46; Teniendo en cuenta esto &#250;ltimo y los tratamientos de alto volumen con soluci&#243;n fisiol&#243;gica descritos por Chan et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; decidimos incorporar un nuevo paso previo de anestesia e hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con lidoca&#237;na al 2&#37; en la t&#233;cnica descrita originalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Esto nos permiti&#243; llevar a cabo la infiltraci&#243;n indolora del tend&#243;n de Aquiles con una soluci&#243;n salina y&#44; adem&#225;s&#44; romper las posibles adherencias&#44; neovascularizaci&#243;n y neoinervaci&#243;n que irrigan e inervan los focos tendinosos hipoecoicos&#44; contribuyendo de este modo al resultado de la propia proloterapia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios histopatol&#243;gicos que acompa&#241;an a la proloterapia fueron propuestos por Banks<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en 1991&#46; El autor ha propuesto 4 mecanismos b&#225;sicos para propiciar la reparaci&#243;n y recuperaci&#243;n del tejido da&#241;ado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la soluci&#243;n inyectada causar&#237;a deshidrataci&#243;n de las c&#233;lulas inducida por la osmolaridad y&#44; en consecuencia&#44; una reacci&#243;n inflamatoria local&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> los restos celulares atraer&#237;an granulocitos&#44; que&#44; a su vez&#44; secretar&#237;an factores humorales y&#44; de este modo&#44; ocasionar&#237;an la infiltraci&#243;n de macr&#243;fagos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> los macr&#243;fagos fagocitar&#237;an los restos celulares y segregar&#237;an factores de crecimiento que atraer&#237;an y activar&#237;an los fibroblastos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> finalmente&#44; los fibroblastos producir&#237;an col&#225;geno&#44; obteni&#233;ndose entonces un tejido conectivo en el tend&#243;n reorganizado y m&#225;s resistentes que antes de la infiltraci&#243;n&#46; No obstante&#44; somos conscientes de los resultados discordantes obtenidos en estudios en animales sobre la densidad&#44; viabilidad y reclutamiento de proteoblastos o sobre vascularizaci&#243;n del tend&#243;n despu&#233;s de la administraci&#243;n de la proloterapia&#44; por lo que se necesitan m&#225;s estudios sobre los mecanismos histopatol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; pudimos confirmar la mayor resistencia del tend&#243;n con cada administraci&#243;n de soluci&#243;n hiperosmolar&#44; lo que parece confirmar el &#250;ltimo punto propuesto por Banks&#46; La resonancia magn&#233;tica funcional con mapas de relajaci&#243;n en T2 antes&#44; durante y despu&#233;s de la proloterapia podr&#237;a ayudar a confirmar esta hip&#243;tesis&#44; lo que es un est&#237;mulo para las investigaciones futuras&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; hemos observado una disminuci&#243;n continua por toda la capa tendinosa en el n&#250;mero de vasos visibles en los focos hipoecoicos&#46; Esta disminuci&#243;n progresiva se reflej&#243; en la reducci&#243;n del dolor determinada por los grados de la EVA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Nuestra observaci&#243;n favorece la hip&#243;tesis de que el dolor habitualmente descrito puede deberse en gran medida a la neoinervaci&#243;n que acompa&#241;a a la neovascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n seca guiada por ecograf&#237;a&#44; tambi&#233;n conocida como tenotom&#237;a percut&#225;nea&#44; es una t&#233;cnica que se ha realizado con buenos resultados en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; lo que ha suscitado un debate sobre la necesidad de a&#241;adir soluciones irritantes o hipert&#243;nicas al tratamiento percut&#225;neo&#46; Se precisan m&#225;s estudios para comparar ambos m&#233;todos y aclarar esta cuesti&#243;n&#46; Creemos que en dicho estudio deber&#237;an incluirse otros tratamientos percut&#225;neos&#44; como la terapia con ondas de choque y la infiltraci&#243;n de plasma rico en plaquetas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma alternativa&#44; estabilizar los nuevos vasos sangu&#237;neos malformados y da&#241;ados durante la hipoxemia inducida por estr&#233;s y&#44; de este modo&#44; revertir el fen&#243;meno de hipoxia&#44; podr&#237;a ser el abordaje terap&#233;utico definitivo en esta patolog&#237;a&#46; Los avances en biolog&#237;a vascular y tratamientos relacionados en un futuro pr&#243;ximo podr&#225;n finalmente resolver estas cuestiones&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percut&#225;neo de la tendinosis aqu&#237;lea que combina anestesia e hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con proloterapia posterior con una soluci&#243;n glucosada hiperosmolar es una t&#233;cnica segura&#44; barata y pr&#225;cticamente indolora&#46; Da lugar a una reducci&#243;n progresiva de nuevos vasos sangu&#237;neos por toda la capa tendinosa&#44; as&#237; como a una disminuci&#243;n significativa de la percepci&#243;n del dolor en reposo&#44; con la actividad f&#237;sica diaria y durante el ejercicio moderado&#44; que se mantienen con el tiempo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">&#191;Cu&#225;les son los resultados&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede lograrse una disminuci&#243;n de la neovascularizaci&#243;n en la tendinosis con proloterapia percut&#225;nea&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrodisecci&#243;n con lidoca&#237;na del paratend&#243;n garantiza un procedimiento percut&#225;neo asintom&#225;tico y libera cualquier posible adherencia tisular&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la neovascularizaci&#243;n conseguida fue proporcional a la disminuci&#243;n de la intensidad del dolor evaluada mediante escalas visuales an&#225;logas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de la proloterapia persistieron en el tiempo con un seguimiento de 24 meses&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">&#191;C&#243;mo podr&#237;a influir en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el futuro&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percut&#225;neo de la tendinosis guiado por ecograf&#237;a con hidrodisecci&#243;n del paratend&#243;n con lidoca&#237;na seguida de infiltraci&#243;n de glucosa en los focos hipoecoicos es un m&#233;todo disponible y barato que al parecer tiene unos excelentes resultados a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no ha recibido ninguna subvenci&#243;n espec&#237;fica de organismos de financiaci&#243;n de los sectores p&#250;blico&#44; comercial o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Autor&#237;a</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; ABB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; ABB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; ABB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adquisici&#243;n de datos&#58; ABB&#44; MLNM&#44; PMG y ACL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; LIPM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procesamiento estad&#237;stico&#58; LIPM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; ABB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del art&#237;culo&#58; ABB&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EVA2&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44;mediana &#40;P25&#59; P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">78&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;1880 &#40;70&#59; 90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;1810 &#40;0&#59; 30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EVA3&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44;mediana &#40;P25&#59; P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">87&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;8690 &#40;80&#59; 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;8010 &#40;7&#44;5&#59; 40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gf1 &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gf3 &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neovascularizaci&#243;n en inicio</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gi2 &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gi3 &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;083<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&#237;nimo-m&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mediana &#40;P25&#59; P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rx.2022.05.004
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