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Enfermedad intersticial asociada a conectivopatías y vasculitis
Interstitial disease associated with connective tissue disease and vasculitis
S. Hernández Muñiza,b,c,
Autor para correspondencia
susana.hernandezm@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M.J. Olivera Serranoa,b, J.A. Jiménez Heffernanb,d, C. Valenzuelab,c,e, P. Caballero Sánchez-Roblesa,b
a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c Cátedra UAM-Roche EPID-futuro (Universidad Autónoma de Madrid), Madrid, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
e Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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aunque con prevalencia variable&#59; la presencia de enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41; tiene impacto tanto pron&#243;stico como terap&#233;utico&#46; Pueden estar implicados otros componentes del pulm&#243;n &#40;v&#237;a a&#233;rea&#44; espacio alveolar&#44; vasos&#41; y compartimentos extrapulmonares del t&#243;rax &#40;pleura&#44; pericardio&#44; miocardio&#44; m&#250;sculos de la pared tor&#225;cica&#44; es&#243;fago&#41;&#44; lo que origina un amplio abanico de manifestaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC desempe&#241;a un papel indispensable en el diagn&#243;stico y el manejo de las EPI asociadas a EAS &#40;EPI-EAS&#41;&#44; que debe hacerse en el seno de un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo revisa las manifestaciones radiol&#243;gicas de estas enfermedades y su abordaje diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Contexto cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de las EPI-EAS es muy variada&#58; desde pacientes asintom&#225;ticos a otros con disnea grave&#46; La asociaci&#243;n de conectivopat&#237;a y EPI es m&#225;s com&#250;n en la esclerodermia y en las miopat&#237;as inflamatorias idiop&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los avances t&#233;cnicos de la TC y su uso generalizado han incrementado la detecci&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar&#44; que puede aparecer en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad&#46; Se describen 3 escenarios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en pacientes con una EAS establecida &#40;lo m&#225;s habitual&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> como primera manifestaci&#243;n de una conectivopat&#237;a oculta &#40;en el 20-30&#37; de los casos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> asociada a ciertas caracter&#237;sticas autoinmunes&#44; pero sin una entidad definida&#44; la denominada neumopat&#237;a intersticial con rasgos autoinmunes o <span class="elsevierStyleItalic">interstitial pneumonia with autoinmune features</span> &#40;IPAF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia estimada de EPI en las diferentes conectivopat&#237;as y las principales manifestaciones extrator&#225;cicas de cada enfermedad se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de funci&#243;n respiratoria &#40;PFR&#41; pueden mostrar un patr&#243;n restrictivo&#44; junto con disminuci&#243;n de la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41;&#46; Tienen utilidad en el seguimiento&#44; pero su sensibilidad es baja en fases iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de autoanticuerpos s&#233;ricos forma parte del proceso diagn&#243;stico de las EAS y de la valoraci&#243;n de pacientes con sospecha de neumon&#237;a intersticial idiop&#225;tica &#40;NII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Ciertos perfiles de autoanticuerpos son caracter&#237;sticos de una enfermedad concreta y pueden sugerir la afectaci&#243;n de determinados &#243;rganos&#46; Las principales asociaciones se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pruebas de imagen</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; es el m&#233;todo de imagen de referencia para el diagn&#243;stico de las EPI&#46; Permite confirmar la afectaci&#243;n intersticial&#44; definir el patr&#243;n morfol&#243;gico y la extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su uso rutinario en el cribado solo se ha propuesto en enfermedades con alta prevalencia de afectaci&#243;n pulmonar intersticial&#44; como la esclerodermia y el s&#237;ndrome antisintetasa&#46; Una proporci&#243;n variable de pacientes asintom&#225;ticos o paucisintom&#225;ticos presenta alteraciones intersticiales leves&#44; por lo que la TCAR permite identificar estadios subcl&#237;nicos&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax es poco sensible para detectar EPI&#44; pero tiene utilidad en el seguimiento y en la identificaci&#243;n de complicaciones pulmonares&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha propuesto la ecograf&#237;a pulmonar como m&#233;todo de detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n de EPI en las conectivopat&#237;as&#44; especialmente en la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patrones radiopatol&#243;gicos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos de las EPI-EAS son superponibles a los que se han descrito en las NII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las conectivopat&#237;as el m&#225;s com&#250;n es el patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica &#40;NINE&#41;&#44; seguido del patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41;&#59; tambi&#233;n pueden aparecer otros patrones como el de neumon&#237;a organizada &#40;NO&#41;&#44; neumon&#237;a intersticial linfoide &#40;NIL&#41; y el de da&#241;o alveolar difuso &#40;DAD&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra la prevalencia relativa de estos patrones en las diferentes conectivopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hallazgos en la TCAR</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de NINE&#58; se caracteriza por opacidades en vidrio deslustrado&#44; que suelen asociarse a bronquiectasias&#47;bronquiolectasias y reticulaci&#243;n leve&#46; Predominan en los l&#243;bulos inferiores&#44; a menudo con distribuci&#243;n peribroncovascular y sim&#233;trica&#46; La ausencia de afectaci&#243;n de la regi&#243;n subpleural es t&#237;pica y aparece aproximadamente en el 60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La panalizaci&#243;n suele estar ausente o ser limitada y se presenta en fases avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de NIU&#58; cursa con reticulaci&#243;n&#44; bronquiectasias de tracci&#243;n y quistes de panal&#44; de distribuci&#243;n perif&#233;rica y con predominio basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; Puede haber vidrio deslustrado poco extenso coincidente con &#225;reas de reticulaci&#243;n&#46; Chung et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> han descrito 3 signos cuya presencia aumenta la sospecha de una conectivopat&#237;a&#58; el signo del l&#243;bulo superior anterior &#40;los hallazgos fibr&#243;ticos se sit&#250;an en la regi&#243;n anterior de los l&#243;bulos superiores&#44; con m&#237;nima afectaci&#243;n de las regiones posteriores de dichos l&#243;bulos&#41;&#44; la panalizaci&#243;n exuberante &#40;cuando ocupa m&#225;s del 70&#37; de la extensi&#243;n de los hallazgos fibr&#243;ticos&#41; y el signo del borde recto &#40;delimitaci&#243;n n&#237;tida entre la fibrosis de los l&#243;bulos inferiores y el pulm&#243;n sano en el eje craneocaudal&#41;&#46; Los 2 &#250;ltimos son los m&#225;s espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de NO&#58; aparecen consolidaciones bilaterales de distribuci&#243;n perif&#233;rica o peribronquial&#44; m&#225;s frecuentes en los l&#243;bulos inferiores&#46; El patr&#243;n perilobulillar &#40;opacidades poligonales limitando los lobulillos pulmonares secundarios&#41; y el signo del halo invertido sugieren el diagn&#243;stico&#46; Otras manifestaciones incluyen lesiones nodulares o seudonodulares&#44; opacidades en vidrio deslustrado y el signo del halo&#46; La r&#225;pida respuesta al tratamiento esteroideo es caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de NIL&#58; tiene apariencia variable&#59; suele presentarse con opacidades en vidrio deslustrado de predominio basal y quistes a&#233;reos de pared fina con distribuci&#243;n peribroncovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de DAD&#58; muestra opacidades en vidrio deslustrado combinadas con consolidaciones o patr&#243;n en empedrado&#46; La distribuci&#243;n es sim&#233;trica y gravitacional&#46; Puede evolucionar a fibrosis &#40;generalmente en semanas&#41; con reticulaci&#243;n y bronquiectasias de tracci&#243;n de predominio anterior y superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la biopsia quir&#250;rgica es incierto ante una EAS establecida&#44; ya que habitualmente no aporta informaci&#243;n diagn&#243;stica o pron&#243;stica adicional&#46; Por ello&#44; debe reservarse para aquellos casos con dudas diagn&#243;sticas tras la discusi&#243;n multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span></a>&#46; En general&#44; los hallazgos radiopatol&#243;gicos no permiten diferenciar los patrones causados por una NII de aquellos asociados a una EAS&#46; Sin embargo&#44; adem&#225;s de los signos previamente mencionados&#44; existen algunos rasgos que pueden sugerir una conectivopat&#237;a&#44; en especial cuando aparecen en un contexto at&#237;pico para fibrosis pulmonar idiop&#225;tica &#40;FPI&#41;&#44; como puede ser su presentaci&#243;n en mujeres menores de 50 a&#241;os&#46; Entre dichos rasgos se encuentran la combinaci&#243;n de patrones &#40;p&#46; ej&#46;&#44; NINE y NO&#41;&#44; la afectaci&#243;n tor&#225;cica multicompartimental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; as&#237; como ciertos hallazgos histol&#243;gicos &#40;agregados linfoides con centros germinales&#44; infiltraci&#243;n plasmocitaria prominente o col&#225;geno perivascular denso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hallazgos en las diferentes EAS</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Artritis reumatoide</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en una EAS de car&#225;cter inflamatorio cr&#243;nico&#44; con afectaci&#243;n sim&#233;trica de articulaciones peque&#241;as de las manos&#46; Es la conectivopat&#237;a m&#225;s frecuente &#40;1&#37; de la poblaci&#243;n adulta en pa&#237;ses desarrollados&#41;&#59; se da m&#225;s en mujeres &#40;3&#58;1&#41;&#46; La afectaci&#243;n respiratoria representa una de las manifestaciones extraarticulares m&#225;s comunes y una de las causas m&#225;s habituales de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque la patogenia no est&#225; completamente aclarada&#44; el pulm&#243;n parece el &#243;rgano donde se inicia el proceso autoinmune&#46; La inhalaci&#243;n de tabaco&#44; toxinas y las infecciones pulmonares podr&#237;an iniciar una reacci&#243;n inflamatoria local y promover la citrulinaci&#243;n de prote&#237;nas en los pulmones &#40;conversi&#243;n de arginina a citrulina&#41;&#46; Esta modificaci&#243;n de prote&#237;nas activar&#237;a la respuesta inmunitaria&#44; la aparici&#243;n de tejido linfoide en la pared bronquial y la formaci&#243;n de anticuerpos&#58; factor reumatoide &#40;FR&#41; y anticuerpos antip&#233;ptidos citrulinados &#40;APCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPI asociada a AR &#40;EPI-AR&#41; suele detectarse en los primeros 5 a&#241;os del diagn&#243;stico de la AR&#44; pero en el 10-20&#37; de los casos puede preceder a las manifestaciones articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#8211;17</span></a>&#46; Su prevalencia var&#237;a seg&#250;n las publicaciones&#44; debido a que los estudios incluyen poblaciones no homog&#233;neas y diferentes m&#233;todos de imagen&#46; Con TCAR oscila entre el 19 y el 56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque solo el 10-30&#37; de los pacientes desarrolla una EPI cl&#237;nicamente significativa&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo para desarrollar EPI-AR son el tabaquismo y la presencia de APCC&#46; Otros predictores incluyen&#58; sexo masculino &#40;4 veces m&#225;s frecuente en hombres&#41;&#44; t&#237;tulos elevados de FR&#44; inicio de la AR en edad avanzada y enfermedad articular grave y erosiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo histol&#243;gico-radiol&#243;gico m&#225;s frecuente es el patr&#243;n de NIU &#40;60&#37;&#41;&#44; seguido del patr&#243;n de NINE &#40;1&#47;3&#41; y de la NO &#40;11&#37;&#41;&#46; Este hecho diferencia la EPI-AR del resto de las conectivopat&#237;as&#44; en las que el patr&#243;n predominante es el de NINE&#46; Son m&#225;s raros el patr&#243;n de NIL&#44; el de DAD y la neumon&#237;a intersticial descamativa &#40;NID&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;16&#44;18</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas importantes presenta patr&#243;n de NIU&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as para el diagn&#243;stico de la FPI son &#250;tiles en el diagn&#243;stico de patrones fibr&#243;ticos en pacientes con EPI-AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Jacob et al&#46; han propuesto 2 modificaciones a estas gu&#237;as debido a las particularidades del patr&#243;n de NIU en la AR&#44; con el fin de diagnosticar correctamente al mayor n&#250;mero de pacientes&#46; La primera es aceptar que los hallazgos fibr&#243;ticos &#40;panal&#44; reticulaci&#243;n y bronquiectasias de tracci&#243;n&#41; pueden localizarse preferentemente en regiones perif&#233;ricas de campos pulmonares superiores y medios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La segunda propone eliminar el patr&#243;n en mosaico como hallazgo inconsistente con el diagn&#243;stico de NIU que har&#237;a considerar un diagn&#243;stico alternativo&#46; Esta modificaci&#243;n se justifica por la afectaci&#243;n frecuente de la v&#237;a a&#233;rea en la AR &#40;bronquiectasias&#44; bronquiolitis obliterante o folicular&#41; y el patr&#243;n en mosaico consecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de EPI-AR con el enfisema es bien conocida&#44; dada la alta prevalencia de pacientes fumadores&#59; adem&#225;s&#44; se ha descrito enfisema en el 27&#37; de los pacientes con EPI-AR nunca fumadores&#46; El enfisema se asocia a peor pron&#243;stico tanto en fumadores como no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPI es la segunda causa de muerte en la AR&#44; tras la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A pesar de que las tasas de mortalidad global han disminuido&#44; la mortalidad por EPI-AR se ha incrementado en los &#250;ltimos 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los aspectos radiol&#243;gicos que implican peor pron&#243;stico son el patr&#243;n de NIU y la extensi&#243;n de la fibrosis&#46; El patr&#243;n de NIU asocia una supervivencia media de 4 a&#241;os y pron&#243;stico similar a la FPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; mientras que los pacientes con patr&#243;n no-NIU tienen un pron&#243;stico significativamente mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Jacob et al&#46; han cuantificado la fibrosis en EPI-AR con 2 m&#233;todos&#58; uno visual y otro inform&#225;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Computed Aided Lung Informatics for Pathology Evaluation and Rating</span> &#91;CALIPER&#93;&#41;&#59; han comparado ambos y los han correlacionado con el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen protocolos recomendados para la detecci&#243;n de la EPI-AR&#44; pero se ha sugerido realizar PFR y TCAR a los pacientes con s&#237;ntomas cl&#237;nicos o con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Esclerosis sist&#233;mica o esclerodermia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad autoinmune multisist&#233;mica m&#225;s com&#250;n en mujeres&#44; con 2 formas cl&#237;nicas seg&#250;n el grado de lesi&#243;n cut&#225;nea&#58; limitada &#40;80&#37;&#41; y difusa &#40;20&#37;&#41;&#59; esta &#250;ltima de curso m&#225;s agresivo&#44; con afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa y de &#243;rganos internos &#40;ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n&#44; tubo digestivo y pulm&#243;n&#41;&#46; Histol&#243;gicamente se caracteriza por la tr&#237;ada de inflamaci&#243;n&#44; fibrosis con aumento de col&#225;geno y da&#241;o vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPI y la hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HTP&#41; son los hallazgos tor&#225;cicos principales&#59; la primera predomina en las formas difusas y la segunda tiene mayor prevalencia en las formas limitadas&#46; La EPI ocurre en la mayor&#237;a de los pacientes &#40;m&#225;s del 60&#37;&#41; y tiene un curso variable&#46; La HTP se da en el 20&#37; y suele asociarse a enfermedad pulmonar grave&#44; aunque puede aparecer aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad secundaria a enfermedad pulmonar ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os debido a la menor mortalidad por causa nefrol&#243;gica relacionada con un mejor manejo de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La EPI es responsable del 40&#37; de las muertes a los 10 a&#241;os del inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertos factores se relacionan con el desarrollo o progresi&#243;n de la EPI&#58; forma difusa de ES&#44; diagn&#243;stico reciente de la conectivopat&#237;a&#44; edad avanzada al diagn&#243;stico&#44; sexo masculino&#44; tabaquismo&#44; presencia de anti-Scl 70 y reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; El diagn&#243;stico precoz es fundamental para establecer el pron&#243;stico e instaurar un tratamiento adecuado&#44; por lo que todo paciente con ES debe ser evaluado desde el punto de vista respiratorio independientemente de la extensi&#243;n sist&#233;mica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TCAR casi un 50&#37; de los pacientes presenta hallazgos al inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El patr&#243;n de NINE constituye la manifestaci&#243;n m&#225;s com&#250;n &#40;77&#37;&#41;&#44; muy por delante del patr&#243;n de NIU &#40;8&#37;&#41; o del de NO &#40;1&#37;&#41;&#59; es frecuente la combinaci&#243;n de patrones NINE y NIU&#46; La fibroelastosis pleuropulmonar cuando se presenta conlleva un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con patr&#243;n de NINE la TCAR ayuda a diferenciar cambios inflamatorios reversibles &#40;&#225;reas de vidrio deslustrado puras&#41; correspondientes a una NINE de tipo celular frente a hallazgos sugestivos de una NINE fibr&#243;tica irreversible &#40;reticulaci&#243;n asociada al vidrio deslustrado&#44; bronquiectasias de tracci&#243;n&#44; distorsi&#243;n&#44; p&#233;rdida de volumen o panal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo de las &#171;cuatro esquinas&#187; &#40;predominio de la afectaci&#243;n intersticial en regiones anterolaterales de campos superiores-medios y posterosuperiores de l&#243;bulos inferiores&#41; representa un hallazgo infrecuente&#44; pero bastante espec&#237;fico de la EPI asociada a ES y facilita el diagn&#243;stico diferencial con la FPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras manifestaciones incluyen&#58; dilataci&#243;n esof&#225;gica&#44; consolidaci&#243;n por aspiraci&#243;n o neumon&#237;a&#44; derrame pleural y peric&#225;rdico&#44; e HTP&#46; Esta &#250;ltima provoca dilataci&#243;n de las arterias pulmonares centrales&#44; aunque un tama&#241;o arterial normal no la excluye&#59; cuando se asocia a EPI implica mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cribado de EPI en pacientes con ES se recomienda incluir la TCAR como estudio inicial y de seguimiento&#44; aunque no est&#225; establecida su periodicidad &#40;suele realizarse ante la sospecha cl&#237;nica de progresi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCAR y las PFR combinadas son los m&#233;todos fundamentales para evaluar la afectaci&#243;n pulmonar&#44; determinar el pron&#243;stico y la respuesta al tratamiento&#46; La ausencia de enfermedad intersticial en la TCAR inicial es el mejor predictor de una buena evoluci&#243;n temporal&#46; El 68&#37; de los casos con vidrio deslustrado evoluciona a fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; siendo la presencia de datos fibr&#243;ticos un predictor de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se ha demostrado la utilidad de la TCAR para cuantificar la extensi&#243;n de la EPI&#46; Goh et al&#46; establecieron que la extensi&#243;n de la enfermedad pulmonar representa un factor pron&#243;stico importante&#59; definen &#171;enfermedad limitada&#187; &#40;afectaci&#243;n claramente &#60; 20&#37;&#41; y &#171;extensa&#187; &#40;&#62; 20&#37;&#41; mediante TCAR y recurren a las PFR &#40;capacidad vital forzada mayor o menor de 70&#37;&#41; en casos dudosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;30</span></a>&#46; Adem&#225;s de la estimaci&#243;n visual&#44; se han desarrollado sistemas de cuantificaci&#243;n semiautom&#225;ticos o autom&#225;ticos&#44; basados en el histograma y el an&#225;lisis de textura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la ecograf&#237;a pulmonar se ha postulado como una t&#233;cnica &#250;til para la detecci&#243;n precoz y el seguimiento de la EPI en la ES&#44; que permitir&#237;a reducir el n&#250;mero de estudios de TC en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#46; Las l&#237;neas B son artefactos hiperecog&#233;nicos que se extienden verticalmente desde la pleura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; cuyo n&#250;mero se correlaciona con la extensi&#243;n de la EPI en la TCAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;25</span></a>&#46; Recientemente se ha descrito la relaci&#243;n entre el n&#250;mero de l&#237;neas B y el deterioro de la funci&#243;n respiratoria&#44; dato que apoyar&#237;a la utilidad pron&#243;stica de la ecograf&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El papel exacto de esta t&#233;cnica a&#250;n no est&#225; definido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">S&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por una alteraci&#243;n de la funci&#243;n glandular exocrina&#44; que origina sequedad ocular y oral &#40;&#171;s&#237;ndrome seco&#187;&#41;&#44; junto con infiltraci&#243;n linfocitaria de las gl&#225;ndulas salivales&#46; Es la segunda conectivopat&#237;a m&#225;s com&#250;n&#44; tras la AR&#46; Predomina en mujeres &#40;9&#58;1&#41; y la edad media de presentaci&#243;n est&#225; en torno a los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Sus manifestaciones sist&#233;micas son m&#250;ltiples&#58; musculo-esquel&#233;ticas&#44; neurol&#243;gicas&#44; renales&#44; vasculares y pulmonares&#46; Se distinguen 2 formas&#58; primaria &#40;aislada&#41; y secundaria &#40;asociada con otras EAS como el LES&#44; la AR o la esclerodermia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las manifestaciones extraglandulares destacan las respiratorias&#44; siendo las m&#225;s frecuentes en el SS primario la neumopat&#237;a intersticial y la enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea &#40;bronquial y bronquiolar&#41;&#46; Con frecuencia coexisten varias alteraciones pulmonares&#44; lo que complica la interpretaci&#243;n de los estudios de TC e histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En pacientes asintom&#225;ticos las pruebas de imagen detectan alteraciones hasta en el 65&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia estimada de EPI est&#225; alrededor del 20&#37; seg&#250;n la mayor&#237;a de las series&#44; siendo una de las complicaciones m&#225;s graves del SS primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Son factores de riesgo para su desarrollo&#58; sexo masculino&#44; h&#225;bito tab&#225;quico activo&#44; inicio tard&#237;o de la enfermedad y largo tiempo de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TCAR pueden coexistir EPI y signos de enfermedad de v&#237;a a&#233;rea &#40;n&#243;dulos centrolobulillares&#44; bronquiectasias o atrapamiento a&#233;reo&#41;&#46; Aunque la NIL constituye el patr&#243;n m&#225;s t&#237;pico de afectaci&#243;n intersticial &#40;15&#37;&#41;&#44; el patr&#243;n histol&#243;gico de NINE es m&#225;s com&#250;n &#40;45&#37;&#41;&#44; seguido del de NIU &#40;16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;37</span></a>&#59; la combinaci&#243;n de diferentes patrones no es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran proporci&#243;n de las EPI en el SS sigue un curso indolente&#44; pero cuando existe patr&#243;n de NIU la enfermedad puede progresar y condiciona un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46; Los pacientes con patr&#243;n de NIU asociado a SS primario en comparaci&#243;n con aquellos con NIU en la FPI se caracterizan por&#58; edad m&#225;s avanzada&#44; predominio del sexo femenino y mayor prevalencia de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y engrosamiento bronquial en TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NIL se clasifica como NII rara y adem&#225;s se considera un trastorno linfoproliferativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;32</span></a>&#46; A menudo se presenta en el SS con el &#250;nico hallazgo en TCAR de quistes a&#233;reos de pared fina&#46; Es conocida la asociaci&#243;n de NIL y amiloidosis&#44; que suele manifestarse con quistes&#44; opacidades en vidrio deslustrado&#44; reticulaci&#243;n y n&#243;dulos &#40;estos pueden estar calcificados&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32&#44;36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de linfoma en el SS est&#225; muy aumentada respecto a la poblaci&#243;n general&#46; El linfoma pulmonar primario se da en el 1-2&#37; de los pacientes&#44; generalmente de tipo MALT &#40;tejido linfoide asociado a mucosas&#41; y con buen pron&#243;stico&#46; La presencia de n&#243;dulos &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; masas o consolidaciones debe alertar sobre esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;28&#44;31&#44;32&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Miopat&#237;as inflamatorias idiop&#225;ticas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MII o miositis se caracterizan por debilidad muscular proximal&#44; elevaci&#243;n de enzimas musculares&#44; cambios miop&#225;ticos en la electromiograf&#237;a y biopsia muscular patol&#243;gica&#46; Se clasifican en 3 subgrupos&#58; polimiositis &#40;PM&#41;&#44; dermatomiositis &#40;DM&#41; y miositis con cuerpos de inclusi&#243;n &#40;en esta &#250;ltima la afectaci&#243;n pulmonar es rara&#41;&#46; Algunos autores a&#241;aden la DM amiop&#225;tica &#40;con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; pero sin miositis&#41;&#46; El pulm&#243;n es la segunda localizaci&#243;n extramuscular m&#225;s frecuente&#44; tras la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque la PM y la DM tienen manifestaciones similares&#44; en la DM existen alteraciones cut&#225;neas t&#237;picas como el exantema heliotropo y las p&#225;pulas de Gottron&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome antisintetasa</span> es una forma cl&#237;nica de miositis caracterizada por la presencia de anticuerpos frente a la sintetasa aminoacil-tARN y alguna o algunas de las siguientes manifestaciones&#58; EPI&#44; PM&#44; DM&#44; artritis&#44; fen&#243;meno de Raynaud y manos de mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las MII se describen 2 grupos de autoanticuerpos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> espec&#237;ficos de miositis &#40;pueden predecir la forma cl&#237;nica y suelen ser excluyentes entre s&#237;&#41;&#44; que incluyen anticuerpos antisintetasa &#40;presentes en el 25-35&#37; de las miositis&#41; y anticuerpos no antisintetasa&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> asociados a miositis&#44; no espec&#237;ficos de MII&#58; pueden aparecer en s&#237;ndromes de solapamiento o en otras conectivopat&#237;as&#46; Tienen especial relevancia los anticuerpos anti Jo-1 &#40;el principal anticuerpo antisintetasa&#41; y los anti-MDA5&#44; que se relacionan con EPI r&#225;pidamente progresiva &#40;en el transcurso de semanas o pocos meses&#41;&#44; generalmente en el contexto de DM amiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPI es una de las manifestaciones m&#225;s importantes de las MII y frecuentemente condiciona el tratamiento y el pronostico&#46; La prevalencia de EPI cl&#237;nicamente relevante es variable &#40;17-35&#37;&#41;&#44; pero su incidencia global es mucho mayor &#40;65&#37; o superior en algunas series&#41;&#46; Precede al diagn&#243;stico de miositis en el 20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se diferencian 3 formas cl&#237;nicas&#58; aguda con progresi&#243;n r&#225;pida&#44; cr&#243;nica con s&#237;ntomas lentamente progresivos y subcl&#237;nica o asintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC el patr&#243;n de NINE es el m&#225;s frecuente &#40;65&#37; en la serie de Cottin et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero tambi&#233;n aparecen NO y la combinaci&#243;n de NINE-NO&#44; siendo el patr&#243;n de NIU poco com&#250;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; La EPI r&#225;pidamente progresiva en pacientes con DM y anticuerpos anti-MDA5 se manifiesta con patr&#243;n de NO y de DAD &#40;consolidaciones y vidrio deslustrado&#44; con o sin signos de fibrosis&#41;&#59; el neumomediastino o neumot&#243;rax se asocian a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enfermedad mixta del tejido conectivo</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMTC es una entidad cl&#237;nica definida que re&#250;ne caracter&#237;sticas comunes a LES&#44; esclerodermia&#44; SS o miositis &#40;por lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de solapamiento</span>&#41;&#44; junto con anticuerpos antirribonucleoprote&#237;nas &#40;anti-RNP&#41;&#46; Predomina en mujeres &#40;9&#58;1&#41; j&#243;venes&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico se basa en la presencia de fen&#243;meno de Raynaud&#44; edema de manos y algunos de los signos propios de las enfermedades mencionadas&#44; como miositis&#44; artritis&#44; dismotilidad esof&#225;gica&#44; leucocitopenia&#44; serositis&#44; EPI e HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones respiratorias aparecen hasta en el 80&#37; de los casos&#46; El anticuerpo anti-Ro 52 es un marcador de afectaci&#243;n pulmonar&#46; Aunque con frecuencia los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos&#44; la TC demuestra hallazgos en m&#225;s del 50&#37;&#44; siendo la EPI el m&#225;s com&#250;n&#46; Bodolay et al&#46; encontraron neumopat&#237;a intersticial en el 66&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El patr&#243;n radio-patol&#243;gico predominante es el de NINE&#44; seguido del de NIU&#59; los patrones de NIL y NO son infrecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; La presencia de HTP&#44; en el 10-45&#37; de los pacientes afectados de EMTC&#44; implica mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;43&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad multiorg&#225;nica de curso cr&#243;nico con remisiones y reca&#237;das&#44; que muestra amplia variedad de manifestaciones cl&#237;nicas y se asocia con diferentes autoanticuerpos &#40;la mayor&#237;a de los pacientes presenta positividad para anticuerpos antinucleares &#91;ANA&#93;&#41;&#46; Predomina en mujeres &#40;9&#58;1&#41; en edad reproductiva&#46; La afectaci&#243;n del tracto respiratorio ocurre en el 50-70&#37; de los casos y en el 4-5&#37; constituye la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El espectro de posibles alteraciones implica m&#250;ltiples estructuras tor&#225;cicas&#44; siendo la EPI una de las menos comunes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de las complicaciones respiratorias es muy variable&#44; desde formas subcl&#237;nicas a potencialmente mortales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Las manifestaciones respiratorias que se presentan de forma aguda habitualmente se asocian a la actividad general de la enfermedad&#44; mientras que las cr&#243;nicas pueden progresar de manera independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En la evaluaci&#243;n inicial de lesiones pulmonares debe descartarse infecci&#243;n&#44; pues la neumon&#237;a bacteriana es una complicaci&#243;n muy com&#250;n y una de las principales causas de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">neumonitis l&#250;pica aguda</span> es una complicaci&#243;n temida&#44; pero infrecuente &#40;1-8&#37;&#41;&#59; cursa con fiebre&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico&#44; hemoptisis y&#44; en las formas graves&#44; insuficiencia respiratoria aguda&#46; Suele presentarse en el contexto de un brote sist&#233;mico &#40;nefritis&#44; serositis&#44; artritis&#41; y se asocia a anticuerpos anti-Ro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Histol&#243;gicamente se caracteriza por da&#241;o alveolar difuso&#44; que puede acompa&#241;arse de capilaritis y hemorragia alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;45</span></a>&#46; La TC muestra consolidaciones bilaterales con predominio basal&#59; la angio-TC permite excluir embolia pulmonar&#46; En la mitad de los casos existe derrame pleural&#46; El lavado broncoalveolar ayuda a diferenciar la neumonitis l&#250;pica de la infecci&#243;n y la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Tiene mal pron&#243;stico&#44; con elevada mortalidad &#40;40-50&#37;&#41; y un porcentaje significativo desarrolla neumon&#237;a intersticial cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">EPI cr&#243;nica</span> es menos frecuente que en otras conectivopat&#237;as&#44; aunque su prevalencia &#40;6-24&#37;&#41; probablemente est&#225; infraestimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El patr&#243;n radio-patol&#243;gico m&#225;s com&#250;n es el de NINE&#44; aunque tambi&#233;n aparecen patrones de NIU&#44; NIL y NO&#46; Brady et al&#46; describen signos de fibrosis que no se ajustan a los patrones cl&#225;sicos de NIU o de NINE fibr&#243;tica en el 44&#37; de sus pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Entre los factores de riesgo para desarrollar EPI destacan&#58; historia de neumonitis l&#250;pica aguda&#44; largo tiempo de evoluci&#243;n del LES&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; esclerodactilia&#44; capilaroscopia patol&#243;gica y anticuerpos anti-RNP&#46; El pron&#243;stico de las EPI fibrosantes en el LES es mejor que en las asociadas a FPI o a AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vasculitis-ANCA</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis constituyen un grupo heterog&#233;neo de enfermedades caracterizadas por inflamaci&#243;n leucocitaria necrosante de las paredes de los vasos sangu&#237;neos&#46; La afectaci&#243;n pulmonar es m&#225;s frecuente en el subgrupo de vasculitis asociadas a ANCA&#44; que tienen predilecci&#243;n por vasos peque&#241;os e incluyen 3 s&#237;ndromes&#58; poliange&#237;tis microsc&#243;pica &#40;PAM&#41;&#44; granulomatosis con poliange&#237;tis &#40;antes llamada enfermedad de Wegener&#41; y granulomatosis eosinof&#237;lica con poliange&#237;tis &#40;antes s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre vasculitis-ANCA y EPI es cada vez m&#225;s reconocida&#44; siendo la poliange&#237;tis microsc&#243;pica con ANCA antimieloperoxidasa &#40;anti-MPO&#41; la que m&#225;s se relaciona con afectaci&#243;n intersticial &#40;hasta en el 45&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En pacientes con diagn&#243;stico inicial de FPI se ha descrito la conversi&#243;n a ANCA positivo en aproximadamente un 10&#37; de los casos&#44; lo que ha llevado a incluir las determinaciones de anticuerpos ANCA en los pacientes con neumopat&#237;a intersticial&#47;fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la EPI asociada a vasculitis-ANCA se conoce poco&#44; pero se han sugerido varios mecanismos&#44; entre ellos los episodios repetidos de hemorragia alveolar y los autoanticuerpos ANCA-MPO <span class="elsevierStyleItalic">per se&#46;</span> Tambi&#233;n se ha postulado que la FPI podr&#237;a inducir el desarrollo de ANCA y vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de s&#237;ntomas respiratorios inespec&#237;ficos como disnea y tos&#44; pueden presentarse otros relacionados con la vasculitis&#58; hemoptisis&#44; artralgias&#44; fiebre&#44; p&#233;rdida de peso o hematuria&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con PAM se ha estimado una prevalencia de enfermedad intersticial detectada con TC del 66&#37;&#46; Los hallazgos m&#225;s comunes en la EPI asociada a vasculitis-ANCA incluyen opacidades en vidrio deslustrado&#44; reticulaci&#243;n&#44; engrosamiento septal&#44; consolidaci&#243;n y panal&#46; Su distribuci&#243;n suele ser sim&#233;trica con predominio perif&#233;rico y en los l&#243;bulos inferiores&#46; El patr&#243;n m&#225;s habitual es el de NIU&#44; seguido del de NINE&#59; tambi&#233;n puede presentarse NID&#46; En un porcentaje significativo de casos la TC muestra alteraciones intersticiales fibr&#243;ticas no encuadrables en un patr&#243;n definido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se describe adem&#225;s afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;bronquiolitis&#44; bronquiectasias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia global de las vasculitis-ANCA ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os por la estandarizaci&#243;n de la terapia inmunosupresora&#44; pero la presencia de EPI&#44; en particular el patr&#243;n de NIU&#44; tiene un impacto pron&#243;stico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Neumon&#237;a intersticial con rasgos autoinmunes &#40;IPAF&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este t&#233;rmino designa casos de NII &#40;identificados en TCAR o estudio histol&#243;gico&#41; con rasgos sugestivos&#44; pero no definitivos&#44; de conectivopat&#237;a &#40;en los que se han excluido otras etiolog&#237;as&#41;&#46; Sus criterios clasificatorios incluyen 3 dominios&#58; cl&#237;nico&#44; serol&#243;gico y morfol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; Dentro del dominio morfol&#243;gico figuran ciertos patrones de TCAR&#58; NINE&#44; NO&#44; combinado NINE-NO y NIL&#44; as&#237; como la presencia de hallazgos en otras estructuras tor&#225;cicas &#40;afectaci&#243;n multicompartimental&#41;&#46; En un paciente con neumopat&#237;a intersticial el patr&#243;n de NIU no aumenta la probabilidad de conectivopat&#237;a subyacente&#44; por lo que no se considera criterio de IPAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El concepto de IPAF refleja el solapamiento que puede existir entre la FPI y las EAS-EPI&#44; y la necesidad de un manejo multidisciplinar de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico multidisciplinar&#44; evoluci&#243;n y complicaciones de las EPI-EAS</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la gran variabilidad de manifestaciones de las EPI-EAS y el impacto pron&#243;stico de la afectaci&#243;n pulmonar&#44; resulta crucial la integraci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos&#44; serol&#243;gicos y radiol&#243;gicos en una discusi&#243;n multidisciplinar &#40;neum&#243;logo&#44; reumat&#243;logo&#44; radi&#243;logo&#44; inmun&#243;logo y ocasionalmente pat&#243;logo&#41;&#44; con el fin de alcanzar un diagn&#243;stico precoz y exacto que permita instaurar un manejo global adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso cl&#237;nico de la EPI es variable y poco predecible&#46; En la evoluci&#243;n de estos pacientes pueden producirse exacerbaciones agudas&#44; al igual que en la FPI&#46; Se definen como deterioro respiratorio en menos de un mes asociado a lesiones nuevas en la TCAR &#40;generalmente opacidades en vidrio deslustrado&#41;&#44; en ausencia de infecci&#243;n o edema pulmonar&#46; Esta situaci&#243;n es m&#225;s com&#250;n en la EPI-AR que en otras EAS y conlleva una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empeoramiento respiratorio agudo de un paciente con EAS en tratamiento tambi&#233;n puede obedecer a 2 complicaciones frecuentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxicidad farmacol&#243;gica&#46; Existen m&#250;ltiples f&#225;rmacos que se emplean en las EPI-EAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; El tratamiento espec&#237;fico debe individualizarse en funci&#243;n del tipo de enfermedad autoinmune&#44; su curso cl&#237;nico y el patr&#243;n y la gravedad de la EPI&#46; El diagn&#243;stico de toxicidad pulmonar suele ser de exclusi&#243;n&#59; debe establecerse la relaci&#243;n temporal entre la instauraci&#243;n del tratamiento y la aparici&#243;n de s&#237;ntomas y hallazgos radiol&#243;gicos&#46; Los patrones de afectaci&#243;n m&#225;s frecuentes son neumonitis por hipersensibilidad&#44; neumon&#237;a eosin&#243;fila&#44; edema pulmonar y DAD&#46; El metotrexato &#40;f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en la AR&#41; puede causar una neumonitis aguda en el primer a&#241;o de tratamiento por un mecanismo de hipersensibilidad&#59; aunque poco frecuente&#44; esta complicaci&#243;n tiene alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n pulmonar&#44; cuyo riesgo est&#225; incrementado por los tratamientos inmunosupresores y las alteraciones inmunitarias propias de la enfermedad sist&#233;mica&#46; Los g&#233;rmenes implicados incluyen bacterias&#44; virus&#44; hongos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pneumocystis jiroveci&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus&#41;</span> y micobacterias &#40;tuberculosa y no tuberculosas&#41;&#46; Antes de iniciar la terapia anti-TNF &#40;inhibidores del factor de necrosis tumoral&#41; se debe investigar la presencia de tuberculosis latente o hallazgos radiol&#243;gicos de tuberculosis previa &#40;por riesgo alto de transformaci&#243;n en una infecci&#243;n activa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos f&#225;rmacos se asocian a infecciones espec&#237;ficas&#59; por ejemplo&#44; la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jiroveci</span> es m&#225;s com&#250;n en el tratamiento con metotrexato&#44; rituximab y corticoides&#46;</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EPI-EAS pueden mostrar un fenotipo progresivo&#44; caracterizado por empeoramiento de la calidad de vida con descenso de la capacidad vital forzada y la DLCO&#44; y mayor extensi&#243;n de las lesiones fibr&#243;ticas en la TCAR&#46; Este comportamiento&#44; similar al de la FPI&#44; se denomina gen&#233;ricamente &#171;fibrosis pulmonar progresiva&#187; y tiene un impacto pron&#243;stico negativo con aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Varios ensayos cl&#237;nicos recientes han demostrado que el tratamiento antifibr&#243;tico &#40;nintedanib&#44; pirfenidona&#41; es beneficioso en las EPI fibrosantes progresivas asociadas a las EAS&#46; El papel de estos f&#225;rmacos y su empleo conjunto con el tratamiento inmunosupresor est&#225; a&#250;n por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n radiol&#243;gico-histol&#243;gico de NINE es el m&#225;s com&#250;n en las EPI-EAS&#44; exceptuando la AR y las vasculitis-ANCA&#44; en las que predomina el patr&#243;n de NIU&#46; En una minor&#237;a significativa de pacientes la afectaci&#243;n pulmonar constituye la forma de inicio de la enfermedad sist&#233;mica&#59; la presencia de patr&#243;n de NINE en la TCAR junto con afectaci&#243;n tor&#225;cica multicompartimental incrementan la sospecha diagn&#243;stica&#46; El radi&#243;logo tor&#225;cico debe conocer el amplio espectro de manifestaciones de cada una de estas enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autor&#237;a</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; SHM&#44; MJOS y PCSR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; 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SHM&#44; MJOS&#44; PCSR y CV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; SHM&#44; MJOS&#44; PCSR y JAJH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; SHM&#44; MJOS&#44; PCSR&#44; JAJH y CV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; SHM&#44; MJOS y PCSR&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conectivopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia de EPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas y signos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Detectable en TCAR&#58; 19-56&#37;Cl&#237;nicamente evidente&#58; 10-30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detectable&#58; hasta el 75&#37;Cl&#237;nicamente relevante&#58; 25-45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fen&#243;meno de Raynaud&#44; esclerodactilia&#44; &#250;lceras digitales&#44; telangiectasia&#44; engrosamiento cut&#225;neo&#44;s&#237;ntomas gastrointestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome secoAgrandamiento parot&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">MII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-50&#37;80&#37; en el s&#237;ndrome antisintetasaCl&#237;nicamente relevante&#58; 17-35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad muscular proximal sim&#233;trica&#44; manos de mec&#225;nico&#44; signo de Gottron&#44; rash en heliotropo&#44; &#171;signo del chal&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20-85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edema de manos&#44; sinovitis&#44; miositis&#44; acroesclerosis&#44; fen&#243;meno de Raynaud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detectable&#58; 30-70&#37;Cl&#237;nicamente evidente&#58; 3-11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rash malar o fotosensibilidad&#44;serositis&#44; &#250;lceras orales&#44; alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conectivopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autoanticuerpo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-CCP&#58; asociaci&#243;n con EPI-AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticentr&#243;mero&#58; asociaci&#243;n con HTP &#40;enfermedad limitada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anti-Scl 70 &#40;anti-ADN topoisomerasa I&#41;&#58; asociaci&#243;n con EPI &#40;enfermedad difusa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anti-ARN polimerasa I&#44; III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ANA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-Ro 60 &#40;SSA&#41;&#44; anti-Ro 52 &#40;SSA&#41;&#44; anti-La &#40;SSB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Miositis inflamatoria idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ANA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac&#46; espec&#237;ficos de miositis&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ac antisintetasa &#40;Jo-1&#44; PL7&#44; PL12&#44; EJ&#44; OJ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-MDA5&#58; asociado con EPI r&#225;pidamente progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-Mi2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-TIF1-gamma&#44; anti-NXP2&#58; DM asociada con neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ac&#46; asociados a miositis&#58; anti-PM-Scl&#44; anti-Ro 52&#44; anti-ku&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EMTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ANA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-RNP &#40;criterio diagn&#243;stico de EMTC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ANA&#58; en el 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-dsDNA&#58; correlaci&#243;n con la actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-Ro 60&#44; anti-Ro 52&#44; Anti-La&#58; afectaci&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-Sm&#58; ac&#46; m&#225;s espec&#237;fico de LES &#40;presente en 5-30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-RNP &#40;en 20-50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patr&#243;n de EPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incidencia global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame&#47;engrosamiento pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a aspirativa &#47; infecci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;Necrobi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;AmiloidosisLinfoma MALT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a de m&#250;sculos respiratorios o de pared tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dilataci&#243;n esof&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad cardiaca&#47;peric&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n osteoarticular en la caja tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Par&#233;nquima pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonitis l&#250;pica &#40;1-8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia alveolar aguda &#40;rara&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#243;nica&#58; EPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pleura &#40;lo m&#225;s frecuente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pleuritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">40-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Superior&#58; afectaci&#243;n lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bronquiolitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bronquiectasias &#40;raras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasos pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de hipoxemia aguda reversible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTP &#40;rara&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#250;sculos respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome del pulm&#243;n encogido &#40;raro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Granulomatosis con poliange&#237;tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Granulomatosis eosinof&#237;lica con poliange&#237;tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poliange&#237;tis microsc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inflamaci&#243;n necrosante con granulomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis necrosanteGranulomas extravascularesInfiltrados eosin&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis no granulomatosa&#47;capilaritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Patr&#243;n ANCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ANCA-MPO &#40;50-75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rinitis destructiva&#44; otitisGlomerulonefritis &#40;50-80&#37;&#41;Estenosis de v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asma &#40;95&#37;&#41;Poliposis nasalAfectaci&#243;n cardiacaNeuropat&#237;a perif&#233;ricaRash cut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glomerulonefritis &#40;90&#37;&#41;Artralgias&#47;mialgiasAfectaci&#243;n cut&#225;neaNeuropat&#237;a perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hallazgos tor&#225;cicos &#40;TC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulos&#47;masas &#40;90&#37;&#41;&#44; cavitaci&#243;n frecuenteConsolidaciones&#47;vidrio deslustrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consolidaciones&#47;vidrio deslustrado transitoriosEngrosamiento septalDerrame pleural &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consolidaciones&#47;vidrio deslustradoFibrosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Dominio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Dominio serol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Dominio morfol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manos de mec&#225;nico&#218;lcera distal en dedosArtritis o rigidez matutina &#62; 60 minTelangiectasias palmaresFen&#243;meno de RaynaudSigno de Gottron &#40;rash en superficie extensora de dedos&#41;Edema digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ANA &#8805; 1&#58;320 patr&#243;n difuso o moteado ANA patr&#243;n nucleolar o centr&#243;mero &#40;a cualquier t&#237;tulo&#41;FR &#8805; l&#237;mite normal &#215; 2Anti-CCPAnti-dsDNAAnti-Ro &#40;SSA&#41;Anti-La &#40;SSB&#41;Anti-RNPAnti-SmAnti-Scl-70Ac&#46; antisintetasaAnti-PM-SclAnti-MDA5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patr&#243;n TCAR&#58; NINE&#44; NO&#44; NINE-NO&#44; NILBiopsia&#58; NINE&#44; NO&#44; NINE-NO&#44; NIL&#44; agregados linfoides con centros germinales&#44; infiltraci&#243;n linfoplasmocitaria difusaAfectaci&#243;n multicompartimental &#40;adem&#225;s de EPI&#41;&#58; pleura&#44; pericardio&#44; v&#237;a a&#233;rea&#44; vasculatura pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FAME</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FAME-sc sint&#233;ticos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FAME-b biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FAME-sd sint&#233;ticos dirigidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Micofenolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tofacitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rx.2022.07.003
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