Neumonía organizada | Radiología

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TC axial (A y B) y reconstrucción coronal en proyección de mínima intensidad (C). Reticulación asociada a opacidades en vidrio deslustrado (flechas), bronquiectasias/bronquiolectasias de tracción (cabezas de flecha en B) y pequeñas áreas de panalización (cabeza de flecha en C). Hallazgos con predominio periférico y basal." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Hernández Muñiz, M.J. Olivera Serrano, J.A. Jiménez Heffernan, C. Valenzuela, P. Caballero Sánchez-Robles" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Hernández Muñiz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "Olivera Serrano" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Jiménez Heffernan" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Valenzuela" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "P." 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A y B) Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) en el plano axial que muestra extensas opacidades en vidrio deslustrado y reticulares peribroncovasculares asociadas a bronquiectasias de tracción con menor afectación posterobasal (flechas). C y D) TCAR en plano axial con tenues opacidades reticulares subpleurales de predominio basal (flechas) sin bronquiectasias de tracción." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Benegas Urteaga, J. Ramírez Ruz, M. Sánchez González" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Benegas Urteaga" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ramírez Ruz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Corte de TC de las bases pulmonares mostrando opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con signo del halo invertido, con una zona externa lineal más densa (flechas blancas) y un área interna en vidrio deslustrado. Además, hay una banda de consolidación peribronquial (flecha negra)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa neumonía organizada (NO), antes denominada bronquiolitis obliterante con neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">1</a>, es un patrón patológico inespecífico de respuesta del pulmón a diferentes procesos médicos, como las infecciones, las enfermedades del tejido conectivo, la toxicidad por fármacos y la radioterapia, entre otros que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">2–13</a>. En su forma idiopática, la NO criptogenética (NOC) está incluida en la clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">3,4</a>. Además, la NO puede ser el patrón histológico presente en las exacerbaciones de otras neumonías intersticiales, especialmente en la neumonía intersticial usual (NIU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Aunque se acepta que puede estar infradiagnosticada, en un registro español de enfermedades intersticiales ocupaba el tercer lugar, tras la fibrosis pulmonar idiopática y la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">15</a>, si bien su forma secundaria puede ser mucho más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">16</a>.En esta revisión repasaremos los hallazgos patológicos y las diversas formas de presentación clínica y radiológica de la NO, así como su manejo terapéutico, con especial énfasis en las manifestaciones radiológicas.Presentación clínica, diagnóstico y manejo de la neumonía organizadaLa presentación clínica y radiológica de la NO puede ser muy variada e incluye desde cuadros indistinguibles de un proceso neumónico hasta nódulos pulmonares solitarios en pacientes asintomáticos. La edad media de los pacientes está en torno a 50-60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">2</a>. La mayor parte de los pacientes presentan un cuadro clínico caracterizado por tos no productiva y disnea acompañados de fiebre y, a veces, un cuadro gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">1</a> de presentación habitualmente subaguda, de entre 4 y 6 semanas de duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">5</a>, aunque puede llegar a durar meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">1</a>. A menudo se sospecha ante un cuadro clínico-radiológico de neumonía que no responde a antibióticos. Desde las primeras descripciones de la enfermedad, se destacan 2 características típicas en el curso de la misma: la respuesta a los corticoides y la alta tasa de recaídas cuando se disminuye la dosis o se suspenden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">1–3,8,17</a>. La regresión espontánea y el carácter migratorio de las lesiones pulmonares son también características<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">13,18</a>.Fisiopatológicamente, la organización, caracterizada por la proliferación fibroblástica, es una respuesta frecuente al daño pulmonar de diferentes causas y sus manifestaciones patológicas y radiológicas dependen del grado del daño y de la respuesta reparativa asociada, adoptando diferentes patrones, como el daño alveolar difuso, la NO fibrinosa aguda y la NO. La presencia de membranas hialinas y de «bolas de fibrina» en los espacios aéreos, respectivamente, son los rasgos patológicos distintivos de las 2 primeras entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">19</a>. El patrón patológico de NO se caracteriza por la presencia de focos fibroblásticos en el espacio aéreo afectando a alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos, típicamente con conservación de la arquitectura pulmonar y con escasa inflamación intersticial. Las yemas fibroblásticas creciendo en los espacios aéreos, llamados cuerpos de Masson, son un rasgo distintivo de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Su presencia en la luz bronquiolar motivó la denominación original de «bronquiolitis obliterante con NO», que se desechó por prestarse a confusión con la bronquiolitis obliterante (ahora denominada bronquiolitis constrictiva). La presencia de otros hallazgos, como inflamación intersticial prominente, granulomas, metaplasia peribronquiolar, agregados linfoides, vasculitis, fibrosis intersticial o panalización, obligan a considerar alternativas diagnósticas. Hay que tener en cuenta, además, que la NO puede aparecer junto a neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">20</a> o granulomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">19</a> y, ocasionalmente, en el seno de otras entidades patológicas, algunas de las cuales representan un importante diagnóstico diferencial clínico-radiológico de la NO, como la neumonía eosinófila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">21</a> o la neumonía intersticial no específica (NINE), en la que más de la mitad de los casos presentan focos de NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">22</a>. De hecho, en un estudio llevado a cabo por un panel de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">22</a>, cuando los datos clínico-radiológicos apoyaban la sospecha de NO, se favoreció este diagnóstico frente al de NINE idiopática, independientemente de que el patrón histológico fuera de esta última. Además, se describe un patrón de superposición de NO con NINE en el que hay focos generalizados de NO con preservación de la arquitectura pulmonar, que se acompañan de inflamación intersticial difusa o fibrosis espacialmente alejada de esos focos de organización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">22,23</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la mayoría de los casos, los cambios patológicos de la NO son reversibles por completo, lo que la diferencia de otras enfermedades fibrosantes progresivas.El diagnóstico de la NO puede establecerse sin necesidad de confirmación patológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">2,24</a>, ante la presencia de un cuadro clínico-radiológico compatible, especialmente si existe alguna de las condiciones asociadas descritas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El lavado broncoalveolar puede ayudar a establecer el diagnóstico, sobre todo por descartar enfermedades como infecciones y la neumonía eosinófila. Cuando la biopsia es necesaria, pueden ser diagnósticas las muestras obtenidas mediante biopsia transbronquial y percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">2</a>.El tratamiento de la NO se basa en corticoides a altas dosis, que en la mayoría de los pacientes condicionan una rápida mejoría de los síntomas, seguidos de la resolución radiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">2,16</a>. Precisamente, esta respuesta al tratamiento apoya la sospecha diagnóstica en aquellos casos diagnosticados sin confirmación histológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las recaídas, con reaparición de los síntomas y empeoramiento radiológico al descender la dosis o finalizar los corticoides, pueden ocurrir hasta en cerca del 60% de los casos de NOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">16,17</a>, representando un dato de valor diagnóstico que aparece solo en unas pocas enfermedades, como la neumonía eosinófila, las vasculitis y la hemorragia alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Manifestaciones radiológicas típicas de la neumonía organizadaLas manifestaciones radiológicas de la NO, al igual que las clínicas, pueden ser variadas. No obstante, aunque el patrón de NO, como el de otras enfermedades intersticiales, no está tan bien definido con base en unos criterios como el de la NIU, se acepta que el patrón que se puede considerar característico de esta enfermedad consiste en la presencia de consolidaciones pulmonares parcheadas de distribución peribronquial y subpleural, lo que puede ocurrir en el 60-80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">4,5,25,26</a>. En un estudio que valoraba la rentabilidad diagnóstica de la tomografía computarizada (TC) para diagnosticar una serie de neumonías intersticiales idiopáticas, la NOC fue la que en un mayor porcentaje se diagnosticó correctamente, en un 79% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">27</a>. El carácter migratorio, a veces incluso sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">28</a>, junto a la respuesta a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">16</a> acabarían de conformar el cuadro radiológico «típico» de la NO. Además, la apariencia de algunas lesiones formando bandas curvilíneas o en forma de «halo invertido» y con «patrón perilobulillar» son diversas características radiológicas que típicamente se han asociado a la NO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">29–32</a>. Otros hallazgos, como el vidrio deslustrado, los nódulos o la afectación reticular, aunque más inespecíficos, son también manifestaciones de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">16</a>.A continuación, se repasarán algunos de los hallazgos radiológicos de la NO.ConsolidaciónEs el hallazgo más característico de la enfermedad y, junto con las opacidades en vidrio deslustrado, el más frecuente. Alrededor del 75% de los casos de NOC se presentan como consolidaciones multifocales, generalmente periféricas, que migran a lo largo de semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">25</a>.Puede ser visible en la radiografía de tórax en forma de opacidades parcheadas bilaterales de densidad variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">1,2,33</a>. En la TC, los focos de consolidación suelen ser parcheados, bilaterales y asimétricos, con tendencia a mostrar una distribución predominantemente periférica subpleural, y a veces peribroncovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), describiéndose un ligero predominio en las regiones inferiores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">16,29–31,33,34</a>. El broncograma aéreo es frecuente, a veces mostrando una leve dilatación bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">31,33–36</a>, que suele desaparecer con la resolución de la consolidación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La presencia de consolidación en la TC inicial se ha asociado a mayor porcentaje de resolución de las alteraciones de NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">32</a>; sin embargo, en pacientes con NO secundaria a enfermedad del colágeno, un mayor porcentaje de consolidación se asocia también a mayor recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">37</a>.Vidrio deslustradoEn algunas series de NO es el hallazgo más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">16,30,38</a>, aunque habitualmente forma parte de un patrón mixto en combinación con la consolidación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">16,31,33,34</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Histopatológicamente, las opacidades en vidrio deslustrado se corresponden con áreas de inflamación de los septos alveolares y descamación celular intraalveolar con pequeñas cantidades de tejido de granulación en los espacios aéreos terminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">34</a>. Estas opacidades pueden aparecer como evolución de los focos de consolidación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">25,39</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La asociación de opacidades en vidrio deslustrado con engrosamiento septal adoptando un patrón en «empedrado» es rara en la NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">40</a>.Signo del halo invertidoEl signo del halo invertido también es llamado del «atolón»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">41,42</a> o signo del «corro de brujas», aunque se prefiere el primer término<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">43,44</a>. Se define como una zona de atenuación en vidrio deslustrado rodeada de un halo de consolidación más o menos completo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), a veces de morfología más semilunar o lineal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Patológicamente, se ha explicado por la presencia de inflamación de septos alveolares centralmente, mientras que la zona más densa periférica corresponde a la NO con tejido de granulación en los espacios aéreos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">45</a>. Aunque inicialmente se describió como característico de la NO, presente en el 19% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">30</a>, posteriormente se ha descrito en numerosas entidades que incluyen infecciones (entre ellas, la tuberculosis o la mucormicosis), infarto pulmonar, vasculitis como la granulomatosis con poliangitis, sarcoidosis e incluso neoplasias como la granulomatosis linfomatoide o las neoplasias tratadas con radiofrecuencia o radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">46,47</a>. La presencia de nodularidad en el halo que aparece en la tuberculosis se ha descrito como diferenciadora del halo de la NOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">48</a>. En el caso de las infecciones fúngicas invasivas, el halo invertido presenta un anillo externo más grueso, se acompaña de reticulación en su interior y de derrame pleural frente a la NO de otra etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">49</a>.Patrón perilobulillarEl patrón perilobulillar se describió inicialmente como una forma de afectación de las estructuras que forman el límite del lobulillo pulmonar secundario en relación con los septos interlobulillares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">50,51</a>. Se define como la presencia de opacidades mal definidas de distribución poligonal o formando arcos, que frecuentemente se localizan en la periferia del pulmón, junto a la pleura, y rodeadas de pulmón aireado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs. 6 y 7</a>). Inicialmente se describió hasta en el 57% de los enfermos con NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>, siempre en pacientes que además presentaban focos de consolidación.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Nódulos y masas pulmonaresLa presentación en forma de nódulos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>a) o masas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>b) puede acompañar a otros hallazgos de NO o ser la única manifestación de la enfermedad. Pueden ser múltiples o únicos, en cuyo caso se denomina NO focal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">52,53</a> y plantea diagnóstico diferencial con lesiones neoplásicas, especialmente cuando los pacientes están asintomáticos, lo que se describe hasta en el 38% en una serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">52</a>. La presentación en forma de NO focal se asocia a buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">23</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>El tamaño de los nódulos es variable. Los de menor tamaño pueden ser milimétricos y mal definidos, en forma de nódulos de espacio aéreo, aunque también pueden presentarse como lesiones nodulares mejor definidas y de contornos lisos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">36</a>. En cuanto a los nódulos de mayor tamaño y las masas pulmonares, pueden superar los 5cm y suelen tener unos bordes irregulares, de morfología poligonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">53</a> y con broncograma aéreo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>a y b), ocasionalmente con contornos espiculados y colas pleurales, y a veces se acompañan de halo en vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">54</a>. En nuestra experiencia, las espículas muestran a veces un aspecto arciforme hacia el nódulo a diferencia de las tumorales que irradian desde la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>a). Ocasionalmente, pueden cavitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">52–54</a>.En una serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">31</a>, la presentación nodular fue más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, en los que puede plantear diagnóstico diferencial con enfermedad fúngica invasiva. En enfermos inmunocompetentes, en cambio, el diagnóstico diferencial se debe establecer con la neoplasia primaria pulmonar multifocal, las metástasis, el linfoma y las vasculitis. La presencia de nódulos asociada a otros hallazgos adquiere valor diagnóstico para diferenciar la NO de enfermedades radiológicamente similares, como la neumonía eosinófila crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">21</a> y la neumonía intersticial aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">55</a>, en las que son menos frecuentes.Bandas parenquimatosas y líneas subpleuralesLas opacidades lineales en la NO pueden manifestarse en forma de bandas parenquimatosas, que a veces irradian desde la zona central del pulmón a lo largo de los bronquios, o como líneas subpleurales paralelas a las superficies pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">56</a>. La mayoría de las veces son una parte de los hallazgos de NO, pero en ocasiones son su única manifestación o el resultado de la evolución de lesiones de mayor entidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>b y 7b).Otras manifestaciones radiológicas de la neumonía organizadaLa afectación reticular como hallazgo predominante es rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">25</a>.Aunque el derrame pleural es infrecuente en la NO, algunos estudios lo encuentran en más del 20% de las NOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">21</a>, e incluso se describe en hasta el 60% de las NO secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">20</a>, posiblemente en relación con la enfermedad causante de la NO.En cuanto a las adenopatías, en un estudio que compara la frecuencia de adenopatías en una serie de pacientes con neumonías intersticiales idiopáticas, estas eran menos frecuentes en la NOC que en el resto de las enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">57</a>, si bien se encuentran en un 20-40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">30,31,53,57</a>.Evolución de la neumonía organizadaComo se ha dicho anteriormente, tanto la buena respuesta a los corticoides como las recaídas son frecuentes en la NO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">1,3,8,17</a>. La regresión espontánea sin tratamiento puede ser relativamente frecuente en la NOC, hasta en más del 40% en una serie de pacientes con lesiones bilaterales que no se habían resecado por completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">16</a>, mientras que, en esta misma serie, la recaída al descender o finalizar la terapia con corticoides ocurrió en el 66% de los pacientes.Hemos descrito una forma característica de recaída en enfermos con patrón radiológico de NO llamado «signo de la recaída en negativo» en el que las nuevas lesiones aparecen en la periferia de las zonas previamente afectadas, dejando el pulmón previamente afectado como áreas de pulmón normal, en lo que parece un negativo de la presentación inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">58</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>La respuesta puede ser completa, con desaparición de las lesiones o con mínimas lesiones residuales en forma de sutiles opacidades en vidrio deslustrado o líneas subpleurales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a> b), evolución que se asocia a la presencia de consolidación en los estudios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">32</a> y a la NO focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">23</a>. Sin embargo, algunas series describen un elevado porcentaje (mayor del 70%) de lesiones residuales en la TC, cuyas características sugieren un patrón de NINE fibrótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">38,59</a>. Esta evolución a lesiones fibróticas puede verse en enfermedades reumáticas y, en concreto, en el síndrome antisintetasa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">7,60</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Se describen también formas de NO rápidamente progresivas que pueden ser secundarias, entre otras, a enfermedades del colágeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">61,62</a>.Consideraciones sobre algunas formas secundarias de neumonía organizadaPatrón NO/NINETanto en sus formas idiopáticas como en las secundarias, sobre todo asociada a enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">7,22,60</a>, la NO y la NINE pueden coexistir tanto histológicamente como en forma de patrón radiológico mixto. De hecho, se considera el patrón radiológico de NO/NINE como un criterio en el dominio morfológico para el diagnóstico de la neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">63</a>. Este patrón se define por la presencia de consolidación basal, habitualmente yuxtadiafragmática, asociada a signos de fibrosis, con bronquiectasias por tracción, reticulación y pérdida de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">63</a>.NO por toxicidadLa NO puede ser la forma de presentación de la toxicidad pulmonar de numerosos fármacos, solapándose también a veces con la NINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">64</a>. Cabe destacar, por su frecuencia, la asociación a la amiodarona y la inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">64,65</a>.El patrón radiológico de NO puede solaparse con el de la neumonía eosinófila crónica inducida por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">21,64</a>.NO por radioterapiaLa NO secundaria a radioterapia puede aparecer tanto en la zona irradiada como a distancia de la misma o en el pulmón contralateral y con un intervalo relativamente largo desde la finalización del tratamiento, por lo que en ocasiones pueden no relacionarse. En las enfermas tratadas por cáncer de mama es característica la presencia de una zona respetada de pulmón entre la banda de neumonitis por radioterapia subpleural debida a la radiación directa y la consolidación por la NO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>a), la cual aparece en una serie aproximadamente unos 7 meses tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">12</a>.Hay que tener en cuenta también que la neumonitis por radioterapia puede aparecer de forma tardía como un patrón de NO con consolidación en la zona irradiada, en forma de la llamada «neumonitis de recuerdo» en pacientes que reciben quimioterapia e inmunoterapia después de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">66</a>.En 6 de 16 pacientes con el «signo de la recaída en negativo» descrito anteriormente existía radioterapia como antecedente, en 3 de ellos asociada a inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">58</a>.NO en COVID-19El patrón histológico de la neumonía por SARS-CoV-2 en fases iniciales se describió como daño alveolar difuso y NO fibrinoide aguda en la mayoría de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">67</a>. Sin embargo, tanto desde el punto de vista radiológico como patológico, la neumonía por SARS-CoV-2 puede presentarse como un patrón de NO, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad en la que son visibles, aparte del patrón característico de consolidación multifocal, los signos del halo invertido y el patrón perilobulillar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">68–70</a>.ConclusiónEn este artículo se describen los diferentes hallazgos que caracterizan el patrón de NO y que el radiólogo debe de tener en cuenta para alertar al clínico sobre el posible diagnóstico, tanto en la forma secundaria, cuando se asocia a entidades relacionadas con la misma, como en su forma idiopática (anexo).Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Responsable de la integridad del estudio: JJA-J.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Concepción del estudio: JJA-J, EG-G, AUV, MSM y EFR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Diseño del estudio: no procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Obtención de los datos: no procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Análisis e interpretación de los datos: no procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Tratamiento estadístico: no procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Búsqueda bibliográfica: JJA-J, EG-G, AUV, MSM y EFR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Redacción del trabajo: JJA-J, EG-G, AUV, MSM y EFR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JJA-J, EG-G, AUV, MSM y EFR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.Aprobación de la versión final: JJA-J, EG-G, AUV, MSM y EFR.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1818540" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1587177" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1818539" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1587176" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación clínica, diagnóstico y manejo de la neumonía organizada" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manifestaciones radiológicas típicas de la neumonía organizada" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consolidación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vidrio deslustrado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Signo del halo invertido" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Patrón perilobulillar" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Nódulos y masas pulmonares" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Bandas parenquimatosas y líneas subpleurales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Otras manifestaciones radiológicas de la neumonía organizada" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Evolución de la neumonía organizada" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Consideraciones sobre algunas formas secundarias de neumonía organizada" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Patrón NO/NINE" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "NO por toxicidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "NO por radioterapia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "NO en COVID-19" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Autoría" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack641464" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-06-06" "fechaAceptado" => "2022-08-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1587177" "palabras" => array:3 [ 0 => "Neumonía organizada" 1 => "Neumonía organizada criptogenética" 2 => "Neumonía intersticial idiopática" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1587176" "palabras" => array:3 [ 0 => "Organizing pneumonia" 1 => "Cryptogenic organizing pneumonia" 2 => "Idiopathic interstitial pneumonia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La neumonía organizada es un patrón patológico inespecífico de respuesta al daño pulmonar que puede ser idiopático o secundario a numerosos procesos médicos, los más frecuentes, las infecciones, las enfermedades del tejido conectivo y la toxicidad farmacológica.Aunque no existe una definición estricta del patrón radiológico de neumonía organizada como en otras neumonías intersticiales idiopáticas, se puede considerar que el patrón característico de esta enfermedad consiste en la presencia de consolidaciones pulmonares y opacidades de atenuación en vidrio deslustrado bilaterales parcheadas de distribución peribronquial y subpleural. Además, en los estudios evolutivos de la enfermedad son características la respuesta a corticoides de estas lesiones, su carácter migratorio sin o con tratamiento y su tendencia a recaer al disminuir o retirar el tratamiento.Son también manifestaciones de la neumonía organizada los nódulos de morfología y tamaño variable, las masas solitarias, los nódulos con apariencia de «halo invertido», el patrón perilobulillar y las bandas parenquimatosas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Organizing pneumonia is a non-specific pathologic pattern of response to lung damage. It can be idiopathic, or it can occur secondary to various medical processes, most commonly infections, connective tissue disease, and pharmacological toxicity.Although there is no strict definition of the radiological pattern of organizing pneumonia as in other idiopathic interstitial pneumonias, the characteristic pattern of this disease could be considered to include patchy consolidations and ground-glass opacities in the peribronchial and subpleural areas of both lungs. Moreover, follow-up examinations show that these lesions respond to treatment with corticoids, migrate with or without treatment, and tend to recur when treatment is decreased or withdrawn.Other manifestations of organizing pneumonia include nodules of different sizes and shapes, solitary masses, nodules with the reversed halo sign, a perilobular pattern, and parenchymal bands." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 568 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 155618 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tinción de hematoxilina-eosina mostrando una yema fibroblástica (asterisco) ocupando la luz de un bronquiolo terminal." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 444 "Ancho" => 1065 "Tamanyo" => 59847 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con antecedente de neumonía organizada que acude por un cuadro clínico sospechoso con tos seca, disnea y fiebre. a) La radiografía muestra una consolidación periférica en el pulmón izquierdo compatible en el contexto clínico con neumonía organizada. En el lado derecho se aprecia pérdida de volumen con pinzamiento del seno costofrénico y paquipleuritis calcificada. b) Una semana después, tras tratamiento con corticoides, la radiografía de tórax muestra resolución casi completa de las alteraciones del pulmón izquierdo." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 580 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 51563 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 60 años con neumonía organizada criptogenética confirmada por biopsia transbronquial. 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Son también visibles un patrón perilobulillar en forma de arcada subpleural junto a la cisura mayor derecha (cabezas de flecha blancas) y varios nódulos con apariencia de halo invertido en pulmón izquierdo (flechas blancas finas). En un corte superior (b) se aprecian numerosas opacidades nodulares con halo invertido en el lóbulo superior derecho (flechas)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 402 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 86626 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Neumonía organizada criptogenética. a) Patrón perilobulillar (flechas) con opacidades pulmonares de grosor variable formando arcos de base pleural, rodeados de pulmón normal y con algunos focos consolidativos. 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Seis meses después presentó disnea e hipoxemia y la TC (a) muestra una opacidad nodular con halo invertido (flechas blancas) y una pequeña opacidad subpleural (flecha negra) en el lóbulo inferior izquierdo. El paciente fue tratado con corticoides y durante el descenso de la dosis de los mismos, a las 10 semanas de la TC previa, los síntomas reaparecieron. La TC (b) muestra consolidación en el lóbulo inferior izquierdo que deja respetadas «en negativo» las zonas donde se situaban la opacidad nodular (flechas blancas) y subpleural (flecha negra)." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1136 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 259371 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 60 años que acude por fiebre, disnea, tos y dolor torácico. 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En la evolución la paciente mostró anticuerpos anti Jo-1 positivos y la TC realizada 6 meses después (c, d) muestra una afectación basal bilateral con vidrio deslustrado, pérdida de volumen y bronquiectasias por tracción (flechas) concordantes con patrón de neumonía intersticial no específica." ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección (bacteriana, vírica, parasitaria, fúngica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos (inmunoterapia, amiodarona, nitrofurantoina, metotrexato, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad del colágeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociadas a otras enfermedades intersticiales (neumonía eosinófila, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía intersticial usual, neumonía intersticial no específica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante (pulmonar, hepático, médula ósea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodeficiencia común variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción a procesos pulmonares (absceso, neoplasia, hemorragia alveolar, obstrucción de vía aérea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de neumonía organizada" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:70 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "G.R. 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Estadísticas

Neumonía organizada

Organizing pneumonia

J.J. Arenas-Jiméneza,

Autor para correspondencia

j.arenasjimenez@gmail.com

Autor para correspondencia.

, E. García-Garrigósb, A. Ureña Vacasb, M. Sirera Matillab, E. Feliu Reyb

a Departamento de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Dr. Balmis, Departamento de Patología y Cirugía, Universidad Miguel Hernández, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Alicante, España

b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Dr. Balmis, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Alicante, España

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incluida en la clasificaci&#243;n de las neumon&#237;as intersticiales idiop&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la NO puede ser el patr&#243;n histol&#243;gico presente en las exacerbaciones de otras neumon&#237;as intersticiales&#44; especialmente en la neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se acepta que puede estar infradiagnosticada&#44; en un registro espa&#241;ol de enfermedades intersticiales ocupaba el tercer lugar&#44; tras la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica y la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; si bien su forma secundaria puede ser mucho m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n repasaremos los hallazgos patol&#243;gicos y las diversas formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica de la NO&#44; as&#237; como su manejo terap&#233;utico&#44; con especial &#233;nfasis en las manifestaciones radiol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico y manejo de la neumon&#237;a organizada</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica de la NO puede ser muy variada e incluye desde cuadros indistinguibles de un proceso neum&#243;nico hasta n&#243;dulos pulmonares solitarios en pacientes asintom&#225;ticos&#46; La edad media de los pacientes est&#225; en torno a 50-60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mayor parte de los pacientes presentan un cuadro cl&#237;nico caracterizado por tos no productiva y disnea acompa&#241;ados de fiebre y&#44; a veces&#44; un cuadro gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> de presentaci&#243;n habitualmente subaguda&#44; de entre 4 y 6 semanas de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque puede llegar a durar meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A menudo se sospecha ante un cuadro cl&#237;nico-radiol&#243;gico de neumon&#237;a que no responde a antibi&#243;ticos&#46; Desde las primeras descripciones de la enfermedad&#44; se destacan 2 caracter&#237;sticas t&#237;picas en el curso de la misma&#58; la respuesta a los corticoides y la alta tasa de reca&#237;das cuando se disminuye la dosis o se suspenden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;8&#44;17</span></a>&#46; La regresi&#243;n espont&#225;nea y el car&#225;cter migratorio de las lesiones pulmonares son tambi&#233;n caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiopatol&#243;gicamente&#44; la organizaci&#243;n&#44; caracterizada por la proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#44; es una respuesta frecuente al da&#241;o pulmonar de diferentes causas y sus manifestaciones patol&#243;gicas y radiol&#243;gicas dependen del grado del da&#241;o y de la respuesta reparativa asociada&#44; adoptando diferentes patrones&#44; como el da&#241;o alveolar difuso&#44; la NO fibrinosa aguda y la NO&#46; La presencia de membranas hialinas y de &#171;bolas de fibrina&#187; en los espacios a&#233;reos&#44; respectivamente&#44; son los rasgos patol&#243;gicos distintivos de las 2 primeras entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El patr&#243;n patol&#243;gico de NO se caracteriza por la presencia de focos fibrobl&#225;sticos en el espacio a&#233;reo afectando a alv&#233;olos&#44; conductos alveolares y bronquiolos&#44; t&#237;picamente con conservaci&#243;n de la arquitectura pulmonar y con escasa inflamaci&#243;n intersticial&#46; Las yemas fibrobl&#225;sticas creciendo en los espacios a&#233;reos&#44; llamados cuerpos de Masson&#44; son un rasgo distintivo de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Su presencia en la luz bronquiolar motiv&#243; la denominaci&#243;n original de &#171;bronquiolitis obliterante con NO&#187;&#44; que se desech&#243; por prestarse a confusi&#243;n con la bronquiolitis obliterante &#40;ahora denominada bronquiolitis constrictiva&#41;&#46; La presencia de otros hallazgos&#44; como inflamaci&#243;n intersticial prominente&#44; granulomas&#44; metaplasia peribronquiolar&#44; agregados linfoides&#44; vasculitis&#44; fibrosis intersticial o panalizaci&#243;n&#44; obligan a considerar alternativas diagn&#243;sticas&#46; Hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que la NO puede aparecer junto a neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> o granulomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y&#44; ocasionalmente&#44; en el seno de otras entidades patol&#243;gicas&#44; algunas de las cuales representan un importante diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico-radiol&#243;gico de la NO&#44; como la neumon&#237;a eosin&#243;fila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o la neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica &#40;NINE&#41;&#44; en la que m&#225;s de la mitad de los casos presentan focos de NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De hecho&#44; en un estudio llevado a cabo por un panel de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; cuando los datos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos apoyaban la sospecha de NO&#44; se favoreci&#243; este diagn&#243;stico frente al de NINE idiop&#225;tica&#44; independientemente de que el patr&#243;n histol&#243;gico fuera de esta &#250;ltima&#46; Adem&#225;s&#44; se describe un patr&#243;n de superposici&#243;n de NO con NINE en el que hay focos generalizados de NO con preservaci&#243;n de la arquitectura pulmonar&#44; que se acompa&#241;an de inflamaci&#243;n intersticial difusa o fibrosis espacialmente alejada de esos focos de organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; los cambios patol&#243;gicos de la NO son reversibles por completo&#44; lo que la diferencia de otras enfermedades fibrosantes progresivas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la NO puede establecerse sin necesidad de confirmaci&#243;n patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#44; ante la presencia de un cuadro cl&#237;nico-radiol&#243;gico compatible&#44; especialmente si existe alguna de las condiciones asociadas descritas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El lavado broncoalveolar puede ayudar a establecer el diagn&#243;stico&#44; sobre todo por descartar enfermedades como infecciones y la neumon&#237;a eosin&#243;fila&#46; Cuando la biopsia es necesaria&#44; pueden ser diagn&#243;sticas las muestras obtenidas mediante biopsia transbronquial y percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la NO se basa en corticoides a altas dosis&#44; que en la mayor&#237;a de los pacientes condicionan una r&#225;pida mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; seguidos de la resoluci&#243;n radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a>&#46; Precisamente&#44; esta respuesta al tratamiento apoya la sospecha diagn&#243;stica en aquellos casos diagnosticados sin confirmaci&#243;n histol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las reca&#237;das&#44; con reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas y empeoramiento radiol&#243;gico al descender la dosis o finalizar los corticoides&#44; pueden ocurrir hasta en cerca del 60&#37; de los casos de NOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; representando un dato de valor diagn&#243;stico que aparece solo en unas pocas enfermedades&#44; como la neumon&#237;a eosin&#243;fila&#44; las vasculitis y la hemorragia alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones radiol&#243;gicas t&#237;picas de la neumon&#237;a organizada</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones radiol&#243;gicas de la NO&#44; al igual que las cl&#237;nicas&#44; pueden ser variadas&#46; No obstante&#44; aunque el patr&#243;n de NO&#44; como el de otras enfermedades intersticiales&#44; no est&#225; tan bien definido con base en unos criterios como el de la NIU&#44; se acepta que el patr&#243;n que se puede considerar caracter&#237;stico de esta enfermedad consiste en la presencia de consolidaciones pulmonares parcheadas de distribuci&#243;n peribronquial y subpleural&#44; lo que puede ocurrir en el 60-80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;25&#44;26</span></a>&#46; En un estudio que valoraba la rentabilidad diagn&#243;stica de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para diagnosticar una serie de neumon&#237;as intersticiales idiop&#225;ticas&#44; la NOC fue la que en un mayor porcentaje se diagnostic&#243; correctamente&#44; en un 79&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El car&#225;cter migratorio&#44; a veces incluso sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; junto a la respuesta a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> acabar&#237;an de conformar el cuadro radiol&#243;gico &#171;t&#237;pico&#187; de la NO&#46; Adem&#225;s&#44; la apariencia de algunas lesiones formando bandas curvil&#237;neas o en forma de &#171;halo invertido&#187; y con &#171;patr&#243;n perilobulillar&#187; son diversas caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas que t&#237;picamente se han asociado a la NO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46; Otros hallazgos&#44; como el vidrio deslustrado&#44; los n&#243;dulos o la afectaci&#243;n reticular&#44; aunque m&#225;s inespec&#237;ficos&#44; son tambi&#233;n manifestaciones de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se repasar&#225;n algunos de los hallazgos radiol&#243;gicos de la NO&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consolidaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico de la enfermedad y&#44; junto con las opacidades en vidrio deslustrado&#44; el m&#225;s frecuente&#46; Alrededor del 75&#37; de los casos de NOC se presentan como consolidaciones multifocales&#44; generalmente perif&#233;ricas&#44; que migran a lo largo de semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser visible en la radiograf&#237;a de t&#243;rax en forma de opacidades parcheadas bilaterales de densidad variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;33</span></a>&#46; En la TC&#44; los focos de consolidaci&#243;n suelen ser parcheados&#44; bilaterales y asim&#233;tricos&#44; con tendencia a mostrar una distribuci&#243;n predominantemente perif&#233;rica subpleural&#44; y a veces peribroncovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; describi&#233;ndose un ligero predominio en las regiones inferiores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;29&#8211;31&#44;33&#44;34</span></a>&#46; El broncograma a&#233;reo es frecuente&#44; a veces mostrando una leve dilataci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33&#8211;36</span></a>&#44; que suele desaparecer con la resoluci&#243;n de la consolidaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de consolidaci&#243;n en la TC inicial se ha asociado a mayor porcentaje de resoluci&#243;n de las alteraciones de NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; sin embargo&#44; en pacientes con NO secundaria a enfermedad del col&#225;geno&#44; un mayor porcentaje de consolidaci&#243;n se asocia tambi&#233;n a mayor recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vidrio deslustrado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas series de NO es el hallazgo m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30&#44;38</span></a>&#44; aunque habitualmente forma parte de un patr&#243;n mixto en combinaci&#243;n con la consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;31&#44;33&#44;34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Histopatol&#243;gicamente&#44; las opacidades en vidrio deslustrado se corresponden con &#225;reas de inflamaci&#243;n de los septos alveolares y descamaci&#243;n celular intraalveolar con peque&#241;as cantidades de tejido de granulaci&#243;n en los espacios a&#233;reos terminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Estas opacidades pueden aparecer como evoluci&#243;n de los focos de consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de opacidades en vidrio deslustrado con engrosamiento septal adoptando un patr&#243;n en &#171;empedrado&#187; es rara en la NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Signo del halo invertido</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo del halo invertido tambi&#233;n es llamado del &#171;atol&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> o signo del &#171;corro de brujas&#187;&#44; aunque se prefiere el primer t&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Se define como una zona de atenuaci&#243;n en vidrio deslustrado rodeada de un halo de consolidaci&#243;n m&#225;s o menos completo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; a veces de morfolog&#237;a m&#225;s semilunar o lineal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Patol&#243;gicamente&#44; se ha explicado por la presencia de inflamaci&#243;n de septos alveolares centralmente&#44; mientras que la zona m&#225;s densa perif&#233;rica corresponde a la NO con tejido de granulaci&#243;n en los espacios a&#233;reos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Aunque inicialmente se describi&#243; como caracter&#237;stico de la NO&#44; presente en el 19&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; posteriormente se ha descrito en numerosas entidades que incluyen infecciones &#40;entre ellas&#44; la tuberculosis o la mucormicosis&#41;&#44; infarto pulmonar&#44; vasculitis como la granulomatosis con poliangitis&#44; sarcoidosis e incluso neoplasias como la granulomatosis linfomatoide o las neoplasias tratadas con radiofrecuencia o radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; La presencia de nodularidad en el halo que aparece en la tuberculosis se ha descrito como diferenciadora del halo de la NOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En el caso de las infecciones f&#250;ngicas invasivas&#44; el halo invertido presenta un anillo externo m&#225;s grueso&#44; se acompa&#241;a de reticulaci&#243;n en su interior y de derrame pleural frente a la NO de otra etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Patr&#243;n perilobulillar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n perilobulillar se describi&#243; inicialmente como una forma de afectaci&#243;n de las estructuras que forman el l&#237;mite del lobulillo pulmonar secundario en relaci&#243;n con los septos interlobulillares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Se define como la presencia de opacidades mal definidas de distribuci&#243;n poligonal o formando arcos&#44; que frecuentemente se localizan en la periferia del pulm&#243;n&#44; junto a la pleura&#44; y rodeadas de pulm&#243;n aireado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs&#46; 6 y 7</a>&#41;&#46; Inicialmente se describi&#243; hasta en el 57&#37; de los enfermos con NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; siempre en pacientes que adem&#225;s presentaban focos de consolidaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">N&#243;dulos y masas pulmonares</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n en forma de n&#243;dulos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>a&#41; o masas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>b&#41; puede acompa&#241;ar a otros hallazgos de NO o ser la &#250;nica manifestaci&#243;n de la enfermedad&#46; Pueden ser m&#250;ltiples o &#250;nicos&#44; en cuyo caso se denomina NO focal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> y plantea diagn&#243;stico diferencial con lesiones neopl&#225;sicas&#44; especialmente cuando los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos&#44; lo que se describe hasta en el 38&#37; en una serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La presentaci&#243;n en forma de NO focal se asocia a buen pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de los n&#243;dulos es variable&#46; Los de menor tama&#241;o pueden ser milim&#233;tricos y mal definidos&#44; en forma de n&#243;dulos de espacio a&#233;reo&#44; aunque tambi&#233;n pueden presentarse como lesiones nodulares mejor definidas y de contornos lisos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En cuanto a los n&#243;dulos de mayor tama&#241;o y las masas pulmonares&#44; pueden superar los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y suelen tener unos bordes irregulares&#44; de morfolog&#237;a poligonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y con broncograma a&#233;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>a y b&#41;&#44; ocasionalmente con contornos espiculados y colas pleurales&#44; y a veces se acompa&#241;an de halo en vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; las esp&#237;culas muestran a veces un aspecto arciforme hacia el n&#243;dulo a diferencia de las tumorales que irradian desde la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>a&#41;&#46; Ocasionalmente&#44; pueden cavitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; la presentaci&#243;n nodular fue m&#225;s frecuente en pacientes inmunodeprimidos&#44; en los que puede plantear diagn&#243;stico diferencial con enfermedad f&#250;ngica invasiva&#46; En enfermos inmunocompetentes&#44; en cambio&#44; el diagn&#243;stico diferencial se debe establecer con la neoplasia primaria pulmonar multifocal&#44; las met&#225;stasis&#44; el linfoma y las vasculitis&#46; La presencia de n&#243;dulos asociada a otros hallazgos adquiere valor diagn&#243;stico para diferenciar la NO de enfermedades radiol&#243;gicamente similares&#44; como la neumon&#237;a eosin&#243;fila cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y la neumon&#237;a intersticial aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; en las que son menos frecuentes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bandas parenquimatosas y l&#237;neas subpleurales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opacidades lineales en la NO pueden manifestarse en forma de bandas parenquimatosas&#44; que a veces irradian desde la zona central del pulm&#243;n a lo largo de los bronquios&#44; o como l&#237;neas subpleurales paralelas a las superficies pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las veces son una parte de los hallazgos de NO&#44; pero en ocasiones son su &#250;nica manifestaci&#243;n o el resultado de la evoluci&#243;n de lesiones de mayor entidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs&#46; 4</a>b y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otras manifestaciones radiol&#243;gicas de la neumon&#237;a organizada</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n reticular como hallazgo predominante es rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el derrame pleural es infrecuente en la NO&#44; algunos estudios lo encuentran en m&#225;s del 20&#37; de las NOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; e incluso se describe en hasta el 60&#37; de las NO secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; posiblemente en relaci&#243;n con la enfermedad causante de la NO&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las adenopat&#237;as&#44; en un estudio que compara la frecuencia de adenopat&#237;as en una serie de pacientes con neumon&#237;as intersticiales idiop&#225;ticas&#44; estas eran menos frecuentes en la NOC que en el resto de las enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; si bien se encuentran en un 20-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;53&#44;57</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evoluci&#243;n de la neumon&#237;a organizada</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha dicho anteriormente&#44; tanto la buena respuesta a los corticoides como las reca&#237;das son frecuentes en la NO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;8&#44;17</span></a>&#46; La regresi&#243;n espont&#225;nea sin tratamiento puede ser relativamente frecuente en la NOC&#44; hasta en m&#225;s del 40&#37; en una serie de pacientes con lesiones bilaterales que no se hab&#237;an resecado por completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; mientras que&#44; en esta misma serie&#44; la reca&#237;da al descender o finalizar la terapia con corticoides ocurri&#243; en el 66&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito una forma caracter&#237;stica de reca&#237;da en enfermos con patr&#243;n radiol&#243;gico de NO llamado &#171;signo de la reca&#237;da en negativo&#187; en el que las nuevas lesiones aparecen en la periferia de las zonas previamente afectadas&#44; dejando el pulm&#243;n previamente afectado como &#225;reas de pulm&#243;n normal&#44; en lo que parece un negativo de la presentaci&#243;n inicial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta puede ser completa&#44; con desaparici&#243;n de las lesiones o con m&#237;nimas lesiones residuales en forma de sutiles opacidades en vidrio deslustrado o l&#237;neas subpleurales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> b&#41;&#44; evoluci&#243;n que se asocia a la presencia de consolidaci&#243;n en los estudios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y a la NO focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunas series describen un elevado porcentaje &#40;mayor del 70&#37;&#41; de lesiones residuales en la TC&#44; cuyas caracter&#237;sticas sugieren un patr&#243;n de NINE fibr&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;59</span></a>&#46; Esta evoluci&#243;n a lesiones fibr&#243;ticas puede verse en enfermedades reum&#225;ticas y&#44; en concreto&#44; en el s&#237;ndrome antisintetasa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen tambi&#233;n formas de NO r&#225;pidamente progresivas que pueden ser secundarias&#44; entre otras&#44; a enfermedades del col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Consideraciones sobre algunas formas secundarias de neumon&#237;a organizada</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Patr&#243;n NO&#47;NINE</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en sus formas idiop&#225;ticas como en las secundarias&#44; sobre todo asociada a enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22&#44;60</span></a>&#44; la NO y la NINE pueden coexistir tanto histol&#243;gicamente como en forma de patr&#243;n radiol&#243;gico mixto&#46; De hecho&#44; se considera el patr&#243;n radiol&#243;gico de NO&#47;NINE como un criterio en el dominio morfol&#243;gico para el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a intersticial con caracter&#237;sticas autoinmunes &#40;IPAF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Este patr&#243;n se define por la presencia de consolidaci&#243;n basal&#44; habitualmente yuxtadiafragm&#225;tica&#44; asociada a signos de fibrosis&#44; con bronquiectasias por tracci&#243;n&#44; reticulaci&#243;n y p&#233;rdida de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">NO por toxicidad</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NO puede ser la forma de presentaci&#243;n de la toxicidad pulmonar de numerosos f&#225;rmacos&#44; solap&#225;ndose tambi&#233;n a veces con la NINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Cabe destacar&#44; por su frecuencia&#44; la asociaci&#243;n a la amiodarona y la inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n radiol&#243;gico de NO puede solaparse con el de la neumon&#237;a eosin&#243;fila cr&#243;nica inducida por f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">NO por radioterapia</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NO secundaria a radioterapia puede aparecer tanto en la zona irradiada como a distancia de la misma o en el pulm&#243;n contralateral y con un intervalo relativamente largo desde la finalizaci&#243;n del tratamiento&#44; por lo que en ocasiones pueden no relacionarse&#46; En las enfermas tratadas por c&#225;ncer de mama es caracter&#237;stica la presencia de una zona respetada de pulm&#243;n entre la banda de neumonitis por radioterapia subpleural debida a la radiaci&#243;n directa y la consolidaci&#243;n por la NO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>a&#41;&#44; la cual aparece en una serie aproximadamente unos 7 meses tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta tambi&#233;n que la neumonitis por radioterapia puede aparecer de forma tard&#237;a como un patr&#243;n de NO con consolidaci&#243;n en la zona irradiada&#44; en forma de la llamada &#171;neumonitis de recuerdo&#187; en pacientes que reciben quimioterapia e inmunoterapia despu&#233;s de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 6 de 16 pacientes con el &#171;signo de la reca&#237;da en negativo&#187; descrito anteriormente exist&#237;a radioterapia como antecedente&#44; en 3 de ellos asociada a inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">NO en COVID-19</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n histol&#243;gico de la neumon&#237;a por SARS-CoV-2 en fases iniciales se describi&#243; como da&#241;o alveolar difuso y NO fibrinoide aguda en la mayor&#237;a de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tanto desde el punto de vista radiol&#243;gico como patol&#243;gico&#44; la neumon&#237;a por SARS-CoV-2 puede presentarse como un patr&#243;n de NO&#44; especialmente en fases avanzadas de la enfermedad en la que son visibles&#44; aparte del patr&#243;n caracter&#237;stico de consolidaci&#243;n multifocal&#44; los signos del halo invertido y el patr&#243;n perilobulillar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se describen los diferentes hallazgos que caracterizan el patr&#243;n de NO y que el radi&#243;logo debe de tener en cuenta para alertar al cl&#237;nico sobre el posible diagn&#243;stico&#44; tanto en la forma secundaria&#44; cuando se asocia a entidades relacionadas con la misma&#44; como en su forma idiop&#225;tica &#40;anexo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Autor&#237;a</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; JJA-J&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; JJA-J&#44; EG-G&#44; AUV&#44; MSM y EFR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; JJA-J&#44; EG-G&#44; AUV&#44; MSM y EFR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; JJA-J&#44; EG-G&#44; AUV&#44; MSM y EFR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; JJA-J&#44; EG-G&#44; AUV&#44; MSM y EFR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; JJA-J&#44; EG-G&#44; AUV&#44; MSM y EFR&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Asociadas a otras enfermedades intersticiales &#40;neumon&#237;a eosin&#243;fila&#44; neumonitis por hipersensibilidad&#44; neumon&#237;a intersticial usual&#44; neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2022.08.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	67	21	88
2024 Septiembre	505	22	527
2024 Agosto	132	69	201
2024 Julio	101	25	126
2024 Junio	158	31	189
2024 Mayo	167	38	205
2024 Abril	138	32	170
2024 Marzo	106	39	145
2024 Febrero	120	39	159
2024 Enero	84	30	114
2023 Diciembre	312	35	347
2023 Noviembre	93	25	118
2023 Octubre	65	33	98
2023 Septiembre	72	28	100
2023 Agosto	58	34	92
2023 Julio	111	20	131
2023 Junio	43	17	60
2023 Mayo	49	17	66
2023 Abril	62	29	91
2023 Marzo	74	64	138
2023 Febrero	52	81	133
2023 Enero	356	339	695
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2022 Noviembre	0	24	24
2022 Octubre	0	49	49
2022 Septiembre	0	4	4

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