Manejo y protocolos de imagen en el paciente politraumatizado grave

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A-C) Varón 40 años, accidente de tráfico. Disociación atlanto-occipital con desplazamiento anterior del cráneo (tipo I de la clasificación de Traynelis). A) Reconstrucción sagital, línea media. Aumento de los intervalos basión-odontoides mayor de 10mm (línea sólida) y basión-línea axial posterior mayor de 12mm (flecha de 2 puntas), línea axial posterior (línea discontinua). B) Reconstrucción parasagital izquierda. Incongruencia articular entre la fosa condilar de C1 y el cóndilo occipital (CO) que muestra desplazamiento anterior (flecha). C) Reconstrucción coronal. Fractura-avulsión del cóndilo occipital derecho (tipo III de la clasificación de Anderson y Montesano) (punta de flecha), con fragmento desplazado que invade el foramen magno (flecha gruesa). D-F) Varón de 77 años, caída desde su propia altura. Fractura de Jefferson. D) Corte axial. Fractura bilateral del arco anterior del atlas e izquierda del arco posterior (flechas) (tipo III de la clasificación de Jefferson modificada por Gehweiler). E) Reconstrucción parasagital izquierda. Subluxación articular posterior de C1-C2 (flecha). F) Reconstrucción coronal. Asocia fractura de las apófisis odontoides (tipo II de la clasificación de Anderson y D’Alonzo) (flechas)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Ossaba Vélez, L. Sanz Canalejas, J. Martínez-Checa Guiote, A. Díez Tascón, M. Martí de Gracia" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Ossaba Vélez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Sanz Canalejas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Martínez-Checa Guiote" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Díez Tascón" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Ictus intrahospitalario de menos de una hora de evolución. A y B) El estudio basal fue catalogado como ASPECTS 9 por hipodensidad en la cintilla insular (flecha). C y D) La serie ATC IF refleja un infarto extenso en forma de área de menor captación en la práctica totalidad del hemisferio izquierdo (señalado con elipse). E y F) La reconstrucción MIP de la ATC confirma una oclusión de la ACM izquierda M1 sin colaterales apreciables (señalado con elipse). G y H) Se trató con fibrinólisis dado el tiempo transcurrido y el ASPECTS basal. La TC de control demuestra un extenso infarto con complicación hemorrágica añadida." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Grau García, M. Pérez Bea, A. Angulo Saiz, V. Díez Fontaneda, E. Cintora Leon" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Grau García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Pérez Bea" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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El protocolo 1 correspondería al propuesto por las guías de la ESER como protocolo tiempo-precisión. El resto de los protocolos corresponderían a distintas variaciones del protocolo de dosis optimizada. Recomendamos aplicar el protocolo 5 a pacientes jóvenes con baja sospecha de lesión grave. El protocolo 6 se aplica a pacientes «potenciales» en los que existe una baja sospecha de lesión hemorrágica arterial. Algunos de estos pacientes pueden requerir TC para valorar el esqueleto axial, en los que recomendamos administrar CIV para evitar una segunda exploración ante hallazgos de traumatismos detectados de manera incidental. Es importante disponer de protocolos bien establecidos para mejorar la comunicación entre el radiólogo y el técnico especialista de Radiodiagnóstico que realiza la exploración. CIV: contraste intravenoso; ESER: European Society of Emergency Radiology; TC: tomografía computarizada; TCCC: tomografía computarizada de cuerpo completo; TSA: troncos supraaórticos; TAP: tórax-abdomen-pelvis." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones traumáticas en diferentes órganos o sistemas, con repercusión sistémica y potencialmente mortales. En los países occidentales, la patología traumática es la primera causa de muerte en menores de 45 años y la quinta de mortalidad general, además de suponer una alta tasa de morbilidad y discapacidad con un elevado coste socioeconómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a>.Debido a que la enfermedad traumática es «dependiente del tiempo», es crucial contar con un sistema organizado que pueda intervenir con rapidez y eficacia, que incluye equipos de atención prehospitalaria y equipos de atención especializada intrahospitalaria, formados por profesionales de diversas disciplinas, que actúan de forma ordenada y coordinada. En ellos, la radiología, tanto diagnóstica como terapéutica, desempeña un papel esencial.La valoración inicial del paciente politraumatizado se basa en el protocolo de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (del inglés Advanced Trauma Life Support o ATLS®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>, cuyo objetivo es identificar y tratar precozmente las lesiones que amenazan la vida, con la máxima de «tratar primero aquello que mata antes». Esto se consigue mediante la valoración rápida y ordenada del clásico ABCDE.La anamnesis y la exploración clínica son poco precisas en la patología traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>, mientras que las pruebas de imagen, en particular la tomografía computarizada (TC), tienen una alta sensibilidad y especificidad en la evaluación de la mayoría de las lesiones traumáticas, incluidas las lesiones vasculares. Es necesario disponer de protocolos de imagen bien establecidos que permitan realizar las pruebas de imagen de forma rápida y con interpretación precisa. El objetivo del artículo es revisar las técnicas de imagen empleadas y los protocolos de TC existentes en la atención inicial hospitalaria de los pacientes politraumatizados.Manejo radiológico básico inicial o evaluación primariaIncluye pruebas radiológicas rápidas y accesibles, que se realizan durante la evaluación inicial del paciente para el cribado de lesiones que requieren tratamiento inmediato, como el neumotórax o hemotórax a tensión, el taponamiento cardíaco o la hemorragia masiva abdominal o pélvica. Se realizan en la propia sala de atención inicial, con equipos portátiles o integrados, sin necesidad de desplazamiento, sin interferir en la reanimación del paciente y sin retrasar medidas terapéuticas. Incluyen la radiología convencional y la ecografía FAST (del acrónimo inglés Focused Assessment with Sonography for Trauma).Radiografía de tórax anteroposterior en decúbito supinoLa radiografía anteroposterior (AP) de tórax forma parte del protocolo de atención inicial ATLS®, pues aporta información esencial sobre lesiones que pueden comprometer la vida como el neumotórax o hemotórax a tensión, hematoma mediastínico o rotura diafragmática, además de informar sobre la colocación de tubos y vías.Radiografía de pelvisLa lesión del anillo pélvico es un indicador de traumatismo grave, frecuentemente asociado a otras lesiones importantes y a shock hemorrágico. El desarrollo de medidas de inmovilización de la pelvis como la faja pélvica ha contribuido a mejorar la situación hemodinámica de los pacientes con traumatismo pélvico.Aunque la radiografía de pelvis ha formado parte tradicionalmente del protocolo ATLS®, actualmente solo está indicada en los pacientes inestables cuyo grado de inestabilidad hemodinámica impida la realización de una TC.Ecografía FAST y e-FASTEs la ecografía dirigida al traumatismo. Es FAST cuando se aplica al abdomen y extended-FAST (e-FAST) cuando se extiende al tórax. Es una exploración sencilla, inocua, rápida (1-2min) y reproducible, cuyo objetivo es identificar líquido libre intraperitoneal (FAST) y en las cavidades pleural y pericárdica (e-FAST), que en el contexto del traumatismo agudo se interpreta como hemoperitoneo, hemotórax y hemopericardio, respectivamente. La ecografía e-FAST ha demostrado tener una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax AP para la detección de neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>.Está indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica para detectar situaciones que requieran tratamiento inmediato como neumotórax o hemotórax a tensión, taponamiento pericárdico o hemoperitoneo masivo. No se recomienda en pacientes estables por su baja sensibilidad para detectar lesiones viscerales. Está limitada en pacientes con heridas cutáneas, quemaduras, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo y obesidad.Técnicamente, la cavidad abdominal se explora con una sonda cónvex de 3,5-5MHz con 4 abordajes: subxifoideo para el estudio del hemopericardio, cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo y pelvis para la detección de hemoperitoneo («regla de las 4 P»: pericardio, perihepático, periesplénico y pelvis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>.El hemotórax se valora también con una sonda cónvex de baja frecuencia explorando los senos costofrénicos, mientras que para la valoración del neumotórax se prefieren transductores lineales de alta frecuencia (5-10MHz) con abordaje entre el segundo y cuarto espacios intercostales en la línea medioclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>.También se puede valorar la vena cava inferior para ayudar a determinar el estado del volumen del paciente y la respuesta a la reposición de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">5–8</a>.Tomografía computarizadaLa TC es la prueba de imagen fundamental en el paciente politraumatizado por su rapidez, disponibilidad y alta precisión diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>. En la programación de los estudios es muy importante que exista una comunicación efectiva entre los equipos de Traumatología y Radiodiagnóstico.Requisitos de la sala y del equipo de tomografía computarizadaLa sala de TC debe estar lo más cerca posible del área de atención inicial del paciente politraumatizado para minimizar el tiempo de traslado, preferiblemente a menos de 50 m, disponer de equipamiento adecuado para las maniobras de reanimación y estar disponible durante las 24h del día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">10</a>. Se prefieren equipos de al menos 64 detectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a> con técnicas de reducción de dosis. Los quirófanos híbridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>, que integran en una sola sala todas las herramientas diagnósticas y terapéuticas (cirugía, angiografía vascular, TC, radiología convencional, e-FAST, equipos de infusión y recuperación de células, etc.), mejorarán el manejo del paciente politraumatizado.Indicaciones. Tomografía computarizada de cuerpo completo o tomografía computarizada selectivaLa selección de los pacientes que requieren una TC de cuerpo completo (TCCC) tras un traumatismo sigue siendo un desafío. La elección es clara cuando existe una combinación de alteración de parámetros vitales, mecanismo lesional de alta energía y hallazgos clínicos indicativos de lesiones graves. Sin embargo, continúa el debate sobre la relación riesgo-beneficio de la TCCC sistemática después de un impacto de alta energía cuando no hay sospecha clínica de lesiones, ya que hasta el 39-47% de los pacientes a los que se les realiza pueden no tener lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>.La publicación del ensayo clínico REACT-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a> en 2016, primer estudio internacional, multicéntrico y aleatorizado no enmascarado en pacientes con trauma, no demostró diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de pacientes a los que se realizó TCCC respecto a los que se les practicó una TC selectiva de acuerdo con las guías ATLS®, aunque sí mostró una reducción del tiempo de exploración y de diagnóstico e incremento de la dosis de radiación en el grupo de TCCC, si bien el 46% de los pacientes con TC selectiva finalmente precisaron TCCC.La exposición innecesaria a la radiación de un grupo poblacional relativamente joven es uno de los mayores inconvenientes de la aplicación sistemática de la TCCC en los pacientes politraumatizados. Se recomienda utilizar con precaución, optimizando los criterios de selección según el mecanismo lesional, los signos vitales, la sospecha clínica, la edad y la comorbilidad del paciente.El algoritmo propuesto por las guías de la European Society of Emergency Radiology (ESER)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a> tiene en cuenta la clasificación de los enfermos en politraumatizados y no politraumatizados. Dado que no existe una definición prospectiva del paciente politraumatizado, esta decisión la toma el líder del equipo de atención inicial. El primer grupo es candidato a la realización de una TCCC, que variará en función de las necesidades del paciente. El segundo grupo es candidato a una TC selectiva que permitirá evitar la sobreexposición a la radiación con una seguridad diagnóstica adecuada.Algoritmo de pruebas de imagen y manejoLa mejora en los protocolos de atención inicial ha contribuido a disminuir el número de pacientes inestables a quienes no se puede realizar una TC. Se considera que un paciente es inestable cuando la presión arterial sistólica es inferior a 90mmHg, aunque no existe consenso unánime y puede modificarse por diferentes cofactores como edad, comorbilidad, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a>.La situación hemodinámica, la exploración clínica y los hallazgos radiológicos en el manejo inicial pueden ayudar mucho en la toma de decisiones, de tal manera que antes de realizar una TC urgente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Los pacientes inestables con e-FAST positiva pueden precisar de una cirugía urgente de control de daños o de balón endovascular de oclusión aórtica, Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Los pacientes inestables con e-FAST negativa y sospecha de traumatismo pélvico grave pueden precisar procedimientos de radiología intervencionista antes o después de fijación pélvica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>.</li></ul>Fuera de estos supuestos, la diferencia entre pacientes estables e inestables puede hacer variar el tiempo de duración y la dosis de radiación de la TCCC. Siguiendo las guías de la ESER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>, en los pacientes con compromiso de signos vitales o sospecha de lesión grave prima realizar una exploración con la mayor calidad en el menor tiempo posible (protocolo de optimización del tiempo o tiempo-precisión), mientras que en los pacientes estables hemodinámicamente, sin sospecha de lesión grave y jóvenes se puede mejorar la calidad del estudio y reducir de forma significativa la exposición a la radiación a costa de alargar ligeramente el tiempo de exploración (protocolo de optimización de dosis).El algoritmo de manejo de nuestro centro se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Colocación del paciente en la tomografía computarizadaEl paciente se coloca en el equipo de TC entrando con los pies primero, debido al menor artefacto de los cables de los dispositivos y monitores, y a la mayor accesibilidad al paciente.Respecto a la colocación de los brazos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), la posición de los brazos levantados por encima de la cabeza es la que proporciona menos artefactos en la valoración de las vísceras sólidas y menor dosis de radiación, permitiendo una calidad de imagen adecuada en la angio-TC de cuello. Es la que se prefiere en el protocolo de dosis optimizada, siempre que sea posible. El efecto de dejar uno de los brazos a lo largo del cuerpo (posición de nadador) incrementa la dosis de radiación un 18% y si son los 2 brazos, un 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el protocolo de tiempo-precisión, el paciente se colocará con los brazos cruzados sobre el tronco o sobre el abdomen y apoyados sobre una almohada, lo que supone un incremento de la dosis de radiación del 25% y produce menos artefactos en las vísceras sólidas que si se colocasen a lo largo del cuerpo.Protocolo de tomografía computarizada de cuerpo completoEl protocolo de TCCC en los pacientes politraumatizados aún no está bien estandarizado. En el paciente politraumatizado grave, después de la TC de cráneo sin contraste intravenoso (CIV), se prefiere un protocolo multifásico en fases arterial y portal, cuyo objetivo es la detección precoz y la caracterización de las lesiones vasculares (sangrado activo y seudoaneurismas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), de gran importancia, ya que la hemorragia constituye la principal causa de muerte evitable en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">20,21</a>. El protocolo multifásico tiene como inconvenientes una mayor radiación que los protocolos de una sola adquisición (protocolos monofásico y de doble bolo o split-bolus) y un mayor número de imágenes que necesitan ser interpretadas en poco tiempo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El protocolo de TCCC en el paciente politraumatizado grave debe incluir (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-TC de cráneo sin CIV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-TC de columna cervical. En el protocolo de dosis optimizada será sin CIV. En el protocolo tiempo-precisión forma parte de la misma hélice de tórax-abdomen-pelvis en fase arterial. Debido a que se emplea un grosor de corte fino, en caso de existir traumatismo facial se recomienda incluir todo el macizo facial en el estudio de columna cervical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-TC de tórax-abdomen-pelvis en fase arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-TC de abdomen-pelvis en fase portal.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La realización de una fase toraco-abdómino-pélvica basal (sin CIV) no está justificada por su escasa rentabilidad diagnóstica y para evitar radiación innecesaria. Se utilizará contraste yodado no iónico de alta concentración (350mg I/ml), con una velocidad de inyección de 3-4ml/s seguida de un bolo de suero salino. La dosis total se ajusta al peso del paciente (1,5ml/kg).La fase arterial se suele realizar con técnica de detección automática de bolo con localizador en la aorta descendente, retardo de 10 s y técnica de baja dosis. Permite obtener un mapa vascular y detectar posibles lesiones vasculares contenidas (seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas) que pueden pasar desapercibidas en la fase portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">22,23</a>. También es útil para identificar la hemorragia activa arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>); sin embargo, hay que tener en cuenta que el sangrado activo arterial puede no aparecer en la fase arterial si es intermitente, por vasoespasmo o por shock hipovolémico.La fase portal abdominopélvica con retardo de 70-75 s es la óptima para reconocer las lesiones parenquimatosas de los órganos sólidos, ya que consigue una opacificación homogénea de las vísceras y es más sensible que la fase arterial para la valoración del sangrado activo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).En función de los hallazgos radiológicos y la sospecha clínica, a este protocolo estándar pueden añadirse:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Fase tardía a los 3min con técnica de baja dosis para valorar lesión de la vía urinaria o confirmar y caracterizar hemorragia activa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Cisto-TC para descartar lesión vesical, mediante el llenado vesical retrógrado a través de sonda de una solución de contraste iodado hidrosoluble diluido al 10% (unos 200-300ml). Puede realizarse simultáneamente con la fase tardía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Angio-TC de las extremidades superiores o inferiores en fase arterial en caso de sospecha de lesión vascular.</li></ul>En el protocolo con optimización de dosis se puede plantear realizar una TC de tórax-abdomen-pelvis con doble bolo de CIV o split-bolus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>. Obtiene en una sola adquisición una fase arterial y una fase venosa, reduciendo significativamente la dosis de radiación. Como inconveniente, incrementa la cantidad de CIV administrado, puede presentar dificultades en la detección y caracterización de lesiones vasculares como, por ejemplo, la distinción entre lesión vascular contenida y sangrado activo, y el origen arterial o venoso de la hemorragia pélvica.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se detallan los protocolos de TCCC existentes en nuestra institución.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>No se recomienda la utilización de contraste por vía oral en los pacientes politraumatizados. Se reserva para aquellos pacientes, normalmente con traumatismo penetrante, en los que exista una sospecha baja o intermedia de perforación de víscera hueca. La ausencia de fuga de contraste oral no excluye por completo la perforación de víscera hueca, además su administración demora la exploración e impide valorar adecuadamente la pared intestinal, dificultando la detección de signos de traumatismo o isquemia intestinal.Informe estructuradoEl informe de la TC del enfermo politraumatizado se divide en 3 partes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">25</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-La revisión primaria, realizada a pie de máquina y generalmente verbal, en la que deben informarse las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. El concepto de radiología de control de daños incluye el diagnóstico precoz de las lesiones del sistema nervioso central, de los focos de inestabilidad hemodinámica y aquellas lesiones que requieren cirugía e intervención urgente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-La revisión secundaria, donde se analizan todas las imágenes radiológicas elaborándose un informe escrito detallado de todas las lesiones existentes, preferiblemente estructurado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-La revisión terciaria, realizada en las primeras 24h por otros radiólogos expertos, cuyo objetivo es detectar lesiones que hayan podido pasar desapercibidas o se hayan interpretado erróneamente.</li></ul>En el procesamiento de las imágenes son muy útiles las reconstrucciones multiplanares sagitales y coronales para valorar la columna vertebral, la pelvis y el diafragma, y la reconstrucción sagital oblicua siguiendo el eje del cayado aórtico para evaluar la aorta. Las reconstrucciones volumétricas pueden ayudar en la valoración del trauma facial y de la pelvis ósea.Protocolo en el trauma penetranteLas diferencias en el mecanismo de producción, en la gravedad de los pacientes y en el manejo clínico y radiológico hacen que el traumatismo penetrante difiera considerablemente del traumatismo cerrado. La alta mortalidad de los pacientes inestables o con lesiones potencialmente mortales obliga en muchos casos a una exploración quirúrgica antes de realizar una TC para la valoración inicial de daños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">26,27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En pacientes candidatos a TC, esta puede ser planteada de manera selectiva si las lesiones penetrantes tienen una localización anatómica concreta. En caso de lesiones en múltiples territorios, en pacientes inconscientes o en los que desconocemos el mecanismo lesional, se aconseja realizar una TCCC. Dado que la hemorragia masiva es una de las principales complicaciones, estarían indicadas las fases arterial y venosa para descartar una lesión vascular y sangrado activo.Existe controversia en la utilización de protocolo con triple contraste (intravenoso, oral y rectal) o protocolo de TC simple solo con CIV. El empleo del triple contraste está muy extendido en Estados Unidos, aunque no hay un consenso sobre su utilización y no está dentro de las recomendaciones del American College of Radiology.Dado que no existe consenso en la utilización o no del contraste oral o rectal, no suele administrarse de rutina y se reserva en casos dudosos de perforación de víscera hueca en pacientes estables a criterio del equipo médico tratante.Si se considera que ha de utilizarse contraste oral positivo se administrarán 800ml en 2 dosis de 400ml separadas, la primera 30min antes y la segunda inmediatamente antes de la TC. También se administrarán 1.000ml de contraste rectal (contraste iodado hidrosoluble diluido al 4%), suministrado en la mesa mediante presión hidrostática.Dosis de radiaciónLa principal limitación del uso de la TC es la exposición a la radiación, especialmente en pacientes jóvenes. La dosis efectiva de radiación en un estudio de TCCC es de aproximadamente 20,9 mSv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>. Se ha demostrado que la radiación> 20 mSv antes de los 40 años aumenta el riesgo de desarrollar cáncer en 1/1.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a>. Por este motivo, los avances tecnológicos hacen esfuerzos para reducir la dosis de radiación manteniendo una buena calidad de imagen, por ejemplo, a través de la reconstrucción iterativa, la modulación de la corriente del tubo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">29,30</a> o con los protocolos de administración de CIV split-bolus.Otros métodos de imagen / posibles mejoras diagnósticasTomografía computarizada con energía espectralLa TC de energía espectral ofrece nuevas herramientas en el diagnóstico del paciente politraumatizado con menor dosis, ya que proporciona estudio basal sin penalización de radiación y puede aumentar la visibilidad de los hematomas y del sangrado activo con el uso de imágenes de sustracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">31</a>. También permite valorar el edema óseo y las fracturas ocultas.Ecografía con contraste por vía intravenosaTiene la ventaja de no utilizar radiación ionizante, especialmente útil en niños, embarazadas y mujeres en edad fértil. Puede ser utilizada en pacientes con fallo renal o alergia a contrastes yodados.Aunque no está bien definido cómo integrarla en el estudio del paciente politraumatizado, actualmente tiene un papel importante en el seguimiento de lesiones traumáticas de las vísceras abdominales (hígado, bazo y riñones) tratadas de forma conservadora o como exploración de primera línea en traumatismos abdominales aislados leves o de baja energía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">32,33</a>.Resonancia magnéticaEstá indicada en pacientes con sospecha clínica o radiológica de lesiones que pueden pasar desapercibidas en la TC, como las lesiones espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a> o las microhemorragias de la lesión axonal difusa, en algunos traumatismos abdominopélvicos, sobre todo para la valoración del traumatismo pancreático y de la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>, en traumatismos musculoesqueléticos complejos, así como en pacientes embarazadas y en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>.Inteligencia artificialPuede facilitar la labor del radiólogo, acortando el tiempo de lectura de la TCCC, como, por ejemplo, con la aplicación de algoritmos óseos específicos para la columna vertebral y las costillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a>.ConclusiónEl papel del radiólogo es clave y debe decidir el protocolo de imagen que mejor se adapte al paciente politraumatizado. Para ello, es necesaria una participación activa y una adecuada comunicación e integración con el equipo multidisciplinar de atención al paciente politraumatizado.La TC se ha convertido en la técnica de imagen fundamental para la evaluación inicial y toma de decisiones en los pacientes politraumatizados. En los pacientes más graves se prefieren estudios de TCCC multifásicos, por su mejor detección y caracterización de las lesiones vasculares y del sangrado activo, de gran importancia en el manejo de estos pacientes. Las radiografías de tórax y pelvis y la ecografía FAST o e-FAST se reservan para los pacientes que no pueden acceder a la TC.Es aconsejable que cada institución disponga de protocolos de TCCC bien establecidos, que permitan un diagnóstico rápido y preciso de las lesiones.AutoríaTodos los autores declaran haber contribuido sustancialmente en todos los aspectos de elaboración del manuscrito:1) en la concepción y el diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis y la interpretación de los datos; 2) en la elaboración del borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual, y 3) y en la aprobación definitiva de la versión que se presenta.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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D) La posición con los brazos abajo es la menos recomendable, ya que produce un mayor artefacto en la valoración de las vísceras sólidas y una mayor radiación, un 45% mayor que con la posición de brazos arriba, por lo que debe evitarse siempre que sea posible. TCCC: tomografía computarizada de cuerpo completo." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 141712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "[CS1]Lesión vascular contenida y sangrado activo. Paciente mujer de 51 años que tuvo accidente con patinete eléctrico, con inestabilidad hemodinámica mantenida con protocolo de transfusión masiva. TC en fase arterial (A) y portal (B). 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Algunos de estos pacientes pueden requerir TC para valorar el esqueleto axial, en los que recomendamos administrar CIV para evitar una segunda exploración ante hallazgos de traumatismos detectados de manera incidental. Es importante disponer de protocolos bien establecidos para mejorar la comunicación entre el radiólogo y el técnico especialista de Radiodiagnóstico que realiza la exploración. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hematoma expansivo o pulsátil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Peritonismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Sangrado activo a través de la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Evisceración de asas intestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Sangrado rectal o por la sonda digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ausencia de pulsos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Soplo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorio (laringe, tráquea, bronquios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Obstrucción de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fuga de aire por la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Neumotórax a tensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Enfisema subcutáneo masivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digestivo (faringe, esófago cervical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hematemesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fuga de saliva por herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Enfisema subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de exploración quirúrgica urgente en traumatismo penetrante" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are the paradigms in trauma disease changing?" 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Estadísticas

Manejo y protocolos de imagen en el paciente politraumatizado grave

Patients With Severe Polytrauma: Management And Imaging Protocols

E. Martínez Chamorroa,

Autor para correspondencia

elenamartinezcha@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, L. Ibáñez Sanza, A. Blanco Barriob, M. Chico Fernándezc, S. Borruel Nacentaa

a Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

b Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España

c Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma y Emergencias, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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es crucial contar con un sistema organizado que pueda intervenir con rapidez y eficacia&#44; que incluye equipos de <span class="elsevierStyleItalic">atenci&#243;n prehospitalaria</span> y equipos de <span class="elsevierStyleItalic">atenci&#243;n especializada intrahospitalaria</span>&#44; formados por profesionales de diversas disciplinas&#44; que act&#250;an de forma ordenada y coordinada&#46; En ellos&#44; la radiolog&#237;a&#44; tanto diagn&#243;stica como terap&#233;utica&#44; desempe&#241;a un papel esencial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n inicial del paciente politraumatizado se basa en el protocolo de Apoyo Vital Avanzado en Trauma &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span> o ATLS&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; cuyo objetivo es identificar y tratar precozmente las lesiones que amenazan la vida&#44; con la m&#225;xima de &#171;tratar primero aquello que mata antes&#187;&#46; Esto se consigue mediante la valoraci&#243;n r&#225;pida y ordenada del cl&#225;sico ABCDE&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis y la exploraci&#243;n cl&#237;nica son poco precisas en la patolog&#237;a traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; mientras que las pruebas de imagen&#44; en particular la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; tienen una alta sensibilidad y especificidad en la evaluaci&#243;n de la mayor&#237;a de las lesiones traum&#225;ticas&#44; incluidas las lesiones vasculares&#46; Es necesario disponer de protocolos de imagen bien establecidos que permitan realizar las pruebas de imagen de forma r&#225;pida y con interpretaci&#243;n precisa&#46; El objetivo del art&#237;culo es revisar las t&#233;cnicas de imagen empleadas y los protocolos de TC existentes en la atenci&#243;n inicial hospitalaria de los pacientes politraumatizados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manejo radiol&#243;gico b&#225;sico inicial o evaluaci&#243;n primaria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye pruebas radiol&#243;gicas r&#225;pidas y accesibles&#44; que se realizan durante la evaluaci&#243;n inicial del paciente para el cribado de lesiones que requieren tratamiento inmediato&#44; como el neumot&#243;rax o hemot&#243;rax a tensi&#243;n&#44; el taponamiento card&#237;aco o la hemorragia masiva abdominal o p&#233;lvica&#46; Se realizan en la propia sala de atenci&#243;n inicial&#44; con equipos port&#225;tiles o integrados&#44; sin necesidad de desplazamiento&#44; sin interferir en la reanimaci&#243;n del paciente y sin retrasar medidas terap&#233;uticas&#46; Incluyen la radiolog&#237;a convencional y la ecograf&#237;a FAST &#40;del acr&#243;nimo ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Focused Assessment with Sonography for Trauma</span>&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Radiograf&#237;a de t&#243;rax anteroposterior en dec&#250;bito supino</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a anteroposterior &#40;AP&#41; de t&#243;rax forma parte del protocolo de atenci&#243;n inicial ATLS&#174;&#44; pues aporta informaci&#243;n esencial sobre lesiones que pueden comprometer la vida como el neumot&#243;rax o hemot&#243;rax a tensi&#243;n&#44; hematoma mediast&#237;nico o rotura diafragm&#225;tica&#44; adem&#225;s de informar sobre la colocaci&#243;n de tubos y v&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Radiograf&#237;a de pelvis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n del anillo p&#233;lvico es un indicador de traumatismo grave&#44; frecuentemente asociado a otras lesiones importantes y a shock hemorr&#225;gico&#46; El desarrollo de medidas de inmovilizaci&#243;n de la pelvis como la faja p&#233;lvica ha contribuido a mejorar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica de los pacientes con traumatismo p&#233;lvico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la radiograf&#237;a de pelvis ha formado parte tradicionalmente del protocolo ATLS&#174;&#44; actualmente solo est&#225; indicada en los pacientes inestables cuyo grado de inestabilidad hemodin&#225;mica impida la realizaci&#243;n de una TC&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ecograf&#237;a FAST y e-FAST</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la ecograf&#237;a dirigida al traumatismo&#46; Es FAST cuando se aplica al abdomen y <span class="elsevierStyleItalic">extended-FAST</span> &#40;e-FAST&#41; cuando se extiende al t&#243;rax&#46; Es una exploraci&#243;n sencilla&#44; inocua&#44; r&#225;pida &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y reproducible&#44; cuyo objetivo es identificar l&#237;quido libre intraperitoneal &#40;FAST&#41; y en las cavidades pleural y peric&#225;rdica &#40;e-FAST&#41;&#44; que en el contexto del traumatismo agudo se interpreta como hemoperitoneo&#44; hemot&#243;rax y hemopericardio&#44; respectivamente&#46; La ecograf&#237;a e-FAST ha demostrado tener una mayor sensibilidad que la radiograf&#237;a de t&#243;rax AP para la detecci&#243;n de neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica para detectar situaciones que requieran tratamiento inmediato como neumot&#243;rax o hemot&#243;rax a tensi&#243;n&#44; taponamiento peric&#225;rdico o hemoperitoneo masivo&#46; No se recomienda en pacientes estables por su baja sensibilidad para detectar lesiones viscerales&#46; Est&#225; limitada en pacientes con heridas cut&#225;neas&#44; quemaduras&#44; enfisema subcut&#225;neo&#44; neumoperitoneo y obesidad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicamente&#44; la cavidad abdominal se explora con una sonda c&#243;nvex de 3&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz con 4 abordajes&#58; subxifoideo para el estudio del hemopericardio&#44; cuadrante superior derecho&#44; cuadrante superior izquierdo y pelvis para la detecci&#243;n de hemoperitoneo &#40;&#171;regla de las 4 P&#187;&#58; pericardio&#44; perihep&#225;tico&#44; periespl&#233;nico y pelvis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemot&#243;rax se valora tambi&#233;n con una sonda c&#243;nvex de baja frecuencia explorando los senos costofr&#233;nicos&#44; mientras que para la valoraci&#243;n del neumot&#243;rax se prefieren transductores lineales de alta frecuencia &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; con abordaje entre el segundo y cuarto espacios intercostales en la l&#237;nea medioclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede valorar la vena cava inferior para ayudar a determinar el estado del volumen del paciente y la respuesta a la reposici&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tomograf&#237;a computarizada</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es la prueba de imagen fundamental en el paciente politraumatizado por su rapidez&#44; disponibilidad y alta precisi&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la programaci&#243;n de los estudios es muy importante que exista una comunicaci&#243;n efectiva entre los equipos de Traumatolog&#237;a y Radiodiagn&#243;stico&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Requisitos de la sala y del equipo de tomograf&#237;a computarizada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sala de TC debe estar lo m&#225;s cerca posible del &#225;rea de atenci&#243;n inicial del paciente politraumatizado para minimizar el tiempo de traslado&#44; preferiblemente a menos de 50 m&#44; disponer de equipamiento adecuado para las maniobras de reanimaci&#243;n y estar disponible durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se prefieren equipos de al menos 64 detectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> con t&#233;cnicas de reducci&#243;n de dosis&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">quir&#243;fanos h&#237;bridos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que integran en una sola sala todas las herramientas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas &#40;cirug&#237;a&#44; angiograf&#237;a vascular&#44; TC&#44; radiolog&#237;a convencional&#44; e-FAST&#44; equipos de infusi&#243;n y recuperaci&#243;n de c&#233;lulas&#44; etc&#46;&#41;&#44; mejorar&#225;n el manejo del paciente politraumatizado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Indicaciones&#46; Tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo o tomograf&#237;a computarizada selectiva</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los pacientes que requieren una TC de cuerpo completo &#40;TCCC&#41; tras un traumatismo sigue siendo un desaf&#237;o&#46; La elecci&#243;n es clara cuando existe una combinaci&#243;n de alteraci&#243;n de par&#225;metros vitales&#44; mecanismo lesional de alta energ&#237;a y hallazgos cl&#237;nicos indicativos de lesiones graves&#46; Sin embargo&#44; contin&#250;a el debate sobre la relaci&#243;n riesgo-beneficio de la TCCC sistem&#225;tica despu&#233;s de un impacto de alta energ&#237;a cuando no hay sospecha cl&#237;nica de lesiones&#44; ya que hasta el 39-47&#37; de los pacientes a los que se les realiza pueden no tener lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n del ensayo cl&#237;nico REACT-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en 2016&#44; primer estudio internacional&#44; multic&#233;ntrico y aleatorizado no enmascarado en pacientes con trauma&#44; no demostr&#243; diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de pacientes a los que se realiz&#243; TCCC respecto a los que se les practic&#243; una TC selectiva de acuerdo con las gu&#237;as ATLS&#174;&#44; aunque s&#237; mostr&#243; una reducci&#243;n del tiempo de exploraci&#243;n y de diagn&#243;stico e incremento de la dosis de radiaci&#243;n en el grupo de TCCC&#44; si bien el 46&#37; de los pacientes con TC selectiva finalmente precisaron TCCC&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n innecesaria a la radiaci&#243;n de un grupo poblacional relativamente joven es uno de los mayores inconvenientes de la aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de la TCCC en los pacientes politraumatizados&#46; Se recomienda utilizar con precauci&#243;n&#44; optimizando los criterios de selecci&#243;n seg&#250;n el mecanismo lesional&#44; los signos vitales&#44; la sospecha cl&#237;nica&#44; la edad y la comorbilidad del paciente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo propuesto por las gu&#237;as de la European Society of Emergency Radiology &#40;ESER&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> tiene en cuenta la clasificaci&#243;n de los enfermos en politraumatizados y no politraumatizados&#46; Dado que no existe una definici&#243;n prospectiva del paciente politraumatizado&#44; esta decisi&#243;n la toma el l&#237;der del equipo de atenci&#243;n inicial&#46; El primer grupo es candidato a la realizaci&#243;n de una TCCC&#44; que variar&#225; en funci&#243;n de las necesidades del paciente&#46; El segundo grupo es candidato a una TC selectiva que permitir&#225; evitar la sobreexposici&#243;n a la radiaci&#243;n con una seguridad diagn&#243;stica adecuada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Algoritmo de pruebas de imagen y manejo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora en los protocolos de atenci&#243;n inicial ha contribuido a disminuir el n&#250;mero de pacientes inestables a quienes no se puede realizar una TC&#46; Se considera que un paciente es inestable cuando la presi&#243;n arterial sist&#243;lica es inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; aunque no existe consenso un&#225;nime y puede modificarse por diferentes cofactores como edad&#44; comorbilidad&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; la exploraci&#243;n cl&#237;nica y los hallazgos radiol&#243;gicos en el manejo inicial pueden ayudar mucho en la toma de decisiones&#44; de tal manera que antes de realizar una TC urgente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes inestables con e-FAST positiva pueden precisar de una cirug&#237;a urgente de control de da&#241;os o de bal&#243;n endovascular de oclusi&#243;n a&#243;rtica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta</span> &#40;REBOA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes inestables con e-FAST negativa y sospecha de traumatismo p&#233;lvico grave pueden precisar procedimientos de radiolog&#237;a intervencionista antes o despu&#233;s de fijaci&#243;n p&#233;lvica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de estos supuestos&#44; la diferencia entre pacientes estables e inestables puede hacer variar el tiempo de duraci&#243;n y la dosis de radiaci&#243;n de la TCCC&#46; Siguiendo las gu&#237;as de la ESER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en los pacientes con compromiso de signos vitales o sospecha de lesi&#243;n grave prima realizar una exploraci&#243;n con la mayor calidad en el menor tiempo posible <span class="elsevierStyleItalic">&#40;protocolo de optimizaci&#243;n del tiempo o tiempo-precisi&#243;n</span>&#41;&#44; mientras que en los pacientes estables hemodin&#225;micamente&#44; sin sospecha de lesi&#243;n grave y j&#243;venes se puede mejorar la calidad del estudio y reducir de forma significativa la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n a costa de alargar ligeramente el tiempo de exploraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;protocolo de optimizaci&#243;n de dosis&#41;&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de manejo de nuestro centro se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Colocaci&#243;n del paciente en la tomograf&#237;a computarizada</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se coloca en el equipo de TC entrando con los pies primero&#44; debido al menor artefacto de los cables de los dispositivos y monitores&#44; y a la mayor accesibilidad al paciente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la colocaci&#243;n de los brazos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; la posici&#243;n de los brazos levantados por encima de la cabeza es la que proporciona menos artefactos en la valoraci&#243;n de las v&#237;sceras s&#243;lidas y menor dosis de radiaci&#243;n&#44; permitiendo una calidad de imagen adecuada en la angio-TC de cuello&#46; Es la que se prefiere en el protocolo de dosis optimizada&#44; siempre que sea posible&#46; El efecto de dejar uno de los brazos a lo largo del cuerpo &#40;posici&#243;n de nadador&#41; incrementa la dosis de radiaci&#243;n un 18&#37; y si son los 2 brazos&#44; un 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo de tiempo-precisi&#243;n&#44; el paciente se colocar&#225; con los brazos cruzados sobre el tronco o sobre el abdomen y apoyados sobre una almohada&#44; lo que supone un incremento de la dosis de radiaci&#243;n del 25&#37; y produce menos artefactos en las v&#237;sceras s&#243;lidas que si se colocasen a lo largo del cuerpo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protocolo de tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de TCCC en los pacientes politraumatizados a&#250;n no est&#225; bien estandarizado&#46; En el paciente politraumatizado grave&#44; despu&#233;s de la TC de cr&#225;neo sin contraste intravenoso &#40;CIV&#41;&#44; se prefiere un protocolo multif&#225;sico en fases arterial y portal&#44; cuyo objetivo es la detecci&#243;n precoz y la caracterizaci&#243;n de las lesiones vasculares &#40;sangrado activo y seudoaneurismas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; de gran importancia&#44; ya que la hemorragia constituye la principal causa de muerte evitable en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; El protocolo multif&#225;sico tiene como inconvenientes una mayor radiaci&#243;n que los protocolos de una sola adquisici&#243;n &#40;protocolos monof&#225;sico y de doble bolo o <span class="elsevierStyleItalic">split-bolus&#41;</span> y un mayor n&#250;mero de im&#225;genes que necesitan ser interpretadas en poco tiempo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de TCCC en el paciente politraumatizado grave debe incluir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TC de cr&#225;neo sin CIV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TC de columna cervical&#46; En el protocolo de dosis optimizada ser&#225; sin CIV&#46; En el protocolo tiempo-precisi&#243;n forma parte de la misma h&#233;lice de t&#243;rax-abdomen-pelvis en fase arterial&#46; Debido a que se emplea un grosor de corte fino&#44; en caso de existir traumatismo facial se recomienda incluir todo el macizo facial en el estudio de columna cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TC de t&#243;rax-abdomen-pelvis en fase arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TC de abdomen-pelvis en fase portal&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una fase toraco-abd&#243;mino-p&#233;lvica basal &#40;sin CIV&#41; no est&#225; justificada por su escasa rentabilidad diagn&#243;stica y para evitar radiaci&#243;n innecesaria&#46; Se utilizar&#225; contraste yodado no i&#243;nico de alta concentraci&#243;n &#40;350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg I&#47;ml&#41;&#44; con una velocidad de inyecci&#243;n de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s seguida de un bolo de suero salino&#46; La dosis total se ajusta al peso del paciente &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase arterial se suele realizar con t&#233;cnica de detecci&#243;n autom&#225;tica de bolo con localizador en la aorta descendente&#44; retardo de 10 s y t&#233;cnica de baja dosis&#46; Permite obtener un mapa vascular y detectar posibles lesiones vasculares contenidas &#40;seudoaneurismas o f&#237;stulas arteriovenosas&#41; que pueden pasar desapercibidas en la fase portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Tambi&#233;n es &#250;til para identificar la hemorragia activa arterial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que el sangrado activo arterial puede no aparecer en la fase arterial si es intermitente&#44; por vasoespasmo o por shock hipovol&#233;mico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase portal abdominop&#233;lvica con retardo de 70-75 s es la &#243;ptima para reconocer las lesiones parenquimatosas de los &#243;rganos s&#243;lidos&#44; ya que consigue una opacificaci&#243;n homog&#233;nea de las v&#237;sceras y es m&#225;s sensible que la fase arterial para la valoraci&#243;n del sangrado activo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de los hallazgos radiol&#243;gicos y la sospecha cl&#237;nica&#44; a este protocolo est&#225;ndar pueden a&#241;adirse&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase tard&#237;a a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con t&#233;cnica de baja dosis para valorar lesi&#243;n de la v&#237;a urinaria o confirmar y caracterizar hemorragia activa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cisto-TC para descartar lesi&#243;n vesical&#44; mediante el llenado vesical retr&#243;grado a trav&#233;s de sonda de una soluci&#243;n de contraste iodado hidrosoluble diluido al 10&#37; &#40;unos 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Puede realizarse simult&#225;neamente con la fase tard&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Angio-TC de las extremidades superiores o inferiores en fase arterial en caso de sospecha de lesi&#243;n vascular&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo con optimizaci&#243;n de dosis se puede plantear realizar una TC de t&#243;rax-abdomen-pelvis con doble bolo de CIV o <span class="elsevierStyleItalic">split-bolus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Obtiene en una sola adquisici&#243;n una fase arterial y una fase venosa&#44; reduciendo significativamente la dosis de radiaci&#243;n&#46; Como inconveniente&#44; incrementa la cantidad de CIV administrado&#44; puede presentar dificultades en la detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n de lesiones vasculares como&#44; por ejemplo&#44; la distinci&#243;n entre lesi&#243;n vascular contenida y sangrado activo&#44; y el origen arterial o venoso de la hemorragia p&#233;lvica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se detallan los protocolos de TCCC existentes en nuestra instituci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la utilizaci&#243;n de contraste por v&#237;a oral en los pacientes politraumatizados&#46; Se reserva para aquellos pacientes&#44; normalmente con traumatismo penetrante&#44; en los que exista una sospecha baja o intermedia de perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca&#46; La ausencia de fuga de contraste oral no excluye por completo la perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca&#44; adem&#225;s su administraci&#243;n demora la exploraci&#243;n e impide valorar adecuadamente la pared intestinal&#44; dificultando la detecci&#243;n de signos de traumatismo o isquemia intestinal&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Informe estructurado</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de la TC del enfermo politraumatizado se divide en 3 partes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">revisi&#243;n primaria</span>&#44; realizada a pie de m&#225;quina y generalmente verbal&#44; en la que deben informarse las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">El concepto de</span> radiolog&#237;a de control de da&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">incluye el diagn&#243;stico precoz de las lesiones del sistema nervioso central&#44; de los focos de inestabilidad hemodin&#225;mica y aquellas lesiones que requieren cirug&#237;a e intervenci&#243;n urgente&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">revisi&#243;n secundaria</span>&#44; donde se analizan todas las im&#225;genes radiol&#243;gicas elabor&#225;ndose un informe escrito detallado de todas las lesiones existentes&#44; preferiblemente estructurado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">revisi&#243;n terciaria</span>&#44; realizada en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por otros radi&#243;logos expertos&#44; cuyo objetivo es detectar lesiones que hayan podido pasar desapercibidas o se hayan interpretado err&#243;neamente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el procesamiento de las im&#225;genes son muy &#250;tiles las reconstrucciones multiplanares sagitales y coronales para valorar la columna vertebral&#44; la pelvis y el diafragma&#44; y la reconstrucci&#243;n sagital oblicua siguiendo el eje del cayado a&#243;rtico para evaluar la aorta&#46; Las reconstrucciones volum&#233;tricas pueden ayudar en la valoraci&#243;n del trauma facial y de la pelvis &#243;sea&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protocolo en el trauma penetrante</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en el mecanismo de producci&#243;n&#44; en la gravedad de los pacientes y en el manejo cl&#237;nico y radiol&#243;gico hacen que el traumatismo penetrante difiera considerablemente del traumatismo cerrado&#46; La alta mortalidad de los pacientes inestables o con lesiones potencialmente mortales obliga en muchos casos a una exploraci&#243;n quir&#250;rgica antes de realizar una TC para la valoraci&#243;n inicial de da&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes candidatos a TC&#44; esta puede ser planteada de manera selectiva si las lesiones penetrantes tienen una localizaci&#243;n anat&#243;mica concreta&#46; En caso de lesiones en m&#250;ltiples territorios&#44; en pacientes inconscientes o en los que desconocemos el mecanismo lesional&#44; se aconseja realizar una TCCC&#46; Dado que la hemorragia masiva es una de las principales complicaciones&#44; estar&#237;an indicadas las fases arterial y venosa para descartar una lesi&#243;n vascular y sangrado activo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en la utilizaci&#243;n de protocolo con triple contraste &#40;intravenoso&#44; oral y rectal&#41; o protocolo de TC simple solo con CIV&#46; El empleo del triple contraste est&#225; muy extendido en Estados Unidos&#44; aunque no hay un consenso sobre su utilizaci&#243;n y no est&#225; dentro de las recomendaciones del American College of Radiology&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que no existe consenso en la utilizaci&#243;n o no del contraste oral o rectal&#44; no suele administrarse de rutina y se reserva en casos dudosos de perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca en pacientes estables a criterio del equipo m&#233;dico tratante&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera que ha de utilizarse contraste oral positivo se administrar&#225;n 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 2 dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml separadas&#44; la primera 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes y la segunda inmediatamente antes de la TC&#46; Tambi&#233;n se administrar&#225;n 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste rectal &#40;contraste iodado hidrosoluble diluido al 4&#37;&#41;&#44; suministrado en la mesa mediante presi&#243;n hidrost&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dosis de radiaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del uso de la TC es la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes&#46; La dosis efectiva de radiaci&#243;n en un estudio de TCCC es de aproximadamente 20&#44;9 mSv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se ha demostrado que la radiaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20 mSv antes de los 40 a&#241;os aumenta el riesgo de desarrollar c&#225;ncer en 1&#47;1&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por este motivo&#44; los avances tecnol&#243;gicos hacen esfuerzos para reducir la dosis de radiaci&#243;n manteniendo una buena calidad de imagen&#44; por ejemplo&#44; a trav&#233;s de la reconstrucci&#243;n iterativa&#44; la modulaci&#243;n de la corriente del tubo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> o con los protocolos de administraci&#243;n de CIV <span class="elsevierStyleItalic">split-bolus</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Otros m&#233;todos de imagen &#47; posibles mejoras diagn&#243;sticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tomograf&#237;a computarizada con energ&#237;a espectral</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de energ&#237;a espectral ofrece nuevas herramientas en el diagn&#243;stico del paciente politraumatizado con menor dosis&#44; ya que proporciona estudio basal sin penalizaci&#243;n de radiaci&#243;n y puede aumentar la visibilidad de los hematomas y del sangrado activo con el uso de im&#225;genes de sustracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n permite valorar el edema &#243;seo y las fracturas ocultas&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ecograf&#237;a con contraste por v&#237;a intravenosa</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene la ventaja de no utilizar radiaci&#243;n ionizante&#44; especialmente &#250;til en ni&#241;os&#44; embarazadas y mujeres en edad f&#233;rtil&#46; Puede ser utilizada en pacientes con fallo renal o alergia a contrastes yodados&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no est&#225; bien definido c&#243;mo integrarla en el estudio del paciente politraumatizado&#44; actualmente tiene un papel importante en el seguimiento de lesiones traum&#225;ticas de las v&#237;sceras abdominales &#40;h&#237;gado&#44; bazo y ri&#241;ones&#41; tratadas de forma conservadora o como exploraci&#243;n de primera l&#237;nea en traumatismos abdominales aislados leves o de baja energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada en pacientes con sospecha cl&#237;nica o radiol&#243;gica de lesiones que pueden pasar desapercibidas en la TC&#44; como las lesiones espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o las microhemorragias de la lesi&#243;n axonal difusa&#44; en algunos traumatismos abdominop&#233;lvicos&#44; sobre todo para la valoraci&#243;n del traumatismo pancre&#225;tico y de la v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; en traumatismos musculoesquel&#233;ticos complejos&#44; as&#237; como en pacientes embarazadas y en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Inteligencia artificial</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede facilitar la labor del radi&#243;logo&#44; acortando el tiempo de lectura de la TCCC&#44; como&#44; por ejemplo&#44; con la aplicaci&#243;n de algoritmos &#243;seos espec&#237;ficos para la columna vertebral y las costillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del radi&#243;logo es clave y debe decidir el protocolo de imagen que mejor se adapte al paciente politraumatizado&#46; Para ello&#44; es necesaria una participaci&#243;n activa y una adecuada comunicaci&#243;n e integraci&#243;n con el equipo multidisciplinar de atenci&#243;n al paciente politraumatizado&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC se ha convertido en la t&#233;cnica de imagen fundamental para la evaluaci&#243;n inicial y toma de decisiones en los pacientes politraumatizados&#46; En los pacientes m&#225;s graves se prefieren estudios de TCCC multif&#225;sicos&#44; por su mejor detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n de las lesiones vasculares y del sangrado activo&#44; de gran importancia en el manejo de estos pacientes&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax y pelvis y la ecograf&#237;a FAST o e-FAST se reservan para los pacientes que no pueden acceder a la TC&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable que cada instituci&#243;n disponga de protocolos de TCCC bien establecidos&#44; que permitan un diagn&#243;stico r&#225;pido y preciso de las lesiones&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Autor&#237;a</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran haber contribuido sustancialmente en todos los aspectos de elaboraci&#243;n del manuscrito&#58;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; o la adquisici&#243;n de datos&#44; o el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de los datos&#59; 2&#41; en la elaboraci&#243;n del borrador del art&#237;culo o la revisi&#243;n cr&#237;tica del contenido intelectual&#44; y 3&#41; y en la aprobaci&#243;n definitiva de la versi&#243;n que se presenta&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Traumatic injuries can be severe and complex&#44; requiring the coordinated efforts of a multidisciplinary team&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imaging tests play a fundamental role in rapid and accurate diagnosis&#46; In particular&#44; whole-body computed tomography &#40;CT&#41; has become a key tool&#46; There are different CT protocols depending on the patient&#39;s condition&#59; whereas dose-optimized protocols can be used in stable patients&#44; time&#47;precision protocols prioritizing speed at the cost of delivering higher doses of radiation should be used in more severe patients&#46;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In unstable patients who cannot be examined by CT&#44; X-rays of the chest and pelvis and FAST or e-FAST ultrasound studies&#44; although less sensitive than CT&#44; enable the detection of situations that require immediate treatment&#46;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article reviews the imaging techniques and CT protocols for the initial hospital workup for patients with multiple trauma&#46;</p></span>"
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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de algoritmo diagn&#243;stico de las pruebas radiol&#243;gicas en el paciente politraumatizado&#46; La decisi&#243;n de si un paciente es politraumatizado o no y la valoraci&#243;n de su grado de estabilidad corresponden al l&#237;der del equipo de atenci&#243;n al traumatismo&#46; Es importante tener en cuenta que&#44; en algunos pacientes con shock hemorr&#225;gico&#44; bien por fractura de pelvis o bien por lesiones internas&#44; la TCCC puede ser pospuesta por una cirug&#237;a de control de da&#241;os&#44; fijaci&#243;n p&#233;lvica urgente o por tratamientos de radiolog&#237;a intervencionista&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">e-FAST&#58; ecograf&#237;a FAST extendida&#59; RX&#58; radiograf&#237;a&#59; TCCC&#58; tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42; Valorar si la RX de pelvis es &#250;til o no&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#91;CS1&#93;Lesi&#243;n vascular contenida y sangrado activo&#46; Paciente mujer de 51 a&#241;os que tuvo accidente con patinete el&#233;ctrico&#44; con inestabilidad hemodin&#225;mica mantenida con protocolo de transfusi&#243;n masiva&#46; TC en fase arterial &#40;A&#41; y portal &#40;B&#41;&#46; Extensa laceraci&#243;n hep&#225;tica &#40;flechas cortas negras&#41; en el l&#243;bulo izquierdo&#44; sobre todo en el segmento 3&#44; con seudoaneurisma &#40;flecha blanca&#41; y sangrado activo arterial &#40;puntas de flechas&#41;&#46; Importante hemoperitoneo de predominio perihep&#225;tico y periespl&#233;nico &#40;asteriscos&#41;&#46; El sangrado activo se manifiesta como focos de contraste extravascular mal delimitados&#44; que aumentan de tama&#241;o en las fases posteriores&#44; mientras que las lesiones vasculares contenidas &#40;seudoaneurismas o f&#237;stulas arteriovenosas&#41; son lesiones redondeadas bien delimitadas&#44; de igual tama&#241;o y con comportamiento vascular similar a las estructuras arteriales en todas las fases&#44; por lo que son m&#225;s evidentes en la fase arterial y lavan en las fases posteriores&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolos de TCCC&#46; A&#41; TCCC tiempo-precisi&#243;n&#46; Se realiza con un &#250;nico escanograma realizado con los brazos hacia abajo cruzados sobre el t&#243;rax o sobre el abdomen siempre que sea posible y consta de TC de cr&#225;neo sin CIV&#44; seguido de estudio en fase arterial que incluye el pol&#237;gono de Willis&#44; cuello&#44; t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis y de fase venosa abdominop&#233;lvica&#46; B&#41; TCCC de dosis optimizada&#46; Se realiza en primer lugar topograma de cr&#225;neo y cuello con los brazos bajados y se realiza TC de cr&#225;neo sin CIV y despu&#233;s TC de columna cervical sin CIV&#46; Posteriormente&#44; se realiza topograma toracoabdominop&#233;lvico con ambos brazos levantados si es posible&#44; con fase arterial del t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis &#40;o al menos del t&#243;rax y del abdomen&#41; seguida de fase portal abdominop&#233;lvica&#46; En ambos protocolos se debe valorar la indicaci&#243;n de fase tard&#237;a o cisto-TC&#44; que deben realizarse con t&#233;cnica de baja dosis&#46;</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AP&#58; abdomen-pelvis&#59; CIV&#58; contraste intravenoso&#59; TAP&#58; t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#59; TCCC&#58; tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo&#59; TSA&#58; troncos supraa&#243;rticos&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de protocolos de TCCC en el enfermo politraumatizado&#46; El protocolo 1 corresponder&#237;a al propuesto por las gu&#237;as de la ESER como protocolo tiempo-precisi&#243;n&#46; El resto de los protocolos corresponder&#237;an a distintas variaciones del protocolo de dosis optimizada&#46; Recomendamos aplicar el protocolo 5 a pacientes j&#243;venes con baja sospecha de lesi&#243;n grave&#46; El protocolo 6 se aplica a pacientes &#171;potenciales&#187; en los que existe una baja sospecha de lesi&#243;n hemorr&#225;gica arterial&#46; Algunos de estos pacientes pueden requerir TC para valorar el esqueleto axial&#44; en los que recomendamos administrar CIV para evitar una segunda exploraci&#243;n ante hallazgos de traumatismos detectados de manera incidental&#46; Es importante disponer de protocolos bien establecidos para mejorar la comunicaci&#243;n entre el radi&#243;logo y el t&#233;cnico especialista de Radiodiagn&#243;stico que realiza la exploraci&#243;n&#46;</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CIV&#58; contraste intravenoso&#59; ESER&#58; European Society of Emergency Radiology&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#59; TCCC&#58; tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo&#59; TSA&#58; troncos supraa&#243;rticos&#59; TAP&#58; t&#243;rax-abdomen-pelvis&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Traumatismo penetrante cr&#225;neo-cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traumatismo penetrante del torso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hematoma expansivo o puls&#225;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Peritonismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sangrado activo a trav&#233;s de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evisceraci&#243;n de asas intestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sangrado rectal o por la sonda digestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ausencia de pulsos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Soplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respiratorio &#40;laringe&#44; tr&#225;quea&#44; bronquios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2022.09.003

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	20	1	21
2024 Octubre	330	27	357
2024 Septiembre	307	34	341
2024 Agosto	173	26	199
2024 Julio	101	11	112
2024 Junio	174	32	206
2024 Mayo	232	44	276
2024 Abril	276	25	301
2024 Marzo	227	28	255
2024 Febrero	191	26	217
2024 Enero	169	41	210
2023 Diciembre	161	29	190
2023 Noviembre	319	40	359
2023 Octubre	173	43	216
2023 Septiembre	92	26	118
2023 Agosto	109	25	134
2023 Julio	74	18	92
2023 Junio	153	33	186
2023 Mayo	326	75	401
2023 Abril	419	156	575
2023 Marzo	184	204	388
2023 Febrero	0	26	26
2023 Enero	0	25	25
2022 Diciembre	0	33	33
2022 Noviembre	0	65	65

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