Traumatismo abdominal
Abdominal Trauma
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Fractura de la meseta tibial tipo II, TC con reconstrucción coronal en ventana ósea (A) y reconstrucción cinemática (B).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Blanco-Barrio, A. Moreno-Pastor, M. Lozano-Ros" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Blanco-Barrio" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Moreno-Pastor" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." 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A-C) Varón 40 años, accidente de tráfico. Disociación atlanto-occipital con desplazamiento anterior del cráneo (tipo I de la clasificación de Traynelis). A) Reconstrucción sagital, línea media. Aumento de los intervalos basión-odontoides mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (línea sólida) y basión-línea axial posterior mayor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (flecha de 2 puntas), línea axial posterior (línea discontinua). B) Reconstrucción parasagital izquierda. Incongruencia articular entre la fosa condilar de C1 y el cóndilo occipital (CO) que muestra desplazamiento anterior (flecha). C) Reconstrucción coronal. Fractura-avulsión del cóndilo occipital derecho (tipo III de la clasificación de Anderson y Montesano) (punta de flecha), con fragmento desplazado que invade el foramen magno (flecha gruesa). D-F) Varón de 77 años, caída desde su propia altura. Fractura de Jefferson. D) Corte axial. Fractura bilateral del arco anterior del atlas e izquierda del arco posterior (flechas) (tipo III de la clasificación de Jefferson modificada por Gehweiler). E) Reconstrucción parasagital izquierda. Subluxación articular posterior de C1-C2 (flecha). F) Reconstrucción coronal. Asocia fractura de las apófisis odontoides (tipo II de la clasificación de Anderson y D’Alonzo) (flechas).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Ossaba Vélez, L. Sanz Canalejas, J. Martínez-Checa Guiote, A. Díez Tascón, M. Martí de Gracia" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Ossaba Vélez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Sanz Canalejas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Martínez-Checa Guiote" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Díez Tascón" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Las consecuencias de los traumatismos en el organismo van a ser aleatorias afectando a diferentes órganos y sistemas, lo que hace necesario un enfoque global del paciente. Los pacientes politraumatizados requerirán un diagnóstico rápido y preciso centrado en las situaciones que pueden comprometer su vida de manera inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo nos centraremos en el traumatismo abdominal cerrado, mucho más frecuente en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiopatogenia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 75% de los traumatismos abdominales son debidos a accidentes de tráfico o caídas de altura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones intraabdominales son consecuencia de diferentes mecanismos fisiopatológicos que pueden coexistir y entre los que destacan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplastamiento: choque directo de estructuras abdominales contra la columna u otras estructuras fijas. Suele ser causa de lesiones de vísceras sólidas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresión: el aumento súbito de la presión intraabdominal puede ocasionar una rotura de vísceras huecas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaceleración: provocará fuerzas de cizallamiento que lesionarán los puntos de anclaje de vísceras huecas y sólidas, así como de estructuras vasculares.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span> (ATLS®), desarrollada por el American College of Surgeons diferencia una evaluación primaria (ABCDE) y una secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. En la evaluación primaria únicamente se considera la realización de radiografías simples de tórax, pelvis y columna cervical junto con ecografía <span class="elsevierStyleItalic">Focused Assessment with Sonography for Trauma</span> (FAST), reservando la tomografía computarizada (TC) para la evaluación secundaria en pacientes estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; recomendaciones que se contraponen a la tendencia actual de incorporar equipos de TC a las áreas de críticos, pudiendo de esta manera realizar TC siempre que la situación clínica lo permita.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología simple tiene una escasa rentabilidad para la detección de lesiones traumáticas abdominales. La ecografía es una herramienta accesible, rápida, no invasiva y que se puede efectuar a pie de cama, por lo que ha sustituido a la punción-lavado peritoneal como técnica para la detección de líquido peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El protocolo más empleado es el FAST, que consiste en explorar el flanco derecho, el flanco izquierdo, la pelvis y el área subxifoidea (para descartar derrame pericárdico). La versión extendida (E-FAST) explora también el tórax en búsqueda de derrame pleural o neumotórax.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las guías de la ATLS®, la presencia de líquido libre en pacientes inestables corresponde a una hemorragia intraabdominal y es indicación de una laparotomía urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No obstante, existen situaciones en las que puede haber líquido y no ser de causa traumática como, por ejemplo, en mujeres en edad fértil, presencia de ascitis o pacientes tratados mediante sueroterapia intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, la ecografía tiene una baja sensibilidad para detectar lesiones viscerales y tampoco es capaz de identificar focos de sangrado. Por todo ello, no estaría indicada ante pacientes estables.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de solucionar estas limitaciones de la ecografía, determinados centros han tratado de implementar la ecografía con contraste (CEUS) para la evaluación de lesiones traumáticas abdominales. Estudios recientes muestran una sensibilidad del 79% en la detección de lesiones traumáticas esplénicas y hepáticas, y un valor predictivo positivo del 100%. No obstante, estos valores caen de manera acusada para la detección de lesiones retroperitoneales y en la detección de focos de sangrado activo, además de las limitaciones propias del ultrasonido para valorar lesiones multisistémicas en el contexto de grandes politraumatizados. Por ello podría ser una técnica de utilidad en la evaluación de traumatismos leves sin sospecha de lesiones extraabdominales ni criterios de inestabilidad, en la evaluación de población pediátrica y en el seguimiento de lesiones traumáticas identificadas inicialmente por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad limitada, su escasa accesibilidad y la lentitud de las exploraciones hacen de la resonancia magnética una técnica de imagen poco apropiada en la evaluación del paciente politraumatizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de las lesiones se basa casi exclusivamente en las imágenes de TC. Se trata de una técnica rápida, accesible y con una sensibilidad y especificidad del 97 y 99%, respectivamente, para la detección de lesiones abdominales significativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2,12</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protocolo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe gran variabilidad entre los protocolos empleados. Dada la escasa rentabilidad y para evitar radiación innecesaria, no se recomienda realizar una fase sin contraste. En cuanto a las fases poscontraste, la fase venosa es obligatoria para caracterizar las lesiones viscerales, así como para visualizar un posible sangrado. La fase arterial es recomendable para caracterizar el sangrado, diagnosticar lesiones vasculares y planificar un posible tratamiento intravascular. En caso de que exista una lesión urinaria, y siempre que sea posible, habría que completar el estudio mediante una fase de eliminación renal a los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de estudiar una misma región anatómica en fases arterial y venosa implica necesariamente más radiación. Para evitarlo se han propuesto técnicas de «<span class="elsevierStyleItalic">split bolus»</span>, en las que se administran 2 o 3 bolos de contraste con pausas (bolos de suero) entre ellos, de manera que en una única adquisición se obtenga una fase dual (arterial y venosa) o incluso triple (arterial, venosa y de eliminación). Una de las posibles desventajas de estos protocolos es la disminución de la sensibilidad para detectar lesiones vasculares esplénicas y hepáticas, así como en el cuello y la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Clasificación de las lesiones traumáticas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los órganos sólidos abdominales pueden presentar 2 tipos de lesiones: parenquimatosas y vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones parenquimatosas:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laceración: lesiones hipodensas de morfología lineal. Su máxima expresión es el estallido. Suelen cursar con una lesión de la cápsula, por lo que frecuentemente asocian hemoperitoneo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hematoma: área hipodensa mal delimitada. Si son periféricos y la cápsula se conserva pueden formar hematomas subcapsulares, colecciones de bordes nítidos que presentan ángulos obtusos con respecto al parénquima.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contusión: foco hipodenso de bordes mal definidos debido a la presencia de edema o hemorragia secundaria al daño de pequeños capilares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infarto: ausencia de realce por interrupción del aporte vascular.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones vasculares:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesión vascular contenida: lesiones redondeadas que presentan un comportamiento similar al vaso del que dependen, son hiperdensas en fase arterial haciéndose, en ocasiones, isodensas respecto al parénquima en fase venosa, motivo por el que una fase arterial es necesaria para su diagnóstico. Son los seudoaneurismas y las fístulas arteriovenosas (FAV), muchas veces indistinguibles por TC, salvo en las ocasiones en que se vea una vena de drenaje con realce precoz, diagnóstica de FAV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesión vascular no contenida o sangrado activo: acumulación de contraste extravascular con formación de una colección hiperdensa en la fase arterial que aumenta de tamaño y se mantiene hiperdensa en las fases posteriores. El sangrado puede ser libre al peritoneo o exclusivamente intraparenquimatoso, lo que se asocia a un mejor pronóstico. Es importante realizar una fase arterial para tratar de demostrar el origen del sangrado.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hallazgos de imagen en tomografía computarizada</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Hallazgos generales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoperitoneo: suele ser secundario a lesiones de vísceras sólidas con afectación capsular. La sangre próxima al punto de origen del sangrado suele presentar valores densitométricos más elevados (45-70 UH), dando lugar al signo del coágulo centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumoperitoneo/retroneumoperitoneo: hallazgo frecuente en el traumatismo abdominal abierto. En el traumatismo abdominal cerrado suele indicar lesión de una víscera hueca.</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante distinguirlo del seudoneumoperitoneo, en el que se observa gas libre entre la pared abdominal y el peritoneo parietal. Suele ser secundario a fracturas costales, neumotórax, neumomediastino o incluso a lesiones rectales extraperitoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones de la pared abdominal: son un importante marcador de una lesión intraabdominal, ya que son consecuencia de impactos de alta energía. Es muy típica la contusión de la pared abdominal anterior causada por el cinturón de seguridad en los accidentes de tráfico <span class="elsevierStyleItalic">(seat belt sign)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de la pared suelen ser leves y consisten en contusiones/hematomas del tejido celular subcutáneo y pequeñas roturas fibrilares o hematomas intramusculares (generalmente afectando al recto abdominal). En el caso de visualizar un sangrado en el seno del músculo recto abdominal, por lo general será dependiente de la arteria epigástrica inferior y si el sangrado afecta a la pared lateral, se corresponde con el territorio de la arteria circunfleja ilíaca profunda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hernias traumáticas son raras y las más frecuentes son las lumbares, con protrusión de estructuras abdominales a través del triángulo lumbar inferior (triángulo de Petit). Se suelen infradiagnosticar y hasta en un 25% de los casos se presentan como complicaciones tardías secundarias a estrangulación o incarceración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Bazo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Víscera muy vascularizada y con una cápsula frágil por lo que se lesiona con frecuencia en el traumatismo abdominal.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación de la American Association of Surgery of Trauma (AAST) categoriza los hallazgos de imagen en grados I-V de menor a mayor gravedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); siendo los hallazgos más graves (grado V) el estallido esplénico o el sangrado activo a la cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC presenta una sensibilidad muy elevada para la detección de lesiones traumáticas esplénicas. En la fase arterial se visualizan mucho mejor las lesiones vasculares, ayudando principalmente a detectar las lesiones vasculares contenidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La fase venosa permite no solo detectar las lesiones parenquimatosas, sino también confirmar el sangrado al haber dado más tiempo a que se extravase el contraste.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los errores más frecuentes suelen ser debidos al análisis del parénquima en la fase arterial en la que el patrón típico de realce «atigrado» puede simular laceraciones, y a la existencia de hendiduras, imágenes lineales y periféricas consecuencia de la fusión incompleta de los lóbulos esplénicos y que puede simular una laceración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las laceraciones suelen ser más groseras, peor definidas y forman ángulos más agudos con la cápsula. Existen también quistes y hemangiomas esplénicos que, en ocasiones, pueden ser indistinguibles de hematomas, en cuyo caso la valoración de lesiones asociadas (fracturas costales, hemoperitoneo, etc.) puede ser de utilidad.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso en cuanto al tratamiento, aunque la tendencia generalizada es hacia un manejo conservador. Este consiste en monitorización estrecha, controles de imagen y arteriografía con embolización urgente (en caso de sangrado activo) o electiva (en caso de lesión vascular contenida). Algunos autores recomiendan la embolización de toda lesión de alto grado (III-V), independientemente de si se visualiza una lesión vascular en la TC o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La cirugía debería reservarse para pacientes con lesiones de alto grado o hemodinámicamente inestables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Tras la embolización es habitual visualizar gas intraesplénico; si este aumenta, forma un nivel o se asocia con colecciones o neumoperitoneo debería sospecharse abscesificación.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traumatismo esplénico es un proceso dinámico, por ello, es recomendable realizar una TC de control en fase arterial y portal a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la TC inicial a todo paciente con lesión esplénica. Ayuda en la detección de nuevas lesiones vasculares contenidas y mejora el pronóstico de los pacientes tratados mediante tratamiento conservador, disminuyendo el riesgo de roturas diferidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hígado</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con el bazo, el hígado es uno de los órganos más frecuentemente afectados en el traumatismo abdominal. Existen muchas similitudes con este, pero también algunas características que lo diferencian. Presenta un doble aporte vascular que hace que, además de las clásicas fístulas arterio-venosas, puedan desarrollarse fístulas arterio-portales y porto-venosas. Además, hay un área desnuda sin cobertura peritoneal por lo que sangrados extraparenquimatosos que afecten a este nivel provocarán hematomas retroperitoneales sin hemoperitoneo, lo que los hace indetectables por la ecografía FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por último, pueden afectarse la vesícula y vía biliar, habitualmente en el caso de lesiones de alto grado. Las lesiones de la vesícula son difícilmente identificables por TC, en la que se manifestarían como una pared engrosada, mal definida y con líquido perivesicular. Lograr visualizar un defecto de la pared vesicular es muy difícil. Las lesiones de la vía biliar se presentarán como líquido libre indistinguible del hemoperitoneo y algunos autores recomiendan la gammagrafía o la RM con contraste hepatoespecífico para su diagnóstico, siendo esta última la más empleada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16,28,29</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones parenquimatosas han de valorarse sobre un parénquima con realce homogéneo en una fase venosa portal. Al igual que en el bazo, se podrán observar laceraciones y hematomas. Las primeras son imágenes hipodensas con un patrón más lineal o arboriforme, mientras que los hematomas son áreas hipodensas peor definidas pudiendo tener una localización subcapsular. También se pueden encontrar lesiones vasculares no contenidas (sangrado activo) y contenidas (seudoaneurismas y fístulas, arterio-venosas, arterio-portales o porto-venosas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucedió con el bazo, la escala AAST publicó una actualización en el 2018 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) en la que se incluyeron las lesiones vasculares. De menor a mayor gravedad se dividen en 5 grados, estando el grado V constituido por laceraciones que afectan a más del 75% del parénquima y lesión de venas yuxtahepáticas (vena cava inferior y suprahepáticas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, pueden plantearse dudas diagnósticas en pacientes con esteatosis hepática, y no se deberían confundir zonas de esteatosis focal con laceraciones o hematomas. Conviene recordar las zonas típicas de depósito graso a nivel perivesicular y rodeando el ligamento falciforme. En caso de objetivar hipodensidad periportal difusa, puede traducir edema periportal, pero si es focal, puede estar en relación con un hematoma que discurre por el espacio periportal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento va a ser conservador siempre que la situación del paciente lo permita y se optará por la embolización para tratar las lesiones de naturaleza vascular. No se recomienda un control de imagen rutinario salvo que los controles clínicos o analíticos hagan sospechar alguna complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Intestino y mesenterio</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión traumática intestinal y mesentérica es más frecuente en traumatismos abiertos. En el traumatismo cerrado clásicamente se ha asociado a una lesión de la pared abdominal por el cinturón de seguridad y a fractura vertebral de Chance y es consecuencia de mecanismos de alta energía.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiológicos más específicos son la visualización de la discontinuidad de la pared intestinal, la extravasación de contenido entérico y el neumoperitoneo (importante distinguirlo del seudoneumoperitoneo). Desgraciadamente, son hallazgos poco sensibles ya que, por lo general, no se consigue visualizar el defecto de la pared intestinal y la mayoría de las perforaciones se presentan sin neumoperitoneo. Tanto el engrosamiento mural como las alteraciones del realce son hallazgos más sensibles. Puede haber asas con realce aumentado debido a contusión o como fenómeno compensatorio por isquemia secundaria a una lesión vascular mesentérica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la afectación intestinal es difusa con realce mural y engrosamiento de la mucosa en un paciente hipotenso, se debe pensar en un intestino de shock más que en afectaciones traumáticas directas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13,32,33</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en la lesión duodenal son superponibles a los descritos para la lesión intestinal, pero presenta ciertas peculiaridades dadas sus relaciones anatómicas. Conviene recordar que la primera porción es la única intraperitoneal, mientras que la segunda contiene la ampolla de Váter, por lo que su afectación puede implicar una lesión biliar. Es característica la presencia de un hematoma submucoso que puede incluso dificultar el vaciamiento gástrico y en muchas ocasiones se asocia a una lesión pancreática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos más específicos de lesión mesentérica son el hematoma y la lesión vascular que puede consistir en sangrado activo, seudoaneurisma, oclusión o lesión intimal. Otros hallazgos menos específicos consisten en el aumento de densidad del mesenterio, la estriación de la grasa y la presencia de líquido peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estas lesiones suele ser quirúrgico debido al riesgo de peritonitis y sepsis. Algunos pequeños hematomas mesentéricos y engrosamientos focales sin sospecha de perforación pueden ser tratados de manera conservadora, pero con vigilancia estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Páncreas</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, la lesión del páncreas es una consecuencia de traumatismos directos contra el volante o el manillar. Las lesiones se hacen más evidentes en controles sucesivos donde las contusiones se manifestarán como áreas edematosas. Se distinguen las contusiones (áreas hipodensas), las laceraciones (hipodensidades lineales) o la sección (laceración de espesor completo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13,38</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Sistema urinario</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los riñones se encuentran bien protegidos en el retroperitoneo inmersos en la grasa de la celda renal con la pelvis renal y el pedículo vascular como únicos puntos de anclaje. Esto hace que sean especialmente sensibles a fuerzas de aceleración/desaceleración, que provocan lesiones en la unión uretero-piélica o lesiones intimales en las arterias o venas, que pueden llegar a causar la trombosis del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El único dato que hace sospechar una lesión urinaria es la hematuria y la cuantía de esta no se relaciona con la gravedad de la lesión; de hecho, algunas de las lesiones más graves (lesión de pedículo o avulsión de unión uretero-piélica) pueden no presentarla. La ecografía presenta grandes limitaciones ya que, dada la situación retroperitoneal de los riñones los pacientes, no van a presentar líquido libre intraperitoneal y la sensibilidad de la CEUS en la detección de lesiones de la vía urinaria es también baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Por ello, la técnica de elección será la TC en fases arterial y portal, realizando una fase de eliminación a los 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en caso de sospecha de una lesión de la vía excretora. La mayoría de las lesiones de la vía excretora se da a nivel renal por laceraciones que afectan al sistema colector, aunque no es raro que se afecte la unión ureteropiélica. En estos casos es importante diferenciar si la lesión es parcial, en cuyo caso se observa tinción del uréter distal a la lesión, o completa, en la que no se tiñe el uréter distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13,17,39</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con las clasificaciones de las lesiones del hígado y bazo, la última actualización de la escala de gravedad de la AAST incluye las lesiones vasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Las lesiones más graves, grado V, son la laceración del hilio vascular, el estallido o la devascularización con sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es, en general, conservador, salvo en lesiones completas de la unión ureteropiélica, en las que se requerirá cirugía. Salvo empeoramiento clínico, por lo general no se recomienda un control rutinario por imagen de las lesiones renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39,41</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura vesical suele ser secundaria a fracturas complejas del anillo pélvico y generalmente es extraperitoneal (90%). El tratamiento de estas roturas es conservador, a diferencia de las roturas intraperitoneales, que generalmente requerirán reparación quirúrgica. Para su correcto diagnóstico en muchas ocasiones será necesario una cisto-TC mediante la distensión retrógrada de la vejiga con inyección de contraste yodado diluido al 10% a través de una sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso generalizado de la TC y la implantación de nuevos protocolos ha permitido un manejo cada vez más conservador en los pacientes politraumatizados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho es factible en gran parte gracias al tratamiento endovascular de las lesiones vasculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología traumática abdominal va a presentar unos hallazgos generales con ciertas particularidades en cada órgano que se han de conocer para así alertar al cirujano de esa minoría de lesiones que van a requerir un manejo quirúrgico urgente.</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autoría</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: GA y JC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: GA y JC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: JC y GA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: GA y JC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: GA y JC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: no procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" 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class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1864881" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1620453" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1864882" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1620454" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => 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morbimortalidad y elevados costes económicos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La radiología tiene un papel fundamental en este proceso en el que el diagnóstico rápido y preciso con la tomografía computarizada como herramienta fundamental va a ser clave en la evolución clínica de los pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Traumatic injuries are the leading cause of death in people aged <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 years, and abdominal trauma is a source of significant morbidity and mortality and high economic costs. Imaging has a fundamental role in abdominal trauma, where CT is a fundamental tool for rapid, accurate diagnosis that will be key for patients’ clinical outcomes.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3896 "Ancho" => 3349 "Tamanyo" => 691962 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las lesiones esplénicas según la AAST</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Puede haber más de un grado de lesión esplénica y debe clasificarse según el grado más alto de lesión.</p> <p id="spar0021" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">**</span> Avanzar un grado por lesiones múltiples hasta el grado III.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1464 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 214070 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC abdominal en fases arterial (a) y venosa (c) que muestra un hematoma esplénico (asterisco). En el control realizado a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en fase arterial (b) y venosa (d) se identifica un seudoaneurisma (flecha) de nueva aparición prácticamente indistinguible en fase venosa (d), debido a que la lesión es isodensa con respecto al parénquima esplénico.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3764 "Ancho" => 3350 "Tamanyo" => 681918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las lesiones hepáticas según la AAST</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Puede haber más de un grado de lesión hepática y debe clasificarse según el grado más alto de lesión.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">**</span> Avanzar un grado por lesiones múltiples hasta el grado III.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1024 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 66990 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reconstrucción oblicua de una TC abdominopélvica en fase venosa tras la administración de contraste por vía intravenosa. La imagen muestra una perforación (flecha) y neumoperitoneo (cabeza de flecha) como signos específicos de lesión traumática intestinal. Además, se aprecia un discreto engrosamiento e hipercaptación mural más difuso como signo más sensible de lesión.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1990 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 136966 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reconstrucción coronal en fase de eliminación que muestra una extravasación de contraste en ambas pelvis renales sugestivo de avulsión ureteropiélica bilateral. La presencia de tinción del uréter distal izquierdo (flecha) permitiría plantear un tratamiento endourológico, ya que indicaría lesión parcial, mientras que la lesión derecha probablemente requiera abordaje quirúrgico al tratarse de una lesión completa.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 3607 "Ancho" => 3349 "Tamanyo" => 1106227 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Puede haber más de un grado de lesión renal y debe clasificarse según el grado más alto de lesión.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Avanzar un grado por lesiones múltiples hasta el grado III.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National Center for Health Statistics [Internet]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 7 | 13 |
| 2024 Octubre | 68 | 49 | 117 |
| 2024 Septiembre | 79 | 32 | 111 |
| 2024 Agosto | 49 | 19 | 68 |
| 2024 Julio | 46 | 28 | 74 |
| 2024 Junio | 39 | 20 | 59 |
| 2024 Mayo | 104 | 40 | 144 |
| 2024 Abril | 71 | 39 | 110 |
| 2024 Marzo | 108 | 59 | 167 |
| 2024 Febrero | 51 | 16 | 67 |
| 2024 Enero | 55 | 30 | 85 |
| 2023 Diciembre | 40 | 17 | 57 |
| 2023 Noviembre | 68 | 46 | 114 |
| 2023 Octubre | 59 | 42 | 101 |
| 2023 Septiembre | 42 | 25 | 67 |
| 2023 Agosto | 41 | 16 | 57 |
| 2023 Julio | 26 | 17 | 43 |
| 2023 Junio | 39 | 33 | 72 |
| 2023 Mayo | 98 | 61 | 159 |
| 2023 Abril | 115 | 138 | 253 |
| 2023 Marzo | 115 | 167 | 282 |
| 2023 Febrero | 0 | 19 | 19 |
| 2023 Enero | 0 | 16 | 16 |
| 2022 Diciembre | 0 | 22 | 22 |
| 2022 Noviembre | 0 | 48 | 48 |
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