Diagnóstico por imagen de las fracturas vertebrales de baja energía

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Imágenes axiales de TC abdominopélvico con CIV en fase portal. Se señala con flecha naranja un defecto de repleción en vena cava inferior que se extiende desde nivel infrarrenal hasta la desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha en una paciente con antecedentes de leiomiomas sugestivo de leiomiomatosis vascular diseminada. Se intervino a la paciente de forma conjunta por los servicios de cirugía cardiaca y ginecología realizando histerectomía con doble anexectomía y extirpación de la tumoración intravascular. La anatomía patológica confirmó que se trataba de una leiomiomatosis intravascular. Actualmente la paciente realiza controles anuales y se encuentra asintomática." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Martínez-Cachero García, R. Menéndez de Llano Ortega, L. Martínez Camblor, B. Carrasco Aguilera, J. Rodríguez Castro, R. Gómez Illán" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." 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A) Flecha roja señalando una pata del dispositivo incrustada en la pared de la VCI> 3mm. B) Inclinación del FVCI: ángulo resultante entre la línea que marca el eje de la VCI (fleche verde) y el eje del FVCI (flecha azul)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Serrano, E. Vila-Trias, F. Zarco, C. Zamora Martínez, J. Moisés, F.M. Gómez, A. López-Rueda" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Serrano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Vila-Trias" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Zarco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Zamora Martínez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Moisés" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "F.M." "apellidos" => "Gómez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A." 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A)Fractura con deformidad en cuña anterior. B)Fractura con deformidad bicóncava, de pez o en diábolo. C)Fractura con deformidad en estallido. Nótese la retropulsión del margen posterosuperior de la vértebra (flecha)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas fracturas vertebrales secundarias a traumatismos de baja energía (FVBE) se definen como aquellas que tienen lugar sin un antecedente traumático conocido o son secundarias a caídas desde la propia altura del paciente. Las FVBE conllevan una significativa morbimortalidad que se incrementa de forma notable con la edad, representando una proporción elevada de los pacientes hospitalizados por traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">1,2</a>. Con frecuencia, las FVBE ocurren en el contexto de una pérdida de la masa y de la arquitectura ósea normales (osteoporosis). La osteoporosis es la enfermad metabólica más común y afecta a más de 200 millones de personas en el mundo, estimándose que del 30 al 50% de las mujeres y del 20 al 30% de los hombres tendrán fracturas vertebrales por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">3</a>. Estas fracturas pueden ser relativamente asintomáticas y detectarse en estudios radiológicos como hallazgo incidental. En otros casos pueden presentarse con dolor localizado después de una actividad cotidiana (levantarse, toser, etc.) o tras una caída desde la propia altura. Otra causa importante son las fracturas patológicas secundarias a tumores primarios o a metástasis. No obstante, se estima que hasta un tercio de las fracturas en pacientes oncológicos no son de causa tumoral, sino de causa osteoporótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">4</a>. De ahí la importancia de los métodos de imagen en su diagnóstico diferencial. En ambos casos, la semiología radiológica puede orientar adecuadamente el diagnóstico y la clasificación de las FVBE, condicionando un manejo óptimo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">5</a>. Por lo tanto, es preciso conocer las características que permiten identificar y clasificar las FVBE en las distintas técnicas de imagen radiológicas, así como el papel de estas atendiendo al escenario clínico y al grado de sospecha.El objetivo del presente trabajo es revisar los signos que permiten diagnosticar con diferentes técnicas de imagen las fracturas de baja energía de la columna vertebral y permiten diferenciar las fracturas por insuficiencia de las fracturas patológicas.Diagnóstico por imagen de las FVBEDesde el punto de vista radiológico, las FVBE pueden detectarse y cuantificarse mediante distintas modalidades de imagen. Las más relevantes en la práctica clínica son la absorciometría con rayosX de doble energía (DXA), la radiografía simple, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen las indicaciones y las principales ventajas y limitaciones de cada técnica.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Radiografía simpleLa radiografía simple es la primera técnica de elección para el diagnóstico de FVBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">6</a>. Sin embargo, su rendimiento diagnóstico es limitado. En el caso de las FVBE torácicas, los valores de sensibilidad en la detección de las fracturas oscilan entre el 40,0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">7</a> y el 49,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">8</a>, mientras que para las FVBE lumbares se ha estimado en torno al 57,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">5</a>. En este sentido, es necesario recordar que los signos radiográficos de una FBVE pueden ser sutiles, y que los cambios morfológicos que identificamos en la radiografía pueden necesitar tiempo para desarrollarse. Por estos motivos, el hecho de no identificar con claridad signos de fractura vertebral mediante radiografía simple no excluye su presencia, siendo recomendable complementar el estudio con técnicas más sensibles en el caso de pacientes osteoporóticos con alta sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">9</a>. Son muchos los métodos que se utilizan para clasificar y cuantificar la severidad de las fracturas osteoporóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">10</a>, incluyendo métodos cuantitativos como los propuestos por Eastell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">11</a> o McCloskey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">12</a>, cualitativos como el abordaje basado en algoritmo de Jiang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">13</a> o el método de Sugita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">14</a>, o combinados o semicuantitativos, como los de Genant et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">15</a>, Wáng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">16</a>, o el de la German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">17</a>. Sus ventajas e inconvenientes se han descrito en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">10,18</a>, pero básicamente los métodos cuantitativos son los más objetivos al basarse en la medición de la altura vertebral, que puede hacerse manual o automáticamente, aunque pueden tener falsos positivos al diagnosticar como fracturas pérdidas de altura secundarias a otras causas y falsos negativos en fracturas sin pérdida de altura. Con respecto a los métodos cualitativos, el método ABQ (algorithm-based qualitative method) requiere evaluadores expertos para identificar las fracturas y diferenciarlas de deformidades vertebrales secundarias a otras causas (alteraciones del desarrollo, enfermedad de Scheuermann, escoliosis, etc.). Por último, los métodos semicuantitativos se usan en estudios epidemiológicos, por ejemplo el de Genant et al., pero también tienen aplicaciones en la práctica diaria para decidir el tipo de tratamiento, como el DGOU.En cualquiera de los casos, los patrones morfológicos más frecuentes de las fracturas osteoporóticas son la deformidad en cuña anterior o posterior (esta última muy infrecuente), cóncava o bicóncava (en vértebra de pez o diábolo) y en estallido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el caso de las fracturas en estallido puede existir retropulsión del margen posterosuperior o posteroinferior de la vértebra como signo que refuerza el diagnóstico de fractura no tumoral. La presencia de fenómenos de vacío intravertebral también se encuentra asociada con mayor frecuencia a fracturas no tumorales y se considera un signo de necrosis, falta de consolidación de las trabéculas óseas o inestabilidad intravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">19,20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En el caso de sospecha de fractura patológica secundaria a neoplasia, la radiografía simple suele ser poco sensible a la destrucción o infiltración medular, requiriendo entre el 30 y el 50% de destrucción ósea para ser detectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">21,22</a>. La expansión del córtex vertebral debido al crecimiento del tumor dentro del cuerpo fracturado se manifiesta como una convexidad de las paredes vertebrales, mientras que la extensión del tumor al espacio paravertebral se puede detectar como una masa paravertebral. La osteólisis puede ser también evidente como destrucción de las paredes vertebrales y, cuando afecta al pedículo o pedículos, puede manifestarse con el signo de la vértebra tuerta o ciega, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Del mismo modo, en el mieloma múltiple las fracturas y deformidades óseas pueden simular fracturas secundarias a osteoporosis, tanto en su morfología como en su localización. Estas fracturas pueden presentarse en el 50 al 70% de los pacientes con mieloma múltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">24,25</a>. La resorción ósea excesiva es responsable de la apariencia radiolúcida de los huesos. En la radiografía convencional pueden presentarse, por separado o en asociación, la osteopenia y las lesiones líticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Tomografía computarizada (TC)La TC es la prueba de elección cuando los hallazgos en la radiografía simple son equívocos, aunque algunos autores hacen especial énfasis en la necesidad de generar evidencia de calidad sobre su conveniencia como técnica de primera elección, considerando las limitaciones de la radiografía simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">4</a>. Es importante reseñar que siempre debe realizarse radiografía previamente, pues la TC implica dosis de radiación entre 13 y 55 veces mayor que la radiografía simple, en función del segmento de columna evaluado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">6-8</a>. A pesar de su mayor capacidad, frente a la radiología simple, para detectar las lesiones o las fracturas corticales, en los pacientes osteoporóticos las líneas de fractura pueden ser muy sutiles y pasar desapercibidas para radiólogos poco expertos. Hay que prestar especial atención a las disrupciones corticales y al abombamiento o depresión de las plataformas o cortical de los cuerpos vertebrales. La compresión del hueso trabecular también puede dar lugar a imágenes lineales de aumento de densidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La TC también permite identificar con más detalle que la radiografía simple los signos que se asocian a fracturas osteoporóticas, como el fenómeno de vacío intravertebral o la retropulsión de los márgenes vertebrales en el caso de fracturas en estallido. Igualmente, en el caso de fracturas patológicas, la TC es capaz de detectar con mayor sensibilidad las lesiones osteolíticas y las osteoblásticas, así como la convexidad de las paredes del cuerpo vertebral y la extensión a las partes blandas de la masa tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).Resonancia magnética (RM)La RM es la técnica más sensible para detectar edema vertebral, signo que traduce una fractura aguda o inestable y puede evidenciarse aun en ausencia de los cambios morfológicos vertebrales descritos en los apartados previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">9</a>. Los hallazgos de imagen en relación con el edema vertebral son dinámicos en función de la cronología de la fractura. Así, las fracturas agudas osteoporóticas suelen mostrar un patrón de edema óseo en banda que recorre el trazo de fractura, muchas veces identificable, paralelo a las plataformas vertebrales y de localización subcondral, respetando la intensidad de señal del resto del cuerpo vertebral. El límite entre el hueso sano y el foco de edema por fractura suele ser regular y bien definido. Cuando la fractura se estabiliza, el edema suele desaparecer en un periodo inferior a tres semanas. Sin embargo, en el caso de fracturas inestables, el edema tiende a cronificarse y se suele asociar a cambios escleróticos y a alteraciones morfológicas del cuerpo vertebral, acuñamiento o pérdida de altura más marcados en bipedestación y reversibles en diferente grado en decúbito supino o prono. Por el contrario, la fractura crónica reparada se caracteriza por una recuperación de la intensidad de señal grasa normal del cuerpo vertebral, a pesar de que permanezca, también estable, la deformidad provocada por la fractura. La presencia de quistes de aire o de líquido en el interior del cuerpo vertebral suele indicar falta de consolidación de la fractura y su persistencia en el tiempo implica inestabilidad secundaria a la falta de consolidación del foco de fractura. Estos cleft o hendiduras son mucho más frecuentes en las FVBE osteoporóticas que en las fracturas metastásicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El diagnóstico diferencial más importante de la fractura vertebral osteoporótica son las fracturas patológicas secundarias a lesiones localizadas en las vértebras, ya sean malignas, como metástasis, mieloma, leucemia, linfoma, o bien tumores-pseudotumores primitivos de columna benignos o malignos, como el hemangioma (malformación vascular intraósea), el tumor de células gigantes, el quiste óseo aneurismático, el cordoma, etc. En este caso suele estar indicada la RM sin y con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">28</a>. Es sabido que las fracturas vertebrales osteoporóticas pueden presentarse hasta en un tercio de los pacientes oncológicos, por lo que las fracturas en estos pacientes no siempre son sinónimo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">4,29</a>.Las fracturas patológicas metastásicas pueden mostrar la sustitución completa de la médula ósea normal del cuerpo vertebral por una intensidad de seña anómala, o, cuando la sustitución es incompleta, mostrar un patrón nodular o parcheado, o con un margen irregular entre las áreas de señal alterada y las de señal conservada. Los signos morfológicos son un borde vertebral convexo, debido a la expansión provocada por el crecimiento tumoral, y la presencia de masa paravertebral asimétrica o lobulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Una causa de error puede ser la presencia de edema y/o hemorragia perivertebral en las fracturas vertebrales benignas, que se muestra como un engrosamiento de partes blandas más simétrico y liso que el aspecto de masa tumoral asimétrica de las fracturas malignas.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La afectación del pedículo puede verse tanto en fracturas metastásicas como en fracturas osteoporóticas y no es un criterio válido para su diferenciación. Sí es más indicativo de metástasis la afectación parcheada de otros elementos del arco posterior, como las apófisis espinosas o las láminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">31</a>.Las fracturas vertebrales ocurren entre el 50 y el 70% de los pacientes con mieloma múltiple. Pueden dar lugar a compresión de la médula espinal hasta en el 15% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">24,25</a>. En la RM el mieloma puede presentar varios patrones de afectación que abarcan desde una intensidad de señal normal de los cuerpos vertebrales (28%) hasta una alteración difusa de la señal (29%), una alteración focal (30%), una alteración combinada focal y difusa (11%) y, finalmente, un patrón moteado en sal y pimienta (3%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">32,33</a>. En casos típicos de mieloma múltiple las vértebras muestran múltiples lesiones líticas junto con un patrón parcheado e infiltrativo y las fracturas vertebrales pueden mostrar un componente de tejido blando (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Muchas fracturas por compresión vertebral en pacientes con mieloma múltiple parecen benignas en la RM. La distribución topográfica es similar a la de las fracturas vertebrales por compresión en pacientes con osteoporosis. Por eso, la apariencia del mieloma múltiple puede ser engañosa, simulando una fractura vertebral por compresión osteoporótica en aproximadamente el 67% de los casos, con presencia de fracturas en diferentes estadios de evolución. Hasta el 38% de los pacientes con mieloma pueden presentar solo fracturas de apariencia benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">34</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los criterios morfológicos y de señal que permiten diferenciar las fracturas benignas de las malignas, así como el comportamiento típico con contraste y en difusión.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El papel del contraste en la diferenciación entre fracturas de etiología benigna y maligna también ha sido discutido en la literatura. A nivel intraóseo las fracturas benignas tendrán un realce equivalente a las vértebras normales adyacentes, desapareciendo la baja señal de la secuencia T1 sin contraste, mostrando la vértebra fracturada una intensidad de señal similar a las de las vértebras no fracturadas. El realce en las fracturas malignas suele ser más heterogéneo y más intenso que las vértebras normales adyacentes. No obstante, en fracturas agudas benignas con importante edema el realce puede ser tan intenso que puede simular malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">30</a>. En estos casos el dilema es plantear un control a corto plazo (1-2meses) para ver la disminución de los cambios inflamatorios en las fracturas benignas, o bien optar por la biopsia guiada por técnicas de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). En cuanto a los estudios de perfusión, son las curvas tipoIII aV las que suelen estar presentes en caso de afectación tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">33</a>, y los parámetros de perfusión suelen ser más elevados, aunque existe superposición tanto en el tipo de curva como en los parámetros de perfusión con las fracturas benignas agudas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">35,36</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>También la imagen ponderada por difusión puede ser útil en la diferenciación entre las fracturas de causa benigna y maligna, mostrando restricción de la difusión en fracturas patológicas malignas. Esto ha sido atribuido a la alta celularidad y a la alta relación núcleo-citoplasma en células tumorales de división rápida. Producirán por tanto una señal elevada en difusión con una señal baja en el mapa ADC (apparent diffusion coefficient). En cambio, en las fracturas de causa osteoporótica la difusión es mayor debido al edema, por lo que producirán una imagen hipo o isointensa en difusión y señal más elevada en el mapa ADC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">37</a>.En el adulto la médula ósea normal tiene mayor contenido de grasa que de agua y componente celular; por tanto, la médula ósea normal muestra baja señal en difusión y bajo valor ADC, que normalmente oscila entre 0,2 y 0,6×10−3 mm2/s. La presencia de células grasas limita la presencia de agua extracelular por su naturaleza hidrofóbica. Por el contrario, la médula ósea roja, más abundante en pacientes jóvenes y niños, muestra mayor intensidad de señal en difusión y mayores valores ADC. Esto es debido a su mayor celularidad y contenido de agua extracelular. Algunos autores han referido el punto de corte en el valor ADC que permite diferenciar la médula ósea normal de una vértebra afectada por lesión tumoral, oscilando entre 0,655 y 0,774×10−3 mm2/s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">37,38</a>. Cifras superiores sugieren una lesión maligna, cuyos valores oscilan entre 0,7 y 1,3×10−3 mm2/s. En el caso de las fracturas osteoporóticas la presencia de edema hace que los valores ADC sean superiores a los de las fracturas malignas, oscilando entre 1,2 y 2×10−3 mm2/s. Las lesiones inflamatorias o infecciosas suelen mostrar un valor ADC intermedio entre las fracturas benignas y malignas: 1,2×10−3 mm2/s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">39</a>. En cualquier caso, hay que recordar que los valores ADC se ven afectados por diversos factores, lo que dificulta la estandarización de unos valores de corte. Estos factores incluyen la fuerza del campo magnético, el tipo de imán, los diferentes tipos de secuencias de pulsos, el área de interés seleccionada o los parámetros de adquisición, incluyendo el valor deb, que pueden modificar la sensibilidad a otras causas de movimiento incoherente y afectar los valores ADC. En el caso de las fracturas vertebrales, factores derivados de la presencia de sangre (en sus distintos estadios evolutivos) o de gas pueden condicionar heterogeneidad local del campo magnético que deriva en artefactos por susceptibilidad magnética, provocando errores tanto en la interpretación de las imágenes de valorb alto como en la medida y la reproducibilidad de los valores de ADC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">40,41</a>.Las imágenes de desplazamiento químico de fase (señal agua +grasa) y fuera de fase (señal agua −grasa) también se han utilizado con este propósito diferencial. En las secuencias en fase el agua y la grasa contribuyen a la señal de la médula ósea. En la fase opuesta se resta la señal de la grasa de la señal del agua, lo que resulta en una disminución de señal mayor cuanto más contenido de grasa existe en la lesión. En caso de infiltración tumoral no se produce esta disminución de señal, al no haber contenido graso. Un cociente entre la señal fuera de fase con respecto a la señal en fase >0,9 permitió clasificar correctamente el 84,3% de los casos en benignos o malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">42</a>. Es decir, con el menor contenido graso de la lesión aumenta la probabilidad de ser maligna. También se puede calcular la proporción de grasa relativa dividiendo la señal de la imagen de solo grasa por la señal de la imagen en fase (agua +grasa). Esta fracción de grasa será generalmente menor del 20% en las lesiones malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a>.Inteligencia artificial e impresión 3D en las fracturas vertebrales de baja energíaEn los últimos años se están desarrollando sistemas de diagnóstico automatizado basados en inteligencia artificial con resultados prometedores. La inteligencia artificial es el conjunto de técnicas que posibilitan el desempeño de funciones propias de la inteligencia humana mediante sistemas automatizados. Las diferentes áreas y metodologías incluidas dentro de la misma escapan al objetivo del presente artículo, pero merece la pena reseñar que, en los últimos años, vienen desarrollándose sistemas de diagnóstico automatizado basados en inteligencia artificial con resultados prometedores. Por ejemplo, Petraikin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">44</a> han desarrollado recientemente un modelo (Comprise-G) capaz de detectar fracturas vertebrales grado2 y3 en TC con una sensibilidad y especificidad del 83,2% y del 90% en el conjunto de datos de prueba. También se están explorando diferentes aproximaciones para ayudar en el diagnóstico diferencial entre fracturas osteoporóticas y metastásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">45</a>. Sin embargo, el entrenamiento y la implementación de los modelos de inteligencia artificial requieren la resolución de diferentes limitaciones que se encuentran frecuentemente en este contexto, como la asimetría de los conjuntos de datos, las imágenes no etiquetadas, la heterogeneidad en la calidad de las imágenes o las dificultades a la hora de extrapolar a la práctica los resultados obtenidos en contextos de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">46</a>. A pesar de que aún existen importantes limitaciones en términos de validación externa, es probable que contemos con herramientas potentes para el diagnóstico automatizado de este tipo de fracturas en los próximos años, por lo que deben conocerse las posibilidades y el estado del arte de la inteligencia artificial.Por otra parte, las tecnologías de impresión 3D están implementándose de forma progresiva en diferentes instituciones, y ofrecen diversas posibilidades para una mejor comprensión y abordaje terapéutico de las fracturas vertebrales, permitiendo obtener réplicas fidedignas de la columna vertebral del paciente con fines diagnósticos, educativos y de gran utilidad para la planificación quirúrgica e intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">47,48</a>. La principal desventaja es la necesidad de disponer de un espacio habilitado con adecuado equipamiento y de dominar diferentes etapas del proceso (conocimiento del hardware y del software), pero actualmente resulta sencillo generar modelos 3D impresos a partir de reconstrucciones volumétricas con programas como 3D Slicer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>, MeshMixer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">50</a>, Ultimaker Cura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">51</a> o ChituBox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">52</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0040">figs. 8 y 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Fracturas vertebrales tras traumatismo de baja energía en la columna vertebral anquilosadaEspondilitis anquilosanteLos pacientes con espondilitis anquilosante presentan un riesgo significativamente aumentado (hasta 4veces) de sufrir FVBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">53</a>. Desde el punto de vista clínico, existe un riesgo aumentado de pasar por alto las fracturas vertebrales en estos pacientes, debido a que suelen confundirlas con el dolor propio de su enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">54</a>. Las fracturas de las vértebras pueden afectar a los puentes ligamentosos y se han descrito en el 6% de los pacientes con espondilitis anquilosante, especialmente en pacientes con enfermedad de larga duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">55</a>. La radiografía simple, la RM sin contraste intravenoso o la TC del área de la columna vertebral sin contraste intravenoso son técnicas apropiadas como imágenes iniciales para la sospecha de fractura en pacientes con anquilosis de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">56</a>. La radiografía puede ser la técnica inicial ante la sospecha de fractura, aunque factores como la osteoporosis o la localización anatómica (p. ej., cervicodorsal) pueden dificultar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">57</a>. Por tanto, si las radiografías son negativas, debe realizarse una técnica tomográfica, RM o TC. La sensibilidad de ambas técnicas es equivalente, siendo algunas mejor detectadas en RM y otras en TC, lo que sugiere que ambas aportan información complementaria. La TC se considera la técnica de referencia para valorar los detalles óseos en pacientes con espondilitis anquilosante y fractura vertebral. Los actuales equipos con capacidad multiplanar isotrópica permiten evaluar con gran detalle la anatomía ósea y obtener reconstrucciones volumétricas muy precisas, permitiendo visualizar la localización, la extensión y las características de las fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">58</a>. Otra gran ventaja de esta técnica es la rapidez en la adquisición de imágenes. La TC permite visualizar el signo más típico de las fracturas transdiscales, que es el ensanchamiento del espacio intervertebral. Igualmente permite visualizar las líneas de baja densidad que recorren el cuerpo vertebral en las fracturas transvertebrales. La principal desventaja de la TC es la baja resolución tisular para evaluar las partes blandas, la médula y las raíces nerviosas. La RM presenta evidentes ventajas en este sentido, siendo la técnica de elección para detectar lesiones de partes blandas, discoligamentarias y edema óseo, y es una técnica excelente para evaluar estructuras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">59</a>.Es importante diferenciar estas fracturas de las lesiones inflamatorias de los platillos vertebrales o lesiones de Anderson, que se tratan médicamente. Sin embargo, las fracturas vertebrales en estos pacientes son con frecuencia del tipo B3 de la clasificación de la Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO). Es decir, afectan a la banda de tensión o ligamento longitudinal anterior, dando lugar a pseudoartrosis que requerirán tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">60,61</a>.Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID)La HEID, o enfermedad de Forestier-Rotes-Quirol, es una patología sistémica caracterizada por una osificación progresiva de los ligamentos y entesis, particularmente en el esqueleto axial (con clara predominancia de la columna torácica) y las articulaciones periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">62</a>. El diagnóstico de esta enfermedad se basa en la detección de puentes óseos osteofitarios en cuatro o más vértebras torácicas adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">63</a>. Al igual que ocurre en el caso de la espondilitis anquilosante, los pacientes con HEID presentan un mayor riesgo de FVBE debido a la rigidez de la columna vertebral, que conlleva una disminución ostensible en la capacidad para absorber fuerzas de tracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">64</a>. Debido a este mecanismo fisiopatológico común, las fracturas vertebrales en pacientes con HEID presentan características similares a las descritas en pacientes con espondilitis anquilosante, aunque se ha encontrado que las fracturas vertebrales transvertebrales son más frecuentes que las transdiscales en la HEID (ocurre lo contrario en la espondilitis anquilosante) y que la mortalidad asociada a las fracturas vertebrales en la HEID es mayor que en pacientes con espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">47</a>. En estos pacientes la TC resulta de especial utilidad para identificar FVBE que afectan a los elementos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">65</a>.ConclusionesEl diagnóstico por imagen de las FVBE supone con frecuencia un reto para el radiólogo, siendo necesario un adecuado conocimiento del papel de la radiografía simple, de la TC y de la RM. En este trabajo se ha revisado el papel de las distintas pruebas de imagen, así como las características principales que deben evaluarse para realizar un diagnóstico preciso y útil de fractura vertebral. No debe olvidarse la importancia de las patologías previas del paciente (p.ej., antecedentes oncológicos, espondiloartropatías) y la orientación clínica, pues existe un riesgo no desdeñable de sobrediagnóstico si las pruebas de imagen se utilizan indiscriminadamente.FinanciaciónNo se ha recibido ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Responsables de la integridad del estudio: FRS, AJLRB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Concepción del estudio: FRS, AJLRB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Diseño del estudio: FRS, AJLRB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Obtención de los datos: todos los autores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Análisis e interpretación de los datos: todos los autores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Tratamiento estadístico: no aplicable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Búsqueda bibliográfica: todos los autores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Redacción del trabajo: FRS, AJLRB, DLZ.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: todos los autores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.Aprobación de la versión final: todos los autores.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflictos de intereses." 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Sin embargo, el diagnóstico de este tipo de fracturas puede resultar determinante, no solo por permitir realizar un tratamiento dirigido que evite complicaciones, sino también por la posibilidad de diagnosticar patologías sistémicas como la osteoporosis o la enfermedad metastásica. El tratamiento farmacológico en el primer caso ha demostrado evitar el desarrollo de otras fracturas y complicaciones, mientras que los tratamientos percutáneos y las diversas terapias oncológicas pueden ser una alternativa en el segundo caso. Por lo tanto, es preciso conocer la epidemiología y los hallazgos por imagen de este tipo de fracturas. 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Pharmacological treatment in the first case has been shown to prevent the development of other fractures and complications, while percutaneous treatments and various oncological therapies can be an alternative in the second case. Therefore, it is necessary to know the epidemiology and typical imaging findings of this type of fractures. 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Nótese la alteración difusa de la radiolucencia normal del cuerpo vertebral fracturado, así como de las vértebras adyacentes debido a la infiltración tumoral." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 945 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 192134 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de fractura vertebral en tomografía computarizada. A)Fractura osteoporótica con abombamiento cortical anterior (flecha naranja). B)Fractura osteoporótica con discontinuidad cortical de la plataforma superior y quiste intravertebral (flecha naranja discontinua). C)Fractura osteoporótica con bandas de esclerosis y hendidura intravertebral con gas en su interior (fenómeno de vacío intrasomático, flecha blanca) y retropulsión del margen vertebral posterosuperior (flecha blanca discontinua). D)Fractura secundaria a metástasis lítica, con fenómenos de destrucción cortical y trabecular (flecha azul discontinua). E)Fractura patológica con lesión expansiva intrasomática que abomba la pared posterior (flecha azul). F)Fractura patológica en una metástasis osteoblástica." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1279 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 196389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de fractura vertebral osteoporótica en resonancia magnética. A)Imagen T1 TSE sagital. Fractura aguda con bandas hipointensas paralelas a la plataforma vertebral superior. Puede identificarse la línea de fractura, de menor intensidad (flecha naranja). B)Imagen STIR sagital de la misma fractura, donde se evidencia el aumento de intensidad en banda correspondiente al edema perifractuario (flecha blanca). C)Imagen STIR sagital. Fractura con hendidura o cleft subcondral en la parte superior que traduce inestabilidad del foco de fractura (flecha naranja discontinua). D)Imagen T1 TSE sagital. Fractura crónica en estallido con retropulsión del margen vertebral posteroinferior en la que se ha recuperado la intensidad de señal grasa vertebral tras su consolidación (flecha blanca discontinua)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1569 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 238940 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de fractura vertebral patológica en resonancia magnética. A,B)Imágenes T1 flair y T2 TSE sagitales en un paciente con cáncer de pulmón que muestran el borde convexo posterior del cuerpo vertebral (flecha). C)Imagen T1 flair sagital de fractura patológica con afectación difusa de la señal del cuerpo vertebral (flecha) en un paciente con linfoma. La vértebra inferior muestra una afectación parcheada. D)Imagen T2 TSE axial con supresión grasa de fractura patológica con afectación de ambos pedículos y extensión asimétrica a las partes blandas (flecha)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1694 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 225003 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de afectación vertebral por mieloma en resonancia magnética. Las imágenes T1 flair (A,C,D) y TSE (B) sagitales muestran un patrón difuso (A), focal (B), mixto (difuso y focal) (C) y «en sal y pimienta» (D)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1104 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 265154 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferenciación entre fracturas benignas y malignas por resonancia magnética mediante secuencias avanzadas. A)Imagen sagital potenciada en difusión y correspondiente al mapa ADC (B) en una fractura patológica por cáncer de próstata con restricción de la difusión (0,7×10−3 mm2/s) (flechas). C)Secuencia fase y fuera de fase (D) con cociente entre la intensidad de señal de 0,85. E)Secuencia Thrive dinámica tras contraste y curva tipoIII (F) en una fractura osteoporótica aguda." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 943 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 253199 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Generación de modelos de fractura vertebral impresos en 3D. A)Visualización del archivo DICOM en 3D Slicer®. B)Segmentación anatómica de la región de interés en 3D Slicer. C)Modelado 3D de la pieza segmentada con el software 3D Builder® (izquierda) y MeshMixer® (derecha). Nótese la malla tridimensional en esta última. D)Preparación para impresión 3D del modelo con soportes para equipos con tecnologías tipo FDM (fused deposition modeling) en Ultimaker Cura®. E)Preparación para impresión 3D del modelo con soportes para equipos con tecnologías de estereolitografía (SLA) en ChituBox®. F)Modelo impreso con tecnología SLA tras la retirada de soportes (izquierda) y pintura manual con aerógrafo (derecha)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1299 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 241411 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fracturas vertebrales en pacientes con espondiloartropatía. A)Imagen T1 TSE sagital. Fractura de T1 en paciente con espondilitis anquilosante (flecha). B)TC de columna torácica, imagen sagital (algoritmo de reconstrucción ósea). Fractura aguda dorsal que afecta a la cortical anterior y al ligamento longitudinal anterior calcificado en paciente con espondilitis anquilosante (tipo B3 de la AO). C)TC de fractura torácica baja crónica con afectación transdiscal en paciente con espondilitis anquilosante. D)TC de fractura vertebral cervical baja en paciente con hiperostosis esquelética idiopática difusa." ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absorciometría con rayosX de doble energía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado de fractura vertebral subclínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima radiación, rapidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja resolución espacial, baja accesibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación inicial en urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rapidez, accesibilidad, escasa radiación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja resolución espacialRadiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomografía computarizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura vertebral no caracterizable en RXSospecha de fractura vertebral no visible en RX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rapidez, alta resolución espacial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura vertebral oculta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta resolución tisular, ausencia de radiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lentitud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3179135.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones, ventajas y limitaciones de las diferentes técnicas de imagen utilizadas en la evaluación de fracturas vertebrales de baja energía" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracturas benignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracturas malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retropulsión del margen posteriorMasa paravertebral fina y simétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borde convexoMasa paravertebral grande o asimétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Señal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Señal ósea normal en fase crónicaPatrón de edema en bandaHendidura o cleft vertebralÁreas de respeto de señalMargen definido entre edema y médula ósea normalMayor contenido graso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación difusa de toda la médulaAfectación parcheada de la médulaMargen irregular entre edema y médula ósea normalMenor contenido o ausencia de grasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realce \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retorno a la señal medular normal de las vértebras adyacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más intenso que las vértebras adyacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja señal en difusiónAlta señal en mapa ADCADC entre 1,2 y 2×10−3 mm2/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta señal en difusiónBaja señal en mapa ADCADC entre 0,7 y 1,3×10−3 mm2/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3179134.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de imagen para la diferenciación de las fracturas benignas y malignas" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 7268 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The older they are the harder they fall: Injury patterns and outcomes by age after ground level falls" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B. 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Estadísticas

Actualización

Diagnóstico por imagen de las fracturas vertebrales de baja energía

Imaging of low-energy vertebral fractures

A.J. Láinez Ramos-Bossinia,b,c,d, F. Ruiz Santiagoa,b,e,

Autor para correspondencia

ferusan12@gmail.com

Autor para correspondencia.

, B. Moraleda Cabreraa,b, D. López Zúñigaa,b, A. Ariza Sáncheza,b

a Sección de Radiología Musculoesquelética, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

b Instituto Biosanitario de Granada (ibs.GRANADA), Granada, España

c Programa de doctorado en Medicina Clínica y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, España

d Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

e Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

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estim&#225;ndose que del 30 al 50&#37; de las mujeres y del 20 al 30&#37; de los hombres tendr&#225;n fracturas vertebrales por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estas fracturas pueden ser relativamente asintom&#225;ticas y detectarse en estudios radiol&#243;gicos como hallazgo incidental&#46; En otros casos pueden presentarse con dolor localizado despu&#233;s de una actividad cotidiana &#40;levantarse&#44; toser&#44; etc&#46;&#41; o tras una ca&#237;da desde la propia altura&#46; Otra causa importante son las fracturas patol&#243;gicas secundarias a tumores primarios o a met&#225;stasis&#46; No obstante&#44; se estima que hasta un tercio de las fracturas en pacientes oncol&#243;gicos no son de causa tumoral&#44; sino de causa osteopor&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De ah&#237; la importancia de los m&#233;todos de imagen en su diagn&#243;stico diferencial&#46; En ambos casos&#44; la semiolog&#237;a radiol&#243;gica puede orientar adecuadamente el diagn&#243;stico y la clasificaci&#243;n de las FVBE&#44; condicionando un manejo &#243;ptimo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; es preciso conocer las caracter&#237;sticas que permiten identificar y clasificar las FVBE en las distintas t&#233;cnicas de imagen radiol&#243;gicas&#44; as&#237; como el papel de estas atendiendo al escenario cl&#237;nico y al grado de sospecha&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es revisar los signos que permiten diagnosticar con diferentes t&#233;cnicas de imagen las fracturas de baja energ&#237;a de la columna vertebral y permiten diferenciar las fracturas por insuficiencia de las fracturas patol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico por imagen de las FVBE</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; las FVBE pueden detectarse y cuantificarse mediante distintas modalidades de imagen&#46; Las m&#225;s relevantes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica son la absorciometr&#237;a con rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X de doble energ&#237;a &#40;DXA&#41;&#44; la radiograf&#237;a simple&#44; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen las indicaciones y las principales ventajas y limitaciones de cada t&#233;cnica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Radiograf&#237;a simple</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple es la primera t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de FVBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su rendimiento diagn&#243;stico es limitado&#46; En el caso de las FVBE tor&#225;cicas&#44; los valores de sensibilidad en la detecci&#243;n de las fracturas oscilan entre el 40&#44;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y el 49&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; mientras que para las FVBE lumbares se ha estimado en torno al 57&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este sentido&#44; es necesario recordar que los signos radiogr&#225;ficos de una FBVE pueden ser sutiles&#44; y que los cambios morfol&#243;gicos que identificamos en la radiograf&#237;a pueden necesitar tiempo para desarrollarse&#46; Por estos motivos&#44; el hecho de no identificar con claridad signos de fractura vertebral mediante radiograf&#237;a simple no excluye su presencia&#44; siendo recomendable complementar el estudio con t&#233;cnicas m&#225;s sensibles en el caso de pacientes osteopor&#243;ticos con alta sospecha cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Son muchos los m&#233;todos que se utilizan para clasificar y cuantificar la severidad de las fracturas osteopor&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; incluyendo m&#233;todos cuantitativos como los propuestos por Eastell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o McCloskey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; cualitativos como el abordaje basado en algoritmo de Jiang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o el m&#233;todo de Sugita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o combinados o semicuantitativos&#44; como los de Genant et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; W&#225;ng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; o el de la <span class="elsevierStyleItalic">German Society for Orthopaedics and Trauma</span> &#40;DGOU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sus ventajas e inconvenientes se han descrito en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span></a>&#44; pero b&#225;sicamente los m&#233;todos cuantitativos son los m&#225;s objetivos al basarse en la medici&#243;n de la altura vertebral&#44; que puede hacerse manual o autom&#225;ticamente&#44; aunque pueden tener falsos positivos al diagnosticar como fracturas p&#233;rdidas de altura secundarias a otras causas y falsos negativos en fracturas sin p&#233;rdida de altura&#46; Con respecto a los m&#233;todos cualitativos&#44; el m&#233;todo ABQ <span class="elsevierStyleItalic">&#40;algorithm-based qualitative method&#41;</span> requiere evaluadores expertos para identificar las fracturas y diferenciarlas de deformidades vertebrales secundarias a otras causas &#40;alteraciones del desarrollo&#44; enfermedad de Scheuermann&#44; escoliosis&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; los m&#233;todos semicuantitativos se usan en estudios epidemiol&#243;gicos&#44; por ejemplo el de Genant et al&#46;&#44; pero tambi&#233;n tienen aplicaciones en la pr&#225;ctica diaria para decidir el tipo de tratamiento&#44; como el DGOU&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de los casos&#44; los patrones morfol&#243;gicos m&#225;s frecuentes de las fracturas osteopor&#243;ticas son la deformidad en cu&#241;a anterior o posterior &#40;esta &#250;ltima muy infrecuente&#41;&#44; c&#243;ncava o bic&#243;ncava &#40;en v&#233;rtebra de pez o di&#225;bolo&#41; y en estallido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el caso de las fracturas en estallido puede existir retropulsi&#243;n del margen posterosuperior o posteroinferior de la v&#233;rtebra como signo que refuerza el diagn&#243;stico de fractura no tumoral&#46; La presencia de fen&#243;menos de vac&#237;o intravertebral tambi&#233;n se encuentra asociada con mayor frecuencia a fracturas no tumorales y se considera un signo de necrosis&#44; falta de consolidaci&#243;n de las trab&#233;culas &#243;seas o inestabilidad intravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de sospecha de fractura patol&#243;gica secundaria a neoplasia&#44; la radiograf&#237;a simple suele ser poco sensible a la destrucci&#243;n o infiltraci&#243;n medular&#44; requiriendo entre el 30 y el 50&#37; de destrucci&#243;n &#243;sea para ser detectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; La expansi&#243;n del c&#243;rtex vertebral debido al crecimiento del tumor dentro del cuerpo fracturado se manifiesta como una convexidad de las paredes vertebrales&#44; mientras que la extensi&#243;n del tumor al espacio paravertebral se puede detectar como una masa paravertebral&#46; La oste&#243;lisis puede ser tambi&#233;n evidente como destrucci&#243;n de las paredes vertebrales y&#44; cuando afecta al ped&#237;culo o ped&#237;culos&#44; puede manifestarse con el signo de la v&#233;rtebra tuerta o ciega&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Del mismo modo&#44; en el mieloma m&#250;ltiple las fracturas y deformidades &#243;seas pueden simular fracturas secundarias a osteoporosis&#44; tanto en su morfolog&#237;a como en su localizaci&#243;n&#46; Estas fracturas pueden presentarse en el 50 al 70&#37; de los pacientes con mieloma m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La resorci&#243;n &#243;sea excesiva es responsable de la apariencia radiol&#250;cida de los huesos&#46; En la radiograf&#237;a convencional pueden presentarse&#44; por separado o en asociaci&#243;n&#44; la osteopenia y las lesiones l&#237;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es la prueba de elecci&#243;n cuando los hallazgos en la radiograf&#237;a simple son equ&#237;vocos&#44; aunque algunos autores hacen especial &#233;nfasis en la necesidad de generar evidencia de calidad sobre su conveniencia como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n&#44; considerando las limitaciones de la radiograf&#237;a simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es importante rese&#241;ar que siempre debe realizarse radiograf&#237;a previamente&#44; pues la TC implica dosis de radiaci&#243;n entre 13 y 55 veces mayor que la radiograf&#237;a simple&#44; en funci&#243;n del segmento de columna evaluado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; A pesar de su mayor capacidad&#44; frente a la radiolog&#237;a simple&#44; para detectar las lesiones o las fracturas corticales&#44; en los pacientes osteopor&#243;ticos las l&#237;neas de fractura pueden ser muy sutiles y pasar desapercibidas para radi&#243;logos poco expertos&#46; Hay que prestar especial atenci&#243;n a las disrupciones corticales y al abombamiento o depresi&#243;n de las plataformas o cortical de los cuerpos vertebrales&#46; La compresi&#243;n del hueso trabecular tambi&#233;n puede dar lugar a im&#225;genes lineales de aumento de densidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC tambi&#233;n permite identificar con m&#225;s detalle que la radiograf&#237;a simple los signos que se asocian a fracturas osteopor&#243;ticas&#44; como el fen&#243;meno de vac&#237;o intravertebral o la retropulsi&#243;n de los m&#225;rgenes vertebrales en el caso de fracturas en estallido&#46; Igualmente&#44; en el caso de fracturas patol&#243;gicas&#44; la TC es capaz de detectar con mayor sensibilidad las lesiones osteol&#237;ticas y las osteobl&#225;sticas&#44; as&#237; como la convexidad de las paredes del cuerpo vertebral y la extensi&#243;n a las partes blandas de la masa tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es la t&#233;cnica m&#225;s sensible para detectar edema vertebral&#44; signo que traduce una fractura aguda o inestable y puede evidenciarse aun en ausencia de los cambios morfol&#243;gicos vertebrales descritos en los apartados previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los hallazgos de imagen en relaci&#243;n con el edema vertebral son din&#225;micos en funci&#243;n de la cronolog&#237;a de la fractura&#46; As&#237;&#44; las fracturas agudas osteopor&#243;ticas suelen mostrar un patr&#243;n de edema &#243;seo en banda que recorre el trazo de fractura&#44; muchas veces identificable&#44; paralelo a las plataformas vertebrales y de localizaci&#243;n subcondral&#44; respetando la intensidad de se&#241;al del resto del cuerpo vertebral&#46; El l&#237;mite entre el hueso sano y el foco de edema por fractura suele ser regular y bien definido&#46; Cuando la fractura se estabiliza&#44; el edema suele desaparecer en un periodo inferior a tres semanas&#46; Sin embargo&#44; en el caso de fracturas inestables&#44; el edema tiende a cronificarse y se suele asociar a cambios escler&#243;ticos y a alteraciones morfol&#243;gicas del cuerpo vertebral&#44; acu&#241;amiento o p&#233;rdida de altura m&#225;s marcados en bipedestaci&#243;n y reversibles en diferente grado en dec&#250;bito supino o prono&#46; Por el contrario&#44; la fractura cr&#243;nica reparada se caracteriza por una recuperaci&#243;n de la intensidad de se&#241;al grasa normal del cuerpo vertebral&#44; a pesar de que permanezca&#44; tambi&#233;n estable&#44; la deformidad provocada por la fractura&#46; La presencia de quistes de aire o de l&#237;quido en el interior del cuerpo vertebral suele indicar falta de consolidaci&#243;n de la fractura y su persistencia en el tiempo implica inestabilidad secundaria a la falta de consolidaci&#243;n del foco de fractura&#46; Estos <span class="elsevierStyleItalic">cleft</span> o hendiduras son mucho m&#225;s frecuentes en las FVBE osteopor&#243;ticas que en las fracturas metast&#225;sicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial m&#225;s importante de la fractura vertebral osteopor&#243;tica son las fracturas patol&#243;gicas secundarias a lesiones localizadas en las v&#233;rtebras&#44; ya sean malignas&#44; como met&#225;stasis&#44; mieloma&#44; leucemia&#44; linfoma&#44; o bien tumores-pseudotumores primitivos de columna benignos o malignos&#44; como el hemangioma &#40;malformaci&#243;n vascular intra&#243;sea&#41;&#44; el tumor de c&#233;lulas gigantes&#44; el quiste &#243;seo aneurism&#225;tico&#44; el cordoma&#44; etc&#46; En este caso suele estar indicada la RM sin y con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es sabido que las fracturas vertebrales osteopor&#243;ticas pueden presentarse hasta en un tercio de los pacientes oncol&#243;gicos&#44; por lo que las fracturas en estos pacientes no siempre son sin&#243;nimo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas patol&#243;gicas metast&#225;sicas pueden mostrar la sustituci&#243;n completa de la m&#233;dula &#243;sea normal del cuerpo vertebral por una intensidad de se&#241;a an&#243;mala&#44; o&#44; cuando la sustituci&#243;n es incompleta&#44; mostrar un patr&#243;n nodular o parcheado&#44; o con un margen irregular entre las &#225;reas de se&#241;al alterada y las de se&#241;al conservada&#46; Los signos morfol&#243;gicos son un borde vertebral convexo&#44; debido a la expansi&#243;n provocada por el crecimiento tumoral&#44; y la presencia de masa paravertebral asim&#233;trica o lobulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Una causa de error puede ser la presencia de edema y&#47;o hemorragia perivertebral en las fracturas vertebrales benignas&#44; que se muestra como un engrosamiento de partes blandas m&#225;s sim&#233;trico y liso que el aspecto de masa tumoral asim&#233;trica de las fracturas malignas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del ped&#237;culo puede verse tanto en fracturas metast&#225;sicas como en fracturas osteopor&#243;ticas y no es un criterio v&#225;lido para su diferenciaci&#243;n&#46; S&#237; es m&#225;s indicativo de met&#225;stasis la afectaci&#243;n parcheada de otros elementos del arco posterior&#44; como las ap&#243;fisis espinosas o las l&#225;minas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas vertebrales ocurren entre el 50 y el 70&#37; de los pacientes con mieloma m&#250;ltiple&#46; Pueden dar lugar a compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal hasta en el 15&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En la RM el mieloma puede presentar varios patrones de afectaci&#243;n que abarcan desde una intensidad de se&#241;al normal de los cuerpos vertebrales &#40;28&#37;&#41; hasta una alteraci&#243;n difusa de la se&#241;al &#40;29&#37;&#41;&#44; una alteraci&#243;n focal &#40;30&#37;&#41;&#44; una alteraci&#243;n combinada focal y difusa &#40;11&#37;&#41; y&#44; finalmente&#44; un patr&#243;n moteado en sal y pimienta &#40;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En casos t&#237;picos de mieloma m&#250;ltiple las v&#233;rtebras muestran m&#250;ltiples lesiones l&#237;ticas junto con un patr&#243;n parcheado e infiltrativo y las fracturas vertebrales pueden mostrar un componente de tejido blando &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas fracturas por compresi&#243;n vertebral en pacientes con mieloma m&#250;ltiple parecen benignas en la RM&#46; La distribuci&#243;n topogr&#225;fica es similar a la de las fracturas vertebrales por compresi&#243;n en pacientes con osteoporosis&#46; Por eso&#44; la apariencia del mieloma m&#250;ltiple puede ser enga&#241;osa&#44; simulando una fractura vertebral por compresi&#243;n osteopor&#243;tica en aproximadamente el 67&#37; de los casos&#44; con presencia de fracturas en diferentes estadios de evoluci&#243;n&#46; Hasta el 38&#37; de los pacientes con mieloma pueden presentar solo fracturas de apariencia benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los criterios morfol&#243;gicos y de se&#241;al que permiten diferenciar las fracturas benignas de las malignas&#44; as&#237; como el comportamiento t&#237;pico con contraste y en difusi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del contraste en la diferenciaci&#243;n entre fracturas de etiolog&#237;a benigna y maligna tambi&#233;n ha sido discutido en la literatura&#46; A nivel intra&#243;seo las fracturas benignas tendr&#225;n un realce equivalente a las v&#233;rtebras normales adyacentes&#44; desapareciendo la baja se&#241;al de la secuencia T1 sin contraste&#44; mostrando la v&#233;rtebra fracturada una intensidad de se&#241;al similar a las de las v&#233;rtebras no fracturadas&#46; El realce en las fracturas malignas suele ser m&#225;s heterog&#233;neo y m&#225;s intenso que las v&#233;rtebras normales adyacentes&#46; No obstante&#44; en fracturas agudas benignas con importante edema el realce puede ser tan intenso que puede simular malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En estos casos el dilema es plantear un control a corto plazo &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; para ver la disminuci&#243;n de los cambios inflamatorios en las fracturas benignas&#44; o bien optar por la biopsia guiada por t&#233;cnicas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; En cuanto a los estudios de perfusi&#243;n&#44; son las curvas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V las que suelen estar presentes en caso de afectaci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; y los par&#225;metros de perfusi&#243;n suelen ser m&#225;s elevados&#44; aunque existe superposici&#243;n tanto en el tipo de curva como en los par&#225;metros de perfusi&#243;n con las fracturas benignas agudas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la imagen ponderada por difusi&#243;n puede ser &#250;til en la diferenciaci&#243;n entre las fracturas de causa benigna y maligna&#44; mostrando restricci&#243;n de la difusi&#243;n en fracturas patol&#243;gicas malignas&#46; Esto ha sido atribuido a la alta celularidad y a la alta relaci&#243;n n&#250;cleo-citoplasma en c&#233;lulas tumorales de divisi&#243;n r&#225;pida&#46; Producir&#225;n por tanto una se&#241;al elevada en difusi&#243;n con una se&#241;al baja en el mapa ADC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;apparent diffusion coefficient&#41;</span>&#46; En cambio&#44; en las fracturas de causa osteopor&#243;tica la difusi&#243;n es mayor debido al edema&#44; por lo que producir&#225;n una imagen hipo o isointensa en difusi&#243;n y se&#241;al m&#225;s elevada en el mapa ADC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el adulto la m&#233;dula &#243;sea normal tiene mayor contenido de grasa que de agua y componente celular&#59; por tanto&#44; la m&#233;dula &#243;sea normal muestra baja se&#241;al en difusi&#243;n y bajo valor ADC&#44; que normalmente oscila entre 0&#44;2 y 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s&#46; La presencia de c&#233;lulas grasas limita la presencia de agua extracelular por su naturaleza hidrof&#243;bica&#46; Por el contrario&#44; la m&#233;dula &#243;sea roja&#44; m&#225;s abundante en pacientes j&#243;venes y ni&#241;os&#44; muestra mayor intensidad de se&#241;al en difusi&#243;n y mayores valores ADC&#46; Esto es debido a su mayor celularidad y contenido de agua extracelular&#46; Algunos autores han referido el punto de corte en el valor ADC que permite diferenciar la m&#233;dula &#243;sea normal de una v&#233;rtebra afectada por lesi&#243;n tumoral&#44; oscilando entre 0&#44;655 y 0&#44;774<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Cifras superiores sugieren una lesi&#243;n maligna&#44; cuyos valores oscilan entre 0&#44;7 y 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s&#46; En el caso de las fracturas osteopor&#243;ticas la presencia de edema hace que los valores ADC sean superiores a los de las fracturas malignas&#44; oscilando entre 1&#44;2 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s&#46; Las lesiones inflamatorias o infecciosas suelen mostrar un valor ADC intermedio entre las fracturas benignas y malignas&#58; 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; hay que recordar que los valores ADC se ven afectados por diversos factores&#44; lo que dificulta la estandarizaci&#243;n de unos valores de corte&#46; Estos factores incluyen la fuerza del campo magn&#233;tico&#44; el tipo de im&#225;n&#44; los diferentes tipos de secuencias de pulsos&#44; el &#225;rea de inter&#233;s seleccionada o los par&#225;metros de adquisici&#243;n&#44; incluyendo el valor de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; que pueden modificar la sensibilidad a otras causas de movimiento incoherente y afectar los valores ADC&#46; En el caso de las fracturas vertebrales&#44; factores derivados de la presencia de sangre &#40;en sus distintos estadios evolutivos&#41; o de gas pueden condicionar heterogeneidad local del campo magn&#233;tico que deriva en artefactos por susceptibilidad magn&#233;tica&#44; provocando errores tanto en la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes de valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b alto como en la medida y la reproducibilidad de los valores de ADC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de desplazamiento qu&#237;mico de fase &#40;se&#241;al agua &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grasa&#41; y fuera de fase &#40;se&#241;al agua &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grasa&#41; tambi&#233;n se han utilizado con este prop&#243;sito diferencial&#46; En las secuencias en fase el agua y la grasa contribuyen a la se&#241;al de la m&#233;dula &#243;sea&#46; En la fase opuesta se resta la se&#241;al de la grasa de la se&#241;al del agua&#44; lo que resulta en una disminuci&#243;n de se&#241;al mayor cuanto m&#225;s contenido de grasa existe en la lesi&#243;n&#46; En caso de infiltraci&#243;n tumoral no se produce esta disminuci&#243;n de se&#241;al&#44; al no haber contenido graso&#46; Un cociente entre la se&#241;al fuera de fase con respecto a la se&#241;al en fase &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 permiti&#243; clasificar correctamente el 84&#44;3&#37; de los casos en benignos o malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Es decir&#44; con el menor contenido graso de la lesi&#243;n aumenta la probabilidad de ser maligna&#46; Tambi&#233;n se puede calcular la proporci&#243;n de grasa relativa dividiendo la se&#241;al de la imagen de solo grasa por la se&#241;al de la imagen en fase &#40;agua &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grasa&#41;&#46; Esta fracci&#243;n de grasa ser&#225; generalmente menor del 20&#37; en las lesiones malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Inteligencia artificial e impresi&#243;n 3D en las fracturas vertebrales de baja energ&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n desarrollando sistemas de diagn&#243;stico automatizado basados en inteligencia artificial con resultados prometedores&#46; La inteligencia artificial es el conjunto de t&#233;cnicas que posibilitan el desempe&#241;o de funciones propias de la inteligencia humana mediante sistemas automatizados&#46; Las diferentes &#225;reas y metodolog&#237;as incluidas dentro de la misma escapan al objetivo del presente art&#237;culo&#44; pero merece la pena rese&#241;ar que&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; vienen desarroll&#225;ndose sistemas de diagn&#243;stico automatizado basados en inteligencia artificial con resultados prometedores&#46; Por ejemplo&#44; Petraikin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> han desarrollado recientemente un modelo &#40;Comprise-G&#41; capaz de detectar fracturas vertebrales grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en TC con una sensibilidad y especificidad del 83&#44;2&#37; y del 90&#37; en el conjunto de datos de prueba&#46; Tambi&#233;n se est&#225;n explorando diferentes aproximaciones para ayudar en el diagn&#243;stico diferencial entre fracturas osteopor&#243;ticas y metast&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el entrenamiento y la implementaci&#243;n de los modelos de inteligencia artificial requieren la resoluci&#243;n de diferentes limitaciones que se encuentran frecuentemente en este contexto&#44; como la asimetr&#237;a de los conjuntos de datos&#44; las im&#225;genes no etiquetadas&#44; la heterogeneidad en la calidad de las im&#225;genes o las dificultades a la hora de extrapolar a la pr&#225;ctica los resultados obtenidos en contextos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; A pesar de que a&#250;n existen importantes limitaciones en t&#233;rminos de validaci&#243;n externa&#44; es probable que contemos con herramientas potentes para el diagn&#243;stico automatizado de este tipo de fracturas en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; por lo que deben conocerse las posibilidades y el estado del arte de la inteligencia artificial&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; las tecnolog&#237;as de impresi&#243;n 3D est&#225;n implement&#225;ndose de forma progresiva en diferentes instituciones&#44; y ofrecen diversas posibilidades para una mejor comprensi&#243;n y abordaje terap&#233;utico de las fracturas vertebrales&#44; permitiendo obtener r&#233;plicas fidedignas de la columna vertebral del paciente con fines diagn&#243;sticos&#44; educativos y de gran utilidad para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica e intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; La principal desventaja es la necesidad de disponer de un espacio habilitado con adecuado equipamiento y de dominar diferentes etapas del proceso &#40;conocimiento del <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> y del <span class="elsevierStyleItalic">software</span>&#41;&#44; pero actualmente resulta sencillo generar modelos 3D impresos a partir de reconstrucciones volum&#233;tricas con programas como 3D Slicer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; MeshMixer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; Ultimaker Cura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> o ChituBox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0040">figs&#46; 8 y 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fracturas vertebrales tras traumatismo de baja energ&#237;a en la columna vertebral anquilosada</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Espondilitis anquilosante</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con espondilitis anquilosante presentan un riesgo significativamente aumentado &#40;hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces&#41; de sufrir FVBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; existe un riesgo aumentado de pasar por alto las fracturas vertebrales en estos pacientes&#44; debido a que suelen confundirlas con el dolor propio de su enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Las fracturas de las v&#233;rtebras pueden afectar a los puentes ligamentosos y se han descrito en el 6&#37; de los pacientes con espondilitis anquilosante&#44; especialmente en pacientes con enfermedad de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La radiograf&#237;a simple&#44; la RM sin contraste intravenoso o la TC del &#225;rea de la columna vertebral sin contraste intravenoso son t&#233;cnicas apropiadas como im&#225;genes iniciales para la sospecha de fractura en pacientes con anquilosis de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La radiograf&#237;a puede ser la t&#233;cnica inicial ante la sospecha de fractura&#44; aunque factores como la osteoporosis o la localizaci&#243;n anat&#243;mica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cervicodorsal&#41; pueden dificultar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Por tanto&#44; si las radiograf&#237;as son negativas&#44; debe realizarse una t&#233;cnica tomogr&#225;fica&#44; RM o TC&#46; La sensibilidad de ambas t&#233;cnicas es equivalente&#44; siendo algunas mejor detectadas en RM y otras en TC&#44; lo que sugiere que ambas aportan informaci&#243;n complementaria&#46; La TC se considera la t&#233;cnica de referencia para valorar los detalles &#243;seos en pacientes con espondilitis anquilosante y fractura vertebral&#46; Los actuales equipos con capacidad multiplanar isotr&#243;pica permiten evaluar con gran detalle la anatom&#237;a &#243;sea y obtener reconstrucciones volum&#233;tricas muy precisas&#44; permitiendo visualizar la localizaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n y las caracter&#237;sticas de las fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Otra gran ventaja de esta t&#233;cnica es la rapidez en la adquisici&#243;n de im&#225;genes&#46; La TC permite visualizar el signo m&#225;s t&#237;pico de las fracturas transdiscales&#44; que es el ensanchamiento del espacio intervertebral&#46; Igualmente permite visualizar las l&#237;neas de baja densidad que recorren el cuerpo vertebral en las fracturas transvertebrales&#46; La principal desventaja de la TC es la baja resoluci&#243;n tisular para evaluar las partes blandas&#44; la m&#233;dula y las ra&#237;ces nerviosas&#46; La RM presenta evidentes ventajas en este sentido&#44; siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n para detectar lesiones de partes blandas&#44; discoligamentarias y edema &#243;seo&#44; y es una t&#233;cnica excelente para evaluar estructuras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar estas fracturas de las lesiones inflamatorias de los platillos vertebrales o lesiones de Anderson&#44; que se tratan m&#233;dicamente&#46; Sin embargo&#44; las fracturas vertebrales en estos pacientes son con frecuencia del tipo B3 de la clasificaci&#243;n de la Arbeitsgemeinschaft f&#252;r Osteosynthesefragen &#40;AO&#41;&#46; Es decir&#44; afectan a la banda de tensi&#243;n o ligamento longitudinal anterior&#44; dando lugar a pseudoartrosis que requerir&#225;n tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hiperostosis esquel&#233;tica idiop&#225;tica difusa &#40;HEID&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HEID&#44; o enfermedad de Forestier-Rotes-Quirol&#44; es una patolog&#237;a sist&#233;mica caracterizada por una osificaci&#243;n progresiva de los ligamentos y entesis&#44; particularmente en el esqueleto axial &#40;con clara predominancia de la columna tor&#225;cica&#41; y las articulaciones perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de esta enfermedad se basa en la detecci&#243;n de puentes &#243;seos osteofitarios en cuatro o m&#225;s v&#233;rtebras tor&#225;cicas adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Al igual que ocurre en el caso de la espondilitis anquilosante&#44; los pacientes con HEID presentan un mayor riesgo de FVBE debido a la rigidez de la columna vertebral&#44; que conlleva una disminuci&#243;n ostensible en la capacidad para absorber fuerzas de tracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Debido a este mecanismo fisiopatol&#243;gico com&#250;n&#44; las fracturas vertebrales en pacientes con HEID presentan caracter&#237;sticas similares a las descritas en pacientes con espondilitis anquilosante&#44; aunque se ha encontrado que las fracturas vertebrales transvertebrales son m&#225;s frecuentes que las transdiscales en la HEID &#40;ocurre lo contrario en la espondilitis anquilosante&#41; y que la mortalidad asociada a las fracturas vertebrales en la HEID es mayor que en pacientes con espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En estos pacientes la TC resulta de especial utilidad para identificar FVBE que afectan a los elementos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico por imagen de las FVBE supone con frecuencia un reto para el radi&#243;logo&#44; siendo necesario un adecuado conocimiento del papel de la radiograf&#237;a simple&#44; de la TC y de la RM&#46; En este trabajo se ha revisado el papel de las distintas pruebas de imagen&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas principales que deben evaluarse para realizar un diagn&#243;stico preciso y &#250;til de fractura vertebral&#46; No debe olvidarse la importancia de las patolog&#237;as previas del paciente &#40;p&#46;ej&#46;&#44; antecedentes oncol&#243;gicos&#44; espondiloartropat&#237;as&#41; y la orientaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pues existe un riesgo no desde&#241;able de sobrediagn&#243;stico si las pruebas de imagen se utilizan indiscriminadamente&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Autor&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsables de la integridad del estudio&#58; FRS&#44; AJLRB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; FRS&#44; AJLRB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; FRS&#44; AJLRB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; todos los autores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; todos los autores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Absorciometr&#237;a con rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X de doble energ&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cribado de fractura vertebral subcl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#237;nima radiaci&#243;n&#44; rapidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja resoluci&#243;n espacial&#44; baja accesibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n inicial en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rapidez&#44; accesibilidad&#44; escasa radiaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja resoluci&#243;n espacialRadiaci&#243;n ionizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tomograf&#237;a computarizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fractura vertebral no caracterizable en RXSospecha de fractura vertebral no visible en RX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rapidez&#44; alta resoluci&#243;n espacial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiaci&#243;n ionizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resonancia magn&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fractura vertebral oculta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta resoluci&#243;n tisular&#44; ausencia de radiaci&#243;n ionizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lentitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracturas benignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracturas malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Retropulsi&#243;n del margen posteriorMasa paravertebral fina y sim&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Borde convexoMasa paravertebral grande o asim&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se&#241;al &#243;sea normal en fase cr&#243;nicaPatr&#243;n de edema en bandaHendidura o <span class="elsevierStyleItalic">cleft</span> vertebral&#193;reas de respeto de se&#241;alMargen definido entre edema y m&#233;dula &#243;sea normalMayor contenido graso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n difusa de toda la m&#233;dulaAfectaci&#243;n parcheada de la m&#233;dulaMargen irregular entre edema y m&#233;dula &#243;sea normalMenor contenido o ausencia de grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Realce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Retorno a la se&#241;al medular normal de las v&#233;rtebras adyacentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s intenso que las v&#233;rtebras adyacentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Difusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Baja se&#241;al en difusi&#243;nAlta se&#241;al en mapa ADCADC entre 1&#44;2 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alta se&#241;al en difusi&#243;nBaja se&#241;al en mapa ADCADC entre 0&#44;7 y 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2023.01.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	31	11	42
2024 Septiembre	57	5	62
2024 Agosto	60	14	74
2024 Julio	87	15	102
2024 Junio	41	10	51
2024 Mayo	109	9	118
2024 Abril	67	12	79
2024 Marzo	146	24	170
2024 Febrero	137	29	166
2024 Enero	132	44	176
2023 Diciembre	100	29	129
2023 Noviembre	51	30	81
2023 Octubre	216	47	263
2023 Septiembre	72	30	102
2023 Agosto	87	37	124
2023 Julio	65	23	88
2023 Junio	153	44	197
2023 Mayo	127	45	172
2023 Abril	3	7	10
2023 Marzo	0	15	15
2023 Febrero	0	54	54

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