ACTUALIZACIÓN
TC torácica en espiración. Cuándo la hago y cómo la interpreto
Expiratory CT scan: When to do it and how to interpret it
A. Martínez de Alegría Alonso
, A. Bermúdez Naveira, D. Uceda Navarro, M. Domínguez Robla
Autor para correspondencia
Servicio de Radiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España
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A) Traqueomalacia, que puede afectar a tráquea y bronquios principales, observándose colapso traqueal excesivo durante la espiración que produce una imagen de la luz traqueal en semiluna y (B) asma, que combina afectación de vía aérea grande y pequeña. En este caso se observan extensas zonas de atrapamiento aéreo espiratorio con TC inspiratorio normal. 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Desde entonces, la tomografía computarizada (TC) torácica en espiración se ha venido utilizando cada vez con más frecuencia como complemento al estudio inspiratorio, para obtener información fisiológica de la función pulmonar regional en pacientes con enfermedad obstructiva de la vía aérea, tanto grande como pequeña.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pequeña vía aérea se define como aquella de naturaleza no cartilaginosa que mide menos de 2 mm y está constituida por los bronquiolos terminales y respiratorios. En condiciones normales, no es visible en TC debido a su pequeño tamaño. Sin embargo, cuando existe patología bronquiolar puede manifestarse en forma de signos directos (árbol en brotes y nódulos centrolobulillares) o indirectos (densidad, atenuación o patrón en mosaico en inspiración y atrapamiento aéreo en espiración). La Sociedad Fleischner define el atrapamiento aéreo como la retención de aire distal a una obstrucción bronquiolar, generalmente parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Son zonas de pulmón con menor aumento de densidad que el resto del parénquima pulmonar durante la espiración y que no disminuyen de volumen en esa fase. La presencia de atrapamiento aéreo es un signo definitivo de enfermedad de la pequeña vía aérea y en algunas patologías como la bronquiolitis obliterante puede aparecer como único hallazgo durante la espiración, siendo normal el estudio inspiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, a menudo es posible sugerir la presencia de enfermedad de la pequeña vía aérea también en la TC inspiratoria, donde se manifiesta como un patrón de densidad en mosaico con zonas de menor atenuación que el resto del parénquima pulmonar.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía aérea pequeña se ha considerado tradicionalmente como una «zona silente» del pulmón, ya que solo representa 10-15% de la resistencia global de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es por ello que en fases iniciales su afectación no se detecta en las pruebas de función respiratorias (PFRs) y los pacientes están asintomáticos, reflejándose solo tardíamente en la espirometría cuando ya está muy afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así pues, estas pruebas se consideran poco sensibles para detectar grados leves de enfermedad de la pequeña vía aérea y hay autores que sostienen que la TC en espiración podría ser una técnica más precisa, ya que identifica precozmente el atrapamiento aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tres principales indicaciones para la realización de una TC torácica en espiración serían: 1) evaluar pacientes con patología de la vía aérea conocida o sospechada; 2) identificar atrapamiento aéreo en pacientes con TC inspiratorio normal; y 3) diferenciar entre las tres posibles causas de un patrón en mosaico: enfermedad de la pequeña vía aérea, enfermedad vascular obstructiva y enfermedad infiltrativa pulmonar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, la obtención de un buen estudio en espiración no siempre es fácil. Para conseguir información funcional útil que complemente al estudio inspiratorio –y evitar estudios no diagnósticos que aumenten la radiación al paciente sin beneficio añadido–, hay que lograr una espiración suficientemente profunda y sin artefactos de movimiento. Esto precisa una adecuada explicación previa de la técnica, cierto entrenamiento y la máxima colaboración del paciente, que a menudo puede presentar limitaciones como disnea, problemas de audición o de coordinación respiratoria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo revisamos la técnica de la TC torácica en espiración, sugerimos consejos para mejorar su calidad y proponemos un algoritmo diagnóstico para interpretar los hallazgos radiológicos en el contexto de la enfermedad obstructiva pulmonar.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">TC en espiración: cómo la hago</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la importancia de las maniobras respiratorias en la TC torácica en espiración, la literatura radiológica ofrece poca información sobre cómo obtener un estudio de calidad. En general, la parte espiratoria suele hacerse después de la TC inspiratoria, pero no inmediatamente, sino permitiendo al paciente descansar unos minutos entre ambas. Es importante hacer un ensayo previo con el paciente en la misma posición de la adquisición, es decir con los brazos elevados. Tras varias respiraciones normales, le indicaremos que coja aire profundamente y que a continuación lo vaya soltando «hasta que no le quede aire en los pulmones», aguantando al final de la espiración sin moverse y tratando de evitar la maniobra de Valsalva. Es importante dar tiempo suficiente al paciente para que complete la espiración forzada, ya que en las enfermedades obstructivas el vaciamiento del aire de los pulmones es más lento que en el pulmón normal. Por ello deberemos alargar la instrucción «sople, sople, sople…» durante al menos seis segundos antes del «aguante», y adquirir el estudio a continuación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El objetivo sería alcanzar el volumen residual, o al menos la capacidad funcional residual.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente haya comprendido las instrucciones procederemos a realizar la adquisición, evitando usar las órdenes automáticas del equipo, ya que se ha demostrado que la calidad mejora mucho cuando las instrucciones las emite la persona que realiza la prueba, es decir, el técnico o el radiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Dado que no solemos usar sistemas de monitorización de volúmenes respiratorios (por ejemplo, espirómetro), el papel de los técnicos es crítico en la obtención de un buen estudio. El radiólogo, por su parte, será responsable de que los técnicos conozcan las instrucciones para las maniobras respiratorias, así como de monitorizar regularmente su aplicación y evaluar la calidad final de los estudios (intentando minimizar los casos de «espiración igual a inspiración»). En caso de que no se logre obtener una espiración suficiente a pesar de las instrucciones descritas, queda el recurso de realizar una TC en decúbito lateral, que restringe los movimientos del hemitórax declive forzando su espiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pasado, la adquisición de la TC en espiración solía realizarse mediante un estudio incremental con cortes finos, habitualmente de 1 mm, cada centímetro, o cubriendo únicamente la mitad inferior de los pulmones. En la actualidad, sin embargo, con los equipos de múltiples filas de detectores se recomienda realizar una adquisición helicoidal con cobertura completa de baja dosis (corriente del tubo 20-50 mAs), para poder realizar reconstrucciones multiplanares y comparar el parénquima pulmonar en inspiración y espiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esto nos permite, además, obtener imágenes <span class="elsevierStyleItalic">minimum intensity projection</span> (MinIP) que hacen más evidentes las zonas de atrapamiento aéreo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cómo saber si se ha logrado una buena espiración</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una medida aceptada que determine si se ha obtenido un grado suficiente de espiración en la TC, siendo los cambios en la morfología de la tráquea o el aumento de la atenuación pulmonar los criterios más utilizados. La pared posterior de la tráquea, de naturaleza membranosa, se desplaza hacia atrás durante la inspiración, dándole una morfología de letra «O», mientras que en espiración se desplaza hacia delante haciéndose recta (en forma de letra «D») o abombando ligeramente hacia delante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A,B). Sin embargo, se ha demostrado que en voluntarios sanos la tráquea puede mostrar una gran variedad de morfologías independientemente del grado de espiración alcanzado, incluso mantenerse idéntica en ambas fases a pesar de una adecuada espiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C,D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ideal, por tanto, sería disponer de una medida cuantitativa fácilmente reproducible para valorar el esfuerzo espiratorio. El cambio del volumen pulmonar es el dato más fiable, pero este valor no se obtiene de rutina en la práctica clínica. En su lugar, Azour et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> han propuesto la excursión diafragmática, una medida de la amplitud del movimiento diafragmático durante las maniobras respiratorias, como marcador del cambio de volumen pulmonar. La excursión diafragmática puede ser calculada rápidamente por el radiólogo usando la primera imagen axial en que aparece el ápex pulmonar como extremo superior y aquella en que aparece el diafragma como extremo inferior, multiplicado el número de imágenes por el grosor de corte y restando al resultado en inspiración el obtenido en el estudio en espiración. El valor medio obtenido por estos autores en un grupo de 83 pacientes fue de 31 mm, considerando una excursión respiratoria limitada si el valor era menor de 30 mm y aceptable si era mayor o igual a 30 mm. Este parámetro puede ser útil cuando los datos cualitativos como la morfología traqueal o el aumento de densidad del parénquima pulmonar no demuestren claramente que se haya logrado una adecuada espiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Atrapamiento aéreo en sujetos asintomáticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cierto grado de atrapamiento aéreo puede ser un hallazgo incidental no relacionado con patología subyacente. En el artículo original de Webb et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> del año 1993 se describía la existencia de pequeños focos de atrapamiento aéreo durante la espiración en 40% de individuos asintomáticos con PFRs normales. Se han sugerido dos posibles causas de esta alta prevalencia de atrapamiento aéreo lobulillar en pacientes con PFR normales: por un lado diferencias en la adaptabilidad pulmonar focal y el tono muscular de la pequeña vía aérea, pero sin alteración de la misma y, por otro, patología de la pequeña vía aérea demasiado leve para ser detectada en las PFRs. Un estudio posterior con más voluntarios demostró que este tipo de atrapamiento aparecía en 62% de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, sobre todo en las zonas posteriores e inferiores de ambos pulmones. En 47% de ellos se encontraban afectados hasta tres lobulillos secundarios adyacentes o menos de un segmento pulmonar (atrapamiento aéreo lobulillar) y los autores interpretaron que este hallazgo no representaba enfermedad de la vía aérea pequeña (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Sin embargo, en los casos de afectación mayor de un segmento pulmonar, lo cual ocurre especialmente en pacientes fumadores y grandes fumadores, se debe a verdadera patología obstructiva bronquiolar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cuantificación del atrapamiento aéreo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la práctica clínica solemos evaluar el atrapamiento aéreo en la TC espiratoria de manera subjetiva (visual), su cuantificación como marcador de enfermedad de la pequeña vía aérea ha sido un área de investigación muy activa en los últimos años, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC produce cambios estructurales irreversibles en el pulmón, incluyendo destrucción del parénquima (enfisema), remodelado de la vía aérea grande y reducción en el calibre de la vía aérea pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En una fase inicial de la investigación se usó el engrosamiento de las paredes bronquiales como marcador subrogado del remodelado de la vía aérea pequeña, pero los trabajos más recientes se han focalizado en la cuantificación directa del atrapamiento aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Tradicionalmente, el atrapamiento aéreo se ha cuantificado usando medidas fisiológicas obtenidas de la espirometría, de las cuales, la considerada como más sensible es el flujo forzado en fase medioespiratoria (FEF 25-75%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El volumen espiratorio forzado al primer segundo (FEV1), por su parte, refleja la porción inicial de la curva espiratoria y se afecta solo en fases más avanzadas. En la actualidad algunos autores consideran que la TC en espiración es más sensible que las PFRs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, ya que detecta atrapamiento aéreo más precozmente que los índices espirométricos, y es una potente herramienta para determinar la severidad de la obstrucción bronquiolar.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias formas de cuantificar el atrapamiento aéreo usando la TC combinada en inspiración y espiración. La más sencilla sería utilizar el cociente entre la densidad pulmonar media (o el volumen) en espiración y en inspiración. Este cociente E/I de densidad (o volumen) se correlaciona bien con los índices espirométricos de la enfermedad de la pequeña vía aérea y con los índices de morbilidad respiratoria (disnea, calidad de vida y prueba de la marcha de seis minutos), pero no discrimina entre atrapamiento aéreo enfisematoso y no enfisematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Ambos suelen coexistir en la EPOC, ya que además de producir estrechamiento bronquiolar, la destrucción pulmonar en las zonas de enfisema hace que se pierda la fuerza de recuperación elástica necesaria para expulsar el aire. Para medir específicamente el atrapamiento aéreo no enfisematoso, que representa la verdadera enfermedad de vía aérea pequeña, se ha propuesto una aplicación llamada «Mapa de respuesta paramétrica» (MRP), en la que las imágenes en inspiración y espiración se deforman para poder compararlas vóxel a vóxel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El parámetro obtenido sería el porcentaje de vóxeles con densidad mayor de -950 UH en inspiración (valor del pulmón normal, lo que excluiría el enfisema) pero menor de -856 UH en espiración (por debajo del valor normal: atrapamiento no enfisematoso). El MRP, por tanto, proporcionaría información espacial de la distribución del enfisema y de la enfermedad de la pequeña vía aérea, permitiendo la medición y el seguimiento de ambos componentes por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cuándo realizar la TC en espiración</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última versión de la guía ATS/ERS/JRS/ALAT de diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se recomienda realizar una TC en espiración de manera sistemática en el estudio de la enfermedad intersticial, pues si existe atrapamiento aéreo extenso, el diagnóstico será «alternativo a la neumonía intersticial usual». También estaría indicada en la valoración de la enfermedad de la vía aérea grande o pequeña, incluyendo la traqueomalacia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>A), la bronquiolitis obliterante, el síndrome de Swyer-James, la neumonitis por hipersensibilidad, la fibrosis quística, la sarcoidosis y las enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco. Aunque la TC no se considera imprescindible en el diagnóstico de EPOC, la detección de atrapamiento aéreo puede ayudar a una identificación precoz, ya que la afectación de la pequeña vía aérea precede a la destrucción pulmonar (enfisema)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Del mismo modo, el asma afecta no solo a los bronquios, sino también a la pequeña vía aérea y la detección de atrapamiento aéreo puede ser un signo precoz de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, sin embargo, puede aparecer incidentalmente un patrón en mosaico en la TC inspiratoria sin una causa clara, lo que obliga a prescribir una TC espiratoria complementaria que se realizará de inmediato (si el radiólogo está disponible para la revisión) o en una nueva cita.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gaeta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sugieren realizar una TC en espiración, incluso con TC inspiratorio normal, en los siguientes escenarios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con PFRs que muestren un patrón obstructivo, especialmente de la pequeña vía aérea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con tos crónica y/o sibilancias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con disnea de esfuerzo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con enfermedades que tengan un componente de afectación de la pequeña vía aérea (sospechada o demostrada), principalmente la neumonitis por hipersensibilidad, la sarcoidosis y las enfermedades que se asocien con bronquiolitis obliterante.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">TC en espiración: cómo interpretarla</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC en espiración tiene como objetivo principal identificar el atrapamiento aéreo, signo definitivo de enfermedad de la pequeña vía aérea. El atrapamiento aéreo puede no ser evidente en la TC en inspiración o puede manifestarse en forma de «densidad en mosaico», un patrón radiológico definido por la Sociedad Fleischner como atenuación heterogénea del parénquima pulmonar en la TC inspiratoria, con zonas parcheadas de mayor y menor densidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este hallazgo no es un diagnóstico en sí mismo, sino un signo que puede deberse a múltiples entidades agrupables en tres categorías: patología obstructiva de la pequeña vía aérea, enfermedad oclusiva pulmonar y enfermedad intersticial con patrón en vidrio deslustrado de distribución parcheada. La enfermedad intersticial representa aproximadamente la mitad de los casos, la enfermedad de la pequeña vía aérea supone un tercio de los mismos y el resto correspondería a la patología de la vasculatura pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso para identificar la causa del patrón en mosaico en la TC inspiratoria es determinar qué zonas del parénquima presentan atenuación normal y cuáles son anormales. En algunos casos puede ser evidente, pero en otros resulta difícil saber si las áreas patológicas son las de menor densidad, las más densas o ambas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una clave importante nos la da el tamaño de las arterias pulmonares periféricas en las zonas de menor densidad (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>): cuando la causa es vascular, por ejemplo en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias son de menor calibre en las zonas de baja densidad, al encontrarse estenóticas u ocluidas. Este hallazgo también puede encontrarse, aunque menos pronunciado, en la enfermedad de la pequeña vía aérea, pues la obstrucción o fibrosis de los bronquiolos conduce a una vasoconstricción hipóxica en el pulmón afecto, con reducción del calibre de los vasos y desvío de la sangre hacia zonas adyacentes que tienen mejor intercambio gaseoso. En el caso de la enfermedad intersticial con vidrio deslustrado parcheado, sin embargo, el tamaño y el número de las arterias pulmonares periféricas es uniforme a lo largo del parénquima pulmonar, tanto en las porciones más densas como en las de menor densidad. Así pues, cuando nos encontramos con una disminución de tamaño de la vasculatura pulmonar periférica en las zonas menos densas, hemos de pensar que la causa del patrón en mosaico puede ser de naturaleza vascular o estar relacionada con una enfermedad de la pequeña vía aérea, descartando una enfermedad infiltrativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo paso sería realizar una TC en espiración para detectar atrapamiento aéreo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), lo que nos diferenciaría la enfermedad de la pequeña vía aérea del resto de las causas de patrón en mosaico. En pacientes con patrón en mosaico no relacionado con la vía aérea, el parénquima pulmonar muestra un aumento de densidad difuso en todo el pulmón en espiración. Por ejemplo, en la HPTEC observaremos un aumento de densidad tanto en las zonas anormales de menor atenuación (hipoperfundidas) como en las de pulmón normal de mayor densidad, y lo mismo ocurre en pacientes con enfermedad intersticial en vidrio deslustrado parcheado, donde las zonas afectadas aumentan de densidad en espiración al igual que el pulmón normal de menor atenuación. Por el contrario, en la enfermedad de la pequeña vía aérea, la obstrucción parcial de los bronquiolos produce un fenómeno valvular permitiendo que el aire entre en los alvéolos durante la inspiración pero no salga en espiración. Estas zonas de atrapamiento aéreo, por tanto, no aumentan de densidad ni disminuyen de volumen durante la espiración, a diferencia del resto de pulmón normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Ocasionalmente, cierto grado de atrapamiento aéreo puede aparecer también en pacientes con HPTEC debido a la broncoconstricción refleja que se produce en el pulmón hipoperfundido.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista práctico, la patología de la pequeña vía aérea puede clasificarse en tres grupos: enfermedades bronquiolares primarias (bronquiolitis obliterante, bronquiolitis infecciosa, bronquiolitis aspirativa, bronquiolitis folicular, panbronquiolits), enfermedades mixtas con componente bronquiolar e intersticial asociado (neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, neumonías intersticiales asociadas al tabaco) y enfermedades de la vía aérea grande y pequeña (bronquitis crónica, asma, bronquiectasias) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bronquiolitis, a su vez, pueden dividirse en bronquiolitis celulares o proliferativas (reversibles) como la bronquiolitis infecciosa (la más frecuente, producida por virus, bacterias o micobacterias), la bronquiolitis respiratoria (producida por el humo del tabaco) y la bronquiolitis folicular (hiperplasia linfoide asociada a enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren), y por otro lado, las bronquiolitis fibrosantes (irreversibles) como la bronquiolitis obliterante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En las bronquiolitis celulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>) suelen existir signos directos de afectación de la pequeña vía aérea en la TC, como imágenes de árbol en brote producidas por micronódulos centrolobulillares que representan pequeñas impactaciones mucosas bronquiolares. Sin embargo, en la bronquiolitis obliterante, también llamada constrictiva, se produce una estenosis peribronquiolar irreversible causada por fibrosis submucosa y, al no haber impactación o fenómenos inflamatorios, no habrá signos directos de afectación bronquiolar, sino solo signos indirectos como patrón en mosaico en inspiración o atrapamiento aéreo espiratorio. La bronquiolitis obliterante puede ser una complicación autoinmune de enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>A), una secuela tardía de infecciones víricas en la infancia (síndrome Swyer-James) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>B) o una forma de rechazo crónico en pacientes con trasplante de pulmón o médula ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). En este último caso se manifiesta como disminución de la FEV1, tos seca y disnea, y tiene una mortalidad de 12-27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Suele aparecer como patrón en mosaico en la TC inspiratoria, y en fases tardías con bronquiectasias asociadas, aunque a menudo solo se manifiesta como atrapamiento aéreo en espiración.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de las enfermedades bronquiolares primarias, el segundo grupo sería el de las enfermedades mixtas<span class="elsevierStyleBold">,</span> que combinan afectación de la pequeña vía aérea con enfermedad intersticial. En ellas puede coexistir el atrapamiento aéreo debido a la enfermedad bronquiolar con la enfermedad intersticial, bien sea en forma de micronódulos centrolobulillares de densidad en vidrio deslustrado (por ejemplo, en la neumonitis por hipersensibilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>A) o las enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco) o en forma de micronódulos sólidos de distribución perilinfática como en la sarcoidosis. Todas ellas pueden progresar a fibrosis en fase crónica y en la neumonitis por hipersensibilidad puede aparecer además el «patrón de <span class="elsevierStyleItalic">headcheese</span> o de tres densidades» que resulta de la combinación de áreas de pulmón hiperdenso (componente infiltrativo), pulmón normal y pulmón hipodenso (atrapamiento aéreo) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el tercer gran grupo de enfermedades de la pequeña vía aérea es el que se asocia a patología de la vía aérea grande (bronquitis crónica, asma y bronquiectasias). La EPOC se asocia a cambios estructurales irreversibles en el pulmón que incluyen destrucción del parénquima (enfisema), remodelado de la vía aérea grande (bronquitis crónica) y obstrucción de la vía aérea pequeña. Del mismo modo, el atrapamiento aéreo junto al engrosamiento de paredes bronquiales y las bronquiectasias son las características típicas del asma. En fases iniciales, además, el atrapamiento aéreo puede ser el único signo radiológico de esta enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>B).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC torácica en espiración es una técnica complementaria de la inspiración, especialmente útil en pacientes con sospecha de patología obstructiva de la pequeña vía aérea. Para que tenga utilidad diagnóstica, el estudio debe ser de buena calidad. La demostración de atrapamiento aéreo en espiración es un hallazgo importante que deberá valorarse siempre en conjunto con el resto de los datos clínicos y de imagen.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Autoría</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: AMdAA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: AMdAA, ABN.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: AMdAA, ABN, DUN, MDR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: AMdAA, ABN.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: DUN, MDR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: AMdAA, ABN.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: AMdAA, ABN, DUN, MDR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: AMdAA, ABN, DUN, MDR.</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1922483" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1658339" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1922484" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1658338" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "TC en espiración: cómo la hago" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cómo saber si se ha logrado una buena espiración" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Atrapamiento aéreo en sujetos asintomáticos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cuantificación del atrapamiento aéreo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cuándo realizar la TC en espiración" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "TC en espiración: cómo interpretarla" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Autoría" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-10-27" "fechaAceptado" => "2023-01-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1658339" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmón" 1 => "Tomografía computarizada de alta resolución" 2 => "Espiración" 3 => "Obstrucción de la vía aérea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1658338" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lung" 1 => "High resolution computed tomography" 2 => "Exhalation" 3 => "Airway obstruction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La TC torácica en espiración es una técnica complementaria de la inspiración que aporta valiosa información fisiológica y puede ser más sensible que las pruebas de función respiratoria para detectar atrapamiento aéreo. Tiene múltiples indicaciones, entre las más frecuentes están la enfermedad obstructiva de la vía aérea producida por bronquiolitis obliterante, asma, síndrome de Swyer-James, traqueomalacia, neumonitis por hipersensibilidad o sarcoidosis. En alguna de ellas, como la bronquiolitis obliterante, la TC espiratoria puede ser la única técnica de imagen que detecta alteraciones en las fases iniciales. Si queremos que sea de utilidad diagnóstica, hay que asegurarse de que el estudio tenga calidad suficiente. Para ello se recomienda explicar al paciente en qué consiste la prueba, emplear instrucciones precisas y realizar un breve entrenamiento antes de iniciar la adquisición. En este trabajo sugerimos estrategias para optimizar la técnica y proponemos un algoritmo para interpretar los hallazgos radiológicos en el contexto de la patología obstructiva pulmonar.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Expiratory CT scan is a complementary technique of inspiratory CT that provide valuable physiological information and may be more sensitive to detect air trapping than pulmonary function tests. It is useful in many obstructive airway diseases, including obliterative bronchiolitis, asthma, Swyer-James syndrome, tracheomalacia, hypersensitivity pneumonitis and sarcoidosis. In obliterative bronchiolitis, expiratory CT scan may be the only imaging technique that shows abnormalities in the early phase of disease. In order to obtain a good quality study, we should explain the procedure to the patient, use precise instructions and do some practice before image acquisition. Here we describe strategies to optimize the technique and propose an algorithm that help in interpretation of imaging findings in patients with obstructive airway disease.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1871 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 385893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variabilidad de los movimientos de la membrana traqueal posterior con la respiración. En el paciente de las imágenes superiores se observa desplazamiento posterior durante la inspiración (A) y desplazamiento anterior durante la espiración (B), mientras que en el paciente de las imágenes inferiores apenas hay cambios en la morfología de la tráquea en inspiración (C) y espiración (D). Obsérvese el aumento de la densidad pulmonar en esta última.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 699 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 160121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC coronal durante la inspiración (A) y espiración (B), donde se observa un desplazamiento diafragmático de 30 mm, lo que puede considerarse un esfuerzo espiratorio adecuado.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1643 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 289781 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC axial a la altura de la carina y lóbulos inferiores durante la espiración en un paciente asintomático con PFRs normales, donde se observan dos lobulillos secundarios de baja densidad en la zona posterior del lóbulo inferior derecho (flechas), que corresponden a atrapamiento aéreo lobulillar fisiológico.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 986 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 354870 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrón en mosaico: valoración del tamaño de las arterias pulmonares periféricas en las zonas menos densas. A) En la enfermedad vascular obstructiva (HPTEC) se produce una disminución regional del flujo sanguíneo por trombosis; B) en la enfermedad de la pequeña vía aérea (bronquiolitis) se produce hipoxia y vasoconstricción refleja con disminución de los vasos, mientras que en (C) la enfermedad intersticial parcheada los vasos son normales en las zonas de menor densidad.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1423 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 275566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico del patrón en mosaico.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 915 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 308472 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la patología de la pequeña vía aérea.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 893 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 244033 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bronquiolitis celular o proliferativa. A) Bronquiolitis infecciosa por adenovirus en un niño de 2 años, con extenso atrapamiento aéreo; y (B) bronquiolitis folicular en paciente diagnosticado de síndrome de Sjögren, que muestra signos directos de afectación de pequeña vía aérea con micronódulos centrolobulillares en el lóbulo superior (flechas blancas) y signos indirectos en forma de atrapamiento aéreo en el lóbulo inferior. Obsérvese la presencia además de quistes aéreos sugestivos de neumonía intersticial linfoide (flechas negras).</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1560 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 486703 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bronquiolitis fibrosante. A) Bronquiolitis obliterante en artritis reumatoide, con presencia de amplias áreas bilaterales de atrapamiento aéreo y (B) bronquiolitis obliterante como secuela tardía de infección vírica en la infancia (síndrome de Swyer-James). Suele afectar más a un pulmón, por eso se llamaba «síndrome del pulmón hiperclaro unilateral». Obsérvese la disminución del calibre de los vasos asociada al extenso atrapamiento aéreo del pulmón izquierdo (flechas).</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1171 "Ancho" => 1673 "Tamanyo" => 347060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bronquiolitis constrictiva como forma de rechazo tardío en un paciente con trasplante alogénico de médula ósea. Se observa extenso atrapamiento aéreo espiratorio (B) con una TC inspiratoria normal (A). No hay aún bronquiectasias, pero pueden aparecer en fases más avanzadas.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1367 "Ancho" => 1673 "Tamanyo" => 470923 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neumonía por hipersensibilidad en fases no fibrosante (A) y fibrosante (B). En la primera se observan nódulos centrolobulillares en vidrio deslustrado difusos con zonas de atrapamiento aéreo (asteriscos), mientras que en la segunda se observan signos de fibrosis y áreas de vidrio esmerilado. La combinación de estas últimas con pulmón normal y zonas de atrapamiento aéreo (asteriscos) produce el típico «patrón de tres densidades».</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 1520 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 530811 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfermedad de la vía aérea grande. A) Traqueomalacia, que puede afectar a tráquea y bronquios principales, observándose colapso traqueal excesivo durante la espiración que produce una imagen de la luz traqueal en semiluna y (B) asma, que combina afectación de vía aérea grande y pequeña. En este caso se observan extensas zonas de atrapamiento aéreo espiratorio con TC inspiratorio normal. 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| 2024 Septiembre | 47 | 15 | 62 |
| 2024 Agosto | 27 | 4 | 31 |
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| 2024 Enero | 174 | 30 | 204 |
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| 2023 Noviembre | 74 | 37 | 111 |
| 2023 Octubre | 121 | 29 | 150 |
| 2023 Septiembre | 100 | 42 | 142 |
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