El espectro de placenta acreta en la etapa temprana y final del embarazo. Un repaso a través de la imagen

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Subplacental hypervascularity (wide vertical arrow in A), placental bulge (wide horizontal arrow in A and C), normal T2-hypointense placental–myometrial interface (narrow horizontal arrow in A), myometrial thinning (narrow horizontal arrow in C), and placental tissue protruding into the bladder lumen (B) are all shown. D, E. Extrauterine extension. Large flow voids in the bladder wall (bladder vessel sign, small arrows in D) imply bladder wall invasion, and parametrial vessel sign (large arrows in E) suggests parametrial invasion. F, G. DWI clearly outlines the border between the placenta and myometrium, as placenta shows a very high signal intensity in diffusion imaging. Compare areas with normal myometrial thickness (F) to areas of significant myometrial thinning (G). Placenta (p); bladder (B); cervix (Cx)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi, M. Gity, E. Shirali, M. 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A) Neumo-TC con contraste intravenoso, reconstrucción coronal, que muestra en el tercio distal del esófago una lesión nodular con densidad de partes blandas y realce heterogéneo con el contraste intravenoso que protruye hacia la luz esofágica y reduce su calibre (*). Por debajo en el subcardias gástrico se observa una lesión de similares características (flecha punteada). B) Reconstrucción tridimensional con ventana de pulmón que muestra la ausencia de luz en el tercio distal del esófago causada por la lesión (flecha) y la impronta sobre el subcardias de la lesión gástrica (flecha punteada). C) Inmunohistoquímica positiva para MELAN-A, siendo compatible con melanoma." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Conca, N. Rosso, R. López Grove, L. Savluk, J.P. Santino, M. Ulla" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Conca" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Rosso" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Según la bibliografía médica, el creciente número de trastornos del EPA notificado es similar al aumento de la tasa de partos por cesárea (el principal factor de predisposición)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">1</a>. El segundo factor de riesgo principal es la placenta previa (el tejido de la placenta cubre total o parcialmente el orificio cervical interno), ya que la implantación en el segmento uterino inferior sobre la cicatriz de la cesárea (donde la decidua es deficiente) agravará el riesgo.Los trastornos del EPA se dividen a su vez en 2 grupos: a) placenta anormalmente adhesiva (placenta acreta vera) y b) placenta invasiva (placenta increta y percreta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">2</a>. Sin embargo, algunos autores discrepan del uso del término invasión placentaria, ya que la invasión del citotrofoblasto extravelloso en el endometrio materno es un proceso normal; a este respecto, la infrainvasión se asocia con preeclampsia, mientras que la sobreinvasión da lugar a los trastornos del EPA, el término preferente. Los trastornos del EPA son el resultado de un defecto en la decidua basal, en el que las vellosidades coriónicas invaden el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. Normalmente, la decidua basal separa las vellosidades coriónicas del miometrio, y la contracción del miometrio conduce a un desprendimiento libre y limpio de la placenta. La placenta acreta vera, la forma más común y menos invasiva de los trastornos del EPA: es la fijación anormal de la placenta directamente sobre el miometrio sin afectación de la decidua basal, mientras que, en la placenta increta, la placenta penetra parcialmente en el miometrio (sin alcanzar la serosa uterina). En la placenta percreta, la forma menos común y más invasiva, las vellosidades coriónicas invaden el miometrio en todo su espesor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y pueden llegar a extenderse a los órganos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">4-7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El diagnóstico prenatal de los trastornos del EPA podría salvar vidas e incrementar en gran medida la probabilidad de un parto sin complicaciones. En caso de retraso del diagnóstico y, en consecuencia, una mala preparación del parto, se produce un fracaso del desprendimiento limpio de la placenta del útero durante la tercera fase del parto. En el momento de la separación de la placenta, la aparición de hemorragia, shock, fracaso orgánico multisistémico, infecciones, trastornos de la coagulación y tromboembolismos postoperatorios incrementan notablemente el riesgo de morbimortalidad periparto y posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>.Por otro lado, los trastornos del EPA pueden provocar muchas complicaciones antes del parto, como por ejemplo, daño en órganos circundantes como la vejiga, los uréteres y el intestino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">7,9</a>. La evaluación prenatal del grado y la topografía de la invasión placentaria en el miometrio también es de gran valor, ya que está directamente asociada con los desenlaces intraoperatorios y posoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">10,11</a>; además, la topografía de la invasión placentaria guía al equipo quirúrgico para definir el tipo y trayecto de abordaje para el control vascular proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">12</a>.Este artículo repasa las características ecográficas y de la resonancia magnética (RM) de los trastornos del EPA, examinaremos las imágenes placentarias normales y los puntos débiles de las técnicas de diagnóstico por imagen. Por último, comentaremos los hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre.Evaluación diagnóstica del espectro de placenta acretaLa exploración ecográfica (mediante sonda transabdominal y transvaginal) sigue siendo la modalidad de imagen de preferencia para la evaluación de la placenta. La RM se considera una técnica de diagnóstico por imagen complementaria. Tanto la exploración histopatológica como las técnicas por imagen (ecografía y RM) se enfrentan a retos para determinar la presencia y la extensión de la invasión en los trastornos del EPA (especialmente en las formas focales y menos graves de invasión)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">9,13,14</a>. Sin embargo, la diferenciación entre placenta acreta frente a increta es irrelevante desde el punto de vista clínico, ya que comparten el mismo plan de tratamiento. En cambio, en caso de placenta percreta, las vellosidades coriónicas invaden estructuras adyacentes (por ejemplo, vejiga, rectosigmoide y pared pélvica) que afectan a la planificación quirúrgica y deberían identificarse. Esta placentación extrauterina anormal debería ser detectable en la RM con una mayor precisión que en la ecografía.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> resume las características comunes del EPA. Desafortunadamente, ninguna de las características de las imágenes ecográficas o de la RM del espectro acreta, ya sea de forma aislada o incluso de forma combinada, pueden predecir de forma precisa la profundidad de la invasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">15</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>EcografíaEn la actualidad, las imágenes 2D en escala de grises, la ecografía 2D Doppler color y la ecografía 3D power Doppler son las técnicas recomendadas para la detección de trastornos del EPA, a pesar de su dependencia del operador y la relativa alta variabilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">16,17</a>.Normalmente, la placenta es relativamente uniforme en términos de espesor y ecogenicidad, con un grosor de 2 a 4cm en la porción media (que se engrosa a medida que avanza el embarazo), contorno externo liso y bordes gradualmente cónicos. En el segundo trimestre del embarazo, la placenta es homogénea, granular e hiperecoica en comparación con el anillo subyacente de miometrio delgado, bien definido e hipoecoico.Las venas maternas transportan la sangre desde el espacio intervelloso y discurren en paralelo a la decidua, formando la zona retroplacentaria ecolucente en las imágenes ecográficas de la placenta normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">18</a>. La edad gestacional recomendada para la realización de la ecografía se sitúa entre 18 y 20 semanas (el momento de la segunda ecografía rutinaria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">4,19</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características comunes de ecografía y RM del EPA descritas en la bibliografía, así como las técnicas de imagen/secuencias recomendadas para la evaluación del EPA.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Placenta previaLa presencia concomitante de placenta previa aumenta drásticamente el riesgo de trastornos del EPA y debería suscitar una exploración detallada para detectar trastornos del espectro de placenta acreta, incluyendo la exploración transvaginal, imágenes mediante Doppler y, cuando sea aplicable, exploraciones 3D power Doppler (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Masa(s) exofítica(s) focal(es)Se presentan como una masa exofítica focal de ecogenicidad placentaria, principalmente con localización anterior, junto a la vejiga o lateral, extendiéndose al parametrio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>A y B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>. Esta característica de la ecografía presenta una sensibilidad muy baja (10%), pero es muy específica (99%) para detectar la placenta percreta (ya que está ausente en la placenta acreta o increta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">20</a>. La deformidad en tienda de campaña adyacente de la vejiga incrementará aún más la especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>.Múltiples lagunas placentarias (aspecto de queso suizo)Esta característica reviste una gran importancia en el tercer trimestre, y es el resultado de una exposición a largo plazo a un flujo sanguíneo pulsátil y alteraciones secundarias del tejido placentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>. Las lagunas intraplacentarias son espacios vasculares de diverso tamaño y forma en la placenta, que le confieren un aspecto de «queso suizo» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>A y B). Con frecuencia tienen forma de líneas paralelas y se extienden desde la placenta al miometrio. Presentan bordes indistintos y muestran un flujo interno turbulento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>C y D), en oposición al lago vascular en la placenta no invasiva en el tercer trimestre, que tiene una forma más redondeada y presenta un flujo laminar. Esta característica, junto con los patrones anormales en la imagen de Doppler color, se ha notificado como el hallazgo ecográfico más sensible para el diagnóstico de placenta acreta (en particular cuando se observan múltiples lagunas en el segundo trimestre), y sería capaz de detectar trastornos del EPA incluso a partir de las 15 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">4,21-24</a>. Cuando se observan múltiples lagunas (especialmente ≥4), la tasa de detección de la placenta acreta se incrementa notablemente (el 100% según una investigación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">24</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Pérdida del espacio libre retroplacentarioLa obliteración de la zona hipoecoica retroplacentaria es dependiente del ángulo, y también se ha observado en placentas no invasivas, por lo que no sería significativamente predictiva del EPA y tendría una elevada tasa de falsos positivos (21% o más) según algunas investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>.Adelgazamiento del miometrioEl espesor anterior del miometrio (medido entre la serosa uterina ecogénica y el espacio libre retroplacentario) de <1mm es otro signo de EPA en la ecografía en escala de grises; sin embargo, ha sido difícil de replicar incluso en la ecografía transvaginal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>A y B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>. Twickler et al. notificaron esta característica en todos los casos estudiados, pero otros estudios no confirmaron este hallazgo y determinaron que el contorno del miometrio es más fiable que el espesor del miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a>.Anomalías en la pared vesicalEsta característica se ha relacionado con la placenta percreta, con o sin alteración o aumento de la hipervascularidad en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">4,20,23</a>. Normalmente, la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga se presenta como una línea ecogénica extensa, delgada y lisa sin vascularidad detectable en una exploración mediante ecografía Doppler. La alteración, la irregularidad, el engrosamiento y el incremento de la vascularidad de la interfaz o el abombamiento de la placenta en la pared posterior de la vejiga son factores predictivos de placenta percreta con una elevada sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">21,23</a>.Patrones anómalos en imágenes DopplerLa evaluación de los patrones de flujo anómalos puede ayudar en el diagnóstico de los trastornos del EPA, especialmente cuando la exploración en escala de grises no resulta concluyente. La sonda transvaginal puede destacar áreas de hipervascularidad y aportar valor diagnóstico a la exploración ecográfica mediante Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">26</a>. Shih et al. probaron la precisión de las imágenes 3D power Doppler para detectar los trastornos del EPA. Según su estudio, parámetros como el incremento de la vascularidad intraplacentaria, el incremento de la vascularidad en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>C y D), las circulaciones en el espacio intervelloso y la ramificación vascular caótica y tortuosa son, en todos los casos, factores predictivos de trastornos del EPA con precisiones apreciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">20</a>.En un estudio se registró flujo turbulento en las lagunas del parénquima placentario en todas las pacientes con trastorno del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a>. La evaluación del flujo sanguíneo retroplacentario podría aportar información a la evaluación en escala de grises del espacio libre retroplacentario. En una investigación, se señaló la obliteración/alteración del patrón de flujo continuo normal en las imágenes en color con una interrupción en el flujo sanguíneo del miometrio en todos los casos con trastornos del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>. La observación de numerosos vasos sanguíneos periuterinos dilatados/varicosos podría predecir la invasión extrauterina de vellosidades coriónicas (placenta percreta), aunque también puede observarse en formas más leves del EPA, y se ha asociado con la expresión de los factores de crecimiento endotelial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>. El incremento de la vascularidad subplacentaria, que comprende vasos que discurren a través de la placenta y alcanzan el margen uterino, y la hipervascularidad subserosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), son otros factores predictivos del EPA en la evaluación mediante ecografía Doppler color/power Doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">23,27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Resonancia magnéticaCuando la exploración ecográfica es sospechosa o no concluyente, en casos de placenta posterior en los que los haces de la ecografía no pueden alcanzar la placenta de forma apropiada, o cuando se sospecha placenta percreta grave en la ecografía (para determinar la extensión extrauterina de la placenta), entra en juego la RM de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">1,23,27,28</a>. Cuando la ecografía ofrece un diagnóstico definitivo, la RM (si se indica) se realizaría a menudo con miras a la planificación quirúrgica (parto por cesárea e histerectomía periparto).La RM ofrece un mayor detalle de las interfaces uteroplacentarias y el entorno periuterino, que resultan mucho más difíciles de evaluar en una exploración ecográfica. Como se ha mencionado anteriormente, también resulta valiosa para la planificación quirúrgica; no obstante, nunca debe ser la única exploración en la que se base la prueba diagnóstica prenatal. Aun así, según un estudio realizado por Einerson et al., la RM tiene una probabilidad de sobrediagnóstico en hasta un 14% de los casos, con una falsa negatividad cercana al 7%. Las secuencias de RM con una elevada resolución temporal y tasas de contraste/ruido razonables son secuencias clave para las técnicas de diagnóstico por imagen de la placenta. Para maximizar la relación señal-ruido, cuando es posible se utiliza una bobina phased-array de superficie multicanal externa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">6,9,29</a>. En pacientes con obesidad y en fases tardias del embarazo, puede emplearse una bobina de cuerpo. La adquisición de imágenes en paralelo es beneficiosa y debería aplicarse siempre que sea posible, ya que mejora la definición de la imagen y reduce la tasa de absorción específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a>.La práctica recomendada es obtener secuencias ortogonales al área de implantación placentaria, además de las imágenes tomadas ortogonalmente a la pelvis de la madre para evaluar el cuello del útero y la vejiga. Lo anterior puede ser muy difícil de lograr, ya que pueden asumirse numerosas configuraciones de la implantación de la placenta, y a menudo esto implica más de un lado del útero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>. Se aconseja adquirir imágenes en los planos axial, sagital y coronal (respecto al útero) para cubrir todas las áreas de la interfaz entre la placenta y el miometrio, con una espesor de corte ≤4mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">29,31</a>. Algunos expertos recomiendan adquirir un conjunto adicional de imágenes para valorar la interfaz entre la placenta y el miometrio (incluyendo el plano axial oblicuo: perpendicular a la interfaz entre la placenta y el miometrio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">29</a>. Las secuencias de RM recomendadas para el diagnóstico del EPA incluyen: a) secuencias rápidas turbo espín eco (SSFSE) potenciadas en T2 para evaluar las capas uterinas y la arquitectura de la placenta, b) secuencias con eco de gradiente potenciadas en T1 con supresión de grasa para identificar hematomas intra o retroplacentarios si el desprendimiento prematuro de placenta es motivo de preocupación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">29</a>. Las secuencias potenciadas en T2 con supresión de grasa no se recomiendan para la evaluación del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>.Estudios recientes han establecido que no se requieren agentes de contraste en la evaluación de pacientes con sospecha de trastornos del EPA; además, el feto podría tragar el agente de contraste que haya atravesado la membrana placentaria y haya entrado en el líquido amniótico, donde su semivida y efectos adversos son todavía desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">29,32</a>. Un estudio de cohortes a gran escala notificó un incremento en la tasa de afecciones reumatológicas, inflamatorias e infiltrantes después del uso de contraste paramagnético a cualquier edad gestacional, así como muerte fetal o muerte neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">33</a>. Sin embargo, algunos centros utilizan agentes de contraste basados en gadolinio para la planificación quirúrgica en algunos casos (en estos casos, el parto de las pacientes se programa en un breve plazo después de la RM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">4,21</a>.Las imágenes de precesión libre en estado estacionario (SSFP) reducen los artefactos respiratorios, acentúan la apariencia de vasos y lagos placentarios y diferencian los vasos reales de otras fuentes de baja intensidad de señal T2 cuando se comparan con las imágenes de SSFSE de manera paralela a través de sus características de «sangre clara» y «sangre oscura», respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>D y E)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">30,32</a>.Las imágenes ponderadas en difusión (DWI) pueden diferenciar de forma perceptible la placenta del miometrio, destacando el borde entre la placenta y el miometrio subyacente, así como ayudar en la detección de un hematoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>F y G)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En la superficie materna de la placenta normal, los septos placentarios (finos planos de tejido conjuntivo) rodean los cotiledones y pueden manifestarse como unas sutiles bandas delgadas de baja intensidad de señal T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">35</a>. Normalmente, la placenta muestra evidencias de senescencia en las imágenes a lo largo del embarazo que deben ser consideradas por los intérpretes de las imágenes; de otro modo, pueden conducir a errores de diagnóstico de trastornos del EPA en caso de placentación no invasiva normal. A medida que la placenta envejece (principalmente en el tercer trimestre), se vuelve heterogénea debido principalmente a los pequeños focos de calcificación, microhemorragias y lagunas, lo que se presenta como heterogenicidad en la intensidad de la señal (especialmente en imágenes potenciadas en T2 y en susceptibilidad). Los autores recomiendan principalmente las semanas 24 a 30 (según algunos artículos, las semanas 28 a 32) de gestación para la realización de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">19,29,32</a>. A esta edad, la placenta muestra una señal intermedia uniforme y es normalmente diferenciable del heterogéneo miometrio de 3 capas. Las capas del miometrio incluyen una capa intermedia (hiperintensa en relación con la placenta) encerrada entre la capa oscura interna y las capas externas. La capa intermedia se vuelve más hiperintensa a medida que avanza el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>.En el lugar de inserción del cordón, las arterias y las venas umbilicales dan lugar a vasos subcoriónicos, que discurren a lo largo de la superficie fetal de la placenta y se van dividiendo en ramificaciones más pequeñas que entran en la placenta de manera perpendicular. Algunos de estos vasos subcoriónicos pueden suscitar sospechas de EPA debido a su trayectoria vertical, pero generalmente se presentan en pequeño número, son imperceptibles en la placenta más profunda y tienen un calibre más pequeño (≤5mm). En consecuencia, la visualización de vasos de mayor tamaño en el lugar de inserción del cordón y en distribución subcoriónica se considera normal, mientras que la presencia de grandes vasos intraplacentarios puede anunciar trastornos del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>. Además, las interrupciones del flujo miometrial (subplacentario) podrían verse en la RM de una placenta no invasiva y representar arterias espirales maternas que discurren perpendiculares a la superficie de la decidua en la interfaz entre la placenta y el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">6,19</a>.Los hallazgos de RM relacionados con EPA se dividen en 2 clases principales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): anomalías mayores (cuando la especificidad del hallazgo es >80%) y anomalías menores (si la especificidad de los hallazgos cae por debajo del 80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">32</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Protuberancia uterina anómalaEn el EPA, el segmento uterino inferior se ensancha para adoptar una apariencia de reloj de arena en lugar de la configuración normal en forma de pera invertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">31,36</a>. Este signo mayor de EPA resulta más fácil de identificar en los planos frontal o sagital y tiene una sensibilidad (76,7%) y una especificidad (62,5%) razonables para el diagnóstico del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>.Protuberancia placentaria anómalaEn un metaanálisis se agruparon los signos de protuberancia uterina, protuberancia placentaria (placenta con contorno abombado) y placenta con bordes redondeados y se obtuvieron una sensibilidad total del 79,1 (60,3-90,4) y una especificidad total del 90,2 (76,2-96,4) para la predicción de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">37</a>. La protuberancia placentaria es un signo mayor de EPA en las RM, y presenta 2 tipos principales: a) el tipo I es una ligera protuberancia hacia afuera en la pared del miometrio subyacente con el contorno uterino intacto y sin distorsiones; b) el tipo II es una protuberancia placentaria focal que distorsiona el contorno uterino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">36</a>.Heterogeneidad placentariaUna placenta normal no invasiva muestra una señal intermedia en T2 y presenta una textura homogénea. Sin embargo, la placenta normal podría mostrar algunos signos de heterogeneidad hasta en el 30% de los casos, en particular cuando la gestación supera las 32 semanas y tiene lugar la maduración placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. En el caso del EPA, las áreas de calcificación, hemorragia, hipervascularidad anómala, estancamiento de sangre focal, bandas intraplacentarias fibróticas oscuras y áreas de infarto placentario pueden ser el origen de los cambios en los signos de heterogeneidad placentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">4,36</a>. La heterogeneidad placentaria es subjetiva y depende principalmente de la presencia de bandas intraplacentarias oscuras anómalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">6</a>.Masas exofíticas focalesComo se comentó entre las características ecográficas, este signo podría apreciarse en la RM y, de manera similar, tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad para la detección de la placenta percreta, aunque su sensibilidad es mayor en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">20</a>. Las masas exofíticas focales representan un signo mayor de EPA en la RM, y frecuentemente se presentan como una masa de señal T2 intermedia abombada hacia la vejiga en sentido anteroinferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figs. 7</a>C y D). En ocasiones la placenta sobresale en dirección a la abertura interna del cuello uterino, un hallazgo que se ha descrito como un signo mayor y fiable de placenta acreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">32</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Anomalías en la pared vesicalLa visualización del tejido placentario que invade la pared de la vejiga o sobresale hacia la luz de la vejiga en la RM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C) indica placenta percreta con una especificidad del 100%; no obstante, su sensibilidad es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a>.La visualización de múltiples vasos tortuosos que unen el útero y la vejiga, el denominado «signo del vaso vesical», se ha notificado como un factor de predicción preciso del EPA, con una precisión diagnóstica del 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a>.Bandas intraplacentarias oscuras en T2Son bandas de márgenes irregulares, con distribución aleatoria, gruesas (diámetro máximo ≥6mm) de baja intensidad de señal T2 que cruzan la placenta en sentido perpendicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">29,30</a>. Estas bandas se visualizan mejor en imágenes SSFSE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A y B). Se originan en la superficie materna de la placenta y pueden atravesar todo el espesor de la placenta hasta alcanzar la superficie fetal. Las bandas placentarias oscuras representan áreas de deposición de fibrina en forma de banda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">6,13,37</a>. Se ha postulado que son el resultado de episodios repetidos de hemorragias o infartos placentarios. Esta característica ha mostrado una sensibilidad y especificidad variable para EPA, y es más valiosa en presencia de otros hallazgos de la RM que respalden el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>. Si se visualiza una banda intraplacentaria oscura con una cavidad placentaria adyacente, puede considerarse una característica mayor; sin embargo, una banda oscura sin cavidad placentaria adyacente solo se considera un signo menor de EPA en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">32</a>. El signo de cavidad placentaria es una deformidad en forma de cuña que resulta de la contracción de la placenta y el miometrio superpuesto, acompañado por una banda intraplacentaria oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">38</a>. Según los datos de un metaanálisis, la banda oscura en T2 es el signo de EPA más sensible en la RM (82,6-89,7%), con una especificidad moderada (49,5-63,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>. El principal diagnóstico diferencial son los septos placentarios. Los septos placentarios son más delgados, y se ven con mayor frecuencia en las imágenes de RM obtenidas en un campo magnético de 3T.Interfaz irregular entre la placenta y el miometroEsta característica de la RM también se denomina pérdida de la línea hipointensa retroplacentaria o interfaz uteroplacentaria, y se aprecia mejor en las imágenes en T2 cuando el plano de adquisición de imágenes es perpendicular a la interfaz entre la placenta y el miometrio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>C). La interfaz entre la placenta y el miometrio está formada por 3 capas paralelas: el anillo miometrial de señal intermedia en T2, situado entre 2 capas de baja señal en T2 (la decidua interna y la serosa uterina externa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">31</a>. La alta vascularidad en la capa intermedia es destacada en las imágenes SSFP; así, proporciona la imagen más clara del aspecto trilaminar de la interfaz entre la placenta y el miometrio. Las áreas de adelgazamiento/interrupción en esta interfaz (especialmente la capa decidual) son claros predictores de EPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">4,31</a>. Esta característica de la RM tiene una elevada sensibilidad (97,4%) y una baja especificidad (36,4%), con una especificidad incluso menor en el lugar de una cesárea previa o a una edad gestacional avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">5,32</a>. La RM tiene ventaja en la evaluación de las capas externa e intermedia (el miometrio y la serosa uterina); sin embargo, las invasiones más superficiales se visualizan mejor en la ecografía, ya que esta proporciona una mejor resolución que la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">6</a>.Adelgazamiento del miometrioA medida que avanza el embarazo, el adelgazamiento del miometrio se produce de forma normal, en ocasiones hasta el punto de que incluso en una exploración técnicamente adecuada no es posible identificar claramente el miometrio. Este hallazgo de RM es sensible (63,6, 67,9 y 78,6%, para placenta acreta, increta y percreta, respectivamente). La interpretación del adelgazamiento del miometrio anómalo puede ser extraordinariamente difícil, en particular en el tercer trimestre, o cuando existe un antecedente de cesarea previa, en el lugar de la incisión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>C, F y G)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">13,37</a>.Vascularidad uteroplacentaria anormalUn embarazo normal puede presentar unos pocos vasos en el interior de la placenta (normalmente localizados en torno al lugar de inserción del cordón umbilical), en la pared uterina (con frecuencia en la región retroplacentaria) o en el borde exterior del útero (región parauterina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>. A medida que avanza la edad gestacional, en particular después de la mitad del segundo trimestre, estos vasos muestran un incremento en el número y el diámetro hasta un grado esperado, lo que podría llamar la atención del examinador. En la placentación anómala, las áreas que muestran una expansión y proliferación vascular uteroplacentaria marcada y desproporcionada indican el lugar del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">39</a>. Estas alteraciones vasculares residen con mayor frecuencia en el interior o alrededor del lecho placentario (la decidua y el miometrio subyacente adyacente) y se han notificado como la característica de la RM más precisa del EPA, con una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a>. La alteración del patrón vascular uteroplacentario en el EPA podría identificarse en la placenta, el lecho placentario, en la serosa uterina (signo del «vaso parametrial», <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>E), y en la pared vesical (signo del «vaso vesical», <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>D).Los vasos intraplacentarios aumentados en numero, tortuosos, ectasicos (diametro > 6mm), de morfologia alterada, y distribución difusa o focal no unifome, formando una maraña vascular son signos indirectos, son signos indirectos de EPA en los que la extensión de la hipervascularidad anómala está correlacionada con la profundidad de la invasión placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. Estos vasos dilatados y desorganizados están correlacionados con las lagunas placentarias irregulares y de forma extraña con un flujo interno turbulento, y se visualizan con mayor frecuencia junto a las bandas oscuras en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>. Dado que el uso de contraste endovenoso no se recomienda durante la gestación, la valoración vascular de la placenta se realiza a partir de la comparación entre secuencias con caracteristicas de sangre oscura (SSFSE) y sangre blanca (SSFP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>D y E)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">30,31,36</a>.En el área de la cicatriz de la cesárea, o en casos placenta percreta grave, la alteración del patrón vascular uteroplacentario puede estar oculta por el tejido cicatricial o la protuberancia placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>.Imágenes de trastornos del espectro de placenta acreta en el primer trimestreLas características de los trastornos del EPA en la ecografía pueden estar presentes desde el primer trimestre; sin embargo, el diagnóstico se realiza principalmente en el segundo y el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">22,23,26,40</a>. La placenta acreta en el primer trimestre es relativamente poco frecuente y, en la actualidad, existe una ausencia de criterios ecográficos ampliamente aceptados en la bibliografía. Las características notificadas del EPA en el primer trimestre, detectables en la exploración mediante ecografía, son hallazgos en el saco gestacional (SG) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>A y B y 9) o masa placentaria (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>D y E) que está incrustada en el segmento uterino inferior (<5cm del orificio cervical interno) o en la cicatriz de la cesárea, así como la presencia de múltiples lagunas irregulares en el lecho placentario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">23,27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Además, los parámetros expuestos anteriormente para la ecografía de detección del EPA en el segundo trimestre, incluyendo placenta previa, irregularidad en la interfaz entre la placenta y el miometrio en desarrollo, la hipervascularidad intra/periplacentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>C y 9B) y protuberancia placentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>D y E) podrían observarse ya en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">26,40</a>.La identificación de placenta previa en el primer y segundo trimestre no ayuda a diagnosticar EPA, porque con frecuencia se resolverá a medida que avanza el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">41</a>.Embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anteriorCuando el SG está implantado en la ventana uterina en la base de la vejiga al nivel del orificio cervical interno, se realiza el diagnóstico del embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior (EECC). Existen unos pocos marcadores de imágenes para el (EECC) en el primer trimestre capaces de predecir una elevada tasa de complicaciones obstétricas posteriores, aplicables principalmente a la ecografía: a) el espesor mínimo del miometrio sobre la placenta, ya que un espesor del miometrio superpuesto <2mm incrementa la probabilidad de complicaciones obstétricas posteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>A y B), mientras que, por el contrario, un espesor del miometrio >4mm sobre la placenta se asocia con mejor pronostico en el desenlace del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">42</a>; b) el signo del lazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>A), donde la posición del SG en relación a la línea endometrial (una línea trazada entre el orificio cervical interno, que pasa a través del endometrio y cruza el fondo uterino) se evalúa mediante una vista mediosagital y si más de dos tercios del diámetro superior-inferior del SG (trazado perpendicularmente a la línea endometrial) se encuentran por encima de esta línea, el embarazo presenta un riesgo elevado de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">43</a>; c) la implantación en el nicho frente a la implantación en la cicatriz de la cesárea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figs. 10</a>B y C), puesto que los SG implantados en el nicho (es decir, con una cicatriz de la cesárea deficiente o dehiscente) mostraron un peor desenlace del embarazo en comparación con los implantados en la cicatriz (de forma completa o parcial sobre una cicatriz de cesárea curada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">42</a> (la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> muestra 2 casos de EECC con el producto de la concepción implantado profundamente en el nicho); d) la localización del SG en relación con el punto medio de la línea trazada entre la abertura externa del cuello uterino y el fondo uterino (el tamaño del útero) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>D), dado que si el SG reside por encima de esta línea, las probabilidades de EECC y de complicaciones relacionadas son significativamente inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">44</a>. En un estudio, los autores combinaron estos tres últimos criterios e introdujeron un triángulo de alto riesgo de EPA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>E).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>ConclusiónLa evaluación mediante técnicas de diagnóstico por imagen es imprescindible en todos los casos de EPA, ya que la presentación clínica de la placenta invasiva puede ser bastante sutil en algunos casos de placentación anómala, y un diagnóstico oportuno puede salvar vidas. Los marcadores séricos maternos no son fiables para el diagnóstico del EPA. Ni los hallazgos patológicos ni los hallazgos de las técnicas de diagnóstico por imagen (ecografía o RM) relacionados con EPA son por sí solos factores predictivos confirmados ni fiables de EPA. Tanto la patología como la radiología pueden ofrecer resultados positivos o falsos negativos, y ninguna de ellas es capaz de predecir la profundidad de la placentación anómala de forma fiable. Debe utilizarse un enfoque multidisciplinario para el diagnóstico que tenga en consideración los factores de riesgo clínicos, las características de las imágenes y los hallazgos patológicos. Dicho esto, el diagnóstico del EPA presenta un gran desafío y las complicaciones posoperatorias son bastante frecuentes, incluso en centros con un elevado nivel de experiencia en el tratamiento de los trastornos de EPA.AutoríasBM y JA ofrecieron orientación y pautas durante la preparación de este manuscrito.SS, MG, ES y MA proporcionaron las imágenes, realizaron búsquedas en la bibliografía y contribuyeron a la extracción de datos de los estudios relevantes publicados.BM, JA y MA redactaron el borrador del manuscrito.Todos los autores revisaron el manuscrito, efectuaron revisiones significativas y aprobaron la versión final del borrador del manuscrito.FinanciaciónEsta investigación no ha recibido ayudas específicas de agencias del sector público, el sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflictos de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2003241" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres2003239" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1716388" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres2003240" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1716389" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evaluación diagnóstica del espectro de placenta acreta" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ecografía" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Placenta previa" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Masa(s) exofítica(s) focal(es)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Múltiples lagunas placentarias (aspecto de queso suizo)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pérdida del espacio libre retroplacentario" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Adelgazamiento del miometrio" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Anomalías en la pared vesical" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Patrones anómalos en imágenes Doppler" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resonancia magnética" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Protuberancia uterina anómala" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protuberancia placentaria anómala" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Heterogeneidad placentaria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Masas exofíticas focales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Anomalías en la pared vesical" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Bandas intraplacentarias oscuras en T2" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Interfaz irregular entre la placenta y el miometro" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Adelgazamiento del miometrio" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Vascularidad uteroplacentaria anormal" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Imágenes de trastornos del espectro de placenta acreta en el primer trimestre" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Autorías" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "xack700043" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-10-19" "fechaAceptado" => "2023-02-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1716388" "palabras" => array:6 [ 0 => "Placentación anormal" 1 => "Espectro de placenta acreta" 2 => "Embarazo ectópico sobre cicatriz de cesárea" 3 => "Placenta acreta" 4 => "Resonancia magnética" 5 => "Ecografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1716389" "palabras" => array:6 [ 0 => "Abnormal placentation" 1 => "Accreta spectrum" 2 => "Cesarean section pregnancy" 3 => "Placenta accreta" 4 => "magnetic resonance imaging" 5 => "Ultrasound" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los trastornos del espectro de placenta acreta (EPA) (en orden ascendente en función de la profundidad de la invasión: acreta, increta y percreta) plantean un desafío diagnóstico y de tratamiento. El examen patológico o la evaluación por técnicas de diagnóstico por imagen no son muy fiables si se consideran como herramientas diagnósticas independientes. Sin embargo, un diagnóstico temprano es de gran importancia, ya que la mortalidad materna y fetal aumentan de forma drástica si la paciente se encuentra en unas instalaciones inadecuadas en la tercera fase del parto. Es imperativo adoptar un enfoque multidisciplinario para el diagnóstico (que incorpore la evaluación clínica, por imagen e histopatológica), en particular en los casos con complicaciones. Para la evaluación mediante imagen, la modalidad diagnóstica de preferencia en la mayoría de los escenarios es la exploración mediante ecografía; las pacientes son derivadas para la resonancia magnética (RM) cuando los resultados de la ecografía son ambiguos, no concluyentes o no permiten una visualización adecuada de la placenta. Este artículo repasa las características ecográficas y de RM de los trastornos del EPA (centrándonos principalmente en la RM), examinamos las imágenes placentarias normales y los puntos débiles de las técnicas de diagnóstico por imagen en cada sección. Por último, comentamos los hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre. Por ultimo comentaremos los hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre y en la cicatriz de cesárea anterior." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Placenta accreta spectrum (PAS) disorders (with increasing order of the depth of invasion: accreta, increta, percreta) are quite challenging for the purpose of diagnosis and treatment. Pathological examination or imaging evaluation are not very dependable when considered as stand-alone diagnostic tools. On the other hand, timely diagnosis is of great importance, as maternal and fetal mortality drastically increases if patient goes through the third phase of delivery in a not well-suited facility. A multidisciplinary approach for diagnosis (incorporating clinical, imaging, and pathological evaluation) is mandatory, particularly in complicated cases. For imaging evaluation, the diagnostic modality of choice in most scenarios is ultrasound (US) exam; patients are referred for MRI when US is equivocal, inconclusive, or not visualizing placenta properly. Herewith, we review the reported US and MRI features of PAS disorders (mainly focusing on MRI), going over the normal placental imaging and imaging pitfalls in each section, and lastly, covering the imaging findings of PAS disorders in the first trimester and cesarean section pregnancy (CSP)." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 754 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 299162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 28 años embarazada de 15 semanas que presenta embarazo ectópico con saco gestacional implantado en un cuerno uterino rudimentario y placenta increta. A y B) Fotomicrografía de campo de baja y alta potencia de una sección histológica de la placenta que muestra invasión miometrial de espesor completo por vellosidades coriónicas (flechas negras, B)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1360 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 137323 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación esquemática de diferentes profundidades de invasión placentaria en el EPA. La placenta previa y el embarazo con cesárea previa son los factores de riesgo más comunes. La decidua basal (la banda continua de color azul cerúleo) es deficiente en áreas con EPA. Debe tomarse nota de las lagunas intraplacentarias de alto flujo, el adelgazamiento y la heterogeneidad del miometrio, la irregularidad de la interfase entre la placenta y el miometrio, la pérdida del espacio libre retroplacentario y la banda fibrótica con cavidad placentaria. En caso de placenta precreta (la forma más invasiva), el tejido placentario puede alcanzar la luz de la vejiga. También son evidentes la hipervascularidad subserosa, el signo del «vaso vesical» y el signo del «vaso parametrial»." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 1655 "Tamanyo" => 205560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 42 años con embarazo de 37 semanas con placenta percreta. A) La ecografía muestra placenta (P) previa y placentación anómala con el tejido placentario invadiendo el segmento inferior del útero, sobre la cicatriz de la cesárea. Pueden verse múltiples lagunas intraplacentarias en la placenta. Vejiga (B). B) Vista intraoperatoria que muestra la serosa uterina (U) cubierta por vasos dilatados, tortuosos y desorganizados. C) Muestra patológica macroscópica que muestra invasión miometrial de espesor completo por el tejido placentario." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1272 "Ancho" => 1655 "Tamanyo" => 239449 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características ecográficas. Mujer de 37 años con embarazo de 28 semanas con placenta percreta. A y B) Se observa espesor del miometrio normal (flecha ancha) en la parte superior del útero, miometrio muy fino (flechas pequeñas) e invasión placentaria (P) en la parte inferior del útero sobre la cicatriz de la cesárea. También deben señalarse las múltiples lagunas (L). C) La placenta ha cubierto la el orificio cervical interno (IO). C y D) La ecografía Doppler transabdominal y transvaginal muestra el incremento de la vascularidad a lo largo de la interfaz entre la placenta y el miometrio que se ha extendido hasta las paredes de la vejiga (flechas pequeñas). Se detectó flujo sanguíneo en las lagunas (L). Vejiga (B); cuello del útero (Cx)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1400 "Ancho" => 2020 "Tamanyo" => 327909 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sospecha de placenta acreta en una paciente con antecedentes de miomectomía posterior que presenta una placenta posterior baja y varices del cuello del útero. A) Numerosas hipoecogenicidades de aspecto ramificado, tortuosas y desorganizadas en el labio posterior del cuello del útero (Cx), que al estudio Doppler-color muestran flujo. B y C) La velocidad sistólica máxima de las venas retroplacentarias (de origen fetal) tuvo una media de 25 cm (B), que es superior a la de las venas tortuosas en el cuello del útero (C) (6,3 cm/s). D y E) Las secuencias SSFP (D) y SSFSE (E) muestran una placenta normal no invasiva, con señal intermedia homogénea en SSFSE, sin bandas oscuras en T2, y con un espesor normal del miometrio superpuesto. Se observan vasos tortuosos de alto flujo (con señal relacionada con el flujo en SSFP) en el labio posterior del cuello del útero. Cuello del útero (Cx)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2045 "Ancho" => 1607 "Tamanyo" => 340063 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la RM. Mujer de 31 años con embarazo de 24 semanas con placenta percreta. A-C) Se aprecia placenta previa con una señal heterogénea en las imágenes ponderadas en T2; las bandas oscuras en T2 (flecha estrecha vertical) son más llamativas en la secuencia SSFSE (A) en comparación con la secuencia SSFP (B). Se muestra hipervascularidad subplacentaria (flecha ancha vertical en A), protuberancia placentaria (flecha ancha horizontal en A y C), interfase entre la placenta y el miometrio normal hipointensa en T2 (flecha estrecha horizontal en A), adelgazamiento miometrial (flecha estrecha horizontal en C) y tejido placentario sobresaliendo hacia la luz de la vejiga (B). D y E) Extensión extrauterina. Las grandes interrupciones del flujo en la pared vesical (signo del vaso vesical, flechas pequeñas en D) implican invasión de la pared vesical, y el signo del vaso parametrial (flechas grandes en E) sugiere invasión parametrial. F y G) La imagen de difusión destaca claramente el borde entre la placenta y el miometrio, ya que la placenta muestra una intensidad de señal muy elevada en las imágenes de difusión. Compárense las áreas con espesor normal del miometrio (F) con las áreas de adelgazamiento significativo del miometrio (G). Placenta (p); vejiga (B); cuello del útero (Cx)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1673 "Ancho" => 1555 "Tamanyo" => 223250 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Un caso de embarazo sobre la cicatriz de la cesárea complicado con un seudoaneurisma. A y B) La imagen transvaginal muestra la masa del embarazo en la cicatriz con un gran seudoaneurisma con patrón de flujo oscilante detectado en el estudio Doppler. C y D) La imagen ponderada en T1 antes y después del uso de contraste del mismo caso muestra una captación ávida del pseudoaneurisma. Útero (U)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2634 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 669128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Se muestran dos casos de embarazo ectópico sobre la cicatriz de la cesárea y placenta acreta en la RM en el primer trimestre. A y B) En T2 sagital y coronal, imagen de embarazo ectopico sobre la cicatriz de la cesárea a las 6 semanas. El saco gestacional (SG) está implantado profundamente en el nicho, y el miometrio superpuesto es delgado. C) Imagen estudio dinamico T1 mas gadolineo en fase dinamica inicial, muestra hipervascularización significativa alrededor del SG. D y E) En T2 sagital y coronal de placenta, imagen de embarazo ectópico sobre la cicatriz de la cesárea como una masa heterogénea de tamaño considerable. La masa reside en el nicho, y sobresale hasta alcanzar el septo vesicouterino. F) En T1 con gadolinio, la masa no realza con el contraste, ni se aprecia hipervascularización." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 554 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 137613 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen transvaginal de un embarazo ectópico sobre la cicatriz de la placenta con placenta acreta a las 6 semanas. A y B) El saco gestacional ha penetrado en la cicatriz (flechas), y se observa hipervascularidad alrededor del saco. Feto (F)." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1353 "Ancho" => 1705 "Tamanyo" => 143751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Presentación esquemática de los criterios ecográficos para diferenciar el embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior del embarazo intrauterino y predecir la gravedad del EPA en el tercer trimestre. A) Signos del lazo. Si al menos dos tercios del diámetro superior-inferior del saco gestacional se encuentran por encima de la línea endometrial (saco 2), el riesgo de embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior y un desenlace desfavorable posterior del embarazo es mayor. El saco 1 representa con mayor probabilidad un embarazo intrauterino. B y C) En la cicatriz o en el nicho. Si el saco gestacional está implantado profundamente en la cicatriz de la cesárea dehiscente (B), el riesgo de una placentación anómala más grave será mayor en el tercer trimestre. Si el saco está sobre una cicatriz de cesárea curada (C), es un signo implícito de embarazo intrauterino normal. D) Por encima o por debajo de la línea. Los sacos gestacionales situados por encima del punto medio uterino conducen con mayor probabilidad a embarazos intrauterinos. Si el saco gestacional se encuentra por debajo del punto medio, la probabilidad de embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior y EPA grave posterior es mayor. E) Triángulo de alto riesgo de EPA. Este triángulo incorpora todos los criterios y, si el saco gestacional cumple este marco, representa una firme indicación de embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior, y es más probable que la paciente tenga un diagnóstico de EPA grave en el tercer trimestre." ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CC: cicatriz de cesárea; COS: signo del lazo; ECO: ecografía; EECC: embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior; EPA: espectro de placenta acreta; T2: imágenes potenciadas en T2; RM: resonancia magnética; SG: saco gestacional." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecografía</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RM</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primer trimestre</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primer trimestre</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SG en el segmento uterino inferior/EECC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SG en el segmento uterino inferior/EECC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples espacios vasculares irregulares en el lecho placentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples espacios vasculares irregulares en el lecho placentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor predictivo del desenlace del embarazo en EECC: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- COS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Arriba vs. abajo la línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Sobre el CSS vs. «en el nicho»- Espesor del miometrio sobre la placenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segundo-tercer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segundo-tercer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala de grises \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placenta previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protuberancia placentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa exofítica focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa exofítica focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples lagunas placentarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heterogeneidad placentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obliteración del espacio libre retroplacentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bandas intraplacentarias oscuras en T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adelgazamiento del miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adelgazamiento del miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías en la pared vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías en la pared vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración de la interfaz uterovesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de la línea hipointensa retroplacentaria (interfase uteroplacentaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascularidad placentaria anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo turbulento en lagunas placentarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proliferación venosa retroplacentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del flujo sanguíneo retroplacentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipervascularidad subserosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento de la vascularidad subplacentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protuberancia uterina anómala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interrupciones en el flujo sanguíneo del miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasos que unen la placenta al margen uterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipervascularidad en la interfase uterovesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3326326.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las imágenes (ecografía y RM) de los trastornos del EPA en las 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El espectro de placenta acreta en la etapa temprana y final del embarazo. Un repaso a través de la imagen

Placenta Accreta Spectrum in Early and Late Pregnancy from an Imaging Perspective, A Scoping Review

B. Moradia,b, J. Azadbakhtc,

Autor para correspondencia

Javidazadbakht2@gmail.com

Autor para correspondencia.

, S. Sarmadid, M. Gitya,b, E. Shiralie, M. Azadbakhtf

a Departamento de Radiología, Hospital General Yas, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán

b Departamento de Radiología, Centro de Investigación de Diagnóstico Avanzado y Radiología Intervencionista (ADIR), Centro de Imagen Médica, Complejo Hospitalario Imán Jomeini, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán

c Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas de Kashan, Kashan, Irán

d Departamento de Patología, Hospital General Yas, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán

e Departamento de Oncología Ginecológica, Hospital General Yas, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán

f Escuela de Farmacología, Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, Shiraz, Irán

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ya que la implantaci&#243;n en el segmento uterino inferior sobre la cicatriz de la ces&#225;rea &#40;donde la decidua es deficiente&#41; agravar&#225; el riesgo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos del EPA se dividen a su vez en 2 grupos&#58; a&#41; placenta anormalmente adhesiva &#40;placenta acreta vera&#41; y b&#41; placenta invasiva &#40;placenta increta y percreta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores discrepan del uso del t&#233;rmino invasi&#243;n placentaria&#44; ya que la invasi&#243;n del citotrofoblasto extravelloso en el endometrio materno es un proceso normal&#59; a este respecto&#44; la infrainvasi&#243;n se asocia con preeclampsia&#44; mientras que la sobreinvasi&#243;n da lugar a los trastornos del EPA&#44; el t&#233;rmino preferente&#46; Los trastornos del EPA son el resultado de un defecto en la decidua basal&#44; en el que las vellosidades cori&#243;nicas invaden el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Normalmente&#44; la decidua basal separa las vellosidades cori&#243;nicas del miometrio&#44; y la contracci&#243;n del miometrio conduce a un desprendimiento libre y limpio de la placenta&#46; La placenta acreta vera&#44; la forma m&#225;s com&#250;n y menos invasiva de los trastornos del EPA&#58; es la fijaci&#243;n anormal de la placenta directamente sobre el miometrio sin afectaci&#243;n de la decidua basal&#44; mientras que&#44; en la placenta increta&#44; la placenta penetra parcialmente en el miometrio &#40;sin alcanzar la serosa uterina&#41;&#46; En la placenta percreta&#44; la forma menos com&#250;n y m&#225;s invasiva&#44; las vellosidades cori&#243;nicas invaden el miometrio en todo su espesor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y pueden llegar a extenderse a los &#243;rganos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico prenatal de los trastornos del EPA podr&#237;a salvar vidas e incrementar en gran medida la probabilidad de un parto sin complicaciones&#46; En caso de retraso del diagn&#243;stico y&#44; en consecuencia&#44; una mala preparaci&#243;n del parto&#44; se produce un fracaso del desprendimiento limpio de la placenta del &#250;tero durante la tercera fase del parto&#46; En el momento de la separaci&#243;n de la placenta&#44; la aparici&#243;n de hemorragia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; fracaso org&#225;nico multisist&#233;mico&#44; infecciones&#44; trastornos de la coagulaci&#243;n y tromboembolismos postoperatorios incrementan notablemente el riesgo de morbimortalidad periparto y posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los trastornos del EPA pueden provocar muchas complicaciones antes del parto&#44; como por ejemplo&#44; da&#241;o en &#243;rganos circundantes como la vejiga&#44; los ur&#233;teres y el intestino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n prenatal del grado y la topograf&#237;a de la invasi&#243;n placentaria en el miometrio tambi&#233;n es de gran valor&#44; ya que est&#225; directamente asociada con los desenlaces intraoperatorios y posoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; la topograf&#237;a de la invasi&#243;n placentaria gu&#237;a al equipo quir&#250;rgico para definir el tipo y trayecto de abordaje para el control vascular proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo repasa las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas y de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de los trastornos del EPA&#44; examinaremos las im&#225;genes placentarias normales y los puntos d&#233;biles de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen&#46; Por &#250;ltimo&#44; comentaremos los hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica del espectro de placenta acreta</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica &#40;mediante sonda transabdominal y transvaginal&#41; sigue siendo la modalidad de imagen de preferencia para la evaluaci&#243;n de la placenta&#46; La RM se considera una t&#233;cnica de diagn&#243;stico por imagen complementaria&#46; Tanto la exploraci&#243;n histopatol&#243;gica como las t&#233;cnicas por imagen &#40;ecograf&#237;a y RM&#41; se enfrentan a retos para determinar la presencia y la extensi&#243;n de la invasi&#243;n en los trastornos del EPA &#40;especialmente en las formas focales y menos graves de invasi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la diferenciaci&#243;n entre placenta acreta frente a increta es irrelevante desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; ya que comparten el mismo plan de tratamiento&#46; En cambio&#44; en caso de placenta percreta&#44; las vellosidades cori&#243;nicas invaden estructuras adyacentes &#40;por ejemplo&#44; vejiga&#44; rectosigmoide y pared p&#233;lvica&#41; que afectan a la planificaci&#243;n quir&#250;rgica y deber&#237;an identificarse&#46; Esta placentaci&#243;n extrauterina anormal deber&#237;a ser detectable en la RM con una mayor precisi&#243;n que en la ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> resume las caracter&#237;sticas comunes del EPA&#46; Desafortunadamente&#44; ninguna de las caracter&#237;sticas de las im&#225;genes ecogr&#225;ficas o de la RM del espectro acreta&#44; ya sea de forma aislada o incluso de forma combinada&#44; pueden predecir de forma precisa la profundidad de la invasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecograf&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; las im&#225;genes 2D en escala de grises&#44; la ecograf&#237;a 2D Doppler color y la ecograf&#237;a 3D power Doppler son las t&#233;cnicas recomendadas para la detecci&#243;n de trastornos del EPA&#44; a pesar de su dependencia del operador y la relativa alta variabilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente&#44; la placenta es relativamente uniforme en t&#233;rminos de espesor y ecogenicidad&#44; con un grosor de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la porci&#243;n media &#40;que se engrosa a medida que avanza el embarazo&#41;&#44; contorno externo liso y bordes gradualmente c&#243;nicos&#46; En el segundo trimestre del embarazo&#44; la placenta es homog&#233;nea&#44; granular e hiperecoica en comparaci&#243;n con el anillo subyacente de miometrio delgado&#44; bien definido e hipoecoico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las venas maternas transportan la sangre desde el espacio intervelloso y discurren en paralelo a la decidua&#44; formando la zona retroplacentaria ecolucente en las im&#225;genes ecogr&#225;ficas de la placenta normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La edad gestacional recomendada para la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a se sit&#250;a entre 18 y 20 semanas &#40;el momento de la segunda ecograf&#237;a rutinaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas comunes de ecograf&#237;a y RM del EPA descritas en la bibliograf&#237;a&#44; as&#237; como las t&#233;cnicas de imagen&#47;secuencias recomendadas para la evaluaci&#243;n del EPA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Placenta previa</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia concomitante de placenta previa aumenta dr&#225;sticamente el riesgo de trastornos del EPA y deber&#237;a suscitar una exploraci&#243;n detallada para detectar trastornos del espectro de placenta acreta&#44; incluyendo la exploraci&#243;n transvaginal&#44; im&#225;genes mediante Doppler y&#44; cuando sea aplicable&#44; exploraciones 3D power Doppler &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Masa&#40;s&#41; exof&#237;tica&#40;s&#41; focal&#40;es&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan como una masa exof&#237;tica focal de ecogenicidad placentaria&#44; principalmente con localizaci&#243;n anterior&#44; junto a la vejiga o lateral&#44; extendi&#233;ndose al parametrio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs&#46; 4</a>A y B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta caracter&#237;stica de la ecograf&#237;a presenta una sensibilidad muy baja &#40;10&#37;&#41;&#44; pero es muy espec&#237;fica &#40;99&#37;&#41; para detectar la placenta percreta &#40;ya que est&#225; ausente en la placenta acreta o increta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La deformidad en tienda de campa&#241;a adyacente de la vejiga incrementar&#225; a&#250;n m&#225;s la especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">M&#250;ltiples lagunas placentarias &#40;aspecto de queso suizo&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta caracter&#237;stica reviste una gran importancia en el tercer trimestre&#44; y es el resultado de una exposici&#243;n a largo plazo a un flujo sangu&#237;neo puls&#225;til y alteraciones secundarias del tejido placentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las lagunas intraplacentarias son espacios vasculares de diverso tama&#241;o y forma en la placenta&#44; que le confieren un aspecto de &#171;queso suizo&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs&#46; 4</a>A y B&#41;&#46; Con frecuencia tienen forma de l&#237;neas paralelas y se extienden desde la placenta al miometrio&#46; Presentan bordes indistintos y muestran un flujo interno turbulento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs&#46; 4</a>C y D&#41;&#44; en oposici&#243;n al lago vascular en la placenta no invasiva en el tercer trimestre&#44; que tiene una forma m&#225;s redondeada y presenta un flujo laminar&#46; Esta caracter&#237;stica&#44; junto con los patrones anormales en la imagen de Doppler color&#44; se ha notificado como el hallazgo ecogr&#225;fico m&#225;s sensible para el diagn&#243;stico de placenta acreta &#40;en particular cuando se observan m&#250;ltiples lagunas en el segundo trimestre&#41;&#44; y ser&#237;a capaz de detectar trastornos del EPA incluso a partir de las 15 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21-24</span></a>&#46; Cuando se observan m&#250;ltiples lagunas &#40;especialmente &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; la tasa de detecci&#243;n de la placenta acreta se incrementa notablemente &#40;el 100&#37; seg&#250;n una investigaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">P&#233;rdida del espacio libre retroplacentario</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obliteraci&#243;n de la zona hipoecoica retroplacentaria es dependiente del &#225;ngulo&#44; y tambi&#233;n se ha observado en placentas no invasivas&#44; por lo que no ser&#237;a significativamente predictiva del EPA y tendr&#237;a una elevada tasa de falsos positivos &#40;21&#37; o m&#225;s&#41; seg&#250;n algunas investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Adelgazamiento del miometrio</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor anterior del miometrio &#40;medido entre la serosa uterina ecog&#233;nica y el espacio libre retroplacentario&#41; de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es otro signo de EPA en la ecograf&#237;a en escala de grises&#59; sin embargo&#44; ha sido dif&#237;cil de replicar incluso en la ecograf&#237;a transvaginal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs&#46; 4</a>A y B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Twickler et al&#46; notificaron esta caracter&#237;stica en todos los casos estudiados&#44; pero otros estudios no confirmaron este hallazgo y determinaron que el contorno del miometrio es m&#225;s fiable que el espesor del miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Anomal&#237;as en la pared vesical</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta caracter&#237;stica se ha relacionado con la placenta percreta&#44; con o sin alteraci&#243;n o aumento de la hipervascularidad en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20&#44;23</span></a>&#46; Normalmente&#44; la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga se presenta como una l&#237;nea ecog&#233;nica extensa&#44; delgada y lisa sin vascularidad detectable en una exploraci&#243;n mediante ecograf&#237;a Doppler&#46; La alteraci&#243;n&#44; la irregularidad&#44; el engrosamiento y el incremento de la vascularidad de la interfaz o el abombamiento de la placenta en la pared posterior de la vejiga son factores predictivos de placenta percreta con una elevada sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Patrones an&#243;malos en im&#225;genes Doppler</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los patrones de flujo an&#243;malos puede ayudar en el diagn&#243;stico de los trastornos del EPA&#44; especialmente cuando la exploraci&#243;n en escala de grises no resulta concluyente&#46; La sonda transvaginal puede destacar &#225;reas de hipervascularidad y aportar valor diagn&#243;stico a la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica mediante Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Shih et al&#46; probaron la precisi&#243;n de las im&#225;genes 3D power Doppler para detectar los trastornos del EPA&#46; Seg&#250;n su estudio&#44; par&#225;metros como el incremento de la vascularidad intraplacentaria&#44; el incremento de la vascularidad en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs&#46; 4</a>C y D&#41;&#44; las circulaciones en el espacio intervelloso y la ramificaci&#243;n vascular ca&#243;tica y tortuosa son&#44; en todos los casos&#44; factores predictivos de trastornos del EPA con precisiones apreciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio se registr&#243; flujo turbulento en las lagunas del par&#233;nquima placentario en todas las pacientes con trastorno del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo retroplacentario podr&#237;a aportar informaci&#243;n a la evaluaci&#243;n en escala de grises del espacio libre retroplacentario&#46; En una investigaci&#243;n&#44; se se&#241;al&#243; la obliteraci&#243;n&#47;alteraci&#243;n del patr&#243;n de flujo continuo normal en las im&#225;genes en color con una interrupci&#243;n en el flujo sangu&#237;neo del miometrio en todos los casos con trastornos del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La observaci&#243;n de numerosos vasos sangu&#237;neos periuterinos dilatados&#47;varicosos podr&#237;a predecir la invasi&#243;n extrauterina de vellosidades cori&#243;nicas &#40;placenta percreta&#41;&#44; aunque tambi&#233;n puede observarse en formas m&#225;s leves del EPA&#44; y se ha asociado con la expresi&#243;n de los factores de crecimiento endotelial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El incremento de la vascularidad subplacentaria&#44; que comprende vasos que discurren a trav&#233;s de la placenta y alcanzan el margen uterino&#44; y la hipervascularidad subserosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; son otros factores predictivos del EPA en la evaluaci&#243;n mediante ecograf&#237;a Doppler color&#47;power Doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica es sospechosa o no concluyente&#44; en casos de placenta posterior en los que los haces de la ecograf&#237;a no pueden alcanzar la placenta de forma apropiada&#44; o cuando se sospecha placenta percreta grave en la ecograf&#237;a &#40;para determinar la extensi&#243;n extrauterina de la placenta&#41;&#44; entra en juego la RM de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23&#44;27&#44;28</span></a>&#46; Cuando la ecograf&#237;a ofrece un diagn&#243;stico definitivo&#44; la RM &#40;si se indica&#41; se realizar&#237;a a menudo con miras a la planificaci&#243;n quir&#250;rgica &#40;parto por ces&#225;rea e histerectom&#237;a periparto&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM ofrece un mayor detalle de las interfaces uteroplacentarias y el entorno periuterino&#44; que resultan mucho m&#225;s dif&#237;ciles de evaluar en una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#46; Como se ha mencionado anteriormente&#44; tambi&#233;n resulta valiosa para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#59; no obstante&#44; nunca debe ser la &#250;nica exploraci&#243;n en la que se base la prueba diagn&#243;stica prenatal&#46; Aun as&#237;&#44; seg&#250;n un estudio realizado por Einerson et al&#46;&#44; la RM tiene una probabilidad de sobrediagn&#243;stico en hasta un 14&#37; de los casos&#44; con una falsa negatividad cercana al 7&#37;&#46; Las secuencias de RM con una elevada resoluci&#243;n temporal y tasas de contraste&#47;ruido razonables son secuencias clave para las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen de la placenta&#46; Para maximizar la relaci&#243;n se&#241;al-ruido&#44; cuando es posible se utiliza una bobina <span class="elsevierStyleItalic">phased-array</span> de superficie multicanal externa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;29</span></a>&#46; En pacientes con obesidad y en fases tardias del embarazo&#44; puede emplearse una bobina de cuerpo&#46; La adquisici&#243;n de im&#225;genes en paralelo es beneficiosa y deber&#237;a aplicarse siempre que sea posible&#44; ya que mejora la definici&#243;n de la imagen y reduce la tasa de absorci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica recomendada es obtener secuencias ortogonales al &#225;rea de implantaci&#243;n placentaria&#44; adem&#225;s de las im&#225;genes tomadas ortogonalmente a la pelvis de la madre para evaluar el cuello del &#250;tero y la vejiga&#46; Lo anterior puede ser muy dif&#237;cil de lograr&#44; ya que pueden asumirse numerosas configuraciones de la implantaci&#243;n de la placenta&#44; y a menudo esto implica m&#225;s de un lado del &#250;tero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se aconseja adquirir im&#225;genes en los planos axial&#44; sagital y coronal &#40;respecto al &#250;tero&#41; para cubrir todas las &#225;reas de la interfaz entre la placenta y el miometrio&#44; con una espesor de corte &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#46; Algunos expertos recomiendan adquirir un conjunto adicional de im&#225;genes para valorar la interfaz entre la placenta y el miometrio &#40;incluyendo el plano axial oblicuo&#58; perpendicular a la interfaz entre la placenta y el miometrio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Las secuencias de RM recomendadas para el diagn&#243;stico del EPA incluyen&#58; a&#41; secuencias r&#225;pidas turbo esp&#237;n eco &#40;SSFSE&#41; potenciadas en T2 para evaluar las capas uterinas y la arquitectura de la placenta&#44; b&#41; secuencias con eco de gradiente potenciadas en T1 con supresi&#243;n de grasa para identificar hematomas intra o retroplacentarios si el desprendimiento prematuro de placenta es motivo de preocupaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Las secuencias potenciadas en T2 con supresi&#243;n de grasa no se recomiendan para la evaluaci&#243;n del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han establecido que no se requieren agentes de contraste en la evaluaci&#243;n de pacientes con sospecha de trastornos del EPA&#59; adem&#225;s&#44; el feto podr&#237;a tragar el agente de contraste que haya atravesado la membrana placentaria y haya entrado en el l&#237;quido amni&#243;tico&#44; donde su semivida y efectos adversos son todav&#237;a desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46; Un estudio de cohortes a gran escala notific&#243; un incremento en la tasa de afecciones reumatol&#243;gicas&#44; inflamatorias e infiltrantes despu&#233;s del uso de contraste paramagn&#233;tico a cualquier edad gestacional&#44; as&#237; como muerte fetal o muerte neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos centros utilizan agentes de contraste basados en gadolinio para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica en algunos casos &#40;en estos casos&#44; el parto de las pacientes se programa en un breve plazo despu&#233;s de la RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de precesi&#243;n libre en estado estacionario &#40;SSFP&#41; reducen los artefactos respiratorios&#44; acent&#250;an la apariencia de vasos y lagos placentarios y diferencian los vasos reales de otras fuentes de baja intensidad de se&#241;al T2 cuando se comparan con las im&#225;genes de SSFSE de manera paralela a trav&#233;s de sus caracter&#237;sticas de &#171;sangre clara&#187; y &#171;sangre oscura&#187;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs&#46; 5</a>D y E&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes ponderadas en difusi&#243;n &#40;DWI&#41; pueden diferenciar de forma perceptible la placenta del miometrio&#44; destacando el borde entre la placenta y el miometrio subyacente&#44; as&#237; como ayudar en la detecci&#243;n de un hematoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>F y G&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie materna de la placenta normal&#44; los septos placentarios &#40;finos planos de tejido conjuntivo&#41; rodean los cotiledones y pueden manifestarse como unas sutiles bandas delgadas de baja intensidad de se&#241;al T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Normalmente&#44; la placenta muestra evidencias de senescencia en las im&#225;genes a lo largo del embarazo que deben ser consideradas por los int&#233;rpretes de las im&#225;genes&#59; de otro modo&#44; pueden conducir a errores de diagn&#243;stico de trastornos del EPA en caso de placentaci&#243;n no invasiva normal&#46; A medida que la placenta envejece &#40;principalmente en el tercer trimestre&#41;&#44; se vuelve heterog&#233;nea debido principalmente a los peque&#241;os focos de calcificaci&#243;n&#44; microhemorragias y lagunas&#44; lo que se presenta como heterogenicidad en la intensidad de la se&#241;al &#40;especialmente en im&#225;genes potenciadas en T2 y en susceptibilidad&#41;&#46; Los autores recomiendan principalmente las semanas 24 a 30 &#40;seg&#250;n algunos art&#237;culos&#44; las semanas 28 a 32&#41; de gestaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29&#44;32</span></a>&#46; A esta edad&#44; la placenta muestra una se&#241;al intermedia uniforme y es normalmente diferenciable del heterog&#233;neo miometrio de 3 capas&#46; Las capas del miometrio incluyen una capa intermedia &#40;hiperintensa en relaci&#243;n con la placenta&#41; encerrada entre la capa oscura interna y las capas externas&#46; La capa intermedia se vuelve m&#225;s hiperintensa a medida que avanza el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lugar de inserci&#243;n del cord&#243;n&#44; las arterias y las venas umbilicales dan lugar a vasos subcori&#243;nicos&#44; que discurren a lo largo de la superficie fetal de la placenta y se van dividiendo en ramificaciones m&#225;s peque&#241;as que entran en la placenta de manera perpendicular&#46; Algunos de estos vasos subcori&#243;nicos pueden suscitar sospechas de EPA debido a su trayectoria vertical&#44; pero generalmente se presentan en peque&#241;o n&#250;mero&#44; son imperceptibles en la placenta m&#225;s profunda y tienen un calibre m&#225;s peque&#241;o &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; En consecuencia&#44; la visualizaci&#243;n de vasos de mayor tama&#241;o en el lugar de inserci&#243;n del cord&#243;n y en distribuci&#243;n subcori&#243;nica se considera normal&#44; mientras que la presencia de grandes vasos intraplacentarios puede anunciar trastornos del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las interrupciones del flujo miometrial &#40;subplacentario&#41; podr&#237;an verse en la RM de una placenta no invasiva y representar arterias espirales maternas que discurren perpendiculares a la superficie de la decidua en la interfaz entre la placenta y el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de RM relacionados con EPA se dividen en 2 clases principales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; anomal&#237;as mayores &#40;cuando la especificidad del hallazgo es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; y anomal&#237;as menores &#40;si la especificidad de los hallazgos cae por debajo del 80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protuberancia uterina an&#243;mala</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EPA&#44; el segmento uterino inferior se ensancha para adoptar una apariencia de reloj de arena en lugar de la configuraci&#243;n normal en forma de pera invertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;36</span></a>&#46; Este signo mayor de EPA resulta m&#225;s f&#225;cil de identificar en los planos frontal o sagital y tiene una sensibilidad &#40;76&#44;7&#37;&#41; y una especificidad &#40;62&#44;5&#37;&#41; razonables para el diagn&#243;stico del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protuberancia placentaria an&#243;mala</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis se agruparon los signos de protuberancia uterina&#44; protuberancia placentaria &#40;placenta con contorno abombado&#41; y placenta con bordes redondeados y se obtuvieron una sensibilidad total del 79&#44;1 &#40;60&#44;3-90&#44;4&#41; y una especificidad total del 90&#44;2 &#40;76&#44;2-96&#44;4&#41; para la predicci&#243;n de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La protuberancia placentaria es un signo mayor de EPA en las RM&#44; y presenta 2 tipos principales&#58; a&#41; el tipo I es una ligera protuberancia hacia afuera en la pared del miometrio subyacente con el contorno uterino intacto y sin distorsiones&#59; b&#41; el tipo II es una protuberancia placentaria focal que distorsiona el contorno uterino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>A-C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Heterogeneidad placentaria</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una placenta normal no invasiva muestra una se&#241;al intermedia en T2 y presenta una textura homog&#233;nea&#46; Sin embargo&#44; la placenta normal podr&#237;a mostrar algunos signos de heterogeneidad hasta en el 30&#37; de los casos&#44; en particular cuando la gestaci&#243;n supera las 32 semanas y tiene lugar la maduraci&#243;n placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el caso del EPA&#44; las &#225;reas de calcificaci&#243;n&#44; hemorragia&#44; hipervascularidad an&#243;mala&#44; estancamiento de sangre focal&#44; bandas intraplacentarias fibr&#243;ticas oscuras y &#225;reas de infarto placentario pueden ser el origen de los cambios en los signos de heterogeneidad placentaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>A-C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;36</span></a>&#46; La heterogeneidad placentaria es subjetiva y depende principalmente de la presencia de bandas intraplacentarias oscuras an&#243;malas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Masas exof&#237;ticas focales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se coment&#243; entre las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas&#44; este signo podr&#237;a apreciarse en la RM y&#44; de manera similar&#44; tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad para la detecci&#243;n de la placenta percreta&#44; aunque su sensibilidad es mayor en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las masas exof&#237;ticas focales representan un signo mayor de EPA en la RM&#44; y frecuentemente se presentan como una masa de se&#241;al T2 intermedia abombada hacia la vejiga en sentido anteroinferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figs&#46; 7</a>C y D&#41;&#46; En ocasiones la placenta sobresale en direcci&#243;n a la abertura interna del cuello uterino&#44; un hallazgo que se ha descrito como un signo mayor y fiable de placenta acreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Anomal&#237;as en la pared vesical</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualizaci&#243;n del tejido placentario que invade la pared de la vejiga o sobresale hacia la luz de la vejiga en la RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>A-C&#41; indica placenta percreta con una especificidad del 100&#37;&#59; no obstante&#44; su sensibilidad es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualizaci&#243;n de m&#250;ltiples vasos tortuosos que unen el &#250;tero y la vejiga&#44; el denominado &#171;signo del vaso vesical&#187;&#44; se ha notificado como un factor de predicci&#243;n preciso del EPA&#44; con una precisi&#243;n diagn&#243;stica del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Bandas intraplacentarias oscuras en T2</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son bandas de m&#225;rgenes irregulares&#44; con distribuci&#243;n aleatoria&#44; gruesas &#40;di&#225;metro m&#225;ximo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; de baja intensidad de se&#241;al T2 que cruzan la placenta en sentido perpendicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>A-C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Estas bandas se visualizan mejor en im&#225;genes SSFSE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>A y B&#41;&#46; Se originan en la superficie materna de la placenta y pueden atravesar todo el espesor de la placenta hasta alcanzar la superficie fetal&#46; Las bandas placentarias oscuras representan &#225;reas de deposici&#243;n de fibrina en forma de banda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;37</span></a>&#46; Se ha postulado que son el resultado de episodios repetidos de hemorragias o infartos placentarios&#46; Esta caracter&#237;stica ha mostrado una sensibilidad y especificidad variable para EPA&#44; y es m&#225;s valiosa en presencia de otros hallazgos de la RM que respalden el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Si se visualiza una banda intraplacentaria oscura con una cavidad placentaria adyacente&#44; puede considerarse una caracter&#237;stica mayor&#59; sin embargo&#44; una banda oscura sin cavidad placentaria adyacente solo se considera un signo menor de EPA en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El signo de cavidad placentaria es una deformidad en forma de cu&#241;a que resulta de la contracci&#243;n de la placenta y el miometrio superpuesto&#44; acompa&#241;ado por una banda intraplacentaria oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos de un metaan&#225;lisis&#44; la banda oscura en T2 es el signo de EPA m&#225;s sensible en la RM &#40;82&#44;6-89&#44;7&#37;&#41;&#44; con una especificidad moderada &#40;49&#44;5-63&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El principal diagn&#243;stico diferencial son los septos placentarios&#46; Los septos placentarios son m&#225;s delgados&#44; y se ven con mayor frecuencia en las im&#225;genes de RM obtenidas en un campo magn&#233;tico de 3T&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Interfaz irregular entre la placenta y el miometro</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta caracter&#237;stica de la RM tambi&#233;n se denomina p&#233;rdida de la l&#237;nea hipointensa retroplacentaria o interfaz uteroplacentaria&#44; y se aprecia mejor en las im&#225;genes en T2 cuando el plano de adquisici&#243;n de im&#225;genes es perpendicular a la interfaz entre la placenta y el miometrio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>C&#41;&#46; La interfaz entre la placenta y el miometrio est&#225; formada por 3 capas paralelas&#58; el anillo miometrial de se&#241;al intermedia en T2&#44; situado entre 2 capas de baja se&#241;al en T2 &#40;la decidua interna y la serosa uterina externa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La alta vascularidad en la capa intermedia es destacada en las im&#225;genes SSFP&#59; as&#237;&#44; proporciona la imagen m&#225;s clara del aspecto trilaminar de la interfaz entre la placenta y el miometrio&#46; Las &#225;reas de adelgazamiento&#47;interrupci&#243;n en esta interfaz &#40;especialmente la capa decidual&#41; son claros predictores de EPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></a>&#46; Esta caracter&#237;stica de la RM tiene una elevada sensibilidad &#40;97&#44;4&#37;&#41; y una baja especificidad &#40;36&#44;4&#37;&#41;&#44; con una especificidad incluso menor en el lugar de una ces&#225;rea previa o a una edad gestacional avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;32</span></a>&#46; La RM tiene ventaja en la evaluaci&#243;n de las capas externa e intermedia &#40;el miometrio y la serosa uterina&#41;&#59; sin embargo&#44; las invasiones m&#225;s superficiales se visualizan mejor en la ecograf&#237;a&#44; ya que esta proporciona una mejor resoluci&#243;n que la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Adelgazamiento del miometrio</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que avanza el embarazo&#44; el adelgazamiento del miometrio se produce de forma normal&#44; en ocasiones hasta el punto de que incluso en una exploraci&#243;n t&#233;cnicamente adecuada no es posible identificar claramente el miometrio&#46; Este hallazgo de RM es sensible &#40;63&#44;6&#44; 67&#44;9 y 78&#44;6&#37;&#44; para placenta acreta&#44; increta y percreta&#44; respectivamente&#41;&#46; La interpretaci&#243;n del adelgazamiento del miometrio an&#243;malo puede ser extraordinariamente dif&#237;cil&#44; en particular en el tercer trimestre&#44; o cuando existe un antecedente de cesarea previa&#44; en el lugar de la incisi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>C&#44; F y G&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Vascularidad uteroplacentaria anormal</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un embarazo normal puede presentar unos pocos vasos en el interior de la placenta &#40;normalmente localizados en torno al lugar de inserci&#243;n del cord&#243;n umbilical&#41;&#44; en la pared uterina &#40;con frecuencia en la regi&#243;n retroplacentaria&#41; o en el borde exterior del &#250;tero &#40;regi&#243;n parauterina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A medida que avanza la edad gestacional&#44; en particular despu&#233;s de la mitad del segundo trimestre&#44; estos vasos muestran un incremento en el n&#250;mero y el di&#225;metro hasta un grado esperado&#44; lo que podr&#237;a llamar la atenci&#243;n del examinador&#46; En la placentaci&#243;n an&#243;mala&#44; las &#225;reas que muestran una expansi&#243;n y proliferaci&#243;n vascular uteroplacentaria marcada y desproporcionada indican el lugar del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Estas alteraciones vasculares residen con mayor frecuencia en el interior o alrededor del lecho placentario &#40;la decidua y el miometrio subyacente adyacente&#41; y se han notificado como la caracter&#237;stica de la RM m&#225;s precisa del EPA&#44; con una especificidad y un valor predictivo positivo del 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La alteraci&#243;n del patr&#243;n vascular uteroplacentario en el EPA podr&#237;a identificarse en la placenta&#44; el lecho placentario&#44; en la serosa uterina &#40;signo del &#171;vaso parametrial&#187;&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>E&#41;&#44; y en la pared vesical &#40;signo del &#171;vaso vesical&#187;&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>D&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasos intraplacentarios aumentados en numero&#44; tortuosos&#44; ectasicos &#40;diametro &#62; 6mm&#41;&#44; de morfologia alterada&#44; y distribuci&#243;n difusa o focal no unifome&#44; formando una mara&#241;a vascular son signos indirectos&#44; son signos indirectos de EPA en los que la extensi&#243;n de la hipervascularidad an&#243;mala est&#225; correlacionada con la profundidad de la invasi&#243;n placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos vasos dilatados y desorganizados est&#225;n correlacionados con las lagunas placentarias irregulares y de forma extra&#241;a con un flujo interno turbulento&#44; y se visualizan con mayor frecuencia junto a las bandas oscuras en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Dado que el uso de contraste endovenoso no se recomienda durante la gestaci&#243;n&#44; la valoraci&#243;n vascular de la placenta se realiza a partir de la comparaci&#243;n entre secuencias con caracteristicas de sangre oscura &#40;SSFSE&#41; y sangre blanca &#40;SSFP&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs&#46; 5</a>D y E&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea de la cicatriz de la ces&#225;rea&#44; o en casos placenta percreta grave&#44; la alteraci&#243;n del patr&#243;n vascular uteroplacentario puede estar oculta por el tejido cicatricial o la protuberancia placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Im&#225;genes de trastornos del espectro de placenta acreta en el primer trimestre</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los trastornos del EPA en la ecograf&#237;a pueden estar presentes desde el primer trimestre&#59; sin embargo&#44; el diagn&#243;stico se realiza principalmente en el segundo y el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;26&#44;40</span></a>&#46; La placenta acreta en el primer trimestre es relativamente poco frecuente y&#44; en la actualidad&#44; existe una ausencia de criterios ecogr&#225;ficos ampliamente aceptados en la bibliograf&#237;a&#46; Las caracter&#237;sticas notificadas del EPA en el primer trimestre&#44; detectables en la exploraci&#243;n mediante ecograf&#237;a&#44; son hallazgos en el saco gestacional &#40;SG&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs&#46; 8</a>A y B y 9&#41; o masa placentaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>D y E&#41; que est&#225; incrustada en el segmento uterino inferior &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del orificio cervical interno&#41; o en la cicatriz de la ces&#225;rea&#44; as&#237; como la presencia de m&#250;ltiples lagunas irregulares en el lecho placentario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los par&#225;metros expuestos anteriormente para la ecograf&#237;a de detecci&#243;n del EPA en el segundo trimestre&#44; incluyendo placenta previa&#44; irregularidad en la interfaz entre la placenta y el miometrio en desarrollo&#44; la hipervascularidad intra&#47;periplacentaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs&#46; 8</a>C y 9B&#41; y protuberancia placentaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs&#46; 8</a>D y E&#41; podr&#237;an observarse ya en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de placenta previa en el primer y segundo trimestre no ayuda a diagnosticar EPA&#44; porque con frecuencia se resolver&#225; a medida que avanza el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Embarazo ect&#243;pico sobre la cicatriz de una ces&#225;rea anterior</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el SG est&#225; implantado en la ventana uterina en la base de la vejiga al nivel del orificio cervical interno&#44; se realiza el diagn&#243;stico del embarazo ect&#243;pico sobre la cicatriz de una ces&#225;rea anterior &#40;EECC&#41;&#46; Existen unos pocos marcadores de im&#225;genes para el &#40;EECC&#41; en el primer trimestre capaces de predecir una elevada tasa de complicaciones obst&#233;tricas posteriores&#44; aplicables principalmente a la ecograf&#237;a&#58; a&#41; el espesor m&#237;nimo del miometrio sobre la placenta&#44; ya que un espesor del miometrio superpuesto &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm incrementa la probabilidad de complicaciones obst&#233;tricas posteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs&#46; 8</a>A y B&#41;&#44; mientras que&#44; por el contrario&#44; un espesor del miometrio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sobre la placenta se asocia con mejor pronostico en el desenlace del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#59; b&#41; el signo del lazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>A&#41;&#44; donde la posici&#243;n del SG en relaci&#243;n a la l&#237;nea endometrial &#40;una l&#237;nea trazada entre el orificio cervical interno&#44; que pasa a trav&#233;s del endometrio y cruza el fondo uterino&#41; se eval&#250;a mediante una vista mediosagital y si m&#225;s de dos tercios del di&#225;metro superior-inferior del SG &#40;trazado perpendicularmente a la l&#237;nea endometrial&#41; se encuentran por encima de esta l&#237;nea&#44; el embarazo presenta un riesgo elevado de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#59; c&#41; la implantaci&#243;n en el nicho frente a la implantaci&#243;n en la cicatriz de la ces&#225;rea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figs&#46; 10</a>B y C&#41;&#44; puesto que los SG implantados en el nicho &#40;es decir&#44; con una cicatriz de la ces&#225;rea deficiente o dehiscente&#41; mostraron un peor desenlace del embarazo en comparaci&#243;n con los implantados en la cicatriz &#40;de forma completa o parcial sobre una cicatriz de ces&#225;rea curada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> muestra 2 casos de EECC con el producto de la concepci&#243;n implantado profundamente en el nicho&#41;&#59; d&#41; la localizaci&#243;n del SG en relaci&#243;n con el punto medio de la l&#237;nea trazada entre la abertura externa del cuello uterino y el fondo uterino &#40;el tama&#241;o del &#250;tero&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>D&#41;&#44; dado que si el SG reside por encima de esta l&#237;nea&#44; las probabilidades de EECC y de complicaciones relacionadas son significativamente inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En un estudio&#44; los autores combinaron estos tres &#250;ltimos criterios e introdujeron un tri&#225;ngulo de alto riesgo de EPA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>E&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n mediante t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen es imprescindible en todos los casos de EPA&#44; ya que la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la placenta invasiva puede ser bastante sutil en algunos casos de placentaci&#243;n an&#243;mala&#44; y un diagn&#243;stico oportuno puede salvar vidas&#46; Los marcadores s&#233;ricos maternos no son fiables para el diagn&#243;stico del EPA&#46; Ni los hallazgos patol&#243;gicos ni los hallazgos de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen &#40;ecograf&#237;a o RM&#41; relacionados con EPA son por s&#237; solos factores predictivos confirmados ni fiables de EPA&#46; Tanto la patolog&#237;a como la radiolog&#237;a pueden ofrecer resultados positivos o falsos negativos&#44; y ninguna de ellas es capaz de predecir la profundidad de la placentaci&#243;n an&#243;mala de forma fiable&#46; Debe utilizarse un enfoque multidisciplinario para el diagn&#243;stico que tenga en consideraci&#243;n los factores de riesgo cl&#237;nicos&#44; las caracter&#237;sticas de las im&#225;genes y los hallazgos patol&#243;gicos&#46; Dicho esto&#44; el diagn&#243;stico del EPA presenta un gran desaf&#237;o y las complicaciones posoperatorias son bastante frecuentes&#44; incluso en centros con un elevado nivel de experiencia en el tratamiento de los trastornos de EPA&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Autor&#237;as</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BM y JA ofrecieron orientaci&#243;n y pautas durante la preparaci&#243;n de este manuscrito&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SS&#44; MG&#44; ES y MA proporcionaron las im&#225;genes&#44; realizaron b&#250;squedas en la bibliograf&#237;a y contribuyeron a la extracci&#243;n de datos de los estudios relevantes publicados&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BM&#44; JA y MA redactaron el borrador del manuscrito&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores revisaron el manuscrito&#44; efectuaron revisiones significativas y aprobaron la versi&#243;n final del borrador del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas de agencias del sector p&#250;blico&#44; el sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflictos de intereses</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecograf&#237;a</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RM</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primer trimestre</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primer trimestre</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SG en el segmento uterino inferior&#47;EECC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SG en el segmento uterino inferior&#47;EECC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples espacios vasculares irregulares en el lecho placentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples espacios vasculares irregulares en el lecho placentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factor predictivo del desenlace del embarazo en EECC&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- COS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Arriba vs&#46; abajo la l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Sobre el CSS vs&#46; &#171;en el nicho&#187;- Espesor del miometrio sobre la placenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo-tercer trimestre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo-tercer trimestre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala de grises&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placenta previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protuberancia placentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masa exof&#237;tica focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masa exof&#237;tica focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples lagunas placentarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heterogeneidad placentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obliteraci&#243;n del espacio libre retroplacentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bandas intraplacentarias oscuras en T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adelgazamiento del miometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adelgazamiento del miometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anomal&#237;as en la pared vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anomal&#237;as en la pared vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n de la interfaz uterovesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de la l&#237;nea hipointensa retroplacentaria &#40;interfase uteroplacentaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vascularidad placentaria anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo turbulento en lagunas placentarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n venosa retroplacentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n del flujo sangu&#237;neo retroplacentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipervascularidad subserosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de la vascularidad subplacentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protuberancia uterina an&#243;mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interrupciones en el flujo sangu&#237;neo del miometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasos que unen la placenta al margen uterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipervascularidad en la interfase uterovesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anomal&#237;as menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2023.02.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	2	0	2
2024 Octubre	33	6	39
2024 Septiembre	10	8	18
2024 Agosto	6	13	19
2024 Julio	12	4	16
2024 Junio	26	14	40
2024 Mayo	27	4	31
2024 Abril	55	10	65
2024 Marzo	13	13	26
2024 Febrero	63	20	83
2024 Enero	123	42	165
2023 Diciembre	84	45	129
2023 Noviembre	117	43	160
2023 Octubre	2	4	6
2023 Agosto	1	2	3
2023 Julio	3	1	4
2023 Junio	10	3	13
2023 Mayo	13	8	21

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