Los retos en la evaluación radiológica de las metástasis cerebrales, más allá de la progresión

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Imagen de TC de cráneo mostrando la planificación del tratamiento con radioterapia (B y C). Imágenes 3DT1 con contraste antes del tratamiento con radioterapia fraccionada (D) y 2 meses después de éste (E), donde se aprecia una respuesta de las metástasis cerebrales radiadas (flechas) pero también de la lesión talámica derecha (círculo), no incluida en el campo de irradiación de ninguna de las lesiones, y en ausencia de otro tratamiento dirigido. Nótese la aparición de una nueva metástasis frontal izquierda (E) (cabeza de flecha)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más frecuentes en los adultos y se asocian a una escasa supervivencia. Del 15% al 40% de los pacientes con cáncer las desarrollan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>.La distribución de las metástasis cerebrales depende del flujo sanguíneo, y usualmente alcanzan el cerebro a través de las arterias. Se localizan por ello de forma mayoritaria en el territorio de la arteria cerebral media, en áreas vasculares distales y en zonas de cambio brusco del calibre vascular, como la unión córtico-subcortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">2</a>. La enfermedad metastásica que se disemina por vía venosa es típica de tumores primarios pélvicos (próstata y útero) o gastrointestinales, y lo hace a través del plexo venoso prevertebral de Batson, dirigiéndose al plexo petroclival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">3</a>. Esto justifica la predisposición de dichos tumores a una afectación infratentorial.La prueba de imagen de elección para la evaluación de las metástasis cerebrales es la resonancia magnética (RM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">4</a>. La tomografía computarizada (TC) mantiene su rol en la urgencia para la valoración de pacientes con déficits neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a>.Habitualmente, las metástasis no son hemorrágicas, si bien las del coriocarcinoma, las del melanoma, las de origen tiroideo o las de origen renal asocian hemorragias con mayor frecuencia. Las metástasis de pulmón y mama solo sangran ocasionalmente; sin embargo, son responsables de la mayoría de las hemorragias metastásicas, por ser los primarios más prevalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>.Las metástasis pueden ser parenquimatosas o extraaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a>. La afectación leptomeníngea (LM) en forma de implantes aislados surge por una diseminación hematógena, mientras que la carcinomatosis o siembra meníngea, típica de tumores de mama o de pulmón, se disemina a través del líquido cefalorraquídeo. Esto promueve el depósito de implantes en posición declive, que justifica su predisposición por la fosa posterior. Algunos autores no diferencian ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a>; sin embargo, la supervivencia en el primer escenario puede ser de años, en pacientes con buena respuesta al tratamiento con radioterapia (RT), o en pacientes tratados con terapias dirigidas denominados TKis (inhibidores de la tirosina quinasa) para mutaciones como la del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) o del receptor de la tirosina quinasa del linfoma anaplásico (ALK). Por el contrario, en la carcinomatosis el pronóstico es infausto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">8</a>.El objetivo del trabajo es repasar las características radiológicas de las metástasis cerebrales. El crecimiento tras la RT no siempre se debe interpretar como una recurrencia tumoral, ya que puede estar relacionado con fenómenos inflamatorios. La diferenciación entre crecimiento tumoral o por inflamación es crucial para evitar una cirugía o una reirradiación innecesaria. En este artículo se exponen las características de estos fenómenos inflamatorios y se describen dos signos radiológicos, la «nube inflamatoria» y el «realce en anillo incompleto», que se han relacionado con la pseudoprogresión y la necrosis por radiación.Tratamiento de las metástasis cerebralesLos radiólogos debemos estar familiarizados con los tratamientos de las metástasis cerebrales para valorar adecuadamente la respuesta. El tratamiento puede ser local mediante RT o cirugía, o bien sistémico, cuando la presencia de determinadas mutaciones permite adoptar una terapia dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>. Según la Sociedad Europea de Oncología Médica, la elección depende de la localización, del tamaño y del número de lesiones, así como de la situación de la enfermedad extracraneal, del estado general del paciente y del tipo histológico, pues el melanoma y el cáncer renal, por ejemplo, son más radiorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">9,10</a>. Mientras la cirugía suele ser el tratamiento de elección en pacientes sin histología conocida, buen estado general con lesiones únicas y accesibles o metástasis con efecto de masa que condicionan una importante sintomatología, la radiocirugía se puede plantear en pacientes que presentan desde una a múltiples metástasis, administrándose en sesión única en lesiones con un diámetro <3cm y de forma fraccionada cuando el volumen es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">11</a>.El tratamiento con RT holocraneal queda relegado a pacientes con múltiples metástasis y con una finalidad más paliativa, a diferencia de la radiocirugía estereotáxica intracraneal (conocida por sus siglas en inglés: SRS), cuya intención es radical.La SRS es una técnica no invasiva basada en un sistema de haces de radiación convergentes que permiten liberar una alta dosis de radiación con gran precisión en un volumen pequeño y con una rápida caída de dosis. Esto le confiere gran eficacia biológica con altas tasas de control local, de hasta el 90% en el primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">12</a>.La radiocirugía, clásicamente, se reservaba para pacientes con ≤2 metástasis cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">11</a>, aunque las guías internacionales cada vez abogan por tratar a pacientes con hasta 10 lesiones, maximizando el control local y evitando los efectos a largo plazo de la radioterapia holocaneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>. La radiocirugía estereotáxica fraccionada es similar a la SRS única por tratar en condiciones de estereotaxia, pero fraccionando la dosis total en varias sesiones, lo que mejora el índice terapéutico, la tasa de reparación del tejido sano y, por tanto, la tolerancia cuando la lesión es grande o está muy próxima a órganos sanos radiosensibles como la vía óptica. Existen también estudios que han demostrado la eficacia y la seguridad de esquemas hipofraccionados de radiocirugía basados en 5 fracciones de 6-7Gy o 10 fracciones de 4Gy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">14-16</a> en pacientes con metástasis cerebrales mayores de 3cm. Estos hipofraccionamientos son igualmente aplicados en la radiación del lecho quirúrgico tras una cirugía previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">16</a>.Evaluación de la respuesta de las metástasis cerebralesLa RM es la técnica de elección para la evaluación de la respuesta de las metástasis cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">4</a>. La TC es de utilidad en la evaluación inicial y en el ámbito perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>. En general, la TC se solicita de urgencia para descartar alteraciones ante un déficit neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a>. La planificación del tratamiento, sin embargo, se realiza mediante resonancia, siempre y cuando esté disponible, ya que permite detectar metástasis milimétricas, que pasarían desapercibidas en una TC, y cuya detección es susceptible de modificar la elección del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a>. De acuerdo con las directrices americanas de la red nacional integral del cáncer (NCCN), el seguimiento en pacientes con metástasis cerebrales debe de realizarse cada 2 o 3 meses durante el primer o primeros dos años, distanciando los exámenes cada 4 a 6meses de forma indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">18</a>. La RM del neuroeje completo debe realizarse en presencia de signos o síntomas sugestivos de afectación intrarraquídea, aunque algunos autores sostienen que en presencia de afectación leptomeníngea cerebral estaría indicado realizarla, ya que hasta un tercio de los pacientes presentan alteraciones que repercuten en el tratamiento dirigido a la afectación LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">19</a>. Además, tras una revisión en 72 pacientes con afectación intrarraquídea secundaria a tumores primarios originados fuera del sistema nervioso central, solo la mitad manifestaban afectación concurrente intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">20</a>.Escalas de evaluación de la respuestaA lo largo de los años han surgido diferentes escalas de evaluación de la respuesta de las metástasis cerebrales con criterios radiológicos heterogéneos. En un intento de unificarlas, el grupo de trabajo en la evaluación de la respuesta en neurooncología (RANO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">21,22</a> propuso nuevos criterios para la evaluación de metástasis cerebrales (RANO-BM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a>. Estos consideran necesaria una reducción del diámetro de un 30% para establecer una respuesta parcial, que debe mantenerse 4semanas. Para determinar una progresión demandan un 20% de crecimiento. Además, de forma específica, los criterios de evaluación de la respuesta de la inmunoterapia en neurooncología (iRANO) sugieren, ante un crecimiento, esperar hasta el sexto mes desde el inicio del tratamiento antes de determinar una progresión siempre que el paciente esté estable clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">21,23</a>. Los criterios RANO surgen por la necesidad de evaluar una respuesta en pacientes incluidos en ensayos clínicos y tratados en la mayoría de los casos con tratamiento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Consideraciones en la evaluación de la respuesta tras el tratamiento con radioterapiaEl volumen tumoral macroscópico (gross tumor volume [GTV]) es el volumen que podemos delimitar en la resonancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">24</a>. En las metástasis, cuyo margen es bien definido, el GTV es igual al volumen tumoral clínico (clinical target volume [CTV]) que incluye la extensión microscópica alrededor del tumor. Por su parte, el volumen blanco de planificación (planning target volume [PTV]) añade un margen de seguridad alrededor del CTV para vencer las incertidumbres internas y externas de la técnica, debidas al posible movimiento del órgano, al posicionado del paciente o a imprecisiones técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">24</a>. En la radiocirugía de metástasis cerebrales con dosis única el PTV generalmente es igual al GTV y al CTV. En tratamientos fraccionados se añade un margen al CTV normalmente de 1mm para crear el PTV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">24</a>. El incremento de este margen ha demostrado presentar mayor riesgo de radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la evaluación de respuesta tras el tratamiento con RT es interesante conocer dos fenómenos conocidos como el efecto abscopal y el efecto bystander. El efecto abscopal, acuñado por Robin Mole en 1953, es un evento radiobiológico que ocurre fuera del volumen irradiado en el mismo individuo, es decir, hace referencia a la regresión tumoral de las metástasis a distancia del tratamiento local en ausencia de otro tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">26</a>. Por el contrario, el efecto bystander se define como aquel en el que las células no irradiadas exhiben un efecto como resultado de las señales recibidas de células irradiadas vecinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">27,28</a>.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Evaluación del crecimiento tras el tratamiento con radioterapiaEl crecimiento de una metástasis tras irradiación puede ser consecuencia de «cambios relacionados con el tratamiento». Este término abarca tanto la pseudoprogresión como la radionecrosis, y aunque algunos autores los agrupen en un mismo evento, se trata de dos acontecimientos bien diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">29</a>.a) La pseudoprogresión y el signo de la «nube inflamatoria»La pseudoprogresión es un fenómeno descrito como un crecimiento transitorio debido a cambios inflamatorios inducidos por un tratamiento con RT o con tratamiento sistémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">21,29</a>. Este crecimiento es precoz, pues sucede típicamente en los primeros 3meses tras RT, habitualmente antes del sexto mes, y ocurre hasta en el 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">29</a>. Es por tanto un evento no desdeñable, responsable de dos tercios de los crecimientos tras la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">30</a>. Se ha relacionado con un buen control local y con la respuesta inmune, lo que justificaría su mayor frecuencia en pacientes tratados con inmunoterapia o en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">31-33</a>. Este fenómeno radiológico puede sospecharse en presencia del signo de la «nube inflamatoria»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>. Este signo describe la aparición de un realce alrededor de la metástasis, de mayor intensidad que el propio tejido tumoral y de márgenes difuminados, mal definidos, que se asemeja a una nube (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>. Se trata de una captación focal, ya que habitualmente no rodea la totalidad de la metástasis y posiblemente corresponde con un infiltrado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>. En el contexto de la pseudoprogresión, un grupo de trabajo presentó una imagen superponible a la descrita sin describir en sí la nube inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">32</a>, y otros describieron la aparición de un realce posiblemente no tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">32,34</a>. El signo de la «nube inflamatoria» surge tanto en metástasis treatment-naïve, es decir, sin tratamiento previo, como en lesiones tratadas. Al igual que la pseudoprogresión, la «nube inflamatoria» se asocia a un buen control local (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>. El hecho de que este signo se manifieste de forma casi exclusiva en las metástasis de melanoma, pulmón y mama, que son precisamente las que asocian característicamente linfocitos infiltrantes de tumor (TIL), sugiere que ambos fenómenos podrían estar relacionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">31,35</a>. En el contexto de un tratamiento con inmunoterapia, el grupo RANO también sugiere la posible relación de la pseudoprogresión con infiltrados inmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>b) La radionecrosis y el signo del «anillo incompleto»La radionecrosis, por el contrario, es una complicación del tratamiento con RT que ocurre del 3% al 24% de los casos según las series, debido al daño vascular y glial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">36,37</a>. Histológicamente es un área de necrosis coagulativa con proliferación fibroblástica rodeada por un robusto infiltrado de células inflamatorias (linfocitos y macrófagos cargados de hemosiderina). Esta zona reactiva marginal queda circunscrita por un área de gliosis y desmielinización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">38,39,51</a>. Las radionecrosis pueden contener algunas células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">39-41</a>. El porcentaje es variable y posiblemente dependa de su tiempo de evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">42,43</a>. Parece razonable pensar que el daño estructural, y notablemente el compromiso vascular producido por la RT, repercuten en el microambiente requerido para la proliferación celular tumoral, favoreciendo por tanto la muerte celular y la regresión, de forma que el porcentaje tumoral de las radionecrosis probablemente decrezca progresivamente. Esto explicaría la ausencia de recidivas en el seno de las radionecrosis a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>.La necrosis por radiación ocurre rara vez antes de los 6meses o después de los 3años tras la finalización del tratamiento con RT. El 85% aparecen en los primeros 2años pero se han descrito hasta 20 años después de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">44</a>.Los factores de riesgo asociados al desarrollo de radionecrosis son el tumor primario (el cáncer renal, el adenocarcinoma de pulmón y el cáncer de mama HER-2), algunas alteraciones genéticas como las translocaciones en ALK y mutaciones en BRAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">37</a>, la adición de tratamientos sistémicos (terapias diana o inmunoterapia), la dosis de radiación y el volumen tumoral, así como el volumen de tejido sano irradiado que recibe una dosis ≥10-12Gy. En la serie retrospectiva de Sneed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">45</a>, tras evaluar un total de 2.200 metástasis cerebrales tratadas con radiocirugía, identificaron que el riesgo de efectos secundarios sintomáticos tras radiocirugía única era del 3%, del 4% tras RT holocraneal seguida de radiocirugía, del 8% tras RT holocraneal combinada con radiocirugía y del 20% tras dos radiocirugías sobre la misma lesión. Por ello, cuando las lesiones metastásicas son grandes, el tratamiento fraccionado minimiza el riesgo de radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">24</a>. El conocimiento de estos datos permite una interpretación de los hallazgos más acertada. Por ende, la evaluación de respuesta se beneficia de la comunicación directa con los oncólogos radioterápicos y se enriquece de la discusión de los casos en un comité multidisciplinar.La sospecha debe establecerse cuando se produce un crecimiento rápido y exponencial acompañado de un extenso edema vasogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">31,46-48</a>. La lesión suele mostrar un incremento de tamaño progresivo durante 6meses, llegando a postergarse hasta 15meses antes de estabilizarse o de reducir el tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">47</a>. La localización frontal es la más frecuente, seguida por la periventricular y el cuerpo calloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">49</a>. En cambio, el tronco del encéfalo es la localización más inusual, por ser resistente a la radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">49</a>. Cuando son multifocales, la transgresión de límites anatómicos como la hoz cerebral o el tentorio, es decir, la presencia de lesiones captantes necróticas a ambos lados de estas estructuras sin clara continuidad entre ellas, permite sospechar una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>.Radiológicamente, la radionecrosis es una lesión anfractuosa, muy irregular, con realce heterogéneo periférico con aspecto de pimiento cortado, queso suizo o pompas de jabón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">50</a>. Se trata de un tejido desorganizado, desestructurado, donde no se delimita una masa en secuencias básicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">49</a>. Muestra múltiples áreas puntiformes o lineales debidas a la presencia de productos de la degradación de la hemoglobina, calcificaciones y componente licuefacto (la necrosis). La presencia del signo del «realce en anillo incompleto» o con morfología enC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>), con apertura de este hacia la superficie pial o ventricular, permite sospechar la existencia de una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>. Esto podría atribuirse al proceso de desmielinización que las acompaña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Además, el área de necrosis coagulativa aséptica puede contener un material viscoso similar al pus con abundantes leucocitos polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">52</a>, lo que explica la restricción de la difusión y el bajo valor del coeficiente de difusión aparente (apparent diffusion coefficient [ADC]), que se identifica en el centro de la radionecrosis fundamentalmente en la fase subaguda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">31,40,53,54</a>. Con el tiempo aumenta la difusibilidad, probablemente por degradación de los productos de la sangre.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>El grupo RANO reconoce la necesidad de emplear otras técnicas aparte de la resonancia estándar en casos de sospecha de cambios relacionados con el tratamiento con RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a>. Por ello, no se puede considerar todo crecimiento mayor al 20% como una progresión. En pacientes tratados con inmunoterapia, esperar hasta el sexto mes tampoco es garantía de que se trate de una recurrencia tumoral, pues las radionecrosis pueden presentar un crecimiento progresivo de más de un año de evolución antes de estabilizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>.La resonancia en las metástasis cerebralesEl protocolo básico de resonancia suele incluir secuencias potenciadas en T1, T2, T2-FLAIR (del inglés fluid attenuated inversion recovery), difusión y una secuencia 3DT1 sin y tras la administración de contraste basado en gadolinio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">55</a>.En la enfermedad leptomeníngea, la secuencia FLAIR con contraste resulta más sensible que las secuencias potenciadas en T1 con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">8</a>.Para la detección de pequeñas metástasis es de utilidad la reconstrucción MIP de la secuencia 3DT1 con contraste, siendo un MIP de 4 o 5mm de grosor idóneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>.La resonancia posquirúrgica inmediata es necesaria para estimar el resto tumoral. Debe realizarse idealmente en las primeras 48horas y no más de 72horas tras la cirugía, para evitar realces de origen isquémico o inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">56,57</a>.En la evaluación de respuesta al tratamiento, el crecimiento tumoral entraña un complejo diagnóstico diferencial entre una recurrencia tumoral y cambios relacionados con el tratamiento. Es aquí donde las nuevas técnicas de RM juegan un rol importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a>. Las imágenes de difusión y perfusión, la espectroscopia y el PET son objeto de constantes investigaciones, con varias vías prometedoras de valor añadido ya identificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">55</a>.La secuencia de difusiónLa difusión se define como el proceso de movimiento aleatorio de las moléculas de agua. El coeficiente de difusión aparente caracteriza la tasa de movimiento difusional. El valor «b» representa la fuerza del gradiente de difusión, y habitualmente está en el rango de 900 a 1.000s/mm2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">38</a>.La difusión permite diferenciar las metástasis con realce anular de los abscesos, al demostrar en estos una restricción del contenido purulento viscoso en el centro de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">38</a>.En el estudio posquirúrgico el papel es incuestionable, ya que revela el infarto isquémico agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">58</a>. En la RM de control el realce isquémico podría malinterpretarse como una recidiva precoz, de no conocer la preexistencia de un infarto en esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">38</a>.En la evaluación de respuesta, la utilidad de la difusión se encuentra supeditada a la presencia de un tipo tumoral con un elevado ratio núcleo/citoplasma, habitualmente un tumor de pulmón, de mama, de colon o testicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">59</a>. En estos es esperable encontrar restricción del componente captante. Por el contrario, la recurrencia tumoral no restringirá si la metástasis original no lo hacía. En general, aquellas lesiones tratadas que gozan de una buena evolución ven disminuir su tamaño al tiempo que se desvanece la restricción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). En cuanto a la progresión del tumor, se han descrito resultados opuestos en la literatura con respecto a la difusividad central en el área necrótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">38,53</a>, siendo más frecuente hallarla aumentada en una recurrencia. Por ello, el signo de la restricción central en el área necrótica es sugerente de una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">31,53,54</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>La secuencia de perfusiónLas técnicas principales para realizar perfusión por RM son la imagen de susceptibilidad magnética dinámica (DSC), la imagen de realce de contraste dinámico (DCE) o la técnica que emplea el etiquetado de espín arterial (ASL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">60</a>.La DSC obtiene información derivada del primer paso de contraste paramagnético a través del sistema cerebrovascular. Estima el volumen sanguíneo cerebral relativo (VSCr), que es un reflejo de la neoangiogénesis. Se trata de una técnica validada para el diagnóstico y el manejo de tumores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">60</a>.La DCE es una secuencia ponderada en T1 que tiene la ventaja de una mayor resolución espacial que la DSC y menor proporción de artefactos de susceptibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">60</a>. Sin embargo, los tiempos de adquisición son más largos. Permite calcular, entre otros parámetros, el Ktrans y el volumen plasmático, relacionados con la permeabilidad vascular. Ktrans es una constante de transferencia que caracteriza la difusividad de los quelatos de gadolinio a través del endotelio capilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">60,61</a>.El ASL es un método de perfusión que no utiliza agentes de contraste. Emplea la propia sangre como trazador endógeno, previa magnetización. Sin embargo, tiene la limitación de una baja relación señal/ruido y una resolución espacial menor que las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">60</a>.La imagen de perfusión DSC es una herramienta valiosa en el diagnóstico diferencial entre el glioma de alto grado y las metástasis cerebrales, gracias a la diferencia del VSCr peritumoral en ambos tumores. Esta diferencia se explica por la ausencia de infiltración microscópica más allá del margen captante externo de la metástasis. En los gliomas, por el contrario, la región peritumoral alberga una combinación de edema vasogénico y de tejido tumoral infiltrante no captante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">62-65</a>.La imagen de perfusión ayuda a diferenciar entre recurrencia tumoral y radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">61,66</a>. Morabito et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">61</a> marcan un punto de corte óptimo para el VSCr de 1,23, con el 88% de sensibilidad (S) y el 75% de especificidad (E), mientras que para la constante Ktrans es de 28,76, con el 89% de S y el 97% de E. Por su parte, el grupo de Barajas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">36</a> establece un punto de corte para el VSCr de 1,54 que permite detectar la recurrencia con una S y una E elevadas. En su serie, solo encuentran valores de VSCr inferiores a 1,35 en las radionecrosis. Otros sugieren la exclusión de la radionecrosis con un VSCr a la sustancia gris mayor a 1,85. Sin embargo, la cercanía de las metástasis a la corteza cerebral y el tamaño de estas limitan la técnica. Por ello, la ausencia de un incremento del VSCr no permite descartar una progresión tumoral, especialmente en metástasis quísticas, donde la fina pared puede resultar en un VSCr indetectable. Estos trabajos posiblemente incluyen radionecrosis en fases crónicas, y es importante tener presente que en la fase aguda la radionecrosis suele manifestar un elevado volumen sanguíneo cerebral relativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>La DCE y el ASL tienen también un papel en el diagnóstico diferencial entre gliomas de alto grado y metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">62</a>.La espectroscopia por resonancia magnéticaLa secuencia de espectroscopia evalúa el contenido químico de un volumen de tejido y genera un espectro de frecuencias expresadas en partes por millón (ppm). Múltiples metabolitos han demostrado su utilidad en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">60</a>. El N-acetil-aspartato (NAA) es un marcador de la integridad neuronal con un pico de resonancia a 2ppm. La colina (Cho), con un pico de resonancia a 3,2ppm, es un marcador de recambio celular. El lactato, con pico de resonancia a 1,3ppm, es un marcador de metabolismo. El mioinositol es un marcador de gliosis, con pico a 3,5ppm. La creatina (pico a 3ppm) es un metabolito estable y sirve como marcador de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">60,67</a>.En los tumores, los niveles elevados de Cho/NAA se relacionan con densidad celular, índice de proliferación e índice de muerte celular. Las metástasis muestran niveles elevados de Cho, lactato y lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">67</a>. El NAA está ausente al carecer de neuronas. La espectroscopia permite analizar la infiltración peritumoral para diferenciar una metástasis de un tumor primario. Los glioblastomas tienden a presentar ratios colina/creatina elevados y los linfomas muestran ratios Co/Cr y lípidos-lactato/Cr mayores que las metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">60,65,68,69</a>.En la evaluación de respuesta, la espectroscopia por RM añade moderado rendimiento diagnóstico por sí sola, debido a que los cambios relacionados con el tratamiento, incluida la radionecrosis, revelan ratios Cho/Cr y Cho/NAA elevados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>), atribuibles a un elevado recambio celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">70</a>.Tomografía por emisión de positrones (PET)La PET emplea diversos radiotrazadores que señalan diferentes rutas metabólicas. Es una prueba complementaria en el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral o cambios por tratamiento. La glucosa marcada con 18F-fluorodeoxy-glucosa (18F-FDG) no es el radiotrazador ideal para la evaluación de tumores cerebrales debido a la intensa captación fisiológica cerebral, aunque, gracias a la técnica dual, la adquisición tardía mejora la sensibilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">71</a>. Los radiotrazadores con aminoácidos marcados han mostrado ser una herramienta útil en la evaluación de respuesta de las metástasis, específicamente la 11C-metil-metionina (11C-MET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">72</a>. Otros han suscitado asimismo un gran interés, como son la 18F-fluorofenilalanina (18F-DOPA) y la 18F-fluoroetil-L-tirosina (18F-FET), ya que al marcarse con 18F-flúor se facilita su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">73</a>. Estas técnicas presentan una buena precisión diagnóstica, aunque pueden dar lugar a falsos positivos en situaciones que alteran la barrera hematoencefálica (isquemia, hemorragia, infección o desmielinización). Las radionecrosis en fase aguda muestran una gran avidez por la FDG y por otros radiotrazadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">74,75</a>.ConclusiónLa evaluación de la respuesta de una metástasis cerebral tras un tratamiento con RT continúa siendo un desafío clínico-radiológico. La aproximación multiparamétrica resulta de gran utilidad cuando se presenta un crecimiento tras el tratamiento. Sin embargo, la presencia de un crecimiento brusco y exponencial tras la RT, incluso ante datos de sospecha de recurrencia tumoral por técnicas avanzadas, debe analizarse con cautela, ya que es probable que corresponda con cambios inflamatorios. En estos casos, el seguimiento estrecho con frecuencia permite confirmar la sospecha, al producirse una regresión de la lesión. Por este motivo, la evaluación multidisciplinar con conocimiento del tipo de tratamiento recibido es imprescindible para evitar un manejo agresivo o un abandono de un ensayo clínico, innecesarios.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Los retos clínicos residen en discriminar las metástasis de imitadores como infecciones o tumores primarios y en evaluar la respuesta al tratamiento. Este, en ocasiones, condiciona un crecimiento, que debe encuadrarse como una pseudoprogresión o una radionecrosis, ambos fenómenos inflamatorios atribuibles al mismo, o bien considerarse como una recurrencia. Para responder a estas necesidades, las técnicas de imagen son objeto de constantes investigaciones. No obstante, un crecimiento exponencial tras la radioterapia debe interpretarse con cautela, incluso ante resultados sospechosos de progresión por técnicas avanzadas, ya que puede tratarse de una radionecrosis. El objetivo de este trabajo es familiarizar al lector con los fenómenos inflamatorios de las metástasis cerebrales tratadas con radioterapia y describir dos signos radiológicos relacionados: la «nube inflamatoria» y el «realce en anillo incompleto», con el fin de adoptar un manejo conservador en estos casos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "MRI is the cornerstone in the evaluation of brain metastases. The clinical challenges lie in discriminating metastases from mimickers such as infections or primary tumors and in evaluating the response to treatment. The latter sometimes leads to growth, which must be framed as pseudo-progression or radionecrosis, both inflammatory phenomena attributable to treatment, or be considered as recurrence. To meet these needs, imaging techniques are the subject of constant research. However, an exponential growth after radiotherapy must be interpreted with caution, even in the presence of results suspicious of tumor progression by advanced techniques, because it may be due to inflammatory changes. The aim of this paper is to familiarize the reader with inflammatory phenomena of brain metastases treated with radiotherapy and to describe two related radiological signs: «the inflammatory cloud» and «incomplete ring enhancement», in order to adopt a conservative management with close follow-up." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 828 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 322656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de planificación de radioterapia de una metástasis en el hipocampo derecho (coloreada en naranja y señalada con flecha) (A). Se encuentran delineados los órganos de riesgo, como los globos oculares, el quiasma, los nervios ópticos y el mesencéfalo. El volumen tumoral macroscópico (GTV) representado en naranja es el volumen de la metástasis que podemos delinear en la resonancia. En las metástasis, el GTV es igual al volumen blanco clínico (CTV), ya que no demuestran infiltración peritumoral. El volumen blanco de planificación (PTV) puede añadir un margen de 0mm (radiocirugía) o mínimo (1mm representado por el halo verde) en tratamientos fraccionados." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2127 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 606885 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema que representa el efecto abscopal, donde existe una respuesta de las células metastásicas (en blanco) al irradiar células en otro órgano (representadas en azul) (A). Imagen coronal del TC de tórax de planificación del tratamiento con radioterapia del cáncer de pulmón (B). Imágenes 3DT1 con contraste previas a la irradiación del pulmón (C, D) y 2 meses después del tratamiento (E, F) mostrando una respuesta de ambas metástasis cerebrales en ausencia de otros tratamientos." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2855 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 682341 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema que representa el efecto bystander (A), donde observamos una respuesta de las células metastásicas (representadas en azul claro) al irradiar células vecinas (representadas en azul). Imagen de TC de cráneo mostrando la planificación del tratamiento con radioterapia (B y C). Imágenes 3DT1 con contraste antes del tratamiento con radioterapia fraccionada (D) y 2 meses después de éste (E), donde se aprecia una respuesta de las metástasis cerebrales radiadas (flechas) pero también de la lesión talámica derecha (círculo), no incluida en el campo de irradiación de ninguna de las lesiones, y en ausencia de otro tratamiento dirigido. Nótese la aparición de una nueva metástasis frontal izquierda (E) (cabeza de flecha)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 824 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 207835 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pseudoprogresión. Paciente con cáncer de ovario con una metástasis cerebral tratada con radiocirugía. Las imágenes transversales 3DT1 con contraste pretratamiento (A), a los 3 (B), a los 6 (C) y a los 9meses (D) muestran un crecimiento transitorio, pues la lesión responde progresivamente a los 6 y a los 9meses. En la imagen a los 3meses (B) se evidencia el signo de la «nube inflamatoria» en forma de un realce intenso periférico (flechas) rodeando el tejido tumoral (cabeza de flecha) con extenso edema vasogénico asociado (*). Nótese como este tejido tumoral tiene un realce menos intenso que la «nube» (flechas) y como ha disminuido de tamaño respecto al previo, aunque el volumen global del tejido captante sea mayor en la resonancia de los 3meses. La RM realizada 4años más tarde (no mostrada) no manifiesta recidiva en esta zona." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2307 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 236060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signo de la «nube inflamatoria». Las imágenes 3DT1 con contraste muestran, alrededor del tejido interpretado como propiamente tumoral (cabeza de flecha), un área de realce intenso, focal y periférico que podría corresponder con un infiltrado inflamatorio (flechas). La existencia de unos márgenes difuminados le confiere un aspecto de nube. En la figuraA, la metástasis se localiza en íntima relación con el seno sigmoide (*)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2437 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 292820 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Respuesta parcial asociada al signo de la «nube inflamatoria». Caso1: paciente con cáncer de pulmón. Imágenes transversales 3DT1 con contraste pretratamiento (A), y a los 3meses del tratamiento con radioterapia (B), que ponen de manifiesto una disminución de tamaño del tejido tumoral (cabeza de flecha) al tiempo que aparece un realce focal difuminado similar a una «nube» (flechas enB). Caso2: paciente con cáncer de mama. Imágenes transversales 3DT1 con contraste a los 6meses del tratamiento (C), donde se evidencia el signo de la «nube inflamatoria» (flechas). En la imagenD se constata la respuesta parcial del reguero de implantes leptomeníngeos (cabezas de flecha)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2328 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 352820 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signo del «realce en anillo incompleto» abierto a la superficie ependimaria en dos casos de radionecrosis. Caso1: paciente con cáncer de mama con metástasis cerebral (no mostrada) intervenida y tratada con RT. Imágenes transversales 3DT1 tras el tratamiento con RT fraccionada del lecho, a los 6meses (A) donde se observa una radionecrosis con realce en «C» (flecha), abierto a la superficie ependimaria (*) del asta frontal derecha, y a los 13meses (B), donde se evidencia la regresión de la lesión. Caso2: paciente con germinoma pineal seminomatoso tratado con quimio y radioterapia (PTV ventricular: 32Gy en 20 sesiones de 1,6Gy/sesión y PTV boost supraselar: 46Gy en 20 sesiones de 2,3Gy/sesión). Imágenes transversales 3DT1 a los 2años (C) y a los 4años (D) tras el tratamiento con RT fraccionada. Las zonas de radionecrosis (flechas) aparecen a los 20 meses (no mostrado) y mantienen un incremento progresivo de tamaño durante 5meses hasta los 24meses (C), después comienzan a disminuir de tamaño. Nótese la apertura a la superficie ependimaria del tercer ventrículo (*) y la transgresión de límites anatómicos con lesiones en ambos tálamos no comunicadas (otra lesión se localizaba en cuerpo calloso, no mostrada)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1550 "Ancho" => 2174 "Tamanyo" => 156897 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Difusión en la radionecrosis. Paciente con cáncer de mama con una metástasis cerebral intervenida que recibe radioterapia sobre el lecho quirúrgico (RTEF con 40Gy en 10 fracciones). A los 5meses se realiza RT holocraneal con buena respuesta de múltiples lesiones. Tras 10meses, se trata otra lesión cercana al lecho con radiocirugía (20Gy). A los 18meses, la imagen transversal 3DT1 con contraste (A) muestra en la misma zona irradiada una nueva lesión con un realce periférico anfractuoso. En la secuencia de difusión (B) identificamos una restricción central (flechas) que permite sospechar una radionecrosis. El control a los 27meses (C,D) permite confirmar la sospecha, al demostrar una reducción de la lesión, del edema y de la restricción, sin otro tratamiento añadido aparte de corticoides. La hiperseñal central a los 27meses (C) se corresponde con calcificaciones, pues también se observa en la secuencia 3DT1 sin contraste y en la TC (no mostradas)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1318 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 326476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con un cáncer microcítico de pulmón tratado con radioterapia holocraneal profiláctica; el paciente progresa a los 6meses (A y D). Imágenes de planificación del tratamiento con radioterapia con 35Gy en 7 fracciones (A,D), a los 2meses del tratamiento con radioterapia (B,E) y a los 4meses (C,F). Las imágenes transversales 3DT1 con contraste (flechas) demuestran una disminución progresiva del volumen de la metástasis. Las lesiones en la secuencia de difusión (*) exhiben una reducción de la restricción en respuesta al tratamiento." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 2526 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 763877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RM avanzada en la radionecrosis. Paciente con adenocarcinoma de colon con una metástasis cerebral frontal izquierda tratada con cirugía y radioterapia fraccionada del lecho quirúrgico con 10 fracciones de 4Gy. A los 6meses del tratamiento con radioterapia (A,B,C,F,G) las secuencias T2 (A) y 3DT1 con contraste (B) demuestran una lesión con realce periférico de márgenes irregulares. El mapa de color de la perfusión T2* (C) y la curva de intensidad de señal-tiempo (F) reflejan un aumento del volumen sanguíneo cerebral relativo (flechas) de 2,9 y la secuencia de espectroscopia con TE 144ms (G) un aumento de las ratios Cho/Cr y Cho/NAA con un gran pico de lípidos. Sin embargo, el tipo de realce y el extenso edema (*), así como el adelgazamiento del realce hacia la superficie pial (cabeza de flecha), deben hacer sospechar una radionecrosis. La RM de control posterior (D,E) demuestra una reducción de tamaño que confirma la sospecha de una radionecrosis." ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CC: corticoides; DM: diámetro máximo; L: lesión; Medida: uni o bidimensional; PE: progresión de la enfermedad; R: respuesta; RANO: evaluación de respuesta del grupo de neurooncología; RECIST: criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos; RP: respuesta parcial; /: no incluido, 0: no especificado." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">L. diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° L dianamáximo/medida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RM de validación de R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mínimo cambio para definir PE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RECIST 1.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 20% en la suma de las lesiones, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RECIST 1.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 20% en la suma de las lesiones, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ≥ 5 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macdonald \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí ≥ 4 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 25%, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o en descenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WHO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas/2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí ≥ 4 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 25% en la suma de lesiones, ≥ 25% en una lesión, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RANO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10DM(5mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí ≥ 4 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 20% en la suma, nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>, PE en T2/FLAIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥20% en DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o en descenso respecto a estudio basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3483638.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se considera un diámetro para la evaluación, pero el perpendicular debe ser de al menos 5mm." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "En la suma del DM de las lesiones diana. 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Actualización

Los retos en la evaluación radiológica de las metástasis cerebrales, más allá de la progresión

Challenges in radiological evaluation of brain metastases, beyond progression

A. Ortiz de Mendivila,

Autor para correspondencia

aomendivil@hmhospitales.com

Autor para correspondencia.

, P. Martín-Medinaa, L. García-Cañamaqueb, B. Jiménez-Munarrizc, R. Ciérvided, J. Diamantopoulose

a Servicio de Radiodiagnóstico, Sección de Neurorradiología, Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid, España

b Servicio de Medicina Nuclear, HM Hospitales, Madrid, España

c Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid, España

d Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid, España

e Servicio de Neurocirugía, HM Hospitales, Madrid, España

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La enfermedad metast&#225;sica que se disemina por v&#237;a venosa es t&#237;pica de tumores primarios p&#233;lvicos &#40;pr&#243;stata y &#250;tero&#41; o gastrointestinales&#44; y lo hace a trav&#233;s del plexo venoso prevertebral de Batson&#44; dirigi&#233;ndose al plexo petroclival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto justifica la predisposici&#243;n de dichos tumores a una afectaci&#243;n infratentorial&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de imagen de elecci&#243;n para la evaluaci&#243;n de las met&#225;stasis cerebrales es la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; mantiene su rol en la urgencia para la valoraci&#243;n de pacientes con d&#233;ficits neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; las met&#225;stasis no son hemorr&#225;gicas&#44; si bien las del coriocarcinoma&#44; las del melanoma&#44; las de origen tiroideo o las de origen renal asocian hemorragias con mayor frecuencia&#46; Las met&#225;stasis de pulm&#243;n y mama solo sangran ocasionalmente&#59; sin embargo&#44; son responsables de la mayor&#237;a de las hemorragias metast&#225;sicas&#44; por ser los primarios m&#225;s prevalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis pueden ser parenquimatosas o extraaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La afectaci&#243;n leptomen&#237;ngea &#40;LM&#41; en forma de implantes aislados surge por una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; mientras que la carcinomatosis o siembra men&#237;ngea&#44; t&#237;pica de tumores de mama o de pulm&#243;n&#44; se disemina a trav&#233;s del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; Esto promueve el dep&#243;sito de implantes en posici&#243;n declive&#44; que justifica su predisposici&#243;n por la fosa posterior&#46; Algunos autores no diferencian ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; sin embargo&#44; la supervivencia en el primer escenario puede ser de a&#241;os&#44; en pacientes con buena respuesta al tratamiento con radioterapia &#40;RT&#41;&#44; o en pacientes tratados con terapias dirigidas denominados TKis &#40;inhibidores de la tirosina quinasa&#41; para mutaciones como la del receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;EGFR&#41;</span> o del receptor de la tirosina quinasa del linfoma anapl&#225;sico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ALK&#41;</span>&#46; Por el contrario&#44; en la carcinomatosis el pron&#243;stico es infausto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del trabajo es repasar las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de las met&#225;stasis cerebrales&#46; El crecimiento tras la RT no siempre se debe interpretar como una recurrencia tumoral&#44; ya que puede estar relacionado con fen&#243;menos inflamatorios&#46; La diferenciaci&#243;n entre crecimiento tumoral o por inflamaci&#243;n es crucial para evitar una cirug&#237;a o una reirradiaci&#243;n innecesaria&#46; En este art&#237;culo se exponen las caracter&#237;sticas de estos fen&#243;menos inflamatorios y se describen dos signos radiol&#243;gicos&#44; la &#171;nube inflamatoria&#187; y el &#171;realce en anillo incompleto&#187;&#44; que se han relacionado con la pseudoprogresi&#243;n y la necrosis por radiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de las met&#225;stasis cerebrales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los radi&#243;logos debemos estar familiarizados con los tratamientos de las met&#225;stasis cerebrales para valorar adecuadamente la respuesta&#46; El tratamiento puede ser local mediante RT o cirug&#237;a&#44; o bien sist&#233;mico&#44; cuando la presencia de determinadas mutaciones permite adoptar una terapia dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Seg&#250;n la Sociedad Europea de Oncolog&#237;a M&#233;dica&#44; la elecci&#243;n depende de la localizaci&#243;n&#44; del tama&#241;o y del n&#250;mero de lesiones&#44; as&#237; como de la situaci&#243;n de la enfermedad extracraneal&#44; del estado general del paciente y del tipo histol&#243;gico&#44; pues el melanoma y el c&#225;ncer renal&#44; por ejemplo&#44; son m&#225;s radiorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Mientras la cirug&#237;a suele ser el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes sin histolog&#237;a conocida&#44; buen estado general con lesiones &#250;nicas y accesibles o met&#225;stasis con efecto de masa que condicionan una importante sintomatolog&#237;a&#44; la radiocirug&#237;a se puede plantear en pacientes que presentan desde una a m&#250;ltiples met&#225;stasis&#44; administr&#225;ndose en sesi&#243;n &#250;nica en lesiones con un di&#225;metro &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de forma fraccionada cuando el volumen es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RT holocraneal queda relegado a pacientes con m&#250;ltiples met&#225;stasis y con una finalidad m&#225;s paliativa&#44; a diferencia de la radiocirug&#237;a estereot&#225;xica intracraneal &#40;conocida por sus siglas en ingl&#233;s&#58; SRS&#41;&#44; cuya intenci&#243;n es radical&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SRS es una t&#233;cnica no invasiva basada en un sistema de haces de radiaci&#243;n convergentes que permiten liberar una alta dosis de radiaci&#243;n con gran precisi&#243;n en un volumen peque&#241;o y con una r&#225;pida ca&#237;da de dosis&#46; Esto le confiere gran eficacia biol&#243;gica con altas tasas de control local&#44; de hasta el 90&#37; en el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiocirug&#237;a&#44; cl&#225;sicamente&#44; se reservaba para pacientes con &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 met&#225;stasis cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque las gu&#237;as internacionales cada vez abogan por tratar a pacientes con hasta 10 lesiones&#44; maximizando el control local y evitando los efectos a largo plazo de la radioterapia holocaneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La radiocirug&#237;a estereot&#225;xica fraccionada es similar a la SRS &#250;nica por tratar en condiciones de estereotaxia&#44; pero fraccionando la dosis total en varias sesiones&#44; lo que mejora el &#237;ndice terap&#233;utico&#44; la tasa de reparaci&#243;n del tejido sano y&#44; por tanto&#44; la tolerancia cuando la lesi&#243;n es grande o est&#225; muy pr&#243;xima a &#243;rganos sanos radiosensibles como la v&#237;a &#243;ptica&#46; Existen tambi&#233;n estudios que han demostrado la eficacia y la seguridad de esquemas hipofraccionados de radiocirug&#237;a basados en 5 fracciones de 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o 10 fracciones de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a> en pacientes con met&#225;stasis cerebrales mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Estos hipofraccionamientos son igualmente aplicados en la radiaci&#243;n del lecho quir&#250;rgico tras una cirug&#237;a previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n de la respuesta de las met&#225;stasis cerebrales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la evaluaci&#243;n de la respuesta de las met&#225;stasis cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La TC es de utilidad en la evaluaci&#243;n inicial y en el &#225;mbito perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En general&#44; la TC se solicita de urgencia para descartar alteraciones ante un d&#233;ficit neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La planificaci&#243;n del tratamiento&#44; sin embargo&#44; se realiza mediante resonancia&#44; siempre y cuando est&#233; disponible&#44; ya que permite detectar met&#225;stasis milim&#233;tricas&#44; que pasar&#237;an desapercibidas en una TC&#44; y cuya detecci&#243;n es susceptible de modificar la elecci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De acuerdo con las directrices americanas de la red nacional integral del c&#225;ncer &#40;NCCN&#41;&#44; el seguimiento en pacientes con met&#225;stasis cerebrales debe de realizarse cada 2 o 3 meses durante el primer o primeros dos a&#241;os&#44; distanciando los ex&#225;menes cada 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de forma indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La RM del neuroeje completo debe realizarse en presencia de signos o s&#237;ntomas sugestivos de afectaci&#243;n intrarraqu&#237;dea&#44; aunque algunos autores sostienen que en presencia de afectaci&#243;n leptomen&#237;ngea cerebral estar&#237;a indicado realizarla&#44; ya que hasta un tercio de los pacientes presentan alteraciones que repercuten en el tratamiento dirigido a la afectaci&#243;n LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tras una revisi&#243;n en 72 pacientes con afectaci&#243;n intrarraqu&#237;dea secundaria a tumores primarios originados fuera del sistema nervioso central&#44; solo la mitad manifestaban afectaci&#243;n concurrente intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escalas de evaluaci&#243;n de la respuesta</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os han surgido diferentes escalas de evaluaci&#243;n de la respuesta de las met&#225;stasis cerebrales con criterios radiol&#243;gicos heterog&#233;neos&#46; En un intento de unificarlas&#44; el grupo de trabajo en la evaluaci&#243;n de la respuesta en neurooncolog&#237;a &#40;RANO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> propuso nuevos criterios para la evaluaci&#243;n de met&#225;stasis cerebrales &#40;RANO-BM&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estos consideran necesaria una reducci&#243;n del di&#225;metro de un 30&#37; para establecer una respuesta parcial&#44; que debe mantenerse 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Para determinar una progresi&#243;n demandan un 20&#37; de crecimiento&#46; Adem&#225;s&#44; de forma espec&#237;fica&#44; los criterios de evaluaci&#243;n de la respuesta de la inmunoterapia en neurooncolog&#237;a &#40;iRANO&#41; sugieren&#44; ante un crecimiento&#44; esperar hasta el sexto mes desde el inicio del tratamiento antes de determinar una progresi&#243;n siempre que el paciente est&#233; estable cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&#46; Los criterios RANO surgen por la necesidad de evaluar una respuesta en pacientes incluidos en ensayos cl&#237;nicos y tratados en la mayor&#237;a de los casos con tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consideraciones en la evaluaci&#243;n de la respuesta tras el tratamiento con radioterapia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen tumoral macrosc&#243;pico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gross tumor volume</span> &#91;GTV&#93;&#41; es el volumen que podemos delimitar en la resonancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En las met&#225;stasis&#44; cuyo margen es bien definido&#44; el GTV es igual al volumen tumoral cl&#237;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clinical target volume</span> &#91;CTV&#93;&#41; que incluye la extensi&#243;n microsc&#243;pica alrededor del tumor&#46; Por su parte&#44; el volumen blanco de planificaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">planning target volume</span> &#91;PTV&#93;&#41; a&#241;ade un margen de seguridad alrededor del CTV para vencer las incertidumbres internas y externas de la t&#233;cnica&#44; debidas al posible movimiento del &#243;rgano&#44; al posicionado del paciente o a imprecisiones t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En la radiocirug&#237;a de met&#225;stasis cerebrales con dosis &#250;nica el PTV generalmente es igual al GTV y al CTV&#46; En tratamientos fraccionados se a&#241;ade un margen al CTV normalmente de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para crear el PTV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El incremento de este margen ha demostrado presentar mayor riesgo de radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de respuesta tras el tratamiento con RT es interesante conocer dos fen&#243;menos conocidos como el efecto <span class="elsevierStyleItalic">abscopal</span> y el efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>&#46; El efecto <span class="elsevierStyleItalic">abscopal</span>&#44; acu&#241;ado por Robin Mole en 1953&#44; es un evento radiobiol&#243;gico que ocurre fuera del volumen irradiado en el mismo individuo&#44; es decir&#44; hace referencia a la regresi&#243;n tumoral de las met&#225;stasis a distancia del tratamiento local en ausencia de otro tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span> se define como aquel en el que las c&#233;lulas no irradiadas exhiben un efecto como resultado de las se&#241;ales recibidas de c&#233;lulas irradiadas vecinas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluaci&#243;n del crecimiento tras el tratamiento con radioterapia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento de una met&#225;stasis tras irradiaci&#243;n puede ser consecuencia de &#171;cambios relacionados con el tratamiento&#187;&#46; Este t&#233;rmino abarca tanto la pseudoprogresi&#243;n como la radionecrosis&#44; y aunque algunos autores los agrupen en un mismo evento&#44; se trata de dos acontecimientos bien diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">a&#41; La pseudoprogresi&#243;n y el signo de la &#171;nube inflamatoria&#187;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pseudoprogresi&#243;n es un fen&#243;meno descrito como un crecimiento transitorio debido a cambios inflamatorios inducidos por un tratamiento con RT o con tratamiento sist&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;29</span></a>&#46; Este crecimiento es precoz&#44; pues sucede t&#237;picamente en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras RT&#44; habitualmente antes del sexto mes&#44; y ocurre hasta en el 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es por tanto un evento no desde&#241;able&#44; responsable de dos tercios de los crecimientos tras la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se ha relacionado con un buen control local y con la respuesta inmune&#44; lo que justificar&#237;a su mayor frecuencia en pacientes tratados con inmunoterapia o en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#46; Este fen&#243;meno radiol&#243;gico puede sospecharse en presencia del signo de la &#171;nube inflamatoria&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este signo describe la aparici&#243;n de un realce alrededor de la met&#225;stasis&#44; de mayor intensidad que el propio tejido tumoral y de m&#225;rgenes difuminados&#44; mal definidos&#44; que se asemeja a una nube &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se trata de una captaci&#243;n focal&#44; ya que habitualmente no rodea la totalidad de la met&#225;stasis y posiblemente corresponde con un infiltrado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En el contexto de la pseudoprogresi&#243;n&#44; un grupo de trabajo present&#243; una imagen superponible a la descrita sin describir en s&#237; la nube inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; y otros describieron la aparici&#243;n de un realce posiblemente no tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#46; El signo de la &#171;nube inflamatoria&#187; surge tanto en met&#225;stasis <span class="elsevierStyleItalic">treatment-na&#239;ve</span>&#44; es decir&#44; sin tratamiento previo&#44; como en lesiones tratadas&#46; Al igual que la pseudoprogresi&#243;n&#44; la &#171;nube inflamatoria&#187; se asocia a un buen control local &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El hecho de que este signo se manifieste de forma casi exclusiva en las met&#225;stasis de melanoma&#44; pulm&#243;n y mama&#44; que son precisamente las que asocian caracter&#237;sticamente linfocitos infiltrantes de tumor &#40;TIL&#41;&#44; sugiere que ambos fen&#243;menos podr&#237;an estar relacionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;35</span></a>&#46; En el contexto de un tratamiento con inmunoterapia&#44; el grupo RANO tambi&#233;n sugiere la posible relaci&#243;n de la pseudoprogresi&#243;n con infiltrados inmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">b&#41; La radionecrosis y el signo del &#171;anillo incompleto&#187;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radionecrosis&#44; por el contrario&#44; es una complicaci&#243;n del tratamiento con RT que ocurre del 3&#37; al 24&#37; de los casos seg&#250;n las series&#44; debido al da&#241;o vascular y glial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Histol&#243;gicamente es un &#225;rea de necrosis coagulativa con proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica rodeada por un robusto infiltrado de c&#233;lulas inflamatorias &#40;linfocitos y macr&#243;fagos cargados de hemosiderina&#41;&#46; Esta zona reactiva marginal queda circunscrita por un &#225;rea de gliosis y desmielinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39&#44;51</span></a>&#46; Las radionecrosis pueden contener algunas c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>&#46; El porcentaje es variable y posiblemente dependa de su tiempo de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Parece razonable pensar que el da&#241;o estructural&#44; y notablemente el compromiso vascular producido por la RT&#44; repercuten en el microambiente requerido para la proliferaci&#243;n celular tumoral&#44; favoreciendo por tanto la muerte celular y la regresi&#243;n&#44; de forma que el porcentaje tumoral de las radionecrosis probablemente decrezca progresivamente&#46; Esto explicar&#237;a la ausencia de recidivas en el seno de las radionecrosis a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis por radiaci&#243;n ocurre rara vez antes de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o despu&#233;s de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras la finalizaci&#243;n del tratamiento con RT&#46; El 85&#37; aparecen en los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os pero se han descrito hasta 20 a&#241;os despu&#233;s de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados al desarrollo de radionecrosis son el tumor primario &#40;el c&#225;ncer renal&#44; el adenocarcinoma de pulm&#243;n y el c&#225;ncer de mama HER-2&#41;&#44; algunas alteraciones gen&#233;ticas como las translocaciones en <span class="elsevierStyleItalic">ALK</span> y mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; la adici&#243;n de tratamientos sist&#233;micos &#40;terapias diana o inmunoterapia&#41;&#44; la dosis de radiaci&#243;n y el volumen tumoral&#44; as&#237; como el volumen de tejido sano irradiado que recibe una dosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; En la serie retrospectiva de Sneed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; tras evaluar un total de 2&#46;200 met&#225;stasis cerebrales tratadas con radiocirug&#237;a&#44; identificaron que el riesgo de efectos secundarios sintom&#225;ticos tras radiocirug&#237;a &#250;nica era del 3&#37;&#44; del 4&#37; tras RT holocraneal seguida de radiocirug&#237;a&#44; del 8&#37; tras RT holocraneal combinada con radiocirug&#237;a y del 20&#37; tras dos radiocirug&#237;as sobre la misma lesi&#243;n&#46; Por ello&#44; cuando las lesiones metast&#225;sicas son grandes&#44; el tratamiento fraccionado minimiza el riesgo de radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El conocimiento de estos datos permite una interpretaci&#243;n de los hallazgos m&#225;s acertada&#46; Por ende&#44; la evaluaci&#243;n de respuesta se beneficia de la comunicaci&#243;n directa con los onc&#243;logos radioter&#225;picos y se enriquece de la discusi&#243;n de los casos en un comit&#233; multidisciplinar&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha debe establecerse cuando se produce un crecimiento r&#225;pido y exponencial acompa&#241;ado de un extenso edema vasog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;46-48</span></a>&#46; La lesi&#243;n suele mostrar un incremento de tama&#241;o progresivo durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; llegando a postergarse hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de estabilizarse o de reducir el tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La localizaci&#243;n frontal es la m&#225;s frecuente&#44; seguida por la periventricular y el cuerpo calloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En cambio&#44; el tronco del enc&#233;falo es la localizaci&#243;n m&#225;s inusual&#44; por ser resistente a la radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Cuando son multifocales&#44; la transgresi&#243;n de l&#237;mites anat&#243;micos como la hoz cerebral o el tentorio&#44; es decir&#44; la presencia de lesiones captantes necr&#243;ticas a ambos lados de estas estructuras sin clara continuidad entre ellas&#44; permite sospechar una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiol&#243;gicamente&#44; la radionecrosis es una lesi&#243;n anfractuosa&#44; muy irregular&#44; con realce heterog&#233;neo perif&#233;rico con aspecto de pimiento cortado&#44; queso suizo o pompas de jab&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se trata de un tejido desorganizado&#44; desestructurado&#44; donde no se delimita una masa en secuencias b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Muestra m&#250;ltiples &#225;reas puntiformes o lineales debidas a la presencia de productos de la degradaci&#243;n de la hemoglobina&#44; calcificaciones y componente licuefacto &#40;la necrosis&#41;&#46; La presencia del signo del &#171;realce en anillo incompleto&#187; o con morfolog&#237;a en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; con apertura de este hacia la superficie pial o ventricular&#44; permite sospechar la existencia de una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto podr&#237;a atribuirse al proceso de desmielinizaci&#243;n que las acompa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el &#225;rea de necrosis coagulativa as&#233;ptica puede contener un material viscoso similar al pus con abundantes leucocitos polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; lo que explica la restricci&#243;n de la difusi&#243;n y el bajo valor del coeficiente de difusi&#243;n aparente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">apparent diffusion coefficient</span> &#91;ADC&#93;&#41;&#44; que se identifica en el centro de la radionecrosis fundamentalmente en la fase subaguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;40&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Con el tiempo aumenta la difusibilidad&#44; probablemente por degradaci&#243;n de los productos de la sangre&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo RANO reconoce la necesidad de emplear otras t&#233;cnicas aparte de la resonancia est&#225;ndar en casos de sospecha de cambios relacionados con el tratamiento con RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por ello&#44; no se puede considerar todo crecimiento mayor al 20&#37; como una progresi&#243;n&#46; En pacientes tratados con inmunoterapia&#44; esperar hasta el sexto mes tampoco es garant&#237;a de que se trate de una recurrencia tumoral&#44; pues las radionecrosis pueden presentar un crecimiento progresivo de m&#225;s de un a&#241;o de evoluci&#243;n antes de estabilizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La resonancia en las met&#225;stasis cerebrales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo b&#225;sico de resonancia suele incluir secuencias potenciadas en T1&#44; T2&#44; T2-FLAIR &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">fluid attenuated inversion recovery</span>&#41;&#44; difusi&#243;n y una secuencia 3DT1 sin y tras la administraci&#243;n de contraste basado en gadolinio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad leptomen&#237;ngea&#44; la secuencia FLAIR con contraste resulta m&#225;s sensible que las secuencias potenciadas en T1 con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la detecci&#243;n de peque&#241;as met&#225;stasis es de utilidad la reconstrucci&#243;n MIP de la secuencia 3DT1 con contraste&#44; siendo un MIP de 4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor id&#243;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia posquir&#250;rgica inmediata es necesaria para estimar el resto tumoral&#46; Debe realizarse idealmente en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y no m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras la cirug&#237;a&#44; para evitar realces de origen isqu&#233;mico o inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de respuesta al tratamiento&#44; el crecimiento tumoral entra&#241;a un complejo diagn&#243;stico diferencial entre una recurrencia tumoral y cambios relacionados con el tratamiento&#46; Es aqu&#237; donde las nuevas t&#233;cnicas de RM juegan un rol importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las im&#225;genes de difusi&#243;n y perfusi&#243;n&#44; la espectroscopia y el PET son objeto de constantes investigaciones&#44; con varias v&#237;as prometedoras de valor a&#241;adido ya identificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La secuencia de difusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusi&#243;n se define como el proceso de movimiento aleatorio de las mol&#233;culas de agua&#46; El coeficiente de difusi&#243;n aparente caracteriza la tasa de movimiento difusional&#46; El valor &#171;b&#187; representa la fuerza del gradiente de difusi&#243;n&#44; y habitualmente est&#225; en el rango de 900 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusi&#243;n permite diferenciar las met&#225;stasis con realce anular de los abscesos&#44; al demostrar en estos una restricci&#243;n del contenido purulento viscoso en el centro de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio posquir&#250;rgico el papel es incuestionable&#44; ya que revela el infarto isqu&#233;mico agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En la RM de control el realce isqu&#233;mico podr&#237;a malinterpretarse como una recidiva precoz&#44; de no conocer la preexistencia de un infarto en esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de respuesta&#44; la utilidad de la difusi&#243;n se encuentra supeditada a la presencia de un tipo tumoral con un elevado ratio n&#250;cleo&#47;citoplasma&#44; habitualmente un tumor de pulm&#243;n&#44; de mama&#44; de colon o testicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En estos es esperable encontrar restricci&#243;n del componente captante&#46; Por el contrario&#44; la recurrencia tumoral no restringir&#225; si la met&#225;stasis original no lo hac&#237;a&#46; En general&#44; aquellas lesiones tratadas que gozan de una buena evoluci&#243;n ven disminuir su tama&#241;o al tiempo que se desvanece la restricci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; En cuanto a la progresi&#243;n del tumor&#44; se han descrito resultados opuestos en la literatura con respecto a la difusividad central en el &#225;rea necr&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;53</span></a>&#44; siendo m&#225;s frecuente hallarla aumentada en una recurrencia&#46; Por ello&#44; el signo de la restricci&#243;n central en el &#225;rea necr&#243;tica es sugerente de una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;53&#44;54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La secuencia de perfusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas principales para realizar perfusi&#243;n por RM son la imagen de susceptibilidad magn&#233;tica din&#225;mica &#40;DSC&#41;&#44; la imagen de realce de contraste din&#225;mico &#40;DCE&#41; o la t&#233;cnica que emplea el etiquetado de esp&#237;n arterial &#40;ASL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DSC obtiene informaci&#243;n derivada del primer paso de contraste paramagn&#233;tico a trav&#233;s del sistema cerebrovascular&#46; Estima el volumen sangu&#237;neo cerebral relativo &#40;VSCr&#41;&#44; que es un reflejo de la neoangiog&#233;nesis&#46; Se trata de una t&#233;cnica validada para el diagn&#243;stico y el manejo de tumores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCE es una secuencia ponderada en T1 que tiene la ventaja de una mayor resoluci&#243;n espacial que la DSC y menor proporci&#243;n de artefactos de susceptibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los tiempos de adquisici&#243;n son m&#225;s largos&#46; Permite calcular&#44; entre otros par&#225;metros&#44; el Ktrans y el volumen plasm&#225;tico&#44; relacionados con la permeabilidad vascular&#46; Ktrans es una constante de transferencia que caracteriza la difusividad de los quelatos de gadolinio a trav&#233;s del endotelio capilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ASL es un m&#233;todo de perfusi&#243;n que no utiliza agentes de contraste&#46; Emplea la propia sangre como trazador end&#243;geno&#44; previa magnetizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; tiene la limitaci&#243;n de una baja relaci&#243;n se&#241;al&#47;ruido y una resoluci&#243;n espacial menor que las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen de perfusi&#243;n DSC es una herramienta valiosa en el diagn&#243;stico diferencial entre el glioma de alto grado y las met&#225;stasis cerebrales&#44; gracias a la diferencia del VSCr peritumoral en ambos tumores&#46; Esta diferencia se explica por la ausencia de infiltraci&#243;n microsc&#243;pica m&#225;s all&#225; del margen captante externo de la met&#225;stasis&#46; En los gliomas&#44; por el contrario&#44; la regi&#243;n peritumoral alberga una combinaci&#243;n de edema vasog&#233;nico y de tejido tumoral infiltrante no captante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62-65</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen de perfusi&#243;n ayuda a diferenciar entre recurrencia tumoral y radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;66</span></a>&#46; Morabito et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> marcan un punto de corte &#243;ptimo para el VSCr de 1&#44;23&#44; con el 88&#37; de sensibilidad &#40;S&#41; y el 75&#37; de especificidad &#40;E&#41;&#44; mientras que para la constante Ktrans es de 28&#44;76&#44; con el 89&#37; de S y el 97&#37; de E&#46; Por su parte&#44; el grupo de Barajas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> establece un punto de corte para el VSCr de 1&#44;54 que permite detectar la recurrencia con una S y una E elevadas&#46; En su serie&#44; solo encuentran valores de VSCr inferiores a 1&#44;35 en las radionecrosis&#46; Otros sugieren la exclusi&#243;n de la radionecrosis con un VSCr a la sustancia gris mayor a 1&#44;85&#46; Sin embargo&#44; la cercan&#237;a de las met&#225;stasis a la corteza cerebral y el tama&#241;o de estas limitan la t&#233;cnica&#46; Por ello&#44; la ausencia de un incremento del VSCr no permite descartar una progresi&#243;n tumoral&#44; especialmente en met&#225;stasis qu&#237;sticas&#44; donde la fina pared puede resultar en un VSCr indetectable&#46; Estos trabajos posiblemente incluyen radionecrosis en fases cr&#243;nicas&#44; y es importante tener presente que en la fase aguda la radionecrosis suele manifestar un elevado volumen sangu&#237;neo cerebral relativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCE y el ASL tienen tambi&#233;n un papel en el diagn&#243;stico diferencial entre gliomas de alto grado y met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La espectroscopia por resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de espectroscopia eval&#250;a el contenido qu&#237;mico de un volumen de tejido y genera un espectro de frecuencias expresadas en partes por mill&#243;n &#40;ppm&#41;&#46; M&#250;ltiples metabolitos han demostrado su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; El N-acetil-aspartato &#40;NAA&#41; es un marcador de la integridad neuronal con un pico de resonancia a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#46; La colina &#40;Cho&#41;&#44; con un pico de resonancia a 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; es un marcador de recambio celular&#46; El lactato&#44; con pico de resonancia a 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; es un marcador de metabolismo&#46; El mioinositol es un marcador de gliosis&#44; con pico a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#46; La creatina &#40;pico a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#41; es un metabolito estable y sirve como marcador de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tumores&#44; los niveles elevados de Cho&#47;NAA se relacionan con densidad celular&#44; &#237;ndice de proliferaci&#243;n e &#237;ndice de muerte celular&#46; Las met&#225;stasis muestran niveles elevados de Cho&#44; lactato y l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; El NAA est&#225; ausente al carecer de neuronas&#46; La espectroscopia permite analizar la infiltraci&#243;n peritumoral para diferenciar una met&#225;stasis de un tumor primario&#46; Los glioblastomas tienden a presentar ratios colina&#47;creatina elevados y los linfomas muestran ratios Co&#47;Cr y l&#237;pidos-lactato&#47;Cr mayores que las met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;65&#44;68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de respuesta&#44; la espectroscopia por RM a&#241;ade moderado rendimiento diagn&#243;stico por s&#237; sola&#44; debido a que los cambios relacionados con el tratamiento&#44; incluida la radionecrosis&#44; revelan ratios Cho&#47;Cr y Cho&#47;NAA elevados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#44; atribuibles a un elevado recambio celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET emplea diversos radiotrazadores que se&#241;alan diferentes rutas metab&#243;licas&#46; Es una prueba complementaria en el diagn&#243;stico diferencial entre recurrencia tumoral o cambios por tratamiento&#46; La glucosa marcada con 18F-fluorodeoxy-glucosa &#40;18F-FDG&#41; no es el radiotrazador ideal para la evaluaci&#243;n de tumores cerebrales debido a la intensa captaci&#243;n fisiol&#243;gica cerebral&#44; aunque&#44; gracias a la t&#233;cnica dual&#44; la adquisici&#243;n tard&#237;a mejora la sensibilidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Los radiotrazadores con amino&#225;cidos marcados han mostrado ser una herramienta &#250;til en la evaluaci&#243;n de respuesta de las met&#225;stasis&#44; espec&#237;ficamente la 11C-metil-metionina &#40;11C-MET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Otros han suscitado asimismo un gran inter&#233;s&#44; como son la 18F-fluorofenilalanina &#40;18F-DOPA&#41; y la 18F-fluoroetil-L-tirosina &#40;18F-FET&#41;&#44; ya que al marcarse con 18F-fl&#250;or se facilita su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas presentan una buena precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; aunque pueden dar lugar a falsos positivos en situaciones que alteran la barrera hematoencef&#225;lica &#40;isquemia&#44; hemorragia&#44; infecci&#243;n o desmielinizaci&#243;n&#41;&#46; Las radionecrosis en fase aguda muestran una gran avidez por la FDG y por otros radiotrazadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la respuesta de una met&#225;stasis cerebral tras un tratamiento con RT contin&#250;a siendo un desaf&#237;o cl&#237;nico-radiol&#243;gico&#46; La aproximaci&#243;n multiparam&#233;trica resulta de gran utilidad cuando se presenta un crecimiento tras el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; la presencia de un crecimiento brusco y exponencial tras la RT&#44; incluso ante datos de sospecha de recurrencia tumoral por t&#233;cnicas avanzadas&#44; debe analizarse con cautela&#44; ya que es probable que corresponda con cambios inflamatorios&#46; En estos casos&#44; el seguimiento estrecho con frecuencia permite confirmar la sospecha&#44; al producirse una regresi&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Por este motivo&#44; la evaluaci&#243;n multidisciplinar con conocimiento del tipo de tratamiento recibido es imprescindible para evitar un manejo agresivo o un abandono de un ensayo cl&#237;nico&#44; innecesarios&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Difusi&#243;n en la radionecrosis&#46; Paciente con c&#225;ncer de mama con una met&#225;stasis cerebral intervenida que recibe radioterapia sobre el lecho quir&#250;rgico &#40;RTEF con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones&#41;&#46; A los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se realiza RT holocraneal con buena respuesta de m&#250;ltiples lesiones&#46; Tras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; se trata otra lesi&#243;n cercana al lecho con radiocirug&#237;a &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41;&#46; A los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; la imagen transversal 3DT1 con contraste &#40;A&#41; muestra en la misma zona irradiada una nueva lesi&#243;n con un realce perif&#233;rico anfractuoso&#46; En la secuencia de difusi&#243;n &#40;B&#41; identificamos una restricci&#243;n central &#40;flechas&#41; que permite sospechar una radionecrosis&#46; El control a los 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;C&#44;D&#41; permite confirmar la sospecha&#44; al demostrar una reducci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; del edema y de la restricci&#243;n&#44; sin otro tratamiento a&#241;adido aparte de corticoides&#46; La hiperse&#241;al central a los 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;C&#41; se corresponde con calcificaciones&#44; pues tambi&#233;n se observa en la secuencia 3DT1 sin contraste y en la TC &#40;no mostradas&#41;&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con un c&#225;ncer microc&#237;tico de pulm&#243;n tratado con radioterapia holocraneal profil&#225;ctica&#59; el paciente progresa a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;A y D&#41;&#46; Im&#225;genes de planificaci&#243;n del tratamiento con radioterapia con 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 7 fracciones &#40;A&#44;D&#41;&#44; a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del tratamiento con radioterapia &#40;B&#44;E&#41; y a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;C&#44;F&#41;&#46; Las im&#225;genes transversales 3DT1 con contraste &#40;flechas&#41; demuestran una disminuci&#243;n progresiva del volumen de la met&#225;stasis&#46; Las lesiones en la secuencia de difusi&#243;n &#40;&#42;&#41; exhiben una reducci&#243;n de la restricci&#243;n en respuesta al tratamiento&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM avanzada en la radionecrosis&#46; Paciente con adenocarcinoma de colon con una met&#225;stasis cerebral frontal izquierda tratada con cirug&#237;a y radioterapia fraccionada del lecho quir&#250;rgico con 10 fracciones de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; A los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del tratamiento con radioterapia &#40;A&#44;B&#44;C&#44;F&#44;G&#41; las secuencias T2 &#40;A&#41; y 3DT1 con contraste &#40;B&#41; demuestran una lesi&#243;n con realce perif&#233;rico de m&#225;rgenes irregulares&#46; El mapa de color de la perfusi&#243;n T2&#42; &#40;C&#41; y la curva de intensidad de se&#241;al-tiempo &#40;F&#41; reflejan un aumento del volumen sangu&#237;neo cerebral relativo &#40;flechas&#41; de 2&#44;9 y la secuencia de espectroscopia con TE 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;G&#41; un aumento de las ratios Cho&#47;Cr y Cho&#47;NAA con un gran pico de l&#237;pidos&#46; Sin embargo&#44; el tipo de realce y el extenso edema &#40;&#42;&#41;&#44; as&#237; como el adelgazamiento del realce hacia la superficie pial &#40;cabeza de flecha&#41;&#44; deben hacer sospechar una radionecrosis&#46; La RM de control posterior &#40;D&#44;E&#41; demuestra una reducci&#243;n de tama&#241;o que confirma la sospecha de una radionecrosis&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">L&#46; diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; L dianam&#225;ximo&#47;medida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RM de validaci&#243;n de R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nimo cambio para definir PE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RECIST 1&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805; 10DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 20&#37; en la suma de las lesiones&#44; nuevas lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RECIST 1&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 10DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 20&#37; en la suma de las lesiones&#44; nuevas lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#8805; 5 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estables o en descenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estables o mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todas&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805; 25&#37; en la suma de lesiones&#44; &#8805; 25&#37; en una lesi&#243;n&#44; nuevas lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">RANO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805; 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#8805; 4 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805; 20&#37; en la suma&#44; nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; PE en T2&#47;FLAIR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;20&#37; en DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estables o en descenso respecto a estudio basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estables o mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2023.04.002

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	6	3	9
2024 Octubre	41	27	68
2024 Septiembre	9	11	20
2024 Agosto	5	4	9
2024 Julio	43	11	54
2024 Junio	62	24	86
2024 Mayo	120	44	164
2024 Abril	153	71	224
2024 Marzo	176	93	269
2024 Febrero	7	2	9
2024 Enero	2	3	5
2023 Diciembre	80	12	92
2023 Noviembre	7	0	7
2023 Octubre	13	9	22
2023 Septiembre	16	4	20
2023 Agosto	30	15	45
2023 Julio	99	26	125

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