Cardio-TC en el intervencionismo valvular percutáneo

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Sospecha de atresia esofágica (AE). A. Secuencia de RM secuencia FIESTA sagital que muestra al feto tragando líquido amniótico. B. Mismo paciente segundos después en misma secuencia de RM (video deglución fetal) que muestra el bolsón esofágico proximal (flecha), confirmando la sospecha de AE. C. Radiografía tórax-abdomen neonatal: confirma el diagnóstico prenatal de AE, con sonda parada en bolsón (flecha), en este caso sin fístula traqueoesofágica (no hay aireación gastrointestinal)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Llorens-Salvador, A. Viegas-Sainz, D. Veiga-Canuto" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Llorens-Salvador" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Viegas-Sainz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "D." 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Una revisión clínica radiológica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Complications of acute rhinossinusitis. a clinical radiological review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 539 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 70483 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Osteomielitis del clivus. A) TAC sagital sin contraste, con ventana ósea, que muestra una extensa erosión ósea cortical y desmineralización ósea trabecular del clivus y la silla turca. La T2WI FLAIR sagital con saturación de grasa (B), la T1WI precontraste (C) y la T1WI poscontraste (D) muestran una señal alta en T2, una señal baja en T1 y un realce heterogéneo del clivus adyacente al seno esfenoidal, lo que concuerda con una osteomielitis de la base del cráneo central." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Carvalho dos Santos, P. Costa, I. Carvalho, C. Sousa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carvalho dos Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carvalho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Una de las principales relaciones anatómicas a estudiar en pacientes candidatos a tratamiento percutáneo sobre la válvula mitral es la distancia de su anillo con la arteria circunfleja, para lo que resulta de utilidad aplicar una proyección de máxima intensidad (MIP) sobre un plano que pase por el anillo mitral." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa cardiopatía valvular es una enfermedad prevalente, estimándose que hasta un 6% de la población general presenta valvulopatía significativa (siendo la más frecuente la estenosis aórtica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">1,2</a>. Dichas cifras además se encuentran en aumento debido al envejecimiento poblacional y a la mejora en las herramientas diagnósticas y terapéuticas, lo que conlleva elevada morbimortalidad además de incrementar el gasto sanitario. Aunque la cirugía de reparación o sustitución valvular continúa siendo un pilar fundamental en el tratamiento de estos pacientes, en los últimos años se ha producido un desarrollo exponencial de las técnicas de tratamiento percutáneo, menos invasivas y que han permitido aumentar el espectro de pacientes tratables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">3</a>.Según los datos aportados por el último Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, existe en nuestro medio un crecimiento progresivo de los procedimientos de intervencionismo percutáneo sobre la válvula aórtica (VAo), seguidos en número por los procedimientos sobre la válvula mitral y tricúspide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">4</a>.La ecocardiografía es la técnica de elección para el diagnóstico etiológico, de severidad, y para guiar el procedimiento durante su realización. No obstante, la cardio-tomografía computarizada (TC) con su capacidad para proporcionar imágenes detalladas y precisas del corazón y sus estructuras circundantes es una herramienta de gran valor en la planificación de estas intervenciones, presentando así una serie de ventajas con respecto a la ecocardiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En este artículo se revisarán los aspectos técnicos y la utilidad de la cardio-TC para la planificación del tratamiento percutáneo de las distintas valvulopatías.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>TécnicaExisten una serie de consideraciones técnicas a las que atender durante la realización del estudio mediante cardio-TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Para una adecuada calidad de imagen se debería disponer idealmente de un equipo de TC capaz de realizar una adquisición volumétrica que permita cubrir todo el corazón en un único latido. Es necesario que el equipo permita adquirir imágenes con sincronización electrocardiográfica (ECG), que generalmente se prefiere que sea retrospectiva incluyendo todo el ciclo cardíaco, para una mejor valoración anatómica.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El ajuste de la dosis de radiación se realiza utilizando la mínima dosis posible que asegure una correcta calidad de imagen, teniendo en cuenta el principio ALARA. Como norma general se recomienda una potencia de tubo de 100kV para pacientes con un peso ≤90kg o IMC≤30 y de 120kV para pacientes con un peso >90kg o IMC>30. El ruido de imagen para pacientes portadores de dispositivos metálicos puede mitigarse utilizando algoritmos de reconstrucción iterativa. No obstante, dado que la mayor parte de pacientes candidatos a tratamiento valvular percutáneo son de edad avanzada, el objetivo prioritario debe ser obtener una adecuada calidad de imagen.Es importante asegurar un correcto estado de hidratación del paciente, así como evitar la adquisición durante frecuencias cardíacas elevadas. Aunque el protocolo de administración de contraste puede diferir en función de la valvulopatía a estudiar, existen protocolos bifásicos que usan contraste yodado y suero salino y trifásicos que consisten en un primer bolo de contraste, seguido de un segundo mezclando contraste y suero (proporción de 50%) y un tercero de suero fisiológico. Según la técnica de bolus tracking, se posiciona el ROI en la localización adecuada según la valvulopatía a estudiar y se procede a la adquisición de imágenes en inspiración mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a>.Patología de la válvula aórtica (VAo)Repaso anatómicoConocer la anatomía normal y sus relaciones resulta fundamental en el intervencionismo percutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>. El complejo valvular aórtico consta de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Anillo valvular aórtico. Contorno luminal que pasa por el plano virtual de la inserción basal de los 3 velos aórticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Raíz aórtica. Continuación directa del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), extendiéndose desde el anillo valvular virtual hasta la unión sinotubular (UST). La VAo consta, generalmente, de 3 velos con morfología en nido de golondrina y anclaje con forma de semiluna, delimitando entre su cara aórtica y la propia pared de la raíz los 3 senos de Valsalva. De ellos se originan las arterias coronarias derecha e izquierda, denominándose así a los senos y a su velo correspondiente como coronariano derecho, izquierdo, y no coronariano (que en condiciones normales presenta una posición posterior).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Unión sinotubular. Límite superior de la raíz aórtica, y que corresponde a la zona de transición entre esta y la aorta ascendente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Porción tubular proximal de la aorta ascendente.</li></ul>Tipos de dispositivosLas prótesis percutáneas están principalmente destinadas al tratamiento de la estenosis aórtica y los dispositivos disponibles se dividen según su mecanismo de implante en autoexpandibles (Evolut© Medtronic, Navitor© Abbot) y expandibles con balón (Sapien 3© Edwards, Myvalve© Meril Life…).Estudio preprocedimientoDebido al gran desarrollo del intervencionismo percutáneo sobre la VAo, es en este campo donde existe una mayor experiencia acerca de la utilidad de la cardio-TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a>.Severidad de la enfermedad valvularLa ecocardiografía es actualmente la técnica de elección para determinar la severidad de la estenosis aórtica mediante un enfoque multiparamétrico en el que se incluyen variables hemodinámicas y anatómicas, como el área valvular aórtica (AVA) calculada mediante la ecuación de continuidad. No obstante, hasta en un 25% de los pacientes dichas medidas pueden ser discordantes, complicando la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">8</a>.Algunos estudios han propuesto la medida directa del AVA mediante TC como criterio de severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">9,10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), habiéndose observado que la ecocardiografía tiende a infraestimarla en parte debido a la asunción de una morfología circular del TSVI (que mediante TC se demuestra que presenta una forma elipsoide). Sin embargo, la evidencia actual es aún insuficiente para incluir esta medida en las guías de práctica clínica, si bien es interesante incluir este dato en el informe.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>No obstante, sí que existe evidencia para incluir la medida del calcio score de la VAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">11</a> como herramienta para la toma de decisiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Aunque el diagnóstico de estenosis aórtica severa se basa en parámetros como la velocidad transvalvular máxima o el gradiente transvalvular medio medidos por ecocardiografía, dichos parámetros dependen de la fracción de eyección y del volumen/latido ventricular izquierdo. Existe un grupo de pacientes con un bajo volumen/latido (bien por disfunción ventricular o por presentar una cavidad ventricular pequeña que condiciona un volumen/latido bajo) en los que, teniendo estenosis aórtica severa, no se alcanzan los puntos de corte establecidos que permiten su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">12</a>. Aunque las guías de práctica clínica recomiendan el ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con disfunción ventricular, en caso de no respuesta a la misma o para pacientes con contractilidad normal se recomienda la cuantificación del calcio aórtico mediante TC. Existen estudios que demuestran la asociación entre la carga de calcio valvular (medida en unidades Agatston con puntos de corte que varían según el sexo) y la probabilidad de severidad de la estenosis valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), con excelente reproducibilidad inter- e intraobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">14</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Anatomía valvular y relación con estructuras próximasUn adecuado análisis anatómico preprocedimiento es fundamental para planificar el procedimiento y evitar posibles complicaciones. Los parámetros que se deben evaluar se detallan a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Número y características de los velos. La mayoría de la población tiene VAo tricúspides, pero se estima que aproximadamente un 5-6% de los pacientes candidatos a TAVI (transcatheter aortic valve implantation) presentan VAo bicúspide (BAV), la cual se asocia a menor tasa de éxito y mayor tasa de regurgitación perivalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">15,16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Anillo aórtico. Debido al dinamismo de las dimensiones anulares durante el ciclo cardíaco se debe identificar la fase sistólica que presente las dimensiones mayores. Habitualmente su identificación se realiza de forma manual mediante reconstrucciones multiplanares, y se recomienda reportar la medida del perímetro y el área, así como los diámetros mayor y menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-La medida debe realizarse trazando manualmente múltiples puntos conectados automáticamente por líneas curvas (curva spline), evitando el trazo a mano alzada o la medida mediante polígono, y dibujando el contorno en la interfase sangre-tejido. En caso de calcificación anular, el trazo debe dibujarse siguiendo el contorno natural si no existiera dicha calcificación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Altura de los ostia coronarios y de los senos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Aunque es poco habitual, la oclusión de los ostia coronarios con el desplegamiento de la prótesis transcatéter es una complicación potencialmente fatal, y la TC es la técnica de elección para el estudio de la distancia entre el anillo aórtico y los ostia coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>. Aunque hay estudios que determinan que una altura ostial<10-12mm y un diámetro de los senos <30mm conllevan un riesgo elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">18,19</a>, no existen actualmente puntos de corte que contraindiquen el procedimiento, debiendo realizarse una valoración integral con el resto de las estructuras anatómicas. En casos considerados de alto riesgo de oclusión coronaria con el TAVI, este puede llevarse a cabo realizando una laceración del velo (técnica BASILICA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">20</a>. La altura de los ostia coronarios debe medirse perpendicularmente al plano del anillo valvular mediante reconstrucción multiplanar. En cuanto al diámetro de los senos, se recomienda realizar 3 medidas seno-comisura, pudiendo reportarse un valor promedio en casos de simetría de la raíz aórtica.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Unión sinotubular. Es necesaria la medida de su diámetro en aquellos procedimientos en los que se espere contacto entre la prótesis y la UST para reducir el riesgo de rotura. Su diámetro se mide en un plano correctamente alineado con la UST, en tanto que la medida de su altura se realiza en un plano perpendicular al plano anular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Calcificación en la zona de anclaje. Existe evidencia de que la calcificación significativa en las zonas de anclaje aumenta el riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a> (sobre todo si existen grandes nódulos protruyentes) y el riesgo de regurgitación perivalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">22,23</a>, sobre todo si la calcificación afecta al TSVI, siendo la unión mitroaórtica la zona que más tiende a calcificarse. Es importante reportar la presencia de calcio en dichas localizaciones y graduarla de forma cualitativa basándonos en parámetros como la extensión circunferencial y radial, y la extensión proximal hacia el TSVI.</li></ul>Accesos vascularesLa vía de acceso preferida para la TAVI es la femoral, pero existen consideraciones anatómicas que es necesario tener en cuenta dado que las complicaciones vasculares constituyen un factor de riesgo independiente de morbimortalidad post-TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">24</a>. Para la valoración de la anatomía del eje iliofemoral podemos ayudarnos de reconstrucciones vasculares y volúmenes 3D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), y debe incluir los siguientes parámetros (que son los principales condicionantes de aparición de complicaciones):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Medida del diámetro luminal mínimo proximal a la zona de punción, ya que una relación introductor/diámetro mínima de 1,12 incrementa el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Calcificación vascular (su extensión y distribución) poniendo especial atención a la presencia de calcificación circunferencial o en herradura, ya que esta aumenta notablemente el riesgo de complicación vascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Tortuosidad vascular. La tortuosidad vascular no contraindica necesariamente el acceso vascular si no se asocia a calcificación significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">26</a>. Puede estudiarse adecuadamente mediante volume rendering del eje iliofemoral.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En caso de que el acceso iliofemoral esté contraindicado, es necesario un enfoque similar con otros posibles accesos (subclavio o carotídeo).Procedimiento valve-in-valveA pesar de la gran durabilidad de las prótesis biológicas (tanto quirúrgicas como percutáneas), la degeneración estructural puede ocurrir a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">27</a>. Dado que la reintervención quirúrgica en estos casos puede ser de riesgo, el implante de una prótesis percutánea sobre la prótesis degenerada (procedimiento valve-in-valve) cobra interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">28</a>.El anclaje para la nueva prótesis radica en la estructura de la prótesis degenerada, pero al expandir la nueva prótesis los velos de la prótesis degenerada quedarán en posición abierta formándose así un cilindro a nivel de la raíz aórtica (sobre todo si se trata de prótesis con stent). Este puede provocar, potencialmente, un fenómeno de secuestro sinusal y una obstrucción coronaria que, según los registros disponibles, representa la principal complicación de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">29</a>. Así pues, el principal escenario en el que esta complicación puede acontecer es en el procedimientos valve-in-valve sobre una prótesis con stent en el que el plano de los ostia coronarios sea inferior al del borde superior de dicho stent, requiriéndose que la distancia entre la topografía potencial de la nueva válvula y los ostium coronarios sea >4mm. Una opción para este tipo de pacientes de alto riesgo es, al igual que se comentó en procedimientos sobre válvula nativa, el empleo de la técnica BASILICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">20</a>.Cardio-TC en el seguimientoEn el seguimiento de las prótesis valvulares aórticas percutáneas la cardio-TC resulta de utilidad en casos de sospecha de complicaciones como endocarditis, trombosis valvular o degeneración estructural. Permite estudiar la presencia de engrosamiento de baja atenuación de los velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">30</a> (hypoattenuated leaflet thickening [HALT]) y de motilidad restrictiva de los velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a> (restricted leaflet motion [RLM]). HALT se define como un incremento en el grosor de los velos que presenta una típica apariencia de menisco. Para su gradación (en ausente o con extensión de <25%, 25-50%, 50-75%, o >75%) es recomendable emplear reconstrucciones multiplanares para conseguir un plano que pase por el centro del velo engrosado. La valoración de RLM requiere analizar la motilidad del velo durante toda la sístole con imagen cine, y puede definirse como normal, parcialmente restringida o inmovilidad del velo. Aunque no está totalmente demostrada la implicación clínica de estas entidades, existen estudios observacionales que muestran una mayor mortalidad en el seguimiento de pacientes con HALT respecto aquellos que no lo presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">32</a>.Patología de la válvula mitralRepaso anatómicoEl complejo valvular mitral consta del anillo valvular y los velos anterior y posterior, y el aparato subvalvular que incluye los músculos papilares y las cuerdas tendinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">33</a>. La pared del ventrículo izquierdo, aunque no forma parte del aparato mitral, es fundamental en su funcionamiento.En planimetría, el anillo mitral adquiere una conformación en D, con el borde recto que se corresponde con su parte fibrosa y la parte curva que corresponde a su porción muscular.La válvula mitral tiene dos velos, anterior y posterior. El velo anterior es de mayor tamaño aunque está insertado solamente en un tercio del anillo, y forma parte del TSVI. El velo posterior, que es de menor tamaño, se inserta en los dos tercios restantes. Dicho velo suele tener dos indentaciones que permiten diferenciar 3 segmentos denominados P1 (lateral), P2 (medio) y P3 (medial). Por aposición a estos 3 segmentos el velo anterior también se divide en A1, A2 y A3. La línea de coaptación tiene una forma semilunar, con los puntos de convergencia de ambos velos formando las comisuras anterior y posterior. Mediante cardio-TC, es posible el análisis morfológico y funcional de los velos, existiendo una correcta correlación entre dicha técnica y la ecocardiografía transesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">34</a>.El aparato subvalvular está formado por los músculos papilares anterior y posterior (que emergen de la pared del ventrículo izquierdo) y por las cuerdas tendinosas que anclan los velos a dichos músculos.Tipos de dispositivosPara el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral existen diversos dispositivos que difieren en el mecanismo por el que ejercen su efecto.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Reparación borde a borde (MitraClip© Abbot, Pascal© Edwards Lifesciences): los más empleados en la práctica clínica, se basan en la técnica quirúrgica de Alfieri y no suelen requerir planificación por TC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Prótesis valvulares percutáneas. Actualmente existen diversos dispositivos en estudio clínico, pero para implante sobre válvula nativa sólo está aprobada con marca CE la prótesis Tendyne© (Abbott) de anclaje apical. Existe una experiencia limitada sobre el uso de prótesis transcatéter aórtica en posición mitral (Sapien 3© Edwards Lifesciences, Myval© Meril Life Sciences) sobre anillo mitral severamente calcificado. Por el momento su uso es muy esporádico y la tasa de rechazo tras el cribado es alta debido a la proximidad del tracto de salida al anillo mitral.</li></ul>Estudio preprocedimientoLa cardio-TC juega un papel importante en la valoración de la severidad, la etiología y la repercusión de la enfermedad valvular mitral dada su resolución espacial y la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares (MPR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">35,36</a>.Etiología y severidadLa morfología y motilidad de los velos puede ser evaluada con una adquisición del ciclo completo, y puede orientar sobre la etiología de la disfunción valvular. En casos de insuficiencia mitral (IM) primaria, la cardio-TC permite valorar la presencia de prolapso o de flail<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">37</a>. En la IM secundaria, además del remodelado y de la disfunción ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">38</a>, es posible analizar la presencia de tenting de los velos.El papel de la cardio-TC es limitado en el análisis de la severidad, aunque existen estudios que muestran que existe una adecuada correlación entre dicho análisis y la severidad estimada mediante ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">39</a>. Otros estudios además evidencian que la medida del área del orificio regurgitante mediante cardio-TC permite definir con mayor precisión la severidad de la IM combinándola con el cálculo del volumen regurgitante mediante ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">40</a>.Anatomía valvular y relación con estructuras próximasPara poder evaluar la posibilidad de implante de prótesis percutánea en posición mitral se deben estudiar diversos parámetros:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Anillo mitral. De su medida dependerá el tamaño del dispositivo. Puede analizarse con algunos softwares comerciales definiendo un número variable de puntos que recorran el perímetro del anillo. En la mayoría de los casos puede realizarse un análisis mediante MPR obteniendo un plano que pase por la zona de inserción de los velos obteniendo la imagen anular con morfología en D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">41</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Aunque su utilidad no se ha demostrado, se pueden reportar las medidas del área y el perímetro, así como diámetros mayor y menor y la distancia intercomisural. Dada su naturaleza dinámica, se recomienda su medida en el momento del ciclo cardíaco en la que sean mayores (generalmente en telediástole, al 70-90%). Además, la cardio-TC permite determinar la presencia, localización y extensión de calcificación del anillo mitral (MAC).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Zona de anclaje. La cardio-TC aporta información sobre la zona de anclaje, la cual varía dependiendo del dispositivo utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">35</a>. Habitualmente dicha zona de anclaje se sitúa un 80% en el ventrículo y un 20% en la aurícula, aunque esto varía dependiendo de diversos factores como la presencia de disyunción del anillo mitral o de MAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">42</a>, siendo esta última importante sobre todo para dispositivos que presentan un anclaje por fuerza radial y de fricción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Anatomía del TSVI y neo-TSVI. Dado que la continuidad mitroaórtica y el velo mitral anterior forman parte del TSVI, el implante de dispositivos que modifican la morfología de estos últimos puede causar obstrucción del TSVI, por lo que es importante evaluar el potencial neo-TSVI de la prótesis que se esté testando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">43</a>. Mediante cardio-TC es posible simular el neo-TSVI posicionando un modelo virtual del dispositivo sobre el volumen 3D del corazón, alineándolo con el eje central del anillo mitral y testando su posición en un eje anteroposterior para determinar la más adecuada para cada dispositivo y paciente.</li></ul>Así, es posible analizar la morfología del neo-TSVI y calcular su área en proto-mesosístole. Se ha demostrado que el riesgo de obstrucción es bajo cuando esta es mayor de 250mm2 y alto si es menor de 190mm2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">44</a>.Entre los factores que son determinantes para el riesgo de obstrucción del neo-TSVI destacan el ángulo mitroaórtico (formado por dos líneas que pasan por el centro del anillo mitral y aórtico en un plano de 3 cámaras), siendo máximo el riesgo de obstrucción cuando este es ≥90°, el grosor del septo anterobasal (medido en un plano de 3 cámaras) si es >14mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">45</a>, y la longitud del velo mitral anterior es >30mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0011">46</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). En caso de riesgo de obstrucción del TSVI por velo mitral anterior redundante, existe la opción de realizar una laceración percutánea del mismo que permita reducir dicho riesgo.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Existen varias estructuras próximas a la válvula mitral que pueden generar complicaciones en función del dispositivo elegido.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Arteria circunfleja y seno coronario. Debido a la proximidad al anillo mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">47</a> existe un potencial riesgo de compresión con el implante protésico. Mediante proyección de máxima intensidad e imágenes volumétricas es posible valorar la distancia del anillo mitral a dichas estructuras, así como realizar una simulación que permita estudiar la relación potencial entre ellas y la prótesis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Orejuela izquierda. En dispositivos con componente supravalvular es de utilidad realizar la medida de la distancia entre el plano valvular y el ostium de la orejuela izquierda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Cuerdas tendinosas/músculos papilares. Para la planificación del procedimiento con algunos dispositivos puede resultar de utilidad conocer la distancia entre el plano valvular y los músculos papilares, la distancia interpapilar y la distancia entre dichos músculos y el anillo valvular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul>Procedimientos especiales. Parámetros específicos en función de la estrategia terapéuticaDe forma similar a la VAo es posible el implante de una prótesis percutánea sobre una bioprótesis/anillo disfuncionante según un procedimiento valve-in-valve o valve-in-ring<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">48</a>, que ha demostrado unas tasas de éxito aceptables con un bajo riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">49</a>. El estudio de la anatomía con cardio-TC es fundamental en la planificación. Dado que generalmente se conoce el tamaño y el modelo de la prótesis degenerada, esta se suele usar como referencia para la elección del nuevo dispositivo pero siempre es recomendable realizar también la medida por TC mediante MPR utilizando el borde interno de la prótesis.En los pacientes que presentan MAC, esta puede actuar como punto de anclaje para dispositivos que tengan un anclaje por fuerza radial y fricción, procedimiento denominado valve-in-MAC. La medida del anillo para determinar el tamaño protésico puede ser difícil, recomendándose la medida del anillo en eje corto trazando la línea por el borde interno de la MAC ignorando las irregularidades del contorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">50</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Además, reportar el score de MAC basado en la cardio-TC a partir del grosor de la calcificación, el grado de afectación circunferencial, la afectación de los trígonos y la extensión hacia los velos, es de utilidad para valorar la probabilidad de éxito del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">51</a>.Cardio-TC en el seguimientoLa cardio-TC juega un papel importante en identificar posibles complicaciones que aparecen en el seguimiento en estos pacientes, como la obstrucción del TSVI, pseudoaneurismas, migración del dispositivo, degeneración o presencia de leaks paravalvulares.Obstrucción del TSVIAunque habitualmente se diagnostica intraprocedimiento, algunos pacientes pueden presentar sintomatología de forma tardía. La medida del área del neo-TSVI por cardio-TC es el principal parámetro predictor de su aparición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">43,52</a>.Leak paravalvularAunque en la mayoría de los casos el diagnóstico se realizará por ecocardiografía transesofágica, el uso de la cardio-TC puede ser útil para valorar su anatomía y planificar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">53</a>.Patología de la válvula tricúspideRepaso anatómicoEl aparato valvular tricúspide es complejo, y consta de varios elementos: velos, anillo, y aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y músculos papilares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">54</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Anillo valvular: presenta una forma elíptica en silla de montar, siendo la única porción fibrosa del anillo la septal, la cual se encuentra adherida al esqueleto fibroso cardíaco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Velos: su número es variable existiendo configuraciones de 2, 4 y hasta 5 velos. Solamente el 50% presentan una configuración en 3 velos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Músculos papilares: anterior, septal y posterior.</li></ul>Tipos de dispositivosExisten actualmente diversos dispositivos transcatéter tanto de uso en práctica clínica como en fase de investigación, pudiendo clasificarse en función del mecanismo por el que corrigen la valvulopatía.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Reparación borde a borde (Triclip© Abbot, Pascal© Edwards): los más empleados en la práctica clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Dispositivos de anuloplastia (Cardioband© Edwards): reducen las dimensiones del anillo mejorando así la coaptación de los velos de manera similar a la anuloplastia quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Prótesis valvulares percutáneas: dependiendo de su lugar de implante pueden a su vez clasificarse en ortotópicas o heterotópicas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Prótesis ortotópicas: se implantan sobre la válvula nativa. Existe actualmente una prótesis de uso comercial (Evoque© Edwards Lifesciences) y diversos modelos están en fase avanzada de investigación (como Cardiovalve© Cardiovalve o LuX-Valve© Jenscare).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Prótesis heterotópicas: generalmente se implantan en las venas cavas consiguiendo reducir la congestión sistémica (TricValve© Products+Features).</li></ul></li></ul>Estudio preprocedimientoLa cardio-TC puede ser de ayuda para determinar el mecanismo y la severidad de la valvulopatía, estudiar la anatomía valvular y su relación con electrodos en cavidades derechas (si existen) y con estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">55,56</a>. No obstante, la utilidad principal de la TC será para la planificación de prótesis y anuloplastia.Etiología y severidadTras un abordaje ecocardiográfico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">57</a>, la cardio-TC puede aportar información complementaria para el análisis del mecanismo y severidad de la IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">58</a>. Además de la valoración de la morfología y función ventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">59,60</a>, en casos de IT primaria es posible analizar la anatomía y motilidad de los velos o la afectación del aparato subvalvular. En pacientes con IT y presencia de un electrocatéter de marcapasos/DAI la cardio-TC es de gran utilidad para evaluar si existe interacción de cable con los velos y su localización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">61,62</a>. En pacientes con IT secundaria o funcional, la cardio-TC es útil para valorar las dimensiones anulares y la altura y el área de tenting (espacio definido entre el plano valvular y la cara auricular de los velos en sístole).Anatomía valvular y relación con estructuras próximasLas dimensiones del anillo (diámetros mayor y menor, área y perímetro) son esenciales para la selección del dispositivo, y deben obtenerse mediante un plano en eje corto que pase por el anillo a partir de reconstrucciones doble oblicuas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). No obstante, dada su morfología tridimensional esta medida puede infraestimar las dimensiones reales, por lo que se recomienda el uso de softwares específicos que permitan analizar sus dimensiones mediante la definición de puntos localizados a lo largo de su circunferencia según un modelo 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">63</a>. Dado que durante el ciclo cardíaco se producen cambios en las dimensiones y conformación del anillo de hasta un 30%, se deben realizar las medidas anulares tanto en sístole como en diástole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">64</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Entre las principales estructuras próximas a evaluar se encuentra la arteria coronaria derecha (ACD), el seno coronario, el triángulo de Koch (que contiene el haz de His), el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y los senos aórticos coronario derecho-no coronariano. Destaca entre las estructuras mencionadas la ACD, cuya proximidad al anillo valvular es crítica para los procedimientos de anuloplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">65</a> e implante de prótesis ortotópicas.Parámetros específicos en función de la estrategia terapéutica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Reparación borde a borde. La cardio-TC no es de obligada realización antes de realizar esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a>, pero puede aportar información adicional acerca de la localización del electrocatéter respecto a los velos en los casos en que este se encuentre presente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Dispositivos de anuloplastia. Debe determinarse la distancia entre el anillo y la ACD para cada punto de anclaje del dispositivo Cardioband, siendo considerada una distancia <2mm desfavorable para el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">67</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Prótesis ortotópicas. Es esencial la planificación con TC para la medida del anillo y asegurar un adecuado anclaje de la prótesis. En el caso de procedimientos valve-in-valve (bioprótesis degeneradas) o valve-in-ring<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">68</a>, las dimensiones de la bioprótesis/anillo son conocidas, pero si no se dispone de esta información, se puede valorar con cardio-TC midiendo de borde interno a borde interno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Prótesis heterotópicas. Se implantan en ambas venas cavas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">69</a>. El dispositivo TricValve consiste en dos bioprótesis autoexpandibles que se implantan en ambas venas cavas. Para una correcta selección del tamaño protésico, se requiere de múltiples medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">70</a> tanto en la vena cava superior (diámetro del confluente, diámetro de la VCS a la altura del borde superior de la arteria pulmonar-borde inferior de la arteria pulmonar y a la altura de la unión cavoatrial superior) como en la vena cava inferior (en la unión cavoatrial inferior, en el borde superior e inferior de las venas suprahepáticas, a 5cm de la unión cavoatrial, así como la distancia entre el borde superior de las venas suprahepáticas y la unión cavoatrial inferior) que permitan evitar la obstrucción de las venas suprahepáticas, la migración del dispositivo o la aparición de leak periprotésico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</li></ul>Patología de la válvula pulmonarEn la patología de la válvula pulmonar existe un menor desarrollo del intervencionismo valvular percutáneo. Los pacientes candidatos van a ser principalmente individuos con cardiopatías congénitas (bien inicialmente o ya reparadas), por lo que es de esperar que exista un aumento en el número y la complejidad de los procedimientos en los próximos años.Bien debido a una anomalía congénita que afecta al tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) como ocurre en la tetralogía de Fallot, o como consecuencia del tratamiento quirúrgico de la misma (incluyendo la presencia de prótesis valvulares pulmonares o conductos del ventrículo derecho a arteria pulmonar disfuncionantes), la probabilidad de que exista una disfunción valvular pulmonar hemodinámicamente significativa en estos pacientes es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">71</a>. En estos casos, el tratamiento de elección es la cirugía valvular o el recambio de la prótesis o del conducto disfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">72</a>. Sin embargo, esto puede implicar un alto riesgo quirúrgico debido a que son pacientes que en múltiples ocasiones ya han sido intervenidos previamente. Es precisamente en este escenario donde el intervencionismo valvular percutáneo pulmonar cobra interés.Existen varios modelos de prótesis percutáneas comercializadas en la actualidad, siendo las más utilizadas las prótesis Melody© (Medtronic) y Sapiens© (Edwards).La cardio-TC es de gran utilidad en estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">73</a>, ya que nos ayudará a analizar la compleja morfología del TSVD y de la arteria pulmonar y sus ramas, y en pacientes que sean portadores de un conducto disfuncionante permitirá estudiar su morfología y permeabilidad.Para pacientes candidatos a implante de prótesis percutánea en posición pulmonar, el estudio con cardio-TC va a tener dos objetivos principales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-En primer lugar, analizar la morfología del TSVD y sus dimensiones, para determinar la mejor zona de anclaje y elegir un correcto tamaño del dispositivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-En segundo lugar, estimar y minimizar el riesgo de compresión del árbol coronario, complicación potencialmente fatal de los procedimientos de intervencionismo percutáneo pulmonar. Para ello, un detallado análisis de las relaciones entre el TSVD y las arterias coronarias es fundamental antes de realizar el procedimiento. El principal determinante del riesgo es la distancia entre dichas estructuras, existiendo estudios que determinan un punto de corte <2mm como de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">74</a>. No obstante, en todos los casos se requiere de la realización intraprocedimiento de un test de compresión durante el implante de la prótesis para comprobar que no existe compresión coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">75</a>.</li></ul>Al igual que ocurre en otras localizaciones, es posible el implante de una prótesis percutánea sobre una prótesis (procedimiento valve-in-valve) o sobre un conducto disfuncionante. La elección de un correcto tamaño de la nueva prótesis se determina por el diámetro interno de la prótesis o del conducto preexistente, que, aunque sean desconocidos, pueden ser medidos mediante cardio-TC.ConclusionesLa cardio-TC es actualmente una herramienta fundamental para el estudio pre- y posprocedimiento en pacientes con valvulopatías candidatos a tratamiento percutáneo, ya que permite una excelente valoración anatómica y funcional, y ayuda en la selección de la mejor estrategia terapéutica. Dado que las técnicas de reparación percutánea están en continua expansión, es importante que se desarrollen de forma paralela las técnicas de imagen que permitan una adecuada valoración de estos pacientes, y así disminuya la morbimortalidad asociada a estos procedimientos y aumente la tasa de éxito. El radiólogo debe estar familiarizado con las distintas estrategias terapéuticas para realizar un adecuado análisis en cada paciente que recoja las principales medidas a incluir en el informe (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">1.Responsable de la integridad del estudio: RJA, BDX, LS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0185">2.Concepción del estudio: RJA, BDX, LS, MS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0190">3.Diseño del estudio: BDX, LSR, MS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0195">4.Obtención de los datos: NA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0200">5.Análisis e interpretación de los datos: NA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0205">6.Tratamiento estadístico: NA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0210">7.Búsqueda bibliográfica: RJA, BDX, LS, CIMR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0215">8.Redacción del trabajo: RJA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0220">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: BDX, LS, CIMR, MS, MS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0225">10.Aprobación de la versión final: BDX, LS, CIMR, MS, MS.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Although the current treatment of choice is still valve repair or replacement surgery, percutaneous treatment techniques are valid alternatives for selected patients. Various non-invasive imaging techniques are currently available which can provide the information needed to select appropriate patients, planning procedures and techniques.This article reviews the usefulness of cardiac CT to assess patients who are candidates for percutaneous treatment of common valvular diseases. It also reviews the image acquisition protocol and its role in the pre-procedural study, as well as in the detection of the most common complications." ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1472 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 141872 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medida del área válvula aórtica por planimetría mediante cardio-TC. Paciente con estenosis aórtica severa (AVA <1cm2). En sístole, se obtiene un plano perpendicular al anillo valvular hasta obtener la zona de menor apertura. Se realiza la medida del área trazando una línea por el borde interno de los velos aórticos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1347 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 151308 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Determinación del calcio score valvular. Paciente con estenosis aórtica y discordancia en la estimación de la severidad mediante ecocardiografía. Mediante un software apropiado, se realiza la medida de la carga de calcio de la válvula aórtica (evitando incluir calcificaciones de la pared arterial o de las arterias coronarias). En función del valor obtenido en unidades Agatston y del sexo del paciente, se puede estimar la probabilidad de severidad de la estenosis aórtica." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1743 "Ancho" => 2528 "Tamanyo" => 428650 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis del anillo aórtico (paneles A-D). Mediante reconstrucciones multiplanares se obtiene un plano que pase por el borde de inserción de cada uno de los velos aórticos (paneles A-C), con lo que se obtiene el plano que pasa por el anillo valvular (panel D). Una vez obtenido este plano, se deben incluir en el informe las medidas de perímetro y área (a) y los diámetros mayor (b) y menor (c)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 969 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 307480 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas de la raíz aórtica (paneles A-C). A partir del plano del anillo valvular, se debe medir la altura de la arteria coronaria derecha (panel A) e izquierda (panel B) midiendo la distancia desde el borde inferior de los ostium coronarios (líneas rojas) perpendicularmente a la línea del plano del anillo (línea azul discontinua). Además, se deben incluir las 3 medidas de las distancias seno-comisura (líneas rojas), pudiendo darse una cifra promedio en caso de que dichas distancias sean aproximadas (panel C)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1032 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 270890 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis de los accesos vasculares (paneles A-C). Mediante cardio-TC se deben analizar los accesos vasculares, tanto su diámetro luminal mínimo en la zona de punción como la presencia y extensión de calcificación vascular y la tortuosidad. Se muestra el caso de un paciente con estenosis aórtica severa en el que se propone un implante de prótesis percutánea vía femoral. Se realiza la medida de los diámetros luminales en plano axial (panel A), y reconstrucciones en proyección de máxima intensidad de angio-TC (panel B) y volumen 3D (panel C) que permiten valorar las características anatómicas de los accesos vasculares." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1566 "Ancho" => 2217 "Tamanyo" => 296577 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medida del anillo mitral (paneles A-D). Paciente con insuficiencia mitral severa secundaria en el que se plantea tratamiento percutáneo de su valvulopatía. Mediante reconstrucciones multiplanares a partir de un plano de 4 (panel A) y 2 cámaras (panel C) se obtiene un plano que pase por el anillo valvular que muestra una morfología en D (paneles B y D). Se deben determinar las medidas del perímetro y área (a) así como los diámetros mayor (b) y menor (c)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 952 "Ancho" => 3281 "Tamanyo" => 259451 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Determinación del riesgo de obstrucción del TSVI (paneles A-C). Paciente portador de prótesis biológica en posición aórtica, que presenta además insuficiencia mitral severa. Para pacientes candidatos a tratamiento percutáneo con bioprótesis en posición mitral se debe analizar el riesgo de obstrucción del TSVI a partir de la medida de 3 parámetros en un plano de 3 cámaras: ángulo mitroaórtico, que es el ángulo formado por dos líneas que pasan por el centro del anillo aórtico y mitral (panel A), grosor del septo anterobasal (panel B), y longitud del velo mitral anterior (panel C)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1649 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 106068 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distancia anillo mitral-arteria circunfleja. Una de las principales relaciones anatómicas a estudiar en pacientes candidatos a tratamiento percutáneo sobre la válvula mitral es la distancia de su anillo con la arteria circunfleja, para lo que resulta de utilidad aplicar una proyección de máxima intensidad (MIP) sobre un plano que pase por el anillo mitral." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1322 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 286321 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis de la anatomía valvular mitral (paneles A y B). Además de las medidas del anillo y de su distancia a la arteria circunfleja o al seno coronario, puede ser útil valorar la distancia interpapilar y desde los músculos papilares al plano del anillo (panel A). Además, determinar la presencia y extensión de la calcificación del anillo mitral es útil ya que podrá ser el potencial punto de anclaje en casos de implante de bioprótesis percutáneas (panel B)." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 2381 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 419183 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cardio-TC para el tratamiento percutáneo de la válvula tricúspide (paneles A-D). Mediante reconstrucciones multiplanares se puede obtener un plano que pase por el anillo valvular (panel A) que permita la medida del perímetro y área (a), así como sus diámetros mayor (b) y menor (c). En pacientes candidatos a reparación mediante un dispositivo de anuloplastia directa, se debe estudiar la distancia entre el anillo y la arteria coronaria derecha para cada punto de anclaje del dispositivo (panel B, líneas rojas). Para pacientes candidatos a prótesis heterotópicas se requiere la realización de múltiples medidas del diámetro de la vena cava superior e inferior (paneles C y D, líneas rojas continuas) así como de la distancia entre la unión cavoatrial inferior y el borde superior de las venas suprahepáticas (panel D, línea roja discontinua)." ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Neo-TSVI: neo tracto de salida del ventrículo izquierdo; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DisponibilidadResolución espacialImagen en tiempo realPermite la evaluación hemodinámica de la valvulopatíaUtilidad intraprocedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventana acústica que puede ser limitadaNecesidad de sedación para el estudio transesofágicoIncapaz de simular el neo-TSVI o prótesis virtuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardio-TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rapidez de adquisiciónAdquisición volumétrica, análisis tridimensionalRelación con estructuras anatómicas vecinasPermite simular el neo-TSVI o prótesis virtuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RadiaciónNecesidad de contraste yodadoNo permite la evaluación hemodinámica de la valvulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3556360.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación técnica entre ecocardiografía y cardio-TC: ventajas y desventajas" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones técnicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adquisición volumétrica, equipos multidetector \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sincronización electrocardiográfica (generalmente con adquisición retrospectiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grosor de corte: 0,6-0,75mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodinámica: estado de hidratación correcto, frecuencia cardíaca controlada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración de contraste: protocolos bifásicos o trifásicos, técnica de bolus tracking \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Potencia de tubo:- Peso ≤90kg o IMC≤30: 100kV- Peso >90kg o IMC>30: 120kV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar algoritmos de reconstrucción iterativa para reducir el ruido (en pacientes portadores de dispositivos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3556358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos técnicos del estudio mediante cardio-TC para pacientes candidatos a intervencionismo valvular percutáneo" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis aórtica severa altamente probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>3000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis aórtica severa probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis aórtica severa improbable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3556357.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Calcio score. Estimación de la probabilidad de severidad de la estenosis aórtica en función de la carga de calcio valvular (en unidades Agatston) y del sexo" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AVA: área valvular aórtica; Neo-TSVI: neo tracto de salida del ventrículo izquierdo; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo." 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Estadísticas

Serie: Cardioimagen

Cardio-TC en el intervencionismo valvular percutáneo

Cardiac CT in percutaneous valve interventions

R. Jiménez-Arjonaa,

Autor para correspondencia

rajimeneza@clinic.cat

Autor para correspondencia.

, B. Domenech-Ximenosa, L. Sanchisb, C.I. Morr-Verenzuelab, M. Sáncheza, M. Sitgesb

a Centro de Diagnóstico por la Imagen, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Instituto Clínico Cardiovascular, Hospital Clínic, Barcelona, España

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en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un desarrollo exponencial de las t&#233;cnicas de tratamiento percut&#225;neo&#44; menos invasivas y que han permitido aumentar el espectro de pacientes tratables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos aportados por el &#250;ltimo Registro Espa&#241;ol de Hemodin&#225;mica y Cardiolog&#237;a Intervencionista&#44; existe en nuestro medio un crecimiento progresivo de los procedimientos de intervencionismo percut&#225;neo sobre la v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;VAo&#41;&#44; seguidos en n&#250;mero por los procedimientos sobre la v&#225;lvula mitral y tric&#250;spide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; de severidad&#44; y para guiar el procedimiento durante su realizaci&#243;n&#46; No obstante&#44; la cardio-tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con su capacidad para proporcionar im&#225;genes detalladas y precisas del coraz&#243;n y sus estructuras circundantes es una herramienta de gran valor en la planificaci&#243;n de estas intervenciones&#44; presentando as&#237; una serie de ventajas con respecto a la ecocardiograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En este art&#237;culo se revisar&#225;n los aspectos t&#233;cnicos y la utilidad de la cardio-TC para la planificaci&#243;n del tratamiento percut&#225;neo de las distintas valvulopat&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de consideraciones t&#233;cnicas a las que atender durante la realizaci&#243;n del estudio mediante cardio-TC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Para una adecuada calidad de imagen se deber&#237;a disponer idealmente de un equipo de TC capaz de realizar una adquisici&#243;n volum&#233;trica que permita cubrir todo el coraz&#243;n en un &#250;nico latido&#46; Es necesario que el equipo permita adquirir im&#225;genes con sincronizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica &#40;ECG&#41;&#44; que generalmente se prefiere que sea retrospectiva incluyendo todo el ciclo card&#237;aco&#44; para una mejor valoraci&#243;n anat&#243;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ajuste de la dosis de radiaci&#243;n se realiza utilizando la m&#237;nima dosis posible que asegure una correcta calidad de imagen&#44; teniendo en cuenta el principio ALARA&#46; Como norma general se recomienda una potencia de tubo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV para pacientes con un peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV para pacientes con un peso &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46; El ruido de imagen para pacientes portadores de dispositivos met&#225;licos puede mitigarse utilizando algoritmos de reconstrucci&#243;n iterativa&#46; No obstante&#44; dado que la mayor parte de pacientes candidatos a tratamiento valvular percut&#225;neo son de edad avanzada&#44; el objetivo prioritario debe ser obtener una adecuada calidad de imagen&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante asegurar un correcto estado de hidrataci&#243;n del paciente&#44; as&#237; como evitar la adquisici&#243;n durante frecuencias card&#237;acas elevadas&#46; Aunque el protocolo de administraci&#243;n de contraste puede diferir en funci&#243;n de la valvulopat&#237;a a estudiar&#44; existen protocolos bif&#225;sicos que usan contraste yodado y suero salino y trif&#225;sicos que consisten en un primer bolo de contraste&#44; seguido de un segundo mezclando contraste y suero &#40;proporci&#243;n de 50&#37;&#41; y un tercero de suero fisiol&#243;gico&#46; Seg&#250;n la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">bolus tracking</span>&#44; se posiciona el ROI en la localizaci&#243;n adecuada seg&#250;n la valvulopat&#237;a a estudiar y se procede a la adquisici&#243;n de im&#225;genes en inspiraci&#243;n mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patolog&#237;a de la v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;VAo&#41;</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Repaso anat&#243;mico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la anatom&#237;a normal y sus relaciones resulta fundamental en el intervencionismo percut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El complejo valvular a&#243;rtico consta de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anillo valvular a&#243;rtico&#46;</span> Contorno luminal que pasa por el plano virtual de la inserci&#243;n basal de los 3 velos a&#243;rticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ra&#237;z a&#243;rtica&#46;</span> Continuaci&#243;n directa del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;TSVI&#41;&#44; extendi&#233;ndose desde el anillo valvular virtual hasta la uni&#243;n sinotubular &#40;UST&#41;&#46; La VAo consta&#44; generalmente&#44; de 3 velos con morfolog&#237;a en nido de golondrina y anclaje con forma de semiluna&#44; delimitando entre su cara a&#243;rtica y la propia pared de la ra&#237;z los 3 senos de Valsalva&#46; De ellos se originan las arterias coronarias derecha e izquierda&#44; denomin&#225;ndose as&#237; a los senos y a su velo correspondiente como coronariano derecho&#44; izquierdo&#44; y no coronariano &#40;que en condiciones normales presenta una posici&#243;n posterior&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Uni&#243;n sinotubular&#46;</span> L&#237;mite superior de la ra&#237;z a&#243;rtica&#44; y que corresponde a la zona de transici&#243;n entre esta y la aorta ascendente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porci&#243;n tubular proximal de la aorta ascendente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tipos de dispositivos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#243;tesis percut&#225;neas est&#225;n principalmente destinadas al tratamiento de la estenosis a&#243;rtica y los dispositivos disponibles se dividen seg&#250;n su mecanismo de implante en autoexpandibles &#40;Evolut&#169; Medtronic&#44; Navitor&#169; Abbot&#41; y expandibles con bal&#243;n &#40;Sapien 3&#169; Edwards&#44; Myvalve&#169; Meril Life&#8230;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estudio preprocedimiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al gran desarrollo del intervencionismo percut&#225;neo sobre la VAo&#44; es en este campo donde existe una mayor experiencia acerca de la utilidad de la cardio-TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Severidad de la enfermedad valvular</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es actualmente la t&#233;cnica de elecci&#243;n para determinar la severidad de la estenosis a&#243;rtica mediante un enfoque multiparam&#233;trico en el que se incluyen variables hemodin&#225;micas y anat&#243;micas&#44; como el &#225;rea valvular a&#243;rtica &#40;AVA&#41; calculada mediante la ecuaci&#243;n de continuidad&#46; No obstante&#44; hasta en un 25&#37; de los pacientes dichas medidas pueden ser discordantes&#44; complicando la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han propuesto la medida directa del AVA mediante TC como criterio de severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; habi&#233;ndose observado que la ecocardiograf&#237;a tiende a infraestimarla en parte debido a la asunci&#243;n de una morfolog&#237;a circular del TSVI &#40;que mediante TC se demuestra que presenta una forma elipsoide&#41;&#46; Sin embargo&#44; la evidencia actual es a&#250;n insuficiente para incluir esta medida en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; si bien es interesante incluir este dato en el informe&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; s&#237; que existe evidencia para incluir la medida del <span class="elsevierStyleItalic">calcio score</span> de la VAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> como herramienta para la toma de decisiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Aunque el diagn&#243;stico de estenosis a&#243;rtica severa se basa en par&#225;metros como la velocidad transvalvular m&#225;xima o el gradiente transvalvular medio medidos por ecocardiograf&#237;a&#44; dichos par&#225;metros dependen de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y del volumen&#47;latido ventricular izquierdo&#46; Existe un grupo de pacientes con un bajo volumen&#47;latido &#40;bien por disfunci&#243;n ventricular o por presentar una cavidad ventricular peque&#241;a que condiciona un volumen&#47;latido bajo&#41; en los que&#44; teniendo estenosis a&#243;rtica severa&#44; no se alcanzan los puntos de corte establecidos que permiten su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan el ecocardiograma de estr&#233;s con dobutamina en pacientes con disfunci&#243;n ventricular&#44; en caso de no respuesta a la misma o para pacientes con contractilidad normal se recomienda la cuantificaci&#243;n del calcio a&#243;rtico mediante TC&#46; Existen estudios que demuestran la asociaci&#243;n entre la carga de calcio valvular &#40;medida en unidades Agatston con puntos de corte que var&#237;an seg&#250;n el sexo&#41; y la probabilidad de severidad de la estenosis valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; con excelente reproducibilidad inter- e intraobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Anatom&#237;a valvular y relaci&#243;n con estructuras pr&#243;ximas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un adecuado an&#225;lisis anat&#243;mico preprocedimiento es fundamental para planificar el procedimiento y evitar posibles complicaciones&#46; Los par&#225;metros que se deben evaluar se detallan a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero y caracter&#237;sticas de los velos</span>&#46; La mayor&#237;a de la poblaci&#243;n tiene VAo tric&#250;spides&#44; pero se estima que aproximadamente un 5-6&#37; de los pacientes candidatos a TAVI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;transcatheter aortic valve implantation&#41;</span> presentan VAo bic&#250;spide &#40;BAV&#41;&#44; la cual se asocia a menor tasa de &#233;xito y mayor tasa de regurgitaci&#243;n perivalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anillo a&#243;rtico&#46;</span> Debido al dinamismo de las dimensiones anulares durante el ciclo card&#237;aco se debe identificar la fase sist&#243;lica que presente las dimensiones mayores&#46; Habitualmente su identificaci&#243;n se realiza de forma manual mediante reconstrucciones multiplanares&#44; y se recomienda reportar la medida del per&#237;metro y el &#225;rea&#44; as&#237; como los di&#225;metros mayor y menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida debe realizarse trazando manualmente m&#250;ltiples puntos conectados autom&#225;ticamente por l&#237;neas curvas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;curva spline&#41;</span>&#44; evitando el trazo a mano alzada o la medida mediante pol&#237;gono&#44; y dibujando el contorno en la interfase sangre-tejido&#46; En caso de calcificaci&#243;n anular&#44; el trazo debe dibujarse siguiendo el contorno natural si no existiera dicha calcificaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Altura de los ostia coronarios y de los senos</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Aunque es poco habitual&#44; la oclusi&#243;n de los ostia coronarios con el desplegamiento de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter es una complicaci&#243;n potencialmente fatal&#44; y la TC es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el estudio de la distancia entre el anillo a&#243;rtico y los ostia coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque hay estudios que determinan que una altura ostial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un di&#225;metro de los senos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm conllevan un riesgo elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; no existen actualmente puntos de corte que contraindiquen el procedimiento&#44; debiendo realizarse una valoraci&#243;n integral con el resto de las estructuras anat&#243;micas&#46; En casos considerados de alto riesgo de oclusi&#243;n coronaria con el TAVI&#44; este puede llevarse a cabo realizando una laceraci&#243;n del velo &#40;t&#233;cnica BASILICA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La altura de los ostia coronarios debe medirse perpendicularmente al plano del anillo valvular mediante reconstrucci&#243;n multiplanar&#46; En cuanto al di&#225;metro de los senos&#44; se recomienda realizar 3 medidas seno-comisura&#44; pudiendo reportarse un valor promedio en casos de simetr&#237;a de la ra&#237;z a&#243;rtica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Uni&#243;n sinotubular&#46;</span> Es necesaria la medida de su di&#225;metro en aquellos procedimientos en los que se espere contacto entre la pr&#243;tesis y la UST para reducir el riesgo de rotura&#46; Su di&#225;metro se mide en un plano correctamente alineado con la UST&#44; en tanto que la medida de su altura se realiza en un plano perpendicular al plano anular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calcificaci&#243;n en la zona de anclaje&#46;</span> Existe evidencia de que la calcificaci&#243;n significativa en las zonas de anclaje aumenta el riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;sobre todo si existen grandes n&#243;dulos protruyentes&#41; y el riesgo de regurgitaci&#243;n perivalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; sobre todo si la calcificaci&#243;n afecta al TSVI&#44; siendo la uni&#243;n mitroa&#243;rtica la zona que m&#225;s tiende a calcificarse&#46; Es importante reportar la presencia de calcio en dichas localizaciones y graduarla de forma cualitativa bas&#225;ndonos en par&#225;metros como la extensi&#243;n circunferencial y radial&#44; y la extensi&#243;n proximal hacia el TSVI&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Accesos vasculares</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de acceso preferida para la TAVI es la femoral&#44; pero existen consideraciones anat&#243;micas que es necesario tener en cuenta dado que las complicaciones vasculares constituyen un factor de riesgo independiente de morbimortalidad post-TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Para la valoraci&#243;n de la anatom&#237;a del eje iliofemoral podemos ayudarnos de reconstrucciones vasculares y vol&#250;menes 3D &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; y debe incluir los siguientes par&#225;metros &#40;que son los principales condicionantes de aparici&#243;n de complicaciones&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medida del <span class="elsevierStyleItalic">di&#225;metro luminal m&#237;nimo</span> proximal a la zona de punci&#243;n&#44; ya que una relaci&#243;n introductor&#47;di&#225;metro m&#237;nima de 1&#44;12 incrementa el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calcificaci&#243;n vascular</span> &#40;su extensi&#243;n y distribuci&#243;n&#41; poniendo especial atenci&#243;n a la presencia de calcificaci&#243;n circunferencial o en herradura&#44; ya que esta aumenta notablemente el riesgo de complicaci&#243;n vascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tortuosidad vascular&#46;</span> La tortuosidad vascular no contraindica necesariamente el acceso vascular si no se asocia a calcificaci&#243;n significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Puede estudiarse adecuadamente mediante <span class="elsevierStyleItalic">volume rendering</span> del eje iliofemoral&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el acceso iliofemoral est&#233; contraindicado&#44; es necesario un enfoque similar con otros posibles accesos &#40;subclavio o carot&#237;deo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la gran durabilidad de las pr&#243;tesis biol&#243;gicas &#40;tanto quir&#250;rgicas como percut&#225;neas&#41;&#44; la degeneraci&#243;n estructural puede ocurrir a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Dado que la reintervenci&#243;n quir&#250;rgica en estos casos puede ser de riesgo&#44; el implante de una pr&#243;tesis percut&#225;nea sobre la pr&#243;tesis degenerada &#40;procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span>&#41; cobra inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anclaje para la nueva pr&#243;tesis radica en la estructura de la pr&#243;tesis degenerada&#44; pero al expandir la nueva pr&#243;tesis los velos de la pr&#243;tesis degenerada quedar&#225;n en posici&#243;n abierta form&#225;ndose as&#237; un cilindro a nivel de la ra&#237;z a&#243;rtica &#40;sobre todo si se trata de pr&#243;tesis con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#41;&#46; Este puede provocar&#44; potencialmente&#44; un fen&#243;meno de secuestro sinusal y una obstrucci&#243;n coronaria que&#44; seg&#250;n los registros disponibles&#44; representa la principal complicaci&#243;n de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; el principal escenario en el que esta complicaci&#243;n puede acontecer es en el procedimientos <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span> sobre una pr&#243;tesis con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el que el plano de los ostia coronarios sea inferior al del borde superior de dicho <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; requiri&#233;ndose que la distancia entre la topograf&#237;a potencial de la nueva v&#225;lvula y los ostium coronarios sea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Una opci&#243;n para este tipo de pacientes de alto riesgo es&#44; al igual que se coment&#243; en procedimientos sobre v&#225;lvula nativa&#44; el empleo de la t&#233;cnica BASILICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cardio-TC en el seguimiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento de las pr&#243;tesis valvulares a&#243;rticas percut&#225;neas la cardio-TC resulta de utilidad en casos de sospecha de complicaciones como endocarditis&#44; trombosis valvular o degeneraci&#243;n estructural&#46; Permite estudiar la presencia de engrosamiento de baja atenuaci&#243;n de los velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hypoattenuated leaflet thickening</span> &#91;HALT&#93;&#41; y de motilidad restrictiva de los velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">restricted leaflet motion</span> &#91;RLM&#93;&#41;&#46; HALT se define como un incremento en el grosor de los velos que presenta una t&#237;pica apariencia de menisco&#46; Para su gradaci&#243;n &#40;en ausente o con extensi&#243;n de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&#44; 25-50&#37;&#44; 50-75&#37;&#44; o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&#41; es recomendable emplear reconstrucciones multiplanares para conseguir un plano que pase por el centro del velo engrosado&#46; La valoraci&#243;n de RLM requiere analizar la motilidad del velo durante toda la s&#237;stole con imagen cine&#44; y puede definirse como normal&#44; parcialmente restringida o inmovilidad del velo&#46; Aunque no est&#225; totalmente demostrada la implicaci&#243;n cl&#237;nica de estas entidades&#44; existen estudios observacionales que muestran una mayor mortalidad en el seguimiento de pacientes con HALT respecto aquellos que no lo presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Patolog&#237;a de la v&#225;lvula mitral</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Repaso anat&#243;mico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo valvular mitral consta del anillo valvular y los velos anterior y posterior&#44; y el aparato subvalvular que incluye los m&#250;sculos papilares y las cuerdas tendinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La pared del ventr&#237;culo izquierdo&#44; aunque no forma parte del aparato mitral&#44; es fundamental en su funcionamiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En planimetr&#237;a&#44; el anillo mitral adquiere una conformaci&#243;n en D&#44; con el borde recto que se corresponde con su parte fibrosa y la parte curva que corresponde a su porci&#243;n muscular&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral tiene dos velos&#44; anterior y posterior&#46; El velo anterior es de mayor tama&#241;o aunque est&#225; insertado solamente en un tercio del anillo&#44; y forma parte del TSVI&#46; El velo posterior&#44; que es de menor tama&#241;o&#44; se inserta en los dos tercios restantes&#46; Dicho velo suele tener dos indentaciones que permiten diferenciar 3 segmentos denominados P1 &#40;lateral&#41;&#44; P2 &#40;medio&#41; y P3 &#40;medial&#41;&#46; Por aposici&#243;n a estos 3 segmentos el velo anterior tambi&#233;n se divide en A1&#44; A2 y A3&#46; La l&#237;nea de coaptaci&#243;n tiene una forma semilunar&#44; con los puntos de convergencia de ambos velos formando las comisuras anterior y posterior&#46; Mediante cardio-TC&#44; es posible el an&#225;lisis morfol&#243;gico y funcional de los velos&#44; existiendo una correcta correlaci&#243;n entre dicha t&#233;cnica y la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aparato subvalvular est&#225; formado por los m&#250;sculos papilares anterior y posterior &#40;que emergen de la pared del ventr&#237;culo izquierdo&#41; y por las cuerdas tendinosas que anclan los velos a dichos m&#250;sculos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tipos de dispositivos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento percut&#225;neo de la insuficiencia mitral existen diversos dispositivos que difieren en el mecanismo por el que ejercen su efecto&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n borde a borde &#40;MitraClip&#169; Abbot&#44; Pascal&#169; Edwards Lifesciences&#41;&#58; los m&#225;s empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se basan en la t&#233;cnica quir&#250;rgica de Alfieri y no suelen requerir planificaci&#243;n por TC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis valvulares percut&#225;neas&#46; Actualmente existen diversos dispositivos en estudio cl&#237;nico&#44; pero para implante sobre v&#225;lvula nativa s&#243;lo est&#225; aprobada con marca CE la pr&#243;tesis Tendyne&#169; &#40;Abbott&#41; de anclaje apical&#46; Existe una experiencia limitada sobre el uso de pr&#243;tesis transcat&#233;ter a&#243;rtica en posici&#243;n mitral &#40;Sapien 3&#169; Edwards Lifesciences&#44; Myval&#169; Meril Life Sciences&#41; sobre anillo mitral severamente calcificado&#46; Por el momento su uso es muy espor&#225;dico y la tasa de rechazo tras el cribado es alta debido a la proximidad del tracto de salida al anillo mitral&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudio preprocedimiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardio-TC juega un papel importante en la valoraci&#243;n de la severidad&#44; la etiolog&#237;a y la repercusi&#243;n de la enfermedad valvular mitral dada su resoluci&#243;n espacial y la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares &#40;MPR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Etiolog&#237;a y severidad</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfolog&#237;a y motilidad de los velos puede ser evaluada con una adquisici&#243;n del ciclo completo&#44; y puede orientar sobre la etiolog&#237;a de la disfunci&#243;n valvular&#46; En casos de insuficiencia mitral &#40;IM&#41; primaria&#44; la cardio-TC permite valorar la presencia de prolapso o de <span class="elsevierStyleItalic">flail</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la IM secundaria&#44; adem&#225;s del remodelado y de la disfunci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; es posible analizar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> de los velos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la cardio-TC es limitado en el an&#225;lisis de la severidad&#44; aunque existen estudios que muestran que existe una adecuada correlaci&#243;n entre dicho an&#225;lisis y la severidad estimada mediante ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Otros estudios adem&#225;s evidencian que la medida del &#225;rea del orificio regurgitante mediante cardio-TC permite definir con mayor precisi&#243;n la severidad de la IM combin&#225;ndola con el c&#225;lculo del volumen regurgitante mediante ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Anatom&#237;a valvular y relaci&#243;n con estructuras pr&#243;ximas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder evaluar la posibilidad de implante de pr&#243;tesis percut&#225;nea en posici&#243;n mitral se deben estudiar diversos par&#225;metros&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anillo mitral</span>&#46; De su medida depender&#225; el tama&#241;o del dispositivo&#46; Puede analizarse con algunos <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> comerciales definiendo un n&#250;mero variable de puntos que recorran el per&#237;metro del anillo&#46; En la mayor&#237;a de los casos puede realizarse un an&#225;lisis mediante MPR obteniendo un plano que pase por la zona de inserci&#243;n de los velos obteniendo la imagen anular con morfolog&#237;a en D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Aunque su utilidad no se ha demostrado&#44; se pueden reportar las medidas del &#225;rea y el per&#237;metro&#44; as&#237; como di&#225;metros mayor y menor y la distancia intercomisural&#46; Dada su naturaleza din&#225;mica&#44; se recomienda su medida en el momento del ciclo card&#237;aco en la que sean mayores &#40;generalmente en teledi&#225;stole&#44; al 70-90&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la cardio-TC permite determinar la presencia&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n de calcificaci&#243;n del anillo mitral &#40;MAC&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Zona de anclaje</span>&#46; La cardio-TC aporta informaci&#243;n sobre la zona de anclaje&#44; la cual var&#237;a dependiendo del dispositivo utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Habitualmente dicha zona de anclaje se sit&#250;a un 80&#37; en el ventr&#237;culo y un 20&#37; en la aur&#237;cula&#44; aunque esto var&#237;a dependiendo de diversos factores como la presencia de disyunci&#243;n del anillo mitral o de MAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; siendo esta &#250;ltima importante sobre todo para dispositivos que presentan un anclaje por fuerza radial y de fricci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anatom&#237;a del TSVI y neo-TSVI</span>&#46; Dado que la continuidad mitroa&#243;rtica y el velo mitral anterior forman parte del TSVI&#44; el implante de dispositivos que modifican la morfolog&#237;a de estos &#250;ltimos puede causar obstrucci&#243;n del TSVI&#44; por lo que es importante evaluar el potencial neo-TSVI de la pr&#243;tesis que se est&#233; testando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Mediante cardio-TC es posible simular el neo-TSVI posicionando un modelo virtual del dispositivo sobre el volumen 3D del coraz&#243;n&#44; aline&#225;ndolo con el eje central del anillo mitral y testando su posici&#243;n en un eje anteroposterior para determinar la m&#225;s adecuada para cada dispositivo y paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; es posible analizar la morfolog&#237;a del neo-TSVI y calcular su &#225;rea en proto-mesos&#237;stole&#46; Se ha demostrado que el riesgo de obstrucci&#243;n es bajo cuando esta es mayor de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y alto si es menor de 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores que son determinantes para el riesgo de obstrucci&#243;n del neo-TSVI destacan el &#225;ngulo mitroa&#243;rtico &#40;formado por dos l&#237;neas que pasan por el centro del anillo mitral y a&#243;rtico en un plano de 3 c&#225;maras&#41;&#44; siendo m&#225;ximo el riesgo de obstrucci&#243;n cuando este es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#176;&#44; el grosor del septo anterobasal &#40;medido en un plano de 3 c&#225;maras&#41; si es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; y la longitud del velo mitral anterior es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0011"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; En caso de riesgo de obstrucci&#243;n del TSVI por velo mitral anterior redundante&#44; existe la opci&#243;n de realizar una laceraci&#243;n percut&#225;nea del mismo que permita reducir dicho riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias estructuras pr&#243;ximas a la v&#225;lvula mitral que pueden generar complicaciones en funci&#243;n del dispositivo elegido&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteria circunfleja y seno coronario&#46; Debido a la proximidad al anillo mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> existe un potencial riesgo de compresi&#243;n con el implante prot&#233;sico&#46; Mediante proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad e im&#225;genes volum&#233;tricas es posible valorar la distancia del anillo mitral a dichas estructuras&#44; as&#237; como realizar una simulaci&#243;n que permita estudiar la relaci&#243;n potencial entre ellas y la pr&#243;tesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orejuela izquierda&#46; En dispositivos con componente supravalvular es de utilidad realizar la medida de la distancia entre el plano valvular y el ostium de la orejuela izquierda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas tendinosas&#47;m&#250;sculos papilares&#46; Para la planificaci&#243;n del procedimiento con algunos dispositivos puede resultar de utilidad conocer la distancia entre el plano valvular y los m&#250;sculos papilares&#44; la distancia interpapilar y la distancia entre dichos m&#250;sculos y el anillo valvular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Procedimientos especiales&#46; Par&#225;metros espec&#237;ficos en funci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a la VAo es posible el implante de una pr&#243;tesis percut&#225;nea sobre una biopr&#243;tesis&#47;anillo disfuncionante seg&#250;n un procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span> o <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-ring</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que ha demostrado unas tasas de &#233;xito aceptables con un bajo riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El estudio de la anatom&#237;a con cardio-TC es fundamental en la planificaci&#243;n&#46; Dado que generalmente se conoce el tama&#241;o y el modelo de la pr&#243;tesis degenerada&#44; esta se suele usar como referencia para la elecci&#243;n del nuevo dispositivo pero siempre es recomendable realizar tambi&#233;n la medida por TC mediante MPR utilizando el borde interno de la pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que presentan MAC&#44; esta puede actuar como punto de anclaje para dispositivos que tengan un anclaje por fuerza radial y fricci&#243;n&#44; procedimiento denominado <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-MAC</span>&#46; La medida del anillo para determinar el tama&#241;o prot&#233;sico puede ser dif&#237;cil&#44; recomend&#225;ndose la medida del anillo en eje corto trazando la l&#237;nea por el borde interno de la MAC ignorando las irregularidades del contorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; reportar el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de MAC basado en la cardio-TC a partir del grosor de la calcificaci&#243;n&#44; el grado de afectaci&#243;n circunferencial&#44; la afectaci&#243;n de los tr&#237;gonos y la extensi&#243;n hacia los velos&#44; es de utilidad para valorar la probabilidad de &#233;xito del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cardio-TC en el seguimiento</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardio-TC juega un papel importante en identificar posibles complicaciones que aparecen en el seguimiento en estos pacientes&#44; como la obstrucci&#243;n del TSVI&#44; pseudoaneurismas&#44; migraci&#243;n del dispositivo&#44; degeneraci&#243;n o presencia de <span class="elsevierStyleItalic">leaks</span> paravalvulares&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Obstrucci&#243;n del TSVI</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque habitualmente se diagnostica intraprocedimiento&#44; algunos pacientes pueden presentar sintomatolog&#237;a de forma tard&#237;a&#46; La medida del &#225;rea del neo-TSVI por cardio-TC es el principal par&#225;metro predictor de su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125"><span class="elsevierStyleItalic">Leak</span> paravalvular</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la mayor&#237;a de los casos el diagn&#243;stico se realizar&#225; por ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; el uso de la cardio-TC puede ser &#250;til para valorar su anatom&#237;a y planificar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Patolog&#237;a de la v&#225;lvula tric&#250;spide</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Repaso anat&#243;mico</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aparato valvular tric&#250;spide es complejo&#44; y consta de varios elementos&#58; velos&#44; anillo&#44; y aparato subvalvular &#40;cuerdas tendinosas y m&#250;sculos papilares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anillo valvular&#58; presenta una forma el&#237;ptica en silla de montar&#44; siendo la &#250;nica porci&#243;n fibrosa del anillo la septal&#44; la cual se encuentra adherida al esqueleto fibroso card&#237;aco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velos&#58; su n&#250;mero es variable existiendo configuraciones de 2&#44; 4 y hasta 5 velos&#46; Solamente el 50&#37; presentan una configuraci&#243;n en 3 velos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;sculos papilares&#58; anterior&#44; septal y posterior&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tipos de dispositivos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen actualmente diversos dispositivos transcat&#233;ter tanto de uso en pr&#225;ctica cl&#237;nica como en fase de investigaci&#243;n&#44; pudiendo clasificarse en funci&#243;n del mecanismo por el que corrigen la valvulopat&#237;a&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n borde a borde &#40;Triclip&#169; Abbot&#44; Pascal&#169; Edwards&#41;&#58; los m&#225;s empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivos de anuloplastia &#40;Cardioband&#169; Edwards&#41;&#58; reducen las dimensiones del anillo mejorando as&#237; la coaptaci&#243;n de los velos de manera similar a la anuloplastia quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis valvulares percut&#225;neas&#58; dependiendo de su lugar de implante pueden a su vez clasificarse en ortot&#243;picas o heterot&#243;picas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis ortot&#243;picas&#58; se implantan sobre la v&#225;lvula nativa&#46; Existe actualmente una pr&#243;tesis de uso comercial &#40;Evoque&#169; Edwards Lifesciences&#41; y diversos modelos est&#225;n en fase avanzada de investigaci&#243;n &#40;como Cardiovalve&#169; Cardiovalve o LuX-Valve&#169; Jenscare&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis heterot&#243;picas&#58; generalmente se implantan en las venas cavas consiguiendo reducir la congesti&#243;n sist&#233;mica &#40;TricValve&#169; Products<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Features&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Estudio preprocedimiento</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardio-TC puede ser de ayuda para determinar el mecanismo y la severidad de la valvulopat&#237;a&#44; estudiar la anatom&#237;a valvular y su relaci&#243;n con electrodos en cavidades derechas &#40;si existen&#41; y con estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; No obstante&#44; la utilidad principal de la TC ser&#225; para la planificaci&#243;n de pr&#243;tesis y anuloplastia&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Etiolog&#237;a y severidad</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un abordaje ecocardiogr&#225;fico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; la cardio-TC puede aportar informaci&#243;n complementaria para el an&#225;lisis del mecanismo y severidad de la IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Adem&#225;s de la valoraci&#243;n de la morfolog&#237;a y funci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; en casos de IT primaria es posible analizar la anatom&#237;a y motilidad de los velos o la afectaci&#243;n del aparato subvalvular&#46; En pacientes con IT y presencia de un electrocat&#233;ter de marcapasos&#47;DAI la cardio-TC es de gran utilidad para evaluar si existe interacci&#243;n de cable con los velos y su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; En pacientes con IT secundaria o funcional&#44; la cardio-TC es &#250;til para valorar las dimensiones anulares y la altura y el &#225;rea de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> &#40;espacio definido entre el plano valvular y la cara auricular de los velos en s&#237;stole&#41;&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Anatom&#237;a valvular y relaci&#243;n con estructuras pr&#243;ximas</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dimensiones del anillo &#40;di&#225;metros mayor y menor&#44; &#225;rea y per&#237;metro&#41; son esenciales para la selecci&#243;n del dispositivo&#44; y deben obtenerse mediante un plano en eje corto que pase por el anillo a partir de reconstrucciones doble oblicuas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; No obstante&#44; dada su morfolog&#237;a tridimensional esta medida puede infraestimar las dimensiones reales&#44; por lo que se recomienda el uso de <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> espec&#237;ficos que permitan analizar sus dimensiones mediante la definici&#243;n de puntos localizados a lo largo de su circunferencia seg&#250;n un modelo 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Dado que durante el ciclo card&#237;aco se producen cambios en las dimensiones y conformaci&#243;n del anillo de hasta un 30&#37;&#44; se deben realizar las medidas anulares tanto en s&#237;stole como en di&#225;stole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las principales estructuras pr&#243;ximas a evaluar se encuentra la arteria coronaria derecha &#40;ACD&#41;&#44; el seno coronario&#44; el tri&#225;ngulo de Koch &#40;que contiene el haz de His&#41;&#44; el tracto de salida del ventr&#237;culo derecho &#40;TSVD&#41; y los senos a&#243;rticos coronario derecho-no coronariano&#46; Destaca entre las estructuras mencionadas la ACD&#44; cuya proximidad al anillo valvular es cr&#237;tica para los procedimientos de anuloplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> e implante de pr&#243;tesis ortot&#243;picas&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Par&#225;metros espec&#237;ficos en funci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n borde a borde&#46; La cardio-TC no es de obligada realizaci&#243;n antes de realizar esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; pero puede aportar informaci&#243;n adicional acerca de la localizaci&#243;n del electrocat&#233;ter respecto a los velos en los casos en que este se encuentre presente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivos de anuloplastia&#46; Debe determinarse la distancia entre el anillo y la ACD para cada punto de anclaje del dispositivo Cardioband&#44; siendo considerada una distancia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm desfavorable para el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis ortot&#243;picas&#46; Es esencial la planificaci&#243;n con TC para la medida del anillo y asegurar un adecuado anclaje de la pr&#243;tesis&#46; En el caso de procedimientos <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span> &#40;biopr&#243;tesis degeneradas&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-ring</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; las dimensiones de la biopr&#243;tesis&#47;anillo son conocidas&#44; pero si no se dispone de esta informaci&#243;n&#44; se puede valorar con cardio-TC midiendo de borde interno a borde interno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis heterot&#243;picas&#46; Se implantan en ambas venas cavas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; El dispositivo TricValve consiste en dos biopr&#243;tesis autoexpandibles que se implantan en ambas venas cavas&#46; Para una correcta selecci&#243;n del tama&#241;o prot&#233;sico&#44; se requiere de m&#250;ltiples medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> tanto en la vena cava superior &#40;di&#225;metro del confluente&#44; di&#225;metro de la VCS a la altura del borde superior de la arteria pulmonar-borde inferior de la arteria pulmonar y a la altura de la uni&#243;n cavoatrial superior&#41; como en la vena cava inferior &#40;en la uni&#243;n cavoatrial inferior&#44; en el borde superior e inferior de las venas suprahep&#225;ticas&#44; a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la uni&#243;n cavoatrial&#44; as&#237; como la distancia entre el borde superior de las venas suprahep&#225;ticas y la uni&#243;n cavoatrial inferior&#41; que permitan evitar la obstrucci&#243;n de las venas suprahep&#225;ticas&#44; la migraci&#243;n del dispositivo o la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">leak</span> periprot&#233;sico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Patolog&#237;a de la v&#225;lvula pulmonar</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patolog&#237;a de la v&#225;lvula pulmonar existe un menor desarrollo del intervencionismo valvular percut&#225;neo&#46; Los pacientes candidatos van a ser principalmente individuos con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;bien inicialmente o ya reparadas&#41;&#44; por lo que es de esperar que exista un aumento en el n&#250;mero y la complejidad de los procedimientos en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien debido a una anomal&#237;a cong&#233;nita que afecta al tracto de salida del ventr&#237;culo derecho &#40;TSVD&#41; como ocurre en la tetralog&#237;a de Fallot&#44; o como consecuencia del tratamiento quir&#250;rgico de la misma &#40;incluyendo la presencia de pr&#243;tesis valvulares pulmonares o conductos del ventr&#237;culo derecho a arteria pulmonar disfuncionantes&#41;&#44; la probabilidad de que exista una disfunci&#243;n valvular pulmonar hemodin&#225;micamente significativa en estos pacientes es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En estos casos&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es la cirug&#237;a valvular o el recambio de la pr&#243;tesis o del conducto disfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esto puede implicar un alto riesgo quir&#250;rgico debido a que son pacientes que en m&#250;ltiples ocasiones ya han sido intervenidos previamente&#46; Es precisamente en este escenario donde el intervencionismo valvular percut&#225;neo pulmonar cobra inter&#233;s&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios modelos de pr&#243;tesis percut&#225;neas comercializadas en la actualidad&#44; siendo las m&#225;s utilizadas las pr&#243;tesis Melody&#169; &#40;Medtronic&#41; y Sapiens&#169; &#40;Edwards&#41;&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardio-TC es de gran utilidad en estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; ya que nos ayudar&#225; a analizar la compleja morfolog&#237;a del TSVD y de la arteria pulmonar y sus ramas&#44; y en pacientes que sean portadores de un conducto disfuncionante permitir&#225; estudiar su morfolog&#237;a y permeabilidad&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes candidatos a implante de pr&#243;tesis percut&#225;nea en posici&#243;n pulmonar&#44; el estudio con cardio-TC va a tener dos objetivos principales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; analizar la morfolog&#237;a del TSVD y sus dimensiones&#44; para determinar la mejor zona de anclaje y elegir un correcto tama&#241;o del dispositivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; estimar y minimizar el riesgo de compresi&#243;n del &#225;rbol coronario&#44; complicaci&#243;n potencialmente fatal de los procedimientos de intervencionismo percut&#225;neo pulmonar&#46; Para ello&#44; un detallado an&#225;lisis de las relaciones entre el TSVD y las arterias coronarias es fundamental antes de realizar el procedimiento&#46; El principal determinante del riesgo es la distancia entre dichas estructuras&#44; existiendo estudios que determinan un punto de corte &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; No obstante&#44; en todos los casos se requiere de la realizaci&#243;n intraprocedimiento de un test de compresi&#243;n durante el implante de la pr&#243;tesis para comprobar que no existe compresi&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre en otras localizaciones&#44; es posible el implante de una pr&#243;tesis percut&#225;nea sobre una pr&#243;tesis &#40;procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span>&#41; o sobre un conducto disfuncionante&#46; La elecci&#243;n de un correcto tama&#241;o de la nueva pr&#243;tesis se determina por el di&#225;metro interno de la pr&#243;tesis o del conducto preexistente&#44; que&#44; aunque sean desconocidos&#44; pueden ser medidos mediante cardio-TC&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclusiones</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardio-TC es actualmente una herramienta fundamental para el estudio pre- y posprocedimiento en pacientes con valvulopat&#237;as candidatos a tratamiento percut&#225;neo&#44; ya que permite una excelente valoraci&#243;n anat&#243;mica y funcional&#44; y ayuda en la selecci&#243;n de la mejor estrategia terap&#233;utica&#46; Dado que las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n percut&#225;nea est&#225;n en continua expansi&#243;n&#44; es importante que se desarrollen de forma paralela las t&#233;cnicas de imagen que permitan una adecuada valoraci&#243;n de estos pacientes&#44; y as&#237; disminuya la morbimortalidad asociada a estos procedimientos y aumente la tasa de &#233;xito&#46; El radi&#243;logo debe estar familiarizado con las distintas estrategias terap&#233;uticas para realizar un adecuado an&#225;lisis en cada paciente que recoja las principales medidas a incluir en el informe &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Autor&#237;a</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; RJA&#44; BDX&#44; LS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0185"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; RJA&#44; BDX&#44; LS&#44; MS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0190"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; BDX&#44; LSR&#44; MS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0195"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; NA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0200"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; NA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0205"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; NA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0210"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; RJA&#44; BDX&#44; LS&#44; CIMR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0215"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; RJA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0220"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; BDX&#44; LS&#44; CIMR&#44; MS&#44; MS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0225"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; BDX&#44; LS&#44; CIMR&#44; MS&#44; MS&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DisponibilidadResoluci&#243;n espacialImagen en tiempo realPermite la evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica de la valvulopat&#237;aUtilidad intraprocedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventana ac&#250;stica que puede ser limitadaNecesidad de sedaci&#243;n para el estudio transesof&#225;gicoIncapaz de simular el neo-TSVI o pr&#243;tesis virtuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardio-TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rapidez de adquisici&#243;nAdquisici&#243;n volum&#233;trica&#44; an&#225;lisis tridimensionalRelaci&#243;n con estructuras anat&#243;micas vecinasPermite simular el neo-TSVI o pr&#243;tesis virtuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiaci&#243;nNecesidad de contraste yodadoNo permite la evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica de la valvulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones t&#233;cnicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adquisici&#243;n volum&#233;trica&#44; equipos multidetector&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sincronizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica &#40;generalmente con adquisici&#243;n retrospectiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grosor de corte&#58; 0&#44;6-0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemodin&#225;mica&#58; estado de hidrataci&#243;n correcto&#44; frecuencia card&#237;aca controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de contraste&#58; protocolos bif&#225;sicos o trif&#225;sicos&#44; t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">bolus tracking</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Potencia de tubo&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Peso &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#58; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicar algoritmos de reconstrucci&#243;n iterativa para reducir el ruido &#40;en pacientes portadores de dispositivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis a&#243;rtica severa altamente probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis a&#243;rtica severa probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis a&#243;rtica severa improbable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valvulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas a reportar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etiolog&#237;a y severidad&#58; AVA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> AgatstonAnatom&#237;a&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- N&#250;mero y caracter&#237;sticas de los velos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Di&#225;metros y &#225;rea del anillo&#44; altura de los ostium coronarios&#44; de los senos de Valsalva y de la uni&#243;n sinotubular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Calcificaci&#243;n de la zona de anclajeAccesos vasculares&#58; di&#225;metro luminal m&#237;nimo&#44; calcificaci&#243;n y tortuosidad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etiolog&#237;a y severidad&#58; morfolog&#237;a y funci&#243;n ventricular&#44; morfolog&#237;a y motilidad de los velos&#44; &#225;rea y altura de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span>&#44; presencia de prolapso o <span class="elsevierStyleItalic">flail</span>Anatom&#237;a valvular&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#193;rea y di&#225;metros del anillo&#44; distancia tr&#237;gono-tr&#237;gono y distancia intercomisural<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Caracter&#237;sticas de la zona de anclaje<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Anatom&#237;a del TSVI y neo-TSVI para estimar el riesgo de obstrucci&#243;nRelaci&#243;n con estructuras pr&#243;ximas&#58; distancia con la arteria circunfleja&#44; seno coronario&#44; m&#250;sculos papilares&#47;cuerdas tendinosas y orejuela izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tric&#250;spide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etiolog&#237;a y severidad&#58; morfolog&#237;a y motilidad de los velos&#44; &#225;rea y altura de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span>&#44; relaci&#243;n del aparato valvular con electrodosAnatom&#237;a valvular&#58; &#225;rea y di&#225;metros del anillo &#40;pr&#243;tesis ortot&#243;picas&#41;Relaci&#243;n con estructuras adyacentes&#58; arteria coronaria derecha &#40;dispositivos de anuloplastia directa&#41;Dimensiones de la vena cava superior e inferior &#40;pr&#243;tesis heterot&#243;picas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.04.012

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