Dolor torácico: de las guías a la práctica clínica

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A y B) Cortes coronales de TC con contraste intravenoso en los que se aprecia un conglomerado tumoral mediastínico (puntas de flecha) que infiltra los bronquios y la tráquea. Además, se visualiza infiltración de la vena cava superior y la extensión craneal de la lesión por el estrecho torácico superior (flechas)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Baettig, M.F. Molina-Centelles, A. Amr-Rey, N. Mancheño-Franch, C. Muñoz-Núñez" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Baettig" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.F." "apellidos" => "Molina-Centelles" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Amr-Rey" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Mancheño-Franch" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Una revisión clínica radiológica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Complications of acute rhinossinusitis. a clinical radiological review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 539 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 70483 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Osteomielitis del clivus. A) TAC sagital sin contraste, con ventana ósea, que muestra una extensa erosión ósea cortical y desmineralización ósea trabecular del clivus y la silla turca. La T2WI FLAIR sagital con saturación de grasa (B), la T1WI precontraste (C) y la T1WI poscontraste (D) muestran una señal alta en T2, una señal baja en T1 y un realce heterogéneo del clivus adyacente al seno esfenoidal, lo que concuerda con una osteomielitis de la base del cráneo central." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Carvalho dos Santos, P. Costa, I. Carvalho, C. Sousa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carvalho dos Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carvalho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Hipocinesia del segmento inferoseptal medio en secuencia cine eje corto (EC) (flechas blancas, A1 telediástole, A2 telesístole) con edema (hiperintensidad) (flecha blanca) en STIR EC (B), defecto de perfusión subendocárdico y subepicárdico (flecha blanca) en la perfusión de primer paso en EC (C), presencia de realce tardío transmural (flecha azul) en EC (D), aumento del T1 nativo de 1.193ms (flecha negra) (E) y del volumen extracelular de 60% en dicho segmento (flecha negra, F). TC coronariografía con sincronización ECG: reconstrucción volumétrica (G1) y proyección multiplanar curva (G2) donde se observa un puente miocárdico (líneas azules) del segmento medio de la DA con una longitud de 19mm." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de morbimortalidad en el mundo, siendo la cardiopatía isquémica la que mayor incidencia presenta (5,8 millones de casos nuevos en 2019) y es responsable del 45% de las muertes en las mujeres y del 39% en los varones en Europa, según Timmis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>.El dolor torácico es una de las causas más prevalentes de consulta en los servicios de urgencias, constituyendo aproximadamente el 10% de los motivos de visita no traumáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">2,3</a>. Tradicionalmente, se ha clasificado en «típico» o «atípico» en referencia al origen y características de este. Debido a la controvertida utilización del término «atípico» para designar el origen no cardíaco del dolor torácico, la última guía europea del dolor torácico agudo (2023)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a> y la guía americana del dolor torácico del 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a> recomiendan reemplazar esta clasificación por dolor «cardíaco», «posiblemente cardíaco» y «no cardíaco»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">2,5</a>.Se define dolor torácico agudo cuando es de nueva aparición o hay un cambio de patrón, intensidad o duración en comparación con episodios previos en un paciente con síntomas recurrentes. En el dolor torácico crónico los síntomas están asociados con el esfuerzo o el estrés emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.En la última década la mejora en los tiempos de adquisición, la resolución temporal y espacial, la incorporación de soluciones de inteligencia artificial, el desarrollo de nuevas secuencias de resonancia magnética cardíaca (RMC) y la reducción de la radiación en el caso de la tomografía computarizada (TC), han contribuido a que estas pruebas se hayan convertido en imprescindibles en el manejo del paciente.El objetivo de este artículo es resumir cuáles son las pruebas de imagen no invasivas más relevantes en el manejo del dolor torácico agudo y crónico y sus indicaciones según la última guía europea del dolor torácico agudo del 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a> y las guías americanas del dolor torácico del 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a> y de enfermedad coronaria crónica del 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>.Síndrome coronario agudoLa incidencia del síndrome coronario agudo (SCA) se incrementa con la edad, y ocurre 7-10 años antes en las mujeres que en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.El SCA abarca un espectro que comprende desde la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) hasta el infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). Basándonos en el electrocardiograma (ECG), podemos estar inicialmente ante un SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o un IAMCEST. Los diagnósticos finales pueden ser IAMCEST, IAMSEST, angina inestable y otros diagnósticos no-SCA.Algoritmos de actuación según la puntuación de riesgo o probabilidad preprueba en SCA excluyendo IAMCESTEl riesgo de sufrir un evento coronario agudo aumenta con la exposición a factores de riesgo cardiovascular y se puede estimar utilizando diferentes puntuaciones de riesgo. La actual puntuación propuesta por la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), SCORE2, es un algoritmo de predicción de riesgo de primer evento cardiovascular mortal y no mortal desarrollado para cuatro regiones europeas, cada una con un riesgo diferente. Tiene en cuenta el sexo, la edad, el hábito tabáquico, la presión arterial sistólica y los niveles de colesterol no-HDL. Se distingue así entre riesgo bajo, moderado, alto y muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>.En los pacientes de bajo riesgo es razonable no realizar pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>. Los algoritmos de los pacientes con riesgo intermedio con y sin enfermedad coronaria conocida (ECC) se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En los pacientes de alto riesgo, sin enfermedad coronaria obstructiva descartada con angiografía coronaria invasiva (ACI) o por coronariografía con tomografía computarizada (CTC), la realización de una RMC puede ayudar al diagnóstico de otras causas de SCA como miocardiopatía no isquémica o miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>.Pruebas de imagen no invasivas en el SCA y recomendacionesCTCConsiste en la realización de una TC cardíaca sin contraste intravenoso para la cuantificación del calcio coronario (puntuación Agaston). Después se realiza una angiografía de las arterias coronarias con sincronización ECG (adquisición prospectiva o retrospectiva) y administración de contraste intravenoso (5-7ml/s), nitroglicerina sublingual y, si es necesario, betabloqueante para conseguir una frecuencia cardíaca óptima. Las contraindicaciones para la toma de nitratos y betabloqueantes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">4,8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tiene una excelente resolución espacial y permite valorar la morfología, la localización, la composición, la carga total de calcio de la placa y el análisis de la grasa pericoronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Presenta una alta sensibilidad (S) (95-100%) y alto valor predictivo negativo (VPN) (99%) para descartar enfermedad coronaria aterosclerótica en comparación con ACI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">9–12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Coronary Artery Disease Reporting Data System (CAD-RADS) es un informe estandarizado que clasifica la enfermedad coronaria con una alta precisión diagnóstica, un valor pronóstico robusto y con un impacto beneficioso en el manejo del paciente. En su segunda versión propone diferentes categorías según el grado de estenosis, tanto para dolor torácico agudo como estable; tiene en cuenta la carga total de calcio de las placas coronarias, diferentes modificadores, así como hallazgos cardíacos y extracardíacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>. Como limitación, no recoge todos los posibles hallazgos, y Yoshida et al. han propuesto incluir el índice de la atenuación de la grasa perivascular y la rotura de los stents, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">14</a>.El CTC está indicado en el SCA en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Pacientes con riesgo intermedio y sin ECC para excluir enfermedad coronaria obstructiva (estenosis >50%) cuando los valores de troponina de alta sensibilidad (TAS) y el ECG resultan no concluyentes y cuando el paciente presenta una prueba de estrés previo (<1 año) anormal o no concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Pacientes con riesgo intermedio y ECC, es razonable para evaluar la progresión de la placa aterosclerótica y la existencia de enfermedad coronaria obstructiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-No se recomienda la realización de pruebas de imagen en los pacientes de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a> ni la realización sistemática de CTC en los pacientes con sospecha de SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.</li></ul>Tomografía computarizada de estrés (TCP-estrés)La adquisición de la perfusión miocárdica por TCP-estrés puede ser estática (en un único punto temporal) o dinámica (durante el paso de contraste a través del miocardio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">15</a>. El protocolo consiste en la adquisición de la coronariografía (tras nitroglicerina sublingual y/o betabloqueantes) con sincronismo ECG, de la que se obtiene la perfusión miocárdica en reposo. Tras 10-20min, se adquiere la perfusión miocárdica en estrés (tras la administración de adenosina, dipiridamol o regadenoson y contraste intravenoso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Dependiendo del nivel de riesgo del paciente el protocolo puede realizarse estrés/reposo o reposo/estrés. Realizar solo la fase angiográfica y la perfusión en estrés tiene la misma precisión diagnóstica que el protocolo reposo-estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La S y especificidad (E) de la TCP-estrés dinámica combinado con CTC es del 86% (IC 95%: 76-93%) y del 82% (IC 95%: 70-91%), respectivamente, comparable con la RMC y la tomografía de emisión de positrones (PET) y es superior a la tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">15</a>.La TCP-estrés:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Se debe considerar en los pacientes con sospecha de SCA, TAS no elevada, ECG sin cambios y no recurrencia del dolor (clase IIa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Es razonable en los pacientes de riesgo intermedio sin ECC para el diagnóstico de isquemia miocárdica (clase IIa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Es apropiado en estenosis moderadas (50-69%), estenosis leves (25-49%) con placas de alto riesgo, CAD-RADS N o estudio no concluyente y en los pacientes con dolor torácico, pruebas no concluyentes e historia previa de revascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">18</a>.</li></ul>RFF con TC (RFFTC)La reserva de flujo fraccional invasiva medida en la ACI se realiza mediante el cálculo entre el cociente entre la presión coronaria distal y la presión aórtica proximal en situación de hiperemia máxima inducida por un agente vasodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">19</a>. Con una CTC y utilizando un modelo matemático se puede obtener la RFFTC sin necesidad de fármaco vasodilatador. La disponibilidad de esta técnica en España es limitada, encontrándose en pocos centros y en la mayoría de ellos, el postprocesado es externo al radiólogo.El valor de RFFTC determina la actitud terapéutica, siendo tratamiento médico en el caso de que sea >0,80 e ACI o revascularización si es ≤0,75. Valores entre 0,76 y 0,80 requieren de un manejo personalizado del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>. La RFFTC funciona como un «filtro» identificando a los pacientes que requieren de ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>.La RFFTC y TCP-estrés tiene mayor E, valor predictivo positivo (VPP) y precisión diagnóstica (AUC) (E: 94%, VPP: 84, AUC: 94 y E: 95%; VPP: 87, AUC: 92, respectivamente) comparado con la CTC (E: 76, VPP: 61, AUC: 82)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>.Se considera apropiada en los pacientes con riesgo intermedio y enfermedad coronaria no conocida que presentan en una CTC una estenosis entre el 40-90% en un vaso proximal o medio, para identificar el vaso causante de isquemia y para la toma de decisiones en caso de revascularización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">5,22</a>.RMCPermite valorar la morfología y función cardíacas, edema, perfusión y patrón de daño miocárdico. Es útil para la identificación del territorio coronario afectado, evaluar la viabilidad del miocardio infartado y la existencia de obstrucción microvascular (OMV), hemorragia intramiocárdica, trombos intracavitarios y otras complicaciones. También permite visualizar disfunciones valvulares, derrame pericárdico y es capaz de excluir otras causas de SCA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Además del protocolo convencional para la valoración del SCA, Raman et al. han desarrollado un protocolo rápido cuya duración es de 30min. Ambos protocolos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se puede considerar para evaluar la función y motilidad segmentaria del ventrículo izquierdo (VI) y detectar complicaciones durante la estancia hospitalaria cuando la ecocardiografía es subóptima o no concluyente (clase II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.En caso de las complicaciones del infarto agudo de miocardio (IAM), la RMC se debe considerar en los pacientes con imágenes equívocas en la ecocardiografía o en alta sospecha de trombo en VI (clase IIa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.El valor diagnóstico y pronóstico de la RMC de estrés ha sido demostrado en numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">24</a>. La perfusión miocárdica por RMC con estrés farmacológico es superior a la SPECT y a la ecocardiografía de estrés en la detección isquemia miocárdica secundaria a lesiones coronarias significativas (estenosis ≥70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">25,26</a>. El protocolo convencional de RMC de estrés consiste en la realización de una perfusión en estrés, una perfusión en reposo seguido de realce tardío de gadolinio (RTG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>. Según Swoboda et al., el protocolo de perfusión de estrés-RTG tiene una precisión diagnóstica superior al protocolo convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>.La RMC de estrés se debe considerar en los pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Sin elevación de la TAS, sin cambios en el ECG ni recurrencia del dolor como alternativa a la CTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Con riesgo intermedio y enfermedad coronaria no conocida sin prueba o CTC previos no concluyentes y en los pacientes con bypass coronario previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Es razonable en los pacientes con ECC con un nuevo episodio de dolor torácico o empeoramiento de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>.</li></ul>Las contraindicaciones de la RMC de estrés son el IAM, insuficiencia cardíaca aguda, hipertensión severa no controlada, arritmias no controladas, hipertensión pulmonar severa y angina inestable.Infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA)Los criterios diagnósticos del MINOCA se basan en la cuarta definición universal del IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a>, ausencia de lesiones coronarias obstructivas en la ACI (sin lesiones o estenosis <50%) y ausencia de diagnósticos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>. Abarca un conjunto heterogéneo de entidades coronarias, cardíacas no coronarias y no cardíacas.El algoritmo diagnóstico revisado de la SEC incluye 3 pasos: valoración por ACI (si no se establece un diagnóstico inicial, se realiza ventriculografía izquierda y pruebas intravasculares), considerar la ecocardiografía, RMC y TC. Finalmente, una revisión posterior en la que se considera repetir la ecocardiografía o la RMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.La RMC es crucial en la identificación de la causa cuando la ACI no llega a un diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">2,6</a>. La RMC puede reclasificar al 68% de los pacientes en otras entidades y tiene un importante papel pronóstico, ya que MINOCA tiene un riesgo asociado a eventos cardíacos adversos mayores (MACE) (odds ratio: 2,40; IC 95%: 1,60-3,59)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>.Teniendo en cuenta los diferentes mecanismos de isquemia miocárdica podemos clasificar las causas de MINOCA como mecanismos isquémicos (verdaderos MINOCA) y no isquémicos (simuladores de MINOCA).Verdaderos MINOCAPresentan un patrón isquémico de RTG (subendocárdico o transmural) en RMC concordante con un territorio coronario, edema en secuencias potenciadas en T2 en situación aguda, defectos de perfusión en reposo e hipocinesia regional. Pueden presentar áreas de OMV.Dentro de este grupo se distingue:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Disrupción de la placa aterosclerótica, incluye nódulos calcificados, erosión y rotura de la placa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Disección aguda de las arterias coronarias, se origina de un hematoma intramural o de una flap intimal. Es más prevalente en las mujeres <50 años, embarazadas o en el posparto. Tiene una fuerte asociación con arteriopatías como la displasia fibromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Vasoespasmo epicárdico, es una constricción anormal de una arteria epicárdica que condiciona un compromiso del flujo miocárdico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Embolismo/trombo coronario. La principal causa de IAM secundario a embolización coronaria es la fibrilación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">33</a>. Otras causas son enfermedad valvular, endocarditis y tumores (mixoma).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Disfunción microvascular coronaria (DMC). Se produce por alteraciones estructurales y funcionales de la microcirculación coronaria (vasos <500μm). Las causas más frecuentes son la obliteración de la microcirculación por tromboembolismo y el vasoespasmo microvascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Puente miocárdico. Trayecto anormal intramiocárdico de un segmento de una arteria epicárdica. En la ACI se identifica como el fenómeno «milking» o estrechamiento sistólico de un segmento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li></ul>Simuladores de MINOCAEste grupo de entidades diversas tiene en común la presencia de RTG en RMC con un patrón no isquémico.Síndrome de Takotsubo (STT)Caracterizado por disfunción sistólica y diastólica del VI, aguda y transitoria (menos de 21 días) asociada a un amplio espectro de factores desencadenantes emocionales o físicos. Es más prevalente en las mujeres de entre 67-70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a>.Los criterios diagnósticos se recogen en los Criterios Internacionales de Takotsubo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a>. Los hallazgos en RMC consisten en las alteraciones de la motilidad (focal, medioventricular, apical [clásica] o basal), edema en secuencias potenciadas en T2 (STIR y T2 mapping) de menor duración que en la miocarditis, aumento del T1 nativo y del volumen extracelular (VEC), y RTG de presencia variable (22-40%) no concordante con un territorio coronario (salvo la forma focal). El RTG se corresponde con aumento del agua en el espacio intersticial y no representa necrosis miocárdica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>MiocarditisConstituye una inflamación del miocardio causado por respuesta inmunomediada a virus, enfermedad autoinmune o agentes tóxicos. Es frecuente en los pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular y con una prevalencia del 34% en MINOCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">36</a>.La biopsia endomiocárdica es el «gold standard» para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>.Se recomienda la RMC dentro de proceso diagnóstico del MINOCA y en la valoración inicial de los pacientes con una miocardiopatía (clase I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a>. Los criterios diagnósticos son los de Lake-Louise modificados y se dividen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Principales: de edema (secuencias potenciadas en T2) y de daño no isquémico (secuencias potenciadas en T1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-De soporte: pericarditis y disfunción sistólica del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a>.</li></ul>El RTG es parcheado, mesocárdico o más frecuente subepicárdico en segmentos laterales o inferolateral del VI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Miocardiopatía hipertrófica (HCM)La prevalencia de MINOCA en HCM es del 9% con mecanismos fisiopatológicos asociados como DMC, puente miocárdico, vasoespasmo, desequilibrio entre demanda y aporte de oxígeno del músculo hipertrofiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">40</a>. La RMC está indicada (clase I) en la valoración inicial de los pacientes con una miocardiopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a>.Diagnóstico diferencial del SCA y algoritmo de «triple descarte»Dentro del diagnóstico diferencial del SCA hay que considerar otras afecciones no cardíacas como el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el síndrome aórtico agudo (SAA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>. Para descartarlas se utiliza el protocolo de «triple descarte», que consiste en la realización de una TC con sincronismo ECG para evaluar las arterias coronarias, arterias pulmonares y aorta torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">41</a> en una sola adquisición y en los pacientes con probabilidad preprueba de SCA baja a intermedia y probabilidad intermedia tanto para TEP como para SAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">42</a>.La combinación de este protocolo con imágenes de perfusión miocárdica obtenidas con una TC con energía espectral se denomina «cuádruple descarte», en el que además de lo anteriormente explicado se descarta isquemia miocárdica en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">43</a>.Síndrome coronario crónicoEl síndrome coronario crónico (SCC) se define como un conjunto de entidades que incluye enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva y no obstructiva, con o sin infarto de miocardio o revascularización, enfermedad cardíaca isquémica diagnosticada solo por una prueba no invasiva y angina crónica con varias causas subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>.La prevalencia de la enfermedad coronaria crónica y la angina estable varía según sexo, edad, raza, región geográfica y exposición a factores de riesgo cardiovascular, siendo más prevalente en los varones de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>.Algoritmos diagnósticos en los pacientes sin enfermedad coronaria conocida según probabilidad prepruebaSe recomienda la utilización de la puntuación propuesta por Juarez-Orozco et al. que clasifica a los pacientes en riesgo bajo o intermedio-alto según edad, sexo y síntomas o sexo, síntomas y puntuación de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">44</a>.En los pacientes con dolor torácico estable y enfermedad coronaria no conocida categorizada de bajo riesgo, es razonable la realización de TC cardíaco sin contraste intravenoso para excluir placa calcificada e identificar a los pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria no obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>.Los algoritmos de actuación para los pacientes con riesgo intermedio-alto y ECC se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Pruebas de imagen no invasivas en el manejo del SCC y sus recomendacionesCTCLa utilización de la CTC en el SCC está asociada a menores complicaciones ya que como consecuencia se optimiza el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>. Los ensayos clínicos PROMISE y SCOT-HEART compararon la CTC con pruebas funcionales en los pacientes con dolor torácico estable y concluyeron que la CTC es tan buena o mejor que las pruebas funcionales en la evaluación previa a ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">46</a>.Las indicaciones de la CTC en el SCC se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>TCP-estrésEn los pacientes con ECC (estenosis 30-90%) con persistencia de los síntomas a pesar de la optimización del tratamiento, está recomendado realizar una prueba de estrés para evaluar el significado funcional de las estenosis, especialmente en enfermedad multivaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">5,22</a>.RFFTCEs apropiada la realización de RFFTC en los pacientes de riesgo intermedio-alto, en los pacientes sin ECC y una estenosis ≥40-90%, para la identificación del vaso responsable de la isquemia y como guía para la revascularización coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>.RMCLa RMC de estrés proporciona información pronóstica robusta y es una herramienta de estratificación de riesgo en los pacientes con dolor torácico estable y sospecha/conocida enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">47</a>.Está indicada en el SCC:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-En los pacientes sin ECC con una probabilidad intermedia-alta de enfermedad coronaria es una excelente prueba no invasiva para seleccionar los pacientes para ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">48</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Se recomienda en los pacientes con SCC, ECC y cambios en los síntomas o capacidad funcional a pesar de la optimización del tratamiento, para detectar isquemia miocárdica, estimar riesgo de MACE y como guía en la toma de decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Es razonable en los pacientes con enfermedad coronaria extensa no obstructiva para el diagnóstico de isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul>El análisis cuantitativo de la perfusión de primer paso permite estimar el flujo sanguíneo miocárdico. El cálculo de la reserva del flujo miocárdico aumenta la precisión diagnóstica y mejora la estratificación del riesgo. Una reducción de la reserva del flujo miocárdico es un factor predictor de riesgo independiente para el desarrollo de eventos coronarios adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">5,6</a>.Isquemia sin lesiones coronarias obstructivas (INOCA)Es definido como dolor torácico estable y crónico con isquemia miocárdica objetivada por ECG, ecocardiografía, RMC o prueba de imagen de medicina nuclear y aumento del lactato en una prueba de provocación de vasoespasmo coronario y estenosis no obstructiva o RFF≤0,80 medido en ACI o en CTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a>. El algoritmo diagnóstico se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figura 10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>El mecanismo fisiopatológico es un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno al miocardio y las principales causas son el vasoespamo coronario y la disfunción microvascular coronaria (DMC) solos o en combinación con enfermedad coronaria aterosclerótica. Existen varios endotipos de INOCA: angina microvascular (MVA), angina vasoespástica (VSA), subtipo mixto MVA/VSA, enfermedad obstructiva coronaria y no cardíaca.La manifestación clínica del vasoespasmo coronario es la VSA caracterizada por dolor torácico en reposo con variaciones diurnas y que responde a la nitroglicerina. También puede ser causado con un vasoespasmo microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a>. La VSA se diagnostica con una prueba de inducción con acetilcolina o ergonovina intracoronaria. En caso de no observar espasmo de vaso epicárdico, pero sí cambios en el ECG o dolor torácico, será diagnóstico de vasoespasmo microvascular.La manifestación clínica de la DMC es la angina microvascular. Es más frecuente en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a>. Los criterios diagnósticos son: aumento de la resistencia microvascular, disminución de la velocidad del flujo coronario (aumento de la puntuación de trombolisis en infarto de miocardio o TIMI risk score), disminución del RFF y vasoespasmo microvascular inducido por prueba de provocación. La angina microvascular requiere para su diagnóstico de síntomas y evidencia de isquemia miocárdica, ausencia de lesiones coronarias obstructivas en ACI o en CTC y evidencia de DMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a>. La DMC es un mecanismo fisiopatológico en la enfermedad coronaria aterosclerótica, miocardiopatías, STT e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y está asociado a un aumento de MACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">53</a>.Dentro de las pruebas no invasivas de la DMC, la perfusión dinámica en PET es la más precisa en la valoración cuantitativa de la perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>, presenta mejor resolución espacial y menor exposición a la radiación que el SPECT, pero tiene menor disponibilidad. La valoración de la perfusión miocárdica dinámica por TC tiene una alta resolución espacial, pero expone a una alta radiación al paciente. La perfusión miocárdica dinámica por RMC de estrés permite una valoración cuantitativa del flujo miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">48,55</a> y un adecuado diagnóstico diferencial entre DMC y obstrucción de vasos epicárdicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>.ConclusiónLa cardiopatía isquémica es la enfermedad cardiovascular más prevalente cuyo síntoma inicial suele ser el dolor torácico. La utilización de las pruebas de imagen no invasivas como la TC y la RMC en el estudio del síndrome coronario tanto agudo como crónico, tiene cada vez más relevancia, debido a su mayor aproximación diagnóstica y su valor pronóstico. Es preciso que el radiólogo conozca las características e indicaciones de cada prueba según el escenario clínico del paciente para proporcionar un adecuado diagnóstico y manejo.AutoríasTodos los autores declaran haber contribuido sustancialmente en todos los aspectos de elaboración del manuscrito:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">1.En la concepción y el diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis y la interpretación de los datos;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">2.En la elaboración del borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual, y</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">3.En la aprobación definitiva de la versión que se presenta.</li></ul>FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2167776" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1838418" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2167775" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1838417" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Síndrome coronario agudo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Algoritmos de actuación según la puntuación de riesgo o probabilidad preprueba en SCA excluyendo IAMCEST" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pruebas de imagen no invasivas en el SCA y recomendaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "CTC" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tomografía computarizada de estrés (TCP-estrés)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "RFF con TC (RFF)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "RMC" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Verdaderos MINOCA" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Simuladores de MINOCA" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Síndrome de Takotsubo (STT)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Miocarditis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Miocardiopatía hipertrófica (HCM)" ] ] ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Diagnóstico diferencial del SCA y algoritmo de «triple descarte»" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Síndrome coronario crónico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Algoritmos diagnósticos en los pacientes sin enfermedad coronaria conocida según probabilidad preprueba" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Pruebas de imagen no invasivas en el manejo del SCC y sus recomendaciones" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "CTC" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "TCP-estrés" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "RFF" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "RMC" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Isquemia sin lesiones coronarias obstructivas (INOCA)" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Autorías" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-12-29" "fechaAceptado" => "2024-05-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1838418" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome coronario agudo" 1 => "Dolor torácico" 2 => "Síndrome coronario crónico" 3 => "Tomografía computarizada" 4 => "Resonancia magnética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1838417" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acute coronary syndromes" 1 => "Thoracic pain" 2 => "Chronic coronary syndromes" 3 => "Computed tomography" 4 => "Magnetic resonance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El dolor torácico es el síntoma más frecuente de las enfermedades cardiovasculares. Las características del dolor, los parámetros analíticos y la utilización de diferentes modalidades de imagen orientan el proceso diagnóstico y el manejo del paciente. Según la guía europea de síndrome coronario agudo (2023) y las guías americanas de manejo del síndrome coronario crónico (2023) y la de dolor torácico (2021), las pruebas de imagen invasivas y la resonancia magnética cardíaca adquieren una gran relevancia. En este artículo nos centraremos en el papel de la imagen cardíaca no invasiva (tomografía computarizada y la resonancia magnética cardíaca) en el manejo del síndrome coronario tanto agudo como crónico, según las guías anteriormente mencionadas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Thoracic pain is the most prevalent symptom in patients with cardiovascular diseases. Diagnosis and patient management are guided by the pain attributes, analytical parameters, and several different imaging modalities. Invasive imaging tests and cardiac magnetic resonance are highly relevant in this context, as set out in the 2023 European guidelines for the management of acute coronary syndromes, the 2023 American guidelines for the management of patients with chronic coronary disease, and the 2021 American guidelines for the evaluation and diagnosis of chest pain. This article focuses on the role that these guidelines attribute to non-invasive cardiac imaging (computed tomography and cardiac magnetic resonance) in the management of both acute and chronic coronary syndromes." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1908 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 517341 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de manejo del dolor torácico agudo y riesgo intermedio preprueba. ACI: angiografía coronaria invasiva; CTC: coronariografía por tomografía computarizada; ECG: electrocardiograma; PET: tomografía de emisión de positrones; RFFTC: reserva del flujo fraccional por tomografía computarizada; RMC: resonancia magnética cardíaca; SPECT: tomografía computarizada de emisión de fotón único; TCP-estrés: tomografía computarizada de estrés." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1811 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 440595 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TC coronariografía con sincronización ECG. 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En las proyecciones axial con máxima intensidad del píxel y multiplanar recta (A) se objetiva una placa calcificada mixta en el tronco coronario izquierdo distal (cabeza de flecha roja) que condiciona estenosis severa. Placa calcificada en la arteria descendente anterior (DA) proximal (cabeza de flecha azul) y en el ostium de la coronaria derecha (CD) (cabeza de flecha blanca) que no condicionan estenosis significativa. B) Áreas de hipoperfusión en los territorios de la DA (flecha azul), circunfleja (flecha amarilla) y CD (flecha blanca). En la TC cardíaca en fase de realce tardío de yodo en eje corto (C) no se observan áreas de necrosis miocárdica." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1883 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 800230 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Infarto agudo de miocardio. Resonancia magnética cardíaca. En secuencias cine en eje corto se observa acinesia de los segmentos anteriores medios (flechas blancas, A1 telediástole, A2 telesístole) y de todos los segmentos apicales (cabezas de flechas blancas, B1 telediástole, B2 telesístole). Edema (hiperintensidad) en STIR en segmentos anteriores medios (C1, círculos morados) y todos los segmentos apicales (C2, círculos morados). Defectos de perfusión en segmentos medios (D1): transmural en segmentos anteroseptal y anterolateral medios (flechas blancas) y subendocárdico en segmento inferoseptal medio (cabeza de flecha blanca). Defecto de perfusión subendocárdico en segmentos anterior, lateral y septal apicales (cabezas de flechas blancas, D2). Áreas hipointensas subendocárdicas en segmentos anteroseptal y anterolateral medios (flechas blancas, E1) y en segmentos anterior y lateral apicales (cabezas de flechas blancas, E2) en el realce precoz. Realce tardío transmural en los segmentos anteriores medios (flechas blancas, F1) y en todos los segmentos apicales (cabezas de flechas blancas, F2-3) con un área hipointensa en segmento anterolateral medio (flecha roja, F1) que sugiere obstrucción microvascular. Aumento del T1 nativo (1.235ms) (flechas blancas, G) y del volumen extracelular (56%) (flechas blancas, H) en segmentos anteroseptal y anterolateral medios." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1462 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 636423 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "MINOCA secundario a puente miocárdico en la arteria coronaria descendente anterior (DA) media. Resonancia magnética cardiaca (A-F). 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TC coronariografía con sincronización ECG: reconstrucción volumétrica (G1) y proyección multiplanar curva (G2) donde se observa un puente miocárdico (líneas azules) del segmento medio de la DA con una longitud de 19mm." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1645 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 732677 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndrome de Takotsubo. Resonancia magnética cardíaca. Hipercontractilidad basal (flechas blancas) e hipocinesia medioapical (cabezas de flechas blancas) en secuencia cine eje corto (A1 teledíastole, A2 telesístole). Edema de predominio medioapical en STIR eje corto (círculos morados, B) y en 4 cámaras (círculos morados, C), valor de T1 nativo normal en segmentos medios (1.108ms) y aumentado en segmentos apicales (2.095ms) (D). Secuencia PSIR 4 cámaras con realce tardío mesocárdico focal en segmento septal apical (flecha blanca) (E)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1578 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 686731 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Miocarditis aguda. Resonancia magnética cardíaca. Leve hipocinesia en el segmento inferoseptal medio (flechas blancas) en secuencia cine eje corto (EC) (A1 telediástole, A2 telesístole). Realce tardío EC (B) y 4 cámaras (C) donde se objetiva realce subepicárdico en segmentos laterales e inferior basales, lateral medio y lateral apical (flechas amarillas), así como realce lineal mesocárdico en septo medio (flecha roja). Aumento del T1 nativo (1.276ms) (flecha blanca, D), del T2 (56ms) (flecha blanca, E) y del volumen extracelular (40%) (flecha blanca, F) en segmento inferoseptal basal." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1828 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 558600 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo del dolor torácico estable y riesgo intermedio alto. ACI: angiografía coronaria invasiva; CAC: cuantificación del calcio coronario; CTC: coronariografía por tomografía computarizada; INOCA: isquemia miocárdica sin coronarias obstructivas; PET: Tomografía de emisión de positrones; RMC: resonancia magnética cardíaca; RRFTC: reserva del flujo fraccional por tomografía computarizada; SPECT: tomografía computarizada de emisión de fotón único; TCP-estrés: tomografía computarizada de estrés." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1588 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 296819 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resonancia magnética cardíaca tras estrés farmacológico (regadenoson). Defecto de perfusión subendocárdico en los segmentos septales y anterolateral medios (flechas azules) en la perfusión de estrés (A) que no se evidencia en la perfusión de reposo (B). En la secuencia de realce tardío PSIR 2D eje corto (C), no se observan áreas de fibrosis por reemplazamiento." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1335 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 400964 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo de la Isquemia miocárdica sin coronarias obstructivas (INOCA). ACh: acetilcolina; CFR: reserva de flujo coronario; ECG: electrocardiograma; IRM: índice de resistencia de la microcirculación; PET: tomografía de emisión de positrones; RFM: reserva del flujo miocárdico; RMC: resonancia magnética cardíaca; RVFC: reserva de la velocidad del flujo coronario." ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Betabloqueantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nitratos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma previa (24-48h) de nitratos/inhibidores de la fosfodiesterasa-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma no controlada (esmolol con precaución) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo auriculoventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tensión arterial sistólica menor de 90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tensión arterial sistólica menor de 90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocardiopatía hipertrófica obstructiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto de ventrículo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3570929.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones para la toma de nitratos y betabloqueantes" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "2C: 2 cámaras; 4C: 4 cámaras; 3C: 3 cámaras; 2D EC: eje corto en 2 dimensiones; EC: eje corto; MSI: índice de miocardio salvado; OMV: obstrucción microvascular; RMC: resonancia magnética cardíaca; SCA: síndrome coronario agudo; SSFP: steady state free precession; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo rápido (30min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuencias</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cine SSFP:- Morfología y motilidad de ambos ventrículos- Morfología y disfunción valvular- Existencia de trombos y derrame pericárdico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfusión (5min):- EC basal, medio y apical- Eje largo opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Phase Contrast:- Cuantificación de la insuficiencia y estenosis valvular, shunts \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cine SSFP (8-10min):- 2C, 4C, 3C, TSVI y 2D EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">STIR y T2 mapping:- Valoración edema miocárdico- Hemorragia intramiocárdica y OMV- Cálculo del MSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realce tardío (5-10min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 mapping pre y postcontraste:- Fibrosis intersticial difusa- Cálculo del MSI y localización de zona peri-infarto (zona gris) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfusión miocárdica:- Valoración dinámica del primer paso del gadolinio por el miocardio- Detección de isquemia, OMV, hemorragia intramiocárdica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realce precoz:- OMV, hemorragia intramiocárdica y trombos intracavitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realce tardío:- Detecta fibrosis por reemplazamiento y OMV- Cálculo del MSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3570930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolos de RMC en el SCA" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACI: angiografía coronaria invasiva; CTC: coronariografía por tomografía computarizada; ECG: electrocardiograma; ETE: ecocardiografía transesofágica; RMC: resonancia magnética cardíaca.Fuente: adaptada de consenso de expertos de la Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTC en vasos nativos:- Apropiado como prueba inicial en los pacientes sin/con enfermedad coronaria conocida, que presentan dolor torácico estable típico o atípico u otros síntomas sugestivos de angina- Apropiado tras una prueba funcional no concluyente- Recomendado como prueba inicial para evaluar estrategias de revascularización según el estudio ISCHEMIA- Puede ser apropiado en los pacientes de alto riesgo asintomáticos seleccionados con alta probabilidad de tener gran cantidad de placa no calcificada- No se recomienda en el paciente de bajo riesgo ni de riesgo bajo-intermedio asintomáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTC postrevascularización:- Apropiado en los pacientes sintomáticos con stents coronarios con diámetro ≥3,0mm- Puede ser apropiado en los pacientes sintomáticos con stents coronarios con diámetro <3,0mm con struts finos (<100μm) en localización proximal sin bifurcaciones- Apropiado en los pacientes con cirugía de revascularización previa para valorar permeabilidad de bypass/visualizar grapas y otras estructuras previo a nueva cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTC en otros escenarios:- Apropiado previo a cirugía cardíaca no coronaria en los pacientes seleccionados (bajo-intermedia probabilidad de enfermedad coronaria, en los pacientes jóvenes sin enfermedad valvular degenerativa)- Se puede considerar como prueba alternativa previo a cirugía no cardíaca en los pacientes seleccionados- Apropiado en los pacientes con sospecha de miocardiopatía no isquémica para descartar enfermedad coronaria- Puede ser apropiado para valorar el realce tardío en los pacientes seleccionados con miocardiopatía isquémica/no isquémica que no pueden hacer RMC- Puede ser apropiado como alternativa a ACI para el despistaje de vasculopatía del injerto coronario en los pacientes seleccionados- Apropiado para evaluar anomalías coronarias- Apropiado informar las arterias coronarias en un estudio de disección aórtica y aneurisma con sincronización ECG, así como estudios de tromboembolismo pulmonar en los varones >45 años y en las mujeres >55 años- Apropiado como alternativa al ETE para excluir trombo en orejuela izquierda en los pacientes con riesgo asociado a la realización de ETE- Puede ser apropiado para valorar la viabilidad miocárdica en los pacientes que no pueden hacer RMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3570928.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de la coronariografía por tomografía computarizada en el síndrome coronario crónico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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Serie: Cardioimagen

Dolor torácico: de las guías a la práctica clínica

Thoracic pain: From guidelines to clinical practice

A.I. Barrio Alonsoa,b,

Autor para correspondencia

anabaalonso@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Broncano Cabreroc, A.M. Villán Gonzáleza, Y. López Suáreza, C. López Muñiza, A. Luna Alcalád

a Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, Asturias, España

b HT Médica Gijón-Hospital Covadonga, Gijón, Asturias, España

c HT Médica Córdoba. Hospital San Juan de Dios, Córdoba, España

d Servicio de Radiología. HT Médica Jaén, Jaén, España

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Tradicionalmente&#44; se ha clasificado en &#171;t&#237;pico&#187; o &#171;at&#237;pico&#187; en referencia al origen y caracter&#237;sticas de este&#46; Debido a la controvertida utilizaci&#243;n del t&#233;rmino &#171;at&#237;pico&#187; para designar el origen no card&#237;aco del dolor tor&#225;cico&#44; la &#250;ltima gu&#237;a europea del dolor tor&#225;cico agudo &#40;2023&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la gu&#237;a americana del dolor tor&#225;cico del 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recomiendan reemplazar esta clasificaci&#243;n por dolor &#171;card&#237;aco&#187;&#44; &#171;posiblemente card&#237;aco&#187; y &#171;no card&#237;aco&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define dolor tor&#225;cico agudo cuando es de nueva aparici&#243;n o hay un cambio de patr&#243;n&#44; intensidad o duraci&#243;n en comparaci&#243;n con episodios previos en un paciente con s&#237;ntomas recurrentes&#46; En el dolor tor&#225;cico cr&#243;nico los s&#237;ntomas est&#225;n asociados con el esfuerzo o el estr&#233;s emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada la mejora en los tiempos de adquisici&#243;n&#44; la resoluci&#243;n temporal y espacial&#44; la incorporaci&#243;n de soluciones de inteligencia artificial&#44; el desarrollo de nuevas secuencias de resonancia magn&#233;tica card&#237;aca &#40;RMC&#41; y la reducci&#243;n de la radiaci&#243;n en el caso de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; han contribuido a que estas pruebas se hayan convertido en imprescindibles en el manejo del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es resumir cu&#225;les son las pruebas de imagen no invasivas m&#225;s relevantes en el manejo del dolor tor&#225;cico agudo y cr&#243;nico y sus indicaciones seg&#250;n la &#250;ltima gu&#237;a europea del dolor tor&#225;cico agudo del 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y las gu&#237;as americanas del dolor tor&#225;cico del 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y de enfermedad coronaria cr&#243;nica del 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">S&#237;ndrome coronario agudo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del s&#237;ndrome coronario agudo &#40;SCA&#41; se incrementa con la edad&#44; y ocurre 7-10 a&#241;os antes en las mujeres que en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCA abarca un espectro que comprende desde la angina inestable&#44; el infarto de miocardio sin elevaci&#243;n del ST &#40;IAMSEST&#41; hasta el infarto de miocardio con elevaci&#243;n del ST &#40;IAMCEST&#41;&#46; Bas&#225;ndonos en el electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; podemos estar inicialmente ante un SCA sin elevaci&#243;n del segmento ST &#40;SCASEST&#41; o un IAMCEST&#46; Los diagn&#243;sticos finales pueden ser IAMCEST&#44; IAMSEST&#44; angina inestable y otros diagn&#243;sticos no-SCA&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Algoritmos de actuaci&#243;n seg&#250;n la puntuaci&#243;n de riesgo o probabilidad preprueba en SCA excluyendo IAMCEST</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sufrir un evento coronario agudo aumenta con la exposici&#243;n a factores de riesgo cardiovascular y se puede estimar utilizando diferentes puntuaciones de riesgo&#46; La actual puntuaci&#243;n propuesta por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;SEC&#41;&#44; SCORE2&#44; es un algoritmo de predicci&#243;n de riesgo de primer evento cardiovascular mortal y no mortal desarrollado para cuatro regiones europeas&#44; cada una con un riesgo diferente&#46; Tiene en cuenta el sexo&#44; la edad&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y los niveles de colesterol no-HDL&#46; Se distingue as&#237; entre riesgo bajo&#44; moderado&#44; alto y muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de bajo riesgo es razonable no realizar pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los algoritmos de los pacientes con riesgo intermedio con y sin enfermedad coronaria conocida &#40;ECC&#41; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de alto riesgo&#44; sin enfermedad coronaria obstructiva descartada con angiograf&#237;a coronaria invasiva &#40;ACI&#41; o por coronariograf&#237;a con tomograf&#237;a computarizada &#40;CTC&#41;&#44; la realizaci&#243;n de una RMC puede ayudar al diagn&#243;stico de otras causas de SCA como miocardiopat&#237;a no isqu&#233;mica o miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pruebas de imagen no invasivas en el SCA y recomendaciones</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">CTC</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la realizaci&#243;n de una TC card&#237;aca sin contraste intravenoso para la cuantificaci&#243;n del calcio coronario &#40;puntuaci&#243;n Agaston&#41;&#46; Despu&#233;s se realiza una angiograf&#237;a de las arterias coronarias con sincronizaci&#243;n ECG &#40;adquisici&#243;n prospectiva o retrospectiva&#41; y administraci&#243;n de contraste intravenoso &#40;5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s&#41;&#44; nitroglicerina sublingual y&#44; si es necesario&#44; betabloqueante para conseguir una frecuencia card&#237;aca &#243;ptima&#46; Las contraindicaciones para la toma de nitratos y betabloqueantes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una excelente resoluci&#243;n espacial y permite valorar la morfolog&#237;a&#44; la localizaci&#243;n&#44; la composici&#243;n&#44; la carga total de calcio de la placa y el an&#225;lisis de la grasa pericoronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Presenta una alta sensibilidad &#40;S&#41; &#40;95-100&#37;&#41; y alto valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; &#40;99&#37;&#41; para descartar enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica en comparaci&#243;n con ACI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coronary Artery Disease Reporting Data System &#40;CAD-RADS&#41; es un informe estandarizado que clasifica la enfermedad coronaria con una alta precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; un valor pron&#243;stico robusto y con un impacto beneficioso en el manejo del paciente&#46; En su segunda versi&#243;n propone diferentes categor&#237;as seg&#250;n el grado de estenosis&#44; tanto para dolor tor&#225;cico agudo como estable&#59; tiene en cuenta la carga total de calcio de las placas coronarias&#44; diferentes modificadores&#44; as&#237; como hallazgos card&#237;acos y extracard&#237;acos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Como limitaci&#243;n&#44; no recoge todos los posibles hallazgos&#44; y Yoshida et al&#46; han propuesto incluir el &#237;ndice de la atenuaci&#243;n de la grasa perivascular y la rotura de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CTC est&#225; indicado en el SCA en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con riesgo intermedio y sin ECC para excluir enfermedad coronaria obstructiva &#40;estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; cuando los valores de troponina de alta sensibilidad &#40;TAS&#41; y el ECG resultan no concluyentes y cuando el paciente presenta una prueba de estr&#233;s previo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a&#241;o&#41; anormal o no concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con riesgo intermedio y ECC&#44; es razonable para evaluar la progresi&#243;n de la placa ateroscler&#243;tica y la existencia de enfermedad coronaria obstructiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la realizaci&#243;n de pruebas de imagen en los pacientes de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ni la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de CTC en los pacientes con sospecha de SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tomograf&#237;a computarizada de estr&#233;s &#40;TCP-estr&#233;s&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n de la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica por TCP-estr&#233;s puede ser est&#225;tica &#40;en un &#250;nico punto temporal&#41; o din&#225;mica &#40;durante el paso de contraste a trav&#233;s del miocardio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El protocolo consiste en la adquisici&#243;n de la coronariograf&#237;a &#40;tras nitroglicerina sublingual y&#47;o betabloqueantes&#41; con sincronismo ECG&#44; de la que se obtiene la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica en reposo&#46; Tras 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; se adquiere la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica en estr&#233;s &#40;tras la administraci&#243;n de adenosina&#44; dipiridamol o regadenoson y contraste intravenoso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Dependiendo del nivel de riesgo del paciente el protocolo puede realizarse estr&#233;s&#47;reposo o reposo&#47;estr&#233;s&#46; Realizar solo la fase angiogr&#225;fica y la perfusi&#243;n en estr&#233;s tiene la misma precisi&#243;n diagn&#243;stica que el protocolo reposo-estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La S y especificidad &#40;E&#41; de la TCP-estr&#233;s din&#225;mica combinado con CTC es del 86&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 76-93&#37;&#41; y del 82&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 70-91&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; comparable con la RMC y la tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; y es superior a la tomograf&#237;a computarizada de emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCP-estr&#233;s&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar en los pacientes con sospecha de SCA&#44; TAS no elevada&#44; ECG sin cambios y no recurrencia del dolor &#40;clase IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es razonable en los pacientes de riesgo intermedio sin ECC para el diagn&#243;stico de isquemia mioc&#225;rdica &#40;clase IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es apropiado en estenosis moderadas &#40;50-69&#37;&#41;&#44; estenosis leves &#40;25-49&#37;&#41; con placas de alto riesgo&#44; CAD-RADS N o estudio no concluyente y en los pacientes con dolor tor&#225;cico&#44; pruebas no concluyentes e historia previa de revascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">RFF con TC &#40;RFF<span class="elsevierStyleInf">TC</span>&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserva de flujo fraccional invasiva medida en la ACI se realiza mediante el c&#225;lculo entre el cociente entre la presi&#243;n coronaria distal y la presi&#243;n a&#243;rtica proximal en situaci&#243;n de hiperemia m&#225;xima inducida por un agente vasodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Con una CTC y utilizando un modelo matem&#225;tico se puede obtener la RFF<span class="elsevierStyleInf">TC</span> sin necesidad de f&#225;rmaco vasodilatador&#46; La disponibilidad de esta t&#233;cnica en Espa&#241;a es limitada&#44; encontr&#225;ndose en pocos centros y en la mayor&#237;a de ellos&#44; el postprocesado es externo al radi&#243;logo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de RFF<span class="elsevierStyleInf">TC</span> determina la actitud terap&#233;utica&#44; siendo tratamiento m&#233;dico en el caso de que sea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80 e ACI o revascularizaci&#243;n si es &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#46; Valores entre 0&#44;76 y 0&#44;80 requieren de un manejo personalizado del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La RFF<span class="elsevierStyleInf">TC</span> funciona como un &#171;filtro&#187; identificando a los pacientes que requieren de ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RFF<span class="elsevierStyleInf">TC</span> y TCP-estr&#233;s tiene mayor E&#44; valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;AUC&#41; &#40;E&#58; 94&#37;&#44; VPP&#58; 84&#44; AUC&#58; 94 y E&#58; 95&#37;&#59; VPP&#58; 87&#44; AUC&#58; 92&#44; respectivamente&#41; comparado con la CTC &#40;E&#58; 76&#44; VPP&#58; 61&#44; AUC&#58; 82&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera apropiada en los pacientes con riesgo intermedio y enfermedad coronaria no conocida que presentan en una CTC una estenosis entre el 40-90&#37; en un vaso proximal o medio&#44; para identificar el vaso causante de isquemia y para la toma de decisiones en caso de revascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">RMC</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite valorar la morfolog&#237;a y funci&#243;n card&#237;acas&#44; edema&#44; perfusi&#243;n y patr&#243;n de da&#241;o mioc&#225;rdico&#46; Es &#250;til para la identificaci&#243;n del territorio coronario afectado&#44; evaluar la viabilidad del miocardio infartado y la existencia de obstrucci&#243;n microvascular &#40;OMV&#41;&#44; hemorragia intramioc&#225;rdica&#44; trombos intracavitarios y otras complicaciones&#46; Tambi&#233;n permite visualizar disfunciones valvulares&#44; derrame peric&#225;rdico y es capaz de excluir otras causas de SCA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del protocolo convencional para la valoraci&#243;n del SCA&#44; Raman et al&#46; han desarrollado un protocolo r&#225;pido cuya duraci&#243;n es de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Ambos protocolos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar para evaluar la funci&#243;n y motilidad segmentaria del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; y detectar complicaciones durante la estancia hospitalaria cuando la ecocardiograf&#237;a es sub&#243;ptima o no concluyente &#40;clase II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de las complicaciones del infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; la RMC se debe considerar en los pacientes con im&#225;genes equ&#237;vocas en la ecocardiograf&#237;a o en alta sospecha de trombo en VI &#40;clase IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor diagn&#243;stico y pron&#243;stico de la RMC de estr&#233;s ha sido demostrado en numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La perfusi&#243;n mioc&#225;rdica por RMC con estr&#233;s farmacol&#243;gico es superior a la SPECT y a la ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s en la detecci&#243;n isquemia mioc&#225;rdica secundaria a lesiones coronarias significativas &#40;estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; El protocolo convencional de RMC de estr&#233;s consiste en la realizaci&#243;n de una perfusi&#243;n en estr&#233;s&#44; una perfusi&#243;n en reposo seguido de realce tard&#237;o de gadolinio &#40;RTG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Seg&#250;n Swoboda et al&#46;&#44; el protocolo de perfusi&#243;n de estr&#233;s-RTG tiene una precisi&#243;n diagn&#243;stica superior al protocolo convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMC de estr&#233;s se debe considerar en los pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin elevaci&#243;n de la TAS&#44; sin cambios en el ECG ni recurrencia del dolor como alternativa a la CTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con riesgo intermedio y enfermedad coronaria no conocida sin prueba o CTC previos no concluyentes y en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es razonable en los pacientes con ECC con un nuevo episodio de dolor tor&#225;cico o empeoramiento de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones de la RMC de estr&#233;s son el IAM&#44; insuficiencia card&#237;aca aguda&#44; hipertensi&#243;n severa no controlada&#44; arritmias no controladas&#44; hipertensi&#243;n pulmonar severa y angina inestable&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas &#40;MINOCA&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos del MINOCA se basan en la cuarta definici&#243;n universal del IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; ausencia de lesiones coronarias obstructivas en la ACI &#40;sin lesiones o estenosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; y ausencia de diagn&#243;sticos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Abarca un conjunto heterog&#233;neo de entidades coronarias&#44; card&#237;acas no coronarias y no card&#237;acas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo diagn&#243;stico revisado de la SEC incluye 3 pasos&#58; valoraci&#243;n por ACI &#40;si no se establece un diagn&#243;stico inicial&#44; se realiza ventriculograf&#237;a izquierda y pruebas intravasculares&#41;&#44; considerar la ecocardiograf&#237;a&#44; RMC y TC&#46; Finalmente&#44; una revisi&#243;n posterior en la que se considera repetir la ecocardiograf&#237;a o la RMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMC es crucial en la identificaci&#243;n de la causa cuando la ACI no llega a un diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; La RMC puede reclasificar al 68&#37; de los pacientes en otras entidades y tiene un importante papel pron&#243;stico&#44; ya que MINOCA tiene un riesgo asociado a eventos card&#237;acos adversos mayores &#40;MACE&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio&#58;</span> 2&#44;40&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;60-3&#44;59&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los diferentes mecanismos de isquemia mioc&#225;rdica podemos clasificar las causas de MINOCA como mecanismos isqu&#233;micos &#40;verdaderos MINOCA&#41; y no isqu&#233;micos &#40;simuladores de MINOCA&#41;&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Verdaderos MINOCA</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentan un patr&#243;n isqu&#233;mico de RTG &#40;subendoc&#225;rdico o transmural&#41; en RMC concordante con un territorio coronario&#44; edema en secuencias potenciadas en T2 en situaci&#243;n aguda&#44; defectos de perfusi&#243;n en reposo e hipocinesia regional&#46; Pueden presentar &#225;reas de OMV&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo se distingue&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disrupci&#243;n de la placa ateroscler&#243;tica&#44; incluye n&#243;dulos calcificados&#44; erosi&#243;n y rotura de la placa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n aguda de las arterias coronarias&#44; se origina de un hematoma intramural o de una flap intimal&#46; Es m&#225;s prevalente en las mujeres &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#44; embarazadas o en el posparto&#46; Tiene una fuerte asociaci&#243;n con arteriopat&#237;as como la displasia fibromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasoespasmo epic&#225;rdico&#44; es una constricci&#243;n anormal de una arteria epic&#225;rdica que condiciona un compromiso del flujo mioc&#225;rdico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embolismo&#47;trombo coronario&#46; La principal causa de IAM secundario a embolizaci&#243;n coronaria es la fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Otras causas son enfermedad valvular&#44; endocarditis y tumores &#40;mixoma&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n microvascular coronaria &#40;DMC&#41;&#46; Se produce por alteraciones estructurales y funcionales de la microcirculaci&#243;n coronaria &#40;vasos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son la obliteraci&#243;n de la microcirculaci&#243;n por tromboembolismo y el vasoespasmo microvascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puente mioc&#225;rdico&#46; Trayecto anormal intramioc&#225;rdico de un segmento de una arteria epic&#225;rdica&#46; En la ACI se identifica como el fen&#243;meno &#171;milking&#187; o estrechamiento sist&#243;lico de un segmento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Simuladores de MINOCA</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de entidades diversas tiene en com&#250;n la presencia de RTG en RMC con un patr&#243;n no isqu&#233;mico&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">S&#237;ndrome de Takotsubo &#40;STT&#41;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizado por disfunci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica del VI&#44; aguda y transitoria &#40;menos de 21 d&#237;as&#41; asociada a un amplio espectro de factores desencadenantes emocionales o f&#237;sicos&#46; Es m&#225;s prevalente en las mujeres de entre 67-70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos se recogen en los Criterios Internacionales de Takotsubo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los hallazgos en RMC consisten en las alteraciones de la motilidad &#40;focal&#44; medioventricular&#44; apical &#91;cl&#225;sica&#93; o basal&#41;&#44; edema en secuencias potenciadas en T2 &#40;STIR y T2 <span class="elsevierStyleItalic">mapping</span>&#41; de menor duraci&#243;n que en la miocarditis&#44; aumento del T1 nativo y del volumen extracelular &#40;VEC&#41;&#44; y RTG de presencia variable &#40;22-40&#37;&#41; no concordante con un territorio coronario &#40;salvo la forma focal&#41;&#46; El RTG se corresponde con aumento del agua en el espacio intersticial y no representa necrosis mioc&#225;rdica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Miocarditis</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye una inflamaci&#243;n del miocardio causado por respuesta inmunomediada a virus&#44; enfermedad autoinmune o agentes t&#243;xicos&#46; Es frecuente en los pacientes j&#243;venes sin factores de riesgo cardiovascular y con una prevalencia del 34&#37; en MINOCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia endomioc&#225;rdica es el &#171;gold standard&#187; para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la RMC dentro de proceso diagn&#243;stico del MINOCA y en la valoraci&#243;n inicial de los pacientes con una miocardiopat&#237;a &#40;clase I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los criterios diagn&#243;sticos son los de Lake-Louise modificados y se dividen en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principales&#58; de edema &#40;secuencias potenciadas en T2&#41; y de da&#241;o no isqu&#233;mico &#40;secuencias potenciadas en T1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De soporte&#58; pericarditis y disfunci&#243;n sist&#243;lica del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTG es parcheado&#44; mesoc&#225;rdico o m&#225;s frecuente subepic&#225;rdico en segmentos laterales o inferolateral del VI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;HCM&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de MINOCA en HCM es del 9&#37; con mecanismos fisiopatol&#243;gicos asociados como DMC&#44; puente mioc&#225;rdico&#44; vasoespasmo&#44; desequilibrio entre demanda y aporte de ox&#237;geno del m&#250;sculo hipertrofiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La RMC est&#225; indicada &#40;clase I&#41; en la valoraci&#243;n inicial de los pacientes con una miocardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico diferencial del SCA y algoritmo de &#171;triple descarte&#187;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del diagn&#243;stico diferencial del SCA hay que considerar otras afecciones no card&#237;acas como el tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; y el s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo &#40;SAA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para descartarlas se utiliza el protocolo de &#171;triple descarte&#187;&#44; que consiste en la realizaci&#243;n de una TC con sincronismo ECG para evaluar las arterias coronarias&#44; arterias pulmonares y aorta tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en una sola adquisici&#243;n y en los pacientes con probabilidad preprueba de SCA baja a intermedia y probabilidad intermedia tanto para TEP como para SAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de este protocolo con im&#225;genes de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica obtenidas con una TC con energ&#237;a espectral se denomina &#171;cu&#225;druple descarte&#187;&#44; en el que adem&#225;s de lo anteriormente explicado se descarta isquemia mioc&#225;rdica en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">S&#237;ndrome coronario cr&#243;nico</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome coronario cr&#243;nico &#40;SCC&#41; se define como un conjunto de entidades que incluye enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica obstructiva y no obstructiva&#44; con o sin infarto de miocardio o revascularizaci&#243;n&#44; enfermedad card&#237;aca isqu&#233;mica diagnosticada solo por una prueba no invasiva y angina cr&#243;nica con varias causas subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la enfermedad coronaria cr&#243;nica y la angina estable var&#237;a seg&#250;n sexo&#44; edad&#44; raza&#44; regi&#243;n geogr&#225;fica y exposici&#243;n a factores de riesgo cardiovascular&#44; siendo m&#225;s prevalente en los varones de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Algoritmos diagn&#243;sticos en los pacientes sin enfermedad coronaria conocida seg&#250;n probabilidad preprueba</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilizaci&#243;n de la puntuaci&#243;n propuesta por Juarez-Orozco et al&#46; que clasifica a los pacientes en riesgo bajo o intermedio-alto seg&#250;n edad&#44; sexo y s&#237;ntomas o sexo&#44; s&#237;ntomas y puntuaci&#243;n de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con dolor tor&#225;cico estable y enfermedad coronaria no conocida categorizada de bajo riesgo&#44; es razonable la realizaci&#243;n de TC card&#237;aco sin contraste intravenoso para excluir placa calcificada e identificar a los pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria no obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos de actuaci&#243;n para los pacientes con riesgo intermedio-alto y ECC se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pruebas de imagen no invasivas en el manejo del SCC y sus recomendaciones</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">CTC</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la CTC en el SCC est&#225; asociada a menores complicaciones ya que como consecuencia se optimiza el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos PROMISE y SCOT-HEART compararon la CTC con pruebas funcionales en los pacientes con dolor tor&#225;cico estable y concluyeron que la CTC es tan buena o mejor que las pruebas funcionales en la evaluaci&#243;n previa a ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de la CTC en el SCC se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">TCP-estr&#233;s</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ECC &#40;estenosis 30-90&#37;&#41; con persistencia de los s&#237;ntomas a pesar de la optimizaci&#243;n del tratamiento&#44; est&#225; recomendado realizar una prueba de estr&#233;s para evaluar el significado funcional de las estenosis&#44; especialmente en enfermedad multivaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">RFF<span class="elsevierStyleInf">TC</span></span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es apropiada la realizaci&#243;n de RFF<span class="elsevierStyleInf">TC</span> en los pacientes de riesgo intermedio-alto&#44; en los pacientes sin ECC y una estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40-90&#37;&#44; para la identificaci&#243;n del vaso responsable de la isquemia y como gu&#237;a para la revascularizaci&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">RMC</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMC de estr&#233;s proporciona informaci&#243;n pron&#243;stica robusta y es una herramienta de estratificaci&#243;n de riesgo en los pacientes con dolor tor&#225;cico estable y sospecha&#47;conocida enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada en el SCC&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sin ECC con una probabilidad intermedia-alta de enfermedad coronaria es una excelente prueba no invasiva para seleccionar los pacientes para ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en los pacientes con SCC&#44; ECC y cambios en los s&#237;ntomas o capacidad funcional a pesar de la optimizaci&#243;n del tratamiento&#44; para detectar isquemia mioc&#225;rdica&#44; estimar riesgo de MACE y como gu&#237;a en la toma de decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es razonable en los pacientes con enfermedad coronaria extensa no obstructiva para el diagn&#243;stico de isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis cuantitativo de la perfusi&#243;n de primer paso permite estimar el flujo sangu&#237;neo mioc&#225;rdico&#46; El c&#225;lculo de la reserva del flujo mioc&#225;rdico aumenta la precisi&#243;n diagn&#243;stica y mejora la estratificaci&#243;n del riesgo&#46; Una reducci&#243;n de la reserva del flujo mioc&#225;rdico es un factor predictor de riesgo independiente para el desarrollo de eventos coronarios adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Isquemia sin lesiones coronarias obstructivas &#40;INOCA&#41;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es definido como dolor tor&#225;cico estable y cr&#243;nico con isquemia mioc&#225;rdica objetivada por ECG&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; RMC o prueba de imagen de medicina nuclear y aumento del lactato en una prueba de provocaci&#243;n de vasoespasmo coronario y estenosis no obstructiva o RFF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80 medido en ACI o en CTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El algoritmo diagn&#243;stico se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figura 10</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatol&#243;gico es un desequilibrio entre la demanda y el aporte de ox&#237;geno al miocardio y las principales causas son el vasoespamo coronario y la disfunci&#243;n microvascular coronaria &#40;DMC&#41; solos o en combinaci&#243;n con enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica&#46; Existen varios endotipos de INOCA&#58; angina microvascular &#40;MVA&#41;&#44; angina vasoesp&#225;stica &#40;VSA&#41;&#44; subtipo mixto MVA&#47;VSA&#44; enfermedad obstructiva coronaria y no card&#237;aca&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestaci&#243;n cl&#237;nica del vasoespasmo coronario es la VSA caracterizada por dolor tor&#225;cico en reposo con variaciones diurnas y que responde a la nitroglicerina&#46; Tambi&#233;n puede ser causado con un vasoespasmo microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La VSA se diagnostica con una prueba de inducci&#243;n con acetilcolina o ergonovina intracoronaria&#46; En caso de no observar espasmo de vaso epic&#225;rdico&#44; pero s&#237; cambios en el ECG o dolor tor&#225;cico&#44; ser&#225; diagn&#243;stico de vasoespasmo microvascular&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la DMC es la angina microvascular&#46; Es m&#225;s frecuente en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los criterios diagn&#243;sticos son&#58; aumento de la resistencia microvascular&#44; disminuci&#243;n de la velocidad del flujo coronario &#40;aumento de la puntuaci&#243;n de trombolisis en infarto de miocardio o TIMI <span class="elsevierStyleItalic">risk score</span>&#41;&#44; disminuci&#243;n del RFF y vasoespasmo microvascular inducido por prueba de provocaci&#243;n&#46; La angina microvascular requiere para su diagn&#243;stico de s&#237;ntomas y evidencia de isquemia mioc&#225;rdica&#44; ausencia de lesiones coronarias obstructivas en ACI o en CTC y evidencia de DMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La DMC es un mecanismo fisiopatol&#243;gico en la enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica&#44; miocardiopat&#237;as&#44; STT e insuficiencia card&#237;aca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada y est&#225; asociado a un aumento de MACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las pruebas no invasivas de la DMC&#44; la perfusi&#243;n din&#225;mica en PET es la m&#225;s precisa en la valoraci&#243;n cuantitativa de la perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; presenta mejor resoluci&#243;n espacial y menor exposici&#243;n a la radiaci&#243;n que el SPECT&#44; pero tiene menor disponibilidad&#46; La valoraci&#243;n de la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica din&#225;mica por TC tiene una alta resoluci&#243;n espacial&#44; pero expone a una alta radiaci&#243;n al paciente&#46; La perfusi&#243;n mioc&#225;rdica din&#225;mica por RMC de estr&#233;s permite una valoraci&#243;n cuantitativa del flujo mioc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;55</span></a> y un adecuado diagn&#243;stico diferencial entre DMC y obstrucci&#243;n de vasos epic&#225;rdicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusi&#243;n</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es la enfermedad cardiovascular m&#225;s prevalente cuyo s&#237;ntoma inicial suele ser el dolor tor&#225;cico&#46; La utilizaci&#243;n de las pruebas de imagen no invasivas como la TC y la RMC en el estudio del s&#237;ndrome coronario tanto agudo como cr&#243;nico&#44; tiene cada vez m&#225;s relevancia&#44; debido a su mayor aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y su valor pron&#243;stico&#46; Es preciso que el radi&#243;logo conozca las caracter&#237;sticas e indicaciones de cada prueba seg&#250;n el escenario cl&#237;nico del paciente para proporcionar un adecuado diagn&#243;stico y manejo&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Autor&#237;as</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran haber contribuido sustancialmente en todos los aspectos de elaboraci&#243;n del manuscrito&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; o la adquisici&#243;n de datos&#44; o el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de los datos&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elaboraci&#243;n del borrador del art&#237;culo o la revisi&#243;n cr&#237;tica del contenido intelectual&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la aprobaci&#243;n definitiva de la versi&#243;n que se presenta&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nitratos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicaciones</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma previa &#40;24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; de nitratos&#47;inhibidores de la fosfodiesterasa-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asma no controlada &#40;esmolol con precauci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bloqueo auriculoventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca descompensada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infarto de ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo r&#225;pido &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secuencias</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cine SSFP&#58;- Morfolog&#237;a y motilidad de ambos ventr&#237;culos- Morfolog&#237;a y disfunci&#243;n valvular- Existencia de trombos y derrame peric&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perfusi&#243;n &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#58;- EC basal&#44; medio y apical- Eje largo opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Phase Contrast&#58;- Cuantificaci&#243;n de la insuficiencia y estenosis valvular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cine SSFP &#40;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#58;- 2C&#44; 4C&#44; 3C&#44; TSVI y 2D EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">STIR y T2 <span class="elsevierStyleItalic">mapping&#58;</span>- Valoraci&#243;n edema mioc&#225;rdico- Hemorragia intramioc&#225;rdica y OMV- C&#225;lculo del MSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realce tard&#237;o &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T1 <span class="elsevierStyleItalic">mapping</span> pre y postcontraste&#58;- Fibrosis intersticial difusa- C&#225;lculo del MSI y localizaci&#243;n de zona peri-infarto &#40;zona gris&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perfusi&#243;n mioc&#225;rdica&#58;- Valoraci&#243;n din&#225;mica del primer paso del gadolinio por el miocardio- Detecci&#243;n de isquemia&#44; OMV&#44; hemorragia intramioc&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Realce precoz&#58;- OMV&#44; hemorragia intramioc&#225;rdica y trombos intracavitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Realce tard&#237;o&#58;- Detecta fibrosis por reemplazamiento y OMV- C&#225;lculo del MSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CTC en vasos nativos&#58;- Apropiado como prueba inicial en los pacientes sin&#47;con enfermedad coronaria conocida&#44; que presentan dolor tor&#225;cico estable t&#237;pico o at&#237;pico u otros s&#237;ntomas sugestivos de angina- Apropiado tras una prueba funcional no concluyente- Recomendado como prueba inicial para evaluar estrategias de revascularizaci&#243;n seg&#250;n el estudio ISCHEMIA- Puede ser apropiado en los pacientes de alto riesgo asintom&#225;ticos seleccionados con alta probabilidad de tener gran cantidad de placa no calcificada- No se recomienda en el paciente de bajo riesgo ni de riesgo bajo-intermedio asintom&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CTC postrevascularizaci&#243;n&#58;- Apropiado en los pacientes sintom&#225;ticos con stents coronarios con di&#225;metro &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm- Puede ser apropiado en los pacientes sintom&#225;ticos con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> coronarios con di&#225;metro &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con <span class="elsevierStyleItalic">struts</span> finos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41; en localizaci&#243;n proximal sin bifurcaciones- Apropiado en los pacientes con cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n previa para valorar permeabilidad de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#47;visualizar grapas y otras estructuras previo a nueva cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CTC en otros escenarios&#58;- Apropiado previo a cirug&#237;a card&#237;aca no coronaria en los pacientes seleccionados &#40;bajo-intermedia probabilidad de enfermedad coronaria&#44; en los pacientes j&#243;venes sin enfermedad valvular degenerativa&#41;- Se puede considerar como prueba alternativa previo a cirug&#237;a no card&#237;aca en los pacientes seleccionados- Apropiado en los pacientes con sospecha de miocardiopat&#237;a no isqu&#233;mica para descartar enfermedad coronaria- Puede ser apropiado para valorar el realce tard&#237;o en los pacientes seleccionados con miocardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#47;no isqu&#233;mica que no pueden hacer RMC- Puede ser apropiado como alternativa a ACI para el despistaje de vasculopat&#237;a del injerto coronario en los pacientes seleccionados- Apropiado para evaluar anomal&#237;as coronarias- Apropiado informar las arterias coronarias en un estudio de disecci&#243;n a&#243;rtica y aneurisma con sincronizaci&#243;n ECG&#44; as&#237; como estudios de tromboembolismo pulmonar en los varones &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os y en las mujeres &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os- Apropiado como alternativa al ETE para excluir trombo en orejuela izquierda en los pacientes con riesgo asociado a la realizaci&#243;n de ETE- Puede ser apropiado para valorar la viabilidad mioc&#225;rdica en los pacientes que no pueden hacer RMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.05.002

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