Aplicaciones clínicas del flujo 4D por RM

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Durante el ingreso sufre empeoramiento progresivo con insuficiencia renal y elevación de reactantes de fase aguda continua. Reconstrucción coronal de TC de tórax con contraste en fase arterial que pone de manifiesto la presencia de un derrame pericárdico (asterisco) con realce de las hojas pericárdicas (flecha discontinua), así como una dilatación sacular de nueva aparición en el cayado aórtico en relación con seudoaneurisma micótico (flecha) y una colección inflamatoria periseudoaneurismática (cabeza de flecha). Por la situación clínica del paciente y su enfermedad de base en progresión se tomó una actitud conservadora y el deterioro del paciente derivó en exitus." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Moreno Real, D. de Araújo Martins-Romêo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Moreno Real" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." 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La T2WI FLAIR sagital con saturación de grasa (B), la T1WI precontraste (C) y la T1WI poscontraste (D) muestran una señal alta en T2, una señal baja en T1 y un realce heterogéneo del clivus adyacente al seno esfenoidal, lo que concuerda con una osteomielitis de la base del cráneo central." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Carvalho dos Santos, P. Costa, I. Carvalho, C. Sousa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carvalho dos Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carvalho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Aunque el flujo 4D-RM ha sido empleado principalmente en áreas de investigación para caracterizar los perfiles de flujo en el corazón, grandes vasos y, en menor medida, otras regiones anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">2,3</a>, los avances técnicos recientes han permitido que su uso sea cada vez mayor en el entorno clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">4</a>.Esta revisión tiene como finalidad describir las principales aplicaciones clínicas del flujo 4D-RM con énfasis en el área cardiotorácica. Inicialmente repasaremos su origen y los fundamentos físicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">2,5</a> que consideramos esenciales para la compresión de la técnica, para luego centrarnos en la utilidad de los parámetros hemodinámicos convencionales y avanzados que se obtienen y permiten un estudio integral del flujo sanguíneo en las cardiopatías congénitas, los grandes vasos, las valvulopatías y las cavidades cardíacas en el entorno clínico, con el potencial de mejorar la evaluación y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">6-10</a>.OrígenesEl flujo 4D-RM es una extensión del PC cine bidimensional por RM (PC-RM 2D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">4</a>. El PC-RM permite medir y cuantificar el flujo sanguíneo en el sistema cardiovascular humano. Los principios básicos del PC-RM fueron introducidos por Carr y Purcell en 1954<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">11</a> y Hahn en 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">12</a>. Las primeras imágenes y aplicaciones de mapas de velocidad in vivo se reportaron por O’Donnell a principios de la década de los ochenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">13</a>. Desde entonces, el PC-RM 2D (resuelto en el tiempo a través de imágenes «cine» sincronizadas con el electrocardiograma [ECG]) está disponible en todos los sistemas modernos de RM, formando parte de los protocolos clínicos y empleándose ampliamente para cuantificar valvulopatías y shunts intracardíacos. Posteriores avances a partir de los noventa permitieron la adquisición y el análisis de la dinámica del flujo sanguíneo con una cobertura volumétrica del área de interés. Superadas las limitaciones que impedían su uso fuera del campo de la investigación, como el elevado tiempo de adquisición, a principios de los años 2000 el flujo 4D-RM fue introducido en el entorno clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">2,7</a>.La técnica de PC-RM 2D se adquiere durante una apnea respiratoria, con sincronización cardíaca con el ECG. Proporciona mapas de velocidad en un corte de imagen orientado individualmente, utilizando una codificación de velocidad unidireccional («a través del plano») a lo largo de la dirección predominante del flujo sanguíneo. Para ello, requiere la asignación previa del parámetro de codificación de sensibilidad de velocidad (Velocity sensitivity ENCoding [VENC]), definido como la velocidad máxima que se puede detectar sin error. Para velocidades superiores al VENC, se produce un artefacto de solapamiento de velocidad: aliasing. La calidad de las imágenes de velocidad del PC-RM 2D también puede verse afectada por el ruido. La relación ruido-velocidad en el PC-RM 2D es directamente proporcional al VENC y está inversamente relacionado con la relación señal-ruido (signal to noise ratio [SNR]), es decir, velocity noise ratio (VNR)=VENC/SNR. Un valor de VENC demasiado alto provoca una falta de VNR y contraste, lo que ocasiona una disminución de la calidad y precisión. Por lo tanto, el VENC debe ser igual o mayor a la velocidad máxima esperada, para evitar aliasing, pero lo más cercano posible a la velocidad máxima para lograr un VNR máximo. Mientras el PC-RM 2D proporciona una imagen con una sola magnitud y dirección de flujo, el flujo 4D-RM obtiene un volumen de magnitud y tres volúmenes de flujo que representan las velocidades codificadas en las tres dimensiones del espacio (Vx, Vy y Vz)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">2,5</a>.Aspectos técnicosExisten una variedad de aspectos técnicos del flujo 4D-RM que involucran no solo la adquisición de los datos sino el posproceso, que es necesario conocer y tener en consideración, y que detallaremos a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Adquisición de datosLa planificación del flujo 4D-RM es sencilla. Precisa únicamente la programación de un solo volumen sobre el área de interés.De manera similar al PC-RM 2D, el flujo 4D-RM se sincroniza con el ECG (de preferencia retrospectiva) y la recopilación de datos se distribuye en múltiples ciclos cardíacos utilizando las técnicas de segmentación del espacio k<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">2,4</a>. A diferencia del PC-RM 2D, los datos no se pueden obtener durante una apnea. Es necesario, para las áreas torácicas y abdominal, emplear técnicas de compensación respiratoria, como el uso de navegadores respiratorios, fuelles respiratorios o la adquisición en respiración libre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">1,2,4</a>.El flujo 4D-RM emplea secuencias eco de gradiente (spoiled gradient echo [SGRE]) con tiempo de repetición (TR) cortos, permitiendo obtener angiografías sin contraste intravenoso de gadolinio, pero el uso de contraste mejora la relación señal-ruido y la distinción de los tejidos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">1</a>.Para la obtención eficiente de datos del flujo 4D-RM en un tiempo de exploración clínicamente aceptable se han utilizado múltiples técnicas de adquisición acelerada, como el número de vistas por segmento, submuestreo del espaciok, muestreo no cartesiano radial (p.ej., PC-VIPR), muestreo no cartesiano espiral, adquisición eco-planar (EPI), adquisición paralela (p.ej., SENSE, SMASH, GRAPPA), Compressed Sensing (CS), o la combinación entre ellas: adquisición paralela con CS o adquisición paralela con submuestreo temporoespacial (p. ej., kat ARC, k-t SENSE, k-t GRAPPA, k-t BLAST, ktPCA), logrando alcanzar tiempos totales de exploración que pueden oscilar entre 5 y 15minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">7,14</a>.Las secuencias de flujo 4D-RM disponibles comúnmente miden la velocidad del flujo sanguíneo basándose en un único VENC predefinido. La elección de VENC debe estar cerca de la velocidad máxima (<10% por encima). Idealmente sería guiada por los datos de una prueba de imagen previa (como un ecocardiograma o RM cardiaca [RMC]), cuando esté disponible. De lo contrario, se puede utilizar una adquisición de PC-RM 2D del vaso de interés. Y si se planifica el flujo 4D-RM, sin una adquisición previa de PC-RM 2D, se pueden utilizar como guía (en ausencia de sospecha de valvulopatías o patología estructural) los siguientes valores de VENC: grandes vasos (arteria pulmonar [AP] y aorta): 150cm/s; flujo sanguíneo venoso: 50-80cm/s, y flujo intracardíaco: 100-150cm/s. Para superar las limitaciones que esto conlleva en el estudio de pacientes con patologías complejas, las técnicas de aceleración han permitido la adquisición de valores VENC de baja y alta velocidad en un solo escaneo mediante la codificación de velocidad dual (dualVENC) o múltiple (multiVENC), a expensas de un incremento en el tiempo de adquisición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">4</a>.Existen declaraciones de consenso elaboradas por expertos internacionales con recomendaciones para el flujo 4D-RM, la primera publicada el año 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">1</a> y actualizada en el 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">4</a>, además de un consenso enfocado en cardiopatías congénitas publicado en el 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">15</a>.¿Cuándo realizar en flujo 4D-RM dentro del protocolo clínico?Si bien el flujo 4D-RM sin contraste intravenoso es suficiente en muchos escenarios, si se administra contraste intravenoso para otras indicaciones clínicas (como es usual en la mayoría de los protocolos estándar de RMC) es recomendable programar la adquisición posterior a su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">4</a>.Puede obtenerse un flujo 4D-RM sin contraste intravenoso con una buena calidad de imagen especialmente cuando se realizan en equipos de RM de 3T. En este escenario, el flip angle debe estar alrededor de los 7°, y los tiempos de eco (TE) y TR deberán ser lo más cortos posible.En aquellos pacientes donde la indicación clínica requiere la cuantificación de flujos, el flujo 4D-RM (y especialmente si no se adquirirán secuencias de PC-RM 2D) se debe programar después de la perfusión o angio-RM, durante el retraso previo al realce tardío, con un flip angle aconsejado de 15°-25° en 1,5T y 12° en 3T, debiéndose tener en cuenta que factores como la frecuencia cardíaca, la compensación respiratoria, la multi-VENC y la cobertura anatómica aumentan el tiempo de exploración y pueden impedir su adquisición durante dicha ventana de retardo de 10minutos.Por el contrario, en los casos donde el flujo 4D tiene un papel secundario, deben priorizarse las secuencias diagnósticas y este se adquirirá luego de las mismas, empleando un flip angle menor (cercano a los valores empleados sin contraste), salvo que se empleen agentes de contraste a base de óxido de hierro superparamagnético, como el ferumoxitol, en lugar de contrastes a base de gadolinio, en cuyo caso se mantendrá entre 15° y 25°.PosprocesoEl posprocesamiento del flujo 4D-RM es más complejo y prolongado que el del PC-RM 2D. Debe realizarse mediante el uso de software dedicados, entre los que se encuentran: Circle cvi42 (Circle Inc), CAAS MR Solutions (Pie Medical Imaging), Tempus Pixel —antiguo Arterys Cardio AIMRm— (Tempus AI), MEDIS Suite MR 4D Flow (Medis Medical Imaging Systems) y GTFlow (GyroTools). La mayoría de estos son softwares comerciales (con licencias de pago), si bien existen algunos de acceso libre destinados para la investigación; todos permiten la cuantificación de los parámetros hemodinámicos convencionales, diferenciándose en cuanto a las opciones de visualización ofrecidas y los parámetros hemodinámicos avanzados estimables.Preparación de los datosVarias fuentes de error —como las contribuciones de fase de fondo de las corrientes de Eddy, los términos de Maxwell y las distorsiones del campo de gradiente o problemas específicos del método como el aliasing de la velocidad y el ruido— pueden comprometer los mapas de velocidad de RM y deben corregirse antes de la visualización 3D y cuantificación de los parámetros hemodinámicos para garantizar una obtención de datos fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">1</a>.Después de este preprocesamiento, se calcula una angio-RM 3D basada en una combinación de los datos de magnitud y velocidad para guiar la segmentación vascular que suprimirá la señal de fondo y proporcionará orientación anatómica para la visualización 3D y la identificación de planos para el análisis cuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">2</a>.Visualización 3DEl primer paso del análisis de los datos obtenidos se centra en la visualización del flujo en las tres dimensiones para obtener una visión general de la distribución, patrón y dirección de la velocidad del flujo de las estructuras cardiovasculares incluidas en el volumen 3D. Esta evaluación cualitativa de la hemodinámica regional y global se realiza a través de diferentes opciones de visualización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>): gráficos de vectores, MIP de velocidad, líneas de flujo (streamlines) y trazadores de partículas (pathlines) que facilitan la detección de anomalías del flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Dentro del análisis visual también es posible valorar dos parámetros que constituyen principios generales en la dinámica de fluidos: la vorticidad y la helicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">5,16,17</a>.Análisis cuantitativoEl flujo 4D-RM permite la cuantificación retrospectiva de los parámetros del flujo sanguíneo. Sobre el volumen adquirido es posible cuantificar de forma interactiva los parámetros hemodinámicos convencionales del flujo sanguíneo (p.ej., velocidades y volúmenes) mediante la orientación de planos de análisis 2D ortogonales a las estructuras vasculares de interés seleccionados por el usuario. De igual forma, también se pueden calcular parámetros hemodinámicos complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">5,14,16-18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Cabe destacar que, al igual que las opciones de visualización y análisis proporcionadas difieren sustancialmente entre los paquetes de software comercializados, también varían los valores de la normalidad de los parámetros hemodinámicos complejos en función del equipo de RM y software de posproceso. Por tanto, a lo largo de la revisión de las aplicaciones clínicas no se aportarán valores específicos, dada la ausencia de su estandarización.Aplicaciones clínicasEn los últimos 20 años se han realizado, y continúan en desarrollo, múltiples estudios científicos para explorar las aplicaciones clínicas del flujo 4D-RM en las diferentes áreas del sistema cardiovascular, así como para esclarecer su posible valor clínico añadido. Si bien las aplicaciones más estudiadas, y en las que nos centraremos, corresponden al área cardíaca, su implementación se ha extendido a la totalidad de las estructuras vasculares del cuerpo humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">3,7</a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Cardiopatías congénitasLos pacientes con cardiopatías congénitas (CC) suelen tener patrones anormales de flujo sanguíneo. La información de velocidad en las tres direcciones espaciales obtenida mediante el flujo 4D-RM ha permitido la visualización de patrones de flujo multidireccionales y su cuantificación de forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">6</a>. La mayoría de los estudios en pacientes con CC han demostrado una estrecha concordancia de las mediciones de flujo reportadas con flujo 4D-RM en comparación con las derivadas del (PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">19</a>. También han identificado su capacidad de detectar velocidades máximas más altas que el PC-RM 2D teniendo como referencia a la ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">20</a>.En el estudio de las CC, la visualización 3D del flujo se puede realizar mediante gráficos de vectores, streamlines o pathlines. Los gráficos de vectores o streamlines codificados por colores permiten identificar fácilmente la aceleración del flujo causada por una estenosis valvular o el flujo retrógrado causado por una insuficiencia valvular. El seguimiento de las pathlines es extremadamente valioso para rastrear la dirección y el movimiento de la sangre desde un punto de partida definido, facilitando la detección de defectos del tabique auricular y ventricular, conexiones venosas anómalas o la permeabilidad de reservorios (baffles) o conductos arteriales y venosos que no siempre son valorables en las imágenes de cine estándar. De igual forma ahondan en una mayor comprensión de las situaciones anatómicas y hemodinámicas complejas pre y posquirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">21</a>.Debido a su naturaleza volumétrica, las secuencias de flujo 4D-RM permiten la obtención de múltiples planos de análisis en diferentes localizaciones de forma retrospectiva. Además, esto posibilita la validación interna de los parámetros cuantitativos obtenidos (principio de conservación de la masa) y/o la relocalización del plano de medida en situaciones de flujo anómalo vortical. En cortocircuitos cardíacos, permite una cuantificación precisa del QP:QS teniendo como referencia el PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">22</a> y la medición directa del flujo a través del defecto interauricular o interventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Esto mejora la comprensión hemodinámica, especialmente en shunts complejos, a múltiples niveles intra y extracardíacos, determinando la contribución específica de cada shunt individual al cortocircuito global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En pacientes con canal auriculoventricular (AV) reparado, la complicación e indicación de reintervención en la edad adulta más frecuente es la insuficiencia de la válvula AV izquierda. La herramienta de seguimiento valvular (valve-tracking) del flujo 4D-RM permite una estimación precisa de su severidad mediante cuantificación directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">23</a>.En la tetralogía de Fallot, la CC cianótica más común, la RMC es útil para la monitorización postratamiento quirúrgico y cribado de complicaciones. Si bien cierto grado de insuficiencia pulmonar (IP) posquirúrgica es inherente a la reparación, su monitorización es primordial, ya que puede incrementar y/o derivar a lo largo del tiempo en sobrecarga de volumen y presión del ventrículo derecho (VD), precisando una reintervención. El valve-tracking mediante flujo 4D-RM proporciona una valoración más fiable y precisa no solo de la IP, al desestimar el flujo vortical cuando coexiste un aneurisma de la AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">24</a> y al detectar la asimetría del flujo en la AP, sino también de la insuficiencia tricuspídea (IT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Además, la secuencia de flujo 4D permite estimar parámetros pronósticos, como la función diastólica del VD (en presencia de IP), al sumar el flujo de la válvula pulmonar y el flujo de la válvula tricúspide, estimados en la misma adquisición. Y también es capaz de proporcionar parámetros hemodinámicos avanzados como la energía cinética (kinetic energy [KE]) y vórtices, relacionados con la eficiencia ventricular y el desarrollo de hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En la transposición de las grandes arterias, segunda CC cianótica más común, la técnica de reparación más frecuente es el switch arterial, que se asocia con complicaciones como el desarrollo de estenosis pulmonar supravalvular, estenosis de las ramas pulmonares principales e insuficiencia de la válvula neoaórtica. El flujo 4D-RM permite detectar los jets excéntricos de estenosis en la AP y sus ramas, comunes después de esta intervención, proporcionando una cuantificación más precisa de las velocidades pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">27</a>. De igual forma, es capaz de detectar la presencia de flujos pulmonares asimétricos en las ramas pulmonares principales, especialmente tras la corrección de Jatene, que conducen a una alteración de la perfusión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">28</a>. En pacientes con switch auricular, el flujo 4D-RM es útil para la detección de estenosis en los baffles sistémico (la más frecuente) y pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">29</a>.La conexión cavopulmonar total (CCPT), conocida como circulación de Fontan, constituye la técnica paliativa de elección para pacientes con fisiología univentricular. En estos pacientes la distribución desequilibrada del flujo del conducto de Fontan a ambos pulmones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) está asociada con una mayor formación de colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">30</a>. Esta cuantificación del flujo colateral mediante PC-RM 2D requiere el cálculo del flujo en un mínimo de 5 planos. El flujo 4D-RM mediante la adquisición en un solo volumen, con el cálculo retrospectivo en cualquier plano, permite reducir el tiempo de adquisición e incrementar la reproducibilidad. Además, proporciona una cuantificación más precisa del flujo de la/las válvula/as AV mediante el valve-tracking<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">31</a>. Adicionalmente, se conoce que el flujo a través del circuito de Fontan, al carecer de bomba ventricular, depende en gran medida de una energía de flujo favorable. Los estudios con flujo 4D-RM han revelado varios factores que afectan la energía del CCPT. La geometría adversa del conducto del Fontan se ha asociado a un aumento del flujo helicoidal, y en consecuencia a un aumento de la KE y a la pérdida de energía(energy loss [EL]) viscosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">32</a>. La KE ventricular se ve afectada por el grado de flujo colateral y la morfología derecha o izquierda del ventrículo único, así como por la concordancia de la conexión de entrada y salida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">32</a>. Por lo tanto, el flujo 4D-RM, podría ayudar tanto a guiar el tratamiento ante una falla del Fontan mediante la visualización de la distribución del flujo de las venas cavas hacia las arterias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">33</a>, como a predecir el fallo temprano de la circulación de Fontan a través de la determinación de parámetros hemodinámicos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Aorta torácica y válvula aórticaAorta torácicaLos estudios de flujo 4D-RM permiten una valoración cualitativa y cuantitativa del flujo sanguíneo en la aorta torácica, detectando patrones anormales y proporcionando una planificación del tratamiento quirúrgico adaptada a ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">8,34</a>. El flujo 4D-RM confirma la presencia de vórtices de flujo en la raíz aórtica y pone en evidencia un patrón vortical y helicoidal telesistólico en la aorta ascendente (AA) normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">35</a>. Asimismo, en sujetos sanos, revela que esta hemodinámica aórtica y parámetros más avanzados, como la fuerza de cizallamiento de la pared (wall shear stress [WSS]), cambian significativamente con la edad y el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">36</a>.Aneurisma aórticoEl flujo 4D-RM ha encontrado que tanto los niveles altos como los bajos de vorticidad y helicidad pueden considerarse patrones de flujo rotacional anormales potencialmente predictores de enfermedad aórtica aneurismática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">35</a>. También ha identificado que la alteración de los valores de WSS influyen en la degeneración de los vasos y que los valores anormales de WSS y de índice de cizallamiento oscilatorio (oscillatory shear index [OSI]) constituyen marcadores de remodelado aórtico en pacientes con AA dilatada. En estos pacientes con aneurisma de la AA, comparado con respecto a controles sanos, el WSS sistólico máximo disminuye significativamente en la aorta ascendente y en todo el arco aórtico, y, por el contrario, el OSI es significativamente mayor en dichas localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">37</a>. Además, ha detectado que las anomalías en los patrones de helicidad, vorticidad y WSS difieren en función de la porción de aorta torácica involucrada y de su etiología; los aneurismas asociados a enfermedades del tejido conectivo presentan anomalías del flujo similares que difieren de las encontradas en aquellos de causa degenerativa. Por tanto, el flujo 4D-RM aporta parámetros adicionales con el valor potencial de estratificar el riesgo de los pacientes con aneurisma aórtico para prevenir su rotura o disección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">8,38</a>.Disección aórticaEn la actualidad, la identificación de los pacientes con disección aórtica crónica (DAC) tipoB con mayor riesgo de complicaciones aórticas, con miras a una intervención profiláctica, está guiada por criterios morfológicos (p.ej., diámetros aórticos). La incidencia de dilatación aórtica y mortalidad tardía son significativamente mayores en pacientes con una luz falsa (LF) permeable en comparación con una LF trombosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">39</a>. Las anomalías hemodinámicas del flujo en la LF permeable influyen en la presurización y la degeneración del LF, lo que en última instancia determina las complicaciones tardías. El flujo 4D-RM ofrece un análisis cualitativo y cuantitativo del flujo tanto en la LF como en la luz verdadera (LV), su interdependencia y competitividad, combinado con una evaluación del efecto de la presión en las respectivas paredes y, eventualmente, el riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">8</a>. Varios estudios de flujo 4D-RM de un solo centro han encontrado que el volumen, la velocidad del flujo y/o la alteración de los patrones de flujo en la LF en pacientes con DAC tipoB constituyen factores predictivos de complicaciones aórticas tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">34</a>. En este sentido, un alto volumen de flujo y un alto grado de turbulencia en la LF se asoció a un mayor riesgo de complicaciones tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">40</a>. También una velocidad de entrada y salida acelerada de la LF se vinculó a expansión de las DAC tipoB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">41</a>. Una fracción de eyección de la LF (definida como la relación a nivel del flap de entrada dominante entre el flujo retrógrado durante la diástole y el flujo sistólico anterógrado) elevada demostró ser un predictor independiente de la dilatación aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">42</a>. Y patrones de flujo complejos en la LF se relacionaron con una mayor tasa de expansión y rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">43</a>. Por tanto, el flujo 4D-RM podría proporcionar información adicional para la estratificación del riesgo comparado con los criterios morfológicos.Coartación aórticaEn la coartación aórtica (CoA), tanto intervenida como no intervenida, el flujo 4D-RM permite mediante una sola adquisición estimar el gradiente de presión a través de la estenosis y la pérdida de presión postestenótica con una buena concordancia con los valores obtenidos de forma invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">44</a>. Su principal indicación suele ser en la CoA intervenida, donde resulta extremadamente útil para diferenciar entre una estenosis residual no significativa y una CoA recurrente hemodinámicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">45</a>. En el escenario de sospecha de CoA, con difícil estimación de severidad (fundamentalmente en diagnósticos posteriores a la edad pediátrica), la visualización y la caracterización de los patrones alterados de flujos aórticos proporcionan información acerca de sus efectos sobre la pared aórtica y el flujo sanguíneo colateral que frecuentemente ocurre para compensar la reducción del flujo distal a la estenosis, que usualmente indica un estrechamiento hemodinámicamente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">44</a>. También posibilita la identificación y estudio de otras patologías asociadas, como aorta bicúspide (VAB), insuficiencia aórtica (IAo) o dilatación aórtica, sin requerir la planificación de secuencias adicionales. En consecuencia, el flujo 4D-RM representa una alternativa al cateterismo, especialmente en pacientes con indicación dudosa de tratamiento, donde la estimación adicional a los gradientes de presión y de parámetros como el WSS y la energía cinética turbulenta (turbulent kinetic energy [TKE]), alterados ante la presencia de flujos turbulentos, podrían contribuir a determinar mejor el pronóstico y momento óptimo del tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">8,46</a>.Válvula aórticaEstenosis aórticaLa estadificación de la estenosis aórtica (EAo) es fundamental para el manejo terapéutico. Existen valores discordantes por ecocardiografía hasta en el 40% de los pacientes, siendo necesaria la valoración complementaria mediante otras técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">47</a>. El flujo 4D-RM es más preciso para medir el flujo de la válvula aórtica (VAo) porque nos permite analizar todo el volumen adquirido en busca del jet con mayor velocidad, adaptando el plano valvular de análisis a su movimiento inherente a lo largo del ciclo cardíaco. Las investigaciones han demostrado que el flujo sanguíneo helicoidal y vortical, así como su excentricidad, son de mayor magnitud a medida que avanza la EAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">48</a>. Ante la presencia de jets excéntricos, se detectan mayores diferencias en la velocidad máxima entre la ecocardiografía y el flujo 4D-RM, proporcionando una mejor cuantificación del flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">20,49</a> y aportando adicionalmente la estimación de otros parámetros como WSS y TKE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Se ha identificado que el TKE pico total es significativamente mayor en los pacientes con EAo que en voluntarios normales, y que proporcionaría información complementaria para la determinación de la gravedad de la EAo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">50,51</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Insuficiencia aórticaLos estudios clínicos han corroborado una alta sensibilidad y especificidad del flujo 4D-RM con valve-tracking para casos de IAo en comparación con la ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">52,53</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). De igual forma se observa una buena correlación en la gradación de la IAo mediante flujo 4D-RM comparada con el PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">54</a>. A diferencia de la ecocardiografía o el PC-RM 2D, la adquisición 4D incluye mediciones que representan todas las direcciones y regiones espaciales del flujo dentro de los límites del volumen obtenido.Aorta bicúspideLa VAB es la causa más frecuente de valvulopatía aórtica congénita. Los estudios mediante flujo 4D-RM en VAB han demostrado que la asimetría de las valvas de la VAo produce un patrón de flujo anormal en la AA, con cambios en la excentricidad del flujo y distribución regional del WSS que varían en función del fenotipo de la VAB e influyen en la expresión fenotípica de la aortopatía relacionada con la VAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">55</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). También que existe un incremento y distribución anómala del WSS en VAB estenóticas incluso antes de que se produzca la dilatación aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">56</a>. Estos aumentos regionales en el WSS en la AA se asocian con una desregulación de la matriz extracelular y un adelgazamiento de las fibras elásticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">57</a>. En consecuencia, un WSS anormal podría desencadenar el remodelado y dilatación de la pared aórtica, sirviendo como un biomarcador no invasivo de enfermedad aórtica regional en pacientes con VAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">58</a>. La combinación de parámetros funcionales y dimensionales aórticos permitiría una mejor estratificación del riesgo de aortopatía para la toma de decisiones terapéuticas.Arteria pulmonarEl flujo 4D-RM permite ahondar en la valoración hemodinámica compleja de la AP en individuos normales. En el patrón de circulación pulmonar normal se identifican dos hélices de flujo contrarrotativas en la AP, las cuales contribuyen principalmente al flujo en la AP derecha (APD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">59</a>. Esta hemodinámica se ve afectada con la edad por una mayor rigidez de los vasos y reducción en la circulación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">60</a>.Además de las posibilidades que brinda la técnica en el estudio de la circulación arterial pulmonar en las CC, su otra principal aplicación está encaminada a la hipertensión pulmonar (HP). Actualmente, el gold standard para el diagnóstico de HP es la determinación mediante cateterismo cardíaco derecho de una presión media de la AP (PAPm) >20mmHg en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">61</a>. La presencia de flujo vortical en la AP, así como su duración permiten detectar la presencia de HP con alta precisión (utilizando el antiguo umbral de PAPm≥25mmHg), independientemente de la etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">62</a> y con un mayor rendimiento diagnóstico en comparación con el gradiente de presión sistólico máximo de regurgitación tricuspídea medido por ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">63</a>. Asimismo, se ha encontrado asociación de la duración del flujo vortical con la función sistólica del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">64</a>. Considerando que la RMC es el patrón de oro para la evaluación de la función ventricular y que los volúmenes y la función del VD son marcadores pronósticos de morbimortalidad en la HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">65</a>, la integración del flujo 4D-RM permitiría el diagnóstico y el seguimiento no invasivo de pacientes con sospecha de HP o HP establecida.Valvulopatías mitral y tricúspideEl flujo 4D-RM permite resolver algunas de las limitaciones de los métodos de imagen estándar para la valoración de las valvulopatías mitral y tricuspídea. Mediante la herramienta de valve-tracking se solventa la limitación derivada del movimiento del plano AV durante las distintas fases cardíacas presente en el PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">66</a>.La mayoría de los estudios de flujo 4D-RM sobre valvulopatías AV se han enfocado en la válvula mitral (VM), especialmente en las insuficiencias mitrales, dada su elevada prevalencia y las dificultades en su gradación asociadas a su compleja anatomía valvular y la presencia de jets excéntricos y/o múltiples. El valve-tracking de la VM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) se puede realizar de forma manual o automatizada, permitiendo la cuantificación de los volúmenes regurgitantes mediante diversas modalidades: directa, indirecta (volumen de regurgitación mitral =volumen de entrada mitral −volumen de salida aórtico) y por el método PISA (de sus siglás en inglés: Proximal Isovelocity Surface Area), siendo el método indirecto el que ha demostrado mayor precisión y reproducibilidad. Las técnicas empleadas para valorar la IT son las mismas que las empleadas para la VM, con la diferencia que el método directo e indirecto han registrado una precisión similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">10</a>. Adicionalmente, el flujo 4D-RM posee el valor añadido de proporcionar la cuantificación simultánea de flujo en las cuatro válvulas cardíacas como un medio de validación interna de las mediciones de flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">10,66</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>CorazónEl flujo 4D-RM intracardiaco se utiliza para investigar los patrones de flujo (de llenado y de eyección) normales y anormales dentro y entre las cavidades cardÍacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">9,53</a>.Ventrículo izquierdoEl ventrículo izquierdo (VI) es la estructura más estudiada dentro de la literatura sobre flujo 4D-RM intracardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">53</a>. Inicialmente empleado para comprender mejor el flujo sanguíneo normal del VI, identificó la presencia de vórtices en el VI y su estrecha relación con el movimiento de la valva anterior mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">67</a>. También reveló los diferentes componentes del volumen sistólico, destacando que el «flujo de entrada» normal que bombea el VI en un latido cardíaco, llamado flujo directo, es solo el 33% de su volumen telediastólico, constituyendo la vía más directa y rápida a través de VI y, por tanto, la que mejor preserva la KE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">68</a>. No obstante, se ha constatado una amplia variedad de patrones normales de flujo del VI y su modificación en función de la edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">69</a>.El resto de los estudios del flujo 4D-RM del VI se han centrado principalmente en la miocardiopatía dilatada (MCD), en la insuficiencia cardíaca (IC) y, en mucha menor medida, en la miocardiopatía hipertrófica (MCH). En MCD se han reseñado alteraciones de ciertos parámetros hemodinámicos del flujo 4D-RM que apuntan a una ineficiencia de la energía del flujo intracardíaco. En tal sentido, se ha encontrado que el volumen del flujo directo (la proporción del componente más eficiente del volumen del VI) y la KE del flujo directo disminuye con el aumento del volumen del VI; este cambio puede servir potencialmente como marcador de la progresión de la enfermedad. Asimismo, también se reduce la ubicación, la extensión y la incidencia del flujo de vórtice en la cavidad del VI a medida que aumentan los volúmenes del VI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">68,70,71</a>. Por otra parte, la KE se ha propuesto como un marcador subclínico de disfunción del VI tanto en pacientes con MCD como en pacientes con IC, tras observar que permite detectar alteraciones en la hemodinámica diastólica a pesar de la compensación clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">70,72</a>. En MCH, se ha identificado que la generación alterada de vórtices diastólicos es un mecanismo de disfunción diastólica, y probablemente en otras causas de remodelado concéntrico hasta ahora desconocido. La utilidad de estas medidas del flujo 4D-RM intracardíaco en miocardiopatías restrictivas permanece poco explorada.Aurícula izquierdaLos primeros estudios de flujo 4D-RM intracardiaco en la aurícula izquierda (AI) constataron la presencia de flujo vortical en la AI en sujetos sanos, y su variación en función de la edad, el sexo y la geometría del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">53</a>.La mayoría del resto de investigaciones se han enfocado en el estudio de la hemodinámica intraauricular en pacientes con fibrilación auricular frente a controles sanos. Sin embargo, los resultados han sido variables, concluyendo en la necesidad de estudios longitudinales para determinar si los parámetros derivados del flujo 4D-RM podrían ofrecer una mejor predicción de eventos tromboembólicos que la actual puntuación con criterios epidemiológicos CHA2DS2-VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">73</a>.Ventrículo derechoAunque son pocos, todos los estudios de flujo 4D-RM intracardíaco del VD han concluido que su hemodinámica es diferente a la del VI. El flujo directo del VD se localiza y extiende de forma diferente al del VI, además de ser mayor y constituir una mayor proporción del volumen telediastólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">74</a>. Debido a este patrón, la KE del flujo del VD se conserva durante la diástole, siendo el volumen telediastólico el principal determinante de la KE intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">75</a>, lo que sustenta que la KE sistólica del VD sea mayor en comparación con la del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">74</a>. Adicionalmente, se ha identificado que el envejecimiento se asocia de forma independiente con la relación E/A de la KE diastólica del flujo del VD (calculada mediante el cociente de la relación entre la KE pico de la onda E, durante el llenado temprano del VD, y la KE pico de la onda A, durante el llenado tardío del VD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">76</a>. La evaluación de la KE del VD proporciona conocimientos novedosos sobre los patrones de llenado diastólico, pudiendo convertirse en una herramienta para la evaluación de la función diastólica del VD con miras a predecir el desarrollo de remodelación adversa del VD e IC derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">77</a>.Aurícula derechaEl flujo 4D-RM intracardíaco de la aurícula derecha (AD) ha sido escasamente estudiado. El patrón normal de flujo en la AD está constituido por la presencia de un flujo vortical dominante que comprende el 79% del volumen sistólico de la AD y actúa desempeñando un papel clave para preservar la KE durante el llenado auricular. La fracción de flujo restante (21%) ocurre mayormente en el llenado tardío a través de un flujo directo no vortical, inherentemente eficiente. La combinación de estos dos modos de llenado logra una eficiencia óptima para la transferencia del retorno venoso al VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">78</a>. Este patrón, que parece modificarse con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">79</a>, y su comprensión, podrá servir de guía para que futuras investigaciones determinen patrones anormales de flujo dentro de la AD como reflejo de una patología ascendente o descendente.LimitacionesEl flujo 4D-RM sigue empleándose a mayor escala en áreas de investigación y aún deben superarse importantes limitaciones que impiden su adopción generalizada en la práctica clínica, tales como la presencia de múltiples softwares, el coste de los mismos, largos tiempos de adquisición y posproceso prolongado con una curva de aprendizaje lenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">4,9</a>.Otro importante desafío está asociado con el análisis de datos. Existe un conocimiento limitado sobre la reproducibilidad de los resultados entre los diferentes proveedores de hardware y software. Se requiere la comprobación de los valores de los nuevos parámetros hemodinámicos obtenidos en estudios observacionales transversales mediante ensayos longitudinales de una cohorte grande para establecer rangos de normalidad estandarizados y biomarcadores clínicos que permitan mejorar el diagnóstico temprano, la predicción pronóstica y la optimización del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">34</a>.Direcciones futurasEl rendimiento de las imágenes de flujo 4D-RM depende en gran medida de la calidad de la sincronización cardíaca y respiratoria. El patrón de movimiento respiratorio todavía representa un desafío importante que ha conducido al desarrollo de técnicas que permiten la activación automática (self-gating) respiratoria, eliminando la necesidad de navegadores respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">80</a>. Basándose en los mismos principios de este método, se han diseñado técnicas de self-gating cardíaco que solucionan los problemas derivados de la frecuencia cardíaca del paciente y que incluso permiten prescindir de la señal electrocardiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">81</a>. Ambas innovaciones se han incorporado recientemente en el flujo por RM de cinco dimensiones (5D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">82</a> y extradimensional (XD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">83</a>, permitiendo en algunos casos una adquisición totalmente autónoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">84</a>. Asimismo, han facilitado el desarrollo de nuevas aplicaciones clínicas, como el análisis de los cambios inducidos por la respiración en la hemodinámica cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">85</a> y la evaluación de la anatomía y la fisiología coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">86</a>.Por otra parte, se prevé que herramientas basadas en la dinámica computacional de fluidos y el deep learning tengan un papel relevante en optimizar los estudios de flujo 4D-RM, permitiendo mejorar la resolución, la optimización de la relación señal-ruido, los tiempos de adquisición, así como también el diseño de flujos de trabajo de análisis de datos más eficientes, con menores tiempos de posproceso, dependencia del usuario y una cuantificación más precisa de los parámetros hemodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">87,88</a>.Adicionalmente, trabajos recientes sugieren utilizar adquisiciones de flujo 4D-RM para impresión 3D integrando evaluación anatómica, mediciones de flujo y simulación para la planificación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">89</a>.ConclusionesEl flujo 4D-RM constituye un método diagnóstico inigualable para la evaluación no invasiva in vivo de la dinámica del flujo sanguíneo que ofrece una cobertura volumétrica completa y una amplia variedad de aplicaciones clínicas (que permanecen en continuo desarrollo) en los distintos territorios vasculares del cuerpo humano, aportando parámetros hemodinámicos noveles avanzados como la vorticidad y la helicidad, el WSS, la KE y la TKE, entre otros. Con su evolución, han surgido nuevos conocimientos sobre la comprensión del vínculo entre la hemodinámica alterada y las enfermedades cardiovasculares que prometen contribuir al diagnóstico precoz, a la estratificación de riesgo, al seguimiento y a la optimización de los tratamientos, una vez que se superen las limitaciones, como su accesibilidad y la estandarización de los valores de la normalidad.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Contribución de los autoresTodos los autores hemos contribuido por igual en la concepción, redacción y revisión del manuscrito.Conflicto de interesesLos autores no declaran ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2216368" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres2216367" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1857822" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres2216369" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1857821" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Orígenes" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aspectos técnicos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Adquisición de datos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Cuándo realizar en flujo 4D-RM dentro del protocolo clínico?" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Posproceso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Preparación de los datos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Visualización 3D" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis cuantitativo" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Aplicaciones clínicas" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cardiopatías congénitas" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Aorta torácica y válvula aórtica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Aorta torácica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Aneurisma aórtico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Disección aórtica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Coartación aórtica" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Válvula aórtica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Estenosis aórtica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Insuficiencia aórtica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Aorta bicúspide" ] ] ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Arteria pulmonar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Valvulopatías mitral y tricúspide" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Corazón" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Ventrículo izquierdo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Aurícula izquierda" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Ventrículo derecho" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Aurícula derecha" ] ] ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Limitaciones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Direcciones futuras" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Contribución de los autores" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-02-16" "fechaAceptado" => "2024-05-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1857822" "palabras" => array:6 [ 0 => "Flujo 4D por RM" 1 => "RMC con flujo 4D" 2 => "RM cardíaca" 3 => "Contraste de fase por RM" 4 => "Cuantificación de flujo por RM" 5 => "Patrones hemodinámicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1857821" "palabras" => array:6 [ 0 => "4D flow MRI" 1 => "4D flow cardiac MRI" 2 => "Cardiac MRI" 3 => "Phase-contrast MRI" 4 => "MR flow imaging" 5 => "Haemodynamic patterns" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El flujo 4D por resonancia magnética (RM) es una técnica de contraste de fase tridimensional resuelta en el tiempo. Proporciona un volumen con mapas de velocidad del flujo sanguíneo en las tres dimensiones del espacio, a lo largo del ciclo cardíaco, dentro del sistema cardiovascular de interés. Los avances tecnológicos de la RM en las últimas dos décadas han permitido su traslado de las áreas de investigación a la práctica clínica, facilitando la evaluación no invasiva in vivo de la hemodinámica en distintos territorios vasculares del cuerpo humano. Este artículo tiene como objetivo repasar su origen y fundamentos físicos, describir sus principales indicaciones clínicas con especial énfasis en el área cardiotorácica, así como reseñar sus limitaciones y futuras direcciones. La permanente evolución de este método diagnóstico continúa desvelando una mayor comprensión del vínculo entre la hemodinámica alterada y las patologías cardiovasculares, lo que promete aportar nuevos parámetros de valor clínico añadido." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Four-dimensional flow magnetic resonance imaging (MRI) is a time-resolved three-dimensional phase-contrast technique. It provides volumetric information for the cardiovascular system of interest through blood flow velocity mapping in three spatial dimensions throughout the cardiac cycle. The technological advances of MRI over the last two decades have facilitated its transition from the experimental environment into clinical practice, thereby enabling the non-invasive in vivo assessment of haemodynamics across various vascular territories of the human body. This article endeavours to elucidate its inception and fundamental technical principles, to delineate its main clinical indications—particularly in the cardiothoracic domain—, and to review its limitations and future directions. The ongoing evolution of this diagnostic modality continues to develop further understanding of the interplay between abnormal haemodynamics and cardiovascular pathologies, promising enhanced clinical value." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0175" ] ] ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1762 "Ancho" => 3334 "Tamanyo" => 853618 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos técnicos del flujo 4D por RM: adquisición y procesamiento del flujo 4D-RM. 1)Para reconstruir la data 4D se adquiere un volumen de magnitud y tres volúmenes de flujo que representan las velocidades codificadas en las tres dimensiones del espacio (Vx, Vy y Vz). 2)Con el uso de software dedicados, se preprocesan los datos realizando la corrección de las fuentes de errores y segmentación vascular mediante angio-RM 3D. 3)Finalmente se procede al posprocesamiento que incluye: la visualización tridimensional de los patrones de flujo y su análisis cuantitativo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1109 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 481647 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferentes patrones de visualización del flujo mediante secuencias de flujo 4D-RM. A)Streamlines (o líneas de flujo): representan el trayecto tangencial instantáneo de los vectores de velocidad de las partículas del flujo sanguíneo en un momento específico de tiempo. B)Pathlines (o trazadores de partículas): representan la trayectoria de los vectores de velocidad de las partículas de flujo sanguíneo a lo largo del tiempo. C)Vectores de velocidad: representan la magnitud y la dirección de la velocidad de la sangre dentro de un vóxel específico que abarca las tres direcciones de velocidad medidas." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1863 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 323714 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aplicaciones clínicas del flujo 4D por RM. El flujo 4D-RM posee aplicaciones clínicas para valorar la hemodinámica de los sistemas vasculares de las áreas neurológica, cardiotorácica, abdominal y periférica." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 725 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 121045 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 66 años con comunicación interauricular ostium secundum restrictiva. A)Secuencia cine balanceSteady State Free Precession (bSSFP) eje corto centrada en las aurículas; se observa un defecto en el septo interauricular con jet izquierda-derecha a través del mismo (flecha blanca fina). B)Secuencias de flujo 4D-RM con streamlines que muestran el paso de flujo auricular desde la aurícula izquierda hacia la derecha (flecha blanca gruesa). Mediante secuencias de PC-RM 2D se observa un Qp/Qs de 1,8. Mediante secuencia de flujo 4D-RM se estima un Qp/Qs de 2,1 (volumen del shunt; Qp−Qs=42ml/min)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1071 "Ancho" => 2533 "Tamanyo" => 261100 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente varón de 22 años con tetralogía de Fallot corregida quirúrgicamente. A)Secuencia cine bSSFP observándose un jet de regurgitación central que ocupa la totalidad del tracto de salida del ventrículo derecho (asterisco blanco) que se halla severamente dilatado (VTDindexado=169ml/m2). B)Secuencia de flujo 4D-RM con valve-tracking identificándose un jet de regurgitación pulmonar central holodiastólico, con una fracción de regurgitación del 50% (insuficiencia pulmonar severa)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1094 "Ancho" => 2749 "Tamanyo" => 334710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente varón de 25 años con atresia tricúspide corregida quirúrgicamente mediante circulación derivativa cavopulmonar (Fontan) extracardíaca paliativa. A)Secuencia de flujo 4D-RM centrada en la comunicación cavopulmonar donde se evidencia contribución asimétrica del conducto de Fontan al flujo pulmonar, constatándose mayor flujo hacia la arteria pulmonar derecha (flecha blanca). B)Secuencia de flujo 4D-RM con valve-tracking centrada en la válvula mitral en la que se identifica un prolapso valvular mitral, constatándose una insuficiencia mitral ligera secundaria (flecha blanca fina), con jet de regurgitación protomesosistólico y fracción de regurgitación del 20%. APD: arteria pulmonar derecha; API: arteria pulmonar izquierda; VCS: vena cava superior." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1204 "Ancho" => 3083 "Tamanyo" => 324018 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente varón de 39 años con válvula aórtica bicúspide (fusión de los velos coronarianos derecho y no coronariano) y doble lesión aórtica secundaria. A)Secuencia de flujo 4D-RM con streamlines en la que se identifica aceleración del flujo en el plano valvular (flecha blanca), registrándose velocidades pico de 4,1m/s (gradiente pico sistólico de 68,8mmHg) en relación con estenosis aórtica severa. Alteración del patrón de flujo en la aorta ascendente, con presencia de flujo vortical y altas velocidades adyacentes a la pared anterolateral derecha de la aorta ascendente media (asterisco blanco). B)Secuencia de flujo 4D-RM con valve-tracking, observándose jet de regurgitación aórtico holodiastólico que impacta sobre la valva anterior mitral y que produce una insuficiencia aórtica severa (fracción de regurgitación del 47%). C)Análisis de Wall Shear Stress (WSS) basado en flujo 4D-RM donde se observa la existencia de elevación del WSS en la pared anterolateral derecha de la aorta torácica ascendente media, relacionándose con la alteración del patrón de flujo aórtico observado con streamlines (flecha blanca). La dilatación de la aorta ascendente y el patrón de elevación del WSS mural aórtico ascendente se ha relacionado con el subtipo de válvula aórtica bicúspide observada." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2009 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 482563 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente mujer de 70 años con válvula pulmonar displásica, dilatación ventricular derecha e insuficiencia tricúspide moderada secundaria. Secuencia de flujo 4D-RM con valve-tracking donde se observa un jet de regurgitación mitral holosistólico, excéntrico, dirigido hacia el septo interatrial, registrándose una fracción regurgitante del 46% (insuficiencia tricúspide moderada). Mediante secuencias de PC-RM 2D se calcula una fracción de regurgitación mediante métodos indirectos del 48%." ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Implicación fisiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gráficos de vectores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestran la magnitud y la dirección de la velocidad de la sangre dentro de un vóxel específico, calculada a partir de las magnitudes de las componentes X, Y y Z de la velocidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MIP de velocidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporciona una descripción general rápida en 2D del campo de velocidad en 3D para análisis visual y control de calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite la identificación de: ubicación de la velocidad máxima, regiones de alias/artefactos y calidad general de la imagen, jets de alta velocidad, y regiones de flujo desordenado/no laminar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Streamlines o líneas de flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Representación del trayecto tangencial instantáneo de los vectores de velocidad de las partículas del flujo sanguíneo en un momento específico de tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporcionan una visión general de la distribución espacial y orientación de los patrones de flujo sanguíneo en un momento específico del ciclo cardíaco.Permite visualizar el flujo no laminar: hélices o vórtices \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pathlines o trazadores de partículas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Representación de la trayectoria de los vectores de velocidad de las partículas de flujo sanguíneo a lo largo del tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestran la evolución temporal (dinámica) de los datos de velocidad del flujo sanguíneo a lo largo del ciclo cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vorticidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Describe la rotación local de las partículas sanguíneas en el plano alrededor de un eje común y con una dirección de rotación desviándose en más de 90° de la dirección del flujo fisiológico: las partículas se mueven en el espacio hacia una determinada dirección, pero también giran alrededor de su propio eje, lo que resulta en un rizo.Se expresa en 1/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El flujo vortical existe y tiene funciones fisiológicas en los senos de Valsalva y en el VI.El aumento de la vorticidad podría provocar una pérdida de energía viscosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Helicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Representa la alineación de la rotación con el componente principal de velocidad del flujo sanguíneo. Se calcula a partir de la vorticidad y del componente de velocidad del flujo principal que determina la dirección, lo que resulta en un movimiento de «sacacorchos» y puede ser diestro (positivo) o zurdo (negativo).Se expresa en m/s2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporciona información sobre la dirección e intensidad de la rotación del flujo de la sangre.El flujo helicoidal existe y tiene un rol fisiológico en la aorta.Posee una relación directa con los cambios geométricos de los vasos sanguíneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidad de la onda de pulso (pulse wave velocity [PWV]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidad de la propagación de la onda de pulso de presión sistólica a lo largo de un vaso; generalmente varias veces más rápido que las velocidades del flujo sanguíneo.Se expresa en m/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Refleja la distensibilidad/rigidez vascular general.Asiste en la interpretación de localizaciones específicas de enfermedades vasculares focales como placas ateroscleróticas y aneurismas. Se eleva con la edad y la presión arterial. También puede encontrarse elevada en las enfermedades del tejido conectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gradiente de presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medida de las diferencias de presión entre cámaras o vasos. Permite su cálculo alternativo mediante la ecuación de Navier Stokes, además del método tradicional que emplea la ecuación simplificada de Bernoulli (gradiente de presión=4Vmáx2).Se expresa en mmHg o Pascal (P) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ecuación simplificada de Bernoulli ignora condiciones importantes como la velocidad proximal a la estenosis y la forma de la estenosis. No proporciona información sobre la variación del gradiente de presión temporal y espacial. La ecuación de Navier Stokes ofrece la ventaja de estimar gradientes de presión distribuidos temporal y espacialmente dentro de un segmento de vaso, obteniéndose mapas de diferencia de presión resueltos en el tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza de cizallamiento sobre la pared (wall shear stress [WSS]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza de fricción causada por la sangre viscosa que fluye a lo largo del vaso aplicada tangencialmente a su pared.Se expresa cuantitativamente en Pa o N/m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Refleja el efecto de los cambios de flujo sobre las células endoteliales y las funciones de la matriz extracelular. Para la integridad de los vasos, se debe mantener una cierta cantidad de WSS contra el endotelio del vaso; como mecanorreceptor, el endotelio vascular detecta el WSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de cizallamiento oscilatorio (oscillatory shear index [OSI]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Refleja la fluctuación instantánea de WSS.Se calcula utilizando cambios temporales en el vector del WSS local.Se puede expresar en % o u.a. (unidades arbitrarias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un OSI elevado significa que los vectores instantáneos del WSS fluctúan más en comparación con el WSS en la dirección principal en un punto específico del ciclo cardíaco y provocan cambios en la arquitectura de la pared del vaso, como la pérdida de células endoteliales y la proliferación de células del músculo liso, que pueden reducir la distensibilidad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Energía cinética (kinetic energy [KE]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es la cantidad de energía almacenada en el movimiento de una masa.Se expresa en milijulios (mJ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una parte importante del trabajo total del corazón se transfiere a la energía cinética de la sangre y la energía cinética participa directamente en el movimiento de la sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de energía (energy loss [EL]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se refiere a la pérdida viscosa de energía cinética en el flujo sanguíneo debido a las fuerzas de fricción inducidas por la viscosidad de la sangre.Se expresa en milijulios (mJ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La disipación de energía cinética se produce irreversiblemente debido a la fricción viscosa del flujo sanguíneo en algunos vasos sanguíneos y en el corazón. Es un principio normal en el flujo sanguíneo fisiológico. Sin embargo, una pérdida de energía significativa puede tener dos consecuencias negativas; primero, el exceso de energía que se pierde se transfiere a la pared del vaso, y, en segundo lugar, en respuesta a la pérdida de energía, se requiere energía adicional para bombear sangre por todo el cuerpo y aumenta la poscarga en el corazón para mantener suficiente energía cinética y presión.Representa un índice para evaluar diversas cargas de trabajo cardíacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Energía cinética turbulenta (turbulent kinetic energy [TKE]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimación de la pérdida de energía o presión (disipada como calor) relacionada a la turbulencia.Se expresa en milijulios (mJ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicador del impacto del flujo turbulento sobre los componentes sanguíneos o la pared del vaso.Marcador indirecto de la eficiencia del flujo sanguíneo. Por ejemplo, ante una estenosis estima la pérdida irreversible de presión causada por la disipación de energía en el flujo postestenótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3614326.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros hemodinámicos analizados mediante flujo 4D-RM" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 779316 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 599750 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "fig0045" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 754 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 164729 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:89 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "4D flow cardiovascular magnetic resonance consensus statement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12968-015-0174-5" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Cardiovasc Magn Reson." 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Serie: Cardioimagen

Aplicaciones clínicas del flujo 4D por RM

Clinical applications of four-dimensional flow magnetic resonance imaging

G. Muller Bravoa,

Autor para correspondencia

mullerbgabriela@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Broncano Cabrerob, N. Cobo Gómeza, A. Luna Alcalác

a Sección de Imagen Cardiotorácica, HT Médica, Sevilla, España

b Sección de Imagen Cardiotorácica, HT Médica, Córdoba, España

c Dirección médica, Departamento de Radiología, HT Médica, Jaén, España

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grandes vasos y&#44; en menor medida&#44; otras regiones anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; los avances t&#233;cnicos recientes han permitido que su uso sea cada vez mayor en el entorno cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n tiene como finalidad describir las principales aplicaciones cl&#237;nicas del flujo 4D-RM con &#233;nfasis en el &#225;rea cardiotor&#225;cica&#46; Inicialmente repasaremos su origen y los fundamentos f&#237;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a> que consideramos esenciales para la compresi&#243;n de la t&#233;cnica&#44; para luego centrarnos en la utilidad de los par&#225;metros hemodin&#225;micos convencionales y avanzados que se obtienen y permiten un estudio integral del flujo sangu&#237;neo en las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; los grandes vasos&#44; las valvulopat&#237;as y las cavidades card&#237;acas en el entorno cl&#237;nico&#44; con el potencial de mejorar la evaluaci&#243;n y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6-10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Or&#237;genes</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM es una extensi&#243;n del PC cine bidimensional por RM &#40;PC-RM 2D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El PC-RM permite medir y cuantificar el flujo sangu&#237;neo en el sistema cardiovascular humano&#46; Los principios b&#225;sicos del PC-RM fueron introducidos por Carr y Purcell en 1954<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Hahn en 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las primeras im&#225;genes y aplicaciones de mapas de velocidad <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> se reportaron por O&#8217;Donnell a principios de la d&#233;cada de los ochenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Desde entonces&#44; el PC-RM 2D &#40;resuelto en el tiempo a trav&#233;s de im&#225;genes &#171;cine&#187; sincronizadas con el electrocardiograma &#91;ECG&#93;&#41; est&#225; disponible en todos los sistemas modernos de RM&#44; formando parte de los protocolos cl&#237;nicos y emple&#225;ndose ampliamente para cuantificar valvulopat&#237;as y shunts intracard&#237;acos&#46; Posteriores avances a partir de los noventa permitieron la adquisici&#243;n y el an&#225;lisis de la din&#225;mica del flujo sangu&#237;neo con una cobertura volum&#233;trica del &#225;rea de inter&#233;s&#46; Superadas las limitaciones que imped&#237;an su uso fuera del campo de la investigaci&#243;n&#44; como el elevado tiempo de adquisici&#243;n&#44; a principios de los a&#241;os 2000 el flujo 4D-RM fue introducido en el entorno cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de PC-RM 2D se adquiere durante una apnea respiratoria&#44; con sincronizaci&#243;n card&#237;aca con el ECG&#46; Proporciona mapas de velocidad en un corte de imagen orientado individualmente&#44; utilizando una codificaci&#243;n de velocidad unidireccional &#40;&#171;a trav&#233;s del plano&#187;&#41; a lo largo de la direcci&#243;n predominante del flujo sangu&#237;neo&#46; Para ello&#44; requiere la asignaci&#243;n previa del par&#225;metro de codificaci&#243;n de sensibilidad de velocidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Velocity sensitivity ENCoding</span> &#91;VENC&#93;&#41;&#44; definido como la velocidad m&#225;xima que se puede detectar sin error&#46; Para velocidades superiores al VENC&#44; se produce un artefacto de solapamiento de velocidad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span>&#46; La calidad de las im&#225;genes de velocidad del PC-RM 2D tambi&#233;n puede verse afectada por el ruido&#46; La relaci&#243;n ruido-velocidad en el PC-RM 2D es directamente proporcional al VENC y est&#225; inversamente relacionado con la relaci&#243;n se&#241;al-ruido &#40;<span class="elsevierStyleItalic">signal to noise ratio</span> &#91;SNR&#93;&#41;&#44; es decir&#44; <span class="elsevierStyleItalic">velocity noise ratio</span> &#40;VNR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VENC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SNR&#46; Un valor de VENC demasiado alto provoca una falta de VNR y contraste&#44; lo que ocasiona una disminuci&#243;n de la calidad y precisi&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; el VENC debe ser igual o mayor a la velocidad m&#225;xima esperada&#44; para evitar <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span>&#44; pero lo m&#225;s cercano posible a la velocidad m&#225;xima para lograr un VNR m&#225;ximo&#46; Mientras el PC-RM 2D proporciona una imagen con una sola magnitud y direcci&#243;n de flujo&#44; el flujo 4D-RM obtiene un volumen de magnitud y tres vol&#250;menes de flujo que representan las velocidades codificadas en las tres dimensiones del espacio &#40;Vx&#44; Vy y Vz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspectos t&#233;cnicos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una variedad de aspectos t&#233;cnicos del flujo 4D-RM que involucran no solo la adquisici&#243;n de los datos sino el posproceso&#44; que es necesario conocer y tener en consideraci&#243;n&#44; y que detallaremos a continuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Adquisici&#243;n de datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n del flujo 4D-RM es sencilla&#46; Precisa &#250;nicamente la programaci&#243;n de un solo volumen sobre el &#225;rea de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera similar al PC-RM 2D&#44; el flujo 4D-RM se sincroniza con el ECG &#40;de preferencia retrospectiva&#41; y la recopilaci&#243;n de datos se distribuye en m&#250;ltiples ciclos card&#237;acos utilizando las t&#233;cnicas de segmentaci&#243;n del espacio k<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; A diferencia del PC-RM 2D&#44; los datos no se pueden obtener durante una apnea&#46; Es necesario&#44; para las &#225;reas tor&#225;cicas y abdominal&#44; emplear t&#233;cnicas de compensaci&#243;n respiratoria&#44; como el uso de navegadores respiratorios&#44; fuelles respiratorios o la adquisici&#243;n en respiraci&#243;n libre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM emplea secuencias eco de gradiente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">spoiled gradient echo</span> &#91;SGRE&#93;&#41; con tiempo de repetici&#243;n &#40;TR&#41; cortos&#44; permitiendo obtener angiograf&#237;as sin contraste intravenoso de gadolinio&#44; pero el uso de contraste mejora la relaci&#243;n se&#241;al-ruido y la distinci&#243;n de los tejidos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la obtenci&#243;n eficiente de datos del flujo 4D-RM en un tiempo de exploraci&#243;n cl&#237;nicamente aceptable se han utilizado m&#250;ltiples t&#233;cnicas de adquisici&#243;n acelerada&#44; como el n&#250;mero de vistas por segmento&#44; submuestreo del espacio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>k&#44; muestreo no cartesiano radial &#40;p&#46;ej&#46;&#44; PC-VIPR&#41;&#44; muestreo no cartesiano espiral&#44; adquisici&#243;n eco-planar &#40;EPI&#41;&#44; adquisici&#243;n paralela &#40;p&#46;ej&#46;&#44; SENSE&#44; SMASH&#44; GRAPPA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Compressed Sensing</span> &#40;CS&#41;&#44; o la combinaci&#243;n entre ellas&#58; adquisici&#243;n paralela con CS o adquisici&#243;n paralela con submuestreo temporoespacial &#40;p&#46; ej&#46;&#44; kat ARC&#44; k-t SENSE&#44; k-t GRAPPA&#44; k-t BLAST&#44; ktPCA&#41;&#44; logrando alcanzar tiempos totales de exploraci&#243;n que pueden oscilar entre 5 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuencias de flujo 4D-RM disponibles com&#250;nmente miden la velocidad del flujo sangu&#237;neo bas&#225;ndose en un &#250;nico VENC predefinido&#46; La elecci&#243;n de VENC debe estar cerca de la velocidad m&#225;xima &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; por encima&#41;&#46; Idealmente ser&#237;a guiada por los datos de una prueba de imagen previa &#40;como un ecocardiograma o RM cardiaca &#91;RMC&#93;&#41;&#44; cuando est&#233; disponible&#46; De lo contrario&#44; se puede utilizar una adquisici&#243;n de PC-RM 2D del vaso de inter&#233;s&#46; Y si se planifica el flujo 4D-RM&#44; sin una adquisici&#243;n previa de PC-RM 2D&#44; se pueden utilizar como gu&#237;a &#40;en ausencia de sospecha de valvulopat&#237;as o patolog&#237;a estructural&#41; los siguientes valores de VENC&#58; grandes vasos &#40;arteria pulmonar &#91;AP&#93; y aorta&#41;&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#59; flujo sangu&#237;neo venoso&#58; 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; y flujo intracard&#237;aco&#58; 100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#46; Para superar las limitaciones que esto conlleva en el estudio de pacientes con patolog&#237;as complejas&#44; las t&#233;cnicas de aceleraci&#243;n han permitido la adquisici&#243;n de valores VENC de baja y alta velocidad en un solo escaneo mediante la codificaci&#243;n de velocidad dual &#40;dualVENC&#41; o m&#250;ltiple &#40;multiVENC&#41;&#44; a expensas de un incremento en el tiempo de adquisici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen declaraciones de consenso elaboradas por expertos internacionales con recomendaciones para el flujo 4D-RM&#44; la primera publicada el a&#241;o 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y actualizada en el 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; adem&#225;s de un consenso enfocado en cardiopat&#237;as cong&#233;nitas publicado en el 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#191;Cu&#225;ndo realizar en flujo 4D-RM dentro del protocolo cl&#237;nico&#63;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el flujo 4D-RM sin contraste intravenoso es suficiente en muchos escenarios&#44; si se administra contraste intravenoso para otras indicaciones cl&#237;nicas &#40;como es usual en la mayor&#237;a de los protocolos est&#225;ndar de RMC&#41; es recomendable programar la adquisici&#243;n posterior a su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede obtenerse un flujo 4D-RM sin contraste intravenoso con una buena calidad de imagen especialmente cuando se realizan en equipos de RM de 3T&#46; En este escenario&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">flip angle</span> debe estar alrededor de los 7&#176;&#44; y los tiempos de eco &#40;TE&#41; y TR deber&#225;n ser lo m&#225;s cortos posible&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes donde la indicaci&#243;n cl&#237;nica requiere la cuantificaci&#243;n de flujos&#44; el flujo 4D-RM &#40;y especialmente si no se adquirir&#225;n secuencias de PC-RM 2D&#41; se debe programar despu&#233;s de la perfusi&#243;n o angio-RM&#44; durante el retraso previo al realce tard&#237;o&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">flip angle</span> aconsejado de 15&#176;-25&#176; en 1&#44;5T y 12&#176; en 3T&#44; debi&#233;ndose tener en cuenta que factores como la frecuencia card&#237;aca&#44; la compensaci&#243;n respiratoria&#44; la multi-VENC y la cobertura anat&#243;mica aumentan el tiempo de exploraci&#243;n y pueden impedir su adquisici&#243;n durante dicha ventana de retardo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; en los casos donde el flujo 4D tiene un papel secundario&#44; deben priorizarse las secuencias diagn&#243;sticas y este se adquirir&#225; luego de las mismas&#44; empleando un <span class="elsevierStyleItalic">flip angle</span> menor &#40;cercano a los valores empleados sin contraste&#41;&#44; salvo que se empleen agentes de contraste a base de &#243;xido de hierro superparamagn&#233;tico&#44; como el ferumoxitol&#44; en lugar de contrastes a base de gadolinio&#44; en cuyo caso se mantendr&#225; entre 15&#176; y 25&#176;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Posproceso</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posprocesamiento del flujo 4D-RM es m&#225;s complejo y prolongado que el del PC-RM 2D&#46; Debe realizarse mediante el uso de software dedicados&#44; entre los que se encuentran&#58; Circle cvi42 &#40;Circle Inc&#41;&#44; CAAS MR Solutions &#40;Pie Medical Imaging&#41;&#44; Tempus Pixel &#8212;antiguo Arterys Cardio AIMRm&#8212; &#40;Tempus AI&#41;&#44; MEDIS Suite MR 4D Flow &#40;Medis Medical Imaging Systems&#41; y GTFlow &#40;GyroTools&#41;&#46; La mayor&#237;a de estos son softwares comerciales &#40;con licencias de pago&#41;&#44; si bien existen algunos de acceso libre destinados para la investigaci&#243;n&#59; todos permiten la cuantificaci&#243;n de los par&#225;metros hemodin&#225;micos convencionales&#44; diferenci&#225;ndose en cuanto a las opciones de visualizaci&#243;n ofrecidas y los par&#225;metros hemodin&#225;micos avanzados estimables&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Preparaci&#243;n de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias fuentes de error &#8212;como las contribuciones de fase de fondo de las corrientes de Eddy&#44; los t&#233;rminos de Maxwell y las distorsiones del campo de gradiente o problemas espec&#237;ficos del m&#233;todo como el <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span> de la velocidad y el ruido&#8212; pueden comprometer los mapas de velocidad de RM y deben corregirse antes de la visualizaci&#243;n 3D y cuantificaci&#243;n de los par&#225;metros hemodin&#225;micos para garantizar una obtenci&#243;n de datos fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de este preprocesamiento&#44; se calcula una angio-RM 3D basada en una combinaci&#243;n de los datos de magnitud y velocidad para guiar la segmentaci&#243;n vascular que suprimir&#225; la se&#241;al de fondo y proporcionar&#225; orientaci&#243;n anat&#243;mica para la visualizaci&#243;n 3D y la identificaci&#243;n de planos para el an&#225;lisis cuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Visualizaci&#243;n 3D</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso del an&#225;lisis de los datos obtenidos se centra en la visualizaci&#243;n del flujo en las tres dimensiones para obtener una visi&#243;n general de la distribuci&#243;n&#44; patr&#243;n y direcci&#243;n de la velocidad del flujo de las estructuras cardiovasculares incluidas en el volumen 3D&#46; Esta evaluaci&#243;n cualitativa de la hemodin&#225;mica regional y global se realiza a trav&#233;s de diferentes opciones de visualizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; gr&#225;ficos de vectores&#44; MIP de velocidad&#44; l&#237;neas de flujo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;streamlines&#41;</span> y trazadores de part&#237;culas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pathlines&#41;</span> que facilitan la detecci&#243;n de anomal&#237;as del flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del an&#225;lisis visual tambi&#233;n es posible valorar dos par&#225;metros que constituyen principios generales en la din&#225;mica de fluidos&#58; la vorticidad y la helicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;lisis cuantitativo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM permite la cuantificaci&#243;n retrospectiva de los par&#225;metros del flujo sangu&#237;neo&#46; Sobre el volumen adquirido es posible cuantificar de forma interactiva los par&#225;metros hemodin&#225;micos convencionales del flujo sangu&#237;neo &#40;p&#46;ej&#46;&#44; velocidades y vol&#250;menes&#41; mediante la orientaci&#243;n de planos de an&#225;lisis 2D ortogonales a las estructuras vasculares de inter&#233;s seleccionados por el usuario&#46; De igual forma&#44; tambi&#233;n se pueden calcular par&#225;metros hemodin&#225;micos complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;16-18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que&#44; al igual que las opciones de visualizaci&#243;n y an&#225;lisis proporcionadas difieren sustancialmente entre los paquetes de software comercializados&#44; tambi&#233;n var&#237;an los valores de la normalidad de los par&#225;metros hemodin&#225;micos complejos en funci&#243;n del equipo de RM y software de posproceso&#46; Por tanto&#44; a lo largo de la revisi&#243;n de las aplicaciones cl&#237;nicas no se aportar&#225;n valores espec&#237;ficos&#44; dada la ausencia de su estandarizaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aplicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se han realizado&#44; y contin&#250;an en desarrollo&#44; m&#250;ltiples estudios cient&#237;ficos para explorar las aplicaciones cl&#237;nicas del flujo 4D-RM en las diferentes &#225;reas del sistema cardiovascular&#44; as&#237; como para esclarecer su posible valor cl&#237;nico a&#241;adido&#46; Si bien las aplicaciones m&#225;s estudiadas&#44; y en las que nos centraremos&#44; corresponden al &#225;rea card&#237;aca&#44; su implementaci&#243;n se ha extendido a la totalidad de las estructuras vasculares del cuerpo humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cardiopat&#237;as cong&#233;nitas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;CC&#41; suelen tener patrones anormales de flujo sangu&#237;neo&#46; La informaci&#243;n de velocidad en las tres direcciones espaciales obtenida mediante el flujo 4D-RM ha permitido la visualizaci&#243;n de patrones de flujo multidireccionales y su cuantificaci&#243;n de forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios en pacientes con CC han demostrado una estrecha concordancia de las mediciones de flujo reportadas con flujo 4D-RM en comparaci&#243;n con las derivadas del &#40;PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Tambi&#233;n han identificado su capacidad de detectar velocidades m&#225;ximas m&#225;s altas que el PC-RM 2D teniendo como referencia a la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de las CC&#44; la visualizaci&#243;n 3D del flujo se puede realizar mediante gr&#225;ficos de vectores&#44; <span class="elsevierStyleItalic">streamlines</span> o <span class="elsevierStyleItalic">pathlines</span>&#46; Los gr&#225;ficos de vectores o <span class="elsevierStyleItalic">streamlines</span> codificados por colores permiten identificar f&#225;cilmente la aceleraci&#243;n del flujo causada por una estenosis valvular o el flujo retr&#243;grado causado por una insuficiencia valvular&#46; El seguimiento de las <span class="elsevierStyleItalic">pathlines</span> es extremadamente valioso para rastrear la direcci&#243;n y el movimiento de la sangre desde un punto de partida definido&#44; facilitando la detecci&#243;n de defectos del tabique auricular y ventricular&#44; conexiones venosas an&#243;malas o la permeabilidad de reservorios <span class="elsevierStyleItalic">&#40;baffles&#41;</span> o conductos arteriales y venosos que no siempre son valorables en las im&#225;genes de cine est&#225;ndar&#46; De igual forma ahondan en una mayor comprensi&#243;n de las situaciones anat&#243;micas y hemodin&#225;micas complejas pre y posquir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su naturaleza volum&#233;trica&#44; las secuencias de flujo 4D-RM permiten la obtenci&#243;n de m&#250;ltiples planos de an&#225;lisis en diferentes localizaciones de forma retrospectiva&#46; Adem&#225;s&#44; esto posibilita la validaci&#243;n interna de los par&#225;metros cuantitativos obtenidos &#40;principio de conservaci&#243;n de la masa&#41; y&#47;o la relocalizaci&#243;n del plano de medida en situaciones de flujo an&#243;malo vortical&#46; En cortocircuitos card&#237;acos&#44; permite una cuantificaci&#243;n precisa del QP&#58;QS teniendo como referencia el PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y la medici&#243;n directa del flujo a trav&#233;s del defecto interauricular o interventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Esto mejora la comprensi&#243;n hemodin&#225;mica&#44; especialmente en shunts complejos&#44; a m&#250;ltiples niveles intra y extracard&#237;acos&#44; determinando la contribuci&#243;n espec&#237;fica de cada shunt individual al cortocircuito global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con canal auriculoventricular &#40;AV&#41; reparado&#44; la complicaci&#243;n e indicaci&#243;n de reintervenci&#243;n en la edad adulta m&#225;s frecuente es la insuficiencia de la v&#225;lvula AV izquierda&#46; La herramienta de seguimiento valvular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;valve-tracking&#41;</span> del flujo 4D-RM permite una estimaci&#243;n precisa de su severidad mediante cuantificaci&#243;n directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tetralog&#237;a de Fallot&#44; la CC cian&#243;tica m&#225;s com&#250;n&#44; la RMC es &#250;til para la monitorizaci&#243;n postratamiento quir&#250;rgico y cribado de complicaciones&#46; Si bien cierto grado de insuficiencia pulmonar &#40;IP&#41; posquir&#250;rgica es inherente a la reparaci&#243;n&#44; su monitorizaci&#243;n es primordial&#44; ya que puede incrementar y&#47;o derivar a lo largo del tiempo en sobrecarga de volumen y presi&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#44; precisando una reintervenci&#243;n&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">valve-tracking</span> mediante flujo 4D-RM proporciona una valoraci&#243;n m&#225;s fiable y precisa no solo de la IP&#44; al desestimar el flujo vortical cuando coexiste un aneurisma de la AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y al detectar la asimetr&#237;a del flujo en la AP&#44; sino tambi&#233;n de la insuficiencia tricusp&#237;dea &#40;IT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la secuencia de flujo 4D permite estimar par&#225;metros pron&#243;sticos&#44; como la funci&#243;n diast&#243;lica del VD &#40;en presencia de IP&#41;&#44; al sumar el flujo de la v&#225;lvula pulmonar y el flujo de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; estimados en la misma adquisici&#243;n&#46; Y tambi&#233;n es capaz de proporcionar par&#225;metros hemodin&#225;micos avanzados como la energ&#237;a cin&#233;tica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">kinetic energy</span> &#91;KE&#93;&#41; y v&#243;rtices&#44; relacionados con la eficiencia ventricular y el desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la transposici&#243;n de las grandes arterias&#44; segunda CC cian&#243;tica m&#225;s com&#250;n&#44; la t&#233;cnica de reparaci&#243;n m&#225;s frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> arterial&#44; que se asocia con complicaciones como el desarrollo de estenosis pulmonar supravalvular&#44; estenosis de las ramas pulmonares principales e insuficiencia de la v&#225;lvula neoa&#243;rtica&#46; El flujo 4D-RM permite detectar los jets exc&#233;ntricos de estenosis en la AP y sus ramas&#44; comunes despu&#233;s de esta intervenci&#243;n&#44; proporcionando una cuantificaci&#243;n m&#225;s precisa de las velocidades pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De igual forma&#44; es capaz de detectar la presencia de flujos pulmonares asim&#233;tricos en las ramas pulmonares principales&#44; especialmente tras la correcci&#243;n de Jatene&#44; que conducen a una alteraci&#243;n de la perfusi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> auricular&#44; el flujo 4D-RM es &#250;til para la detecci&#243;n de estenosis en los <span class="elsevierStyleItalic">baffles</span> sist&#233;mico &#40;la m&#225;s frecuente&#41; y pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conexi&#243;n cavopulmonar total &#40;CCPT&#41;&#44; conocida como circulaci&#243;n de Fontan&#44; constituye la t&#233;cnica paliativa de elecci&#243;n para pacientes con fisiolog&#237;a univentricular&#46; En estos pacientes la distribuci&#243;n desequilibrada del flujo del conducto de Fontan a ambos pulmones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; est&#225; asociada con una mayor formaci&#243;n de colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esta cuantificaci&#243;n del flujo colateral mediante PC-RM 2D requiere el c&#225;lculo del flujo en un m&#237;nimo de 5 planos&#46; El flujo 4D-RM mediante la adquisici&#243;n en un solo volumen&#44; con el c&#225;lculo retrospectivo en cualquier plano&#44; permite reducir el tiempo de adquisici&#243;n e incrementar la reproducibilidad&#46; Adem&#225;s&#44; proporciona una cuantificaci&#243;n m&#225;s precisa del flujo de la&#47;las v&#225;lvula&#47;as AV mediante el <span class="elsevierStyleItalic">valve-tracking</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se conoce que el flujo a trav&#233;s del circuito de Fontan&#44; al carecer de bomba ventricular&#44; depende en gran medida de una energ&#237;a de flujo favorable&#46; Los estudios con flujo 4D-RM han revelado varios factores que afectan la energ&#237;a del CCPT&#46; La geometr&#237;a adversa del conducto del Fontan se ha asociado a un aumento del flujo helicoidal&#44; y en consecuencia a un aumento de la KE y a la p&#233;rdida de energ&#237;a&#40;<span class="elsevierStyleItalic">energy loss</span> &#91;EL&#93;&#41; viscosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La KE ventricular se ve afectada por el grado de flujo colateral y la morfolog&#237;a derecha o izquierda del ventr&#237;culo &#250;nico&#44; as&#237; como por la concordancia de la conexi&#243;n de entrada y salida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el flujo 4D-RM&#44; podr&#237;a ayudar tanto a guiar el tratamiento ante una falla del Fontan mediante la visualizaci&#243;n de la distribuci&#243;n del flujo de las venas cavas hacia las arterias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; como a predecir el fallo temprano de la circulaci&#243;n de Fontan a trav&#233;s de la determinaci&#243;n de par&#225;metros hemodin&#225;micos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aorta tor&#225;cica y v&#225;lvula a&#243;rtica</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aorta tor&#225;cica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de flujo 4D-RM permiten una valoraci&#243;n cualitativa y cuantitativa del flujo sangu&#237;neo en la aorta tor&#225;cica&#44; detectando patrones anormales y proporcionando una planificaci&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico adaptada a ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;34</span></a>&#46; El flujo 4D-RM confirma la presencia de v&#243;rtices de flujo en la ra&#237;z a&#243;rtica y pone en evidencia un patr&#243;n vortical y helicoidal telesist&#243;lico en la aorta ascendente &#40;AA&#41; normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Asimismo&#44; en sujetos sanos&#44; revela que esta hemodin&#225;mica a&#243;rtica y par&#225;metros m&#225;s avanzados&#44; como la fuerza de cizallamiento de la pared &#40;<span class="elsevierStyleItalic">wall shear stress</span> &#91;WSS&#93;&#41;&#44; cambian significativamente con la edad y el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aneurisma a&#243;rtico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM ha encontrado que tanto los niveles altos como los bajos de vorticidad y helicidad pueden considerarse patrones de flujo rotacional anormales potencialmente predictores de enfermedad a&#243;rtica aneurism&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha identificado que la alteraci&#243;n de los valores de WSS influyen en la degeneraci&#243;n de los vasos y que los valores anormales de WSS y de &#237;ndice de cizallamiento oscilatorio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">oscillatory shear index</span> &#91;OSI&#93;&#41; constituyen marcadores de remodelado a&#243;rtico en pacientes con AA dilatada&#46; En estos pacientes con aneurisma de la AA&#44; comparado con respecto a controles sanos&#44; el WSS sist&#243;lico m&#225;ximo disminuye significativamente en la aorta ascendente y en todo el arco a&#243;rtico&#44; y&#44; por el contrario&#44; el OSI es significativamente mayor en dichas localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha detectado que las anomal&#237;as en los patrones de helicidad&#44; vorticidad y WSS difieren en funci&#243;n de la porci&#243;n de aorta tor&#225;cica involucrada y de su etiolog&#237;a&#59; los aneurismas asociados a enfermedades del tejido conectivo presentan anomal&#237;as del flujo similares que difieren de las encontradas en aquellos de causa degenerativa&#46; Por tanto&#44; el flujo 4D-RM aporta par&#225;metros adicionales con el valor potencial de estratificar el riesgo de los pacientes con aneurisma a&#243;rtico para prevenir su rotura o disecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Disecci&#243;n a&#243;rtica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la identificaci&#243;n de los pacientes con disecci&#243;n a&#243;rtica cr&#243;nica &#40;DAC&#41; tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B con mayor riesgo de complicaciones a&#243;rticas&#44; con miras a una intervenci&#243;n profil&#225;ctica&#44; est&#225; guiada por criterios morfol&#243;gicos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; di&#225;metros a&#243;rticos&#41;&#46; La incidencia de dilataci&#243;n a&#243;rtica y mortalidad tard&#237;a son significativamente mayores en pacientes con una luz falsa &#40;LF&#41; permeable en comparaci&#243;n con una LF trombosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las anomal&#237;as hemodin&#225;micas del flujo en la LF permeable influyen en la presurizaci&#243;n y la degeneraci&#243;n del LF&#44; lo que en &#250;ltima instancia determina las complicaciones tard&#237;as&#46; El flujo 4D-RM ofrece un an&#225;lisis cualitativo y cuantitativo del flujo tanto en la LF como en la luz verdadera &#40;LV&#41;&#44; su interdependencia y competitividad&#44; combinado con una evaluaci&#243;n del efecto de la presi&#243;n en las respectivas paredes y&#44; eventualmente&#44; el riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Varios estudios de flujo 4D-RM de un solo centro han encontrado que el volumen&#44; la velocidad del flujo y&#47;o la alteraci&#243;n de los patrones de flujo en la LF en pacientes con DAC tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B constituyen factores predictivos de complicaciones a&#243;rticas tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En este sentido&#44; un alto volumen de flujo y un alto grado de turbulencia en la LF se asoci&#243; a un mayor riesgo de complicaciones tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tambi&#233;n una velocidad de entrada y salida acelerada de la LF se vincul&#243; a expansi&#243;n de las DAC tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Una fracci&#243;n de eyecci&#243;n de la LF &#40;definida como la relaci&#243;n a nivel del flap de entrada dominante entre el flujo retr&#243;grado durante la di&#225;stole y el flujo sist&#243;lico anter&#243;grado&#41; elevada demostr&#243; ser un predictor independiente de la dilataci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Y patrones de flujo complejos en la LF se relacionaron con una mayor tasa de expansi&#243;n y rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por tanto&#44; el flujo 4D-RM podr&#237;a proporcionar informaci&#243;n adicional para la estratificaci&#243;n del riesgo comparado con los criterios morfol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Coartaci&#243;n a&#243;rtica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la coartaci&#243;n a&#243;rtica &#40;CoA&#41;&#44; tanto intervenida como no intervenida&#44; el flujo 4D-RM permite mediante una sola adquisici&#243;n estimar el gradiente de presi&#243;n a trav&#233;s de la estenosis y la p&#233;rdida de presi&#243;n postesten&#243;tica con una buena concordancia con los valores obtenidos de forma invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Su principal indicaci&#243;n suele ser en la CoA intervenida&#44; donde resulta extremadamente &#250;til para diferenciar entre una estenosis residual no significativa y una CoA recurrente hemodin&#225;micamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En el escenario de sospecha de CoA&#44; con dif&#237;cil estimaci&#243;n de severidad &#40;fundamentalmente en diagn&#243;sticos posteriores a la edad pedi&#225;trica&#41;&#44; la visualizaci&#243;n y la caracterizaci&#243;n de los patrones alterados de flujos a&#243;rticos proporcionan informaci&#243;n acerca de sus efectos sobre la pared a&#243;rtica y el flujo sangu&#237;neo colateral que frecuentemente ocurre para compensar la reducci&#243;n del flujo distal a la estenosis&#44; que usualmente indica un estrechamiento hemodin&#225;micamente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Tambi&#233;n posibilita la identificaci&#243;n y estudio de otras patolog&#237;as asociadas&#44; como aorta bic&#250;spide &#40;VAB&#41;&#44; insuficiencia a&#243;rtica &#40;IAo&#41; o dilataci&#243;n a&#243;rtica&#44; sin requerir la planificaci&#243;n de secuencias adicionales&#46; En consecuencia&#44; el flujo 4D-RM representa una alternativa al cateterismo&#44; especialmente en pacientes con indicaci&#243;n dudosa de tratamiento&#44; donde la estimaci&#243;n adicional a los gradientes de presi&#243;n y de par&#225;metros como el WSS y la energ&#237;a cin&#233;tica turbulenta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">turbulent kinetic energy</span> &#91;TKE&#93;&#41;&#44; alterados ante la presencia de flujos turbulentos&#44; podr&#237;an contribuir a determinar mejor el pron&#243;stico y momento &#243;ptimo del tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">V&#225;lvula a&#243;rtica</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estenosis a&#243;rtica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n de la estenosis a&#243;rtica &#40;EAo&#41; es fundamental para el manejo terap&#233;utico&#46; Existen valores discordantes por ecocardiograf&#237;a hasta en el 40&#37; de los pacientes&#44; siendo necesaria la valoraci&#243;n complementaria mediante otras t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El flujo 4D-RM es m&#225;s preciso para medir el flujo de la v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;VAo&#41; porque nos permite analizar todo el volumen adquirido en busca del jet con mayor velocidad&#44; adaptando el plano valvular de an&#225;lisis a su movimiento inherente a lo largo del ciclo card&#237;aco&#46; Las investigaciones han demostrado que el flujo sangu&#237;neo helicoidal y vortical&#44; as&#237; como su excentricidad&#44; son de mayor magnitud a medida que avanza la EAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Ante la presencia de jets exc&#233;ntricos&#44; se detectan mayores diferencias en la velocidad m&#225;xima entre la ecocardiograf&#237;a y el flujo 4D-RM&#44; proporcionando una mejor cuantificaci&#243;n del flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;49</span></a> y aportando adicionalmente la estimaci&#243;n de otros par&#225;metros como WSS y TKE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Se ha identificado que el TKE pico total es significativamente mayor en los pacientes con EAo que en voluntarios normales&#44; y que proporcionar&#237;a informaci&#243;n complementaria para la determinaci&#243;n de la gravedad de la EAo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Insuficiencia a&#243;rtica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#237;nicos han corroborado una alta sensibilidad y especificidad del flujo 4D-RM con <span class="elsevierStyleItalic">valve-tracking</span> para casos de IAo en comparaci&#243;n con la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; De igual forma se observa una buena correlaci&#243;n en la gradaci&#243;n de la IAo mediante flujo 4D-RM comparada con el PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; A diferencia de la ecocardiograf&#237;a o el PC-RM 2D&#44; la adquisici&#243;n 4D incluye mediciones que representan todas las direcciones y regiones espaciales del flujo dentro de los l&#237;mites del volumen obtenido&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aorta bic&#250;spide</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VAB es la causa m&#225;s frecuente de valvulopat&#237;a a&#243;rtica cong&#233;nita&#46; Los estudios mediante flujo 4D-RM en VAB han demostrado que la asimetr&#237;a de las valvas de la VAo produce un patr&#243;n de flujo anormal en la AA&#44; con cambios en la excentricidad del flujo y distribuci&#243;n regional del WSS que var&#237;an en funci&#243;n del fenotipo de la VAB e influyen en la expresi&#243;n fenot&#237;pica de la aortopat&#237;a relacionada con la VAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n que existe un incremento y distribuci&#243;n an&#243;mala del WSS en VAB esten&#243;ticas incluso antes de que se produzca la dilataci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Estos aumentos regionales en el WSS en la AA se asocian con una desregulaci&#243;n de la matriz extracelular y un adelgazamiento de las fibras el&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En consecuencia&#44; un WSS anormal podr&#237;a desencadenar el remodelado y dilataci&#243;n de la pared a&#243;rtica&#44; sirviendo como un biomarcador no invasivo de enfermedad a&#243;rtica regional en pacientes con VAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de par&#225;metros funcionales y dimensionales a&#243;rticos permitir&#237;a una mejor estratificaci&#243;n del riesgo de aortopat&#237;a para la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Arteria pulmonar</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM permite ahondar en la valoraci&#243;n hemodin&#225;mica compleja de la AP en individuos normales&#46; En el patr&#243;n de circulaci&#243;n pulmonar normal se identifican dos h&#233;lices de flujo contrarrotativas en la AP&#44; las cuales contribuyen principalmente al flujo en la AP derecha &#40;APD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Esta hemodin&#225;mica se ve afectada con la edad por una mayor rigidez de los vasos y reducci&#243;n en la circulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las posibilidades que brinda la t&#233;cnica en el estudio de la circulaci&#243;n arterial pulmonar en las CC&#44; su otra principal aplicaci&#243;n est&#225; encaminada a la hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HP&#41;&#46; Actualmente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico de HP es la determinaci&#243;n mediante cateterismo card&#237;aco derecho de una presi&#243;n media de la AP &#40;PAPm&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La presencia de flujo vortical en la AP&#44; as&#237; como su duraci&#243;n permiten detectar la presencia de HP con alta precisi&#243;n &#40;utilizando el antiguo umbral de PAPm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; independientemente de la etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y con un mayor rendimiento diagn&#243;stico en comparaci&#243;n con el gradiente de presi&#243;n sist&#243;lico m&#225;ximo de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea medido por ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha encontrado asociaci&#243;n de la duraci&#243;n del flujo vortical con la funci&#243;n sist&#243;lica del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Considerando que la RMC es el patr&#243;n de oro para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular y que los vol&#250;menes y la funci&#243;n del VD son marcadores pron&#243;sticos de morbimortalidad en la HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; la integraci&#243;n del flujo 4D-RM permitir&#237;a el diagn&#243;stico y el seguimiento no invasivo de pacientes con sospecha de HP o HP establecida&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Valvulopat&#237;as mitral y tric&#250;spide</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM permite resolver algunas de las limitaciones de los m&#233;todos de imagen est&#225;ndar para la valoraci&#243;n de las valvulopat&#237;as mitral y tricusp&#237;dea&#46; Mediante la herramienta de <span class="elsevierStyleItalic">valve-tracking</span> se solventa la limitaci&#243;n derivada del movimiento del plano AV durante las distintas fases card&#237;acas presente en el PC-RM 2D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios de flujo 4D-RM sobre valvulopat&#237;as AV se han enfocado en la v&#225;lvula mitral &#40;VM&#41;&#44; especialmente en las insuficiencias mitrales&#44; dada su elevada prevalencia y las dificultades en su gradaci&#243;n asociadas a su compleja anatom&#237;a valvular y la presencia de jets exc&#233;ntricos y&#47;o m&#250;ltiples&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">valve-tracking</span> de la VM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41; se puede realizar de forma manual o automatizada&#44; permitiendo la cuantificaci&#243;n de los vol&#250;menes regurgitantes mediante diversas modalidades&#58; directa&#44; indirecta &#40;volumen de regurgitaci&#243;n mitral &#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen de entrada mitral &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen de salida a&#243;rtico&#41; y por el m&#233;todo PISA &#40;de sus sigl&#225;s en ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Proximal Isovelocity Surface Area</span>&#41;&#44; siendo el m&#233;todo indirecto el que ha demostrado mayor precisi&#243;n y reproducibilidad&#46; Las t&#233;cnicas empleadas para valorar la IT son las mismas que las empleadas para la VM&#44; con la diferencia que el m&#233;todo directo e indirecto han registrado una precisi&#243;n similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el flujo 4D-RM posee el valor a&#241;adido de proporcionar la cuantificaci&#243;n simult&#225;nea de flujo en las cuatro v&#225;lvulas card&#237;acas como un medio de validaci&#243;n interna de las mediciones de flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;66</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Coraz&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM intracardiaco se utiliza para investigar los patrones de flujo &#40;de llenado y de eyecci&#243;n&#41; normales y anormales dentro y entre las cavidades card&#205;acas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;53</span></a>&#46;</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; es la estructura m&#225;s estudiada dentro de la literatura sobre flujo 4D-RM intracard&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Inicialmente empleado para comprender mejor el flujo sangu&#237;neo normal del VI&#44; identific&#243; la presencia de v&#243;rtices en el VI y su estrecha relaci&#243;n con el movimiento de la valva anterior mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Tambi&#233;n revel&#243; los diferentes componentes del volumen sist&#243;lico&#44; destacando que el &#171;flujo de entrada&#187; normal que bombea el VI en un latido card&#237;aco&#44; llamado flujo directo&#44; es solo el 33&#37; de su volumen telediast&#243;lico&#44; constituyendo la v&#237;a m&#225;s directa y r&#225;pida a trav&#233;s de VI y&#44; por tanto&#44; la que mejor preserva la KE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; No obstante&#44; se ha constatado una amplia variedad de patrones normales de flujo del VI y su modificaci&#243;n en funci&#243;n de la edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los estudios del flujo 4D-RM del VI se han centrado principalmente en la miocardiopat&#237;a dilatada &#40;MCD&#41;&#44; en la insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; y&#44; en mucha menor medida&#44; en la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;MCH&#41;&#46; En MCD se han rese&#241;ado alteraciones de ciertos par&#225;metros hemodin&#225;micos del flujo 4D-RM que apuntan a una ineficiencia de la energ&#237;a del flujo intracard&#237;aco&#46; En tal sentido&#44; se ha encontrado que el volumen del flujo directo &#40;la proporci&#243;n del componente m&#225;s eficiente del volumen del VI&#41; y la KE del flujo directo disminuye con el aumento del volumen del VI&#59; este cambio puede servir potencialmente como marcador de la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se reduce la ubicaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n y la incidencia del flujo de v&#243;rtice en la cavidad del VI a medida que aumentan los vol&#250;menes del VI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;70&#44;71</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la KE se ha propuesto como un marcador subcl&#237;nico de disfunci&#243;n del VI tanto en pacientes con MCD como en pacientes con IC&#44; tras observar que permite detectar alteraciones en la hemodin&#225;mica diast&#243;lica a pesar de la compensaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;72</span></a>&#46; En MCH&#44; se ha identificado que la generaci&#243;n alterada de v&#243;rtices diast&#243;licos es un mecanismo de disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; y probablemente en otras causas de remodelado conc&#233;ntrico hasta ahora desconocido&#46; La utilidad de estas medidas del flujo 4D-RM intracard&#237;aco en miocardiopat&#237;as restrictivas permanece poco explorada&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Aur&#237;cula izquierda</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios de flujo 4D-RM intracardiaco en la aur&#237;cula izquierda &#40;AI&#41; constataron la presencia de flujo vortical en la AI en sujetos sanos&#44; y su variaci&#243;n en funci&#243;n de la edad&#44; el sexo y la geometr&#237;a del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a del resto de investigaciones se han enfocado en el estudio de la hemodin&#225;mica intraauricular en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular frente a controles sanos&#46; Sin embargo&#44; los resultados han sido variables&#44; concluyendo en la necesidad de estudios longitudinales para determinar si los par&#225;metros derivados del flujo 4D-RM podr&#237;an ofrecer una mejor predicci&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos que la actual puntuaci&#243;n con criterios epidemiol&#243;gicos CHA2DS2-VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son pocos&#44; todos los estudios de flujo 4D-RM intracard&#237;aco del VD han concluido que su hemodin&#225;mica es diferente a la del VI&#46; El flujo directo del VD se localiza y extiende de forma diferente al del VI&#44; adem&#225;s de ser mayor y constituir una mayor proporci&#243;n del volumen telediast&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Debido a este patr&#243;n&#44; la KE del flujo del VD se conserva durante la di&#225;stole&#44; siendo el volumen telediast&#243;lico el principal determinante de la KE intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; lo que sustenta que la KE sist&#243;lica del VD sea mayor en comparaci&#243;n con la del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha identificado que el envejecimiento se asocia de forma independiente con la relaci&#243;n E&#47;A de la KE diast&#243;lica del flujo del VD &#40;calculada mediante el cociente de la relaci&#243;n entre la KE pico de la onda E&#44; durante el llenado temprano del VD&#44; y la KE pico de la onda A&#44; durante el llenado tard&#237;o del VD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la KE del VD proporciona conocimientos novedosos sobre los patrones de llenado diast&#243;lico&#44; pudiendo convertirse en una herramienta para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica del VD con miras a predecir el desarrollo de remodelaci&#243;n adversa del VD e IC derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Aur&#237;cula derecha</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM intracard&#237;aco de la aur&#237;cula derecha &#40;AD&#41; ha sido escasamente estudiado&#46; El patr&#243;n normal de flujo en la AD est&#225; constituido por la presencia de un flujo vortical dominante que comprende el 79&#37; del volumen sist&#243;lico de la AD y act&#250;a desempe&#241;ando un papel clave para preservar la KE durante el llenado auricular&#46; La fracci&#243;n de flujo restante &#40;21&#37;&#41; ocurre mayormente en el llenado tard&#237;o a trav&#233;s de un flujo directo no vortical&#44; inherentemente eficiente&#46; La combinaci&#243;n de estos dos modos de llenado logra una eficiencia &#243;ptima para la transferencia del retorno venoso al VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Este patr&#243;n&#44; que parece modificarse con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; y su comprensi&#243;n&#44; podr&#225; servir de gu&#237;a para que futuras investigaciones determinen patrones anormales de flujo dentro de la AD como reflejo de una patolog&#237;a ascendente o descendente&#46;</p></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Limitaciones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM sigue emple&#225;ndose a mayor escala en &#225;reas de investigaci&#243;n y a&#250;n deben superarse importantes limitaciones que impiden su adopci&#243;n generalizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tales como la presencia de m&#250;ltiples softwares&#44; el coste de los mismos&#44; largos tiempos de adquisici&#243;n y posproceso prolongado con una curva de aprendizaje lenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro importante desaf&#237;o est&#225; asociado con el an&#225;lisis de datos&#46; Existe un conocimiento limitado sobre la reproducibilidad de los resultados entre los diferentes proveedores de hardware y software&#46; Se requiere la comprobaci&#243;n de los valores de los nuevos par&#225;metros hemodin&#225;micos obtenidos en estudios observacionales transversales mediante ensayos longitudinales de una cohorte grande para establecer rangos de normalidad estandarizados y biomarcadores cl&#237;nicos que permitan mejorar el diagn&#243;stico temprano&#44; la predicci&#243;n pron&#243;stica y la optimizaci&#243;n del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Direcciones futuras</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de las im&#225;genes de flujo 4D-RM depende en gran medida de la calidad de la sincronizaci&#243;n card&#237;aca y respiratoria&#46; El patr&#243;n de movimiento respiratorio todav&#237;a representa un desaf&#237;o importante que ha conducido al desarrollo de t&#233;cnicas que permiten la activaci&#243;n autom&#225;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;self-gating&#41;</span> respiratoria&#44; eliminando la necesidad de navegadores respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en los mismos principios de este m&#233;todo&#44; se han dise&#241;ado t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">self-gating</span> card&#237;aco que solucionan los problemas derivados de la frecuencia card&#237;aca del paciente y que incluso permiten prescindir de la se&#241;al electrocardiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Ambas innovaciones se han incorporado recientemente en el flujo por RM de cinco dimensiones &#40;5D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> y extradimensional &#40;XD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; permitiendo en algunos casos una adquisici&#243;n totalmente aut&#243;noma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Asimismo&#44; han facilitado el desarrollo de nuevas aplicaciones cl&#237;nicas&#44; como el an&#225;lisis de los cambios inducidos por la respiraci&#243;n en la hemodin&#225;mica cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> y la evaluaci&#243;n de la anatom&#237;a y la fisiolog&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se prev&#233; que herramientas basadas en la din&#225;mica computacional de fluidos y el <span class="elsevierStyleItalic">deep learning</span> tengan un papel relevante en optimizar los estudios de flujo 4D-RM&#44; permitiendo mejorar la resoluci&#243;n&#44; la optimizaci&#243;n de la relaci&#243;n se&#241;al-ruido&#44; los tiempos de adquisici&#243;n&#44; as&#237; como tambi&#233;n el dise&#241;o de flujos de trabajo de an&#225;lisis de datos m&#225;s eficientes&#44; con menores tiempos de posproceso&#44; dependencia del usuario y una cuantificaci&#243;n m&#225;s precisa de los par&#225;metros hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; trabajos recientes sugieren utilizar adquisiciones de flujo 4D-RM para impresi&#243;n 3D integrando evaluaci&#243;n anat&#243;mica&#44; mediciones de flujo y simulaci&#243;n para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo 4D-RM constituye un m&#233;todo diagn&#243;stico inigualable para la evaluaci&#243;n no invasiva <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de la din&#225;mica del flujo sangu&#237;neo que ofrece una cobertura volum&#233;trica completa y una amplia variedad de aplicaciones cl&#237;nicas &#40;que permanecen en continuo desarrollo&#41; en los distintos territorios vasculares del cuerpo humano&#44; aportando par&#225;metros hemodin&#225;micos noveles avanzados como la vorticidad y la helicidad&#44; el WSS&#44; la KE y la TKE&#44; entre otros&#46; Con su evoluci&#243;n&#44; han surgido nuevos conocimientos sobre la comprensi&#243;n del v&#237;nculo entre la hemodin&#225;mica alterada y las enfermedades cardiovasculares que prometen contribuir al diagn&#243;stico precoz&#44; a la estratificaci&#243;n de riesgo&#44; al seguimiento y a la optimizaci&#243;n de los tratamientos&#44; una vez que se superen las limitaciones&#44; como su accesibilidad y la estandarizaci&#243;n de los valores de la normalidad&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Financiaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores hemos contribuido por igual en la concepci&#243;n&#44; redacci&#243;n y revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Implicaci&#243;n fisiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gr&#225;ficos de vectores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muestran la magnitud y la direcci&#243;n de la velocidad de la sangre dentro de un v&#243;xel espec&#237;fico&#44; calculada a partir de las magnitudes de las componentes X&#44; Y y Z de la velocidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MIP de velocidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporciona una descripci&#243;n general r&#225;pida en 2D del campo de velocidad en 3D para an&#225;lisis visual y control de calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite la identificaci&#243;n de&#58; ubicaci&#243;n de la velocidad m&#225;xima&#44; regiones de alias&#47;artefactos y calidad general de la imagen&#44; jets de alta velocidad&#44; y regiones de flujo desordenado&#47;no laminar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Streamlines</span> o l&#237;neas de flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Representaci&#243;n del trayecto tangencial instant&#225;neo de los vectores de velocidad de las part&#237;culas del flujo sangu&#237;neo en un momento espec&#237;fico de tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporcionan una visi&#243;n general de la distribuci&#243;n espacial y orientaci&#243;n de los patrones de flujo sangu&#237;neo en un momento espec&#237;fico del ciclo card&#237;aco&#46;Permite visualizar el flujo no laminar&#58; h&#233;lices o v&#243;rtices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pathlines</span> o trazadores de part&#237;culas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Representaci&#243;n de la trayectoria de los vectores de velocidad de las part&#237;culas de flujo sangu&#237;neo a lo largo del tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muestran la evoluci&#243;n temporal &#40;din&#225;mica&#41; de los datos de velocidad del flujo sangu&#237;neo a lo largo del ciclo card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vorticidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Describe la rotaci&#243;n local de las part&#237;culas sangu&#237;neas en el plano alrededor de un eje com&#250;n y con una direcci&#243;n de rotaci&#243;n desvi&#225;ndose en m&#225;s de 90&#176; de la direcci&#243;n del flujo fisiol&#243;gico&#58; las part&#237;culas se mueven en el espacio hacia una determinada direcci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n giran alrededor de su propio eje&#44; lo que resulta en un rizo&#46;Se expresa en 1&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El flujo vortical existe y tiene funciones fisiol&#243;gicas en los senos de Valsalva y en el VI&#46;El aumento de la vorticidad podr&#237;a provocar una p&#233;rdida de energ&#237;a viscosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Helicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Representa la alineaci&#243;n de la rotaci&#243;n con el componente principal de velocidad del flujo sangu&#237;neo&#46; Se calcula a partir de la vorticidad y del componente de velocidad del flujo principal que determina la direcci&#243;n&#44; lo que resulta en un movimiento de &#171;sacacorchos&#187; y puede ser diestro &#40;positivo&#41; o zurdo &#40;negativo&#41;&#46;Se expresa en m&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporciona informaci&#243;n sobre la direcci&#243;n e intensidad de la rotaci&#243;n del flujo de la sangre&#46;El flujo helicoidal existe y tiene un rol fisiol&#243;gico en la aorta&#46;Posee una relaci&#243;n directa con los cambios geom&#233;tricos de los vasos sangu&#237;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Velocidad de la onda de pulso &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pulse wave velocity</span> &#91;PWV&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Velocidad de la propagaci&#243;n de la onda de pulso de presi&#243;n sist&#243;lica a lo largo de un vaso&#59; generalmente varias veces m&#225;s r&#225;pido que las velocidades del flujo sangu&#237;neo&#46;Se expresa en m&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Refleja la distensibilidad&#47;rigidez vascular general&#46;Asiste en la interpretaci&#243;n de localizaciones espec&#237;ficas de enfermedades vasculares focales como placas ateroscler&#243;ticas y aneurismas&#46; Se eleva con la edad y la presi&#243;n arterial&#46; Tambi&#233;n puede encontrarse elevada en las enfermedades del tejido conectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gradiente de presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de las diferencias de presi&#243;n entre c&#225;maras o vasos&#46; Permite su c&#225;lculo alternativo mediante la ecuaci&#243;n de Navier Stokes&#44; adem&#225;s del m&#233;todo tradicional que emplea la ecuaci&#243;n simplificada de Bernoulli &#40;gradiente de presi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4Vm&#225;x<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;Se expresa en mmHg o Pascal &#40;P&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La ecuaci&#243;n simplificada de Bernoulli ignora condiciones importantes como la velocidad proximal a la estenosis y la forma de la estenosis&#46; No proporciona informaci&#243;n sobre la variaci&#243;n del gradiente de presi&#243;n temporal y espacial&#46; La ecuaci&#243;n de Navier Stokes ofrece la ventaja de estimar gradientes de presi&#243;n distribuidos temporal y espacialmente dentro de un segmento de vaso&#44; obteni&#233;ndose mapas de diferencia de presi&#243;n resueltos en el tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerza de cizallamiento sobre la pared &#40;<span class="elsevierStyleItalic">wall shear stress</span> &#91;WSS&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerza de fricci&#243;n causada por la sangre viscosa que fluye a lo largo del vaso aplicada tangencialmente a su pared&#46;Se expresa cuantitativamente en Pa o N&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Refleja el efecto de los cambios de flujo sobre las c&#233;lulas endoteliales y las funciones de la matriz extracelular&#46; Para la integridad de los vasos&#44; se debe mantener una cierta cantidad de WSS contra el endotelio del vaso&#59; como mecanorreceptor&#44; el endotelio vascular detecta el WSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de cizallamiento oscilatorio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">oscillatory shear index</span> &#91;OSI&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Refleja la fluctuaci&#243;n instant&#225;nea de WSS&#46;Se calcula utilizando cambios temporales en el vector del WSS local&#46;Se puede expresar en &#37; o u&#46;a&#46; &#40;unidades arbitrarias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un OSI elevado significa que los vectores instant&#225;neos del WSS fluct&#250;an m&#225;s en comparaci&#243;n con el WSS en la direcci&#243;n principal en un punto espec&#237;fico del ciclo card&#237;aco y provocan cambios en la arquitectura de la pared del vaso&#44; como la p&#233;rdida de c&#233;lulas endoteliales y la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas del m&#250;sculo liso&#44; que pueden reducir la distensibilidad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Energ&#237;a cin&#233;tica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">kinetic energy</span> &#91;KE&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es la cantidad de energ&#237;a almacenada en el movimiento de una masa&#46;Se expresa en milijulios &#40;mJ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una parte importante del trabajo total del coraz&#243;n se transfiere a la energ&#237;a cin&#233;tica de la sangre y la energ&#237;a cin&#233;tica participa directamente en el movimiento de la sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de energ&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">energy loss</span> &#91;EL&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se refiere a la p&#233;rdida viscosa de energ&#237;a cin&#233;tica en el flujo sangu&#237;neo debido a las fuerzas de fricci&#243;n inducidas por la viscosidad de la sangre&#46;Se expresa en milijulios &#40;mJ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La disipaci&#243;n de energ&#237;a cin&#233;tica se produce irreversiblemente debido a la fricci&#243;n viscosa del flujo sangu&#237;neo en algunos vasos sangu&#237;neos y en el coraz&#243;n&#46; Es un principio normal en el flujo sangu&#237;neo fisiol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; una p&#233;rdida de energ&#237;a significativa puede tener dos consecuencias negativas&#59; primero&#44; el exceso de energ&#237;a que se pierde se transfiere a la pared del vaso&#44; y&#44; en segundo lugar&#44; en respuesta a la p&#233;rdida de energ&#237;a&#44; se requiere energ&#237;a adicional para bombear sangre por todo el cuerpo y aumenta la poscarga en el coraz&#243;n para mantener suficiente energ&#237;a cin&#233;tica y presi&#243;n&#46;Representa un &#237;ndice para evaluar diversas cargas de trabajo card&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Energ&#237;a cin&#233;tica turbulenta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">turbulent kinetic energy</span> &#91;TKE&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estimaci&#243;n de la p&#233;rdida de energ&#237;a o presi&#243;n &#40;disipada como calor&#41; relacionada a la turbulencia&#46;Se expresa en milijulios &#40;mJ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Indicador del impacto del flujo turbulento sobre los componentes sangu&#237;neos o la pared del vaso&#46;Marcador indirecto de la eficiencia del flujo sangu&#237;neo&#46; Por ejemplo&#44; ante una estenosis estima la p&#233;rdida irreversible de presi&#243;n causada por la disipaci&#243;n de energ&#237;a en el flujo postesten&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.05.007

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