Fundamentos de la ecografía con contraste: farmacodinámica y farmacocinética del contraste. Bases de la imagen de ecografía con contraste

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Neoformación endometrial en el cuerpo uterino (asteriscos) que se extiende hasta el orificio cervical interno. El CGd permite definir la invasión de más del 50% del miometrio y por el realce normal de la mucosa cervical (flechas) excluir la invasión del estroma cervical.CGd: contraste de gadolinio." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Soler-Fernández, C. Méndez-Díaz, E. Rodríguez-García" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Soler-Fernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Méndez-Díaz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." 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TC reevaluación. A y B) Imágenes convencionales de TC axial en fase venosa. C y D) Imágenes monoenergéticas a baja energía (45keV), donde se aprecian defectos de repleción en las arterias pulmonares compatibles con tromboembolismo pulmonar agudo (flechas), que apenas son visibles en la TC convencional (flechas)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Villanueva Campos, E. Canales Lachén, C. Suevos Ballesteros, J. Alarcón Rodríguez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Villanueva Campos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Canales Lachén" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Suevos Ballesteros" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." 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A los 3,06 min no se observa lavado. D. Revisión de carcinoma hepatocelular tratado con radiofrecuencia con TC no concluyente (imagen dual a los 39 s, IM 0,079) que muestra realce en fase arterial de casi toda la lesión tratada, en relación con recidiva." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa ecografía con contraste (CEUS) es una técnica con numerosas aplicaciones para el estudio de distintas patologías, aceptada y recomendada en las guías clínicas y radiológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">1–3</a>. El contraste ecográfico intravenoso, con una distribución únicamente intravascular, aporta información acerca de los vasos y permite realizar estudios vasculares y valorar de forma dinámica la vascularización de diferentes órganos y lesiones, mejorando la sensibilidad y especificidad de la ecografía basal (modo B y Doppler), y añadiendo información complementaria a otras técnicas de imagen con contraste.Su administración por vía intracavitaria amplía su uso en otras indicaciones. Al tratarse de una exploración portátil, en tiempo real, repetible y muy sensible al realce, permite realizar diagnósticos fiables con rapidez, en cualquier localización, sin desplazar a los pacientes (UCI, ecografía intraoperatoria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">4</a>.El contraste ecográfico tiene unas características farmacológicas, unos requerimientos técnicos y una semiología propios, que se explican a continuación.Composición y características del contraste ecográficoEl contraste ecográfico empleado en España con fines no cardiológicos es el hexafluoruro de azufre (SF6), comercializado con el nombre de SonoVue® (en EE. UU. se comercializa como Lumason®). Se trata de un gas inerte, poco soluble en la sangre y en el agua, en forma de microburbujas y rodeado de una membrana lipídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">5</a>. En cada envase de SonoVue® hay un vial de 25mg de polvo liofilizado que contiene el principio activo y el resto de los componentes de la molécula, y 5ml de suero salino 0,9% estéril precargados en una jeringa para inyectar en el vial. El contraste se reconstituye mezclando el suero salino con el polvo y agitando vigorosamente durante 20 s, para obtener una suspensión de microburbujas de aspecto lechoso. Una vez reconstituido, es estable química y físicamente durante seis horas, pero antes de cada administración hay que agitarlo durante 20 segundos. Si la suspensión no adquiere el aspecto lechoso tras ser agitada, se recomienda desecharla, ya que probablemente haya perdido sus propiedades. Cada vial de contraste tiene una caducidad de dos años y no requiere medidas específicas de almacenaje.Vías de administración, farmacodinámica y dosisVía intravenosaEs la más empleada. El contraste reconstituido y ya agitado se administra en bolo por una vía periférica con un calibre ≤20 Gauge o por una vía central, empujado por un bolo de 5 a 10ml de suero fisiológico. Es importante que el personal de enfermería esté entrenado y sepa reconstituir el contraste, agitarlo adecuadamente y esperar para cargarlo y administrarlo en bolo cuando el explorador lo indique.Las burbujas de contraste son lo suficientemente pequeñas y estables como para atravesar la circulación cardiaca y pulmonar y distribuirse por todos los vasos del cuerpo. Pero, en cambio, debido a su tamaño (diámetro medio de 2.5μm), mucho mayor que las moléculas de contraste empleadas en los estudios de TC y RM, tiene una distribución puramente intravascular, sin fase intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">6</a>, lo que explica las diferencias en el realce de las lesiones hepáticas en la fase tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">4</a>. El contraste ecográfico muestra los vasos grandes, medianos y pequeños (capilares, sinusoides). El tiempo de llegada del contraste depende del gasto cardiaco del paciente, de si la vía venosa utilizada es central o periférica y de su mayor o menor calibre. Si se emplea una vía periférica, lo más habitual es identificar realce en la arteria hepática o renal entre los 11- 15 s. Las burbujas desaparecen en unos minutos por ruptura y difusión del gas, y este se elimina por la respiración en los pulmones (no hay eliminación a la vía urinaria). La cubierta lipídica es metabolizada en el hígado. La duración del realce con capacidad diagnóstica es variable en los distintos órganos, pero oscila entre los 3 y los 5 minutos. A los 15 minutos se ha eliminado prácticamente el 100% del contraste. Esta cinética es independiente de la dosis, de la edad, del sexo y de si existe fibrosis pulmonar.La dosis administrada depende de la edad del paciente, del ecógrafo y la sonda empleada, y del órgano a estudiar. De forma general, con sonda de abdomen, se recomienda usar entre 1,2-2,4ml en pacientes adultos y entre 1-1,2ml en niños. Situaciones especiales como CEUS del injerto renal y CEUS intestinal con sonda microconvex, requieren una dosis menor (1-1,2ml), mientras que se administrará el doble de la dosis (4,8ml, vial completo) si se emplea una sonda lineal para estudiar partes blandas, como la mama, el testículo o el intestino. El volumen de contraste que se administra es muy pequeño y la cantidad de hexafluoruro de azufre administrado en una dosis clínica es extremadamente baja (una dosis de 2ml contiene 16μl del gas), por lo que no hay un límite de dosis establecido.Vía intracavitariaEl contraste se puede administrar en cavidades fisiológicas o no fisiológicas, mezclándolo con suero o con agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">7</a>. La dosis de contraste y la cantidad de suero o agua que administrar dependen del volumen de la cavidad a explorar. Como el volumen de cualquier cavidad es menor que el volumen de todo el flujo sanguíneo, la dosis a administrar es menor que para su uso intravascular. La concentración de SonoVue® en el uso intracavitario descrita en la literatura es muy variable: el rango de concentración más comúnmente reportado es de 0,1 a 1,0ml de SonoVue®, o unas pocas gotas diluidas en 10 -20ml de solución salina al 0,9%. Algunas dosis habituales son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Uso intravesical o urosonografía: 0,5-1ml en 500 cc de suero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">7,8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Histerosalpingografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">9,10</a> para el estudio de la permeabilidad tubárica: 1ml de SonoVue® en 20 cc de suero fisiológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Otras aplicaciones como nefrostomía, colangiografía, abscesos y fístulas. En general se recomienda 0,1ml o unas 4-5 gotas de contraste ecográfico diluido en 20ml o más de suero fisiológico. En la práctica, es mejor comenzar con una dosis baja de solución de contraste y si esta es insuficiente, se puede agregar agente de contraste ecográfico adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Vía oral: una o dos gotas en un vaso de agua. Es de utilidad para diferenciar colecciones del contenido gástrico y duodenal.</li></ul>Al no haber circulación ni fuerzas hemodinámicas, la duración del contraste en una cavidad es de 20-30 minutos, mucho más larga que la del realce vascular.Bases físicas y mecanismo de acciónLa imagen de la ecografía con contraste se basa en que las microburbujas son sometidas a un campo sonoro y oscilan gracias a su membrana elástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">6</a>. En esta oscilación, que no es lineal (compresión/expansión asimétrica), se emiten sonidos armónicos que se emplean para obtener la imagen CEUS. Para obtener la imagen se emplean programas específicos que permiten la resonancia de la burbuja sin su ruptura: son presets con bajo índice mecánico (IM) del haz sonoro incidente, un parámetro que se relaciona con la potencia acústica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Lo más habitual para la sonda convex es utilizar un IM menor de 0,1, pero el valor depende del ecógrafo que se esté usando. Con sondas lineales se usan IM algo mayores: 0,1- 0,15. Además, estos programas suprimen la imagen basal estacionaria de los tejidos mediante diferentes métodos, de forma que se parte de una imagen casi negra y la sensibilidad al realce es enorme, lo que permite detectar flujos muy lentos que resultan indetectables para el Doppler, con muy buena resolución. La exploración es en tiempo real y se ve la dinámica del realce durante todo el tiempo que perduran las microburbujas (3-5 minutos, dependiendo del órgano). Esto hace que CEUS pueda detectar realces en fase arterial precoz que pueden pasar desapercibidos en TC o RM.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las fases de realce son superponibles a las de TC y RM:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Hígado: fase arterial 10-20 s hasta 30-45, fase portal 30-45 s hasta 2m y fase tardía 2m hasta 4-5 m.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Riñón: fase cortical 10-20 s hasta 30-45 s, y fase parenquimatosa 30-45 s hasta 3-4 m.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Resto de órganos: fase arterial 10-20 s hasta 30- 45 s, y fase venosa 30-45 s con una duración variable más corta que en el hígado salvo en el bazo, en el que perdura hasta 5 m.</li></ul>Imagen CEUS: semiología, optimización e interpretaciónLa ecografía con contraste se hace siempre después de la ecografía en escala de grises, que sirve para elegir la lesión o área a explorar y obtener la información basal y Doppler. La información morfológica y temporal de realce que proporciona CEUS se emplea en el proceso diagnóstico de distinta forma, según su aplicación: no es lo mismo estudiar la permeabilidad de un gran vaso, que estimar la actividad inflamatoria en un asa afectada por enfermedad de Crohn, que caracterizar una lesión focal hepática. Esta última es una de las aplicaciones fundamentales y más complejas de la ecografía con contraste, habiéndose descrito una serie de patrones, nomenclatura y conceptos que, combinados, permiten llegar a un diagnóstico, y que son parcialmente aplicables a las lesiones focales en otras localizaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Intensidad de realce en comparación con el parénquima adyacente (hiperrealce, lavado, etc). Puede ser cualitativa, por comparación visual o cuantitativa si se realizan curvas tiempo-intensidad (TIC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Patrón temporal de realce y lavado. Un temporizador en la pantalla permite ver en todo momento el tiempo que ha transcurrido (en segundos) desde la inyección. Es fundamental observar el proceso de realce en todas las fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">11</a>. Se considera lavado precoz el que se produce antes de los 60 segundos, y lavado tardío a aquel que ocurre tras los 60 segundos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Patrón morfológico del realce: dirección del realce (centrífugo o centrípeto), distribución y morfología vascular (realce globuloso, periférico, en estrella, en cesta, homogéneo o heterogéneo, vasos abigarrados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El cálculo de curvas TIC permite obtener parámetros cuantitativos similares a los que se obtienen en curvas TIC mediante otras técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">13</a>. La cuantificación se puede aplicar en distintos escenarios como, por ejemplo, para estudiar la respuesta precoz al tratamiento en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">14</a> o para la cuantificación de la perfusión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">15</a>.En la actualidad, la imagen CEUS es buena en los ecógrafos de alta y media gama y en general sus presets son adecuados para la mayoría de las exploraciones, por lo que, en la mayoría de los casos, los ajustes a realizar son pocos. Los ajustes más determinantes son la elección del abordaje, de la sonda, de la frecuencia y del IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">4</a>. El abordaje debe intentar acercar la lesión al transductor, ya que el sonido también se atenúa en profundidad en CEUS y además el propio contraste más superficial puede producir atenuación en las zonas profundas. Por ejemplo, si una lesión hepática es profunda con un abordaje subcostal, se aconseja utilizar un abordaje intercostal. Bajar la frecuencia eligiendo el preset de contraste para penetración o subir el IM mejorará la visualización de las zonas profundas. En cambio, para lesiones superficiales es aconsejable mantener el índice mecánico bajo (<0,1) y emplear el modo resolución. Las lesiones superficiales, de partes blandas o partes pequeñas se estudian en general con sondas lineales, que requieren la administración del vial completo de contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En cuanto a la dinámica de la exploración, se aconseja una exploración continua con grabación de partes representativas de cada fase vascular o una intermitente tras la grabación completa de la fase arterial en aquellas lesiones en las que interese que las microburbujas se mantengan en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. Por ejemplo, en los hemangiomas conviene una exploración intermitente para evitar ruptura de burbujas en su interior que puede producir el artefacto de pseudolavado. En cambio, si se está estudiando una endofuga en la aorta tras EVAR (endovascular aortic repair), es imprescindible una exploración y una grabación continua y es menos importante la duración de las burbujas. Hay otros trucos que conviene conocer porque permiten optimizar la imagen y que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La imagen CEUS tiene artefactos comunes a la ecografía convencional, como la sombra posterior e imagen en espejo, y otros que son propios del uso del contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Uno de los más importantes es el artefacto de pseudorealce que se produce en lesiones de contenido muy heterogéneo (típicamente en lesiones hepáticas o renales tratadas con técnicas ablativas, aunque también en quistes de contenido complejo) que consiste en un aumento de señal en la lesión que puede confundirse con realce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">17</a>. El verdadero realce es marginal, se identifica circulación de burbujas, mientras que el pseudorealce es central o parcheado, no se ve circulación de burbujas, es lentamente progresivo y típicamente se intensifica si se administra una segunda dosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Un artefacto poco frecuente es la aparición de áreas parcheadas de aumento de la ecogenicidad hepática en el modo B, que pueden permanecer hasta 15 m. Se desconoce su causa y no tiene valor patológico. En el uso endocavitario es frecuente la aparición de sombra posterior, especialmente si la cavidad es grande como en la urosonocistografía. Se soluciona movilizando el contraste para evitar que las burbujas sobrenaden utilizando un sistema de goteo por gravedad o de compresión con un manguito de presión, siendo recomendable la movilización en vaivén adicional de la bolsa con la mezcla de suero y contraste ecográfico durante el estudio.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Seguridad de SonoVue®Al no eliminarse por la vía urinaria, SonoVue® se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal: no hay riesgo de nefropatía por contraste ni de fibrosis nefrogénica sistémica. Su perfil de seguridad es muy bueno: la incidencia de reacciones adversas reportadas es muy baja, oscila entre 0,033% y 0,088%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">18,19</a>. La gran mayoría son leves, inmediatas o en los primeros minutos tras la administración del contraste y autolimitadas: eritema, mareo, dolor de cabeza, reacciones en el sitio de la inyección, náuseas y vómitos, taquicardia y disnea. El índice de reacciones adversas graves de los pacientes expuestos es del 0,0086%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">20</a> y la incidencia de fallecimientos reportada es muy baja: 0,0006%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">2</a>. Las reacciones adversas son más frecuentes en los pacientes ingresados, que en los pacientes ambulantes. A pesar de que las reacciones de hipersensibilidad son muy raras (<1/10.000), mucho menos frecuentes que las asociadas a los contrastes yodados, hay casos aislados de shock anafiláctico. Es posible una hipersensibilidad inmediata tipo I al polietilenglicol (PEG) o macrogol (es un componente de SonoVue®), por lo que su uso está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al PEG. Dado que PEG está presente en algunas preparaciones para colonoscopia y algunos laxantes, se recomienda preguntar a los pacientes si han tenido alguna reacción adversa a estos preparados. No hay un protocolo establecido publicado para manejar las reacciones adversas. Se aconseja tomar las medidas habituales de cada servicio para tratar las reacciones adversas a otros contrastes según su gravedad. Los casos graves necesitan una estrecha vigilancia e inhalación de oxígeno con tratamiento anti-shock y anti anafiláctico; epinefrina, dexametasona e infusión rápida de solución salina normal o solución de Ringer lactato para el shock anafiláctico. Si el paciente tiene bradicardia, se puede utilizar atropina para aumentar la frecuencia cardiaca. Si el paciente sufrió un paro cardiaco, se debe realizar RCP de inmediato. El perfil de seguridad es también muy bueno en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">21</a> y no hay descritas reacciones adversas a su uso intravesical.Se aconseja tomar las siguientes precauciones antes de administrar contraste:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Consentimiento informado oral o escrito: explicar la prueba al paciente y porqué se hace y preguntar sobre historia de alergias a medicamentos o alimentos (las reacciones adversas severas fueron más frecuentes en personas con historia de alergia).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-La prueba debe realizarse en una sala preparada para manejar reacciones adversas con la medicación y en proximidad a un carro de parada. Se debe vigilar el estado del paciente durante y tras la administración del contraste (durante 20-30 min).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Se debe mantener la vía venosa 30min en pacientes de riesgo o que han presentado malestar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Síndrome coronario agudo reciente o enfermedad cardiaca isquémica clínicamente inestable. Administrar únicamente tras una cuidadosa valoración del balance beneficio/riesgo y una estrecha monitorización de las funciones vitales durante y después de la administración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Recoger las reacciones adversas con el número del vial y comunicarlo en la historia del paciente. Comunicar al laboratorio que comercializa el contraste.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Embarazo: se ha demostrado que no atraviesa la circulación placentaria y no ha habido efectos adversos sobre el feto en los estudios realizados, pero su uso de momento está fuera de prospecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">22</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Lactancia: no lactar durante las dos horas siguientes a la administración de SonoVue®.</li></ul>Las contraindicaciones incluyen: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, o antecedente de reacción de hipersensibilidad a una administración previa de SonoVue®; pacientes con derivaciones de derecha a izquierda (esta contraindicación ya no existe en EE. UU.), hipertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar >90mmHg); hipertensión sistémica no controlada y síndrome de distrés respiratorio del adulto.Aplicaciones y limitacionesLa ecografía con contraste tiene numerosas aplicaciones: se puede aplicar de forma intravenosa para estudiar cualquier órgano o vaso accesible a la ecografía modo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">1</a>. A continuación, se explican brevemente las aplicaciones más frecuentes, el resto se pueden consultar en las guías de la EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) y WFUMB (World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">2,23–26</a>. Hay que tener en cuenta que muchas de las aplicaciones son fuera de prospecto y que los permisos de las distintas agencias de medicamentos varían entre Europa y otros países.HígadoLa aplicación más establecida y recomendada por las guías de la EFSUMB es para la caracterización de las lesiones focales hepáticas indeterminadas en modo B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">2,27</a>, ya que puede resolver en el mismo acto y sobre la marcha aquellos casos en que se llegue a un diagnóstico definitivo (por ejemplo, un hemangioma o una hiperplasia nodular focal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). También puede dirigir y agilizar el manejo (si es una metástasis se hará una TC de extensión; si es sugestivo de carcinoma hepatocelular, se preferirá RM). Por otra parte, sirve para caracterizar lesiones no caracterizadas mediante otras técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">27,28</a>: CEUS puede demostrar hiperrealce arterial o un patrón de realce o lavado que no se hayan demostrado en TC o RM. En el contexto de hepatopatía crónica, el sistema CEUS LI-RADS permite interpretar los hallazgos CEUS de las lesiones focales y realizar informes estandarizados con las mismas categorías que LI-RADS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">29,30</a>. La exploración en tiempo real permite evaluar con precisión el tiempo de lavado para diferenciar carcinoma hepatocelular del resto de lesiones malignas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">31</a>. La CEUS también permite realizar estudios cuantitativos sobre la perfusión tumoral con curvas TIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">32</a>. Aunque la aplicación de CEUS es menos frecuente para la detección de lesiones focales, su uso está aceptado para la detección de metástasis hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">33</a>. La CEUS permite caracterizar y estudiar la estructura interna de los abscesos hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">34,35</a> y determinar si son susceptibles de drenaje. Aunque en el paciente traumatizado la TC es la técnica de elección, la CEUS está indicada para el seguimiento de lesiones viscerales ya conocidas y en niños con trauma contuso de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">36</a>, para evitar la radiación.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El uso de contraste es especialmente útil en el trasplante hepático para demostrar la permeabilidad vascular o confirmar las trombosis vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">37</a>, así como para determinar la localización y la extensión de las áreas de infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">38</a>, información fundamental para decidir entre revascularización o retrasplante.Riñón y vía urinariaLas aplicaciones renales y en vía urinaria son fuera de prospecto, sin embargo, son de las más frecuentemente utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">39</a>. La CEUS es útil para diferenciar pseudolesiones de lesiones reales y en lesiones indeterminadas en TC para diferenciar lesiones sólidas de quistes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">40</a>. En el caso de lesiones quísticas renales, CEUS tiene una sensibilidad muy alta para demostrar el realce en los septos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), así como una resolución excelente para medir su grosor y detectar la presencia de nódulos murales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">41</a>, lo que permite categorizar las lesiones quísticas según la clasificación de Bosniak con un rendimiento muy bueno, tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento. La utilidad es menor en el estudio de las lesiones sólidas renales, ya que, aunque existen algunos patrones sugestivos en algunas neoplasias (las lesiones hipovasculares son sugestivas de carcinoma de células renales de tipo papilar) y algunos de los hallazgos se asocian a algunas patologías (el lavado en fase parenquimatosa se da más en lesiones malignas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">42</a>, en general la CEUS no permite caracterizar las lesiones sólidas renales. En el contexto infeccioso, la CEUS es de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la pielonefritis aguda, sobre todo para diferenciar áreas de pielonefritis focal de absceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">43</a>. Como el contraste no se elimina por la vía urinaria, no se puede estudiar ésta de forma directa, aunque sí es útil para diferenciar entre coágulo y neoplasia tanto en la vía urinaria como en la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">44</a>. En el trasplante renal, es especialmente útil para estudiar la permeabilidad vascular, para confirmar las trombosis vasculares y para estudiar las áreas de isquemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Enfermedad inflamatoria intestinalEl diagnóstico de la afectación por enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la valoración de su extensión y de la actividad de la enfermedad se puede realizar mediante la ecografía modo B y Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">45</a>. La ecografía con contraste permite estudiar la actividad de la enfermedad con mayor precisión, especialmente en casos indeterminados con engrosamiento de pared sin señal Doppler color, y para distinguir precozmente a los pacientes respondedores al tratamiento de los que no lo son mediante la cuantificación con curvas TIC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">45,46</a>. Otra de las aplicaciones es para diferenciar las masas inflamatorias o flemones de las áreas abscesificadas y para definir su tamaño y extensión, lo que puede tener implicaciones para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">47</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Pacientes pediátricosEl uso de SonoVue® aprobado en España en pacientes pediátricos es el intracavitario del tracto urinario para la detección de reflujo vesicoureteral. El uso intravenoso en niños es compasivo, ya que no está aprobado por European Medicines Agency (EMA) (a diferencia de en EE. UU., donde sí está aprobado por la Food and Drug Administration [FDA]). En niños, la CEUS es recomendable por sus múltiples ventajas: se trata de una técnica con gran eficacia diagnóstica que puede evitar la realización de una TC o RM, evitando la exposición a la radiación y la sedación/anestesia, es un estudio fácil y cómodo que además mejora la experiencia familiar frente a otras técnicas de imagen, ya que se puede realizar a pie de cama y es seguro. Tiene múltiples aplicaciones similares a las del adulto, entre ellas la valoración vascular de los órganos trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">48</a>. Destaca la eficacia diagnóstica para la detección de reflujo vesicoureteral, los expertos de la ESPR (European Society of Pediatric Radiology) Urogenital Task Force recomiendan el uso de la urosonocistografía en lugar de la cistografía convencional, ya que se ha demostrado que aporta una información superponible con ausencia de radiación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">49</a>. En los pacientes pediátricos también hay otras aplicaciones endocavitarias, por ejemplo para determinar la situación de la punta de un catéter o la extensión de colecciones drenadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">50</a>. La CEUS permite ampliar de manera significativa el alcance diagnóstico de la ecografía en niños.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>IntervencionismoMuchos de los procedimientos intervencionistas se hacen con control ecográfico, por lo que administrar contraste es la forma natural de guiar, facilitar o mejorar estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">51,52</a>. Se emplea antes, durante y después de los procedimientos ablativos en lesiones sólidas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">53</a>, renales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) o tiroideas, como guía de biopsia para lesiones no visibles en la ecografía basal y para evitar tomar muestra en las zonas de necrosis. También es útil para confirmar la permeabilidad o la colocación de catéteres de drenaje, biliares o de nefrostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">54</a>.CEUS vascularLa CEUS es muy útil para demostrar la permeabilidad de cualquier vaso arterial o venoso y de los stents<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">55</a>: vasos de los distintos órganos, eje esplenoportal, aorta abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">56</a> y arterias iliacas, vena cava y venas iliacas, arterias carótidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">57</a> y subclavias, y venas yugulares y subclavias, etc. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). La CEUS permite distinguir entre trombosis venosa blanda y tumor en vena, mediante la demostración de realce arterial del trombo en este último caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">58,59</a>. También es de utilidad en pacientes con cirugías abdominales complejas para descartar trombosis vasculares. Además del trasplante hepático y renal, se emplea en el trasplante pancreático y para demostrar la viabilidad de injertos de partes blandas y cutáneos. Al ser una exploración en tiempo real, CEUS es especialmente útil en el estudio de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal tras EVAR para establecer el tipo de fuga. Aunque la prueba idónea para estudiar las complicaciones de los aneurismas de aorta abdominal es la angioTC, la CEUS puede mostrar complicaciones tales como disección o rotura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). La CEUS también puede mostrar sangrado activo como una extravasación del medio de contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>LimitacionesLa imagen de ecografía con contraste tiene las limitaciones de cualquier ecografía: limitación de ventana y de profundidad (sobre todo si hay esteatosis hepática). También tiene una limitación de tamaño: depende de la sonda, del órgano y de las condiciones, pero, en general no se detectan lesiones menores de 3- 5mm y caracterizar las lesiones menores de 8mm puede ser difícil, aunque se detecten. Otra limitación es la multiplicidad de lesiones, ya que es muy difícil estudiar todas las lesiones en todas las fases si no están en el mismo plano, de forma que la ventaja de la resolución temporal de la CEUS frente a la TC y RM, al ser una exploración en tiempo real y ver todas las fases, tiene la desventaja de una resolución espacial limitada.ConclusionesLa CEUS es una técnica que proporciona información superponible a TC y RM de forma portátil y en ausencia de radiación y de toxicidad renal, con la gran ventaja de obtener la imagen en tiempo real. La CEUS tiene numerosas aplicaciones para uso intravascular y distintas aplicaciones intracavitarias. La composición del contraste y las bases de la imagen CEUS son distintas a las de TC y RM, y hay cuestiones técnicas que hay que conocer para optimizar los estudios y la imagen. La farmacodinámica y farmacocinética, así como la condición puramente intravascular del SonoVue®, se traducen en información vascular y en información dinámica sobre el realce de las lesiones que puede tener algunas diferencias con TC y RM en fase de equilibrio. El perfil de seguridad del SonoVue® es muy bueno, con reacciones adversas poco frecuentes, en general leves e inmediatas para su uso intravascular y ausencia de reacciones adversas para su uso intracavitario.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">1.Responsable de la integridad del estudio: M.T. Fontanilla Echeveste.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.Concepción del estudio: M.T. Fontanilla Echeveste y T. Ripollés González.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">3.Diseño del estudio: M.T. Fontanilla Echeveste, T. Ripollés González y E. Aguirre Pascual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">4.Obtención de los datos: M.T. Fontanilla Echeveste, T. Ripollés González y E. Aguirre Pascual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">5.Análisis e interpretación de los datos: M.T. Fontanilla Echeveste, T. Ripollés González y E. Aguirre Pascual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">6.Tratamiento estadístico: no procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">7.Búsqueda bibliográfica: M.T. Fontanilla Echeveste, T. Ripollés González y E. Aguirre Pascual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">8.Redacción del trabajo: M.T. Fontanilla Echeveste, T. Ripollés González y E. Aguirre Pascual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: M.T. Fontanilla Echeveste, T. Ripollés González y E. Aguirre Pascual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">10.Aprobación de la versión final: M.T. Fontanilla Echeveste y T. Ripollés González.</li></ul>FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLa autora M.T. Fontanilla Echeveste ha realizado cursos y charlas financiados por Laboratorios Rovi. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2273070" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1894599" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2273071" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1894600" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Composición y características del contraste ecográfico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Vías de administración, farmacodinámica y dosis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Vía intravenosa" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vía intracavitaria" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Bases físicas y mecanismo de acción" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Imagen CEUS: semiología, optimización e interpretación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Seguridad de SonoVue®" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Aplicaciones y limitaciones" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Hígado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Riñón y vía urinaria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Enfermedad inflamatoria intestinal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Pacientes pediátricos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Intervencionismo" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "CEUS vascular" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Limitaciones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Autoría" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Financiación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-04-13" "fechaAceptado" => "2024-06-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1894599" "palabras" => array:5 [ 0 => "Medios de contraste" 1 => "Sonovue" 2 => "Ecografía" 3 => "Técnica de exploración" 4 => "Farmacodinámica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1894600" "palabras" => array:5 [ 0 => "Contrast media" 1 => "SonoVue" 2 => "Ultrasound" 3 => "Imaging study technique" 4 => "Pharmacodynamics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La ecografía con contraste (CEUS) es una técnica de imagen médica que ofrece múltiples ventajas frente a otras modalidades, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Estas ventajas incluyen la portabilidad, la ausencia de radiación ionizante y de la no toxicidad renal, con la gran ventaja de permitir la obtención de imágenes en tiempo real. La CEUS tiene numerosas aplicaciones ya establecidas para el estudio de distintas patologías, tanto en su administración intravenosa como intracavitaria. El contraste utilizado tiene una composición y funcionamiento distintos al contraste de la TC o de la RM. Es un contraste puramente intravascular y, por tanto, el realce de las lesiones puede tener algunas diferencias respecto a la TC o la RM en la fase de equilibrio. El contraste ecográfico tiene un perfil de seguridad muy bueno, con reacciones adversas poco frecuentes, generalmente leves e inmediatas en su uso intravascular y sin reacciones adversas reportadas en su uso intracavitario. 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Ultrasound contrast has a very good safety record, with adverse effects being infrequent, generally mild and immediate in intravascular use and non-existent in intracavitary use. It is important to be familiar with the basic concepts of contrast-enhanced ultrasound, the different ways that images can be optimised and the different artifacts that can be produced." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1781 "Ancho" => 3334 "Tamanyo" => 245723 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El comportamiento de las burbujas en el campo sonoro depende de la amplitud de la onda incidente, que se relaciona con la potencia acústica y con el índice mecánico (IM), y esto a su vez determina la intensidad de la señal que se ve en la imagen y su duración. La potencia acústica va en aumento (de A hacia C) cuando la amplitud de la onda va en aumento. Cuando la potencia y amplitud son mínimas (A), las burbujas no oscilan y no hay apenas señal. Con potencia y amplitud bajas (bajo índice mecánico) (B) se consigue oscilación de las burbujas con minimización de su ruptura, consiguiéndose así una señal duradera. Con potencia y amplitud altas (alto índice mecánico) (C) las burbujas se rompen rápidamente, obteniéndose una señal muy intensa pero muy poco duradera. En la práctica se trabaja con bajo índice mecánico, aunque es un parámetro que se puede manejar." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2014 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 968374 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intensidad de realce, patrón temporal y patrón vascular en dos lesiones hepáticas. A y B. Carcinoma hepatocelular. A. Fase arterial (18 s IM 0,08) en que se demuestra hiperrealce en dos nódulos, con patrón vascular periférico con vasos abigarrados en el nódulo grande. B. Lavado tenue y tardío (3m 48 s) típico para carcinoma hepatocelular: se categoriza (en este paciente con hepatopatía crónica) como CEUS LI-RADS 5. El nódulo de menor tamaño (flecha blanca en A) es indistinguible en la fase tardía por estar en la zona de atenuación que produce el propio contraste de las zonas más superficiales, de forma artefactual(*). C y D. Metástasis de carcinoma de pulmón. C. En la fase arterial se observa realce periférico de la masa; no es raro demostrar realce arterial en las metástasis en CEUS que no se identifica en TC o RM por ver en CEUS el realce desde el inicio y ser las fases arteriales TC y RM menos precoces. D. 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Injerto renal, ecografía portátil realizada en UCI: infarto cortical anterior indetectable en la ecografía basal. D. Injerto renal (R): ecografía portátil realizada en UCI que muestra chorro de sangrado activo importante (flecha discontinua): el paciente fue directamente a quirófano sin necesidad de realizar otras pruebas de imagen." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1469 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 456015 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aplicación en enfermedad inflamatoria intestinal. Imágenes ecográficas de una mujer de 32 años con enfermedad de Crohn grave en el íleon terminal determinada mediante endoscopia. A. Imagen ecográfica longitudinal del segmento intestinal afectado con engrosamiento parietal. B. Imagen ecográfica que muestra realce intenso de la pared intestinal después de la inyección de 2,4ml de contraste, con un ROI definido manualmente en la pared intestinal para la medición de la vascularización. El gráfico muestra la curva tiempo-intensidad correspondiente." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2028 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 828626 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Uso intracavitario. A,B y C. Lactante de tres meses ITU febril con ecografía patológica con probable dilatación de vía urinaria. A. Riñón izquierdo de tamaño normal con adecuada diferenciación corticomedular y dilatación ureteropielocalicial grado II/IV (P2 según la clasificación de la Dilatación del Tracto Urinario [DTU]). Tras sondaje uretral se realiza urosonocistografía donde objetiva reflujo vesicoureteral pasivo que alcanza sistema excretor superior en riñón izquierdo (*) que aumenta con la micción grado 5/5 izquierdo. Se observa reflujo parcheado intrarrenal en riñón izquierdo. C. Uretra masculina normal: el abordaje perineal con sonda convex permite la valoración de la uretra durante la fase miccional de la urosonocistografía (flecha interrumpida). D. Paciente con ictericia portador de stent biliar. Colangiografía percutánea que muestra el conducto colédoco con stent metálico obstruido (flecha)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1656 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 778795 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aplicaciones vasculares CEUS. A. Injerto hepático. Infarto hepático amplio periférico que se evidencia como ausencia de realce (*). Se demuestra la permeabilidad de la vena porta principal, de la arteria hepática y de la vena cava inferior. Artefacto en espejo de la vena cava inferior. B. Bifurcación carotídea, corte longitudinal. Oclusión de la arteria carótida interna (ACI) y permeabilidad de las arterias carótida común (ACC) y carótida externa (ACE). La CEUS es muy útil para diferenciar estenosis preoclusiva de oclusión completa. C. Tumor en vena en la vena porta. Vena porta aumentada de calibre y ocupada en modo B y con realce en fase arterial (a los 7s) con visualización de vasos arteriales en el interior del trombo tumoral (flecha blanca). D. Disección aórtica con doble luz: luz verdadera más realzada (se vio realce más precoz en esta luz en tiempo real) y luz falsa menos realzada. Se identifica el jet de flujo en la comunicación (flecha negra) empleando un índice mecánico más elevado del acostumbrado (0,52)." ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CEUS: Contrast-enhanced ultrasound; IM: índice mecánico; TIC: time intensity curve." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fin/manera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elección del abordaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acercar la lesión al transductor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al hacer la lesión menos profunda hay menor atenuación y se ve mejor el realce \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elección de sonda</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convex en lesiones intrabdominales o pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis 1-2,4 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microconvex en intestino y trasplante renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis 1,2 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lineal en partes pequeñas, blandas e intestino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis 4,8 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elección de frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elegir modo penetración, general o resolución o ajuste manual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las lesiones más profundas requieren una frecuencia menor y las más superficiales una mayor. Cuanto mayor la frecuencia, mayor la rotura de burbujas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración de segunda o tercera dosis</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para ver otras lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones múltiples o en otro órgano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para ver el realce de una lesión de nuevo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esperar a que desaparezcan las burbujas previas, se puede acelerar utilizando Flash con alto IM, o cambiando al modo B y usando el Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para ver más intenso el realce de septos o lesiones hipovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto acumulativo: no esperar a que desaparezcan las burbujas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener índice mecánico bajo <0.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En general en lesiones focales y especialmente en hemangiomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para poder valorar la fase tardía de las lesiones y para evitar el pseudolavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subir índice mecánico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones profundas. Pacientes obesos. Esteatosis hepática. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por ejemplo, IM 0,09-0,12 en lugar de 0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para ver mejor los septos en lesiones quísticas renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por ejemplo, IM 0,09 en lugar de 0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para ver el patrón de realce en lesiones hepáticas con realce arterial muy rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable. Se puede subir en fase arterial bastante hasta que desaparezcan las burbujas e ir bajando el IM para poder identificar el patrón de realce de nuevo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En estudios puramente vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable. No interesa tanto la duración de la burbuja como tener una muy buena señal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste del foco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener profundo a la lesión o área de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En la zona del foco se destruyen más burbujas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste de la ganancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Optimización de señal/ruido de forma intuitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No modificar durante la exploración si se van a realizar curvas TIC, ya que alteraría las mediciones de intensidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de ventana dual modo B/CEUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendable en general y en particular en lesiones pequeñas y como guía de biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una vez identificada la lesión en la ecografía con contraste se puede prescindir de la imagen dual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de marcador guía o de medición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocar un marcador en la ventana en escala de grises cuando se usa el dual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite localizar lesiones pequeñas o isocaptantes en la ventana CEUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones focales: ver toda la fase arterial (y grabar los primeros 30-60 s y después explorar de forma intermitente para minimizar la ruptura de burbujas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ver y grabar partes representativas de cada una de las fases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios de perfusión de órganos y vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requerido para las curvas TIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MIP (maximum intensity projection) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para delimitar mejor los septos en lesiones quísticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En estudios vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar sombra en cistografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilizar el contraste para que se mezcle: suero en pie de gotero (por gravedad) o manguito de presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar sombra en CEUS oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dar el primer vaso de agua con una gota de contraste y un segundo vaso sin contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar sombra en otras cavidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyectar más suero sin contraste para que se mezcle en la cavidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3691534.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Optimización de la imagen" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CEUS: Contrast-enhanced ultrasound; IM: índice mecánico." 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Bajar la ganancia los disminuye parcialmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Refuerzo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones quísticas o colecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio de abordaje si hay duda de realce en una lesión en profundidad al refuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sombra posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificaciones o estructura muy realzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio de abordaje si la lesión a estudiar queda en la sombra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reverberación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interfases acústicas importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio de abordaje si la lesión a estudiar queda en la reverberación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artefacto en espejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conocerlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudolavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rotura de burbujas en lesión de flujo lento comparativamente mayor que en el parénquima adyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración intermitente para minimizar la rotura de burbujas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudorealce \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones muy heterogéneas, típicamente tras tratamiento ablativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconocer pseudorealce: no marginal, lentamente progresivo, sin patrón temporal de realce y lavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glare o resplandor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de señal alededor de los vasos o estructuras contrastadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administrar la dosis justa. Empeora con mayor dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saturación del realce \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajar la ganancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usar menor dosis la siguiente vez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atenuación/sombra en profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las propias burbujas en superficie producen atenuación en profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subir el IM para ver áreas profundas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Destrucción de microburbujas en el plano y en superficie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El IM va disminuyendo en profundidad, se produce mayor destrucción de burbujas en superficie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración interrumpida/cambiar de plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspecto heterogéneo hepático en modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causa desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se puede hacer nada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artefactos Doppler color \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blooming \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajar la ganancia Doppler. Esperar a que desaparezcan las burbujas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ruido en Doppler espectral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imágenes lineales en el espectroRuido audible como pequeños estallidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esperar a que desaparezcan las burbujas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de velocidad en Doppler espectral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aproximadamente 5 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esperar a que desaparezcan las burbujas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3691533.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Artefactos en ecografía con contraste" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Microbubble contrast for radiological imaging: 2 Applications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.R. 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Actualización y buenas prácticas en los usos de los medios de contraste

Fundamentos de la ecografía con contraste: farmacodinámica y farmacocinética del contraste. Bases de la imagen de ecografía con contraste

Contrast-Enhanced Ultrasound Fundamentals: The Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of Contrast. Basics of Contrast-Enhanced Ultrasound Imaging

M.T. Fontanilla Echevestea,

Autor para correspondencia

fonteche@gmail.com

Autor para correspondencia.

, T. Ripollés Gonzálezb, E. Aguirre Pascualc

a Servicio de Radiología, Sección de Radiología Abdominal, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España

b Servicio de Radiología, Sección de Radiología Abdominal, Hospital Dr. Peset, Valencia, España

c Servicio de Radiología, Sección de Radiología Pediátrica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aplicaciones hep&#225;ticas CEUS&#46; A&#44; B y C&#58; lesi&#243;n incidental peque&#241;a diagnosticada por CEUS como hiperplasia nodular focal y que no requiere realizaci&#243;n de otra prueba de imagen&#46; A&#46; Ecograf&#237;a en modo B&#58; lesi&#243;n indeterminada de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; B&#46; Imagen CEUS en fase arterial &#40;14 s IM 0&#44;07&#41; tras poner un trazo marcador en la imagen dual modo B de referencia al revisar el video&#58; ese mismo trazo se copia en la imagen de contraste&#44; sirve como gu&#237;a y permite demostrar que el realce arterial comienza en el centro de la lesi&#243;n&#46; El tiempo real mostr&#243; realce en direcci&#243;n centr&#237;fuga&#46; C&#46; A los 3&#44;06 min no se observa lavado&#46; D&#46; Revisi&#243;n de carcinoma hepatocelular tratado con radiofrecuencia con TC no concluyente &#40;imagen dual a los 39 s&#44; IM 0&#44;079&#41; que muestra realce en fase arterial de casi toda la lesi&#243;n tratada&#44; en relaci&#243;n con recidiva&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a con contraste &#40;CEUS&#41; es una t&#233;cnica con numerosas aplicaciones para el estudio de distintas patolog&#237;as&#44; aceptada y recomendada en las gu&#237;as cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; El contraste ecogr&#225;fico intravenoso&#44; con una distribuci&#243;n &#250;nicamente intravascular&#44; aporta informaci&#243;n acerca de los vasos y permite realizar estudios vasculares y valorar de forma din&#225;mica la vascularizaci&#243;n de diferentes &#243;rganos y lesiones&#44; mejorando la sensibilidad y especificidad de la ecograf&#237;a basal &#40;modo B y Doppler&#41;&#44; y a&#241;adiendo informaci&#243;n complementaria a otras t&#233;cnicas de imagen con contraste&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su administraci&#243;n por v&#237;a intracavitaria ampl&#237;a su uso en otras indicaciones&#46; Al tratarse de una exploraci&#243;n port&#225;til&#44; en tiempo real&#44; repetible y muy sensible al realce&#44; permite realizar diagn&#243;sticos fiables con rapidez&#44; en cualquier localizaci&#243;n&#44; sin desplazar a los pacientes &#40;UCI&#44; ecograf&#237;a intraoperatoria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contraste ecogr&#225;fico tiene unas caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas&#44; unos requerimientos t&#233;cnicos y una semiolog&#237;a propios&#44; que se explican a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Composici&#243;n y caracter&#237;sticas del contraste ecogr&#225;fico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contraste ecogr&#225;fico empleado en Espa&#241;a con fines no cardiol&#243;gicos es el hexafluoruro de azufre &#40;SF<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#41;&#44; comercializado con el nombre de SonoVue&#174; &#40;en EE&#46; UU&#46; se comercializa como Lumason&#174;&#41;&#46; Se trata de un gas inerte&#44; poco soluble en la sangre y en el agua&#44; en forma de microburbujas y rodeado de una membrana lip&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cada envase de SonoVue&#174; hay un vial de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de polvo liofilizado que contiene el principio activo y el resto de los componentes de la mol&#233;cula&#44; y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino 0&#44;9&#37; est&#233;ril precargados en una jeringa para inyectar en el vial&#46; El contraste se reconstituye mezclando el suero salino con el polvo y agitando vigorosamente durante 20 s&#44; para obtener una suspensi&#243;n de microburbujas de aspecto lechoso&#46; Una vez reconstituido&#44; es estable qu&#237;mica y f&#237;sicamente durante seis horas&#44; pero antes de cada administraci&#243;n hay que agitarlo durante 20 segundos&#46; Si la suspensi&#243;n no adquiere el aspecto lechoso tras ser agitada&#44; se recomienda desecharla&#44; ya que probablemente haya perdido sus propiedades&#46; Cada vial de contraste tiene una caducidad de dos a&#241;os y no requiere medidas espec&#237;ficas de almacenaje&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">V&#237;as de administraci&#243;n&#44; farmacodin&#225;mica y dosis</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">V&#237;a intravenosa</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la m&#225;s empleada&#46; El contraste reconstituido y ya agitado se administra en bolo por una v&#237;a perif&#233;rica con un calibre &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 Gauge o por una v&#237;a central&#44; empujado por un bolo de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#46; Es importante que el personal de enfermer&#237;a est&#233; entrenado y sepa reconstituir el contraste&#44; agitarlo adecuadamente y esperar para cargarlo y administrarlo en bolo cuando el explorador lo indique&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las burbujas de contraste son lo suficientemente peque&#241;as y estables como para atravesar la circulaci&#243;n cardiaca y pulmonar y distribuirse por todos los vasos del cuerpo&#46; Pero&#44; en cambio&#44; debido a su tama&#241;o &#40;di&#225;metro medio de 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; mucho mayor que las mol&#233;culas de contraste empleadas en los estudios de TC y RM&#44; tiene una distribuci&#243;n puramente intravascular&#44; sin fase intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; lo que explica las diferencias en el realce de las lesiones hep&#225;ticas en la fase tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El contraste ecogr&#225;fico muestra los vasos grandes&#44; medianos y peque&#241;os &#40;capilares&#44; sinusoides&#41;&#46; El tiempo de llegada del contraste depende del gasto cardiaco del paciente&#44; de si la v&#237;a venosa utilizada es central o perif&#233;rica y de su mayor o menor calibre&#46; Si se emplea una v&#237;a perif&#233;rica&#44; lo m&#225;s habitual es identificar realce en la arteria hep&#225;tica o renal entre los 11- 15 s&#46; Las burbujas desaparecen en unos minutos por ruptura y difusi&#243;n del gas&#44; y este se elimina por la respiraci&#243;n en los pulmones &#40;no hay eliminaci&#243;n a la v&#237;a urinaria&#41;&#46; La cubierta lip&#237;dica es metabolizada en el h&#237;gado&#46; La duraci&#243;n del realce con capacidad diagn&#243;stica es variable en los distintos &#243;rganos&#44; pero oscila entre los 3 y los 5 minutos&#46; A los 15 minutos se ha eliminado pr&#225;cticamente el 100&#37; del contraste&#46; Esta cin&#233;tica es independiente de la dosis&#44; de la edad&#44; del sexo y de si existe fibrosis pulmonar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis administrada depende de la edad del paciente&#44; del ec&#243;grafo y la sonda empleada&#44; y del &#243;rgano a estudiar&#46; De forma general&#44; con sonda de abdomen&#44; se recomienda usar entre 1&#44;2-2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en pacientes adultos y entre 1-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en ni&#241;os&#46; Situaciones especiales como CEUS del injerto renal y CEUS intestinal con sonda microconvex&#44; requieren una dosis menor &#40;1-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; mientras que se administrar&#225; el doble de la dosis &#40;4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; vial completo&#41; si se emplea una sonda lineal para estudiar partes blandas&#44; como la mama&#44; el test&#237;culo o el intestino&#46; El volumen de contraste que se administra es muy peque&#241;o y la cantidad de hexafluoruro de azufre administrado en una dosis cl&#237;nica es extremadamente baja &#40;una dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml contiene 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l del gas&#41;&#44; por lo que no hay un l&#237;mite de dosis establecido&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">V&#237;a intracavitaria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contraste se puede administrar en cavidades fisiol&#243;gicas o no fisiol&#243;gicas&#44; mezcl&#225;ndolo con suero o con agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La dosis de contraste y la cantidad de suero o agua que administrar dependen del volumen de la cavidad a explorar&#46; Como el volumen de cualquier cavidad es menor que el volumen de todo el flujo sangu&#237;neo&#44; la dosis a administrar es menor que para su uso intravascular&#46; La concentraci&#243;n de SonoVue&#174; en el uso intracavitario descrita en la literatura es muy variable&#58; el rango de concentraci&#243;n m&#225;s com&#250;nmente reportado es de 0&#44;1 a 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SonoVue&#174;&#44; o unas pocas gotas diluidas en 10 -20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#46; Algunas dosis habituales son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso intravesical o urosonograf&#237;a&#58; 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 500 cc de suero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histerosalpingograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> para el estudio de la permeabilidad tub&#225;rica&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SonoVue&#174; en 20 cc de suero fisiol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras aplicaciones como nefrostom&#237;a&#44; colangiograf&#237;a&#44; abscesos y f&#237;stulas&#46; En general se recomienda 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o unas 4-5 gotas de contraste ecogr&#225;fico diluido en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o m&#225;s de suero fisiol&#243;gico&#46; En la pr&#225;ctica&#44; es mejor comenzar con una dosis baja de soluci&#243;n de contraste y si esta es insuficiente&#44; se puede agregar agente de contraste ecogr&#225;fico adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a oral&#58; una o dos gotas en un vaso de agua&#46; Es de utilidad para diferenciar colecciones del contenido g&#225;strico y duodenal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no haber circulaci&#243;n ni fuerzas hemodin&#225;micas&#44; la duraci&#243;n del contraste en una cavidad es de 20-30 minutos&#44; mucho m&#225;s larga que la del realce vascular&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bases f&#237;sicas y mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen de la ecograf&#237;a con contraste se basa en que las microburbujas son sometidas a un campo sonoro y oscilan gracias a su membrana el&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En esta oscilaci&#243;n&#44; que no es lineal &#40;compresi&#243;n&#47;expansi&#243;n asim&#233;trica&#41;&#44; se emiten sonidos arm&#243;nicos que se emplean para obtener la imagen CEUS&#46; Para obtener la imagen se emplean programas espec&#237;ficos que permiten la resonancia de la burbuja sin su ruptura&#58; son <span class="elsevierStyleItalic">presets</span> con bajo &#237;ndice mec&#225;nico &#40;IM&#41; del haz sonoro incidente&#44; un par&#225;metro que se relaciona con la potencia ac&#250;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Lo m&#225;s habitual para la sonda convex es utilizar un IM menor de 0&#44;1&#44; pero el valor depende del ec&#243;grafo que se est&#233; usando&#46; Con sondas lineales se usan IM algo mayores&#58; 0&#44;1- 0&#44;15&#46; Adem&#225;s&#44; estos programas suprimen la imagen basal estacionaria de los tejidos mediante diferentes m&#233;todos&#44; de forma que se parte de una imagen casi negra y la sensibilidad al realce es enorme&#44; lo que permite detectar flujos muy lentos que resultan indetectables para el Doppler&#44; con muy buena resoluci&#243;n&#46; La exploraci&#243;n es en tiempo real y se ve la din&#225;mica del realce durante todo el tiempo que perduran las microburbujas &#40;3-5 minutos&#44; dependiendo del &#243;rgano&#41;&#46; Esto hace que CEUS pueda detectar realces en fase arterial precoz que pueden pasar desapercibidos en TC o RM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fases de realce son superponibles a las de TC y RM&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#237;gado&#58; fase arterial 10-20 s hasta 30-45&#44; fase portal 30-45 s hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y fase tard&#237;a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m hasta 4-5 m&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ri&#241;&#243;n&#58; fase cortical 10-20 s hasta 30-45 s&#44; y fase parenquimatosa 30-45 s hasta 3-4 m&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resto de &#243;rganos&#58; fase arterial 10-20 s hasta 30- 45 s&#44; y fase venosa 30-45 s con una duraci&#243;n variable m&#225;s corta que en el h&#237;gado salvo en el bazo&#44; en el que perdura hasta 5 m&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Imagen CEUS&#58; semiolog&#237;a&#44; optimizaci&#243;n e interpretaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a con contraste se hace siempre despu&#233;s de la ecograf&#237;a en escala de grises&#44; que sirve para elegir la lesi&#243;n o &#225;rea a explorar y obtener la informaci&#243;n basal y Doppler&#46; La informaci&#243;n morfol&#243;gica y temporal de realce que proporciona CEUS se emplea en el proceso diagn&#243;stico de distinta forma&#44; seg&#250;n su aplicaci&#243;n&#58; no es lo mismo estudiar la permeabilidad de un gran vaso&#44; que estimar la actividad inflamatoria en un asa afectada por enfermedad de Crohn&#44; que caracterizar una lesi&#243;n focal hep&#225;tica&#46; Esta &#250;ltima es una de las aplicaciones fundamentales y m&#225;s complejas de la ecograf&#237;a con contraste&#44; habi&#233;ndose descrito una serie de patrones&#44; nomenclatura y conceptos que&#44; combinados&#44; permiten llegar a un diagn&#243;stico&#44; y que son parcialmente aplicables a las lesiones focales en otras localizaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intensidad de realce en comparaci&#243;n con el par&#233;nquima adyacente &#40;hiperrealce&#44; lavado&#44; etc&#41;&#46; Puede ser cualitativa&#44; por comparaci&#243;n visual o cuantitativa si se realizan curvas tiempo-intensidad &#40;TIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n temporal de realce y lavado&#46; Un temporizador en la pantalla permite ver en todo momento el tiempo que ha transcurrido &#40;en segundos&#41; desde la inyecci&#243;n&#46; Es fundamental observar el proceso de realce en todas las fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se considera lavado precoz el que se produce antes de los 60 segundos&#44; y lavado tard&#237;o a aquel que ocurre tras los 60 segundos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n morfol&#243;gico del realce&#58; direcci&#243;n del realce &#40;centr&#237;fugo o centr&#237;peto&#41;&#44; distribuci&#243;n y morfolog&#237;a vascular &#40;realce globuloso&#44; perif&#233;rico&#44; en estrella&#44; en cesta&#44; homog&#233;neo o heterog&#233;neo&#44; vasos abigarrados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de curvas TIC permite obtener par&#225;metros cuantitativos similares a los que se obtienen en curvas TIC mediante otras t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La cuantificaci&#243;n se puede aplicar en distintos escenarios como&#44; por ejemplo&#44; para estudiar la respuesta precoz al tratamiento en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o para la cuantificaci&#243;n de la perfusi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la imagen CEUS es buena en los ec&#243;grafos de alta y media gama y en general sus <span class="elsevierStyleItalic">presets</span> son adecuados para la mayor&#237;a de las exploraciones&#44; por lo que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; los ajustes a realizar son pocos&#46; Los ajustes m&#225;s determinantes son la elecci&#243;n del abordaje&#44; de la sonda&#44; de la frecuencia y del IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El abordaje debe intentar acercar la lesi&#243;n al transductor&#44; ya que el sonido tambi&#233;n se aten&#250;a en profundidad en CEUS y adem&#225;s el propio contraste m&#225;s superficial puede producir atenuaci&#243;n en las zonas profundas&#46; Por ejemplo&#44; si una lesi&#243;n hep&#225;tica es profunda con un abordaje subcostal&#44; se aconseja utilizar un abordaje intercostal&#46; Bajar la frecuencia eligiendo el <span class="elsevierStyleItalic">preset</span> de contraste para penetraci&#243;n o subir el IM mejorar&#225; la visualizaci&#243;n de las zonas profundas&#46; En cambio&#44; para lesiones superficiales es aconsejable mantener el &#237;ndice mec&#225;nico bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#41; y emplear el modo resoluci&#243;n&#46; Las lesiones superficiales&#44; de partes blandas o partes peque&#241;as se estudian en general con sondas lineales&#44; que requieren la administraci&#243;n del vial completo de contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En cuanto a la din&#225;mica de la exploraci&#243;n&#44; se aconseja una exploraci&#243;n continua con grabaci&#243;n de partes representativas de cada fase vascular o una intermitente tras la grabaci&#243;n completa de la fase arterial en aquellas lesiones en las que interese que las microburbujas se mantengan en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en los hemangiomas conviene una exploraci&#243;n intermitente para evitar ruptura de burbujas en su interior que puede producir el artefacto de pseudolavado&#46; En cambio&#44; si se est&#225; estudiando una endofuga en la aorta tras EVAR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">endovascular aortic repair</span>&#41;&#44; es imprescindible una exploraci&#243;n y una grabaci&#243;n continua y es menos importante la duraci&#243;n de las burbujas&#46; Hay otros trucos que conviene conocer porque permiten optimizar la imagen y que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen CEUS tiene artefactos comunes a la ecograf&#237;a convencional&#44; como la sombra posterior e imagen en espejo&#44; y otros que son propios del uso del contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Uno de los m&#225;s importantes es el artefacto de pseudorealce que se produce en lesiones de contenido muy heterog&#233;neo &#40;t&#237;picamente en lesiones hep&#225;ticas o renales tratadas con t&#233;cnicas ablativas&#44; aunque tambi&#233;n en quistes de contenido complejo&#41; que consiste en un aumento de se&#241;al en la lesi&#243;n que puede confundirse con realce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El verdadero realce es marginal&#44; se identifica circulaci&#243;n de burbujas&#44; mientras que el pseudorealce es central o parcheado&#44; no se ve circulaci&#243;n de burbujas&#44; es lentamente progresivo y t&#237;picamente se intensifica si se administra una segunda dosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Un artefacto poco frecuente es la aparici&#243;n de &#225;reas parcheadas de aumento de la ecogenicidad hep&#225;tica en el modo B&#44; que pueden permanecer hasta 15 m&#46; Se desconoce su causa y no tiene valor patol&#243;gico&#46; En el uso endocavitario es frecuente la aparici&#243;n de sombra posterior&#44; especialmente si la cavidad es grande como en la urosonocistograf&#237;a&#46; Se soluciona movilizando el contraste para evitar que las burbujas sobrenaden utilizando un sistema de goteo por gravedad o de compresi&#243;n con un manguito de presi&#243;n&#44; siendo recomendable la movilizaci&#243;n en vaiv&#233;n adicional de la bolsa con la mezcla de suero y contraste ecogr&#225;fico durante el estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Seguridad de SonoVue&#174;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no eliminarse por la v&#237;a urinaria&#44; SonoVue&#174; se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal&#58; no hay riesgo de nefropat&#237;a por contraste ni de fibrosis nefrog&#233;nica sist&#233;mica&#46; Su perfil de seguridad es muy bueno&#58; la incidencia de reacciones adversas reportadas es muy baja&#44; oscila entre 0&#44;033&#37; y 0&#44;088&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La gran mayor&#237;a son leves&#44; inmediatas o en los primeros minutos tras la administraci&#243;n del contraste y autolimitadas&#58; eritema&#44; mareo&#44; dolor de cabeza&#44; reacciones en el sitio de la inyecci&#243;n&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; taquicardia y disnea&#46; El &#237;ndice de reacciones adversas graves de los pacientes expuestos es del 0&#44;0086&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la incidencia de fallecimientos reportada es muy baja&#58; 0&#44;0006&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las reacciones adversas son m&#225;s frecuentes en los pacientes ingresados&#44; que en los pacientes ambulantes&#46; A pesar de que las reacciones de hipersensibilidad son muy raras &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;10&#46;000&#41;&#44; mucho menos frecuentes que las asociadas a los contrastes yodados&#44; hay casos aislados de shock anafil&#225;ctico&#46; Es posible una hipersensibilidad inmediata tipo I al polietilenglicol &#40;PEG&#41; o macrogol &#40;es un componente de SonoVue&#174;&#41;&#44; por lo que su uso est&#225; contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al PEG&#46; Dado que PEG est&#225; presente en algunas preparaciones para colonoscopia y algunos laxantes&#44; se recomienda preguntar a los pacientes si han tenido alguna reacci&#243;n adversa a estos preparados&#46; No hay un protocolo establecido publicado para manejar las reacciones adversas&#46; Se aconseja tomar las medidas habituales de cada servicio para tratar las reacciones adversas a otros contrastes seg&#250;n su gravedad&#46; Los casos graves necesitan una estrecha vigilancia e inhalaci&#243;n de ox&#237;geno con tratamiento anti-shock y anti anafil&#225;ctico&#59; epinefrina&#44; dexametasona e infusi&#243;n r&#225;pida de soluci&#243;n salina normal o soluci&#243;n de Ringer lactato para el shock anafil&#225;ctico&#46; Si el paciente tiene bradicardia&#44; se puede utilizar atropina para aumentar la frecuencia cardiaca&#46; Si el paciente sufri&#243; un paro cardiaco&#44; se debe realizar RCP de inmediato&#46; El perfil de seguridad es tambi&#233;n muy bueno en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y no hay descritas reacciones adversas a su uso intravesical&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja tomar las siguientes precauciones antes de administrar contraste&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento informado oral o escrito&#58; explicar la prueba al paciente y porqu&#233; se hace y preguntar sobre historia de alergias a medicamentos o alimentos &#40;las reacciones adversas severas fueron m&#225;s frecuentes en personas con historia de alergia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba debe realizarse en una sala preparada para manejar reacciones adversas con la medicaci&#243;n y en proximidad a un carro de parada&#46; Se debe vigilar el estado del paciente durante y tras la administraci&#243;n del contraste &#40;durante 20-30 min&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener la v&#237;a venosa 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en pacientes de riesgo o que han presentado malestar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome coronario agudo reciente o enfermedad cardiaca isqu&#233;mica cl&#237;nicamente inestable&#46; Administrar &#250;nicamente tras una cuidadosa valoraci&#243;n del balance beneficio&#47;riesgo y una estrecha monitorizaci&#243;n de las funciones vitales durante y despu&#233;s de la administraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recoger las reacciones adversas con el n&#250;mero del vial y comunicarlo en la historia del paciente&#46; Comunicar al laboratorio que comercializa el contraste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo&#58; se ha demostrado que no atraviesa la circulaci&#243;n placentaria y no ha habido efectos adversos sobre el feto en los estudios realizados&#44; pero su uso de momento est&#225; fuera de prospecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactancia&#58; no lactar durante las dos horas siguientes a la administraci&#243;n de SonoVue&#174;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones incluyen&#58; hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes&#44; o antecedente de reacci&#243;n de hipersensibilidad a una administraci&#243;n previa de SonoVue&#174;&#59; pacientes con derivaciones de derecha a izquierda &#40;esta contraindicaci&#243;n ya no existe en EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; hipertensi&#243;n pulmonar grave &#40;presi&#243;n arterial pulmonar &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#59; hipertensi&#243;n sist&#233;mica no controlada y s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aplicaciones y limitaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a con contraste tiene numerosas aplicaciones&#58; se puede aplicar de forma intravenosa para estudiar cualquier &#243;rgano o vaso accesible a la ecograf&#237;a modo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se explican brevemente las aplicaciones m&#225;s frecuentes&#44; el resto se pueden consultar en las gu&#237;as de la EFSUMB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology</span>&#41; y WFUMB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;23&#8211;26</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que muchas de las aplicaciones son fuera de prospecto y que los permisos de las distintas agencias de medicamentos var&#237;an entre Europa y otros pa&#237;ses&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">H&#237;gado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n m&#225;s establecida y recomendada por las gu&#237;as de la EFSUMB es para la caracterizaci&#243;n de las lesiones focales hep&#225;ticas indeterminadas en modo B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;27</span></a>&#44; ya que puede resolver en el mismo acto y sobre la marcha aquellos casos en que se llegue a un diagn&#243;stico definitivo &#40;por ejemplo&#44; un hemangioma o una hiperplasia nodular focal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n puede dirigir y agilizar el manejo &#40;si es una met&#225;stasis se har&#225; una TC de extensi&#243;n&#59; si es sugestivo de carcinoma hepatocelular&#44; se preferir&#225; RM&#41;&#46; Por otra parte&#44; sirve para caracterizar lesiones no caracterizadas mediante otras t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#58; CEUS puede demostrar hiperrealce arterial o un patr&#243;n de realce o lavado que no se hayan demostrado en TC o RM&#46; En el contexto de hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; el sistema CEUS LI-RADS permite interpretar los hallazgos CEUS de las lesiones focales y realizar informes estandarizados con las mismas categor&#237;as que LI-RADS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; La exploraci&#243;n en tiempo real permite evaluar con precisi&#243;n el tiempo de lavado para diferenciar carcinoma hepatocelular del resto de lesiones malignas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La CEUS tambi&#233;n permite realizar estudios cuantitativos sobre la perfusi&#243;n tumoral con curvas TIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Aunque la aplicaci&#243;n de CEUS es menos frecuente para la detecci&#243;n de lesiones focales&#44; su uso est&#225; aceptado para la detecci&#243;n de met&#225;stasis hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La CEUS permite caracterizar y estudiar la estructura interna de los abscesos hep&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> y determinar si son susceptibles de drenaje&#46; Aunque en el paciente traumatizado la TC es la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; la CEUS est&#225; indicada para el seguimiento de lesiones viscerales ya conocidas y en ni&#241;os con trauma contuso de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; para evitar la radiaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de contraste es especialmente &#250;til en el trasplante hep&#225;tico para demostrar la permeabilidad vascular o confirmar las trombosis vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; as&#237; como para determinar la localizaci&#243;n y la extensi&#243;n de las &#225;reas de infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; informaci&#243;n fundamental para decidir entre revascularizaci&#243;n o retrasplante&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ri&#241;&#243;n y v&#237;a urinaria</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aplicaciones renales y en v&#237;a urinaria son fuera de prospecto&#44; sin embargo&#44; son de las m&#225;s frecuentemente utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La CEUS es &#250;til para diferenciar pseudolesiones de lesiones reales y en lesiones indeterminadas en TC para diferenciar lesiones s&#243;lidas de quistes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En el caso de lesiones qu&#237;sticas renales&#44; CEUS tiene una sensibilidad muy alta para demostrar el realce en los septos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; as&#237; como una resoluci&#243;n excelente para medir su grosor y detectar la presencia de n&#243;dulos murales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; lo que permite categorizar las lesiones qu&#237;sticas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Bosniak con un rendimiento muy bueno&#44; tanto en el diagn&#243;stico inicial como en el seguimiento&#46; La utilidad es menor en el estudio de las lesiones s&#243;lidas renales&#44; ya que&#44; aunque existen algunos patrones sugestivos en algunas neoplasias &#40;las lesiones hipovasculares son sugestivas de carcinoma de c&#233;lulas renales de tipo papilar&#41; y algunos de los hallazgos se asocian a algunas patolog&#237;as &#40;el lavado en fase parenquimatosa se da m&#225;s en lesiones malignas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en general la CEUS no permite caracterizar las lesiones s&#243;lidas renales&#46; En el contexto infeccioso&#44; la CEUS es de utilidad en el diagn&#243;stico y seguimiento de la pielonefritis aguda&#44; sobre todo para diferenciar &#225;reas de pielonefritis focal de absceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Como el contraste no se elimina por la v&#237;a urinaria&#44; no se puede estudiar &#233;sta de forma directa&#44; aunque s&#237; es &#250;til para diferenciar entre co&#225;gulo y neoplasia tanto en la v&#237;a urinaria como en la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el trasplante renal&#44; es especialmente &#250;til para estudiar la permeabilidad vascular&#44; para confirmar las trombosis vasculares y para estudiar las &#225;reas de isquemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Enfermedad inflamatoria intestinal</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n por enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; y la valoraci&#243;n de su extensi&#243;n y de la actividad de la enfermedad se puede realizar mediante la ecograf&#237;a modo B y Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La ecograf&#237;a con contraste permite estudiar la actividad de la enfermedad con mayor precisi&#243;n&#44; especialmente en casos indeterminados con engrosamiento de pared sin se&#241;al Doppler color&#44; y para distinguir precozmente a los pacientes respondedores al tratamiento de los que no lo son mediante la cuantificaci&#243;n con curvas TIC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Otra de las aplicaciones es para diferenciar las masas inflamatorias o flemones de las &#225;reas abscesificadas y para definir su tama&#241;o y extensi&#243;n&#44; lo que puede tener implicaciones para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes pedi&#225;tricos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de SonoVue&#174; aprobado en Espa&#241;a en pacientes pedi&#225;tricos es el intracavitario del tracto urinario para la detecci&#243;n de reflujo vesicoureteral&#46; El uso intravenoso en ni&#241;os es compasivo&#44; ya que no est&#225; aprobado por European Medicines Agency &#40;EMA&#41; &#40;a diferencia de en EE&#46; UU&#46;&#44; donde s&#237; est&#225; aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#91;FDA&#93;&#41;&#46; En ni&#241;os&#44; la CEUS es recomendable por sus m&#250;ltiples ventajas&#58; se trata de una t&#233;cnica con gran eficacia diagn&#243;stica que puede evitar la realizaci&#243;n de una TC o RM&#44; evitando la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n y la sedaci&#243;n&#47;anestesia&#44; es un estudio f&#225;cil y c&#243;modo que adem&#225;s mejora la experiencia familiar frente a otras t&#233;cnicas de imagen&#44; ya que se puede realizar a pie de cama y es seguro&#46; Tiene m&#250;ltiples aplicaciones similares a las del adulto&#44; entre ellas la valoraci&#243;n vascular de los &#243;rganos trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Destaca la eficacia diagn&#243;stica para la detecci&#243;n de reflujo vesicoureteral&#44; los expertos de la ESPR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Society of Pediatric Radiology</span>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Urogenital Task Force</span> recomiendan el uso de la urosonocistograf&#237;a en lugar de la cistograf&#237;a convencional&#44; ya que se ha demostrado que aporta una informaci&#243;n superponible con ausencia de radiaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos tambi&#233;n hay otras aplicaciones endocavitarias&#44; por ejemplo para determinar la situaci&#243;n de la punta de un cat&#233;ter o la extensi&#243;n de colecciones drenadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La CEUS permite ampliar de manera significativa el alcance diagn&#243;stico de la ecograf&#237;a en ni&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intervencionismo</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los procedimientos intervencionistas se hacen con control ecogr&#225;fico&#44; por lo que administrar contraste es la forma natural de guiar&#44; facilitar o mejorar estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Se emplea antes&#44; durante y despu&#233;s de los procedimientos ablativos en lesiones s&#243;lidas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; renales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; o tiroideas&#44; como gu&#237;a de biopsia para lesiones no visibles en la ecograf&#237;a basal y para evitar tomar muestra en las zonas de necrosis&#46; Tambi&#233;n es &#250;til para confirmar la permeabilidad o la colocaci&#243;n de cat&#233;teres de drenaje&#44; biliares o de nefrostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">CEUS vascular</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CEUS es muy &#250;til para demostrar la permeabilidad de cualquier vaso arterial o venoso y de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#58; vasos de los distintos &#243;rganos&#44; eje esplenoportal&#44; aorta abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y arterias iliacas&#44; vena cava y venas iliacas&#44; arterias car&#243;tidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y subclavias&#44; y venas yugulares y subclavias&#44; etc&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; La CEUS permite distinguir entre trombosis venosa blanda y tumor en vena&#44; mediante la demostraci&#243;n de realce arterial del trombo en este &#250;ltimo caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Tambi&#233;n es de utilidad en pacientes con cirug&#237;as abdominales complejas para descartar trombosis vasculares&#46; Adem&#225;s del trasplante hep&#225;tico y renal&#44; se emplea en el trasplante pancre&#225;tico y para demostrar la viabilidad de injertos de partes blandas y cut&#225;neos&#46; Al ser una exploraci&#243;n en tiempo real&#44; CEUS es especialmente &#250;til en el estudio de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal tras EVAR para establecer el tipo de fuga&#46; Aunque la prueba id&#243;nea para estudiar las complicaciones de los aneurismas de aorta abdominal es la angioTC&#44; la CEUS puede mostrar complicaciones tales como disecci&#243;n o rotura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; La CEUS tambi&#233;n puede mostrar sangrado activo como una extravasaci&#243;n del medio de contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Limitaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen de ecograf&#237;a con contraste tiene las limitaciones de cualquier ecograf&#237;a&#58; limitaci&#243;n de ventana y de profundidad &#40;sobre todo si hay esteatosis hep&#225;tica&#41;&#46; Tambi&#233;n tiene una limitaci&#243;n de tama&#241;o&#58; depende de la sonda&#44; del &#243;rgano y de las condiciones&#44; pero&#44; en general no se detectan lesiones menores de 3- 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y caracterizar las lesiones menores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm puede ser dif&#237;cil&#44; aunque se detecten&#46; Otra limitaci&#243;n es la multiplicidad de lesiones&#44; ya que es muy dif&#237;cil estudiar todas las lesiones en todas las fases si no est&#225;n en el mismo plano&#44; de forma que la ventaja de la resoluci&#243;n temporal de la CEUS frente a la TC y RM&#44; al ser una exploraci&#243;n en tiempo real y ver todas las fases&#44; tiene la desventaja de una resoluci&#243;n espacial limitada&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CEUS es una t&#233;cnica que proporciona informaci&#243;n superponible a TC y RM de forma port&#225;til y en ausencia de radiaci&#243;n y de toxicidad renal&#44; con la gran ventaja de obtener la imagen en tiempo real&#46; La CEUS tiene numerosas aplicaciones para uso intravascular y distintas aplicaciones intracavitarias&#46; La composici&#243;n del contraste y las bases de la imagen CEUS son distintas a las de TC y RM&#44; y hay cuestiones t&#233;cnicas que hay que conocer para optimizar los estudios y la imagen&#46; La farmacodin&#225;mica y farmacocin&#233;tica&#44; as&#237; como la condici&#243;n puramente intravascular del SonoVue&#174;&#44; se traducen en informaci&#243;n vascular y en informaci&#243;n din&#225;mica sobre el realce de las lesiones que puede tener algunas diferencias con TC y RM en fase de equilibrio&#46; El perfil de seguridad del SonoVue&#174; es muy bueno&#44; con reacciones adversas poco frecuentes&#44; en general leves e inmediatas para su uso intravascular y ausencia de reacciones adversas para su uso intracavitario&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Autor&#237;a</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste y T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste&#44; T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez y E&#46; Aguirre Pascual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste&#44; T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez y E&#46; Aguirre Pascual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste&#44; T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez y E&#46; Aguirre Pascual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste&#44; T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez y E&#46; Aguirre Pascual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste&#44; T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez y E&#46; Aguirre Pascual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste&#44; T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez y E&#46; Aguirre Pascual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste y T&#46; Ripoll&#233;s Gonz&#225;lez&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora M&#46;T&#46; Fontanilla Echeveste ha realizado cursos y charlas financiados por Laboratorios Rovi&#46; El resto de los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad de realce&#44; patr&#243;n temporal y patr&#243;n vascular en dos lesiones hep&#225;ticas&#46; A y B&#46; Carcinoma hepatocelular&#46; A&#46; Fase arterial &#40;18 s IM 0&#44;08&#41; en que se demuestra hiperrealce en dos n&#243;dulos&#44; con patr&#243;n vascular perif&#233;rico con vasos abigarrados en el n&#243;dulo grande&#46; B&#46; Lavado tenue y tard&#237;o &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m 48 s&#41; t&#237;pico para carcinoma hepatocelular&#58; se categoriza &#40;en este paciente con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#41; como CEUS LI-RADS 5&#46; El n&#243;dulo de menor tama&#241;o &#40;flecha blanca en A&#41; es indistinguible en la fase tard&#237;a por estar en la zona de atenuaci&#243;n que produce el propio contraste de las zonas m&#225;s superficiales&#44; de forma artefactual&#40;&#42;&#41;&#46; C y D&#46; Met&#225;stasis de carcinoma de pulm&#243;n&#46; C&#46; En la fase arterial se observa realce perif&#233;rico de la masa&#59; no es raro demostrar realce arterial en las met&#225;stasis en CEUS que no se identifica en TC o RM por ver en CEUS el realce desde el inicio y ser las fases arteriales TC y RM menos precoces&#46; D&#46; Lavado marcado y temprano &#40;50 s&#41; t&#237;pico para met&#225;stasis y&#47;o colangiocarcinoma en CEUS&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fin&#47;manera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elecci&#243;n del abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acercar la lesi&#243;n al transductor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al hacer la lesi&#243;n menos profunda hay menor atenuaci&#243;n y se ve mejor el realce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elecci&#243;n de sonda</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convex en lesiones intrabdominales o pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis 1-2&#44;4 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Microconvex en intestino y trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis 1&#44;2 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lineal en partes peque&#241;as&#44; blandas e intestino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis 4&#44;8 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elecci&#243;n de frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elegir modo penetraci&#243;n&#44; general o resoluci&#243;n o ajuste manual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las lesiones m&#225;s profundas requieren una frecuencia menor y las m&#225;s superficiales una mayor&#46; Cuanto mayor la frecuencia&#44; mayor la rotura de burbujas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de segunda o tercera dosis</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para ver otras lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones m&#250;ltiples o en otro &#243;rgano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para ver el realce de una lesi&#243;n de nuevo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esperar a que desaparezcan las burbujas previas&#44; se puede acelerar utilizando Flash con alto IM&#44; o cambiando al modo B y usando el Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para ver m&#225;s intenso el realce de septos o lesiones hipovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto acumulativo&#58; no esperar a que desaparezcan las burbujas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantener &#237;ndice mec&#225;nico bajo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En general en lesiones focales y especialmente en hemangiomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para poder valorar la fase tard&#237;a de las lesiones y para evitar el pseudolavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subir &#237;ndice mec&#225;nico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones profundas&#46; Pacientes obesos&#46; Esteatosis hep&#225;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Por ejemplo&#44; IM 0&#44;09-0&#44;12 en lugar de 0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para ver mejor los septos en lesiones qu&#237;sticas renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Por ejemplo&#44; IM 0&#44;09 en lugar de 0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para ver el patr&#243;n de realce en lesiones hep&#225;ticas con realce arterial muy r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&#46; Se puede subir en fase arterial bastante hasta que desaparezcan las burbujas e ir bajando el IM para poder identificar el patr&#243;n de realce de nuevo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En estudios puramente vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&#46; No interesa tanto la duraci&#243;n de la burbuja como tener una muy buena se&#241;al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ajuste del foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantener profundo a la lesi&#243;n o &#225;rea de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la zona del foco se destruyen m&#225;s burbujas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ajuste de la ganancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Optimizaci&#243;n de se&#241;al&#47;ruido de forma intuitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No modificar durante la exploraci&#243;n si se van a realizar curvas TIC&#44; ya que alterar&#237;a las mediciones de intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de ventana dual modo B&#47;CEUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendable en general y en particular en lesiones peque&#241;as y como gu&#237;a de biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una vez identificada la lesi&#243;n en la ecograf&#237;a con contraste se puede prescindir de la imagen dual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de marcador gu&#237;a o de medici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colocar un marcador en la ventana en escala de grises cuando se usa el dual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite localizar lesiones peque&#241;as o isocaptantes en la ventana CEUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones focales&#58; ver toda la fase arterial &#40;y grabar los primeros 30-60 s y despu&#233;s explorar de forma intermitente para minimizar la ruptura de burbujas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver y grabar partes representativas de cada una de las fases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de perfusi&#243;n de &#243;rganos y vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requerido para las curvas TIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">MIP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">maximum intensity projection</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para delimitar mejor los septos en lesiones qu&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor resoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En estudios vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor resoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar sombra en cistograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilizar el contraste para que se mezcle&#58; suero en pie de gotero &#40;por gravedad&#41; o manguito de presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar sombra en CEUS oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dar el primer vaso de agua con una gota de contraste y un segundo vaso sin contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar sombra en otras cavidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inyectar m&#225;s suero sin contraste para que se mezcle en la cavidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Artefactos CEUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa&#47;comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiper se&#241;al basal no suprimida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes muy ecog&#233;nicas&#58; septos en los quistes o calcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fijarse antes de poner CEUS en su se&#241;al&#46; Bajar la ganancia los disminuye parcialmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Refuerzo posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones qu&#237;sticas o colecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio de abordaje si hay duda de realce en una lesi&#243;n en profundidad al refuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sombra posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcificaciones o estructura muy realzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio de abordaje si la lesi&#243;n a estudiar queda en la sombra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reverberaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interfases ac&#250;sticas importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio de abordaje si la lesi&#243;n a estudiar queda en la reverberaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artefacto en espejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocerlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudolavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rotura de burbujas en lesi&#243;n de flujo lento comparativamente mayor que en el par&#233;nquima adyacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n intermitente para minimizar la rotura de burbujas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pseudorealce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones muy heterog&#233;neas&#44; t&#237;picamente tras tratamiento ablativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconocer pseudorealce&#58; no marginal&#44; lentamente progresivo&#44; sin patr&#243;n temporal de realce y lavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Glare</span> o resplandor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de se&#241;al alededor de los vasos o estructuras contrastadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar la dosis justa&#46; Empeora con mayor dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n del realce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajar la ganancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usar menor dosis la siguiente vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atenuaci&#243;n&#47;sombra en profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las propias burbujas en superficie producen atenuaci&#243;n en profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subir el IM para ver &#225;reas profundas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Destrucci&#243;n de microburbujas en el plano y en superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El IM va disminuyendo en profundidad&#44; se produce mayor destrucci&#243;n de burbujas en superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n interrumpida&#47;cambiar de plano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspecto heterog&#233;neo hep&#225;tico en modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Causa desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se puede hacer nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artefactos Doppler color&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Blooming</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajar la ganancia Doppler&#46; Esperar a que desaparezcan las burbujas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ruido en Doppler espectral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes lineales en el espectroRuido audible como peque&#241;os estallidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esperar a que desaparezcan las burbujas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de velocidad en Doppler espectral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aproximadamente 5 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esperar a que desaparezcan las burbujas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.06.006

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