La imagen del seudoaneurisma: claves diagnósticas, causas y complicaciones

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La T2WI FLAIR sagital con saturación de grasa (B), la T1WI precontraste (C) y la T1WI poscontraste (D) muestran una señal alta en T2, una señal baja en T1 y un realce heterogéneo del clivus adyacente al seno esfenoidal, lo que concuerda con una osteomielitis de la base del cráneo central." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Carvalho dos Santos, P. Costa, I. Carvalho, C. Sousa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carvalho dos Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carvalho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Durante el ingreso sufre empeoramiento progresivo con insuficiencia renal y elevación de reactantes de fase aguda continua. Reconstrucción coronal de TC de tórax con contraste en fase arterial que pone de manifiesto la presencia de un derrame pericárdico (asterisco) con realce de las hojas pericárdicas (flecha discontinua), así como una dilatación sacular de nueva aparición en el cayado aórtico en relación con seudoaneurisma micótico (flecha) y una colección inflamatoria periseudoaneurismática (cabeza de flecha). Por la situación clínica del paciente y su enfermedad de base en progresión se tomó una actitud conservadora y el deterioro del paciente derivó en exitus." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos seudoaneurismas son formaciones vasculares que dependen de una arteria dañada, con la que comunican a través de un cuello. Son considerados sangrados activos contenidos por la capa adventicia o por los tejidos circundantes, de ahí la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">1</a>. Se forman como consecuencia de una lesión arterial directa, iatrogénica o por traumatismo exógeno, o bien indirecta secundaria a la erosión de la pared vascular por procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">2–4</a>.La sospecha diagnóstica se establece a partir de un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Los seudoaneurismas profundos suelen ser asintomáticos. Sin embargo, los superficiales pueden comenzar como una masa pulsátil, hematoma, anemización, dolor o signos de isquemia tisular por el compromiso vascular que pueden conllevar. Su evolución natural si no se tratan varía desde la trombosis espontánea hasta la rotura, que supone su complicación más grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>.El seudoaneurisma tiene como principal diagnóstico diferencial el aneurisma verdadero. En ocasiones, diferenciar por imagen estas 2 entidades puede suponer un reto. Los aneurismas verdaderos son dilataciones de las arterias que involucran las 3 capas de su pared. Normalmente son asintomáticos y se descubren de manera incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>. Suelen presentarse con contornos bien definidos y cambios ateroscleróticos como la calcificación y el trombo mural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">4</a>. En cambio, los seudoaneurismas muestran bordes más irregulares, cuellos más estrechos y suelen estar rodeados por un hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>.El objetivo de este manuscrito es representar la imagen del seudoaneurisma en diferentes localizaciones según su etiología, así como revisar las técnicas de imagen, los protocolos de estudio y las claves diagnósticas. Se abordarán sus complicaciones, prestando especial atención a aquellas que requieran de una actitud terapéutica emergente.DiagnósticoLas técnicas de imagen no solo son necesarias para la confirmación diagnóstica del seudoaneurisma, sino también para evaluar sus características morfológicas e identificar la arteria de la que depende, con el fin de planificar la estrategia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>.La ecografía se utiliza como primera opción en seudoaneurismas de arterias periféricas por su accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>, así como en pacientes pediátricos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal. En la ecografía (modo B), el seudoaneurisma se muestra como una estructura anecoica conectada a la arteria de la que depende mediante un cuello. El cuello permite un flujo anterógrado durante la sístole y retrógrado durante la diástole que se denomina en la literatura anglosajona «to-and-fro». En la ecografía Doppler color, esto se traduce en un flujo turbulento en la porción no trombosada del seudoaneurisma, donde a veces se aprecia el signo característico del «yin-yang»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">3,5</a>. En el estudio Doppler pulsado, donde evaluamos flujos y curvas, se detecta una curva de flujo bidireccional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La angiografía por tomografía computarizada (angioTC) es la prueba diagnóstica de elección en seudoaneurismas torácicos, abdominales y periféricos no accesibles ecográficamente. Permite caracterizar la anatomía vascular, diagnosticar enfermedades vasculares y planificar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>. Se debe utilizar material de contraste no iónico con una concentración de al menos 300mg/ml y una velocidad de flujo mínima de 3ml/s en cualquier paciente que pese 50kg o más. La dosis debe seleccionarse teniendo en cuenta la duración de la exploración, el peso del paciente y sus comorbilidades. Después de la inyección intravenosa del contraste yodado, se realizan adquisiciones con grosor de corte fino (al menos 1,5mm), que se programan a los 20-30 y 70-120s para coincidir con el realce arterial y venoso máximo respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">3,6</a>. Puede facilitar el diagnóstico una adquisición sin contraste para distinguir elementos hiperdensos del contraste, como por ejemplo material ingerido, calcificaciones arteriales, material de embolización, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">6</a>.En la mayoría de los casos, el seudoaneurisma se comporta en la angioTC como un área de hiperatenuación en la fase basal que realza tras la administración de contraste, con la misma densidad que la arteria de la que depende (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) en todas las fases, es decir, es hiperdenso en la fase arterial y disminuye su densidad en la fase venosa. Sin embargo, en algunos casos su comportamiento puede variar. Por ejemplo, los seudoaneurismas de gran tamaño suelen tardar más tiempo en alcanzar la repleción completa de contraste. Cuando el seudoaneurisma está parcialmente trombosado, el área trombosada puede identificarse como una zona hipodensa central o periférica. Por otro lado, se debe tener en cuenta que cuando el flujo es lento o turbulento puede quedar sangre retenida de mayor densidad. En cuanto a su morfología, no se modifica en las sucesivas fases del estudio y suelen presentar contornos irregulares y un cuello estrecho bien definido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">1,3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La resonancia magnética (RM), como la angioTC, permite una representación vascular multifásica con patrones de realce similares, pero emplea un contraste potencialmente menos nefrotóxico y no utiliza radiaciones ionizantes. Además, las imágenes por RM pueden representar el flujo vascular sin inyección de material de contraste. En sus limitaciones se incluyen un mayor tiempo de adquisición de imágenes y su elevada sensibilidad a los artefactos de movimiento relacionados con las pulsaciones en el saco aneurismático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>.La angiografía convencional es la técnica de referencia para el diagnóstico del seudoaneurisma. La alta resolución espacial de la angiografía por sustracción digital permite la valoración de vasos de pequeño tamaño y el tratamiento se puede realizar de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">4,5</a>. Sin embargo, requiere de una adecuada planificación previa mediante la angioTC para tener una idea global del proceso del paciente y así reducir el tiempo de radiación y la cantidad de contraste utilizado. El seudoaneurisma aparece como una dilatación sacular contrastada que conecta con una arteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">4</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Etiología iatrogénicaLos seudoaneurismas representan un 1,5% de las complicaciones vasculares secundarias a angiografías diagnósticas y hasta un 6% tras procedimientos terapéuticos endovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Las complicaciones relacionadas con la punción de accesos vasculares, entre las que se incluyen el seudoaneurisma, hematoma, fístula arteriovenosa, oclusión por trombosis y extravasación, presentan una incidencia del 0,7 al 9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>. Están relacionadas no solo con los tipos de procedimientos, sino también con la afección de base del paciente, con las descompensaciones clínico-analíticas secundarias al proceso agudo, así como con la medicación que el paciente pueda estar tomando, como anticoagulantes o antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Otra causa de seudoaneurismas iatrogénicos son las intervenciones quirúrgicas. Se pueden producir como complicación de cualquier tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">7,8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4-6</a>). Se originan por lesión directa de las arterias situadas en la proximidad del lecho quirúrgico o en las vías de abordaje. Un ejemplo son las secundarias al manejo de los trócares en las cirugías laparoscópicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Cabe destacar que los seudoaneurismas de la arteria hepática son especialmente frecuentes en el contexto de un traumatismo en intervenciones como trasplantes hepáticos, colecistectomías, colangiografía transhepática percutánea (CTHP), drenaje biliar y colocación de catéteres y endoprótesis biliares. Su incidencia ha aumentado con la implantación de procedimientos biliares percutáneos y laparoscópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>Etiología inflamatoria o infecciosaLos procesos inflamatorios pueden producir una destrucción de la arquitectura de la pared arterial y fragmentación de los tejidos elásticos, con la consecuente formación de seudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">4,9</a>. En la pancreatitis aguda, las enzimas pancreáticas provocan una arteritis necrosante y se trata de una de las causas más frecuentes de seudoaneurismas en las arterias esplénica, celíaca y mesentérica superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">3,4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). En una pancreatitis crónica, un seudoquiste de larga duración puede lesionar la pared vascular como consecuencia de la compresión persistente, isquemia y acción elastolítica de su contenido enzimático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">9,10</a>. En la colecistitis aguda, los seudoaneurismas suelen localizarse en las arterias hepáticas y cística por proximidad a la vesícula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">3,11,12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). La rotura de un seudoaneurisma en el lecho de una colecistitis, puede producir una complicación hemorrágica en la vesícula biliar o hemobilia, lo que supone una urgencia quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Los seudoaneurismas micóticos son aquellos que se originan por la colonización infecciosa de la pared arterial vía hematógena, independientemente del microorganismo y de su fisiopatología. Factores traumáticos o iatrogénicos podrían causar daño endotelial, facilitando la posibilidad de que las bacterias de la circulación invadan la pared arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a>. Se describen como factores predisponentes la hipertensión arterial, diabetes mellitus, aterosclerosis, inmunosupresión y tratamiento con corticoides. Estos seudoaneurismas son raros y en la literatura se reportan únicamente casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">12</a>, donde los gérmenes causales más comunes son el Staphylococcus aureus y la Salmonella spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a>. Por imagen, suelen presentarse como dilataciones aneurismáticas saculares o multilobulares con expansión rápida y formación de gas y/o masa de tejidos blandos circundante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). Su diagnóstico se basa en la combinación de 4 criterios: presentación clínica (fiebre, factores predisponentes), hallazgos de laboratorio (aumento de reactantes de fase aguda y cultivo positivo), radiológicos e intraoperatorios (material purulento en la cavidad aneurismática o en los tejidos circundantes). La presencia aislada de uno de los criterios no es suficiente para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">14</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Otras infecciones como la tuberculosis, sífilis y COVID-19 se han relacionado con la formación de seudoaneurismas en la arteria pulmonar (PAP). Los PAP son una causa poco común y potencialmente mortal de hemoptisis. La gran mayoría son solitarios y tienen predilección por las ramas periféricas de la arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">15</a>. Los seudoaneurismas de Rasmussen son PAP causados por la invasión directa de la pared vascular por Mycobacterium tuberculosis, habitualmente en la proximidad de una caverna tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">15,16</a>. Se han registrado casos de PAP en pacientes con COVID-19 que comienzan con hemoptisis, producidos por procesos inflamatorios y vasculíticos que afectan los vasos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">15</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia>Etiología tumoralLa formación de seudoaneurismas como consecuencia de la invasión directa de la pared arterial por un tumor es extremadamente infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">17,19</a>. A pesar de que cualquier tumor podría desencadenar la aparición de seudoaneurismas por el mecanismo lesional mencionado, se han publicado casos puntuales relacionados con tumores pulmonares y linfomas.En los pacientes con cáncer de pulmón, los seudoaneurismas que se han descrito se localizan con mayor frecuencia en las arterias pulmonares. El seudoaneurisma aórtico es una complicación rara del cáncer de pulmón, sobre todo del adenocarcinoma, y el mecanismo exacto que lo causa no está claro, habiéndose descrito muy pocos casos en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">19,20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>En el contexto de un linfoma difuso de células B grandes, se han descrito casos de seudoaneurisma aórtico por invasión directa de una masa periaórtica. No obstante, es sumamente raro y se han notificado menos de 10 casos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">17</a>. Por otro lado, los seudoaneurismas pueden originarse como consecuencia de linfomas que se desarrollan en la pared arterial en pacientes sin masa periaórtica asociada, aunque este mecanismo lesional es aún menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">18</a>.Etiología traumáticaPueden producirse lesiones vasculares como resultado de traumatismos externos, ya sean cerrados o penetrantes, por accidentes, agresiones u otras circunstancias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>). Un traumatismo cerrado menor puede causar seudoaneurismas en pacientes anticoagulados que presentan mayor riesgo de sufrir hemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">21</a>. En las extremidades, la mayoría de los seudoaneurismas postraumáticos son secundarios a lesiones penetrantes y se originan con mayor frecuencia en los miembros superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">5,21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>El seudoaneurisma traumático de la arteria temporal superficial es poco común. Suele presentarse como una masa pulsátil indolora en la región temporal, a menudo después de un traumatismo craneoencefálico cerrado o penetrante. El tiempo de presentación es variable y está influenciado por la naturaleza de la lesión, puede aparecer a las 2-6h del traumatismo o semanas después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>Etiología indeterminadaUn seudoaneurisma espontáneo puede ser la manifestación de anomalías vasculares relacionadas con enfermedades como la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), displasia fibromuscular, vasculitis y enfermedades vasculares del colágeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">4,25</a>. La histopatología de la NF1 incluye degeneración quística de la media, alteración de la túnica elástica y displasia fibromuscular, lo que conduce al debilitamiento endotelial y al desarrollo de lesiones como los seudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">24</a>.La mayor parte de los seudoaneurismas que se forman en el territorio carotídeo son de origen indeterminado. Los seudoaneurismas en la arteria carótida común son infrecuentes; suponen entre el 0,3 y el 14% de toda la enfermedad aneurismática, y entre el 0,5 y el 1% de todas las intervenciones quirúrgicas sobre la carótida. La mayoría de casos se diagnostican de forma casual y pueden ocurrir por la rotura de una placa de ateroma con desgarro intimal. Se ha descrito una alta incidencia de hipertensión arterial, diabetes, EPOC y enfermedad coronaria en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>ComplicacionesDe no tratarse, los seudoaneurismas pueden presentar complicaciones, tales como tromboembolia, compresión neurovascular, infección y rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">21</a>. Su incidencia varía dependiendo del sitio, la etiología y el tiempo de evolución. La tromboembolia suele ser más frecuente en los aneurismas verdaderos, mientras que en los seudoaneurismas la rotura, la compresión extrínseca y la infección son las principales complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>. Puede producirse edema y trombosis como consecuencia de la compresión venosa. La infección generalmente se asocia a hematomas, que sirven como medio de cultivo para gérmenes oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>.La rotura es la complicación más grave del seudoaneurisma. Puede ocurrir espontáneamente o también durante su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>. La probabilidad de rotura de los seudoaneurismas viscerales es del 70%, frente a un 20% de los aneurismas viscerales verdaderos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">26</a>. En los seudoaneurismas aórticos el riesgo es elevado como resultado de la alta tensión de la pared. De hecho, se ha reportado un 61% de roturas si no se tratan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">19</a>. El tratamiento anticoagulante y la quimioterapia se han descrito como factores predisponentes que contribuyen a la rotura de seudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">8,17</a>. En la angioTC, el sangrado activo secundario a la rotura se observará como un foco hiperdenso en la fase arterial íntimamente relacionado con el seudoaneurisma que cambia su morfología y densidad en las fases sucesivas del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>TratamientoEl tratamiento precoz de los seudoaneurismas es necesario, independientemente del tamaño y la localización, debido al elevado riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">26</a>. Las técnicas endovasculares, como la embolización con espiras metálicas (coils) o dispositivos de oclusión vascular (plugs), la inyección de materiales embolizantes líquidos, o su exclusión mediante la colocación de endoprótesis (stents), permiten el tratamiento mínimamente invasivo de los seudoaneurismas con elevadas tasas de éxito, por lo que van cobrando cada vez más relevancia frente a la cirugía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">26</a>. La compresión se ha demostrado eficaz en seudoaneurismas superficiales con diámetro entre 1 y 2cm, y la inyección de trombina ecoguiada está especialmente indicada cuando el diámetro del cuello es <8mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">28</a>.ConclusionesLos seudoaneurismas son lesiones vasculares comunes con un amplio espectro de manifestaciones clínicas y causas. La angioTC es la técnica de imagen de elección para su diagnóstico, evaluación de posibles complicaciones y planificación del tratamiento. La ecografía Doppler se utiliza inicialmente en seudoaneurismas periféricos accesibles. La rotura de un seudoaneurisma es una complicación grave, por lo que el diagnóstico precoz de estas lesiones es fundamental para orientar el tratamiento.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Responsable de la integridad del estudio: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Concepción del estudio: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Diseño del estudio: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Obtención de los datos: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Análisis e interpretación de los datos: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Búsqueda bibliográfica: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Redacción del trabajo: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: DMR y DAM-R.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Aprobación de la versión final: DMR y DAM-R.</li></ul>FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2236936" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1872251" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2236935" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1872252" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiología iatrogénica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Etiología inflamatoria o infecciosa" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Etiología tumoral" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Etiología traumática" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Etiología indeterminada" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Complicaciones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Autoría" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-05-16" "fechaAceptado" => "2024-07-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1872251" "palabras" => array:4 [ 0 => "Seudoaneurisma" 1 => "Arterias" 2 => "Ecografía Doppler" 3 => "Angiografía por tomografía computarizada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1872252" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pseudoaneurysm" 1 => "Arteries" 2 => "Doppler ultrasonography" 3 => "Computed tomography angiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los seudoaneurismas son lesiones vasculares frecuentes que resultan como complicación de iatrogenia, traumatismos, procesos inflamatorios y tumorales. Pueden originarse en arterias viscerales toracoabdominales o periféricas. La angiografía por tomografía computarizada (angioTC) es la técnica de imagen de elección para su confirmación diagnóstica, valoración de complicaciones y planificación terapéutica. La ecografía Doppler se utiliza inicialmente en arterias periféricas accesibles. Las complicaciones de los seudoaneurismas pueden ser potencialmente graves, principalmente su rotura, por lo que su diagnóstico precoz y su diferenciación con otras afecciones resulta fundamental para orientar el tratamiento. El objetivo de este manuscrito es representar la imagen del seudoaneurisma en diferentes localizaciones según su etiología, así como revisar las técnicas de imagen, protocolos de estudio y claves diagnósticas. Se abordarán sus complicaciones, prestando especial atención a aquellas que requieran de una actitud terapéutica emergente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pseudoaneurysms are common vascular lesions that result from medical intervention complications, trauma, or processes associated with inflammation or tumours. They can originate in thoracic, abdominal or peripheral visceral arteries. Computed tomography angiography (CT angiography) is the imaging technique of choice for diagnostic confirmation, assessment of complications and treatment planning. Doppler ultrasound is initially used in accessible peripheral arteries. Complications with pseudoaneurysms can be serious, and this is especially true in the case of rupture. Therefore, an early diagnosis and the ruling out of other pathologies is essential to guide treatment. The objective of this manuscript is to show how pseudoaneurysms appear in different locations depending on their aetiology. 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En las reconstrucciones coronal (A) y axial (B) de angioTC de tórax para estudio de arterias pulmonares por sospecha de tromboembolismo pulmonar, se identifica un gran seudoaneurisma en la aorta ascendente torácica (flecha) y un hematoma mediastínico adyacente (cabeza de flecha) que contiene el seudoaneurisma." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 818 "Ancho" => 1450 "Tamanyo" => 178780 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 29 años en diálisis peritoneal con antecedentes de trasplante renal al que se le realizó una embolización del injerto renal hace un mes, y desde entonces presenta una masa en la región inguinal derecha donde se produjo la punción. 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En las reconstrucciones sagital MIP (A) y 3D (B) de angioTC del miembro inferior izquierdo en fase arterial, se visualiza una formación vascular dependiente de una rama perforante de la arteria femoral profunda izquierda compatible con seudoaneurisma. Permanece en íntimo contacto con un fragmento óseo desplazado que parece depender del fémur (cabeza de flecha)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 703 "Ancho" => 1595 "Tamanyo" => 108121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 36 años intervenida de cesárea que requiere reintervención quirúrgica en 24h por hemoperitoneo masivo secundario a rotura de endometrioma ovárico. Reingresa con abdomen timpanizado y mucho dolor. Por la sospecha de sangrado abdominal activo se realiza angioTC de abdomen y pelvis y se identifica un seudoaneurisma de la arteria uterina izquierda (flecha) en las reconstrucciones axial (A) y sagital (B) MIP de la fase arterial. Durante el ingreso, sufre metrorragia masiva, por lo que se decide reintervenir y se detecta punto de sangrado en la histerorrafia, pero ante la situación de shock hemorrágico durante la cirugía se realiza histerectomía subtotal. A las pocas horas, se produce importante metrorragia con repercusión clínica y se opta finalmente por la opción hemodinámica, que consigue embolizar con éxito las arterias uterinas. 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Evolucionó hacia una colecistitis hemorrágica y se llevó a cabo la embolización urgente del seudoaneurisma." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 759 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 85377 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 76 años con carcinoma urotelial estadio IV en progresión y actualmente en tratamiento quimioterápico que ingresa por insuficiencia respiratoria hipoxémica por infección respiratoria. Durante el ingreso sufre empeoramiento progresivo con insuficiencia renal y elevación de reactantes de fase aguda continua. Reconstrucción coronal de TC de tórax con contraste en fase arterial que pone de manifiesto la presencia de un derrame pericárdico (asterisco) con realce de las hojas pericárdicas (flecha discontinua), así como una dilatación sacular de nueva aparición en el cayado aórtico en relación con seudoaneurisma micótico (flecha) y una colección inflamatoria periseudoaneurismática (cabeza de flecha). 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Se decidió comenzar tratamiento oncológico con control evolutivo por imagen y se tomó una actitud conservadora sobre el seudoaneurisma por la complejidad de la intervención debido a su localización y la lesión infiltrativa subyacente." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1201 "Ancho" => 2126 "Tamanyo" => 230025 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 31 de años que sufre una agresión con herida penetrante de arma blanca con entrada submandibular derecha y abundante hemorragia acompañante que requiere compresión. Reconstrucciones coronal MIP (A) y en 3D de la angioTC de troncos supraaórticos en fase arterial donde se puede apreciar una dilatación focal de la arteria carótida común derecha a escasos milímetros de su bifurcación compatible con seudoaneurisma postraumático." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 1252 "Ancho" => 2659 "Tamanyo" => 335913 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 86 años que acude por traumatismo craneoencefálico hace un mes y desde entonces aparición de masa pulsátil en la región frontotemporal izquierda de unos 3cm de diámetro (cabeza de flecha) (A). 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En su centro de salud, se realiza ecografía donde observan dilatación aneurismática de la arteria carótida interna derecha. Reconstrucción MIP sagital de la angioTC de troncos supraaórticos en fase arterial (A) donde se confirma la presencia del seudoaneurisma dependiente de la ACI derecha (flecha), y arteriografía (B) que se utiliza para su tratamiento endovascular con colocación de endoprótesis. En ambas imágenes, se aprecian bucles vasculares y dilataciones segmentarias (cabeza de flecha) que afectan a territorios vertebrales y carotídeos bilaterales y que en esta paciente no se han atribuido a ninguna enfermedad hasta la actualidad." ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Figura 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 870 "Ancho" => 1596 "Tamanyo" => 119911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 14 años que acude por dolor abdominal, hipotensión y rectorragia tras una intervención quirúrgica reciente por apendicitis aguda con peritonitis. Reconstrucciones MIP axiales de la angioTC de abdomen y pelvis en fases arterial (A) y venosa (B) donde se aprecia un seudoaneurisma bilobulado (flecha) de la arteria ileocólica en el lecho quirúrgico. Se acompaña de un foco de extravasación activa del contraste (cabeza de flecha) que se pone de manifiesto en la fase venosa (B), en relación con hemorragia por rotura del seudoaneurisma." ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Debe recordarse que: la demostración de un cuello que conecta el seudoaneurisma con una arteria es la clave diagnóstica. 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Radiología en Imágenes

La imagen del seudoaneurisma: claves diagnósticas, causas y complicaciones

Imaging of Pseudoaneurysms: Key Diagnostic Findings, Causes and Complications

D. Moreno Real

Autor para correspondencia

danielmorenoreal@gmail.com

Autor para correspondencia.

, D. de Araújo Martins-Romêo

Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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Los seudoaneurismas profundos suelen ser asintom&#225;ticos&#46; Sin embargo&#44; los superficiales pueden comenzar como una masa puls&#225;til&#44; hematoma&#44; anemizaci&#243;n&#44; dolor o signos de isquemia tisular por el compromiso vascular que pueden conllevar&#46; Su evoluci&#243;n natural si no se tratan var&#237;a desde la trombosis espont&#225;nea hasta la rotura&#44; que supone su complicaci&#243;n m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seudoaneurisma tiene como principal diagn&#243;stico diferencial el aneurisma verdadero&#46; En ocasiones&#44; diferenciar por imagen estas 2 entidades puede suponer un reto&#46; Los aneurismas verdaderos son dilataciones de las arterias que involucran las 3 capas de su pared&#46; Normalmente son asintom&#225;ticos y se descubren de manera incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Suelen presentarse con contornos bien definidos y cambios ateroscler&#243;ticos como la calcificaci&#243;n y el trombo mural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En cambio&#44; los seudoaneurismas muestran bordes m&#225;s irregulares&#44; cuellos m&#225;s estrechos y suelen estar rodeados por un hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este manuscrito es representar la imagen del seudoaneurisma en diferentes localizaciones seg&#250;n su etiolog&#237;a&#44; as&#237; como revisar las t&#233;cnicas de imagen&#44; los protocolos de estudio y las claves diagn&#243;sticas&#46; Se abordar&#225;n sus complicaciones&#44; prestando especial atenci&#243;n a aquellas que requieran de una actitud terap&#233;utica emergente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen no solo son necesarias para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica del seudoaneurisma&#44; sino tambi&#233;n para evaluar sus caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas e identificar la arteria de la que depende&#44; con el fin de planificar la estrategia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ecograf&#237;a</span> se utiliza como primera opci&#243;n en seudoaneurismas de arterias perif&#233;ricas por su accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; as&#237; como en pacientes pedi&#225;tricos&#44; embarazadas y pacientes con insuficiencia renal&#46; En la ecograf&#237;a &#40;modo B&#41;&#44; el seudoaneurisma se muestra como una estructura anecoica conectada a la arteria de la que depende mediante un cuello&#46; El cuello permite un flujo anter&#243;grado durante la s&#237;stole y retr&#243;grado durante la di&#225;stole que se denomina en la literatura anglosajona &#171;to-and-fro&#187;&#46; En la ecograf&#237;a Doppler color&#44; esto se traduce en un flujo turbulento en la porci&#243;n no trombosada del seudoaneurisma&#44; donde a veces se aprecia el signo caracter&#237;stico del &#171;yin-yang&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; En el estudio Doppler pulsado&#44; donde evaluamos flujos y curvas&#44; se detecta una curva de flujo bidireccional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada</span> &#40;angioTC&#41; es la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n en seudoaneurismas tor&#225;cicos&#44; abdominales y perif&#233;ricos no accesibles ecogr&#225;ficamente&#46; Permite caracterizar la anatom&#237;a vascular&#44; diagnosticar enfermedades vasculares y planificar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se debe utilizar material de contraste no i&#243;nico con una concentraci&#243;n de al menos 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y una velocidad de flujo m&#237;nima de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s en cualquier paciente que pese 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o m&#225;s&#46; La dosis debe seleccionarse teniendo en cuenta la duraci&#243;n de la exploraci&#243;n&#44; el peso del paciente y sus comorbilidades&#46; Despu&#233;s de la inyecci&#243;n intravenosa del contraste yodado&#44; se realizan adquisiciones con grosor de corte fino &#40;al menos 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; que se programan a los 20-30 y 70-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s para coincidir con el realce arterial y venoso m&#225;ximo respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Puede facilitar el diagn&#243;stico una adquisici&#243;n sin contraste para distinguir elementos hiperdensos del contraste&#44; como por ejemplo material ingerido&#44; calcificaciones arteriales&#44; material de embolizaci&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; el seudoaneurisma se comporta en la angioTC como un &#225;rea de hiperatenuaci&#243;n en la fase basal que realza tras la administraci&#243;n de contraste&#44; con la misma densidad que la arteria de la que depende &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; en todas las fases&#44; es decir&#44; es hiperdenso en la fase arterial y disminuye su densidad en la fase venosa&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos su comportamiento puede variar&#46; Por ejemplo&#44; los seudoaneurismas de gran tama&#241;o suelen tardar m&#225;s tiempo en alcanzar la repleci&#243;n completa de contraste&#46; Cuando el seudoaneurisma est&#225; parcialmente trombosado&#44; el &#225;rea trombosada puede identificarse como una zona hipodensa central o perif&#233;rica&#46; Por otro lado&#44; se debe tener en cuenta que cuando el flujo es lento o turbulento puede quedar sangre retenida de mayor densidad&#46; En cuanto a su morfolog&#237;a&#44; no se modifica en las sucesivas fases del estudio y suelen presentar contornos irregulares y un cuello estrecho bien definido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">resonancia magn&#233;tica</span> &#40;RM&#41;&#44; como la angioTC&#44; permite una representaci&#243;n vascular multif&#225;sica con patrones de realce similares&#44; pero emplea un contraste potencialmente menos nefrot&#243;xico y no utiliza radiaciones ionizantes&#46; Adem&#225;s&#44; las im&#225;genes por RM pueden representar el flujo vascular sin inyecci&#243;n de material de contraste&#46; En sus limitaciones se incluyen un mayor tiempo de adquisici&#243;n de im&#225;genes y su elevada sensibilidad a los artefactos de movimiento relacionados con las pulsaciones en el saco aneurism&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">angiograf&#237;a convencional</span> es la t&#233;cnica de referencia para el diagn&#243;stico del seudoaneurisma&#46; La alta resoluci&#243;n espacial de la angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital permite la valoraci&#243;n de vasos de peque&#241;o tama&#241;o y el tratamiento se puede realizar de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; requiere de una adecuada planificaci&#243;n previa mediante la angioTC para tener una idea global del proceso del paciente y as&#237; reducir el tiempo de radiaci&#243;n y la cantidad de contraste utilizado&#46; El seudoaneurisma aparece como una dilataci&#243;n sacular contrastada que conecta con una arteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a iatrog&#233;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seudoaneurismas representan un 1&#44;5&#37; de las complicaciones vasculares secundarias a angiograf&#237;as diagn&#243;sticas y hasta un 6&#37; tras procedimientos terap&#233;uticos endovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las complicaciones relacionadas con la punci&#243;n de accesos vasculares&#44; entre las que se incluyen el seudoaneurisma&#44; hematoma&#44; f&#237;stula arteriovenosa&#44; oclusi&#243;n por trombosis y extravasaci&#243;n&#44; presentan una incidencia del 0&#44;7 al 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Est&#225;n relacionadas no solo con los tipos de procedimientos&#44; sino tambi&#233;n con la afecci&#243;n de base del paciente&#44; con las descompensaciones cl&#237;nico-anal&#237;ticas secundarias al proceso agudo&#44; as&#237; como con la medicaci&#243;n que el paciente pueda estar tomando&#44; como anticoagulantes o antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra causa de seudoaneurismas iatrog&#233;nicos son las intervenciones quir&#250;rgicas&#46; Se pueden producir como complicaci&#243;n de cualquier tipo de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4-6</a>&#41;&#46; Se originan por lesi&#243;n directa de las arterias situadas en la proximidad del lecho quir&#250;rgico o en las v&#237;as de abordaje&#46; Un ejemplo son las secundarias al manejo de los tr&#243;cares en las cirug&#237;as laparosc&#243;picas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que los seudoaneurismas de la arteria hep&#225;tica son especialmente frecuentes en el contexto de un traumatismo en intervenciones como trasplantes hep&#225;ticos&#44; colecistectom&#237;as&#44; colangiograf&#237;a transhep&#225;tica percut&#225;nea &#40;CTHP&#41;&#44; drenaje biliar y colocaci&#243;n de cat&#233;teres y endopr&#243;tesis biliares&#46; Su incidencia ha aumentado con la implantaci&#243;n de procedimientos biliares percut&#225;neos y laparosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiolog&#237;a inflamatoria o infecciosa</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos inflamatorios pueden producir una destrucci&#243;n de la arquitectura de la pared arterial y fragmentaci&#243;n de los tejidos el&#225;sticos&#44; con la consecuente formaci&#243;n de seudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">pancreatitis aguda&#44;</span> las enzimas pancre&#225;ticas provocan una arteritis necrosante y se trata de una de las causas m&#225;s frecuentes de seudoaneurismas en las arterias espl&#233;nica&#44; cel&#237;aca y mesent&#233;rica superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; En una pancreatitis cr&#243;nica&#44; un seudoquiste de larga duraci&#243;n puede lesionar la pared vascular como consecuencia de la compresi&#243;n persistente&#44; isquemia y acci&#243;n elastol&#237;tica de su contenido enzim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">colecistitis aguda&#44;</span> los seudoaneurismas suelen localizarse en las arterias hep&#225;ticas y c&#237;stica por proximidad a la ves&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; La rotura de un seudoaneurisma en el lecho de una colecistitis&#44; puede producir una complicaci&#243;n hemorr&#225;gica en la ves&#237;cula biliar o hemobilia&#44; lo que supone una urgencia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">seudoaneurismas mic&#243;ticos</span> son aquellos que se originan por la colonizaci&#243;n infecciosa de la pared arterial v&#237;a hemat&#243;gena&#44; independientemente del microorganismo y de su fisiopatolog&#237;a&#46; Factores traum&#225;ticos o iatrog&#233;nicos podr&#237;an causar da&#241;o endotelial&#44; facilitando la posibilidad de que las bacterias de la circulaci&#243;n invadan la pared arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se describen como factores predisponentes la hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus&#44; aterosclerosis&#44; inmunosupresi&#243;n y tratamiento con corticoides&#46; Estos seudoaneurismas son raros y en la literatura se reportan &#250;nicamente casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; donde los g&#233;rmenes causales m&#225;s comunes son el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por imagen&#44; suelen presentarse como dilataciones aneurism&#225;ticas saculares o multilobulares con expansi&#243;n r&#225;pida y formaci&#243;n de gas y&#47;o masa de tejidos blandos circundante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Su diagn&#243;stico se basa en la combinaci&#243;n de 4 criterios&#58; presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;fiebre&#44; factores predisponentes&#41;&#44; hallazgos de laboratorio &#40;aumento de reactantes de fase aguda y cultivo positivo&#41;&#44; radiol&#243;gicos e intraoperatorios &#40;material purulento en la cavidad aneurism&#225;tica o en los tejidos circundantes&#41;&#46; La presencia aislada de uno de los criterios no es suficiente para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras infecciones como la tuberculosis&#44; s&#237;filis y COVID-19 se han relacionado con la formaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">seudoaneurismas en la arteria pulmonar</span> &#40;PAP&#41;&#46; Los PAP son una causa poco com&#250;n y potencialmente mortal de hemoptisis&#46; La gran mayor&#237;a son solitarios y tienen predilecci&#243;n por las ramas perif&#233;ricas de la arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los seudoaneurismas de Rasmussen son PAP causados por la invasi&#243;n directa de la pared vascular por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; habitualmente en la proximidad de una caverna tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Se han registrado casos de PAP en pacientes con COVID-19 que comienzan con hemoptisis&#44; producidos por procesos inflamatorios y vascul&#237;ticos que afectan los vasos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Etiolog&#237;a tumoral</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de seudoaneurismas como consecuencia de la invasi&#243;n directa de la pared arterial por un tumor es extremadamente infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; A pesar de que cualquier tumor podr&#237;a desencadenar la aparici&#243;n de seudoaneurismas por el mecanismo lesional mencionado&#44; se han publicado casos puntuales relacionados con tumores pulmonares y linfomas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44;</span> los seudoaneurismas que se han descrito se localizan con mayor frecuencia en las arterias pulmonares&#46; El seudoaneurisma a&#243;rtico es una complicaci&#243;n rara del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; sobre todo del adenocarcinoma&#44; y el mecanismo exacto que lo causa no est&#225; claro&#44; habi&#233;ndose descrito muy pocos casos en la literatura m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de un <span class="elsevierStyleItalic">linfoma difuso de c&#233;lulas B grandes&#44;</span> se han descrito casos de seudoaneurisma a&#243;rtico por invasi&#243;n directa de una masa peria&#243;rtica&#46; No obstante&#44; es sumamente raro y se han notificado menos de 10 casos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los seudoaneurismas pueden originarse como consecuencia de linfomas que se desarrollan en la pared arterial en pacientes sin masa peria&#243;rtica asociada&#44; aunque este mecanismo lesional es a&#250;n menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Etiolog&#237;a traum&#225;tica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse lesiones vasculares como resultado de <span class="elsevierStyleItalic">traumatismos externos&#44;</span> ya sean cerrados o penetrantes&#44; por accidentes&#44; agresiones u otras circunstancias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; Un traumatismo cerrado menor puede causar seudoaneurismas en pacientes anticoagulados que presentan mayor riesgo de sufrir hemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En las extremidades&#44; la mayor&#237;a de los seudoaneurismas postraum&#225;ticos son secundarios a lesiones penetrantes y se originan con mayor frecuencia en los miembros superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seudoaneurisma traum&#225;tico de la <span class="elsevierStyleItalic">arteria temporal superficial</span> es poco com&#250;n&#46; Suele presentarse como una masa puls&#225;til indolora en la regi&#243;n temporal&#44; a menudo despu&#233;s de un traumatismo craneoencef&#225;lico cerrado o penetrante&#46; El tiempo de presentaci&#243;n es variable y est&#225; influenciado por la naturaleza de la lesi&#243;n&#44; puede aparecer a las 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del traumatismo o semanas despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Etiolog&#237;a indeterminada</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleItalic">seudoaneurisma espont&#225;neo</span> puede ser la manifestaci&#243;n de anomal&#237;as vasculares relacionadas con enfermedades como la neurofibromatosis tipo 1 &#40;NF1&#41;&#44; displasia fibromuscular&#44; vasculitis y enfermedades vasculares del col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a>&#46; La histopatolog&#237;a de la NF1 incluye degeneraci&#243;n qu&#237;stica de la media&#44; alteraci&#243;n de la t&#250;nica el&#225;stica y displasia fibromuscular&#44; lo que conduce al debilitamiento endotelial y al desarrollo de lesiones como los seudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los seudoaneurismas que se forman en el territorio <span class="elsevierStyleItalic">carot&#237;deo</span> son de origen indeterminado&#46; Los seudoaneurismas en la arteria car&#243;tida com&#250;n son infrecuentes&#59; suponen entre el 0&#44;3 y el 14&#37; de toda la enfermedad aneurism&#225;tica&#44; y entre el 0&#44;5 y el 1&#37; de todas las intervenciones quir&#250;rgicas sobre la car&#243;tida&#46; La mayor&#237;a de casos se diagnostican de forma casual y pueden ocurrir por la rotura de una placa de ateroma con desgarro intimal&#46; Se ha descrito una alta incidencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; EPOC y enfermedad coronaria en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Complicaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De no tratarse&#44; los seudoaneurismas pueden presentar complicaciones&#44; tales como tromboembolia&#44; compresi&#243;n neurovascular&#44; infecci&#243;n y rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su incidencia var&#237;a dependiendo del sitio&#44; la etiolog&#237;a y el tiempo de evoluci&#243;n&#46; La tromboembolia suele ser m&#225;s frecuente en los aneurismas verdaderos&#44; mientras que en los seudoaneurismas la rotura&#44; la compresi&#243;n extr&#237;nseca y la infecci&#243;n son las principales complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Puede producirse edema y trombosis como consecuencia de la compresi&#243;n venosa&#46; La infecci&#243;n generalmente se asocia a hematomas&#44; que sirven como medio de cultivo para g&#233;rmenes oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">rotura</span> es la complicaci&#243;n m&#225;s grave del seudoaneurisma&#46; Puede ocurrir espont&#225;neamente o tambi&#233;n durante su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La probabilidad de rotura de los seudoaneurismas viscerales es del 70&#37;&#44; frente a un 20&#37; de los aneurismas viscerales verdaderos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En los seudoaneurismas a&#243;rticos el riesgo es elevado como resultado de la alta tensi&#243;n de la pared&#46; De hecho&#44; se ha reportado un 61&#37; de roturas si no se tratan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El tratamiento anticoagulante y la quimioterapia se han descrito como factores predisponentes que contribuyen a la rotura de seudoaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a>&#46; En la angioTC&#44; el sangrado activo secundario a la rotura se observar&#225; como un foco hiperdenso en la fase arterial &#237;ntimamente relacionado con el seudoaneurisma que cambia su morfolog&#237;a y densidad en las fases sucesivas del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento</span> precoz de los seudoaneurismas es necesario&#44; independientemente del tama&#241;o y la localizaci&#243;n&#44; debido al elevado riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas endovasculares&#44; como la embolizaci&#243;n con espiras met&#225;licas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;coils&#41;</span> o dispositivos de oclusi&#243;n vascular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;plugs&#41;&#44;</span> la inyecci&#243;n de materiales embolizantes l&#237;quidos&#44; o su exclusi&#243;n mediante la colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stents&#41;&#44;</span> permiten el tratamiento m&#237;nimamente invasivo de los seudoaneurismas con elevadas tasas de &#233;xito&#44; por lo que van cobrando cada vez m&#225;s relevancia frente a la cirug&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La compresi&#243;n se ha demostrado eficaz en seudoaneurismas superficiales con di&#225;metro entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y la inyecci&#243;n de trombina ecoguiada est&#225; especialmente indicada cuando el di&#225;metro del cuello es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seudoaneurismas son lesiones vasculares comunes con un amplio espectro de manifestaciones cl&#237;nicas y causas&#46; La angioTC es la t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n para su diagn&#243;stico&#44; evaluaci&#243;n de posibles complicaciones y planificaci&#243;n del tratamiento&#46; La ecograf&#237;a Doppler se utiliza inicialmente en seudoaneurismas perif&#233;ricos accesibles&#46; La rotura de un seudoaneurisma es una complicaci&#243;n grave&#44; por lo que el diagn&#243;stico precoz de estas lesiones es fundamental para orientar el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Autor&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; DMR y DAM-R&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.07.002

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