Papel del radiólogo en la era de la oncoplastia

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La T2WI FLAIR sagital con saturación de grasa (B), la T1WI precontraste (C) y la T1WI poscontraste (D) muestran una señal alta en T2, una señal baja en T1 y un realce heterogéneo del clivus adyacente al seno esfenoidal, lo que concuerda con una osteomielitis de la base del cráneo central." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Carvalho dos Santos, P. Costa, I. Carvalho, C. Sousa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carvalho dos Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carvalho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Actualmente el tratamiento estándar del CM es la cirugía conservadora mediante la exéresis del tumor con márgenes libres para lograr un resultado oncológico y estético adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,2</a>.La presencia de multifocalidad o multicentricidad se había considerado anteriormente una contraindicación para la cirugía conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">3</a>. Sin embargo, el desarrollo de técnicas de imagen mamaria morfológicas y funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">4</a>, la mayor eficacia de la quimioterapia neoadyuvante (QTNA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a> y la mejora de las técnicas quirúrgicas, como la cirugía oncoplástica (CO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>, han permitido cambiar este paradigma.El objetivo de este artículo es revisar los aspectos más relevantes de la CO: sus indicaciones, sus contraindicaciones, las principales técnicas quirúrgicas y los hallazgos radiológicos posquirúrgicos. Además, se mostrará el papel central de la radiología en la planificación de la CO, para que esta pueda ser realizada con seguridad.Aspectos generales de la cirugía oncoplásticaLa CO consiste en la utilización de técnicas de cirugía plástica en pacientes que van a ser intervenidas de CM mediante cirugía conservadora para mejorar el resultado estético cuando exista una mala proporción entre el tamaño tumoral y volumen mamario o bien cuando la resección se realice en áreas con elevada probabilidad de deformidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>.El término «cirugía oncoplástica» se utilizó por primera vez en 1993, y desde entonces ha habido un aumento en su demanda por parte de las pacientes y de los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,8</a>, habiéndose convertido en una técnica fundamental para el tratamiento local del CM al permitir realizar cirugía conservadora en tumores de gran tamaño, multifocales o multicéntricos, obteniendo un mejor resultado estético, un tratamiento oncológico local adecuado y proporcionando una mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,7,9-19</a>.Múltiples estudios han demostrado que las tasas de recurrencia, de márgenes libres y de supervivencia libre de enfermedad de la CO son similares o superiores a la cirugía conservadora estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,10,12,15,20-22</a>.Se define como oncoplastia extrema (OE) la técnica quirúrgica que puede utilizarse en casos en los que la mastectomía habría sido el tratamiento de elección anteriormente, como: tumores mayores de 50mm, tumores multifocales y multicéntricos, componente intraductal extenso (mayor de 50mm), recidiva de CM en mama irradiada previamente y cáncer localmente avanzado con respuesta radiológica parcial o estable tras QTNA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,16,19,23-25</a>.Sin embargo, para que la CO pueda realizarse con precisión es importante que el radiólogo tenga conocimiento de estas técnicas quirúrgicas permitiendo una adecuada planificación mediante un diagnóstico y estadificación apropiados, marcaje del volumen tumoral a resecar, valoración de la enfermedad residual tras QTNA, así como correlación entre la pieza quirúrgica y los estudios radiológicos prequirúrgicos.Las principales contraindicaciones de la CO son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Mamas de pequeño tamaño. Aunque la QTNA puede reducir el tamaño tumoral y así optimizar la relación de volúmenes mama/tumor, lo que ha incrementado la indicación de los procedimientos de CO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">12,19,24,27,28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Los tumores multicéntricos son una contraindicación relativa, en función del tamaño mamario y de la localización del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El carcinoma inflamatorio y grandes tumores T4, así como tumores con microcalcificaciones extensas asociadas al componente infiltrante o carcinoma in situ extenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,23,27,29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Pacientes con historia previa de radioterapia o en situaciones en las que esté contraindicada la radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">27,29,30</a>.</li></ul>Las tasas de complicaciones descritas son similares a las de la cirugía conservadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">21,31,32</a>. Las complicaciones a corto plazo se deben con mayor frecuencia a retrasos en la cicatrización (5-15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">12</a>. Otras complicaciones incluyen necrosis grasa, infección, seroma y hematoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">10,13,30,33</a>. La complicación común a todas las técnicas oncoplásticas es la necrosis de los tejidos movilizados, que afecta fundamentalmente al complejo aréola-pezón (CAP) y al colgajo mamario inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,33</a>. En las técnicas de reemplazo de volumen se han descrito tasas de necrosis del colgajo pediculado de entre el 0 y el 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">30</a>.En diferentes revisiones los resultados obtenidos indican que la tasa de márgenes positivos, la tasa de rescisión y la tasa de conversión a mastectomía son más bajas en CO que en cirugía conservadora convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">14,18,22,30,31,34,35</a>. Por otro lado, la incidencia de márgenes quirúrgicos positivos es significativamente mayor en pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS) puro o asociado a carcinoma infiltrante respecto a los casos en los que únicamente existe carcinoma infiltrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">34,36,37</a>. Cuando los márgenes son positivos, el número de márgenes afectos y su ubicación determinan si es factible realizar rescisión o si es necesaria la mastectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">12,22,30</a>.Las tasas de recurrencia locorregional después de la reconstrucción mamaria oncoplástica varían desde alrededor del 2% con seguimiento a corto plazo hasta el 6% en los estudios con más de 5años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">12</a>. En la revisión de De la Cruz et al. se encontraron altas tasas de supervivencia y supervivencia libre de enfermedad, y tasas relativamente bajas de recurrencia local y a distancia, en todos intervalos de seguimiento entre mujeres con carcinoma ductal infiltrante en estadios T1-T2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,21</a>.Las pacientes refieren una mejoría significativa de calidad de vida tras tumorectomía con reconstrucción inmediata frente a las que solo se les ha realizado tumorectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">12,25,30</a>. Además, múltiples estudios han demostrado mayor bienestar psicosocial tras reconstrucción oncoplástica inmediata y la percepción de una mejor imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,7,17,25,26,30</a>. Los resultados de calidad de vida tras CO medida mediante cuestionarios estandarizados, como el BREAST-Q, han sido satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">13</a>, con una puntuación superior a la realización de cirugía conservadora estándar sin reconstrucción.Técnicas de cirugía oncoplásticaEstas técnicas siguen los principios de la cirugía estética de mama con respecto a la ubicación de la incisión, la forma de la mama, el volumen, la posición del pezón y del pliegue inframamario, así como las proporciones de llenado de los polos superior e inferior y su simetría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">12,20,30,31,38</a>. Lo ideal es utilizar incisiones mamarias estéticas para el acceso oncológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">11,30</a>.La restauración oncoplástica de la mama tras la tumorectomía se logra mediante la reorganización del tejido o el reemplazo de volumen para cerrar el espacio muerto y minimizar las deformidades del contorno, que además se verían aumentadas por la radioterapia posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">11,30</a>.Incluyen una amplia variedad de procedimientos en función del diseño del patrón, que determinará tanto sus indicaciones como los posibles resultados adversos estéticos y oncológicos.Se deberá individualizar cada una de las técnicas en función de la localización del tumor y las características de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">39</a>, aunque principalmente integran cuatro elementos en su ejecución: una técnica oncológica apropiada para la extirpación y el control del tumor, remodelación inmediata del defecto de la escisión tumoral, reposición del CAP tras la remodelación y corrección de la asimetría en la mama contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,12</a>.La reconstrucción oncoplástica de mama se suele realizar de forma inmediata tras la tumorectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">20,26,30</a>. Durante la intervención es necesario el marcaje de la cavidad quirúrgica con clips metálicos como referencia para la radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">2,30,39</a> y la localización del lecho quirúrgico en caso de necesidad de ampliación de márgenes.Las técnicas oncoplásticas se dividen en función del volumen mamario a resecar en técnicas básicas o de nivelI y técnicas más complejas o de nivelII.Técnicas básicas o de nivel IIncluyen resecciones de menos del 20% del volumen mamario en las que el CAP permanecerá simétrico respecto la mama contralateral (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">10,30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Comprenden la realización de tumorectomía con incisiones de baja visibilidad, entre las que se incluyen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">8,12,40</a>:A. Abordaje periareolar o round-blockEs uno de los procedimientos más utilizados para lograr un resultado estético adecuado. Permite la resección de tumores que se encuentran próximos a la aréola (hasta aproximadamente 2cm). Indicado fundamentalmente en lesiones del polo superior debido a la menor alteración del contorno mamario, así como menor desplazamiento del CAP.B. Abordaje axilarEs el procedimiento menos agresivo, y a través de un puerto único permite la tumorectomía y la realización de biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía. Indicado en tumores de cola mamaria o cuadrante superoexterno (CSE).C. Abordaje inframamarioPermite la cirugía conservadora en tumores menores de 5cm próximos al surco submamario con un tamaño que haga posible la remodelación local. Utilizado en tumores en región intercuadrántica inferior, donde puede utilizarse un colgajo adipofascial. Su principal objetivo es rellenar de forma autóloga el defecto de la tumorectomía con grasa y una porción aponeurótica de la región inframamaria.D. Abordaje torácico lateralSe utiliza en resecciones parciales de la mama en el CSE y su reconstrucción con colgajo del dorsal ancho.Técnicas complejas o de nivel IIImplican la realización de resecciones de más del 20% del volumen mamario (generalmente entre el 20-50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">39</a>, indicadas en pacientes con ptosis o atrofia mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">8,10,12,20,30,37</a>. Incluyen procedimientos de reemplazo y desplazamiento del volumen mamario, en los que suele ser necesaria la intervención conjunta con cirugía plástica.1. Técnicas de desplazamiento del volumen mamarioSuele consistir en la remodelación mamaria mediante redistribución del tejido glandular y graso residual tras la tumorectomía, restaurando así el contorno y la forma de la mama. Pueden asociar simetrización mamaria contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">12</a>.Estas técnicas suelen conllevar disminución del tamaño mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">11,20,30,34</a>.Los procedimientos de remodelación oncoplástica más usados son (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3-5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,12,40</a>:<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>A. Mamoplastia lateralTécnica utilizada en tumores situados en los cuadrantes externos y alejados del CAP. Consiste en la resección lateral de la mama a partir de un patrón que se extiende desde el CAP hasta la axila. Indicada en mamas de tamaño moderado con ptosis leve/moderada.B. Mamoplastia horizontalUsada en tumores situados en el polo superior de la mama mediante un patrón en alas de murciélago. Técnica muy segura para la prevención de la necrosis local del CAP. La complicación más frecuente es el seroma mamario.C. Mamoplastia vertical de rama únicaEn resecciones de tumores del polo inferior para evitar la retracción del CAP tras la tumorectomía, tumores localizados en el polo superior y simetrización durante la realización de otros procedimientos oncoplásticos. Limitaciones principales: mamas pequeñas sin ptosis y procesos multicéntricos por la dificultad de ampliación de márgenes.D. Mamoplastia vertical de doble ramaEn procesos multicéntricos del polo superior o inferior, al permitir grandes resecciones.Previene deformidades en el polo inferior en mamas voluminosas, y además reduce la toxicidad por irradiación en mamas muy ptósicas y voluminosas.E. Mamoplastia de rotación inferiorMejor alternativa para tumores en la unión de los cuadrantes internos con afectación cutánea. Consiste en movilización y rotación de un colgajo de la porción inferior y lateral de la mama despegado previamente de la fascia del pectoral mayor.F. Técnica de Grisotti para tumores centralesUtiliza un pedículo inferior para la remodelación central de la mama tras la resección del CAP y el tejido subyacente.2. Técnicas de reemplazo del volumen mamarioUtilizan tejido regional o distante para restaurar el volumen, el contorno y/o la piel en pacientes con mamas de tamaño pequeño-mediano y, tras tumorectomía, tejido glandular residual inadecuado para la realización de desplazamiento del volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,11-13,20,41</a>. Suelen llevarse a cabo cuando se extirpa más del 50% del tejido mamario. También puede utilizarse transferencia de tejido libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">7</a>.Transferencia de tejido regionalLa gran mayoría de las técnicas de reemplazo de volumen utilizan colgajos pediculados regionales que se extraen y transfieren a través de incisiones colocadas estéticamente para rellenar los defectos de la tumorectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">12,30</a>.Con la introducción de los colgajos perforantes pediculados han aumentado los sitios donantes, además del colgajo de dorsal ancho, para los diferentes defectos con disminución de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">30</a>. Entre los principales se encuentran (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs. 6-8</a>): perforantes intercostales, colgajo de perforantes de la arteria intercostal lateral (LICAP), perforantes de la arteria torácica lateral (LTAP), colgajo de perforantes de la arteria toracodorsal (TDAP), colgajo de perforante intercostal anterior (AICAP) y perforantes mamarias internas mediales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,20,30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Transferencia de tejido libreTécnica útil de reemplazo de volumen en pacientes con mamas pequeñas y una mayor proporción tumor-mama que desean conservar la mama y no poseen tejido regional suficiente para la reconstrucción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,30</a>. Los colgajos libres para defectos de mastectomía parcial incluyen principalmente: el colgajo de arteria epigástrica superficial inferior (SIEA), el colgajo omental y colgajos de perforante de arteria epigástrica inferior profunda (DIEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">30</a>.Se prefiere utilizar un colgajo del sistema superficial de la pared abdominal inferior y posteriormente se diseña un «minicolgajo», que consiste en una tira estrecha de tejido en una incisión de abdominoplastia tradicional con una altura de colgajo de aproximadamente 3cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">21,30</a>.En resumen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-En pacientes con mamas de pequeño tamaño y ratio tumor/mama pequeño se optará por técnicas de desplazamiento de volumen (redistribución glandular), y cuando el ratio tumor/mama sea grande, por técnicas de reemplazo del volumen mamario (transferencia libre de tejido).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-En pacientes con mamas de tamaño moderado/grande y ratio tumor/mama pequeño se realizarán técnicas de desplazamiento de volumen mamario mediante redistribución glandular o reducción oncoplástica en función del deseo de la paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Cuando el ratio tumor/mama sea grande en función del deseo de la paciente, se utilizarán técnicas de remplazo del volumen (transferencia de tejido regional) o de desplazamiento del volumen (reducción oncoplástica).</li></ul>Planificación de la cirugía oncoplásticaEn las últimas décadas se han producido diversos avances que han permitido pasar de una cirugía extensa y radical en el tratamiento quirúrgico del CM a cirugías conservadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">13</a>, permitiendo un adecuado control local tumoral además de un buen resultado estético y una mejora de la calidad de vida de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">12,15,26,33</a>. Sin embargo, para que todo esto sea posible es esencial un correcto diagnóstico, estadificación y marcaje de los tumores que permita una cirugía dirigida posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">42</a>.La radiología tiene un papel fundamental en la planificación de la CO, ya que los estudios radiológicos son las técnicas que permiten una valoración más precisa de la extensión del tumor (multifocalidad, multicentricidad, dispersión y volumen tumoral total)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">4,43,44</a> y la localización de las lesiones al cirujano mediante su marcaje preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">19,38,42,45</a>.Cuando se plantea la realización de técnicas de oncoplastia, un aspecto fundamental es la realización de técnicas de imagen funcionales (RM y mamografía con contraste), ya que son las más sensibles para detectar lesiones adicionales o enfermedad oculta. Esto permitirá una mejor planificación quirúrgica mediante la delimitación de un mapa tumoral más exacto y será clave para disminuir las reintervenciones y lograr márgenes quirúrgicos libres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">46-48</a>.El radiólogo deberá conocer la anatomía patológica tumoral, como en el caso del CDIS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">23,49</a> y del carcinoma lobulillar infiltrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">4,22</a>, debido a su mayor probabilidad de multifocalidad, multicentricidad, así como mayor dispersión, que puede dificultar el marcaje de todo el volumen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">36,43,50</a>.En el proceso de la planificación para CO será imprescindible:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Un correcto diagnóstico y estadificación, delimitando un mapa tumoral lo más preciso posible. Para ello será imprescindible la estrecha colaboración entre el radiólogo y el cirujano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Valoración en comité multidisciplinar para decidir el tratamiento en función de la extensión, subtipo histológico, volumen mamario y estado clínico de la paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Marcaje de la lesión/lesiones para delimitar de la forma más precisa posible el volumen tumoral previo a neoadyuvancia y/o cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Adecuada valoración de la respuesta a QTNA y decisión del tratamiento quirúrgico posterior en función del tamaño del tumor residual, multifocalidad, extensión de las microcalcificaciones sospechosas asociadas, relación entre el volumen del tumor y de la mama y localización del tumor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Correlación radiológica de la pieza quirúrgica, indicando si es necesaria la ampliación de márgenes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Conocer la anatomía patológica tras la cirugía que determinará la necesidad de ampliación de márgenes/mastectomía, si existe afectación de márgenes y el mejor tratamiento adyuvante posterior.</li></ul>Principales tipos de marcadoresEl marcaje prequirúrgico por imagen ha evolucionado en los últimos años, y en la actualidad existe un gran abanico de marcadores que se pueden utilizar según el caso y la experiencia del radiólogo y cirujano.Clips metálicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">51,52</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Principalmente de titanio. Tipos: no recubiertos/recubiertos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Indicaciones principales: marcaje de lesiones de difícil localización y/o pequeño tamaño, en exéresis completa de la lesión tras biopsia, tras biopsia de ecografía dirigida tras RM para correlación con la misma y previo a QTNA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Ventajas: bajo coste, colocación en el mismo acto tras la biopsia, pueden permanecer indefinidamente en la mama y la región axilar. No provocan artefactos en controles radiológicos posteriores (RM y mamografía con contraste).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Inconvenientes: necesidad de asociar otro método de localización prequirúrgica.</li></ul>Guías metálicas o arpones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">42,45,53</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Consiste en una guía metálica que se inserta a través de la piel atravesando la lesión (hay que intentar no sobrepasarla más de 1cm) con una punta especial que se ancla en los tejidos. Permiten localizar lesiones no palpables o marcadores metálicos. Se pueden colocar con guía ecográfica o estereoatáxica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Inconveniente: necesidad de colocación el mismo día de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Ventajas: bajo coste, sin limitaciones de profundidad ni de distancia entre arpones para marcaje de varias lesiones.</li></ul>Semillas magnéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">42,45,53,54</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Son dispositivos no radiactivos, de acero quirúrgico de 5mm de diámetro máximo con contenido muy bajo en níquel. Para su localización quirúrgica es necesario el uso de una sonda específica que magnetiza la semilla emitiendo un sonido y un valor numérico que estima la distancia de la semilla.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Si es necesario colocar más de dos semillas, tendrán que estar separadas entre sí más de 2cm para que no haya interferencias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Ventajas: pequeño tamaño, se pueden colocar días antes de la cirugía (incluso más de 30días), mayor libertad para la elección de la vía de acceso quirúrgica, lo que minimiza la cantidad de tejido sano extirpado, y también permiten la localización de ganglios o adenopatías regionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Inconvenientes: coste moderado, artefacto en RM, contraindicados en pacientes con dispositivos cardiacos, límite de detección en profundidad 4cm.</li></ul>Semilla radar/infrarrojo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">42,45,53</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•El reflector de radar está formado por un cuerpo de 4mm con dos antenas de nitinol de 4mm con un diámetro máximo conjunto de 12mm. Usa microimpulsos radar y luz infrarroja para localizar la semilla con un detector específico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Ventajas: se puede colocar antes de cirugía, puede permanecer largo tiempo implantada, mínimo artefacto en RM.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Inconvenientes: elevado coste, tamaño grande para su uso en ganglios, límite en profundidad de hasta 6cm, contraindicado en alérgicos a nitinol, hematomas y masas calcificadas que pueden limitar la señal.</li></ul>Semillas radiactivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">42,45,53</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Consisten en una cápsula de titanio con materiales internos no magnéticos soldados que contiene el yodo absorbido como yoduro de plata en una varilla que actúa como marcador detectable por rayosX.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Es necesaria una sonda gamma para su detección en quirófano, por lo que se puede realizar a la vez que el ganglio centinela, ya que la emisión de energía gamma de ambos es diferente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Ventajas: bajo coste, sin límite de detección en profundidad, uso tanto en mama como en axila, puede ser colocada antes de la cirugía, artefacto en RM menos de 5mm alrededor de la semilla.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Inconvenientes: es necesario personal experto para el control de la radiactividad. Debe extirparse dentro de los 30días del implante. En caso de existir lesiones múltiples, las semillas deberán tener una separación de al menos 2cm. Siempre debe ser extirpada.</li></ul>Semilla de radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">42,45,53</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Consta de una bobina con microchip envuelto en una carcasa de vidrio de 11mm con un identificador único que puede ser reconocido por la sonda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Imprescindible una sonda específica que emite señal de radiofrecuencia que es absorbida y modificada por la semilla.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Ventajas: implantación de largo tiempo, no radiactiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Inconvenientes: no aprobada por la FDA para uso en axila, coste, gran tamaño, límite de distancia en profundidad hasta 6cm.</li></ul>Oncoplastia tras quimioterapia neoadyuvanteUn número cada vez mayor de pacientes recibe QTNA con el objetivo de aumentar la tasa de cirugía conservadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,16,17,19,24,28,32,39</a>. El tratamiento quirúrgico tras QTNA dependerá del tamaño del tumor residual, de la multifocalidad, de la extensión de las microcalcificaciones sospechosas asociadas con el CDIS, de la relación entre el volumen tumoral residual frente al volumen mamario y de la localización del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,17,24,39</a>.Las técnicas de imagen funcional, como la RM mamaria y la mamografía con contraste, tienen un papel crucial en la planificación quirúrgica en pacientes post-QTNA, con el fin de establecer una correcta correlación radiopatológica y la extensión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a>. Sin embargo, algunos subtipos tumorales y perfiles inmunohistoquímicos van a condicionar la valoración de la respuesta radiológica, por lo que debe interpretarse con cautela, para no infraestimar ni sobrestimar el tumor residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a>. Las técnicas de imagen funcionales permitirán delimitar el nuevo volumen tumoral a resecar en la CO para lograr márgenes libres.Correlación con la pieza quirúrgicaEl estado de los márgenes tras cirugía conservadora es un factor predictor de recurrencia local, existiendo mayor riesgo de recurrencia si los márgenes se encuentran afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">22,55,56</a>.Para reducir la positividad de los márgenes se aconseja su evaluación mediante el estudio anatomopatológico y el estudio radiológico intraoperatorio previo marcaje por parte del cirujano de las superficies correspondientes a los márgenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">10,29,50</a>. Las técnicas anatomopatológicas requieren un tiempo de estudio, por lo que la comprobación radiológica de la pieza quirúrgica es fundamental para asegurar márgenes de resección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">45,50,56,57</a>. De esta manera, mientras la paciente está en quirófano es posible realizar una ampliación del lecho quirúrgico guiado por el marcaje de la pieza.La valoración mediante mamografía consiste en la realización de dos proyecciones ortogonales mediante magnificación y compresión suave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">45,50</a>. La tomosíntesis del espécimen quirúrgico puede ayudar, sobre todo en mamas densas, a una mejor valoración de la resección completa de la lesión y del margen más próximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">55,56</a>.La ecografía también permite evaluar de forma rápida y precisa los márgenes de resección del espécimen, así como localizar los diferentes tipos de marcadores o semillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">55</a>. La ecografía será especialmente útil en casos en que la lesión no sea visible en la radiografía de la pieza por la densidad mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">2,55</a>. Sin embargo, presenta mayores limitaciones a la hora de valorar el CDIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">55</a>.En la valoración de la radiografía de la pieza quirúrgica será importante:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Conocer la orientación de la pieza para poder indicar el margen afectado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Realizar una correlación con los estudios de imagen prequirúrgicos disponibles, conocer e identificar en la pieza todos los marcadores y localizadores prequirúrgicos empleados antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">50</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•No existe consenso sobre qué distancia en milímetros desde el tumor al margen de resección en la radiografía del espécimen debería ser usada para recomendar ampliación de márgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">57</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">∘Algunos estudios han sugerido márgenes entre 4-11mm en CDIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a>, y otros han encontrado como combinación más sensible y específica un margen de 15mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">57</a>. Sin embargo, no existe un margen radiológico establecido para el CDIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">57</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">∘En los carcinomas infiltrantes se aconsejan márgenes entre 0 y 5mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a>.</li></ul></li></ul>A pesar de las grandes resecciones realizadas en la CO, algunos subtipos histológicos, como el CLI y el CDIS, siguen presentando mayores tasas de márgenes afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">22,50</a>.Seguimiento radiológico tras cirugía oncoplásticaEs necesario un adecuado seguimiento radiológico postoperatorio de las pacientes intervenidas de CM, debido al mayor riesgo de recurrencias locales, CM contralateral u otro CM primario ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">2,59</a>. En las pacientes intervenidas mediante CO será importante conocer el tipo de cirugía y reconstrucción realizada, así como conocer los factores tumorales y de la paciente que pueden conllevar un mayor riesgo de recidiva.El seguimiento tras CO se realiza mediante exploración clínica, mamografía anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">13</a> y ecografía en función de la densidad mamaria, de la clínica de la paciente o de los hallazgos mamográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a>. La mayoría de los hallazgos en técnicas convencionales realizadas suelen ser benignos, y la necrosis grasa es el hallazgo más frecuente.Las técnicas funcionales (RM mamaria y mamografía con contraste) no se encuentran incluidas en las diferentes guías clínicas para el seguimiento rutinario de las pacientes intervenidas mediante CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a>. Se recomienda su realización ante hallazgos sospechosos clínica o radiológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a> y en pacientes con alto riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">A)Reconstrucción oncoplástica mediante redistribución glandular:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Una de las principales limitaciones tras la CO mediante redistribución glandular es que la cicatriz quirúrgica no se correlacione con la ubicación del tumor primario, así como el desplazamiento de los clips quirúrgicos que delimitan la cavidad de tumorectomía dificultando la administración correcta de radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">20,31,36</a>. Sin embargo, los pocos estudios existentes al respecto muestran que las recidivas suelen encontrarse en el lecho tumoral original (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">15,36</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Varios estudios sugieren que la redistribución del tejido glandular no influye en el seguimiento radiológico mediante mamografía al poder diferenciar los cambios morfológicos tras la reconstrucción oncoplástica de hallazgos sugestivos de recidiva local sin la necesidad de un mayor número de controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Los hallazgos radiológicos tras mamoplastia están bien documentados: redistribución parenquimatosa, engrosamiento de la piel, elevación del pezón, calcificaciones y quistes oleosos, lo que evita biopsias innecesarias y facilita el diagnóstico de lesiones no relacionadas con el procedimiento de reconstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">B)Reconstrucción oncoplástica con reemplazo del volumen mamario mediante colgajo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Diferentes estudios han mostrado que la mamografía de seguimiento de esta CO permite la detección de recidiva tras tumorectomía con reconstrucción mediante colgajo mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">41,59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Los hallazgos de esta técnica quirúrgica incluyen:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">∘El colgajo suele ser claramente visible y las distorsiones de la arquitectura se limitan a la interfaz entre el colgajo y el parénquima mamario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">∘Los colgajos presentan un borde radiolúcido que representa la capa grasa superficial extraída para maximizar el volumen disponible para reemplazo, así como estriaciones musculares en caso de contener músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a>. No suelen identificarse cicatrices espiculadas dentro del colgajo ni en sus bordes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">∘Pueden detectarse signos de necrosis grasa, pero es más infrecuente la aparición de seromas/hematomas posquirúrgicos y cicatrices residuales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">∘La recidiva locorregional se visualiza como una lesión nodular en la unión entre el colgajo y el borde del defecto de resección, engrosamiento cutáneo o microcalcificaciones sospechosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a>.</li></ul></li></ul>ConclusionesEl avance de la radiología mamaria ha permitido un diagnóstico más precoz del CM, así como una estadificación y valoración de la respuesta a QTNA más precisa gracias a las técnicas de imagen funcionales. Esto, unido a la mejora de las terapias oncológicas y la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas como la CO, ha posibilitado un tratamiento más personalizado del CM.Sin embargo, para que la CO pueda ser realizada con seguridad es primordial que el radiólogo esté familiarizado con estas técnicas, facilitando un mapa tumoral lo más exacto posible, un marcaje de todo el volumen a resecar y una correlación entre la pieza quirúrgica y los estudios radiológicos prequirúrgicos.La aparición de nuevos dispositivos de marcaje tumoral, como las semillas, han favorecido la optimización de la planificación radiológica y un acortamiento del tiempo quirúrgico. Además, en algunos casos la valoración de la pieza puede ser realizada en quirófano.El conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas en CO y su correlación con las técnicas de imagen permiten establecer un correcto seguimiento oncológico y radiológico.Contribución de los autores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Responsable de la integridad del estudio: Nancy Sánchez Rubio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-Concepción del estudio, diseño del estudio, análisis e interpretación de los datos: no procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Obtención de datos: Nancy Sánchez Rubio, Myriam Montes Fernández, María José Ciudad Fernández, Laura Escudero González, Beatriz Lannegrand Menéndez, María Guerrero Martín.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Búsqueda bibliográfica: Nancy Sánchez Rubio, María Guerrero Martín.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Redacción del trabajo: Nancy Sánchez Rubio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: Myriam Montes Fernández, María José Ciudad Fernández.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-Aprobación de la versión final: Nancy Sánchez Rubio, Myriam Montes Fernández, María José Ciudad Fernández, Beatriz Lannegrand Menéndez, Laura Escudero González, María Guerrero Martín.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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Esto posibilita un tratamiento oncológico adecuado con mejor resultado estético, y una mejor calidad de vida.La cirugía oncoplástica se ha convertido en una técnica fundamental para el tratamiento local de cáncer de mama en la que el radiólogo tiene un papel central en su planificación mediante un diagnóstico y estadificación apropiados, valoración de la enfermedad residual tras quimioterapia neoadyuvante, marcaje del volumen tumoral a resecar y la correlación entre la pieza quirúrgica y los estudios radiológicos prequirúrgicos.El objetivo de este artículo es presentar una actualización de los aspectos más relevantes de la cirugía oncoplástica y revisar el papel del radiólogo en la planificación de esta cirugía para que pueda ser realizada de forma precisa." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "New morphological and functional breast imaging techniques, progress in neoadjuvant treatments, and the development of new surgical techniques that include oncoplastic surgery, have made it possible to perform breast-conserving surgery in patients with large multifocal or multicentric breast tumours, where previously mastectomy would have been recommended. This allows for better aesthetic results, adequate oncological treatment, and improved quality of life.As a result, oncoplastic surgery has increased in local breast cancer treatment with radiologists playing a significant role in its planning through diagnosis and staging, and throughout the treatment process as they assess residual disease after neoadjuvant chemotherapy, mark the preoperative tumour volume and evaluate the correlation between the surgical specimen and presurgical imaging studies.The aim of this article is to present an update on the most relevant aspects of oncoplastic breast surgery and review the radiologist's role in surgical planning to optimise outcomes." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 812 "Ancho" => 2011 "Tamanyo" => 87569 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas básicas o de nivelI. 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F,G)MG CC y lateral de MD posterior a la colocación de arpones guiados por estereotaxia. H)Radiografía de la pieza quirúrgica. Se visualiza el nódulo BIRADS6 con arpón en su interior y las microcalcificaciones pleomórficas finas de distribución segmentaria anterior delimitadas por el segundo arpón. I, J)MG de control CC y OML bilateral. Cambios posquirúrgicos en CSE de MD sin lesiones sospechosas de recidiva." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2902 "Ancho" => 2250 "Tamanyo" => 793646 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Oncoplastia compleja o de nivelII mediante patrón de reducción oncoplástica tras QTNA. A)MG CC de MD. Carcinoma infiltrante multifocal extenso en CIE de MI. B,C)Proyección CC y lateral de MD tras colocación de arpones delimitando los bordes craneal-caudal y medial externo. D-F) RM tras QTNA: disminución de volumen con respuesta parcial. G)Radiografía de la pieza: se identifica la tumoración con microcalcificaciones asociadas, los dos marcadores y los dos arpones. H,I)MG bilateral CC y OML de control. Cambios posquirúrgicos en MI con simetrización contralateral sin signos de recidiva." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1882 "Ancho" => 3350 "Tamanyo" => 401320 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas complejas o de nivelII: reemplazo del volumen mamario mediante transferencia de tejido regional. A)AICAP. B)LICAP. C)TDAP. 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Cambios posquirúrgicos en CSE con colgajo TDAP sin lesiones sospechosas de recidiva." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2515 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 585284 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Oncoplastia compleja o de nivelII mediante reemplazo del volumen mamario con colgajo de perforantes de la arteria intercostal lateral (LICAP). A,B)MG CC y OML de MD. C)RM sagital tras administración de contraste intravenoso. Microcalcificaciones en CSE de MD que se correlaciona con RM con resultado de CDIS en BAV. D-F)MG CC, OML y tomosíntesis de MD. 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H)RM axial tras administración de contraste intravenoso donde se identifican cambios posquirúrgicos con área de realce no masa asociada en relación con recidiva tumoral." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1103 "Ancho" => 1900 "Tamanyo" => 294877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Necrosis grasa tras CO mediante reemplazo del volumen mamario con colgajo fasciocutáneo toracodorsal (TDAP). A,B)MG MI con proyecciones CC y OML en la que se observan cambios posquirúrgicos sin lesiones sospechosas de recidiva visualizando el colgajo formado por un segmento de piel y tejido graso subcutáneo. C,D)MG CC y OML. Segundo control posquirúrgico en el que se observa la aparición de un pequeño nódulo mal definido en el borde medial y anterior del colgajo (flecha naranja) biopsiado con resultado de necrosis grasa." ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "fig0055" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 749 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 182657 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cirugía oncoplástica conservadora en el cáncer de mama. Indicaciones y límites en su aplicación quirúrgica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B. 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Papel del radiólogo en la era de la oncoplastia

The role of radiologists in the era of oncoplasty

N. Sánchez Rubio

Autor para correspondencia

nsrnansaru@gmail.com

Autor para correspondencia.

, B. Lannegrand Menéndez, L. Escudero González, M. Guerrero Martín, M.J. Ciudad Fernández, M. Montes Fernández

Servicio de Radiodiagnóstico, Sección de Radiología Mamaria, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España

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Sin embargo&#44; el desarrollo de t&#233;cnicas de imagen mamaria morfol&#243;gicas y funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la mayor eficacia de la quimioterapia neoadyuvante &#40;QTNA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la mejora de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; como la cirug&#237;a oncopl&#225;stica &#40;CO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; han permitido cambiar este paradigma&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar los aspectos m&#225;s relevantes de la CO&#58; sus indicaciones&#44; sus contraindicaciones&#44; las principales t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y los hallazgos radiol&#243;gicos posquir&#250;rgicos&#46; Adem&#225;s&#44; se mostrar&#225; el papel central de la radiolog&#237;a en la planificaci&#243;n de la CO&#44; para que esta pueda ser realizada con seguridad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos generales de la cirug&#237;a oncopl&#225;stica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CO consiste en la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de cirug&#237;a pl&#225;stica en pacientes que van a ser intervenidas de CM mediante cirug&#237;a conservadora para mejorar el resultado est&#233;tico cuando exista una mala proporci&#243;n entre el tama&#241;o tumoral y volumen mamario o bien cuando la resecci&#243;n se realice en &#225;reas con elevada probabilidad de deformidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;cirug&#237;a oncopl&#225;stica&#187; se utiliz&#243; por primera vez en 1993&#44; y desde entonces ha habido un aumento en su demanda por parte de las pacientes y de los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; habi&#233;ndose convertido en una t&#233;cnica fundamental para el tratamiento local del CM al permitir realizar cirug&#237;a conservadora en tumores de gran tama&#241;o&#44; multifocales o multic&#233;ntricos&#44; obteniendo un mejor resultado est&#233;tico&#44; un tratamiento oncol&#243;gico local adecuado y proporcionando una mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;9-19</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado que las tasas de recurrencia&#44; de m&#225;rgenes libres y de supervivencia libre de enfermedad de la CO son similares o superiores a la cirug&#237;a conservadora est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12&#44;15&#44;20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como oncoplastia extrema &#40;OE&#41; la t&#233;cnica quir&#250;rgica que puede utilizarse en casos en los que la mastectom&#237;a habr&#237;a sido el tratamiento de elecci&#243;n anteriormente&#44; como&#58; tumores mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tumores multifocales y multic&#233;ntricos&#44; componente intraductal extenso &#40;mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; recidiva de CM en mama irradiada previamente y c&#225;ncer localmente avanzado con respuesta radiol&#243;gica parcial o estable tras QTNA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16&#44;19&#44;23-25</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para que la CO pueda realizarse con precisi&#243;n es importante que el radi&#243;logo tenga conocimiento de estas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas permitiendo una adecuada planificaci&#243;n mediante un diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n apropiados&#44; marcaje del volumen tumoral a resecar&#44; valoraci&#243;n de la enfermedad residual tras QTNA&#44; as&#237; como correlaci&#243;n entre la pieza quir&#250;rgica y los estudios radiol&#243;gicos prequir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales contraindicaciones de la CO son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mamas de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Aunque la QTNA puede reducir el tama&#241;o tumoral y as&#237; optimizar la relaci&#243;n de vol&#250;menes mama&#47;tumor&#44; lo que ha incrementado la indicaci&#243;n de los procedimientos de CO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19&#44;24&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores multic&#233;ntricos son una contraindicaci&#243;n relativa&#44; en funci&#243;n del tama&#241;o mamario y de la localizaci&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma inflamatorio y grandes tumores T4&#44; as&#237; como tumores con microcalcificaciones extensas asociadas al componente infiltrante o carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> extenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23&#44;27&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con historia previa de radioterapia o en situaciones en las que est&#233; contraindicada la radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de complicaciones descritas son similares a las de la cirug&#237;a conservadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Las complicaciones a corto plazo se deben con mayor frecuencia a retrasos en la cicatrizaci&#243;n &#40;5-15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otras complicaciones incluyen necrosis grasa&#44; infecci&#243;n&#44; seroma y hematoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;30&#44;33</span></a>&#46; La complicaci&#243;n com&#250;n a todas las t&#233;cnicas oncopl&#225;sticas es la necrosis de los tejidos movilizados&#44; que afecta fundamentalmente al complejo ar&#233;ola-pez&#243;n &#40;CAP&#41; y al colgajo mamario inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;33</span></a>&#46; En las t&#233;cnicas de reemplazo de volumen se han descrito tasas de necrosis del colgajo pediculado de entre el 0 y el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes revisiones los resultados obtenidos indican que la tasa de m&#225;rgenes positivos&#44; la tasa de rescisi&#243;n y la tasa de conversi&#243;n a mastectom&#237;a son m&#225;s bajas en CO que en cirug&#237;a conservadora convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18&#44;22&#44;30&#44;31&#44;34&#44;35</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la incidencia de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos es significativamente mayor en pacientes con carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CDIS&#41; puro o asociado a carcinoma infiltrante respecto a los casos en los que &#250;nicamente existe carcinoma infiltrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#44;37</span></a>&#46; Cuando los m&#225;rgenes son positivos&#44; el n&#250;mero de m&#225;rgenes afectos y su ubicaci&#243;n determinan si es factible realizar rescisi&#243;n o si es necesaria la mastectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de recurrencia locorregional despu&#233;s de la reconstrucci&#243;n mamaria oncopl&#225;stica var&#237;an desde alrededor del 2&#37; con seguimiento a corto plazo hasta el 6&#37; en los estudios con m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la revisi&#243;n de De la Cruz et al&#46; se encontraron altas tasas de supervivencia y supervivencia libre de enfermedad&#44; y tasas relativamente bajas de recurrencia local y a distancia&#44; en todos intervalos de seguimiento entre mujeres con carcinoma ductal infiltrante en estadios T1-T2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes refieren una mejor&#237;a significativa de calidad de vida tras tumorectom&#237;a con reconstrucci&#243;n inmediata frente a las que solo se les ha realizado tumorectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;25&#44;30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; m&#250;ltiples estudios han demostrado mayor bienestar psicosocial tras reconstrucci&#243;n oncopl&#225;stica inmediata y la percepci&#243;n de una mejor imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;17&#44;25&#44;26&#44;30</span></a>&#46; Los resultados de calidad de vida tras CO medida mediante cuestionarios estandarizados&#44; como el BREAST-Q&#44; han sido satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; con una puntuaci&#243;n superior a la realizaci&#243;n de cirug&#237;a conservadora est&#225;ndar sin reconstrucci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnicas de cirug&#237;a oncopl&#225;stica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas t&#233;cnicas siguen los principios de la cirug&#237;a est&#233;tica de mama con respecto a la ubicaci&#243;n de la incisi&#243;n&#44; la forma de la mama&#44; el volumen&#44; la posici&#243;n del pez&#243;n y del pliegue inframamario&#44; as&#237; como las proporciones de llenado de los polos superior e inferior y su simetr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20&#44;30&#44;31&#44;38</span></a>&#46; Lo ideal es utilizar incisiones mamarias est&#233;ticas para el acceso oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restauraci&#243;n oncopl&#225;stica de la mama tras la tumorectom&#237;a se logra mediante la reorganizaci&#243;n del tejido o el reemplazo de volumen para cerrar el espacio muerto y minimizar las deformidades del contorno&#44; que adem&#225;s se ver&#237;an aumentadas por la radioterapia posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluyen una amplia variedad de procedimientos en funci&#243;n del dise&#241;o del patr&#243;n&#44; que determinar&#225; tanto sus indicaciones como los posibles resultados adversos est&#233;ticos y oncol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; individualizar cada una de las t&#233;cnicas en funci&#243;n de la localizaci&#243;n del tumor y las caracter&#237;sticas de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; aunque principalmente integran cuatro elementos en su ejecuci&#243;n&#58; una t&#233;cnica oncol&#243;gica apropiada para la extirpaci&#243;n y el control del tumor&#44; remodelaci&#243;n inmediata del defecto de la escisi&#243;n tumoral&#44; reposici&#243;n del CAP tras la remodelaci&#243;n y correcci&#243;n de la asimetr&#237;a en la mama contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n oncopl&#225;stica de mama se suele realizar de forma inmediata tras la tumorectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;30</span></a>&#46; Durante la intervenci&#243;n es necesario el marcaje de la cavidad quir&#250;rgica con clips met&#225;licos como referencia para la radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;30&#44;39</span></a> y la localizaci&#243;n del lecho quir&#250;rgico en caso de necesidad de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas oncopl&#225;sticas se dividen en funci&#243;n del volumen mamario a resecar en t&#233;cnicas b&#225;sicas o de nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y t&#233;cnicas m&#225;s complejas o de nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas b&#225;sicas o de nivel I</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluyen resecciones de menos del 20&#37; del volumen mamario en las que el CAP permanecer&#225; sim&#233;trico respecto la mama contralateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprenden la realizaci&#243;n de tumorectom&#237;a con incisiones de baja visibilidad&#44; entre las que se incluyen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;40</span></a>&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">A&#46; Abordaje periareolar o <span class="elsevierStyleItalic">round-block</span></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es uno de los procedimientos m&#225;s utilizados para lograr un resultado est&#233;tico adecuado&#46; Permite la resecci&#243;n de tumores que se encuentran pr&#243;ximos a la ar&#233;ola &#40;hasta aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; Indicado fundamentalmente en lesiones del polo superior debido a la menor alteraci&#243;n del contorno mamario&#44; as&#237; como menor desplazamiento del CAP&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">B&#46; Abordaje axilar</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el procedimiento menos agresivo&#44; y a trav&#233;s de un puerto &#250;nico permite la tumorectom&#237;a y la realizaci&#243;n de biopsia de ganglio centinela o linfadenectom&#237;a&#46; Indicado en tumores de cola mamaria o cuadrante superoexterno &#40;CSE&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">C&#46; Abordaje inframamario</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite la cirug&#237;a conservadora en tumores menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pr&#243;ximos al surco submamario con un tama&#241;o que haga posible la remodelaci&#243;n local&#46; Utilizado en tumores en regi&#243;n intercuadr&#225;ntica inferior&#44; donde puede utilizarse un colgajo adipofascial&#46; Su principal objetivo es rellenar de forma aut&#243;loga el defecto de la tumorectom&#237;a con grasa y una porci&#243;n aponeur&#243;tica de la regi&#243;n inframamaria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">D&#46; Abordaje tor&#225;cico lateral</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en resecciones parciales de la mama en el CSE y su reconstrucci&#243;n con colgajo del dorsal ancho&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnicas complejas o de nivel II</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implican la realizaci&#243;n de resecciones de m&#225;s del 20&#37; del volumen mamario &#40;generalmente entre el 20-50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; indicadas en pacientes con ptosis o atrofia mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12&#44;20&#44;30&#44;37</span></a>&#46; Incluyen procedimientos de reemplazo y desplazamiento del volumen mamario&#44; en los que suele ser necesaria la intervenci&#243;n conjunta con cirug&#237;a pl&#225;stica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">1&#46; T&#233;cnicas de desplazamiento del volumen mamario</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele consistir en la remodelaci&#243;n mamaria mediante redistribuci&#243;n del tejido glandular y graso residual tras la tumorectom&#237;a&#44; restaurando as&#237; el contorno y la forma de la mama&#46; Pueden asociar simetrizaci&#243;n mamaria contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas t&#233;cnicas suelen conllevar disminuci&#243;n del tama&#241;o mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20&#44;30&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos de remodelaci&#243;n oncopl&#225;stica m&#225;s usados son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3-5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;40</span></a>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">A&#46; Mamoplastia lateral</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica utilizada en tumores situados en los cuadrantes externos y alejados del CAP&#46; Consiste en la resecci&#243;n lateral de la mama a partir de un patr&#243;n que se extiende desde el CAP hasta la axila&#46; Indicada en mamas de tama&#241;o moderado con ptosis leve&#47;moderada&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">B&#46; Mamoplastia horizontal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usada en tumores situados en el polo superior de la mama mediante un patr&#243;n en alas de murci&#233;lago&#46; T&#233;cnica muy segura para la prevenci&#243;n de la necrosis local del CAP&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente es el seroma mamario&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">C&#46; Mamoplastia vertical de rama &#250;nica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resecciones de tumores del polo inferior para evitar la retracci&#243;n del CAP tras la tumorectom&#237;a&#44; tumores localizados en el polo superior y simetrizaci&#243;n durante la realizaci&#243;n de otros procedimientos oncopl&#225;sticos&#46; Limitaciones principales&#58; mamas peque&#241;as sin ptosis y procesos multic&#233;ntricos por la dificultad de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">D&#46; Mamoplastia vertical de doble rama</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procesos multic&#233;ntricos del polo superior o inferior&#44; al permitir grandes resecciones&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previene deformidades en el polo inferior en mamas voluminosas&#44; y adem&#225;s reduce la toxicidad por irradiaci&#243;n en mamas muy pt&#243;sicas y voluminosas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">E&#46; Mamoplastia de rotaci&#243;n inferior</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor alternativa para tumores en la uni&#243;n de los cuadrantes internos con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Consiste en movilizaci&#243;n y rotaci&#243;n de un colgajo de la porci&#243;n inferior y lateral de la mama despegado previamente de la fascia del pectoral mayor&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">F&#46; T&#233;cnica de Grisotti para tumores centrales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utiliza un ped&#237;culo inferior para la remodelaci&#243;n central de la mama tras la resecci&#243;n del CAP y el tejido subyacente&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">2&#46; T&#233;cnicas de reemplazo del volumen mamario</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizan tejido regional o distante para restaurar el volumen&#44; el contorno y&#47;o la piel en pacientes con mamas de tama&#241;o peque&#241;o-mediano y&#44; tras tumorectom&#237;a&#44; tejido glandular residual inadecuado para la realizaci&#243;n de desplazamiento del volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11-13&#44;20&#44;41</span></a>&#46; Suelen llevarse a cabo cuando se extirpa m&#225;s del 50&#37; del tejido mamario&#46; Tambi&#233;n puede utilizarse transferencia de tejido libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Transferencia de tejido regional</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de las t&#233;cnicas de reemplazo de volumen utilizan colgajos pediculados regionales que se extraen y transfieren a trav&#233;s de incisiones colocadas est&#233;ticamente para rellenar los defectos de la tumorectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la introducci&#243;n de los colgajos perforantes pediculados han aumentado los sitios donantes&#44; adem&#225;s del colgajo de dorsal ancho&#44; para los diferentes defectos con disminuci&#243;n de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Entre los principales se encuentran &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs&#46; 6-8</a>&#41;&#58; perforantes intercostales&#44; colgajo de perforantes de la arteria intercostal lateral &#40;LICAP&#41;&#44; perforantes de la arteria tor&#225;cica lateral &#40;LTAP&#41;&#44; colgajo de perforantes de la arteria toracodorsal &#40;TDAP&#41;&#44; colgajo de perforante intercostal anterior &#40;AICAP&#41; y perforantes mamarias internas mediales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Transferencia de tejido libre</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica &#250;til de reemplazo de volumen en pacientes con mamas peque&#241;as y una mayor proporci&#243;n tumor-mama que desean conservar la mama y no poseen tejido regional suficiente para la reconstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a>&#46; Los colgajos libres para defectos de mastectom&#237;a parcial incluyen principalmente&#58; el colgajo de arteria epig&#225;strica superficial inferior &#40;SIEA&#41;&#44; el colgajo omental y colgajos de perforante de arteria epig&#225;strica inferior profunda &#40;DIEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prefiere utilizar un colgajo del sistema superficial de la pared abdominal inferior y posteriormente se dise&#241;a un &#171;minicolgajo&#187;&#44; que consiste en una tira estrecha de tejido en una incisi&#243;n de abdominoplastia tradicional con una altura de colgajo de aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con mamas de peque&#241;o tama&#241;o y ratio tumor&#47;mama peque&#241;o se optar&#225; por t&#233;cnicas de desplazamiento de volumen &#40;redistribuci&#243;n glandular&#41;&#44; y cuando el ratio tumor&#47;mama sea grande&#44; por t&#233;cnicas de reemplazo del volumen mamario &#40;transferencia libre de tejido&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con mamas de tama&#241;o moderado&#47;grande y ratio tumor&#47;mama peque&#241;o se realizar&#225;n t&#233;cnicas de desplazamiento de volumen mamario mediante redistribuci&#243;n glandular o reducci&#243;n oncopl&#225;stica en funci&#243;n del deseo de la paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el ratio tumor&#47;mama sea grande en funci&#243;n del deseo de la paciente&#44; se utilizar&#225;n t&#233;cnicas de remplazo del volumen &#40;transferencia de tejido regional&#41; o de desplazamiento del volumen &#40;reducci&#243;n oncopl&#225;stica&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Planificaci&#243;n de la cirug&#237;a oncopl&#225;stica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se han producido diversos avances que han permitido pasar de una cirug&#237;a extensa y radical en el tratamiento quir&#250;rgico del CM a cirug&#237;as conservadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; permitiendo un adecuado control local tumoral adem&#225;s de un buen resultado est&#233;tico y una mejora de la calidad de vida de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;26&#44;33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para que todo esto sea posible es esencial un correcto diagn&#243;stico&#44; estadificaci&#243;n y marcaje de los tumores que permita una cirug&#237;a dirigida posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiolog&#237;a tiene un papel fundamental en la planificaci&#243;n de la CO&#44; ya que los estudios radiol&#243;gicos son las t&#233;cnicas que permiten una valoraci&#243;n m&#225;s precisa de la extensi&#243;n del tumor &#40;multifocalidad&#44; multicentricidad&#44; dispersi&#243;n y volumen tumoral total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;43&#44;44</span></a> y la localizaci&#243;n de las lesiones al cirujano mediante su marcaje preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;38&#44;42&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de oncoplastia&#44; un aspecto fundamental es la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen funcionales &#40;RM y mamograf&#237;a con contraste&#41;&#44; ya que son las m&#225;s sensibles para detectar lesiones adicionales o enfermedad oculta&#46; Esto permitir&#225; una mejor planificaci&#243;n quir&#250;rgica mediante la delimitaci&#243;n de un mapa tumoral m&#225;s exacto y ser&#225; clave para disminuir las reintervenciones y lograr m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46-48</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radi&#243;logo deber&#225; conocer la anatom&#237;a patol&#243;gica tumoral&#44; como en el caso del CDIS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;49</span></a> y del carcinoma lobulillar infiltrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22</span></a>&#44; debido a su mayor probabilidad de multifocalidad&#44; multicentricidad&#44; as&#237; como mayor dispersi&#243;n&#44; que puede dificultar el marcaje de todo el volumen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;43&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de la planificaci&#243;n para CO ser&#225; imprescindible&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un correcto diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n&#44; delimitando un mapa tumoral lo m&#225;s preciso posible&#46; Para ello ser&#225; imprescindible la estrecha colaboraci&#243;n entre el radi&#243;logo y el cirujano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n en comit&#233; multidisciplinar para decidir el tratamiento en funci&#243;n de la extensi&#243;n&#44; subtipo histol&#243;gico&#44; volumen mamario y estado cl&#237;nico de la paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcaje de la lesi&#243;n&#47;lesiones para delimitar de la forma m&#225;s precisa posible el volumen tumoral previo a neoadyuvancia y&#47;o cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuada valoraci&#243;n de la respuesta a QTNA y decisi&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico posterior en funci&#243;n del tama&#241;o del tumor residual&#44; multifocalidad&#44; extensi&#243;n de las microcalcificaciones sospechosas asociadas&#44; relaci&#243;n entre el volumen del tumor y de la mama y localizaci&#243;n del tumor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correlaci&#243;n radiol&#243;gica de la pieza quir&#250;rgica&#44; indicando si es necesaria la ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la anatom&#237;a patol&#243;gica tras la cirug&#237;a que determinar&#225; la necesidad de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#47;mastectom&#237;a&#44; si existe afectaci&#243;n de m&#225;rgenes y el mejor tratamiento adyuvante posterior&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Principales tipos de marcadores</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El marcaje prequir&#250;rgico por imagen ha evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y en la actualidad existe un gran abanico de marcadores que se pueden utilizar seg&#250;n el caso y la experiencia del radi&#243;logo y cirujano&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Clips met&#225;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a></span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principalmente de titanio&#46; Tipos&#58; no recubiertos&#47;recubiertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones principales&#58; marcaje de lesiones de dif&#237;cil localizaci&#243;n y&#47;o peque&#241;o tama&#241;o&#44; en ex&#233;resis completa de la lesi&#243;n tras biopsia&#44; tras biopsia de ecograf&#237;a dirigida tras RM para correlaci&#243;n con la misma y previo a QTNA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; bajo coste&#44; colocaci&#243;n en el mismo acto tras la biopsia&#44; pueden permanecer indefinidamente en la mama y la regi&#243;n axilar&#46; No provocan artefactos en controles radiol&#243;gicos posteriores &#40;RM y mamograf&#237;a con contraste&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes&#58; necesidad de asociar otro m&#233;todo de localizaci&#243;n prequir&#250;rgica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Gu&#237;as met&#225;licas o arpones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;53</span></a></span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en una gu&#237;a met&#225;lica que se inserta a trav&#233;s de la piel atravesando la lesi&#243;n &#40;hay que intentar no sobrepasarla m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; con una punta especial que se ancla en los tejidos&#46; Permiten localizar lesiones no palpables o marcadores met&#225;licos&#46; Se pueden colocar con gu&#237;a ecogr&#225;fica o estereoat&#225;xica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconveniente&#58; necesidad de colocaci&#243;n el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; bajo coste&#44; sin limitaciones de profundidad ni de distancia entre arpones para marcaje de varias lesiones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Semillas magn&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;53&#44;54</span></a></span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son dispositivos no radiactivos&#44; de acero quir&#250;rgico de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro m&#225;ximo con contenido muy bajo en n&#237;quel&#46; Para su localizaci&#243;n quir&#250;rgica es necesario el uso de una sonda espec&#237;fica que magnetiza la semilla emitiendo un sonido y un valor num&#233;rico que estima la distancia de la semilla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es necesario colocar m&#225;s de dos semillas&#44; tendr&#225;n que estar separadas entre s&#237; m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para que no haya interferencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; peque&#241;o tama&#241;o&#44; se pueden colocar d&#237;as antes de la cirug&#237;a &#40;incluso m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#44; mayor libertad para la elecci&#243;n de la v&#237;a de acceso quir&#250;rgica&#44; lo que minimiza la cantidad de tejido sano extirpado&#44; y tambi&#233;n permiten la localizaci&#243;n de ganglios o adenopat&#237;as regionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes&#58; coste moderado&#44; artefacto en RM&#44; contraindicados en pacientes con dispositivos cardiacos&#44; l&#237;mite de detecci&#243;n en profundidad 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Semilla radar&#47;infrarrojo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;53</span></a></span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reflector de radar est&#225; formado por un cuerpo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con dos antenas de nitinol de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con un di&#225;metro m&#225;ximo conjunto de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Usa microimpulsos radar y luz infrarroja para localizar la semilla con un detector espec&#237;fico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; se puede colocar antes de cirug&#237;a&#44; puede permanecer largo tiempo implantada&#44; m&#237;nimo artefacto en RM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes&#58; elevado coste&#44; tama&#241;o grande para su uso en ganglios&#44; l&#237;mite en profundidad de hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; contraindicado en al&#233;rgicos a nitinol&#44; hematomas y masas calcificadas que pueden limitar la se&#241;al&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Semillas radiactivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;53</span></a></span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consisten en una c&#225;psula de titanio con materiales internos no magn&#233;ticos soldados que contiene el yodo absorbido como yoduro de plata en una varilla que act&#250;a como marcador detectable por rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una sonda gamma para su detecci&#243;n en quir&#243;fano&#44; por lo que se puede realizar a la vez que el ganglio centinela&#44; ya que la emisi&#243;n de energ&#237;a gamma de ambos es diferente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; bajo coste&#44; sin l&#237;mite de detecci&#243;n en profundidad&#44; uso tanto en mama como en axila&#44; puede ser colocada antes de la cirug&#237;a&#44; artefacto en RM menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm alrededor de la semilla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes&#58; es necesario personal experto para el control de la radiactividad&#46; Debe extirparse dentro de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del implante&#46; En caso de existir lesiones m&#250;ltiples&#44; las semillas deber&#225;n tener una separaci&#243;n de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Siempre debe ser extirpada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Semilla de radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;53</span></a></span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consta de una bobina con microchip envuelto en una carcasa de vidrio de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con un identificador &#250;nico que puede ser reconocido por la sonda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imprescindible una sonda espec&#237;fica que emite se&#241;al de radiofrecuencia que es absorbida y modificada por la semilla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; implantaci&#243;n de largo tiempo&#44; no radiactiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes&#58; no aprobada por la FDA para uso en axila&#44; coste&#44; gran tama&#241;o&#44; l&#237;mite de distancia en profundidad hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Oncoplastia tras quimioterapia neoadyuvante</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero cada vez mayor de pacientes recibe QTNA con el objetivo de aumentar la tasa de cirug&#237;a conservadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;17&#44;19&#44;24&#44;28&#44;32&#44;39</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico tras QTNA depender&#225; del tama&#241;o del tumor residual&#44; de la multifocalidad&#44; de la extensi&#243;n de las microcalcificaciones sospechosas asociadas con el CDIS&#44; de la relaci&#243;n entre el volumen tumoral residual frente al volumen mamario y de la localizaci&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;24&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen funcional&#44; como la RM mamaria y la mamograf&#237;a con contraste&#44; tienen un papel crucial en la planificaci&#243;n quir&#250;rgica en pacientes post-QTNA&#44; con el fin de establecer una correcta correlaci&#243;n radiopatol&#243;gica y la extensi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos subtipos tumorales y perfiles inmunohistoqu&#237;micos van a condicionar la valoraci&#243;n de la respuesta radiol&#243;gica&#44; por lo que debe interpretarse con cautela&#44; para no infraestimar ni sobrestimar el tumor residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas de imagen funcionales permitir&#225;n delimitar el nuevo volumen tumoral a resecar en la CO para lograr m&#225;rgenes libres&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Correlaci&#243;n con la pieza quir&#250;rgica</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de los m&#225;rgenes tras cirug&#237;a conservadora es un factor predictor de recurrencia local&#44; existiendo mayor riesgo de recurrencia si los m&#225;rgenes se encuentran afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la positividad de los m&#225;rgenes se aconseja su evaluaci&#243;n mediante el estudio anatomopatol&#243;gico y el estudio radiol&#243;gico intraoperatorio previo marcaje por parte del cirujano de las superficies correspondientes a los m&#225;rgenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;29&#44;50</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas anatomopatol&#243;gicas requieren un tiempo de estudio&#44; por lo que la comprobaci&#243;n radiol&#243;gica de la pieza quir&#250;rgica es fundamental para asegurar m&#225;rgenes de resecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;50&#44;56&#44;57</span></a>&#46; De esta manera&#44; mientras la paciente est&#225; en quir&#243;fano es posible realizar una ampliaci&#243;n del lecho quir&#250;rgico guiado por el marcaje de la pieza&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n mediante mamograf&#237;a consiste en la realizaci&#243;n de dos proyecciones ortogonales mediante magnificaci&#243;n y compresi&#243;n suave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;50</span></a>&#46; La tomos&#237;ntesis del esp&#233;cimen quir&#250;rgico puede ayudar&#44; sobre todo en mamas densas&#44; a una mejor valoraci&#243;n de la resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n y del margen m&#225;s pr&#243;ximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tambi&#233;n permite evaluar de forma r&#225;pida y precisa los m&#225;rgenes de resecci&#243;n del esp&#233;cimen&#44; as&#237; como localizar los diferentes tipos de marcadores o semillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La ecograf&#237;a ser&#225; especialmente &#250;til en casos en que la lesi&#243;n no sea visible en la radiograf&#237;a de la pieza por la densidad mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; presenta mayores limitaciones a la hora de valorar el CDIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n de la radiograf&#237;a de la pieza quir&#250;rgica ser&#225; importante&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la orientaci&#243;n de la pieza para poder indicar el margen afectado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una correlaci&#243;n con los estudios de imagen prequir&#250;rgicos disponibles&#44; conocer e identificar en la pieza todos los marcadores y localizadores prequir&#250;rgicos empleados antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre qu&#233; distancia en mil&#237;metros desde el tumor al margen de resecci&#243;n en la radiograf&#237;a del esp&#233;cimen deber&#237;a ser usada para recomendar ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han sugerido m&#225;rgenes entre 4-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en CDIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; y otros han encontrado como combinaci&#243;n m&#225;s sensible y espec&#237;fica un margen de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe un margen radiol&#243;gico establecido para el CDIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los carcinomas infiltrantes se aconsejan m&#225;rgenes entre 0 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las grandes resecciones realizadas en la CO&#44; algunos subtipos histol&#243;gicos&#44; como el CLI y el CDIS&#44; siguen presentando mayores tasas de m&#225;rgenes afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Seguimiento radiol&#243;gico tras cirug&#237;a oncopl&#225;stica</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario un adecuado seguimiento radiol&#243;gico postoperatorio de las pacientes intervenidas de CM&#44; debido al mayor riesgo de recurrencias locales&#44; CM contralateral u otro CM primario ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;59</span></a>&#46; En las pacientes intervenidas mediante CO ser&#225; importante conocer el tipo de cirug&#237;a y reconstrucci&#243;n realizada&#44; as&#237; como conocer los factores tumorales y de la paciente que pueden conllevar un mayor riesgo de recidiva&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento tras CO se realiza mediante exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; mamograf&#237;a anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y ecograf&#237;a en funci&#243;n de la densidad mamaria&#44; de la cl&#237;nica de la paciente o de los hallazgos mamogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los hallazgos en t&#233;cnicas convencionales realizadas suelen ser benignos&#44; y la necrosis grasa es el hallazgo m&#225;s frecuente&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas funcionales &#40;RM mamaria y mamograf&#237;a con contraste&#41; no se encuentran incluidas en las diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas para el seguimiento rutinario de las pacientes intervenidas mediante CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se recomienda su realizaci&#243;n ante hallazgos sospechosos cl&#237;nica o radiol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y en pacientes con alto riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconstrucci&#243;n oncopl&#225;stica mediante redistribuci&#243;n glandular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales limitaciones tras la CO mediante redistribuci&#243;n glandular es que la cicatriz quir&#250;rgica no se correlacione con la ubicaci&#243;n del tumor primario&#44; as&#237; como el desplazamiento de los clips quir&#250;rgicos que delimitan la cavidad de tumorectom&#237;a dificultando la administraci&#243;n correcta de radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;31&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pocos estudios existentes al respecto muestran que las recidivas suelen encontrarse en el lecho tumoral original &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios sugieren que la redistribuci&#243;n del tejido glandular no influye en el seguimiento radiol&#243;gico mediante mamograf&#237;a al poder diferenciar los cambios morfol&#243;gicos tras la reconstrucci&#243;n oncopl&#225;stica de hallazgos sugestivos de recidiva local sin la necesidad de un mayor n&#250;mero de controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiol&#243;gicos tras mamoplastia est&#225;n bien documentados&#58; redistribuci&#243;n parenquimatosa&#44; engrosamiento de la piel&#44; elevaci&#243;n del pez&#243;n&#44; calcificaciones y quistes oleosos&#44; lo que evita biopsias innecesarias y facilita el diagn&#243;stico de lesiones no relacionadas con el procedimiento de reconstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconstrucci&#243;n oncopl&#225;stica con reemplazo del volumen mamario mediante colgajo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han mostrado que la mamograf&#237;a de seguimiento de esta CO permite la detecci&#243;n de recidiva tras tumorectom&#237;a con reconstrucci&#243;n mediante colgajo mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica incluyen&#58;</p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colgajo suele ser claramente visible y las distorsiones de la arquitectura se limitan a la interfaz entre el colgajo y el par&#233;nquima mamario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos presentan un borde radiol&#250;cido que representa la capa grasa superficial extra&#237;da para maximizar el volumen disponible para reemplazo&#44; as&#237; como estriaciones musculares en caso de contener m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; No suelen identificarse cicatrices espiculadas dentro del colgajo ni en sus bordes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden detectarse signos de necrosis grasa&#44; pero es m&#225;s infrecuente la aparici&#243;n de seromas&#47;hematomas posquir&#250;rgicos y cicatrices residuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recidiva locorregional se visualiza como una lesi&#243;n nodular en la uni&#243;n entre el colgajo y el borde del defecto de resecci&#243;n&#44; engrosamiento cut&#225;neo o microcalcificaciones sospechosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conclusiones</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El avance de la radiolog&#237;a mamaria ha permitido un diagn&#243;stico m&#225;s precoz del CM&#44; as&#237; como una estadificaci&#243;n y valoraci&#243;n de la respuesta a QTNA m&#225;s precisa gracias a las t&#233;cnicas de imagen funcionales&#46; Esto&#44; unido a la mejora de las terapias oncol&#243;gicas y la aparici&#243;n de nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas como la CO&#44; ha posibilitado un tratamiento m&#225;s personalizado del CM&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para que la CO pueda ser realizada con seguridad es primordial que el radi&#243;logo est&#233; familiarizado con estas t&#233;cnicas&#44; facilitando un mapa tumoral lo m&#225;s exacto posible&#44; un marcaje de todo el volumen a resecar y una correlaci&#243;n entre la pieza quir&#250;rgica y los estudios radiol&#243;gicos prequir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de nuevos dispositivos de marcaje tumoral&#44; como las semillas&#44; han favorecido la optimizaci&#243;n de la planificaci&#243;n radiol&#243;gica y un acortamiento del tiempo quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; en algunos casos la valoraci&#243;n de la pieza puede ser realizada en quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en CO y su correlaci&#243;n con las t&#233;cnicas de imagen permiten establecer un correcto seguimiento oncol&#243;gico y radiol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; Nancy S&#225;nchez Rubio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#44; dise&#241;o del estudio&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de datos&#58; Nancy S&#225;nchez Rubio&#44; Myriam Montes Fern&#225;ndez&#44; Mar&#237;a Jos&#233; Ciudad Fern&#225;ndez&#44; Laura Escudero Gonz&#225;lez&#44; Beatriz Lannegrand Men&#233;ndez&#44; Mar&#237;a Guerrero Mart&#237;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; Nancy S&#225;nchez Rubio&#44; Mar&#237;a Guerrero Mart&#237;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; Nancy S&#225;nchez Rubio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; Myriam Montes Fern&#225;ndez&#44; Mar&#237;a Jos&#233; Ciudad Fern&#225;ndez&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; Nancy S&#225;nchez Rubio&#44; Myriam Montes Fern&#225;ndez&#44; Mar&#237;a Jos&#233; Ciudad Fern&#225;ndez&#44; Beatriz Lannegrand Men&#233;ndez&#44; Laura Escudero Gonz&#225;lez&#44; Mar&#237;a Guerrero Mart&#237;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.07.006

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