La importancia de los datos: control de las variables en la inferencia de causalidad con imagen médica

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Uno de los factores más críticos en este proceso es la elección de las variables explicativas que se van a recoger y analizar. La selección de variables es particularmente importante en los estudios observacionales, tanto retrospectivos como prospectivos, empleados en la investigación con imagen médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>. Aunque con frecuencia los estudios retrospectivos se asocian con un mayor sesgo metodológico, esto no es necesariamente cierto. La calidad de los datos dependerá de la definición y de la completitud de las variables que se quieren recoger y de la estandarización en la recogida de la información.El sesgo de confusión es un error sistemático asociado a la presencia de variables de confusión que genera conclusiones distorsionadas de causalidad o errores en el cálculo de asociaciones entre diferentes variables recogidas para generar una inferencia causal, considerada como el análisis de datos para generar relaciones de causa-efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">2-6</a>. Por tanto, es imprescindible analizar qué datos debemos recoger desde el inicio del estudio para evitar estos sesgos.En la literatura existen diferentes listas de comprobación que nos ayudan a diseñar una investigación científica de calidad. En el caso de la investigación en imagen médica son particularmente útiles la lista de verificación tipo STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) para los estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">7</a> y STARD (STAndards for Reporting Diagnostic accuracy studies) para calcular la precisión diagnóstica de una prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">8</a>. STROBE menciona las variables (apartado7) y los datos descriptivos (apartado14) de la población a estudio, incluyendo factores de confusión, pero sin definir los criterios que deben seguirse para seleccionar las variables explicativas. STARD menciona la descripción de características de los sujetos analizados (apartados19-22) y recomienda mencionar los posibles sesgos y limitaciones del estudio (apartado26), aunque no define cómo seleccionar y evaluar estas variables.Nuestro objetivo es utilizar los criterios de causalidad establecidos por Bradford-Hill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">9</a> para evaluar la calidad metodológica de estudios publicados en RADIOLOGÍA con la intención de verificar su aplicabilidad y demostrar su utilidad para seleccionar las variables explicativas durante el diseño de un estudio con imagen médica.Material y métodoSe han evaluado las publicaciones del número cuatro (julio-agosto) de 2023 de la revista RADIOLOGÍA, que era el último número disponible en el momento de llevar a cabo este estudio. Para la selección de los trabajos se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: estudios originales, estudios observacionales (prospectivos y retrospectivos) y tamaño muestral de al menos 100 pacientes.Los criterios de Bradford-Hill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">9</a> se ajustaron como guía de evidencia para establecer relaciones de causalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Anexo 1 del material suplementario</a>). Uno de los autores (CMBS) realizó la lectura analítica, aplicando estos criterios para verificar su uso y cumplimiento. Cuando había dudas sobre su cumplimiento se debatió entre todos los autores la inferencia de causalidad de cada trabajo.ResultadosCuatro artículos cumplían todos los criterios de inclusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">10-13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume el análisis como matriz de cumplimiento de causalidad. A continuación se pormenoriza para cada artículo este análisis.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El estudio 1 (Serrano et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">10</a> es observacional retrospectivo. Tiene como objetivo analizar la eficacia del procedimiento de retirada de filtros de vena cava inferior y los factores clínico-radiológicos asociados a una retirada difícil. Utiliza múltiples variables para definir una retirada difícil y los correlacionan con las diferentes características propias de los pacientes. Explican detalladamente la selección de variables, basándose principalmente en temporalidad, coherencia, plausibilidad y analogía. El criterio de dosis/respuesta lo emplean al relacionar la dificultad en el procedimiento, con gravedad en los factores propios de los pacientes y el tiempo transcurrido. Los criterios de experimento y especificidad no se utilizan porque no se realiza aleatorización a la muestra y encuentran más de un factor que influye en el evento médico evaluado.El estudio 2 (Villanueva et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">11</a>, observacional retrospectivo, tiene el objetivo de describir el aspecto de los apéndices pleurales (AP) en tomografía computarizada (TC) y su relación con el índice de masa corporal (IMC). Se analizan variables como presencia, tamaño y localización de los AP. Utilizan principalmente los criterios de coherencia, plausibilidad y analogía para inferir la hipótesis del estudio. El criterio de dosis/respuesta lo usan al inferir una mayor probabilidad de presentar AP (consecuencia) a medida que aumenta el IMC (exposición). A diferencia del estudio1, aplican el criterio de especificidad para establecer una relación causal entre el IMC y la presencia de AP. El criterio de experimento no es utilizado al no realizar ningún tipo de aleatorización.El estudio 3 (Castro-García et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">12</a> es de rentabilidad diagnóstica y retrospectivo. Analiza el rendimiento diagnóstico de la angio-TC pulmonar al comparar distintos valores de corte del dímero-D para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar (TEP) aguda en pacientes con y sin infección por SARS-CoV-2. Utilizan dos cohortes de pacientes, una durante la pandemia (grupoA, subdividida en pacientes positivos y negativos para SARS-CoV-2) y otra previa a la pandemia (grupoB). Analizaron la sensibilidad, la especificidad, las curvas ROC y los puntos de corte, correlacionándolo con los resultados de las angio-TC, los valores de dímero-D, el resultado de PCR de SARS-CoV-2, la necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) y el patrón del TEP. Emplearon los criterios de temporalidad, coherencia, analogía y plausibilidad. Los criterios de fuerza y dosis/respuesta no son aplicables al ser un estudio de rentabilidad diagnóstica en donde no se analiza la causalidad de exposición y consecuencia, mientras que los criterios de especificidad y experimento no se utilizaron al no realizar aleatorización de la muestra ni búsqueda de causa-efecto de factor único.El estudio 4 (Hajiahmadi et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">13</a> es observacional prospectivo y determina los predictores de hipertensión pulmonar y disfunción cardíaca derecha causados por tromboembolia pulmonar. Utilizan el índice de obstrucción de arteria pulmonar calculado mediante la puntuación de Qanadli, la dilatación del ventrículo derecho (VD) y el diámetro de la arteria pulmonar principal en el momento agudo mediante angio-TC de arterias pulmonares. Lo correlacionan con signos de disfunción del VD e hipertensión pulmonar crónica en ecocardiografía 6meses después del evento agudo. Las variables se basan principalmente en temporalidad (angio-TC en agudo y ecocardiografía 6meses después), fuerza, coherencia y plausibilidad. El criterio de dosis/respuesta es empleado al correlacionar la gravedad del TEP agudo con el riesgo de sufrir hipertensión pulmonar crónica. Las variables de experimento y especificidad no fueron utilizadas al no realizar aleatorización de la muestra ni buscar causalidad mediante un único factor.DiscusiónEn imagen médica realizamos inferencias en todos nuestros informes radiológicos. En muchas publicaciones se pretende utilizar modelos predictivos en los que una combinación de observaciones y datos nos indican un grado o riesgo (como la predicción de invasión microvascular en el carcinoma hepatocelular). Para confiar en estas relaciones es necesario establecer un diseño metodológico con control de las posibles fuentes de confusión que generen incertidumbre en los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">1</a>. La elección de las variables recogidas es un factor crítico en el diseño metodológico. En nuestro trabajo se han utilizado los criterios de Bradford Hill<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">5,9</a> como una herramienta útil para el control de la calidad en el diseño de los estudios observacionales, frecuentemente utilizados en imagen médica.El análisis de las cuatro publicaciones en la revista RADIOLOGÍA revela que estos criterios de causalidad pueden ser muy útiles en la definición de calidad de un trabajo, aunque no todos pueden aplicarse a un trabajo concreto. Específicamente, los criterios de especificidad, experimento, fuerza y dosis/respuesta no se aplicaron con unanimidad en los estudios evaluados. Esto es debido principalmente al tipo de estudios analizados, siendo cada criterio aplicable, dependiendo de los objetivos y la metodología utilizados, en donde debemos acoplar cada uno de los criterios a cada investigación. Por ejemplo, ninguno de los cuatro estudios incluyó aleatorización de datos o pacientes, ya que no era pertinente ni necesario acorde a los objetivos específicos de cada trabajo.El hecho de no cumplir con todos los criterios no implica que las investigaciones evaluadas presenten deficiencias metodológicas, teniendo en cuenta que los criterios no deben interpretarse como una lista de chequeo estricta.En cambio, los criterios de temporalidad, consistencia, coherencia, plausibilidad y analogía fueron fundamentales en los estudios revisados. La importancia de estos criterios radica en que están estrechamente alineados con los estudios observacionales, utilizados de manera regular en nuestro campo. Es posible que, en otros campos de la medicina donde prevalecen otros tipos de estudios, los fundamentos de causalidad sobre los cuales los investigadores basan sus trabajos no sean los mismos que los nuestros. Como resultado, los criterios de Bradford Hill pueden aplicarse de manera distinta y ajustada a cada tipo de investigación.La principal limitación de nuestro estudio es que solo se ha analizado un número de la revista, pudiendo no ser representativo. Será interesante ver cómo han evolucionado los criterios de causalidad respecto a otros números y en el tiempo.En conclusión, los criterios de causalidad de Bradford Hill son relevantes y útiles en el diseño metodológico de estudios centrados en la imagen médica. Los criterios de temporalidad, consistencia, coherencia, plausibilidad y analogía se deben considerar como fundamentales en la selección de variables explicativas para cualquier estudio en este campo.Conflicto de interesesCristina García Vilar es Editora jefa de la revista RADIOLOGÍA. No declaramos ningún otro conflicto de intereses." 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El objetivo de este trabajo es analizar la viabilidad de emplear los criterios de causalidad (como los enunciados por Bradford Hill) en la selección de variables en artículos publicados en la revista RADIOLOGÍA. Material y métodoSe seleccionó el número cuatro de 2023 de la revista RADIOLOGÍA, que corresponde a julio-agosto. Se eligieron cuatro publicaciones originales observacionales con un tamaño muestral de al menos 100 pacientes para su análisis de control de causalidad. ResultadosSe observó cumplimiento de los criterios de temporalidad, consistencia, coherencia, plausibilidad y analogía. Los criterios de especificidad, experimento, fuerza y dosis/respuesta no se aplicaron de forma consistente. Se constataron la robustez y la calidad metodológica de estos estudios. ConclusiónLos criterios de causalidad de Bradford Hill resultan útiles para la selección de variables en estudios científicos de imagen médica. Los criterios más relevantes en imagen médica son los de temporalidad, consistencia, coherencia, plausibilidad y analogía." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectiveIn scientific studies with medical imaging, it is important that the process involved in selecting the explanatory variables is closely monitored, as this can lead to significant confounding biases in its methodology. The aim of this paper is to explore whether it is feasible to use criteria for causation (such as those outlined by Bradford Hill) when selecting variables in articles published in the journal RADIOLOGÍA. Material and methodsWe selected the July-August issue of RADIOLOGÍA, issue 4 of 2023. Four original articles with sample sizes of at least 100 patients were chosen and their follow-up of causation was analysed. ResultsThe criteria of temporality, consistency, coherence, plausibility and analogy were observed. The criteria of specificity, experiment, strength and biological gradient were not consistently applied. The methodological robustness and quality of these studies was also noted. ConclusionBradford Hill's criteria for causation are useful for the selection of variables in medical imaging studies. The most relevant criteria in medical imaging are temporality, consistency, coherence, plausibility and analogy." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0035" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1424 "Ancho" => 1138 "Tamanyo" => 90025 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 1(Serrano et al.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 2(Villanueva et al.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 3(Castro-García et al.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 4(Hajiahmadi et al.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temporalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aplica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis/respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aplica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coherencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plausibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Experimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analogía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3698145.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de causalidad de resultados del análisis" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 65068 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The challenge of clinical radiology research" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.C. 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Estadísticas

Comunicación breve

La importancia de los datos: control de las variables en la inferencia de causalidad con imagen médica

The importance of data: Monitoring variables in causal inference with medical imaging

C.M. Baracaldo Silvaa,

Autor para correspondencia

cm.baracaldo2551@gmail.com
cm.baracaldo2551@uniandss.edu.co
baracaldo_car@gva.es

Autor para correspondencia.

, P.M. Martínez Gironésb, A. Galiana Borderab, L. Cerdá-Alberichb, D. Martí-Aguadoc, C. García Villard, L. Martí-Bonmatía,b

a Servicio de Radiología, Área Clínica de Imagen Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

b Grupo de Investigación Biomédica en Imagen GIBI230, Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Valencia, España

c Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Clínico Universitario, Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA, Valencia, España

d Servicio de Radiología, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España

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La selecci&#243;n de variables es particularmente importante en los estudios observacionales&#44; tanto retrospectivos como prospectivos&#44; empleados en la investigaci&#243;n con imagen m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque con frecuencia los estudios retrospectivos se asocian con un mayor sesgo metodol&#243;gico&#44; esto no es necesariamente cierto&#46; La calidad de los datos depender&#225; de la definici&#243;n y de la completitud de las variables que se quieren recoger y de la estandarizaci&#243;n en la recogida de la informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sesgo de confusi&#243;n es un error sistem&#225;tico asociado a la presencia de variables de confusi&#243;n que genera conclusiones distorsionadas de causalidad o errores en el c&#225;lculo de asociaciones entre diferentes variables recogidas para generar una inferencia causal&#44; considerada como el an&#225;lisis de datos para generar relaciones de causa-efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a>&#46; Por tanto&#44; es imprescindible analizar qu&#233; datos debemos recoger desde el inicio del estudio para evitar estos sesgos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existen diferentes listas de comprobaci&#243;n que nos ayudan a dise&#241;ar una investigaci&#243;n cient&#237;fica de calidad&#46; En el caso de la investigaci&#243;n en imagen m&#233;dica son particularmente &#250;tiles la lista de verificaci&#243;n tipo STROBE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology&#41;</span> para los estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y STARD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;STAndards for Reporting Diagnostic accuracy studies&#41;</span> para calcular la precisi&#243;n diagn&#243;stica de una prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; STROBE menciona las variables &#40;apartado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; y los datos descriptivos &#40;apartado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; de la poblaci&#243;n a estudio&#44; incluyendo factores de confusi&#243;n&#44; pero sin definir los criterios que deben seguirse para seleccionar las variables explicativas&#46; STARD menciona la descripci&#243;n de caracter&#237;sticas de los sujetos analizados &#40;apartados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19-22&#41; y recomienda mencionar los posibles sesgos y limitaciones del estudio &#40;apartado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41;&#44; aunque no define c&#243;mo seleccionar y evaluar estas variables&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es utilizar los criterios de causalidad establecidos por Bradford-Hill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para evaluar la calidad metodol&#243;gica de estudios publicados en <span class="elsevierStyleItalic">RADIOLOG&#205;A</span> con la intenci&#243;n de verificar su aplicabilidad y demostrar su utilidad para seleccionar las variables explicativas durante el dise&#241;o de un estudio con imagen m&#233;dica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han evaluado las publicaciones del n&#250;mero cuatro &#40;julio-agosto&#41; de 2023 de la revista <span class="elsevierStyleItalic">RADIOLOG&#205;A</span>&#44; que era el &#250;ltimo n&#250;mero disponible en el momento de llevar a cabo este estudio&#46; Para la selecci&#243;n de los trabajos se aplicaron los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; estudios originales&#44; estudios observacionales &#40;prospectivos y retrospectivos&#41; y tama&#241;o muestral de al menos 100 pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de Bradford-Hill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se ajustaron como gu&#237;a de evidencia para establecer relaciones de causalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Anexo 1 del material suplementario</a>&#41;&#46; Uno de los autores &#40;CMBS&#41; realiz&#243; la lectura anal&#237;tica&#44; aplicando estos criterios para verificar su uso y cumplimiento&#46; Cuando hab&#237;a dudas sobre su cumplimiento se debati&#243; entre todos los autores la inferencia de causalidad de cada trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro art&#237;culos cumpl&#237;an todos los criterios de inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume el an&#225;lisis como matriz de cumplimiento de causalidad&#46; A continuaci&#243;n se pormenoriza para cada art&#237;culo este an&#225;lisis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio 1 &#40;Serrano et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> es observacional retrospectivo&#46; Tiene como objetivo analizar la eficacia del procedimiento de retirada de filtros de vena cava inferior y los factores cl&#237;nico-radiol&#243;gicos asociados a una retirada dif&#237;cil&#46; Utiliza m&#250;ltiples variables para definir una retirada dif&#237;cil y los correlacionan con las diferentes caracter&#237;sticas propias de los pacientes&#46; Explican detalladamente la selecci&#243;n de variables&#44; bas&#225;ndose principalmente en temporalidad&#44; coherencia&#44; plausibilidad y analog&#237;a&#46; El criterio de dosis&#47;respuesta lo emplean al relacionar la dificultad en el procedimiento&#44; con gravedad en los factores propios de los pacientes y el tiempo transcurrido&#46; Los criterios de experimento y especificidad no se utilizan porque no se realiza aleatorizaci&#243;n a la muestra y encuentran m&#225;s de un factor que influye en el evento m&#233;dico evaluado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio 2 &#40;Villanueva et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; observacional retrospectivo&#44; tiene el objetivo de describir el aspecto de los ap&#233;ndices pleurales &#40;AP&#41; en tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y su relaci&#243;n con el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#46; Se analizan variables como presencia&#44; tama&#241;o y localizaci&#243;n de los AP&#46; Utilizan principalmente los criterios de coherencia&#44; plausibilidad y analog&#237;a para inferir la hip&#243;tesis del estudio&#46; El criterio de dosis&#47;respuesta lo usan al inferir una mayor probabilidad de presentar AP &#40;consecuencia&#41; a medida que aumenta el IMC &#40;exposici&#243;n&#41;&#46; A diferencia del estudio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; aplican el criterio de especificidad para establecer una relaci&#243;n causal entre el IMC y la presencia de AP&#46; El criterio de experimento no es utilizado al no realizar ning&#250;n tipo de aleatorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio 3 &#40;Castro-Garc&#237;a et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> es de rentabilidad diagn&#243;stica y retrospectivo&#46; Analiza el rendimiento diagn&#243;stico de la angio-TC pulmonar al comparar distintos valores de corte del d&#237;mero-D para el diagn&#243;stico de tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; aguda en pacientes con y sin infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; Utilizan dos cohortes de pacientes&#44; una durante la pandemia &#40;grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; subdividida en pacientes positivos y negativos para SARS-CoV-2&#41; y otra previa a la pandemia &#40;grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; Analizaron la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; las curvas ROC y los puntos de corte&#44; correlacion&#225;ndolo con los resultados de las angio-TC&#44; los valores de d&#237;mero-D&#44; el resultado de PCR de SARS-CoV-2&#44; la necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y el patr&#243;n del TEP&#46; Emplearon los criterios de temporalidad&#44; coherencia&#44; analog&#237;a y plausibilidad&#46; Los criterios de fuerza y dosis&#47;respuesta no son aplicables al ser un estudio de rentabilidad diagn&#243;stica en donde no se analiza la causalidad de exposici&#243;n y consecuencia&#44; mientras que los criterios de especificidad y experimento no se utilizaron al no realizar aleatorizaci&#243;n de la muestra ni b&#250;squeda de causa-efecto de factor &#250;nico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio 4 &#40;Hajiahmadi et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> es observacional prospectivo y determina los predictores de hipertensi&#243;n pulmonar y disfunci&#243;n card&#237;aca derecha causados por tromboembolia pulmonar&#46; Utilizan el &#237;ndice de obstrucci&#243;n de arteria pulmonar calculado mediante la puntuaci&#243;n de Qanadli&#44; la dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; y el di&#225;metro de la arteria pulmonar principal en el momento agudo mediante angio-TC de arterias pulmonares&#46; Lo correlacionan con signos de disfunci&#243;n del VD e hipertensi&#243;n pulmonar cr&#243;nica en ecocardiograf&#237;a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s del evento agudo&#46; Las variables se basan principalmente en temporalidad &#40;angio-TC en agudo y ecocardiograf&#237;a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s&#41;&#44; fuerza&#44; coherencia y plausibilidad&#46; El criterio de dosis&#47;respuesta es empleado al correlacionar la gravedad del TEP agudo con el riesgo de sufrir hipertensi&#243;n pulmonar cr&#243;nica&#46; Las variables de experimento y especificidad no fueron utilizadas al no realizar aleatorizaci&#243;n de la muestra ni buscar causalidad mediante un &#250;nico factor&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En imagen m&#233;dica realizamos inferencias en todos nuestros informes radiol&#243;gicos&#46; En muchas publicaciones se pretende utilizar modelos predictivos en los que una combinaci&#243;n de observaciones y datos nos indican un grado o riesgo &#40;como la predicci&#243;n de invasi&#243;n microvascular en el carcinoma hepatocelular&#41;&#46; Para confiar en estas relaciones es necesario establecer un dise&#241;o metodol&#243;gico con control de las posibles fuentes de confusi&#243;n que generen incertidumbre en los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La elecci&#243;n de las variables recogidas es un factor cr&#237;tico en el dise&#241;o metodol&#243;gico&#46; En nuestro trabajo se han utilizado los criterios de Bradford Hill<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a> como una herramienta &#250;til para el control de la calidad en el dise&#241;o de los estudios observacionales&#44; frecuentemente utilizados en imagen m&#233;dica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las cuatro publicaciones en la revista <span class="elsevierStyleItalic">RADIOLOG&#205;A</span> revela que estos criterios de causalidad pueden ser muy &#250;tiles en la definici&#243;n de calidad de un trabajo&#44; aunque no todos pueden aplicarse a un trabajo concreto&#46; Espec&#237;ficamente&#44; los criterios de especificidad&#44; experimento&#44; fuerza y dosis&#47;respuesta no se aplicaron con unanimidad en los estudios evaluados&#46; Esto es debido principalmente al tipo de estudios analizados&#44; siendo cada criterio aplicable&#44; dependiendo de los objetivos y la metodolog&#237;a utilizados&#44; en donde debemos acoplar cada uno de los criterios a cada investigaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; ninguno de los cuatro estudios incluy&#243; aleatorizaci&#243;n de datos o pacientes&#44; ya que no era pertinente ni necesario acorde a los objetivos espec&#237;ficos de cada trabajo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de no cumplir con todos los criterios no implica que las investigaciones evaluadas presenten deficiencias metodol&#243;gicas&#44; teniendo en cuenta que los criterios no deben interpretarse como una lista de chequeo estricta&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; los criterios de temporalidad&#44; consistencia&#44; coherencia&#44; plausibilidad y analog&#237;a fueron fundamentales en los estudios revisados&#46; La importancia de estos criterios radica en que est&#225;n estrechamente alineados con los estudios observacionales&#44; utilizados de manera regular en nuestro campo&#46; Es posible que&#44; en otros campos de la medicina donde prevalecen otros tipos de estudios&#44; los fundamentos de causalidad sobre los cuales los investigadores basan sus trabajos no sean los mismos que los nuestros&#46; Como resultado&#44; los criterios de Bradford Hill pueden aplicarse de manera distinta y ajustada a cada tipo de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es que solo se ha analizado un n&#250;mero de la revista&#44; pudiendo no ser representativo&#46; Ser&#225; interesante ver c&#243;mo han evolucionado los criterios de causalidad respecto a otros n&#250;meros y en el tiempo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los criterios de causalidad de Bradford Hill son relevantes y &#250;tiles en el dise&#241;o metodol&#243;gico de estudios centrados en la imagen m&#233;dica&#46; Los criterios de temporalidad&#44; consistencia&#44; coherencia&#44; plausibilidad y analog&#237;a se deben considerar como fundamentales en la selecci&#243;n de variables explicativas para cualquier estudio en este campo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Garc&#237;a Vilar es Editora jefa de la revista <span class="elsevierStyleItalic">RADIOLOG&#205;A</span>&#46; No declaramos ning&#250;n otro conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 1&#40;Serrano et al&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 2&#40;Villanueva et al&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 3&#40;Castro-Garc&#237;a et al&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio 4&#40;Hajiahmadi et al&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aplica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plausibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Experimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.08.003

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