Alteraciones tiroideas y paratiroideas asociadas al tratamiento crónico con litio. A propósito de un caso.
Thyroid and parathyroid disorders associated to chronic lithium treatment. A new case.
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Entre las secuelas endocrinas destacan la diabetes insípida nefrogénica, el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo primario<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>, siendo la primera de éstas la más frecuente, con una prevalencia aproximada del 25%. La elevación de los niveles séricos de la hormona tirotropa (TSH) ocurre en un 20%-30% de los pacientes tratados con dosis terapéuticas de carbonato de litio, siendo infrecuente el hipotiroidismo clínicamente significativo<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La hipercalcemia inducida por el litio aparece entre un 5% y 10% de los tratados y se acompaña de niveles elevados de la hormona paratiroidea (PTH) por un fallo de supresión de la secreción de PTH por el calcio<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">CASO CLÍNICO</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 63 años de edad con antecedentes personales de trastorno bipolar de más de 20 años de evolución, con varios ingresos hospitalarios por episodios de descompensación anímica y tratada con carbonato de litio durante los últimos 15 años junto con otros psicofármacos, e hipertensión arterial en tratamiento con una tiazida. La paciente fue remitida a nuestra consulta en 1995 para estudio por aumento en la cifra de TSH, con un valor de 8 μU/ml. Fue diagnosticada de hipotiroidismo subclínico inducido por litio, sin bocio, con anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales negativos, y tratada con levotiroxina. En la ecografía tiroidea se objetivó un tiroides de tamaño normal y un nódulo sólido de 9 mm de diámetro a nivel del lóbulo tiroideo derecho, citológicamente benigno. Durante los posteriores años de seguimiento no hubo cambios ecográficos del nódulo tiroideo y la paciente se mantuvo adecuadamente tratada con 75 μg/día. En una de las últimas revisiones se objetivó en la bioquímica un valor de calcio en suero de 11,5 mg/dl (normal: 8,1-10,4) y de fosfatasa alcalina de 307 U/l (valor normal [vn]: 91-258). La paciente refería una serie de síntomas fluctuantes de varios meses de evolución: poliuria, nicturia, sin clara polidipsia, molestias abdominales inespecíficas, astenia, debilidad generalizada, anorexia, sin pérdida de peso, dolores óseos a nivel dorsolumbar de características mecánicas y artralgias en manos. Desde el punto de vista de la sintomatología psiquiátrica, se mantenía estable. Ante dichos hallazgos se decide repetir los niveles de calcio y ampliar el estudio analítico, obteniéndose los siguientes datos: calcio sérico 12,7 mg/dl (calcio corregido para el valor de proteínas totales), fósforo sérico 3,2 mg/dl (vn: 2,7-4,5), creatinina 1,06 mg/dl (vn: 0,5-1,2), PTH 160,3 pg/ml (vn: 13-55), 25-OH-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> sérica 7,1 ng/ml (vn: 15-50), fosfatasa alcalina ósea sérica 29,3 μg/l (vn: 7,5-17), osteocalcina sérica 43,4 ng/ml (vn: 6,8-30), calciuria 175 mg/24 horas (vn: 100-320), TSH 1,93 μU/ml (vn: 0,27-4,4), litemia en rango terapéutico y el resto de parámetros bioquímicos dentro de la normalidad. Ante la sospecha de un hiperparatiroidismo primario inducido por el tratamiento crónico con litio y la posible contribución de la tiazida a la hipercalcemia, se decide cambiar el antihipertensivo, suspender el carbonato de litio, previa autorización de su psiquiatra, y mantener una ingesta hídrica abundante. A los 4 meses del cambio de pauta terapéutica se obtuvieron los siguientes valores: calcio 12,3 mg/dl, fósforo 2,8 mg/dl, PTH 134,7 pg/ml, 25-OH-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> 11,3 ng/ml, fosfatasa alcalina ósea 24,1 μg/l, osteocalcina 51 ng/ml y calciuria 228 mg/24 horas. En la gammagrafía paratiroidea con sesta-MIBI se objetivó en la fase precoz un depósito correcto sobre el tiroides, siendo el estudio negativo para patología paratiroidea. En la ecografía tiroidea se confirmó la presencia de un nódulo de 8 mm de diámetro en lóbulo tiroideo derecho (LTD). La densitometría ósea mostraba una densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar de 0,610 g/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (<span class="elsevierStyleItalic">t score</span> de - 4 DE) y en radio de 0,446 g/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (<span class="elsevierStyleItalic">t score</span> de - 4,1 DE). El electrocardiograma fue normal. Durante este período de tiempo empeoró su estado de ánimo, con síntomas depresivos importantes, obligándole a acudir a urgencias en 2 ocasiones. Refería asimismo debilidad en miembros inferiores que le impedían caminar e importante astenia. Ante dicho cuadro clínico, la persistencia de las alteraciones hormonales y la severidad de los resultados densitométricos, se recomendó una exploración quirúrgica de paratiroides. En el acto quirúrgico se identificó una glándula paratiroidea inferior izquierda de gran tamaño que fue resecada, siendo las otras 3 de tamaño y aspecto normales. La anatomía patológica confirmó la presencia de un adenoma paratiroideo de 343 mg. Los niveles postquirúgicos de calcio y PTH y los marcadores de remodelado óseo se normalizaron completamente. La paciente, tras la intervención quirúrgica, ha mejorado clínicamente de forma significativa, desapareciendo prácticamente los síntomas depresivos y neuromusculares.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">El primer caso de hipercalcemia en un paciente tratado con litio fue descrito en 1973 por Garfinkel et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En 1978 Christiansen et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> publicaron la evidencia bioquímica de una situación de hiperparatiroidismo primario (HPP) en estos pacientes. Mallette et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> sugirieron que la asociación entre litio e HPP no era concluyente y podía ser una coincidencia. Esta conclusión no es sorprendente dada la elevada incidencia del HPP, 1 caso por cada 500-1.000 sujetos. Stancer et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> demostraron posteriormente la relación causal entre el tratamiento crónico con litio y el HPP, que ha sido confirmada en múltiples trabajos<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>. Desde entonces varios casos de HPP por hiperplasia paratiroidea<span class="elsevierStyleSup">14</span> o adenoma<span class="elsevierStyleSup">15,16</span> se han documentado en la literatura. La patogenia de la hipercalcemia por litio parece multifactorial y es típica su aparición con litemias en rangos terapéuticos. Estos pacientes presentan unas características metabólicas inusuales: excreción urinaria de calcio disminuida, ausencia de nefrolitiasis, excreción normal de AMP-cíclico (AMP-c) urinario y nivel sérico de fosfato inorgánico normal, hallazgos similares a los encontrados en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Varios estudios han mostrado que el litio también incrementa los niveles séricos de magnesio<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Parte de las acciones del litio están mediadas por la inhibición de la proteína reguladora de la unidad catalítica de la adenilatociclasa<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Se ha postulado que quizá inhiba la adenilatociclasa renal sensible a la PTH, lo que explicaría las características descritas. Sin embargo, el litio no parece alterar la respuesta del AMP-c nefrogénico y el manejo tubular de fosfato ante la infusión de PTH<span class="elsevierStyleSup">19</span>. La interferencia con la generación del AMP-c en diferentes tejidos proporciona la base molecular de parte de las acciones y efectos adversos del litio. A su vez, la susceptibilidad tisular a la inhibición de la adenilatociclasa condiciona el desarrollo de una determinada disfunción endocrina.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado que el litio incrementa la cantidad de calcio necesaria para inhibir la secreción de PTH por células paratiroideas bovinas<span class="elsevierStyleSup">20</span> y estimula la liberación de PTH por células humanas<span class="elsevierStyleSup">21</span>. La administración de 600 mg de litio a voluntarios sanos aumenta los niveles de PTH sin afectar a las calcemias<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Estos resultados sugieren que el litio ejerce un efecto directo estimulador sobre la glándula paratiroidea. Asimismo, se ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> una menor sensibilidad de las paratiroides a la acción inhibitoria de la calcemia, debido a una modificación en el <span class="elsevierStyleItalic"> set-pointt</span> o umbral para la secreción de PTH, estableciendo una clara alteración de la dinámica de la PTH y del sensor del calcio a nivel de la glándula paratiroidea y a nivel renal<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>. La continua estimulación de la función paratiroidea sería responsable del incremento de tamaño de las glándulas, hecho objetivado por ultrasonografía en pacientes tratados crónicamente<span class="elsevierStyleSup">25</span>, promoviendo el desarrollo de hiperplasia paratiroidea e incluso el crecimiento de un clon celular originando un adenoma. Según Nordenström<span class="elsevierStyleSup">14</span> la duración del tratamiento con litio condiciona la histopatología paratiroidea subyacente; si la hipercalcemia se desarrolla tras un período corto de litio son más frecuentes los adenomas, y si aparece tardíamente, sobreviene la hiperplasia paratiroidea, resultado de una estimulación crónica. Esta hipótesis no es compartida por la mayoría de los autores, objetivándose también adenomas solitarios tras un período largo de tratamiento, como en el caso expuesto. La hipercalcemia y el HPP podrían estar relacionados etiológicamente con una función renal disminuida en sujetos tratados crónicamente con litio, pero en la mayoría de los casos publicados no se confirma este hecho. Por otra parte, no se puede excluir fácilmente la posibilidad de un HPP subyacente no diagnosticado, enmascarado por la patología psiquiátrica dominante, ya que no se dispone de los datos bioquímicos basales la mayoría de las veces<span class="elsevierStyleSup">12</span>. El HPP inducido por litio se ha considerado habitualmente carente de significación clínica, ya que la hipercalcemia suele ser leve y reversible en etapas precoces y no se asocia a nefrolitiasis. Pero la propia hipercalcemia puede dificultar el control de los síntomas afectivos y disminuir la DMO, con el consiguiente riesgo de fracturas. Parece que el litio en sí podría tener un efecto directo sobre el hueso y producir osteopenia<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Sin embargo, la afectación esquelética en sujetos tratados con litio no es la norma, descubriéndose valores de DMO normales para la edad en columna lumbar, cadera y radio, a pesar de las PTH elevadas, posiblemente en relación a la baja excreción urinaria de calcio, similar a lo que ocurre en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la suspensión del litio normaliza los niveles de calcio y PTH, no siempre es así, pudiendo además agravar la distimia, por lo que esta decisión debe individualizarse ante cada paciente. La cirugía se recomienda en aquellos casos de hipercalcemia mantenida a pesar de la retirada del litio, niveles de calcio mayores de 12 mg/dl, síntomas psiquiátricos resistentes al tratamiento, complicaciones asociadas al HPP potencialmente reversibles (osteopenia, síntomas neuromusculares, pancreatitis, úlcera péptica) y confirmación de HPP previa a la administración del litio<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Nuestro caso reúne todas estas condiciones, salvo la última.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento concomitante con una tiazida pudo exacerbar la hipercalcemia de nuestra paciente debido al efecto positivo que ejerce sobre la reabsorción tubular de calcio<span class="elsevierStyleSup">29</span>, aunque es característica la reversión de la hipercalcemia tras la supresión del diurético.</p><p class="elsevierStylePara">Las acciones antitiroideas del litio se investigaron tras el desarrollo de hipotiroidismo y bocio en pacientes con enfermedad psiquiátrica tratados con carbonato de litio. Estudios realizados en animales y en humanos demostraron que el litio incrementa el contenido de yodo intratiroideo, altera la estructura de la tiroglobulina e inhibe el acoplamiento de los residuos de yodotirosina para formar yodotironinas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3]) y la secreción de dichas hormonas. Además enlentece la tasa de degradación de T4, pero no reduce la producción extratiroidea de T3<span class="elsevierStyleSup">6,30,31</span>. Su mecanismo de acción es modificar la actividad de la adenilatociclasa tiroidea. La consecuencia de una menor producción de hormonas tiroideas es un incremento en la secreción hipofisaria de TSH, con el consiguiente bocio compensador<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Tanto el hipotiroidismo como el bocio se presentan generalmente en los 2 primeros años de tratamiento, con incidencias del 20%-30% y del 50% respectivamente. El hipotiroidismo que aparece suele ser subclínico. La disminución de la secreción tiroidea es más frecuente en aquellos sujetos sometidos a tratamiento durante un largo período de tiempo, con enfermedad tiroidea autoinmune subyacente (definida por la positividad de anticuerpos antitiroideos) o con antecedentes familiares de patología tiroidea<span class="elsevierStyleSup">11</span>. La prevalencia de afectación tiroidea no difiere entre los sujetos «cicladores rápidos» y los «cicladores no rápidos»<span class="elsevierStyleSup">33</span>. El hipotiroidismo asociado se trata con levotiroxina, no siendo necesaria la suspensión del psicofármaco. La adición de carbamacepina al litio induce una menor elevación de los niveles de TSH<span class="elsevierStyleSup">34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La asociación del tratamiento con litio a estas alteraciones endocrinas justifica la monitorización sistemática de los niveles de TSH, calcio total y proteínas totales, basalmente y de forma periódica en todos aquellos pacientes que van a ser sometidos a una terapia crónica.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">NOTICIAS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREMIO DE EDICIÓN REEMO 2000</span></p><p class="elsevierStylePara">CONVOCADO POR EDICIONES DOYMA, S.L.</p><p class="elsevierStylePara">Reunido el jurado, compuesto por los doctores Manuel Díaz Curiel, Raúl Jervis, Jesús Escanero Marcen y Adolfo Díez Pérez, representantes de cada una de las Secciones de las que es órgano de expresión la Revista (FHOEMO, SIBOMM, SEEMAG, SEIOMM) y actuando como presidente el profesor Aurelio Rapado Errazti, director de la publicación, ha decidido otorgar el Premio de Edición REEMO 2000, convocado por Ediciones Doyma, S.L., al trabajo original «Adaptación del ensayo de reabsorción osteoclástica utilizando el microscopio electrónico de barrido ambiental» del que son autores E. Engel López, X. Nogués Solán, J. Condemines Castella, J.M. Manero Planella, J.A. Planell Estany, L. Pérez-Edo, D. Rotés Sala, A. Díez-Pérez, S. Serrano Figuera y J. Carbonell Abelló y al trabajo clínico «Densidad mineral ósea en niños y adolescentes medida por absorciometría dual de rayos X» del que son autores M. Díaz Curiel, B. Botella Serrano, M.V. Garcés Puentes, M. Ruiz Moreno y C. Turbí Disla.</p><p class="elsevierStylePara">NOTICIAS</p><p class="elsevierStylePara">VII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y METABOLISMO MINERAL (SEIOMM)</p><p class="elsevierStylePara">Octubre, 24-26 de 2001</p><p class="elsevierStylePara">Ciudadela (Menorca)</p><p class="elsevierStylePara">Presidente Comité Organizador Local: Dr. Pau Lluch</p><p class="elsevierStylePara">Secretaría técnica:</p><p class="elsevierStylePara">Pharma Congress</p><p class="elsevierStylePara">Avda de Burgos, 12, 9.ª planta</p><p class="elsevierStylePara">28036 Madrid</p><p class="elsevierStylePara">Tel: 91 768 47 00 / Fax: 91 768 47 10</p><p class="elsevierStylePara">e-mail: pharma-congress@pharma-consult.com</p>" "pdfFichero" => "70v10n05a13018984pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec174930" "palabras" => array:1 [ 0 => "hipercalcemia, hiperparatiroidismo primario, hipotiroidismo subclínico, litio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec174931" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hypercalcemia, primary hyperparathyroidism, subclinic hypothyroidism, lithium" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La hipercalcemia y el hipotiroidismo constituyen complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento con litio. 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Información del artículo
ISSN: 11328460Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 155 | 11 | 166 |
| 2024 Septiembre | 162 | 6 | 168 |
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| 2021 Mayo | 433 | 25 | 458 |
| 2021 Abril | 634 | 27 | 661 |
| 2021 Marzo | 429 | 32 | 461 |
| 2021 Febrero | 248 | 16 | 264 |
| 2021 Enero | 314 | 21 | 335 |
| 2020 Diciembre | 280 | 24 | 304 |
| 2020 Noviembre | 244 | 23 | 267 |
| 2020 Octubre | 212 | 23 | 235 |
| 2020 Septiembre | 846 | 22 | 868 |
| 2020 Agosto | 229 | 18 | 247 |
| 2020 Julio | 287 | 18 | 305 |
| 2020 Junio | 297 | 25 | 322 |
| 2020 Mayo | 284 | 17 | 301 |
| 2020 Abril | 282 | 30 | 312 |
| 2020 Marzo | 305 | 25 | 330 |
| 2020 Febrero | 319 | 21 | 340 |
| 2020 Enero | 340 | 26 | 366 |
| 2019 Diciembre | 341 | 27 | 368 |
| 2019 Noviembre | 394 | 17 | 411 |
| 2019 Octubre | 524 | 30 | 554 |
| 2019 Septiembre | 625 | 28 | 653 |
| 2019 Agosto | 341 | 20 | 361 |
| 2019 Julio | 402 | 27 | 429 |
| 2019 Junio | 362 | 15 | 377 |
| 2019 Mayo | 398 | 34 | 432 |
| 2019 Abril | 415 | 36 | 451 |
| 2019 Marzo | 243 | 23 | 266 |
| 2019 Febrero | 176 | 11 | 187 |
| 2019 Enero | 165 | 9 | 174 |
| 2018 Diciembre | 132 | 12 | 144 |
| 2018 Noviembre | 186 | 16 | 202 |
| 2018 Octubre | 253 | 44 | 297 |
| 2018 Septiembre | 121 | 3 | 124 |
| 2018 Agosto | 85 | 3 | 88 |
| 2018 Julio | 44 | 2 | 46 |
| 2018 Junio | 68 | 2 | 70 |
| 2018 Mayo | 83 | 5 | 88 |
| 2018 Abril | 86 | 1 | 87 |
| 2018 Marzo | 45 | 0 | 45 |
| 2018 Febrero | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Enero | 42 | 3 | 45 |
| 2017 Diciembre | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Noviembre | 57 | 1 | 58 |
| 2017 Octubre | 42 | 1 | 43 |
| 2017 Septiembre | 57 | 6 | 63 |
| 2017 Agosto | 45 | 1 | 46 |
| 2017 Julio | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Junio | 57 | 2 | 59 |
| 2017 Mayo | 58 | 2 | 60 |
| 2017 Abril | 70 | 11 | 81 |
| 2017 Marzo | 141 | 8 | 149 |
| 2017 Febrero | 391 | 2 | 393 |
| 2017 Enero | 105 | 1 | 106 |
| 2016 Diciembre | 114 | 3 | 117 |
| 2016 Noviembre | 193 | 5 | 198 |
| 2016 Octubre | 175 | 3 | 178 |
| 2016 Septiembre | 236 | 10 | 246 |
| 2016 Agosto | 115 | 2 | 117 |
| 2016 Julio | 91 | 1 | 92 |
| 2016 Junio | 144 | 8 | 152 |
| 2016 Mayo | 159 | 28 | 187 |
| 2016 Abril | 159 | 8 | 167 |
| 2016 Marzo | 114 | 8 | 122 |
| 2016 Febrero | 117 | 18 | 135 |
| 2016 Enero | 78 | 9 | 87 |
| 2015 Diciembre | 74 | 7 | 81 |
| 2015 Noviembre | 107 | 6 | 113 |
| 2015 Octubre | 160 | 5 | 165 |
| 2015 Septiembre | 131 | 6 | 137 |
| 2015 Agosto | 118 | 8 | 126 |
| 2015 Julio | 106 | 2 | 108 |
| 2015 Junio | 100 | 3 | 103 |
| 2015 Mayo | 149 | 6 | 155 |
| 2015 Abril | 104 | 11 | 115 |
| 2015 Marzo | 136 | 3 | 139 |
| 2015 Febrero | 39 | 4 | 43 |
| 2015 Enero | 45 | 4 | 49 |
| 2014 Diciembre | 95 | 5 | 100 |
| 2014 Noviembre | 93 | 5 | 98 |
| 2014 Octubre | 94 | 1 | 95 |
| 2014 Septiembre | 68 | 6 | 74 |
| 2014 Agosto | 79 | 4 | 83 |
| 2014 Julio | 80 | 2 | 82 |
| 2014 Junio | 94 | 6 | 100 |
| 2014 Mayo | 92 | 2 | 94 |
| 2014 Abril | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Marzo | 72 | 3 | 75 |
| 2014 Febrero | 83 | 1 | 84 |
| 2014 Enero | 71 | 2 | 73 |
| 2013 Diciembre | 52 | 3 | 55 |
| 2013 Noviembre | 87 | 3 | 90 |
| 2013 Octubre | 102 | 2 | 104 |
| 2013 Septiembre | 77 | 1 | 78 |
| 2013 Agosto | 67 | 2 | 69 |
| 2013 Julio | 56 | 2 | 58 |
| 2001 Agosto | 1627 | 0 | 1627 |
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