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Sindrome de Stauffer o Hiperfosfatasemia como síndrome Paraneoplásico del Hipernefroma
Stauffer's or Hyperphosphatasemia syndrome as Hypernephroma Paraneoplastic Syndrome
C. Fernández Delgadoa, B G. Rovaib, A. Rapado Erraztic, R. Vela Navarretec
a Sección de reumatología. Hospital universitarios Virgen del Rocío de Sevilla. 
b Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste de Argentina.
c Servicio de medicina interna y urología. Fundación Jiménez Díaz y Universidad Autónoma. Madrid. 
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28 U&#47;l con una fofatasa alcalina &#40;FAL&#41; total de 89 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reinterrogada&#44; refer&#237;a desde 6 meses antes p&#233;rdida de peso progresivo con alteraciones del estado general y cansancio vespertino sin fiebre&#46; En el estudio actual&#44; el hematocrito es del 30&#44;3&#37; con una hemoglobina de 9&#44;9 g&#47;dl&#44; VCM 83 um y 1&#44;3 de eosin&#243;filos&#46; GGT&#58; 267 U&#47;l y FAL&#58; 223 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se obtuvieron los siguientes datos&#58; talla 163&#59; peso&#58; 58&#46;500&#59; tensi&#243;n arterial 120&#47;80&#59; palpaci&#243;n abdominal negativa&#59; no hab&#237;a alteraciones d&#233;rmicas ni ictericia u otros estigmas hep&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para completar su estudio se practic&#243; una determinaci&#243;n de anticuerpos e <span class="elsevierStyleItalic"> Echinococcus</span>&#44; toxoplasma y <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> que fueron negativos&#46; En la ecograf&#237;a abdominal no se apreciaban alteraciones a nivel de h&#237;gado&#44; v&#237;a biliar o ves&#237;cula&#44; llamando la atenci&#243;n una formaci&#243;n s&#243;lida&#44; de estructura ecogr&#225;fico-inhomog&#233;nea y 75 mm de di&#225;metro m&#225;ximo en el polo superior del ri&#241;&#243;n derecho &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Esta imagen se confirma en la tomograf&#237;a axial computarizada abdominal&#44; que sugiere una tumoraci&#243;n renal con necrosis central&#46; La vena renal es permeable y no hay adenopat&#237;as retroperitoneales &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="70v10n04-13019714tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="70v10n04-13019714tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La enferma fue intervenida con el diagn&#243;stico de carcinoma de c&#233;lulas renales &#40;CCR&#41;&#46; Se realiz&#243; una nefrectom&#237;a derecha total&#46; El informe macrosc&#243;pico describe una neoformaci&#243;n bien delimitada de 8 &#180; 7 &#180;6&#44;5 cm y 350 g&#44; localizada entre la parte media y el polo superior del ri&#241;&#243;n&#46; Constituida por tejido amarillento con m&#250;ltiples cavidades qu&#237;sticas de tama&#241;o variable entre 0&#44;2 y 1 cm de di&#225;metro&#44; de contenido hem&#225;tico&#46; Ni el ur&#233;ter ni los vasos est&#225;n afectados&#46; La tumoraci&#243;n no infiltra la c&#225;psula renal&#46; En la grasa perirrenal no se aislaron ganglios&#46; Diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico&#58; carcinoma de c&#233;lulas renales claras de grado nuclear I a III&#46; Extremos de resecci&#243;n libres &#40;estadio I de Robson&#44; T2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente la enferma mejora subjetivamente y pasado un mes tras la intervenci&#243;n refiere que no ha vuelto a presentar episodios de prurito y ha ganado peso y vitalidad&#46; En la anal&#237;tica&#44; la hemoglobina sube a 11&#44;5 g&#47;dl con un hematocrito del 36&#37; y VCM 89 um&#44; mientras las enzimas hep&#225;ticas se han reducido a GGT 27 U&#47;l y FAL 93 U&#47;l&#59; fracci&#243;n isoenzim&#225;tica 100&#37; hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIOS</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de formas de FAL humana se caracteriza por su movilidad electrofor&#233;tica&#44; termolabilidad&#44; propiedades inmunoqu&#237;micas y enzim&#225;ticas&#46; Las isoformas las podemos clasificar en&#58; a&#41; tejido-inespec&#237;ficas y se expresan en h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n y hueso&#59; b&#41; la isoforma intestinal y c&#41; la isoforma placentaria&#46; Los genes de la FAL intestinal y placentaria ocupan posiciones vecinas en el cromosoma 2&#44; mientras que la isoenzima tisular inespec&#237;fica se localiza en el cromosoma 1<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; La determinaci&#243;n de las isoenzimas tejido-inespec&#237;ficas puede realizarse por termolabilidad y electroforesis&#46; Actualmente el m&#233;todo de mayor sensibilidad es mediante la utilizaci&#243;n de autoanticuerpos monoclonales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de enzimas hep&#225;ticas anormales&#44; sobre todo con una separaci&#243;n isoenzim&#225;tica estrictamente hep&#225;tica&#44; el procedimiento m&#225;s eficaz es la ecograf&#237;a abdominal&#44; ya que permite diagnosticar patolog&#237;a obstructiva al tiempo que una participaci&#243;n parenquimatosa&#44; aunque en nuestro caso las enzimas eran espec&#237;ficas espacio-ocupantes&#46; Ante la demostraci&#243;n ecogr&#225;fica de una masa renal&#44; el paso siguiente es la tomograf&#237;a computarizada&#44; que descarta la participaci&#243;n hep&#225;tica&#44; la evidencia de met&#225;stasis a nivel del abdomen o pelvis&#44; la participaci&#243;n de la vena renal y&#44; por supuesto&#44; las caracter&#237;sticas anat&#243;micas de la masa renal&#44; que eran sugestivas de una enfermedad maligna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El CCR&#44; con su tr&#237;ada cl&#225;sica de hematuria&#44; dolor abdominal y masa palpable&#44; s&#243;lo se aprecia en el 10&#37; de los enfermos y nuestra paciente no presentaba ninguno de ellos&#46; Frente a ello&#44; la detecci&#243;n incidental de masa renal puede presentarse entre el 25&#37; y el 40&#37;&#46; Algunos s&#237;ntomas como la fiebre&#44; el malestar general&#44; la anorexia y la p&#233;rdida de peso&#44; presentes en nuestra enferma&#44; son absolutamente inespec&#237;ficos y pueden preceder a la evidencia del tumor renal entre semanas y a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el 20&#37; de los pacientes con CCR presentan s&#237;ntomas paraneopl&#225;sicos&#46; &#201;stos est&#225;n en relaci&#243;n con la elaboraci&#243;n de distintas sustancias&#58; hormonas y precursores de hormonas&#44; prostaglandinas&#44; enzimas&#44; prote&#237;nas activas&#44; polip&#233;ptidos e inmunoglobulinas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Entre ellos se ha descrito la hipercalcemia&#44; la producci&#243;n ect&#243;pica de corticotropina&#44; de hormona cori&#243;nica y de prolactina&#46; Tambi&#233;n se ha descrito policitemia por la producci&#243;n ect&#243;pica de eritropoyetina e hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hallazgo frecuente en el CCR es la disfunci&#243;n hep&#225;tica no metast&#225;sica con la elevaci&#243;n de la FAL&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los casos no se realiz&#243; el estudio isoenzim&#225;tico&#44; &#233;ste parece no ser &#243;seo&#46; Su imagen podr&#237;a ser tumoral<span class="elsevierStyleSup">8</span> y de hecho&#44; una enzima conocida como isoenzima de Reagan es una FAL similar a la forma placentaria que se ha descrito en una gran variedad de neoplasias&#46; Puede ser que cada tumor produzca un tipo de isoenzima peculiar en los distintos pacientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n se ha documentado elevaci&#243;n de la &#945;-2 globulina&#44; que en la mayor&#237;a de los casos se debe al incremento de la haptoglobulina<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas puede estar en relaci&#243;n con la infiltraci&#243;n metast&#225;sica del h&#237;gado o bien tambi&#233;n por una disfunci&#243;n no metast&#225;sica como fue descrita por primera vez por Stauffer en 1961 como &#171;esplenomegalia nefrog&#233;nica&#187;&#44; tambi&#233;n llamado &#171;s&#237;ndrome de disfunci&#243;n hepatonefrog&#233;nica no metast&#225;sica&#187;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acontece entre el 10&#37; y el 15&#37; de los casos con tumor renal&#46; Estas alteraciones incluyen elevaci&#243;n de las transaminasas y de la FAL o hipoprotrombinemia y retornan a la normalidad tras la cirug&#237;a del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que no haya normalizaci&#243;n de estas alteraciones bioqu&#237;micas el pron&#243;stico es significativamente peor<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Hay varios trabajos recientes sobre el papel de la FAL en el pron&#243;stico del CCR<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; En uno de estos estudios Chuang et al encuentran que el 21&#37; de los pacientes analizados ten&#237;an elevados niveles de FAL no encontrando diferencias significativas entre los estadios II&#44; III y IV aunque s&#237; menor elevaci&#243;n en el estadio I&#46; La persistencia de FAL elevada tras nefrectom&#237;a radical o el aumento tras niveles normales se correlacion&#243; con recidiva local o lesi&#243;n metast&#225;sica&#46; Aproximadamente el 60&#37; de estos pacientes ten&#237;an adem&#225;s otras manifestaciones paraneopl&#225;sicas&#44; lo cual ensombrec&#237;a el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frente a ello&#44; en un estudio realizado por la Escuela de Medicina de Atlanta<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; donde se revisaron 723 pacientes con CCR metast&#225;sico con el fin de determinar la relaci&#243;n entre la FAL y la met&#225;stasis &#243;sea de CCR&#44; los resultados no fueron significativos y concluyen que la FAL es un indicador poco sensible de met&#225;stasis &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La GGT se sintetiza en el tubo contorneado proximal&#44; reticuloendopl&#225;smico liso del h&#237;gado&#44; p&#225;ncreas y pr&#243;stata<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; La GGT circulante en el suero es mayoritariamente de origen hep&#225;tico en los sujetos sanos&#46; Sandock et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> en un estudio retrospectivo de 53 pacientes con CCR metast&#225;sico y 29 con CCR local demostraron niveles elevados de GGT en un gran porcentaje de pacientes con CCR metast&#225;sico frente a niveles normales en CCR localizado&#46; Quiz&#225; esto pueda ser explicado porque las c&#233;lulas metast&#225;sicas sean las que segreguen GGT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resto de las manifestaciones inespec&#237;ficas que present&#243; nuestra enferma&#44; como la caquexia&#44; el malestar general y la p&#233;rdida de peso se asocian hasta en un tercio de los enfermos&#46; La fiebre aparece en un 10&#37; al 20&#37;&#59; a veces es el &#250;nico s&#237;ntoma clasificado como fiebre no filiada o de origen desconocido que se ve entre el 2&#37; y el 4&#37; de los enfermos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro de prurito tambi&#233;n se ha descrito en relaci&#243;n con diversas enfermedades malignas y en otras enfermedades de la medicina interna&#46; Las m&#225;s frecuentes est&#225;n asociadas a ictericia colest&#225;sica o a la hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este prurito tambi&#233;n ha sido descrito en la enfermedad de Hodgkin&#44; la policitemia vera&#44; el d&#233;ficit de hierro y la uremia&#44; el linfoma no Hodgkin&#44; la leucemia&#44; el mieloma m&#250;ltiple&#44; los tumores s&#243;lidos y en el s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; as&#237; como en enfermedades endocrinas como la diabetes&#44; el hipertiroidismo&#44; el hipotiroidismo y el s&#237;ndrome carcinoide&#46; Tambi&#233;n en enfermedades neurol&#243;gicas focales como tumores cerebrales&#44; infarto cerebral y en la esclerosis m&#250;ltiple y&#44; por supuesto&#44; en diferentes enfermedades infecciosas como las parasitosis y la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un trabajo de la Cl&#237;nica Mayo demuestra el papel del CCR como s&#237;ndrome multifuncional&#44; por lo que ha sido llamado &#171;el tumor del internista&#187;&#44; donde el prurito fue su primera manifestaci&#243;n&#46; En la presentaci&#243;n de este prurito&#44; aparte de la ictericia colest&#225;sica&#44; tambi&#233;n parece jugar un papel importante la serotonina y la histamina&#59; de manera que en su tratamiento puede ser &#250;til la paroxetina o el tropisetr&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En casos como el nuestro&#44; el hallazgo de alteraciones enzim&#225;ticas hep&#225;ticas asintom&#225;ticas debe obligar a un estudio completo del enfermo y descartar la participaci&#243;n paraneopl&#225;sica de un tumor renal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">NOTICIAS</p><p class="elsevierStylePara">PREMIOS AL MEJOR TRABAJO EN REEMO 2001</p><p class="elsevierStylePara">EDICIONES DOYMA&#44; S&#46;A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONVOCA</p><p class="elsevierStylePara">LOS PREMIOS AL MEJOR TRABAJO ORIGINAL Y AL MEJOR TRABAJO CL&#205;NICO PUBLICADOS EN LA REVISTA ESPA&#209;OLA DE ENFERMEDADES METAB&#211;LICAS &#211;SEAS DURANTE EL A&#209;O 2001</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Concurren a &#233;l todos los trabajos originales y cl&#237;nicos publicados en la REVISTA ESPA&#209;OLA DE ENFERMEDADES METAB&#211;LICAS &#211;SEAS&#44; durante el a&#241;o 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El Consejo Editorial realizar&#225; para cada grupo una selecci&#243;n de los tres mejores trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El Comit&#233; Editorial posteriormente otorgar&#225; un premio de 100&#46;000 ptas&#44; acompa&#241;ado de un diploma&#44; al mejor trabajo de cada grupo&#46; El premio ser&#225; entregado al primer firmante del trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Las decisiones de los Jurados responder&#225;n a criterios de independencia y de objetividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El resultado ser&#225; hecho p&#250;blico en el Congreso SEIOMM de 2002&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11328460
Idioma original: Español
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2016 Septiembre 347 13 360
2016 Agosto 423 16 439
2016 Julio 172 7 179
2016 Junio 184 14 198
2016 Mayo 156 10 166
2016 Abril 154 6 160
2016 Marzo 161 19 180
2016 Febrero 144 14 158
2016 Enero 170 11 181
2015 Diciembre 120 14 134
2015 Noviembre 158 14 172
2015 Octubre 183 13 196
2015 Septiembre 144 21 165
2015 Agosto 147 9 156
2015 Julio 195 11 206
2015 Junio 165 8 173
2015 Mayo 180 3 183
2015 Abril 149 17 166
2015 Marzo 83 5 88
2015 Febrero 23 4 27
2015 Enero 72 4 76
2014 Diciembre 95 4 99
2014 Noviembre 136 4 140
2014 Octubre 96 3 99
2014 Septiembre 92 2 94
2014 Agosto 73 2 75
2014 Julio 150 3 153
2014 Junio 103 2 105
2014 Mayo 117 1 118
2014 Abril 79 3 82
2014 Marzo 78 1 79
2014 Febrero 94 3 97
2014 Enero 94 1 95
2013 Diciembre 103 6 109
2013 Noviembre 168 13 181
2013 Octubre 138 10 148
2013 Septiembre 113 6 119
2013 Agosto 148 7 155
2013 Julio 71 4 75
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