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El tratamiento anabólico en la osteoporosis
Anabolic treatment in osteoporosis
A. Torrijos Eslavaa
a Unidad Metabólica Ósea. Servicio Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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el factor I de crecimiento relacionado con la insulina &#40;IGF-I&#41; y la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#46; La GH y el IGF-I considerados como tratamiento anab&#243;lico no alcanzar&#237;an su total potencial para el tratamiento de la OP&#44; sin embargo s&#237; lo har&#237;a la PTH que se introdujo como agente anab&#243;lico en los a&#241;os 70 y fue retomada en los 90 para su desarrollo cl&#237;nico&#46; En realidad los ensayos cl&#237;nicos de la prote&#237;na de 34 amino&#225;cidos han mostrado un incremento en la masa &#243;sea y esto ya produce un cambio en el enfoque del tratamiento de la OP<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En contraste con los agentes que elentecen el <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> &#243;seo&#44; los agentes anab&#243;licos act&#250;an en el esqueleto estimulando la formaci&#243;n &#243;sea&#44; porque su objetivo es la activaci&#243;n de las c&#233;lulas de la m&#233;dula estromal y los osteoblastos&#44; liberaci&#243;n de mol&#233;culas que estimula la osteoclastog&#233;nesis y activa la maduraci&#243;n de osteoclastos&#44; parece cierto que el ciclo de remodelamiento &#243;seo es activado entero&#46; En efecto la PTH y la GH cambian el remodelamiento &#243;seo&#46; El fluoruro s&#243;dico fue el primer agente anab&#243;lico que activaba a los osteoblastos sin incremento de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; pero con altas dosis&#44; el fluoruro s&#243;dico es incorporado en la matriz inorg&#225;nica y esto puede por s&#237; mismo debilitar el hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA HORMONA DE CRECIMIENTO Y EL FACTOR I DE CRECIMIENTO RELACIONADO CON LA INSULINA</p><p class="elsevierStylePara">La GH y la IGF-I&#58; la IGF-I es un factor cr&#237;tico en el acoplamiento del <span class="elsevierStyleItalic"> turnover</span> &#243;seo&#44; porque es almacenado en la matriz esquel&#233;tica y es liberado durante la resorci&#243;n &#243;sea&#46; Varios estudios han sugerido que los niveles de IGF-I en suero y esqueleto est&#225;n relacionados con la masa &#243;sea&#46; Sin embargo&#44; dos estudios preliminares con amplias cohortes sugieren que los bajos niveles de IGF-I est&#225;n posiblemente asociados con un mayor riesgo de fractura de cadera&#46; El IGF-I es encontrado ubicuamente en casi todos los tejidos&#44; sin embargo&#44; en algunos estudios&#44; los niveles de IGF-I en suero y tejidos han sido relacionados con un mayor riesgo de malignidad&#46; Hay varios estudios que examinan los efectos de la GH o el IGF-I en la masa &#243;sea en pacientes con deficiencia de GH y en personas mayores con OP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas mayores tienen m&#225;s baja secreci&#243;n de GH y reducidos niveles de IGF-I e IGF unido a prote&#237;na 3 &#40;IGFBP-3&#41; comparado con j&#243;venes adultos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Bas&#225;ndose en estos datos se ha asumido que la sensibilidad esquel&#233;tica para la GH en los ancianos ser&#237;a id&#233;ntica que la vista en pacientes con deficiencia de GH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos m&#225;s extensos publicados de GH en ancianos afectan a 21 varones mayores de 65 a&#241;os&#46; La densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; de la columna lumbar se increment&#243; un 1&#44;6&#37; despu&#233;s de 6 meses de tratamiento y no se observaron cambios en los controles&#46; No hubo cambios en la DMO de radio ni de cadera&#46; Adem&#225;s los cambios en la DMO de columna a los 6 meses no se mantuvieron al a&#241;o&#46; En el estudio de Marcus<span class="elsevierStyleSup">3</span> en los pacientes tratados con dosis diarias de rhGH&#44; durante 7 d&#237;as se increment&#243; en suero la IGF-I&#44; la osteocalcina&#44; la PTH y el calcitriol&#44; tambi&#233;n hubo una significativa elevaci&#243;n de la hidroxiprolina en orina y de la excreci&#243;n urinaria de calcio&#46; M&#225;s recientemente Rosen<span class="elsevierStyleSup">4</span> public&#243; que hay una disminuci&#243;n dosisdependiente en la masa &#243;sea despu&#233;s de un a&#241;o de tratamiento con rhGH en los hombres ancianos&#46; En parte&#44; la ausencia de efecto de la GH en la densidad &#243;sea no es sorprendente&#44; porque la resorci&#243;n est&#225; acoplada con la formaci&#243;n y la GH activa la secuencia entera de remodelado&#46; Un a&#241;o es poco tiempo para concluir definitivamente si la rhGH no incrementa la masa &#243;sea&#46; Adem&#225;s hubo una relativa alta incidencia de efectos secundarios en ensayos con GH&#46; Hay pocos estudios longitudinales de GH en pacientes con OP y si no hay ensayos que hayan examinado las fracturas como objetivo final&#44; es por tanto dif&#237;cil juzgar la potencial eficacia de la GH en el tratamiento de la OP&#46; La GH estimula activamente el remodelado &#243;seo&#44; con eso deja abierta la posibilidad de que la GH pueda ser usada con agentes antirresortivos&#46; Esta tesis fue utilizada en alg&#250;n ensayo con calcitonina como antirresortivo dando como resultado un incremento de la DMO de columna del 2&#37; que no fue muy diferente del obtenido al usar la calcitonina sola y menor que con un antirresortivo solo y adem&#225;s fueron varios los efectos secundarios que limitaron la rhGH como tratamiento primario de la OP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FACTOR I DE CRECIMIENTO SEMEJANTE A INSULINA EN LA OSTEOPOROSIS</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los 80 se realizaron ensayos cl&#237;nicos con rhIGF-I&#44; sin embargo hay pocos estudios&#46; La IGF-I act&#250;a incrementando el &#237;ndice de remodelamiento&#44; fomentando la resorci&#243;n y la formaci&#243;n &#243;sea&#46; Bajas dosis de rhIGF-I pueden estimular diferencialmente la formaci&#243;n &#243;sea&#46; En un ensayo con 16 mujeres sanas con altas dosis de rhIGF-I aumentaron los marcadores de formaci&#243;n y resorci&#243;n &#243;sea&#46; Las bajas dosis aumentaban la osteocalcina y el p&#233;ptido carboxiterminal del procol&#225;geno I y no hubo efecto en la excreci&#243;n de pirdinolina&#46; En un estudio realizado en mujeres mayores de 60 a&#241;os con IGF-I no se observan variaciones significativas en la masa &#243;sea ni en la composici&#243;n corporal tras un a&#241;o de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Con todo son necesarios m&#225;s estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA HORMONA PARATIROIDEA &#40;PTH&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La PTH es el principal regulador de la home&#243;stasis del calcio&#44; sus efectos en el esqueleto son muy complejos&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha conocido que la administraci&#243;n intermitente de PTH bovina en animales de experimentaci&#243;n podr&#237;a incrementar la masa &#243;sea&#46; El mecanismo parad&#243;jico del efecto de la PTH en el hueso no ha sido descrito claramente&#46; En los primeros estudios ya se vio el potencial de la PTH como agente anab&#243;lico&#46; En ratas y primates se ha visto que el tratamiento intermitente con PTH conduce a un incremento del grosor trabecular pero no del n&#250;mero&#46; En estudios en animales con PTH intermitente&#44; se ha demostrado un significativo incremento en el hueso trabecular en varios lugares&#44; sin cambios en el hueso cortical o un ligero descenso con el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre 1976 y 1997 fueron publicados 22 estudios de los efectos de la hPTH en el hueso cuando se administraba subcut&#225;neamente e intermitentemente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; el principal hallazgo com&#250;n de todos los estudios fue el marcado incremento de la DMO en columna&#44; del orden del 7&#37;-10&#37;&#44; mientras que en cadera y mu&#241;eca se par&#243; la p&#233;rdida o disminuy&#243; un poco con el tratamiento&#46; Durante los pasados cinco a&#241;os han sido publicados unos 24 estudios que examinaban el efecto intermitente en la masa &#243;sea y el riesgo de fracturas&#44; aunque la mayor&#237;a de los estudios fueron de corta duraci&#243;n y observacionales m&#225;s que randomizados&#44; estos estudios incluyeron PTH 1-34 y PTH 1-84 inyectable&#46; Algunos fueron realizados en combinaci&#243;n con terapias antirresortivas y otros usando PTH sola&#46; En contraste&#44; en los &#250;ltimos tres a&#241;os ha habido una pl&#233;tora de ensayos cl&#237;nicos con PTH&#46; Uno de ellos randomizado placebo-control &#40;RPCTs&#41; con PTH 1-34 en m&#225;s de 1&#46;500 mujeres&#44; otro con PTH 1-84 y otro en varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el a&#241;o 2000 no fueron publicados ensayos de eficacia en fracturas&#44; con s&#243;lo hPTH&#44; en parte porque eran pocos los pacientes en los estudios&#46; Uno de los estudios realizado en 30 mujeres tras deprivaci&#243;n estrog&#233;nica con PTH frente a placebo mostr&#243; un incremento en la DMO de columna y una ligera p&#233;rdida en radio despu&#233;s de 6 meses&#46; Un reciente RPCT ha servido para demostrar el potencial cl&#237;nico de la PTH en la OP&#46; Un ensayo con 23 varones con OP idiop&#225;tica asociada con fracturas de columna y baja DMO&#44; doble ciego PTH y&#47;o calcio y vitamina-D durante 18 meses mostr&#243; un incremento del 13&#44;5&#37; en la masa &#243;sea de columna sin cambios en el grupo placebo&#46; El cuello de f&#233;mur se increment&#243; un 3&#37; y no hubo cambios en el radio distal&#44; s&#237; hubo incremento de los marcadores de resorci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Otro trabajo multic&#233;ntrico en fase II con PTH 1-84 a dosis altas en mujeres postmenop&#225;usicas despu&#233;s de un a&#241;o encontraron un incremento del 8&#37; en la DMO&#44; sin cambios en f&#233;mur y s&#243;lo una ligera disminuci&#243;n en el cuerpo total&#46; Dosis bajas de PTH mostraron pocos cambios en la DMO de columna&#44; lo cual indica un efecto dosisdependiente en la densidad &#243;sea trabecular&#46; No se asoci&#243; con efectos adversos mayores&#44; aunque cerca del 20&#37; de los que recibieron dosis altas de PTH tuvieron hipercalcemia transitoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente Neer<span class="elsevierStyleSup">8</span> public&#243; un trabajo sobre el efecto de la PTH 1-34 en las fracturas y en la masa &#243;sea en 1&#46;637 mujeres postmenop&#225;usicas con OP que recibieron 20 o 40 &#956;g de PTH 1-34 o placebo&#44; todas recibieron 1&#46;000 mg de calcio y 400 a 1&#46;200 UI de vitamina-D&#44; disminuy&#243; el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; se increment&#243; la DMO vertebral&#44; femoral y cuerpo total&#44; siendo bien tolerada&#46; La dosis de 40 &#956;g increment&#243; la DMO m&#225;s que la de 20 &#956;g&#44; tuvo similar efecto en el riesgo de fracturas y fueron m&#225;s probables los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos ensayos confirman que la PTH es segura y eficaz con respecto a la densidad &#243;sea trabecular y aunque la p&#233;rdida de hueso cortical con PTH fue un problema en los primeros ensayos&#44; los datos de estos estudios sugieren que con un tratamiento adecuado la PTH no tiene efecto o es escaso en el hueso cortical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PTH tambi&#233;n se ha usado en algunos estudios combinada con agentes antirresortivos como la calcitonina&#44; los estr&#243;genos y el alendronato&#46; Entre ellos destaca el de Lindsay<span class="elsevierStyleSup">9</span> a 3 a&#241;os en 60 mujeres con PTH 1-34 y&#47;o estr&#243;genos&#44; al final del estudio la DMO de columna se increment&#243; un 13&#37; y un 2&#44;7&#37; y 8&#37; en cuello de f&#233;mur y cuerpo total con el grupo de PTH&#46; El n&#250;mero de fracturas vertebrales fue m&#225;s reducido en aquellas pacientes que tomaron PTH m&#225;s estr&#243;genos comparado con las que tomaban estr&#243;genos solos&#46; En el trabajo de Roe<span class="elsevierStyleSup">10</span> con PTH 1-34 o placebo se manten&#237;a el tratamiento previo con premarin&#44; se increment&#243; un 30&#37; la DMO en columna y un 11&#37; en f&#233;mur en los pacientes que recibieron PTH y estr&#243;genos&#46; Otro trabajo<span class="elsevierStyleSup">11</span>con PTH y alendronato&#44; aument&#243; la DMO un 14&#44;3&#37; en columna y un 3&#44;4&#37; en cuello femoral&#44; los pacientes tratados con placebo y alendronato mostraron un incremento del 7&#37; en columna en relaci&#243;n con el efecto del alendronato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PTH y GH&#47;IGF-I tiene la com&#250;n propiedad de estimular la formaci&#243;n &#243;sea y con ese potencial ofrecer una alternativa al tratamiento de la OP en el var&#243;n y en la mujer&#46; Los datos de los estudios sugieren que la PTH es con mucho el agente m&#225;s prometedor&#44; basado en varios factores como&#58; el peso de la evidencia de los estudios en animales y humanos&#44; su f&#225;cil y c&#243;modo uso&#44; la relativa seguridad de la PTH frente al IGF-I o hGH y la acci&#243;n espec&#237;fica &#243;sea de PTH frente a los efectos sist&#233;micos del IGF o GH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; todav&#237;a quedan algunas preguntas por responder sobre la PTH&#44; entre ellas&#58; &#191;cu&#225;nto tiempo tendr&#237;an que recibir los pacientes la PTH&#63;&#44; &#191;es mejor la combinaci&#243;n de PTH con un antirresortivo o la PTH sola&#63; y &#191;cu&#225;l ser&#237;a la secuencia de combinaci&#243;n&#63;&#44; &#191;es evidente la reducci&#243;n de fracturas con la PTH&#63;&#44; &#191;cu&#225;l es el mecanismo de acci&#243;n sobre el hueso de la PTH&#63;&#44; &#191;hay otras formas alternativas de PTH o de p&#233;ptidos relacionados&#63; Todas estas preguntas y otras m&#225;s esperamos que tengan pronta respuesta y podamos contar con agentes anab&#243;licos para el tratamiento de la OP que aumenten nuestras posibilidades terap&#233;uticas y realizar tratamientos m&#225;s espec&#237;ficos para cada caso&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">NOTICIAS</p><p class="elsevierStylePara">OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS</p><p class="elsevierStylePara">VII REUNI&#211;N MONOGR&#193;FICA DE LA SOCIEDAD ESPA&#209;OLA DE INVESTIGACI&#211;N &#211;SEA Y METABOLISMO MINERAL &#40;SEIOMM&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Y</p><p class="elsevierStylePara">IV CURSO NACIONAL DE LA FUNDACI&#211;N HISPANA DE OSTEOPOROSIS<br></br> Y ENFERMEDADES METAB&#211;LICAS &#211;SEAS &#40;FHOEMO&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Con el patrocinio de la International Osteoporosis Foundation &#40;IOF&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Toledo&#44; 3 y 4 de octubre 2002</p><p class="elsevierStylePara"> Informaci&#243;n&#58; Pharmacongress</p><p class="elsevierStylePara">Avda de Burgos&#44; 12 28036 Madrid &#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11328460
Idioma original: Español
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