Osteomalacia por depleción de vitamina D secundaria a malabsorción intestinal
Osteomalacia due to vitamin D depletion secondary to intestinal malabsorption
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De aquí la importancia de valorar síntomas mínimos en personas con enfermedades de posible relación antes de la aparición de la sintomatología profunda con limitación funcional importante<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez más presentamos el caso de una enferma cuyo diagnóstico preciso ha significado una recuperación dramática clínica y bioquímica, como otros publicados en esta Revista<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">CASO CLÍNICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una enferma de 70 años de edad, que consulta por presentar desde hace seis meses un cuadro de diarrea, flatulencia y dolor abdominal difuso con pérdida progresiva de peso y apetito, que fue diagnosticada de intolerancia digestiva por sensibilidad a la leche, los huevos, las leguminosas, el tomate y la naranja. Posteriormente comienza con dolores óseos y musculares así como dificultad progresiva para la movilización con «marcha de pato», dificultad para levantarse de la silla y dolores en diversos territorios óseos preferentemente en la rodilla izquierda. Con este cuadro se ha limitado progresivamente su actividad física hasta la actualidad en que acude a la consulta en silla de ruedas.</p><p class="elsevierStylePara">Reinterrogada, la paciente refiere haber presentado un cuadro similar digestivo y motor hace cuatro años, por lo que le practicaron inicialmente una densitometría que encontraron reducida, por lo que inició terapéutica hormonal sustitutiva.</p><p class="elsevierStylePara">En los antecedentes personales destaca haber sido diagnosticada de cardiopatía isquémica, colelitiasis y sarcoidosis. Menopausia natural a los 55 años. De pequeña tuvo una alimentación adecuada realizando mucho ejercicio. No había sido tratada con esteroides ni anticomiciales. No había historia de enfermedad ósea en la familia.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física se obutivieron los siguientes datos: talla 1.537 cm; peso 44,500 kg; tensión arterial 160/80; soplo pansistólico; palpación abdominal sin masas con abundantes ruidos hidroaéreos. Exploración neurológica: normal. Marcha de pato. Dificultad motora para la movilización activa. Chvosteck negativo y Trousseau positivo. Dolor a la presión sobre territorios óseos.</p><p class="elsevierStylePara">La analítica practicada muestra en sangre periférica hemoglobina 10,1 g; hematocrito 31% y volumen corpuscular medio (VCM) 108. Leucocitos 3.800; plaquetas 345.000; velocidad de sedimentación 44/80; glucosa 105 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl; colesterol 185 mg/dl; proteínas totales 6,6 g/l, albúmina de 3,8 g/l. Serie hepática normal; lacticodeshidrogenasa (LDH) 214 U/l y creatinfosfoquinasa (CPK) 291 U/l. Son positivos los anticuerpos antigliadina (IgA 46 mg/l) y antiendomisio (IgA 12,5 mg/l).</p><p class="elsevierStylePara">La función renal está bien conservada. Hay un descenso de la fosforemia (2,9 mg/dl) con una reabsorción tubular de fosfatos del 84%. Calcemia 6,8 mg/dl; calciuria 22 mg/24 horas, normal eliminación de magnesio con una magnesemia de 1,9 mg/dl. Aumento del remodelado óseo: cociente Hp/Cr 0,117 (v.n.: <0,022) fosfatasa alcalina total sérica 340 U/l (v.n.: 30-120 U/L) y fosfatasa ácida tartrato-resistente 13,8 (v.n.: 3,8-9,9 U/l). La parathormona intacta sérica está elevada 300 pg/ml (v.n.: 20-65 pg/ml) y son normales las cifras de 1,25-dihidroxivitamina D 27,5 pg/ml (v.n.: 18-78 pg/ml) pero sumamente reducidas las cifras de 25-hidroxivitamina D <5 ng/ml (v.n.: 15-30 ng/ml).</p><p class="elsevierStylePara">En la serie radiológica no se aprecian alteraciones significativas en las rodillas ni en la serie ósea, salvo una osteopenia marcada. Hay aumento de captación en el escáner óseo con 99m-Tc a nivel de costillas y más marcada en rodilla izquierda, datos sugestivos de pseudofracturas. La densitometría mineral ósea está reducida tanto a nivel lumbar (t-<span class="elsevierStyleItalic">score</span>: ­4,95) como femoral (t-<span class="elsevierStyleItalic">score</span>: ­3,2).</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro corresponde a una osteomalacia con depleción de Vitamina D por malabsorción intestinal en enteropatía sensible al gluten o esprue no tropical del adulto.</p><p class="elsevierStylePara">La enferma fue tratada con dieta libre de gluten, ejercicios de rehabilitación progresivos y como medicación, ácido fólico 10 mg diarios, calcidiol (3 mg/semana) y calcio (1 gr de carbonato cálcico cada 12 horas).</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses más tarde vuelve la enferma mejorada de su cuadro con solución de sus diarreas y deambulación normal con recuperación de la fuerza y la masa musculares. En la analítica se observó la corrección de la anemia. Calcemia: 9,2 mg/ml; fosforemia: 4,0 mg/dl; fosfatasa alcalina: 120 U/l; parathormona intacta: 50 pg/ml.</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIOS</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de los años de vida, un defecto en la absorción de la vitamina D y el calcio en relación con la edad, o una ingesta inadecuada de vitamina D y calcio (que en estas edades tiene un componente multifactorial, desde problemas económicos hasta una mala dentadura), contribuyen al desarrollo de diferentes enfermedades metabólicas óseas en individuos sanos, como por ejemplo la osteoporosis y el hiperparatiroidismo secundario visto en la edad anciana<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Más rara es también la osteomalacia<span class="elsevierStyleSup">9</span>, de la que no hay series amplias publicadas con experiencia personal en nuestro país. Aunque se han relacionado las fracturas de cadera con defectos en vitamina D a tales edades<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La clínica de la osteomalacia incluye el dolor óseo, las fracturas óseas, la debilidad muscular, la marcha de pato, los espasmos musculares o los calambres e incluso un signo positivo de Chvosteck en relación con una hipocalcemia sintomática<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante resaltar la miopatía que acompaña a la osteomalacia<span class="elsevierStyleSup">11</span> y que se ha puesto en relación, tanto con la hipofosforemia crónica, con el aumento de parathormona como con el trastorno del metabolismo de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En diferentes enfermedades gastrointestinales hepatobiliares y pancreáticas hay una absorción inadecuada y un aumento del catabolismo de la vitamina D y sus metabolitos junto con malabsorción de calcio<span class="elsevierStyleSup">14</span>. En algunas de ellas se puede observar un aumento en la eliminación urinaria o fecal de calcio y calcidiol. Sin embargo en muchos casos la enfermedad subyacente no da la cara y lo primero que se manifiesta<br></br> es la enfermedad metabólica ósea<span class="elsevierStyleSup">15</span>. De aquí la importancia de su diagnóstico precoz y prevención a tales edades<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de enfermedad ósea en las enfermedades gastrointestinales varía con la duración, el tipo y la gravedad de la malabsorción<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Mientras la metabolopatía ósea es rara en enfermos con insuficiencia pancreática, puede llegar al 50% o 70% en aquellos con enteropatía por gluten<span class="elsevierStyleSup">18</span>. La osteoporosis de bajo remodelado es más común y menos la osteomalacia en enfermos con enfermedad inflamatoria intestinal o en aquellos que están gastrectomizados. Por otra parte una historia de by-pass intestinal, enfermedad de Crohn o enfermedad de Whipple son factores de riesgo importantes para la presentación de osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca varían en forma notable de un enfermo a otro, no tanto por los síntomas gastrointestinales (diarrea, pérdida de peso, flatulencia y debilidad general) como por los extraintestinales en los que resaltan la anemia, osteopenia, fracturas óseas patológicas, atrofia y debilidad muscular, neuropatía periférica, hiperparatiroidismo secundario, ocasional amenorrea y esterilidad, edemas, petequias y equimosis o hiperqueratosis folicular. De aquí se deduce la dificultad en su diagnóstico cuando estos síntomas extragastrointestinales predominan en el cuadro clínico.</p><p class="elsevierStylePara">Las formas sintomáticas representan el amplio espectro de sensibilidad al gluten. De manera que se distingue entre enfermedad celíaca silente, latente o potencial<span class="elsevierStyleSup">14</span>. La osteomalacia se presenta entre el 50% y el 70% de estos enfermos y a veces es la primera manifestación de una enteropatía<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello la importancia de realizar pruebas de laboratorio que permitan confirmar tanto la esteatorrea como las pruebas de tolerancia oral, las posibles alteraciones de la bioquímica hematológica y sanguínea y finalmente el hallazgo de los anticuerpos circulantes que se completará con una biopsia intestinal<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otras causas de patología ósea asociada a enfermedades intestinales incluyen la enfermedad intestinal inflamatoria<span class="elsevierStyleSup">21</span> y los fármacos que interfieren con el metabolismo mineral a través del sistema gastrointestinal o hepático<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la variada respuesta del esqueleto a las alteraciones del metabolismo mineral y de la vitamina D, el espectro de la enfermedad esquelética puede ir desde disminución de la densidad ósea radiográfica hasta casos graves de osteomalacia con sus clásicos hallazgos clínicos, bioquímicos, radiológicos e histológicos<span class="elsevierStyleSup">24</span>. A ello pueden añadirse otros factores como la deficiencia estrogénica, el hábito de fumar, el exceso en el consumo del alcohol y las terapéuticas con corticoides, sucralfato, colesteramina o inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como estudia Rao, histológicamente se observa una disminución del volumen, de la superficie y del grosor osteoide y de la superficie de resorción, así como un cambio en el defecto de mineralización, retornando todos estos índices a valores normales<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de 52 casos de osteomalacia de adulto, publicada hace años, encontramos 9 casos (17%) por malabsorción intestinal<span class="elsevierStyleSup">9</span>. En 17 enfermos publicados por Basha et al, 12 eran secundarios a una cirugía previa (gastrectomía, by-pass intestinal, resección intestinal por enfermedad de Crohn) y cinco tenían un esprue celíaco por enteropatía a gluten. Solamente cuatro sujetos fueron enviados con el diagnóstico de presunción de osteomalacia confundiéndola en los otros casos con procesos tales como enfermedad metastásica ósea, osteoporosis, enfermedad de Paget, pseudohipoparatiroidismo, osteoartritis, artritis reumatoide, gota o síndrome de colon irritable con depresión.</p><p class="elsevierStylePara">Ello conlleva que el retraso en el diagnóstico, prolongue y agrave la enfermedad, de manera que es útil la determinación de calcidiol y parathormona séricos mientras la cuantificación de la fosfatasa alcalina sérica y la calciuria son menos insensibles para detectar una depleción precoz de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos se ha propuesto la prueba de absorción de calcidiol que puede ser diagnóstica y eficaz en el control terapéutico. Consiste en la administración por vía oral de 10 µg/kg de peso de calcidiol con medida de los valores de 25-hidroxi-vitamina D en plasma a las 4, 8 y 24 horas<span class="elsevierStyleSup">16,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial de la osteomalacia a estas edades suele hacerse con otros tipos de osteomalacia del adulto que incluye trastornos tubulares renales<span class="elsevierStyleSup">12,27</span>, intoxicación por metales pesados<span class="elsevierStyleSup">28</span>, administración crónica de corticoides<span class="elsevierStyleSup">29</span> o tumores inductores de fosfaturia<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento ideal de la osteomalacia es un suplemento oral de calcio (carbonato cálcico) de 1 a 2,5 gr/día y calcidiol (50 a 200 µg/día)<span class="elsevierStyleSup">31</span>. Con ello mejoran los síntomas atribuíbles a la osteomalacia tal como el dolor óseo y la debilidad muscular, así como los datos bioquímicos incluyendo la normalización de la hormona paratiroidea y la fosfatasa alcalina séricas; valores que pueden permanecer elevados hasta dos años después de iniciar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han propuesto como estrategia alternativa tratar a todos los enfermos con enfermedades gastrointestinales con una dosis alta de vitamina D por inyección anual<span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra enferma es un típico caso de osteomalacia inducida por trastornos en la absorción del metabolismo de la vitamina D y del calcio en el seno de una enteropatía por gluten. En nuestro caso, la malnutrición y el estado postmenopáusico agravan dicha presentación. El tratamiento con una dieta libre de gluten más vitamina D y calcio, conlleva una evidente mejoría clínica, aunque no permite predecir una reducción en el riesgo de nuevas fracturas debido a la pérdida irreversible de hueso cortical<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, el tratamiento de la dieta sin gluten puede reducir la incidencia de tumores malignos en enfermos con enfermedad celíaca de larga evolución, ya que la incidencia de estos tumores (carcinomas, linfomas) está aumentada respecto a la población general<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p>" "pdfFichero" => "70v10n06a13024916pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec174928" "palabras" => array:1 [ 0 => "malabsorción intestinal, osteomalacia, vitamina D" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec174929" "palabras" => array:1 [ 0 => "intestinal malabsorption, osteomalacia, vitamin D" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Enferma de 70 años de edad, que consulta por un cuadro de diarrea, flatulencia y dolor abdominal difuso con dolores óseos y musculares, más dificultad progresiva a la movilización con «marcha de pato» y limitación progresiva de su actividad física. En la analítica se confirma una hipocalcemia, elevación de la fosfatasa alcalina y de la parathormona séricas. Sumamente reducidas las cifras de 25-hidroxivitamina D. Tras el diagnóstico de osteomalacia con depleción de Vitamina D por malabsorción intestinal en enteropatía sensible al gluten la enferma es tratada con reversión del cuadro clínico y químico. Con este motivo se revisa la clínica de la afectación ósea de las enfermedades gastrointestinales con la importancia de su diagnóstico precoz para una eficaz prevención." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "A 70 years old patient with intestinal malabsoprtion due to gluten enteropathy and osteomalacia is presented. The osteomuscular complications to chronic hypocalcemia, hyperphosphatasia and secondary hyperparathyroidism deserve the clinical diagnosis of vitamin D depletion that must be treated with gluten-free diet plus vitamin D and calcium suplements. 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Información del artículo
ISSN: 11328460Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 152 | 11 | 163 |
| 2024 Septiembre | 148 | 33 | 181 |
| 2024 Agosto | 110 | 4 | 114 |
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| 2020 Noviembre | 219 | 29 | 248 |
| 2020 Octubre | 96 | 16 | 112 |
| 2020 Septiembre | 187 | 21 | 208 |
| 2020 Agosto | 174 | 20 | 194 |
| 2020 Julio | 110 | 18 | 128 |
| 2020 Junio | 157 | 12 | 169 |
| 2020 Mayo | 232 | 33 | 265 |
| 2020 Abril | 195 | 29 | 224 |
| 2020 Marzo | 218 | 23 | 241 |
| 2020 Febrero | 169 | 19 | 188 |
| 2020 Enero | 161 | 11 | 172 |
| 2019 Diciembre | 166 | 15 | 181 |
| 2019 Noviembre | 301 | 24 | 325 |
| 2019 Octubre | 216 | 28 | 244 |
| 2019 Septiembre | 252 | 27 | 279 |
| 2019 Agosto | 131 | 11 | 142 |
| 2019 Julio | 241 | 24 | 265 |
| 2019 Junio | 234 | 40 | 274 |
| 2019 Mayo | 278 | 76 | 354 |
| 2019 Abril | 282 | 55 | 337 |
| 2019 Marzo | 182 | 22 | 204 |
| 2019 Febrero | 161 | 14 | 175 |
| 2019 Enero | 119 | 18 | 137 |
| 2018 Diciembre | 103 | 26 | 129 |
| 2018 Noviembre | 206 | 21 | 227 |
| 2018 Octubre | 185 | 11 | 196 |
| 2018 Septiembre | 155 | 10 | 165 |
| 2018 Agosto | 71 | 8 | 79 |
| 2018 Julio | 66 | 7 | 73 |
| 2018 Junio | 115 | 2 | 117 |
| 2018 Mayo | 166 | 11 | 177 |
| 2018 Abril | 107 | 5 | 112 |
| 2018 Marzo | 134 | 3 | 137 |
| 2018 Febrero | 56 | 0 | 56 |
| 2018 Enero | 65 | 0 | 65 |
| 2017 Diciembre | 67 | 3 | 70 |
| 2017 Noviembre | 84 | 3 | 87 |
| 2017 Octubre | 109 | 1 | 110 |
| 2017 Septiembre | 49 | 4 | 53 |
| 2017 Agosto | 54 | 13 | 67 |
| 2017 Julio | 54 | 7 | 61 |
| 2017 Junio | 50 | 8 | 58 |
| 2017 Mayo | 85 | 2 | 87 |
| 2017 Abril | 81 | 6 | 87 |
| 2017 Marzo | 120 | 22 | 142 |
| 2017 Febrero | 314 | 5 | 319 |
| 2017 Enero | 73 | 4 | 77 |
| 2016 Diciembre | 104 | 10 | 114 |
| 2016 Noviembre | 123 | 1 | 124 |
| 2016 Octubre | 147 | 3 | 150 |
| 2016 Septiembre | 183 | 7 | 190 |
| 2016 Agosto | 93 | 7 | 100 |
| 2016 Julio | 49 | 0 | 49 |
| 2016 Junio | 67 | 15 | 82 |
| 2016 Mayo | 117 | 10 | 127 |
| 2016 Abril | 83 | 13 | 96 |
| 2016 Marzo | 85 | 7 | 92 |
| 2016 Febrero | 96 | 6 | 102 |
| 2016 Enero | 51 | 6 | 57 |
| 2015 Diciembre | 56 | 5 | 61 |
| 2015 Noviembre | 106 | 2 | 108 |
| 2015 Octubre | 113 | 4 | 117 |
| 2015 Septiembre | 75 | 10 | 85 |
| 2015 Agosto | 85 | 5 | 90 |
| 2015 Julio | 104 | 6 | 110 |
| 2015 Junio | 68 | 7 | 75 |
| 2015 Mayo | 107 | 7 | 114 |
| 2015 Abril | 98 | 9 | 107 |
| 2015 Marzo | 75 | 3 | 78 |
| 2015 Febrero | 58 | 3 | 61 |
| 2015 Enero | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Diciembre | 61 | 5 | 66 |
| 2014 Noviembre | 61 | 4 | 65 |
| 2014 Octubre | 61 | 1 | 62 |
| 2014 Septiembre | 70 | 4 | 74 |
| 2014 Agosto | 66 | 3 | 69 |
| 2014 Julio | 75 | 7 | 82 |
| 2014 Junio | 97 | 3 | 100 |
| 2014 Mayo | 54 | 1 | 55 |
| 2014 Abril | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Marzo | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Febrero | 52 | 1 | 53 |
| 2014 Enero | 49 | 0 | 49 |
| 2013 Diciembre | 46 | 2 | 48 |
| 2013 Noviembre | 66 | 3 | 69 |
| 2013 Octubre | 70 | 5 | 75 |
| 2013 Septiembre | 49 | 6 | 55 |
| 2013 Agosto | 63 | 6 | 69 |
| 2013 Julio | 36 | 3 | 39 |
| 2001 Noviembre | 1049 | 0 | 1049 |
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