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Pertinencia del tratamiento hormonal sustitutivo: una reflexión crítica
The role of hormone replacement tratment. A critical reflection
A. Cano Sáncheza
a Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
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si es que no hay otros mejores disponibles&#46; Dicho de otra forma&#44; m&#225;s general si se quiere&#44; la ausencia de estudios de m&#225;ximo nivel sobre una determinada cuesti&#243;n no debe llevar a concluir que toda la informaci&#243;n disponible sobre ella es inv&#225;lida&#46; De otra forma nos encontrar&#237;amos con que tendr&#237;amos que anular muchas intervenciones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#44; pues son a&#250;n pocas las actuaciones m&#233;dicas fundamentadas en niveles m&#225;ximos de evidencia&#46; Privar&#237;amos&#44; por tanto&#44; a nuestros pacientes de muchos de los beneficios de la medicina moderna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada su relevancia en aspectos tan distintos de la salud femenina&#44; el THS personifica como pocas otras opciones la importancia de lo dicho&#46; Por otro lado&#44; su uso por una considerable masa de poblaci&#243;n&#44; hace que la cuesti&#243;n una a su inter&#233;s conceptual una gran trascendencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">REALIDADES DIAFANAS DEL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO</p><p class="elsevierStylePara">Como ambas editoriales sostienen&#44; quedan pocas dudas acerca de la eficacia del THS sobre la cl&#237;nica ligada al climaterio femenino&#44; y en particular sobre las crisis vasomotoras&#44; los populares sofocos&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente&#44; que incluye s&#243;lo art&#237;culos con selecci&#243;n aleatoria de las pacientes y controlados con placebo en condiciones de doble ciego&#44; as&#237; lo certifica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Tambi&#233;n la vaginitis atr&#243;fica y la calidad del sue&#241;o entrar&#237;an en esta categor&#237;a&#44; existiendo menos evidencia para manifestaciones como las disfunciones sexuales&#44; las alteraciones psicol&#243;gicas&#44; u otras&#46; Algunos argumentan&#44; como indican Villar et al&#44; que hay otras alternativas como fitoestr&#243;genos&#44; clonidina&#44; etc&#46;&#44; pero ni son tan completas&#44; ni las evidencias sobre su eficacia son hoy comparables a las disponibles para el THS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">REALIDADES COMPLEJAS DEL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s pol&#233;mica despierta lo que podr&#237;amos englobar como efectos a largo plazo del THS&#46; Las he llamado realidades complejas porque obligan a matizar&#46; Aqu&#237; nos encontramos fundamentalmente con dos acciones beneficiosas&#44; frente a osteoporosis y enfermedad cardiovascular&#44; o m&#225;s propiamente&#44; enfermedad card&#237;aca coronaria &#40;ECC&#41;&#44; pues como indica Due&#241;as&#44; nunca ha habido evidencia de protecci&#243;n frente al ictus&#46; Junto a ellas&#44; hay efectos perjudiciales&#44; en los campos del c&#225;ncer endocrino-dependiente &#40;endometrio y mama&#41; y de la trombosis venosa profunda&#44; ambos perfectamente definidos por Due&#241;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La protecci&#243;n a largo plazo en osteoporosis y ECC s&#237; merece algunos comentarios&#44; pues la poblaci&#243;n diana es heterog&#233;nea&#44; lo que obliga a distinguir principalmente entre protecci&#243;n primaria y secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> OSTEOPOROSIS</p><p class="elsevierStylePara">La primera cuesti&#243;n a considerar es que encontramos f&#225;rmacos alternativos al THS que&#44; en estudios con niveles m&#225;ximos de evidencia&#44; han demostrado no s&#243;lo protecci&#243;n frente a la reducci&#243;n de la masa &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n frente a la fractura&#46; Como bien indican las editoriales acompa&#241;antes&#44; el objetivo de la prevenci&#243;n y el tratamiento en osteoporosis no es otro que evitar fracturas&#46; El THS&#44; por lo tanto&#44; quedar&#237;a m&#225;s bien en una situaci&#243;n subordinada&#44; pues hoy no se dispone de estudios antifractura de calidad comparable a la de esos f&#225;rmacos alternativos&#46; He utilizado intencionalmente un &#171;m&#225;s bien&#187; que modula la radicalidad de la afirmaci&#243;n&#44; pues como se indica por Villar et al&#44; hay ya estudios con m&#225;ximo nivel de evidencia que s&#237; encuentran protecci&#243;n antifractura<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> adem&#225;s de los citados por Villar et al&#44; pero por unas u otras razones&#44; no son comparables en cuanto a sus caracter&#237;sticas de calidad con los de bifosfonatos o raloxifeno&#46; Por tanto&#44; no podemos confirmar que el THS no proteja de las fracturas&#44; pero el lector avispado apuntar&#237;a aqu&#237; que mientras no tengamos estudios claros&#44; y s&#237; para otras alternativas&#44; no se sostendr&#237;a la utilizaci&#243;n prioritaria del THS&#46; Y llevar&#237;a raz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; de nuevo&#44; debemos huir de generalizar las posibles medidas de lucha contra la osteoporosis pues&#44; como se dijo antes&#44; hay que distinguir la prevenci&#243;n primaria de la secundaria&#46; Cuando nos encontramos con una paciente similar a las que han integrado las cohortes de los ensayos con bifosfonatos o raloxifeno&#44; es decir&#44; osteoporosis establecida&#44; con o sin fractura previa&#44; no hay duda de que debe utilizarse uno de los f&#225;rmacos que han demostrado eficacia antifracturaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n cambia cuando nos enfrentamos a la prevenci&#243;n primaria&#44; situaci&#243;n casi universal en las mujeres con menopausia reciente&#46; Independientemente de las m&#250;ltiples reflexiones existentes sobre cu&#225;les deben ser las indicaciones para intervenir al respecto en estas mujeres &#40;perdedoras r&#225;pidas&#44; osteopenia m&#225;s o menos marcada&#44; menopausia quir&#250;rgica&#44; etc&#46;&#41;&#44; no puede olvidarse que el problema aqu&#237; no es la fractura&#44; sino la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#46; Por tanto&#44; el par&#225;metro de eficacia debe ser la protecci&#243;n frente a esa p&#233;rdida&#44; y el THS&#44; al igual que los f&#225;rmacos antes aludidos&#44; ha demostrado tenerla&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso del THS&#44; no s&#243;lo se trata de esa eficacia bien contrastada&#44; sino que hay m&#250;ltiples argumentos biol&#243;gicos que apoyan su uso&#46; No es ahora el momento de detallarlos&#44; pero conceptualmente&#44; para comenzar&#44; sabemos que el hipoestrogenismo es el factor desencadenante de la osteoporosis postmenop&#225;usica y&#44; por tanto&#44; parece l&#243;gico que sea su reposici&#243;n la opci&#243;n m&#225;s coherente&#46; Junto a ello&#44; hay ya datos suficientes para ligar la fisiopatolog&#237;a de la p&#233;rdida &#243;sea en la postmenopausia al hipoestrogenismo&#44; incluyendo en ello al sistema RANK&#47;RANKL&#44; a trav&#233;s del aumento en los niveles de osteoprotegerina y de RANK&#44; as&#237; como otras acciones concomitantes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; As&#237; se reconoce en recientes algoritmos propuestos para uso del THS&#44; donde la prevenci&#243;n de la osteoporosis sigue siendo un argumento para iniciarla<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA</p><p class="elsevierStylePara">Los matices que tiene esta cuesti&#243;n difieren de la osteoporosis&#44; pues aqu&#237; no se trata ya s&#243;lo de ausencia de evidencia&#44; sino que hay un estudio&#44; el HERS<span class="elsevierStyleSup">7</span> que en prevenci&#243;n secundaria contradijo a estudios con dise&#241;o de menos categor&#237;a&#44; donde se encontraba efecto protector para el THS&#46; Todav&#237;a m&#225;s&#44; el HERS no s&#243;lo no pudo reproducir esa protecci&#243;n&#44; sino que incluso encontr&#243; peores resultados en el primer a&#241;o de uso&#44; lo que se ha dado en llamar la hip&#243;tesis del da&#241;o inicial &#40;<span class="elsevierStyleItalic">early harm</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el HERS ha sido muy criticado por una serie de incorrecciones en su desarrollo&#44; que hicieron disminuir la calidad de su dise&#241;o<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; no cabe duda que es la mejor evidencia de que disponemos y&#44; por tanto&#44; hoy por hoy nos merece la m&#225;xima consideraci&#243;n&#46; De hecho&#44; un anuncio de la propia <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> confirm&#243; recientemente que el THS no debe ser prescrito como prevenci&#243;n secundaria de ECC y as&#237; se recoge en los algoritmos de decisi&#243;n propuestos en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Ahora bien&#44; &#191;nos permiten esos datos concluir radicalmente que la ECC no debe entrar como posible beneficiaria del THS&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente&#44; uno de los an&#225;lisis recientes m&#225;s l&#250;cidos al respecto concluye de nuevo sobre la necesidad de distinguir entre prevenci&#243;n primaria y secundaria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El estudio HERS&#44; se viene a decir&#44; s&#243;lo indica que en mujeres de edad media alrededor de 70 a&#241;os&#44; y con antecedentes de ECC&#44; no debe utilizarse el THS para prevenir recidivas&#46; Pero&#44; a&#241;aden los autores con agudeza&#44; &#191;alguien hasta ahora hab&#237;a defendido cosa igual&#63; Es bien sabido que las estatinas&#44; hipotensores&#44; y el resto de integrantes de la bater&#237;a usual de f&#225;rmacos empleados en el acercamiento a estos problemas deben constituir las herramientas terap&#233;uticas de elecci&#243;n&#46; Distinto asunto es la prevenci&#243;n primaria&#44; y en mujeres m&#225;s j&#243;venes&#44; donde la pared vascular coronaria se encuentra suficientemente sana como para no haber padecido un episodio oclusivo&#44; y donde la mejor evidencia disponible hasta ahora&#44; los m&#250;ltiples estudios de cohorte y caso-control&#44; apoyados en innumerables estudios biol&#243;gicos sobre l&#237;pidos&#44; pared vascular&#44; etc&#46; sugiere un efecto protector<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; No son los de mayor calidad posible&#44; pero s&#237; los mejores que tenemos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">No cabe duda que el THS no s&#243;lo tiene beneficios&#44; y que por tanto no es para todas las mujeres&#46; Pero tampoco esto significa que deba ser visto con una visi&#243;n derrotista&#46; Como se&#241;ala Due&#241;as&#44; los problemas de cumplimiento tienen su origen&#44; en gran medida&#44; en la mala indicaci&#243;n o en el uso de pautas inadecuadas&#46; Por lo tanto&#44; probablemente no todas las mujeres a las que se prescribe tratamiento constituyen candidatas adecuadas&#46; En este tema&#44; probablemente ni son todas las que est&#225;n&#44; ni tampoco est&#225;n todas las que son&#46; En otras palabras&#44; son mayor&#237;a las mujeres de nuestro entorno que no tienen acceso a la atenci&#243;n ginecol&#243;gica regular y&#44; por tanto&#44; son muchas m&#225;s las que pudiendo beneficiarse del THS no pueden acceder a &#233;l que las que reciben la prescripci&#243;n inadecuadamente&#46; Debemos trabajar en mejorar ambos aspectos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11328460
Idioma original: Español
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