Alteraciones del metabolismo mineral y óseo en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

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La publicación en los últimos años de casos de fracturas osteoporóticas4,5 y de necrosis avascular6-8, así como la descripción reciente de una baja masa ósea en enfermos tratados con TARGA, han motivado un interés creciente en las alteraciones del metabolismo óseo, como un problema emergente en esta población. Tanto la osteopenia y osteoporosis como la osteonecrosis se consideran actualmente complicaciones propias de la infección por VIH y/o del tratamiento antirretrovírico. Pero su impacto real, materializado en fracturas óseas patológicas, probablemente tenga lugar en los próximos años, con repercusión importante en la calidad de vida de los enfermos y en el coste sanitario.Aunque en la «era pre-TARGA» ya se habían descrito cambios en el metabolismo mineral y óseo, tanto densitométricos como en la histomorfometría de estos pacientes, la mayoría de los trabajos sobre este tema se han difundido en los últimos 4 años, haciendo especial hincapié en las posibles interacciones entre el VIH, el TARGA y el metabolismo óseo, a pesar de lo cual, la etiopatogenia de estas complicaciones metabólicas sigue aún sin resolverse.Es necesario poder identificar la causa de estas alteraciones para intentar prevenir su aparición y todas sus consecuencias. Las implicaciones prácticas serán opuestas si es la propia infección vírica el origen de la osteopenia o si es el TARGA el responsable. En caso de demostrarse que el VIH es la causa directa, la solución radicaría en encontrar aquella terapia óptima que suprimiese la infección. Las pautas terapéuticas intensivas empleadas hasta ahora no han sido capaces de frenar completamente la replicación vírica, y las pautas conservadoras, de menor potencia, no han logrado mantener la supresión vírica. Estos datos sugieren que, al menos por ahora, el TARGA deberá mantenerse de forma indefinida para conseguir una supresión sostenida del VIH. Si se demuestra la participación de algún grupo antirretrovírico, en concreto en la instauración de la pérdida de masa ósea, se podrían replantear los regímenes terapéuticos utilizados.Por otra parte, en los pacientes con enfermedad avanzada, son frecuentes una serie de condiciones independientes de la propia infección que favorecen la disminución de la masa ósea. Entre éstos destacarían la inmovilización prolongada, la presencia de enfermedades crónicas, la toma frecuente de fármacos osteopenizantes, la pérdida de peso intensa o wasting syndrome, la malnutrición y malabsorción, el déficit de calcitriol y el hipogonadismo. Aunque en la «era TARGA» dichas condiciones son más infrecuentes debido a la mejoría inmunológica de los pacientes.ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL Y ÓSEO ANTES DE LA INSTAURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRICO DE GRAN ACTIVIDADDENSIDAD MINERAL ÓSEAAntes de la «era TARGA», los escasos estudios indicaban que el metabolismo mineral y óseo estaba levemente afectado en los sujetos con infección por VIH.Paton et al demostraron que la densidad mineral ósea (DMO) lumbar medida por absorciometría dual con rayos X (DEXA) en hombres con infección por VIH era significativamente menor que los controles, sin diferencias a nivel corporal total y en cadera. Ningún paciente presentó osteoporosis por criterios densitométricos. El seguimiento longitudinal demostró un descenso leve pero significativo de la DMO corporal total, sin cambios en el resto de las localizaciones9.REMODELADO ÓSEOEn un trabajo anterior al comentado, se examinó el remodelado óseo y sus marcadores bioquímicos, objetivándose una disminución significativa del recambio óseo con descenso de la concentración de osteocalcina y de la relación calcio urinario/creatinina en pacientes con infección por VIH frente a controles sanos. Estos cambios analíticos eran independientes de la intensidad de la enfermedad, no demostrándose correlación entre los valores de osteocalcina y el recuento celular de CD4+. Aunque la masa ósea era menor en los pacientes con VIH, no logró alcanzar significación estadística respecto al grupo control10.HISTOMORFOMETRIAEn el primer estudio histomorfométrico realizado en esta población, se objetivó un descenso marcado del remodelado óseo con disminución principalmente de la formación ósea y sin variaciones en la mineralización en los pacientes no tratados. Los niveles de linfocitos CD4+ se correlacionaron no solamente con las concentraciones de osteocalcina y los parámetros histomorfométricos de formación ósea, sino también con ciertos marcadores nutricionales proteicos como la albúmina y la transferrina. Estos cambios fueron más importantes en los pacientes con enfermedad más grave, a diferencia de los resultados del trabajo reseñado anteriormente. No se observaron alteraciones del contenido mineral óseo medido a nivel lumbar (L2-L4) y femoral mediante absorciometría fotónica dual respecto a la población de referencia11.ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL Y ÓSEO TRAS LA INSTAURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRICO DE GRAN ACTIVIDADDENSIDAD MINERAL ÓSEALos datos disponibles sobre la masa ósea desde la introducción del TARGA son mucho más contradictorios que aquéllos publicados anteriormente. La diversidad y la complejidad de los cambios en el metabolismo mineral y óseo en pacientes con infección por VIH, los múltiples mecanismos causantes de la pérdida ósea, los diferentes estadios de enfermedad en las investigaciones clínicas, así como la influencia de tratamientos previos antirretrovíricos y de otros fármacos osteopenizantes, no valorados en algunas publicaciones, pueden contribuir en parte a los distintos resultados obtenidos sobre esta complicación metabólica.A partir del año 2000, surgen varios trabajos de corte transversal que comunican una elevada prevalencia de osteopenia y osteoporosis en pacientes con infección por VIH comparada con la población general, que oscila según las series entre el 20% y el 68%, y entre el 2% y el 20%, respectivamente12. La diversidad de frecuencias halladas podría deberse a una serie de circunstancias: al mayor o menor número de localizaciones óseas medidas por DEXA; al empleo de criterios diagnósticos densitométricos diferentes (T-score frente a Z-score); al rango de edades de los pacientes, en general en la década que corresponde al pico de masa ósea, y a las variaciones intersexo, siendo en general más frecuente esta complicación en hombres.Dado que el número de mujeres estudiadas ha sido escaso, no se deberían extrapolar las conclusiones de la mayoría de los trabajos a la población femenina, aunque datos recientes apuntan a una tendencia similar. En un estudio realizado exclusivamente en mujeres tratadas con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) se demostró una tasa elevada de osteopenia y osteoporosis, aunque un porcentaje no despreciable de las pacientes presentaba amenorrea secundaria13. Posteriormente, se ha confirmado un riesgo 2,5 veces superior de osteopenia en mujeres tratadas con TARGA respecto a controles sanas, sin diferencia en la frecuencia de osteoporosis14.Asimismo, se ha demostrado una disminución de la DMO en niños con infección por VIH en tratamiento con TARGA15,16.El primer estudio transversal que mostraba una mayor prevalencia de masa ósea baja fue el de Tebas et al. Estudiaron una cohorte de 112 hombres mediante DEXA: 17 individuos sanos seronegativos, 60 pacientes con infección por el VIH tratados con TARGA que incluía un inhibidor de la proteasa (IP) y 35 sin IP. La frecuencia de osteopenia u osteoporosis a nivel lumbar (según criterios de T-score) en los pacientes tratados con IP fue del 50%, con un riesgo dos veces mayor de osteoporosis respecto a los sujetos no tratados con IP. A nivel de la cadera también se confimó mayor frecuencia de osteopenia en los tratados con IP (por Z-score)17. Aunque no observaron relación entre la presencia de osteopenia y la lipodistrofia, trabajos posteriores sí han encontrado una asociación negativa entre la desmineralización ósea y la acumulación de grasa abdominal en hombres con lipodistrofia18,19.Los estudios longitudinales no han evidenciado disminución acelerada de la masa ósea en la población con VIH, aunque el seguimiento en la mayoría de ellos no ha sido lo suficientemente largo para poder establecer conclusiones.En el estudio de Nolan et al20, no se constató pérdida de masa ósea en pacientes con pautas estables de TARGA con nelfinavir o indinavir (IP) durante un período de observación medio de 1 año. En los sujetos tratados con nelfinavir no hubo cambios en la DMO a lo largo del período de seguimiento, mientras que en el grupo tratado con indinavir se encontró un incremento significativo de la masa ósea lumbar y de los niveles de osteocalcina.Recientemente el grupo de Tebas21 ha demostrado en el seguimiento longitudinal de 93 pacientes tratados con TARGA durante 72 semanas, que la osteopenia se asociaba de una manera significativa con ciertos factores de riesgo clásicos para baja masa ósea (índice de masa corporal por debajo del rango normal, antecedentes de pérdida significativa de peso, empleo prolongado de corticoides y tabaco), y con la duración de la infección por VIH, no así con los fármacos antirretrovíricos de cualquier clase. Otro dato importante a destacar era el leve aumento de la DMO objetivado durante el seguimiento, relacionado con el estado inmunológico y el control virológico de la infección. Ello se reflejaba en la correlación positiva entre el aumento de la masa ósea lumbar y el nivel de CD4+, y en que los pacientes con carga vírica indetectable al inicio del reclutamiento ganaban más DMO lumbar que aquéllos con carga vírica detectable.En otro trabajo posterior, la DMO de pacientes tratados con TARGA se mantuvo también estable al año del seguimiento y en un pequeño porcentaje de sujetos, la masa ósea en cuello femoral aumentó un 4% respecto al valor basal22.FRACTURASEn el momento actual no disponemos de datos suficientes que demuestren que la mayor prevalencia de osteopenia en esta población conlleve un riesgo incrementado de fracturas. Estos resultados se justificarían porque la mayoría de los sujetos estudiados son jóvenes y carecen en general de los factores de riesgo clásicos para las caídas. Sólo se han publicado casos anecdóticos de fracturas osteoporóticas en pacientes con infección por VIH en los que, además, coexistían otros factores predisponentes4,5.En un metaanálisis de 13 ensayos clínicos de IP23, no se objetivaron diferencias en las tasas de fracturas entre los pacientes que incluían IP en sus regímenes terapéuticos y los que eran tratados con otros fármacos antirretrovíricos. La incidencia de fracturas fue de un 2% en un seguimiento medio de 48 semanas, una cifra comparable a la hallada en la población general. La mayoría de éstas fueron postraumáticas, y sólo una escasa proporción eran fracturas de compresión, características de la osteoporosis. La principal limitación de este metaanálisis es el corto período de observación de los pacientes, insuficiente para valorar con exactitud las consecuencias clínicas de la osteopenia a largo plazo. Otra cuestión a tener en cuenta es la posible infravaloración de la tasa de fracturas dado el rango de edad de los pacientes, en general entre la segunda y cuarta décadas de la vida, y el mayor número de trabajos realizados en hombres.Por tanto, son precisos estudios con períodos de seguimiento más largos y que incluyan a sujetos de mayor edad y más mujeres para conocer el impacto real de esta complicación metabólica.FACTORES PREDISPONENTESLos factores que predisponen a la pérdida de masa ósea en los pacientes con infección por VIH han sido analizados en diversos trabajos. Se ha relacionado la osteopenia con la terapia antirretrovírica y con la propia infección vírica24.La asociación sugerida entre osteopenia e IP por Tebas et al se ha confirmado en estudios posteriores22,25, aunque en ninguno de ellos se discriminaron los efectos individuales de los IP sobre la DMO debido al escaso número de pacientes tratados con cada IP, ni se tuvo en cuenta el papel de los INTI asociados a los IP en el régimen actual o en terapias anteriores26. En un trabajo posterior, la asociación entre osteopenia e IP observada en el análisis univariado desapareció cuando se ajustó por el índice de masa corporal previo al inicio del tratamiento antirretrovírico21. El papel que desempeñan los IP en las alteraciones del metabolismo mineral y óseo es por tanto controvertido.La evidencia científica disponible, que respalda al TARGA como inductor de la desmineralización ósea, es asimismo contradictoria. Se ha descrito una prevalencia de osteopenia similar en pacientes tratados con TARGA que en sujetos con infección por VIH sin terapia antirretrovírica27,28, o sin diferencias significativas, independientemente de los regímenes terapéuticos empleados14,29-31. Incluso en pacientes tratadas con INTI exclusivamente, las tasas de osteopenia son elevadas13. En otro estudio no se objetivaron diferencias en la DMO entre pacientes antes de la «era TARGA» (1992-1993) y los tratados con TARGA en una etapa posterior (1998-1999), pero sí se demostró una mayor prevalencia de osteopenia frente a los controles32.A diferencia de lo anterior, ciertos datos sugieren que la terapia antirretrovírica posee un efecto protector sobre la DMO, al demostrar una menor frecuencia de osteopenia en los pacientes tratados frente a los no tratados, apoyando la teoría de la infección por VIH como responsable de la pérdida de masa ósea33.Se ha postulado también la asociación de la osteopenia con variables como el peso o índice de masa corporal bajos antes del inicio del tratamiento antirretrovírico y los valores elevados de lactato34, los niveles plasmáticos disminuidos de albúmina22, el nadir más bajo del recuento celular de CD4+25, la recuperación inmunológica, la duración de la infección vírica35 y ciertos factores hormonales y nutricionales, entre otros14. Es de reseñar que las asociaciones entre las variables no implican necesariamente una relación de causalidad.Al analizar la mayor predisposición de los pacientes infectados por el VIH a desarrollar osteopenia, conviene recordar la presencia más frecuente de algunos de los factores de riesgo de baja masa ósea respecto a la población general: el consumo de tabaco y alcohol en cantidades importantes, especialmente en el grupo de adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), la inactividad física, la inmovilización prolongada por enfermedad grave, la pérdida de peso significativa36, el hipogonadismo, alteraciones de la función menstrual37,38, las deficiencias nutricionales secundarias a malabsorción y las alteraciones del sistema de la hormona paratiroidea (PTH)39. Sin embargo, estas situaciones suelen ser propias de las fases avanzadas de la infección, siendo más infrecuentes desde la instauración del TARGA.Por otro lado, ciertos fármacos empleados en procesos asociados a la infección o secundarios a ella (corticoides y otros inmunosupresores, los anticomiciales y la pentamidina) favorecen la desmineralización ósea.El diseño transversal de la mayoría de los estudios publicados impide inferir una relación de causalidad. Además, en los primeros trabajos no se controlaron estrictamente los posibles efectos sinérgicos o acumulativos de otros factores de riesgo para la pérdida de masa ósea, restando significación clínica a los resultados observados.Los escasos trabajos longitudinales realizados hasta ahora no han resuelto aún la etiología de esta complicación metabólica en la población con VIH, aunque han contribuido a cierta clarificación. Se ha enfatizado más en el mayor impacto de los factores de riesgo clásicos y los dependientes de la propia infección en el desarrollo de la osteopenia, que en los propios fármacos antirretrovíricos21.Además, con la evidencia hasta ahora disponible, las causas que justificarían la estabilidad o incluso cierta mejoría de la masa ósea en estos pacientes quedan por determinar. Son necesarios estudios prospectivos de mayor duración para resolver todas las incógnitas sobre estas alteraciones.MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSLos mecanismos subyacentes que desencadenan la pérdida de masa ósea en la población con VIH son desconocidos. En general, tanto la etiología como la patogenia de la osteoporosis es multifactorial40, por lo que probablemente no sea diferente en este grupo poblacional.Se ha postulado que las anormalidades del metabolismo mineral y óseo pueden ser causadas por la invasión del VIH en las células de estirpe ósea. Estudios in vitro han demostrado que el hueso también es directamente susceptible a la infección por el VIH, siendo las células osteogénicas potenciales dianas del virus41, si bien el efecto tóxico directo del virus sobre las células de estirpe osteoblástica in vivo es poco probable, por lo que debe replantearse la hipótesis de que los osteoblastos actúen como reservorio del virus42. Se ha detectado el virus en huesos procedentes de autopsias de sujetos fallecidos por el sida43.Una de las teorías más plausibles es que la activación sistémica crónica de los linfocitos T, propia de la infección por VIH, favorece la producción de determinadas citocinas proinflamatorias, como la interleucina-1 (IL-1), la IL-6, la IL-11 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*), que interactúan con las funciones de los osteoclastos y osteoblastos, alterando la mineralización ósea44. El TNF-* puede inducir la diferenciación de precursores de la médula ósea en osteoclastos, favoreciendo la resorción ósea. Por otra parte, la estimulación sistémica y local de las células CD4+in vivo podría influir también en el metabolismo óseo a través del sistema RANK (Receptor for Activation of Nuclear Factor kB) y su ligando (RANKL), al expresar receptores de este último, desencadenando la osteoclastogénesis con la consiguiente pérdida ósea45. Datos preliminares respaldan la interferencia de algunos fármacos antirretrovíricos en la regulación fisiológica del RANKL, y postulan la hipótesis de la modulación de la actividad del RANKL como base molecular de la desmineralización ósea en la población con VIH con y sin tratamiento46.A su vez, el TARGA favorecería la osteopenia a través de los cambios asociados con la reconstitución inmune. Es bien conocido que en esta situación se producen modificaciones en las concentraciones de citocinas circulantes, con diferentes efectos reguladores sobre la formación y resorción óseas47.La asociación objetivada entre acidosis láctica y osteopenia apunta al posible origen de la desmineralización ósea en la toxicidad mitocondrial a nivel de los osteoblastos, secundaria al tratamiento con INTI48. La hipótesis patogénica de la toxicidad mitocondrial ósea se basa en la descripción previa de osteoporosis ligada a deleciones del ADN mitocondrial en hombres seronegativos, en algunos casos con lactacidemia asintomática y sin otros datos clínicos de enfermedad mitocondrial49. Sin embargo, queda por determinar si la hiperlactacidemia procede del hueso o si es un fenómeno paralelo. Una segunda posibilidad del nexo común entre ambas entidades sería el tamponamiento del ácido láctico, originado en exceso en otros lugares, como el hígado, por la hidroxiapatita cálcica del hueso, que se excretaría posteriormente en la orina. De esta manera se mantendría el equilibrio ácido-base a expensas de un disbalance óseo34.El efecto de enfermedad crónica sistémica sobre el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal puede contribuir a la osteopenia, y ello se refleja en los niveles reducidos de factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) y aumentados de corticosteroides observados en sujetos con infección por VIH50. Las alteraciones del eje somatotropo en hombres con sida que padecen el wasting syndrome se encuadran en un modelo de resistencia adquirida a la hormona del crecimiento (GH), similar al hallado en pacientes seronegativos con malnutrición calórico-proteica51.Se han sugerido distintos mecanismos que explicarían los efectos de los IP sobre el metabolismo óseo52. Dado que los IP se comportan como potentes inhibidores de las enzimas del citocromo P450, se han realizado estudios in vitro para demostrar su interferencia sobre el metabolismo de la vitamina D. Diferentes IP (indinavir, ritonavir y nelfinavir) interfieren en la bioactivación de la 25(OH)-vitamina D3 por inhibición de la 1-*-hidroxilasa53, aunque in vivo se ha cuestionado esta teoría, al no comprobarse disminución de las concentraciones plasmáticas de la 1,25(OH)2-vitamina D3 en pacientes tratados con IP y con osteopenia54. Por otra parte, se ha demostrado que el indinavir inhibe in vitro la función osteoblástica durante la fase precoz de la osteoblastogénesis, mientras que el ritonavir y el nelfinavir no ejercen este efecto negativo. Por el contrario, el ritonavir suprime la diferenciación osteoclástica de forma reversible, no así el indinavir55. De ello se deduce que aunque el indinavir y el ritonavir tienen como dianas las mismas proteasas del virus, ejercen efectos diferentes sobre la diferenciación y función osteoblásticas y osteoclásticas in vitro e in vivo. El significado clínico de estos hallazgos opuestos está pendiente de resolver. Otra teoría apunta al efecto inhibidor del indinavir en la diferenciación de las células madre a adipocitos, mediado por la activación del receptor del ácido retinoico. El indinavir promovería la diferenciación osteogénica a partir de las células madre mesenquimales, efecto no demostrado en el resto de IP56. Sin embargo, todos estos datos deben ser interpretados con precaución, siendo necesarios más estudios para confirmarlos.La etiopatogenia de la osteopenia en la población con VIH es por tanto compleja. Se han barajado distintas hipótesis, no excluyentes entre sí, pero ninguna hasta ahora puede ser considerada como la principal.MARCADORES BIOQUIMICOS DEL METABOLISMO ÓSEOEn general, la mayoría de los estudios orientan hacia un remodelado óseo acelerado en la población con VIH, aunque con ciertas discrepancias en los resultados analíticos.Se ha comprobado en pacientes con sida tratados con dos INTI, la presencia de niveles de osteocalcina disminuidos y de C-telopéptido aumentados respecto a los controles, correlacionándose con una actividad incrementada del sistema TNF. El tratamiento con TARGA durante 24 meses motivó un marcado aumento de los niveles séricos de osteocalcina y correlación significativa entre la osteocalcina y el C-telopéptido57. Ello sugiere una sincronización entre la formación y resorción óseas, apoyando la hipótesis de la interacción entre las citocinas y el hueso en el proceso de remodelado óseo.El grupo de Tebas ha demostrado que el remodelado óseo de los pacientes tratados con IP estaba acelerado, con elevación tanto de los marcadores de formación como los de resorción54, confirmando los mismos resultados en un trabajo posterior. En el seguimiento longitudinal realizado a las 72 semanas, los parámetros óseos permanecían elevados, pero estables, independientemente del tratamiento antirretrovírico recibido y de la presencia o no de osteopenia21.Se han medido los niveles de osteoprotegerina en una cohorte de mujeres con terapia antirretrovírica, observándose un incremento significativo respecto a las controles sanas, lo que reflejaría un mecanismo compensatorio del aumento de la resorción ósea14.Por otro lado, se ha documentado una correlación entre los marcadores del metabolismo óseo y la pérdida progresiva de CD4+, sugiriendo que estos cambios se deben a las alteraciones del sistema inmunológico propias de estos pacientes58. En otro trabajo, se han correlacionado negativamente la fosfatasa alcalina ósea y el cociente cross-laps/creatinina, con los valores de DMO por Z-score en columna lumbar y cuello de fémur31.El patrón bioquímico de baja tasa de formación y elevada resorción ósea, ha sido objetivado también en hombres con sida y afectos por el wasting syndrome59, mientras que en una cohorte de mujeres con la misma complicación, sólo se observó un incremento en los niveles de telopéptidos aminoterminales del colágeno I (NTX), sin diferencias en los valores de osteocalcina36.HORMONAS CALCIOTROPASDistintas alteraciones en el sistema hormonal calciotropo han sido documentadas en los pacientes con VIH.La hipocalcemia es un hallazgo bioquímico frecuente en esta población, especialmente de grado leve, cuya etiología es multifactorial. Las posibles causas incluyen entre otras la deficiencia de vitamina D, una inadecuada respuesta de la PTH, el hipoparatiroidismo franco y la hipomagnesemia60. La hipocalcemia intensa suele deberse a un efecto adverso farmacológico. La medicación que se asocia más frecuentemente a esta complicación es el foscarnet, a través de un mecanismo dual: por su efecto nefrotóxico que causa pérdidas renales de calcio y magnesio y, por otro lado, al comportarse como un análogo del fósforo forman complejos con el calcio, reduciendo sus niveles séricos. También se ha descrito en un 10% de los pacientes tratados con trimetropim-sulfametoxazol y en un 15% de los que recibieron pentamidina. Asimismo, se ha demostrado hipercalcemia en un 2,9% de los pacientes con sida, inducida por fármacos, en relación con infecciones granulomatosas o de origen neoplásico (linfomas).El eje de la PTH puede estar funcionalmente alterado en la infección por VIH, hecho ya documentado antes de la instauración del TARGA61. Las múltiples causas incluyen infecciones y neoplasias. Las células paratiroideas expresan receptores, similares estructuralmente a la molécula de CD4+, que se comporta como la diana celular del virus. Ello explicaría la presencia de un hipoparatiroidismo sintomático en pacientes con infección por VIH en estadio avanzado. En general, los niveles de PTH son significativamente menores en pacientes con infección por VIH que en controles sanos62. Recientemente, se ha descrito un caso de hiperparatiroidismo asociado al tratamiento con ritonavir, con niveles de calcio y vitamina D normales, de incierta significación biológica, pudiendo contribuir a la osteopenia del paciente63.Se ha observado asimismo deficiencia de la 1,25-dihidroxivitamina D3 con normocalcemia en una cohorte de pacientes por VIH frente al grupo control, debido a una inadecuada hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D3 por inhibición del TNF-*. Los pacientes con niveles indetectables de calcitriol presentaban una enfermedad más avanzada, menor recuento de CD4+ y niveles séricos de TNF-* más elevados que aquellos sujetos con niveles de vitamina D por debajo del rango normal64. Estos hallazgos confirmaron resultados publicados previamente: los niveles disminuidos de 1,25-dihidroxivitamina D3 se correlacionaban con el grado de inmunodeficiencia y la supervivencia de los pacientes, siendo el metabolito activo de la vitamina D un potente inmunomodulador endógeno que suprime la formación de las células T activadas y la proliferación celular65. Además, los niveles disminuidos de 1,25-dihidroxivitamina D3 pueden contribuir a un balance de calcio negativo y a la inhibición de la formación ósea13.La información disponible sobre la situación del sistema calciotropo de los sujetos con VIH en los que se valora simultáneamente la masa ósea es escasa. En el estudio de Mondy no hallaron diferencias significativas en los niveles plasmáticos de calcio, fósforo, PTH, 1,25-dihidroxivitamina D3 y 25-hidroxivitamina D3 entre los pacientes con una masa ósea normal y aquéllos con osteopenia/osteoporosis21. En una cohorte de mujeres con infección por VIH tratadas con biterapia (dos INTI), las alteraciones de las hormonas calciotropas fueron frecuentes respecto al grupo control sano, con niveles significativamente más reducidos de calcio, PTH, calcidiol y calcitriol, y más elevados de calciuria. No se valoró la presencia de diferencias analíticas entre las pacientes afectas de osteopenia y las que tenían una masa ósea normal13.HISTOMORFOMETRIADisponemos de escasas referencias histomorfométricas en la «era TARGA». Se han realizado biopsias óseas transilíacas en 7 pacientes, cuyos resultados histomorfológicos se pueden categorizar en 4 grupos diferentes: osteomalacia, osteoporosis con remodelado óseo acelerado, osteoporosis inactiva y osteoporosis con remodelado normal, por lo que los autores corroboran la teoría de que la etiopatogenia de esta entidad es multifactorial21.En un estudio experimental en animales, se ha demostrado que el tratamiento crónico con tenofovir, un INTI, administrado a dosis elevadas, inhibe la mineralización ósea cortical del hueso nuevo formado, e induce una condición similar a la osteomalacia, responsable de las fracturas espontáneas observadas en algunos de los animales tratados. El mecanismo por el que se produce este efecto adverso es desconocido66. Estos datos deben ser interpretados con precaución y no extrapolarse a seres humanos, ya que las dosis empleadas en las pautas terapéuticas habituales con tenofovir son más reducidas y menos prolongadas.PREVENCION Y TRATAMIENTOEn la actualidad no se han establecido unas recomendaciones específicas para la población con VIH con pérdida de masa ósea, puesto que se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta complicación metabólica. A pesar de presentar tasas de osteopenia más elevadas que la población general, no se recomienda, por ahora, realizar densitometrías óseas sistemáticas en la evaluación clínica de los sujetos con infección por VIH asintomáticos, salvo en aquéllos que presenten otros factores de riesgo conocidos. Parece razonable, por tanto, seguir las estrategias de prevención y tratamiento de la osteoporosis que se aplican a la población general.Desde el punto de vista preventivo, es necesario actuar precozmente sobre los factores que pueden favorecer la osteopenia como el tabaco, el alcohol, la inmovilización prolongada, la malnutrición y el hipogonadismo. En caso de confirmarse una baja ingesta de calcio en la dieta o en presencia de malabsorción, sería beneficioso un aporte suplementario de calcio en estos pacientes.En cuanto al tratamiento, no existe experiencia suficiente sobre el empleo de los fármacos antirresortivos en los sujetos con infección por VIH. Se ha publicado un caso de tratamiento con alendronato durante 6 meses en un sujeto con osteoporosis lumbar, con mejoría del 20% de la masa ósea67. La terapia antirresortiva disponible (bifosfonatos, raloxifeno, calcitonina y terapia hormonal sustitutiva) ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, y los bifosfonatos también en algunos casos de osteoporosis secundarias en ambos sexos como aquélla asociada a los glucocorticoides. Las posibles interacciones entre estos fármacos y las terapias antirretrovíricas no han sido suficientemente exploradas, por lo que son precisos ensayos clínicos para valorar la eficacia y la seguridad del tratamiento antirresortivo en estos pacientes antes de generalizar su uso.CONCLUSIONESLa osteopenia y la osteoporosis son complicaciones metabólicas reconocidas recientemente en los pacientes con infección por VIH, cuya etiopatogenia no ha sido aún resuelta. La hipótesis más probable es que tenga una base multifactorial. La contribución de la propia infeción por el VIH y de los diferentes tratamientos antirretrovíricos en el origen de la osteopenia deberá ser definida en estudios prospectivos longitudinales con grupos paralelos en los que se compare la evolución de la densidad mineral ósea en los pacientes no tratados frente a los tratados con distintas pautas terapéuticas.Con la evidencia actual disponible, no parece justificado el cribaje densitométrico en todos los sujetos con infección por VIH, aunque es posible que una vez conocido el impacto real de esta complicación a largo plazo, se consideren tanto a la infección por VIH como al tratamiento antirretrovírico de gran actividad como factores de riesgo de baja masa ósea.  " "pdfFichero" => "70v13n03a13065882pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec174851" "palabras" => array:1 [ 0 => "osteopenia, osteoporosis, infección VIH, terapia antirretrovírica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec174852" "palabras" => array:1 [ 0 => "osteopenia, osteoporosis, HIV infection, antiretroviral medications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Recientemente, se ha descrito en sujetos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) una elevada incidencia de osteopenia y osteoporosis. 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Mineral and bone metabolism abnormalities in patients with human immunodeficiency virus infection

S. AZRIEL MIRAa, E. JODAR GIMENOa, G. MARTINEZ DIAZ-GUERRAa, F. HAWKINS CARRANZAa

a SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION. HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID.

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como un problema emergente en esta poblaci&#243;n&#46; Tanto la osteopenia y osteoporosis como la osteonecrosis se consideran actualmente complicaciones propias de la infecci&#243;n por VIH y&#47;o del tratamiento antirretrov&#237;rico&#46; Pero su impacto real&#44; materializado en fracturas &#243;seas patol&#243;gicas&#44; probablemente tenga lugar en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; con repercusi&#243;n importante en la calidad de vida de los enfermos y en el coste sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en la &#171;era pre-TARGA&#187; ya se hab&#237;an descrito cambios en el metabolismo mineral y &#243;seo&#44; tanto densitom&#233;tricos como en la histomorfometr&#237;a de estos pacientes&#44; la mayor&#237;a de los trabajos sobre este tema se han difundido en los &#250;ltimos 4 a&#241;os&#44; haciendo especial hincapi&#233; en las posibles interacciones entre el VIH&#44; el TARGA y el metabolismo &#243;seo&#44; a pesar de lo cual&#44; la etiopatogenia de estas complicaciones metab&#243;licas sigue a&#250;n sin resolverse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario poder identificar la causa de estas alteraciones para intentar prevenir su aparici&#243;n y todas sus consecuencias&#46; Las implicaciones pr&#225;cticas ser&#225;n opuestas si es la propia infecci&#243;n v&#237;rica el origen de la osteopenia o si es el TARGA el responsable&#46; En caso de demostrarse que el VIH es la causa directa&#44; la soluci&#243;n radicar&#237;a en encontrar aquella terapia &#243;ptima que suprimiese la infecci&#243;n&#46; Las pautas terap&#233;uticas intensivas empleadas hasta ahora no han sido capaces de frenar completamente la replicaci&#243;n v&#237;rica&#44; y las pautas conservadoras&#44; de menor potencia&#44; no han logrado mantener la supresi&#243;n v&#237;rica&#46; Estos datos sugieren que&#44; al menos por ahora&#44; el TARGA deber&#225; mantenerse de forma indefinida para conseguir una supresi&#243;n sostenida del VIH&#46; Si se demuestra la participaci&#243;n de alg&#250;n grupo antirretrov&#237;rico&#44; en concreto en la instauraci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; se podr&#237;an replantear los reg&#237;menes terap&#233;uticos utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en los pacientes con enfermedad avanzada&#44; son frecuentes una serie de condiciones independientes de la propia infecci&#243;n que favorecen la disminuci&#243;n de la masa &#243;sea&#46; Entre &#233;stos destacar&#237;an la inmovilizaci&#243;n prolongada&#44; la presencia de enfermedades cr&#243;nicas&#44; la toma frecuente de f&#225;rmacos osteopenizantes&#44; la p&#233;rdida de peso intensa o <span class="elsevierStyleItalic">wasting syndrome</span>&#44; la malnutrici&#243;n y malabsorci&#243;n&#44; el d&#233;ficit de calcitriol y el hipogonadismo&#46; Aunque en la &#171;era TARGA&#187; dichas condiciones son m&#225;s infrecuentes debido a la mejor&#237;a inmunol&#243;gica de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL Y &#211;SEO ANTES DE LA INSTAURACI&#211;N DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRICO DE GRAN ACTIVIDAD</p><p class="elsevierStylePara">DENSIDAD MINERAL &#211;SEA</p><p class="elsevierStylePara">Antes de la &#171;era TARGA&#187;&#44; los escasos estudios indicaban que el metabolismo mineral y &#243;seo estaba levemente afectado en los sujetos con infecci&#243;n por VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paton et al demostraron que la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; lumbar medida por absorciometr&#237;a dual con rayos X &#40;DEXA&#41; en hombres con infecci&#243;n por VIH era significativamente menor que los controles&#44; sin diferencias a nivel corporal total y en cadera&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; osteoporosis por criterios densitom&#233;tricos&#46; El seguimiento longitudinal demostr&#243; un descenso leve pero significativo de la DMO corporal total&#44; sin cambios en el resto de las localizaciones<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">REMODELADO &#211;SEO</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo anterior al comentado&#44; se examin&#243; el remodelado &#243;seo y sus marcadores bioqu&#237;micos&#44; objetiv&#225;ndose una disminuci&#243;n significativa del recambio &#243;seo con descenso de la concentraci&#243;n de osteocalcina y de la relaci&#243;n calcio urinario&#47;creatinina en pacientes con infecci&#243;n por VIH frente a controles sanos&#46; Estos cambios anal&#237;ticos eran independientes de la intensidad de la enfermedad&#44; no demostr&#225;ndose correlaci&#243;n entre los valores de osteocalcina y el recuento celular de CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Aunque la masa &#243;sea era menor en los pacientes con VIH&#44; no logr&#243; alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica respecto al grupo control<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HISTOMORFOMETRIA</p><p class="elsevierStylePara">En el primer estudio histomorfom&#233;trico realizado en esta poblaci&#243;n&#44; se objetiv&#243; un descenso marcado del remodelado &#243;seo con disminuci&#243;n principalmente de la formaci&#243;n &#243;sea y sin variaciones en la mineralizaci&#243;n en los pacientes no tratados&#46; Los niveles de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> se correlacionaron no solamente con las concentraciones de osteocalcina y los par&#225;metros histomorfom&#233;tricos de formaci&#243;n &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n con ciertos marcadores nutricionales proteicos como la alb&#250;mina y la transferrina&#46; Estos cambios fueron m&#225;s importantes en los pacientes con enfermedad m&#225;s grave&#44; a diferencia de los resultados del trabajo rese&#241;ado anteriormente&#46; No se observaron alteraciones del contenido mineral &#243;seo medido a nivel lumbar &#40;L2-L4&#41; y femoral mediante absorciometr&#237;a fot&#243;nica dual respecto a la poblaci&#243;n de referencia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL Y &#211;SEO TRAS LA INSTAURACI&#211;N DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRICO DE GRAN ACTIVIDAD</p><p class="elsevierStylePara">DENSIDAD MINERAL &#211;SEA</p><p class="elsevierStylePara">Los datos disponibles sobre la masa &#243;sea desde la introducci&#243;n del TARGA son mucho m&#225;s contradictorios que aqu&#233;llos publicados anteriormente&#46; La diversidad y la complejidad de los cambios en el metabolismo mineral y &#243;seo en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#44; los m&#250;ltiples mecanismos causantes de la p&#233;rdida &#243;sea&#44; los diferentes estadios de enfermedad en las investigaciones cl&#237;nicas&#44; as&#237; como la influencia de tratamientos previos antirretrov&#237;ricos y de otros f&#225;rmacos osteopenizantes&#44; no valorados en algunas publicaciones&#44; pueden contribuir en parte a los distintos resultados obtenidos sobre esta complicaci&#243;n metab&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del a&#241;o 2000&#44; surgen varios trabajos de corte transversal que comunican una elevada prevalencia de osteopenia y osteoporosis en pacientes con infecci&#243;n por VIH comparada con la poblaci&#243;n general&#44; que oscila seg&#250;n las series entre el 20&#37; y el 68&#37;&#44; y entre el 2&#37; y el 20&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La diversidad de frecuencias halladas podr&#237;a deberse a una serie de circunstancias&#58; al mayor o menor n&#250;mero de localizaciones &#243;seas medidas por DEXA&#59; al empleo de criterios diagn&#243;sticos densitom&#233;tricos diferentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Z-score</span>&#41;&#59; al rango de edades de los pacientes&#44; en general en la d&#233;cada que corresponde al pico de masa &#243;sea&#44; y a las variaciones intersexo&#44; siendo en general m&#225;s frecuente esta complicaci&#243;n en hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que el n&#250;mero de mujeres estudiadas ha sido escaso&#44; no se deber&#237;an extrapolar las conclusiones de la mayor&#237;a de los trabajos a la poblaci&#243;n femenina&#44; aunque datos recientes apuntan a una tendencia similar&#46; En un estudio realizado exclusivamente en mujeres tratadas con inhibidores nucle&#243;sidos de la transcriptasa inversa &#40;INTI&#41; se demostr&#243; una tasa elevada de osteopenia y osteoporosis&#44; aunque un porcentaje no despreciable de las pacientes presentaba amenorrea secundaria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Posteriormente&#44; se ha confirmado un riesgo 2&#44;5 veces superior de osteopenia en mujeres tratadas con TARGA respecto a controles sanas&#44; sin diferencia en la frecuencia de osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; se ha demostrado una disminuci&#243;n de la DMO en ni&#241;os con infecci&#243;n por VIH en tratamiento con TARGA<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer estudio transversal que mostraba una mayor prevalencia de masa &#243;sea baja fue el de Tebas et al&#46; Estudiaron una cohorte de 112 hombres mediante DEXA&#58; 17 individuos sanos seronegativos&#44; 60 pacientes con infecci&#243;n por el VIH tratados con TARGA que inclu&#237;a un inhibidor de la proteasa &#40;IP&#41; y 35 sin IP&#46; La frecuencia de osteopenia u osteoporosis a nivel lumbar &#40;seg&#250;n criterios de <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span>&#41; en los pacientes tratados con IP fue del 50&#37;&#44; con un riesgo dos veces mayor de osteoporosis respecto a los sujetos no tratados con IP&#46; A nivel de la cadera tambi&#233;n se confim&#243; mayor frecuencia de osteopenia en los tratados con IP &#40;por <span class="elsevierStyleItalic"> Z-score</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Aunque no observaron relaci&#243;n entre la presencia de osteopenia y la lipodistrofia&#44; trabajos posteriores s&#237; han encontrado una asociaci&#243;n negativa entre la desmineralizaci&#243;n &#243;sea y la acumulaci&#243;n de grasa abdominal en hombres con lipodistrofia<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios longitudinales no han evidenciado disminuci&#243;n acelerada de la masa &#243;sea en la poblaci&#243;n con VIH&#44; aunque el seguimiento en la mayor&#237;a de ellos no ha sido lo suficientemente largo para poder establecer conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Nolan et al<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; no se constat&#243; p&#233;rdida de masa &#243;sea en pacientes con pautas estables de TARGA con nelfinavir o indinavir &#40;IP&#41; durante un per&#237;odo de observaci&#243;n medio de 1 a&#241;o&#46; En los sujetos tratados con nelfinavir no hubo cambios en la DMO a lo largo del per&#237;odo de seguimiento&#44; mientras que en el grupo tratado con indinavir se encontr&#243; un incremento significativo de la masa &#243;sea lumbar y de los niveles de osteocalcina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente el grupo de Tebas<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha demostrado en el seguimiento longitudinal de 93 pacientes tratados con TARGA durante 72 semanas&#44; que la osteopenia se asociaba de una manera significativa con ciertos factores de riesgo cl&#225;sicos para baja masa &#243;sea &#40;&#237;ndice de masa corporal por debajo del rango normal&#44; antecedentes de p&#233;rdida significativa de peso&#44; empleo prolongado de corticoides y tabaco&#41;&#44; y con la duraci&#243;n de la infecci&#243;n por VIH&#44; no as&#237; con los f&#225;rmacos antirretrov&#237;ricos de cualquier clase&#46; Otro dato importante a destacar era el leve aumento de la DMO objetivado durante el seguimiento&#44; relacionado con el estado inmunol&#243;gico y el control virol&#243;gico de la infecci&#243;n&#46; Ello se reflejaba en la correlaci&#243;n positiva entre el aumento de la masa &#243;sea lumbar y el nivel de CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; y en que los pacientes con carga v&#237;rica indetectable al inicio del reclutamiento ganaban m&#225;s DMO lumbar que aqu&#233;llos con carga v&#237;rica detectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro trabajo posterior&#44; la DMO de pacientes tratados con TARGA se mantuvo tambi&#233;n estable al a&#241;o del seguimiento y en un peque&#241;o porcentaje de sujetos&#44; la masa &#243;sea en cuello femoral aument&#243; un 4&#37; respecto al valor basal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FRACTURAS</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual no disponemos de datos suficientes que demuestren que la mayor prevalencia de osteopenia en esta poblaci&#243;n conlleve un riesgo incrementado de fracturas&#46; Estos resultados se justificar&#237;an porque la mayor&#237;a de los sujetos estudiados son j&#243;venes y carecen en general de los factores de riesgo cl&#225;sicos para las ca&#237;das&#46; S&#243;lo se han publicado casos anecd&#243;ticos de fracturas osteopor&#243;ticas en pacientes con infecci&#243;n por VIH en los que&#44; adem&#225;s&#44; coexist&#237;an otros factores predisponentes<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un metaan&#225;lisis de 13 ensayos cl&#237;nicos de IP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; no se objetivaron diferencias en las tasas de fracturas entre los pacientes que inclu&#237;an IP en sus reg&#237;menes terap&#233;uticos y los que eran tratados con otros f&#225;rmacos antirretrov&#237;ricos&#46; La incidencia de fracturas fue de un 2&#37; en un seguimiento medio de 48 semanas&#44; una cifra comparable a la hallada en la poblaci&#243;n general&#46; La mayor&#237;a de &#233;stas fueron postraum&#225;ticas&#44; y s&#243;lo una escasa proporci&#243;n eran fracturas de compresi&#243;n&#44; caracter&#237;sticas de la osteoporosis&#46; La principal limitaci&#243;n de este metaan&#225;lisis es el corto per&#237;odo de observaci&#243;n de los pacientes&#44; insuficiente para valorar con exactitud las consecuencias cl&#237;nicas de la osteopenia a largo plazo&#46; Otra cuesti&#243;n a tener en cuenta es la posible infravaloraci&#243;n de la tasa de fracturas dado el rango de edad de los pacientes&#44; en general entre la segunda y cuarta d&#233;cadas de la vida&#44; y el mayor n&#250;mero de trabajos realizados en hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; son precisos estudios con per&#237;odos de seguimiento m&#225;s largos y que incluyan a sujetos de mayor edad y m&#225;s mujeres para conocer el impacto real de esta complicaci&#243;n metab&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FACTORES PREDISPONENTES</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que predisponen a la p&#233;rdida de masa &#243;sea en los pacientes con infecci&#243;n por VIH han sido analizados en diversos trabajos&#46; Se ha relacionado la osteopenia con la terapia antirretrov&#237;rica y con la propia infecci&#243;n v&#237;rica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n sugerida entre osteopenia e IP por Tebas et al se ha confirmado en estudios posteriores<span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span>&#44; aunque en ninguno de ellos se discriminaron los efectos individuales de los IP sobre la DMO debido al escaso n&#250;mero de pacientes tratados con cada IP&#44; ni se tuvo en cuenta el papel de los INTI asociados a los IP en el r&#233;gimen actual o en terapias anteriores<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En un trabajo posterior&#44; la asociaci&#243;n entre osteopenia e IP observada en el an&#225;lisis univariado desapareci&#243; cuando se ajust&#243; por el &#237;ndice de masa corporal previo al inicio del tratamiento antirretrov&#237;rico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; El papel que desempe&#241;an los IP en las alteraciones del metabolismo mineral y &#243;seo es por tanto controvertido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia cient&#237;fica disponible&#44; que respalda al TARGA como inductor de la desmineralizaci&#243;n &#243;sea&#44; es asimismo contradictoria&#46; Se ha descrito una prevalencia de osteopenia similar en pacientes tratados con TARGA que en sujetos con infecci&#243;n por VIH sin terapia antirretrov&#237;rica<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#44; o sin diferencias significativas&#44; independientemente de los reg&#237;menes terap&#233;uticos empleados<span class="elsevierStyleSup">14&#44;29-31</span>&#46; Incluso en pacientes tratadas con INTI exclusivamente&#44; las tasas de osteopenia son elevadas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En otro estudio no se objetivaron diferencias en la DMO entre pacientes antes de la &#171;era TARGA&#187; &#40;1992-1993&#41; y los tratados con TARGA en una etapa posterior &#40;1998-1999&#41;&#44; pero s&#237; se demostr&#243; una mayor prevalencia de osteopenia frente a los controles<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo anterior&#44; ciertos datos sugieren que la terapia antirretrov&#237;rica posee un efecto protector sobre la DMO&#44; al demostrar una menor frecuencia de osteopenia en los pacientes tratados frente a los no tratados&#44; apoyando la teor&#237;a de la infecci&#243;n por VIH como responsable de la p&#233;rdida de masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha postulado tambi&#233;n la asociaci&#243;n de la osteopenia con variables como el peso o &#237;ndice de masa corporal bajos antes del inicio del tratamiento antirretrov&#237;rico y los valores elevados de lactato<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; los niveles plasm&#225;ticos disminuidos de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; el nadir m&#225;s bajo del recuento celular de CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;25</span>&#44; la recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica&#44; la duraci&#243;n de la infecci&#243;n v&#237;rica<span class="elsevierStyleSup">35</span> y ciertos factores hormonales y nutricionales&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es de rese&#241;ar que las asociaciones entre las variables no implican necesariamente una relaci&#243;n de causalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la mayor predisposici&#243;n de los pacientes infectados por el VIH a desarrollar osteopenia&#44; conviene recordar la presencia m&#225;s frecuente de algunos de los factores de riesgo de baja masa &#243;sea respecto a la poblaci&#243;n general&#58; el consumo de tabaco y alcohol en cantidades importantes&#44; especialmente en el grupo de adictos a drogas por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41;&#44; la inactividad f&#237;sica&#44; la inmovilizaci&#243;n prolongada por enfermedad grave&#44; la p&#233;rdida de peso significativa<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; el hipogonadismo&#44; alteraciones de la funci&#243;n menstrual<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#44; las deficiencias nutricionales secundarias a malabsorci&#243;n y las alteraciones del sistema de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; estas situaciones suelen ser propias de las fases avanzadas de la infecci&#243;n&#44; siendo m&#225;s infrecuentes desde la instauraci&#243;n del TARGA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; ciertos f&#225;rmacos empleados en procesos asociados a la infecci&#243;n o secundarios a ella &#40;corticoides y otros inmunosupresores&#44; los anticomiciales y la pentamidina&#41; favorecen la desmineralizaci&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o transversal de la mayor&#237;a de los estudios publicados impide inferir una relaci&#243;n de causalidad&#46; Adem&#225;s&#44; en los primeros trabajos no se controlaron estrictamente los posibles efectos sin&#233;rgicos o acumulativos de otros factores de riesgo para la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; restando significaci&#243;n cl&#237;nica a los resultados observados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los escasos trabajos longitudinales realizados hasta ahora no han resuelto a&#250;n la etiolog&#237;a de esta complicaci&#243;n metab&#243;lica en la poblaci&#243;n con VIH&#44; aunque han contribuido a cierta clarificaci&#243;n&#46; Se ha enfatizado m&#225;s en el mayor impacto de los factores de riesgo cl&#225;sicos y los dependientes de la propia infecci&#243;n en el desarrollo de la osteopenia&#44; que en los propios f&#225;rmacos antirretrov&#237;ricos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; con la evidencia hasta ahora disponible&#44; las causas que justificar&#237;an la estabilidad o incluso cierta mejor&#237;a de la masa &#243;sea en estos pacientes quedan por determinar&#46; Son necesarios estudios prospectivos de mayor duraci&#243;n para resolver todas las inc&#243;gnitas sobre estas alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MECANISMOS ETIOPATOG&#201;NICOS</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos subyacentes que desencadenan la p&#233;rdida de masa &#243;sea en la poblaci&#243;n con VIH son desconocidos&#46; En general&#44; tanto la etiolog&#237;a como la patogenia de la osteoporosis es multifactorial<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; por lo que probablemente no sea diferente en este grupo poblacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha postulado que las anormalidades del metabolismo mineral y &#243;seo pueden ser causadas por la invasi&#243;n del VIH en las c&#233;lulas de estirpe &#243;sea&#46; Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado que el hueso tambi&#233;n es directamente susceptible a la infecci&#243;n por el VIH&#44; siendo las c&#233;lulas osteog&#233;nicas potenciales dianas del virus<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; si bien el efecto t&#243;xico directo del virus sobre las c&#233;lulas de estirpe osteobl&#225;stica <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> es poco probable&#44; por lo que debe replantearse la hip&#243;tesis de que los osteoblastos act&#250;en como reservorio del virus<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Se ha detectado el virus en huesos procedentes de autopsias de sujetos fallecidos por el sida<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las teor&#237;as m&#225;s plausibles es que la activaci&#243;n sist&#233;mica cr&#243;nica de los linfocitos T&#44; propia de la infecci&#243;n por VIH&#44; favorece la producci&#243;n de determinadas citocinas proinflamatorias&#44; como la interleucina-1 &#40;IL-1&#41;&#44; la IL-6&#44; la IL-11 y el factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#42;&#41;&#44; que interact&#250;an con las funciones de los osteoclastos y osteoblastos&#44; alterando la mineralizaci&#243;n &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El TNF-&#42; puede inducir la diferenciaci&#243;n de precursores de la m&#233;dula &#243;sea en osteoclastos&#44; favoreciendo la resorci&#243;n &#243;sea&#46; Por otra parte&#44; la estimulaci&#243;n sist&#233;mica y local de las c&#233;lulas CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> podr&#237;a influir tambi&#233;n en el metabolismo &#243;seo a trav&#233;s del sistema RANK &#40;Receptor for Activation of Nuclear Factor kB&#41; y su ligando &#40;RANKL&#41;&#44; al expresar receptores de este &#250;ltimo&#44; desencadenando la osteoclastog&#233;nesis con la consiguiente p&#233;rdida &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">45</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Datos preliminares respaldan la interferencia de algunos f&#225;rmacos antirretrov&#237;ricos en la regulaci&#243;n fisiol&#243;gica del RANKL<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> y postulan la hip&#243;tesis de la modulaci&#243;n de la actividad del RANKL como base molecular de la desmineralizaci&#243;n &#243;sea en la poblaci&#243;n con VIH con y sin tratamiento<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su vez&#44; el TARGA favorecer&#237;a la osteopenia a trav&#233;s de los cambios asociados con la reconstituci&#243;n inmune&#46; Es bien conocido que en esta situaci&#243;n se producen modificaciones en las concentraciones de citocinas circulantes&#44; con diferentes efectos reguladores sobre la formaci&#243;n y resorci&#243;n &#243;seas<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n objetivada entre acidosis l&#225;ctica y osteopenia apunta al posible origen de la desmineralizaci&#243;n &#243;sea en la toxicidad mitocondrial a nivel de los osteoblastos&#44; secundaria al tratamiento con INTI<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; La hip&#243;tesis patog&#233;nica de la toxicidad mitocondrial &#243;sea se basa en la descripci&#243;n previa de osteoporosis ligada a deleciones del ADN mitocondrial en hombres seronegativos&#44; en algunos casos con lactacidemia asintom&#225;tica y sin otros datos cl&#237;nicos de enfermedad mitocondrial<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Sin embargo&#44; queda por determinar si la hiperlactacidemia procede del hueso o si es un fen&#243;meno paralelo&#46; Una segunda posibilidad del nexo com&#250;n entre ambas entidades ser&#237;a el tamponamiento del &#225;cido l&#225;ctico&#44; originado en exceso en otros lugares&#44; como el h&#237;gado&#44; por la hidroxiapatita c&#225;lcica del hueso&#44; que se excretar&#237;a posteriormente en la orina&#46; De esta manera se mantendr&#237;a el equilibrio &#225;cido-base a expensas de un disbalance &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de enfermedad cr&#243;nica sist&#233;mica sobre el eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fiso-adrenal puede contribuir a la osteopenia&#44; y ello se refleja en los niveles reducidos de factor de crecimiento similar a la insulina-1 &#40;IGF-1&#41; y aumentados de corticosteroides observados en sujetos con infecci&#243;n por VIH<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Las alteraciones del eje somatotropo en hombres con sida que padecen el <span class="elsevierStyleItalic">wasting syndrome</span> se encuadran en un modelo de resistencia adquirida a la hormona del crecimiento &#40;GH&#41;&#44; similar al hallado en pacientes seronegativos con malnutrici&#243;n cal&#243;rico-proteica<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han sugerido distintos mecanismos que explicar&#237;an los efectos de los IP sobre el metabolismo &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Dado que los IP se comportan como potentes inhibidores de las enzimas del citocromo P450&#44; se han realizado estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para demostrar su interferencia sobre el metabolismo de la vitamina D&#46; Diferentes IP &#40;indinavir&#44; ritonavir y nelfinavir&#41; interfieren en la bioactivaci&#243;n de la 25&#40;OH&#41;-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> por inhibici&#243;n de la 1-&#42;-hidroxilasa<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; aunque <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> se ha cuestionado esta teor&#237;a&#44; al no comprobarse disminuci&#243;n de las concentraciones plasm&#225;ticas de la 1&#44;25&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en pacientes tratados con IP y con osteopenia<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado que el indinavir inhibe <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> la funci&#243;n osteobl&#225;stica durante la fase precoz de la osteoblastog&#233;nesis&#44; mientras que el ritonavir y el nelfinavir no ejercen este efecto negativo&#46; Por el contrario&#44; el ritonavir suprime la diferenciaci&#243;n osteocl&#225;stica de forma reversible&#44; no as&#237; el indinavir<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; De ello se deduce que aunque el indinavir y el ritonavir tienen como dianas las mismas proteasas del virus&#44; ejercen efectos diferentes sobre la diferenciaci&#243;n y funci&#243;n osteobl&#225;sticas y osteocl&#225;sticas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; El significado cl&#237;nico de estos hallazgos opuestos est&#225; pendiente de resolver&#46; Otra teor&#237;a apunta al efecto inhibidor del indinavir en la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas madre a adipocitos&#44; mediado por la activaci&#243;n del receptor del &#225;cido retinoico&#46; El indinavir promover&#237;a la diferenciaci&#243;n osteog&#233;nica a partir de las c&#233;lulas madre mesenquimales&#44; efecto no demostrado en el resto de IP<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Sin embargo&#44; todos estos datos deben ser interpretados con precauci&#243;n&#44; siendo necesarios m&#225;s estudios para confirmarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia de la osteopenia en la poblaci&#243;n con VIH es por tanto compleja&#46; Se han barajado distintas hip&#243;tesis&#44; no excluyentes entre s&#237;&#44; pero ninguna hasta ahora puede ser considerada como la principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MARCADORES BIOQUIMICOS DEL METABOLISMO &#211;SEO</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la mayor&#237;a de los estudios orientan hacia un remodelado &#243;seo acelerado en la poblaci&#243;n con VIH&#44; aunque con ciertas discrepancias en los resultados anal&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado en pacientes con sida tratados con dos INTI&#44; la presencia de niveles de osteocalcina disminuidos y de<br></br> C-telop&#233;ptido aumentados respecto a los controles&#44; correlacion&#225;ndose con una actividad incrementada del sistema TNF&#46; El tratamiento con TARGA durante 24 meses motiv&#243; un marcado aumento de los niveles s&#233;ricos de osteocalcina y correlaci&#243;n significativa entre la osteocalcina y el C-telop&#233;ptido<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Ello sugiere una sincronizaci&#243;n entre la formaci&#243;n y resorci&#243;n &#243;seas&#44; apoyando la hip&#243;tesis de la interacci&#243;n entre las citocinas y el hueso en el proceso de remodelado &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de Tebas ha demostrado que el remodelado &#243;seo de los pacientes tratados con IP estaba acelerado&#44; con elevaci&#243;n tanto de los marcadores de formaci&#243;n como los de resorci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; confirmando los mismos resultados en un trabajo posterior&#46; En el seguimiento longitudinal realizado a las 72 semanas&#44; los par&#225;metros &#243;seos permanec&#237;an elevados&#44; pero estables&#44; independientemente del tratamiento antirretrov&#237;rico recibido y de la presencia o no de osteopenia<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han medido los niveles de osteoprotegerina en una cohorte de mujeres con terapia antirretrov&#237;rica&#44; observ&#225;ndose un incremento significativo respecto a las controles sanas&#44; lo que reflejar&#237;a un mecanismo compensatorio del aumento de la resorci&#243;n &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se ha documentado una correlaci&#243;n entre los marcadores del metabolismo &#243;seo y la p&#233;rdida progresiva de CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; sugiriendo que estos cambios se deben a las alteraciones del sistema inmunol&#243;gico propias de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; En otro trabajo&#44; se han correlacionado negativamente la fosfatasa alcalina &#243;sea y el cociente <span class="elsevierStyleItalic">cross-laps</span>&#47;creatinina&#44; con los valores de DMO por <span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> en columna lumbar y cuello de f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n bioqu&#237;mico de baja tasa de formaci&#243;n y elevada resorci&#243;n &#243;sea&#44; ha sido objetivado tambi&#233;n en hombres con sida y afectos por el <span class="elsevierStyleItalic"> wasting syndrome</span><span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; mientras que en una cohorte de mujeres con la misma complicaci&#243;n&#44; s&#243;lo se observ&#243; un incremento en los niveles de telop&#233;ptidos aminoterminales del col&#225;geno I &#40;NTX&#41;&#44; sin diferencias en los valores de osteocalcina<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HORMONAS CALCIOTROPAS</p><p class="elsevierStylePara">Distintas alteraciones en el sistema hormonal calciotropo han sido documentadas en los pacientes con VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipocalcemia es un hallazgo bioqu&#237;mico frecuente en esta poblaci&#243;n&#44; especialmente de grado leve&#44; cuya etiolog&#237;a es multifactorial&#46; Las posibles causas incluyen entre otras la deficiencia de vitamina D&#44; una inadecuada respuesta de la PTH&#44; el hipoparatiroidismo franco y la hipomagnesemia<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; La hipocalcemia intensa suele deberse a un efecto adverso farmacol&#243;gico&#46; La medicaci&#243;n que se asocia m&#225;s frecuentemente a esta complicaci&#243;n es el foscarnet&#44; a trav&#233;s de un mecanismo dual&#58; por su efecto nefrot&#243;xico que causa p&#233;rdidas renales de calcio y magnesio y&#44; por otro lado&#44; al comportarse como un an&#225;logo del f&#243;sforo forman complejos con el calcio&#44; reduciendo sus niveles s&#233;ricos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito en un 10&#37; de los pacientes tratados con trimetropim-sulfametoxazol y en un 15&#37; de los que recibieron pentamidina&#46; Asimismo&#44; se ha demostrado hipercalcemia en un 2&#44;9&#37; de los pacientes con sida&#44; inducida por f&#225;rmacos&#44; en relaci&#243;n con infecciones granulomatosas o de origen neopl&#225;sico &#40;linfomas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El eje de la PTH puede estar funcionalmente alterado en la infecci&#243;n por VIH&#44; hecho ya documentado antes de la instauraci&#243;n del TARGA<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Las m&#250;ltiples causas incluyen infecciones y neoplasias&#46; Las c&#233;lulas paratiroideas expresan receptores&#44; similares estructuralmente a la mol&#233;cula de CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; que se comporta como la diana celular del virus&#46; Ello explicar&#237;a la presencia de un hipoparatiroidismo sintom&#225;tico en pacientes con infecci&#243;n por VIH en estadio avanzado&#46; En general&#44; los niveles de PTH son significativamente menores en pacientes con infecci&#243;n por VIH que en controles sanos<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Recientemente&#44; se ha descrito un caso de hiperparatiroidismo asociado al tratamiento con ritonavir&#44; con niveles de calcio y vitamina D normales&#44; de incierta significaci&#243;n biol&#243;gica&#44; pudiendo contribuir a la osteopenia del paciente<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado asimismo deficiencia de la 1&#44;25-dihidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> con normocalcemia en una cohorte de pacientes por VIH frente al grupo control&#44; debido a una inadecuada hidroxilaci&#243;n de la 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> por inhibici&#243;n del TNF-&#42;&#46; Los pacientes con niveles indetectables de calcitriol presentaban una enfermedad m&#225;s avanzada&#44; menor recuento de CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y niveles s&#233;ricos de TNF-&#42; m&#225;s elevados que aquellos sujetos con niveles de vitamina D por debajo del rango normal<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Estos hallazgos confirmaron resultados publicados previamente&#58; los niveles disminuidos de 1&#44;25-dihidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> se correlacionaban con el grado de inmunodeficiencia y la supervivencia de los pacientes&#44; siendo el metabolito activo de la vitamina D un potente inmunomodulador end&#243;geno que suprime la formaci&#243;n de las c&#233;lulas T activadas y la proliferaci&#243;n celular<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los niveles disminuidos de 1&#44;25-dihidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> pueden contribuir a un balance de calcio negativo y a la inhibici&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n disponible sobre la situaci&#243;n del sistema calciotropo de los sujetos con VIH en los que se valora simult&#225;neamente la masa &#243;sea es escasa&#46; En el estudio de Mondy no hallaron diferencias significativas en los niveles plasm&#225;ticos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH&#44; 1&#44;25-dihidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> entre los pacientes con una masa &#243;sea normal y aqu&#233;llos con osteopenia&#47;osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En una cohorte de mujeres con infecci&#243;n por VIH tratadas con biterapia &#40;dos INTI&#41;&#44; las alteraciones de las hormonas calciotropas fueron frecuentes respecto al grupo control sano&#44; con niveles significativamente m&#225;s reducidos de calcio&#44; PTH&#44; calcidiol y calcitriol&#44; y m&#225;s elevados de calciuria&#46; No se valor&#243; la presencia de diferencias anal&#237;ticas entre las pacientes afectas de osteopenia y las que ten&#237;an una masa &#243;sea normal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HISTOMORFOMETRIA</p><p class="elsevierStylePara">Disponemos de escasas referencias histomorfom&#233;tricas en la &#171;era TARGA&#187;&#46; Se han realizado biopsias &#243;seas transil&#237;acas en 7 pacientes&#44; cuyos resultados histomorfol&#243;gicos se pueden categorizar en 4 grupos diferentes&#58; osteomalacia&#44; osteoporosis con remodelado &#243;seo acelerado&#44; osteoporosis inactiva y osteoporosis con remodelado normal&#44; por lo que los autores corroboran la teor&#237;a de que la etiopatogenia de esta entidad es multifactorial<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio experimental en animales&#44; se ha demostrado que el tratamiento cr&#243;nico con tenofovir&#44; un INTI&#44; administrado a dosis elevadas&#44; inhibe la mineralizaci&#243;n &#243;sea cortical del hueso nuevo formado&#44; e induce una condici&#243;n similar a la osteomalacia&#44; responsable de las fracturas espont&#225;neas observadas en algunos de los animales tratados&#46; El mecanismo por el que se produce este efecto adverso es desconocido<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Estos datos deben ser interpretados con precauci&#243;n y no extrapolarse a seres humanos&#44; ya que las dosis empleadas en las pautas terap&#233;uticas habituales con tenofovir son m&#225;s reducidas y menos prolongadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PREVENCION Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no se han establecido unas recomendaciones espec&#237;ficas para la poblaci&#243;n con VIH con p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; puesto que se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta complicaci&#243;n metab&#243;lica&#46; A pesar de presentar tasas de osteopenia m&#225;s elevadas que la poblaci&#243;n general&#44; no se recomienda&#44; por ahora&#44; realizar densitometr&#237;as &#243;seas sistem&#225;ticas en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de los sujetos con infecci&#243;n por VIH asintom&#225;ticos&#44; salvo en aqu&#233;llos que presenten otros factores de riesgo conocidos&#46; Parece razonable&#44; por tanto&#44; seguir las estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento de la osteoporosis que se aplican a la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista preventivo&#44; es necesario actuar precozmente sobre los factores que pueden favorecer la osteopenia como el tabaco&#44; el alcohol&#44; la inmovilizaci&#243;n prolongada&#44; la malnutrici&#243;n y el hipogonadismo&#46; En caso de confirmarse una baja ingesta de calcio en la dieta o en presencia de malabsorci&#243;n&#44; ser&#237;a beneficioso un aporte suplementario de calcio en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; no existe experiencia suficiente sobre el empleo de los f&#225;rmacos antirresortivos en los sujetos con infecci&#243;n por VIH&#46; Se ha publicado un caso de tratamiento con alendronato durante 6 meses en un sujeto con osteoporosis lumbar&#44; con mejor&#237;a del 20&#37; de la masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; La terapia antirresortiva disponible &#40;bifosfonatos&#44; raloxifeno&#44; calcitonina y terapia hormonal sustitutiva&#41; ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis posmenop&#225;usica&#44; y los bifosfonatos tambi&#233;n en algunos casos de osteoporosis secundarias en ambos sexos como aqu&#233;lla asociada a los glucocorticoides&#46; Las posibles interacciones entre estos f&#225;rmacos y las terapias antirretrov&#237;ricas no han sido suficientemente exploradas&#44; por lo que son precisos ensayos cl&#237;nicos para valorar la eficacia y la seguridad del tratamiento antirresortivo en estos pacientes antes de generalizar su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">La osteopenia y la osteoporosis son complicaciones metab&#243;licas reconocidas recientemente en los pacientes con infecci&#243;n por VIH&#44; cuya etiopatogenia no ha sido a&#250;n resuelta&#46; La hip&#243;tesis m&#225;s probable es que tenga una base multifactorial&#46; La contribuci&#243;n de la propia infeci&#243;n por el VIH y de los diferentes tratamientos antirretrov&#237;ricos en el origen de la osteopenia deber&#225; ser definida en estudios prospectivos longitudinales con grupos paralelos en los que se compare la evoluci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea en los pacientes no tratados frente a los tratados con distintas pautas terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la evidencia actual disponible&#44; no parece justificado el cribaje densitom&#233;trico en todos los sujetos con infecci&#243;n por VIH&#44; aunque es posible que una vez conocido el impacto real de esta complicaci&#243;n a largo plazo&#44; se consideren tanto a la infecci&#243;n por VIH como al tratamiento antirretrov&#237;rico de gran actividad como factores de riesgo de baja masa &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 11328460
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	36	3	39
2024 Septiembre	56	7	63
2024 Agosto	83	15	98
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2022 Noviembre	69	7	76
2022 Octubre	64	16	80
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2021 Julio	88	11	99
2021 Junio	61	12	73
2021 Mayo	48	10	58
2021 Abril	147	21	168
2021 Marzo	100	11	111
2021 Febrero	77	16	93
2021 Enero	80	13	93
2020 Diciembre	64	22	86
2020 Noviembre	75	9	84
2020 Octubre	38	4	42
2020 Septiembre	57	22	79
2020 Agosto	44	18	62
2020 Julio	34	9	43
2020 Junio	47	17	64
2020 Mayo	55	16	71
2020 Abril	60	4	64
2020 Marzo	68	6	74
2020 Febrero	68	14	82
2020 Enero	40	14	54
2019 Diciembre	57	21	78
2019 Noviembre	55	6	61
2019 Octubre	42	5	47
2019 Septiembre	72	5	77
2019 Agosto	47	10	57
2019 Julio	78	11	89
2019 Junio	121	33	154
2019 Mayo	229	46	275
2019 Abril	127	24	151
2019 Marzo	43	9	52
2019 Febrero	44	8	52
2019 Enero	24	10	34
2018 Diciembre	21	5	26
2018 Noviembre	41	15	56
2018 Octubre	62	4	66
2018 Septiembre	38	4	42
2018 Agosto	13	4	17
2018 Julio	39	4	43
2018 Junio	48	2	50
2018 Mayo	25	3	28
2018 Abril	25	1	26
2018 Marzo	36	1	37
2018 Febrero	31	0	31
2018 Enero	32	0	32
2017 Diciembre	19	0	19
2017 Noviembre	25	2	27
2017 Octubre	30	1	31
2017 Septiembre	29	0	29
2017 Agosto	14	0	14
2017 Julio	30	0	30
2017 Junio	27	3	30
2017 Mayo	32	7	39
2017 Abril	11	1	12
2017 Marzo	11	2	13
2017 Febrero	13	5	18
2017 Enero	3	0	3
2016 Diciembre	18	2	20
2016 Noviembre	32	1	33
2016 Octubre	19	2	21
2016 Septiembre	36	6	42
2016 Agosto	20	1	21
2016 Julio	17	1	18
2016 Junio	33	7	40
2016 Mayo	24	17	41
2016 Abril	7	3	10
2016 Marzo	27	6	33
2016 Febrero	16	2	18
2016 Enero	13	7	20
2015 Diciembre	7	4	11
2015 Noviembre	14	1	15
2015 Octubre	14	5	19
2015 Septiembre	17	3	20
2015 Agosto	42	1	43
2015 Julio	20	6	26
2015 Junio	16	1	17
2015 Mayo	23	4	27
2015 Abril	18	8	26
2015 Marzo	22	1	23
2015 Febrero	19	4	23
2015 Enero	28	5	33
2014 Diciembre	43	5	48
2014 Noviembre	31	3	34
2014 Octubre	39	1	40
2014 Septiembre	27	0	27
2014 Agosto	31	4	35
2014 Julio	30	3	33
2014 Junio	29	2	31
2014 Mayo	25	2	27
2014 Abril	17	3	20
2014 Marzo	18	2	20
2014 Febrero	14	1	15
2014 Enero	26	1	27
2013 Diciembre	28	3	31
2013 Noviembre	34	2	36
2013 Octubre	43	2	45
2013 Septiembre	16	3	19
2013 Agosto	23	2	25
2013 Julio	16	1	17
2004 Abril	696	0	696

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