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Tratamiento anabólico de la osteoporosis. Influencia de los tratamientos antirresortivos
Anabolic treatment of osteoporosis. Influence of anti-resorptive treatments
E. JODAR GIMENOa, E. GARCIA FERNANDEZa, G. MARTINEZ DIAZ-GUERRAa, F. HAWKINS CARRANZAa
a UNIDAD DE METABOLISMO MINERAL. SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID.
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axial&#44; especialmente en la columna lumbar &#40;9&#44;7&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Vista la potencia anab&#243;lica de este compuesto surgen las siguientes preguntas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;La eficacia del tratamiento anab&#243;lico est&#225; condicionada por el uso previo de antirresortivos&#63; &#191;Influye la potencia del antirresortivo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se reduce la eficacia de los anab&#243;licos por el uso concomitante de antirresortivos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se mitigan los efectos anab&#243;licos con el tiempo&#63; &#191;Debe utilizarse un antirresortivo postratamiento anab&#243;lico&#63; &#191;Cu&#225;l&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente art&#237;culo se revisar&#225;n los datos disponibles que nos permitan arrojar algo de luz sobre estas cuestiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANABOLICO ESTA CONDICIONADA POR EL USO PREVIO DE ANTIRRESORTIVOS&#63; &#191;INFLUYE LA POTENCIA DEL ANTIRRESORTIVO&#63;</p><p class="elsevierStylePara">DATOS EN ANIMALES DE EXPERIMENTACION</p><p class="elsevierStylePara">En ratas ooforectomizadas &#40;Ovx&#41;&#44; la respuesta a dos meses de tratamiento con TRPT no se influencia por el pretratamiento a largo plazo &#40;10 meses&#41; con estr&#243;genos &#40;E<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; alendronato &#40;ALN&#41; o raloxifeno &#40;RLX&#41;&#46; Los incrementos medidos del &#225;rea trabecular tras TRPT fueron&#58; control&#47;TRPT&#58; &#43;105&#37;&#59; E<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;TRPT&#58; &#43;36&#37;&#59; ALN&#47;TRPT&#58; &#43;113&#37;&#59; RLX&#47;TRPT&#58; &#43;48&#37;&#46; En todos los grupos se produjeron aumentos en la superficie de mineralizaci&#243;n&#44; aposici&#243;n mineral y formaci&#243;n &#243;sea&#44; mejorando las propiedades biomec&#225;nicas en todos los grupos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DATOS EN SERES HUMANOS</p><p class="elsevierStylePara">Hace unos meses&#44; Ettinger et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> han publicado los resultados de un estudio prospectivo&#44; abierto&#44; no randomizado&#44; en el que 59 pacientes de entre 60 y 87 a&#241;os&#44; previamente tratados por un per&#237;odo de 18 a 36 meses con ALN o RLX&#44; recibieron tratamiento con TRPT durante 18 meses&#46; La DMO inicial &#40;T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#41; fue &#60;-2 en todos los sujetos&#46; En este estudio&#44; el tratamiento previo con ALN frente a RLX origin&#243; elevaciones m&#225;s modestas de MRO&#44; tanto de formaci&#243;n como de resorci&#243;n&#44; as&#237; como menores ganancias de DMO lumbar &#40;&#43;4&#44;1&#37; frente a &#43;10&#44;2&#37;&#41; y femoral &#40;&#43;0&#44;3&#37; frente a &#43;1&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente&#44; Farrerons et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> han presentado los resultados preliminares del estudio europeo Eurofors&#46; En este estudio abierto se incluyeron 863 pacientes&#44; tanto sin tratamiento previo como previamente tratados con bifosfonatos&#44; que recibieron TRPT &#40;20  &#181;g&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea&#41; adem&#225;s de calcio y vitamina D&#46; Las ganancias de DMO lumbar tras 6 meses de tratamiento fueron tambi&#233;n menores en los sujetos que recibieron tratamiento previo con bifosfonatos&#44; aunque las diferencias frente a los sujetos sin tratamiento previo fueron menores que en otros estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Si bien los pacientes tratados previamente con ALN o RLX responden a TRPT&#44; el pretratamiento con antirresortivos potentes reduce el pico alcanzado de MRO y la ganancia de DMO&#46; No obstante&#44; la significaci&#243;n cl&#237;nica de estos hallazgos es incierta visto el muy bajo tama&#241;o muestral&#44; la ausencia de grupo placebo y de randomizaci&#243;n pretratamiento&#44; la corta duraci&#243;n del ensayo y la ausencia de datos sobre fracturas de estos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;SE REDUCE LA EFICACIA DE LOS ANABOLICOS POR EL USO CONCOMITANTE DE ANTIRRESORTIVOS&#63;</p><p class="elsevierStylePara">DATOS EN CULTIVOS CELULARES Y ANIMALES DE EXPERIMENTACION</p><p class="elsevierStylePara">En cultivos celulares de estirpe osteobl&#225;stica &#40;UMR-106&#41;&#44; la resorci&#243;n mediada por osteoclastos puede verse afectada por PTH e ibandronato &#40;IBN&#41; tanto de forma directa e independiente&#44; como de forma conjunta&#46; La actividad resortiva final depender&#225; de las concentraciones relativas de PTH e IBN en el tejido &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos en animales de experimentaci&#243;n son mucho m&#225;s conflictivos&#46; En ratas Ovx el tratamiento concomitante con PTH y E<span class="elsevierStyleInf">2</span> o risedronato &#40;RSN&#41; no aporta beneficios sobre la ganancia de DMO ni sobre la resistencia biomec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque el co-tratamiento con TRPT e incadronato &#40;ICN&#41; no bloquea el efecto de TRPT en el estudio histomorfom&#233;trico del f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Tanto en ratones como en ovejas el tratamiento concomitante con PTH e ICN o tiludronato &#40;TLN&#41;&#44; respectivamente&#44; no parece aportar beneficio sobre la DMO&#44; los MRO o la histomorfometr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DATOS EN SERES HUMANOS</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente han aparecido diversas publicaciones que han demostrado la ausencia de cualquier tipo de efecto aditivo sobre la DMO o los MRO del tratamiento combinado con anab&#243;licos y antirresortivos&#46; Black et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> han estudiado el efecto del tratamiento combinado con PTH &#40;1-84&#41; y ALN sobre 238 mujeres postmenop&#225;usicas con baja masa &#243;sea &#40;T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#190; -2&#44;5 o &#190; -2&#44;0 con un factor de riesgo adicional de fractura osteopor&#243;tica&#41; randomizadas a recibir tratamiento diario con PTH &#40;1-84&#41; &#40;100 &#181;g&#59; n &#61; 119&#41;&#44; alendronato &#40;10 mg&#59; n &#61; 60&#41;&#44; o ambos &#40;n &#61; 59&#41; durante 12 meses&#46; La DMO en columna lumbar aument&#243; en todos los grupos sin existir diferencias significativas entre el grupo tratado con PTH y la terapia combinada con ALN&#46; Los incrementos de DMO volum&#233;trica &#40;DMOv&#41; integral de columna tampoco mostraron diferencias significativas entre ambos grupos&#44; aunque el componente trabecular aument&#243; m&#225;s del doble en los sujetos tratados con PTH sola&#46; La DMOv en cadera total y zonas trabeculares de cadera tampoco mostr&#243; diferencias significativas entre los pacientes tratados con PTH sola o asociada a ALN&#44; aunque s&#237; se detect&#243; una reducci&#243;n en la DMOv cortical de cadera asociada a un aumento del volumen de hueso cortical en esa localizaci&#243;n en las mujeres que s&#243;lo recibieron PTH&#46; El marcado aumento de los MRO inducido por la PTH se vio bloqueado por el ALN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neer et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> en un grupo m&#225;s reducido de mujeres &#40;n &#61; 93&#41; han reportado datos similares en el tratamiento combinado con PTH y ALN&#44; esto es&#44; menores ganancias de DMO lumbar y femoral&#44; menores p&#233;rdidas de DMO radial y mayores ganancias de DMO corporal total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lindsay et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; tambi&#233;n en un peque&#241;o grupo &#40;n &#61; 34&#41; de mujeres con osteoporosis densitom&#233;trica o con fractura osteopor&#243;tica en tratamiento previo con terapia hormonal sustitutiva &#40;THS&#41; durante al menos un a&#241;o&#44; han demostrado el efecto del tratamiento con TRPT &#40;25 &#181;g&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea&#41; con ganancias importantes de DMO lumbar &#40;10&#37;-15&#37; en 36 meses&#41; y m&#225;s modestas en el cuello femoral&#46; Caso de confirmarse&#44; resultan m&#225;s atractivos a&#250;n los datos preliminares de un estudio multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en el que 137 mujeres con osteoporosis postmenop&#225;usica sin tratamiento previo recibieron en un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; adem&#225;s de calcio y vitamina D&#44; TRPT sola o asociada a RLX&#46; El cotratamiento con RLX frente a placebo se asoci&#243; a menores incrementos de MRO de resorci&#243;n &#40;-52&#37;&#44; p &#61; 0&#44;01&#41; sin diferencias en el aumento de los MRO de formaci&#243;n&#46; Los incrementos de DMO fueron similares en ambos grupos salvo en la DMO de cadera total&#44; donde la ganancia fue superior entre los que recibieron tratamiento combinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Disponemos tambi&#233;n de alg&#250;n trabajo realizado en varones con baja masa &#243;sea&#46; Finkelstein et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> estudiaron 83 varones de 46 a 85 a&#241;os de edad randomizados a tratamiento con PTH &#40;1-84&#41; &#40;40 &#181;g&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea&#41;&#44; ALN &#40;10 mg&#47;d&#237;a&#41; o ambos&#46; Como en el caso de las mujeres con osteoporosis postmenop&#225;usica&#44; los incrementos de DMO lumbar y femoral fueron menores en pacientes en tratamiento combinado frente a los que recibieron PTH sola&#44; aunque mayores que los tratados s&#243;lo con ALN&#46; La DMOv trabecular lumbar mostr&#243; un comportamiento similar&#46; Sobre la DMO radial y corporal total&#44; el tratamiento combinado con PTH y ALN produjo menores p&#233;rdidas y mayores ganancias&#44; respectivamente&#44; que el tratamiento con PTH sola&#46; Los cambios de las concentraciones de fosfatasa alcalina siguieron unos cambios similares a los descritos en mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que reciben tratamiento combinado con ALN&#44; RLX o THS junto a PTH &#40;TRPT en el caso de RLX&#41; responden al tratamiento anab&#243;lico&#46; El cotratamiento con antirresortivos m&#225;s potentes reduce el pico observado de MRO y la ganancia de DMO lumbar y femoral&#44; as&#237; como la DMOv trabecular&#44; aunque aminora las p&#233;rdidas de DMO radial y mejora las ganancias de DMO corporal total&#46; Nuevamente surgen cuestiones en relaci&#243;n con la significaci&#243;n cl&#237;nica de estos hechos&#44; siendo v&#225;lidas las mismas limitaciones enumeradas en el ep&#237;grafe anterior&#46; En cualquier caso&#44; estos tratamientos combinados producen mayores respuestas de MRO y DXA que el uso aislado de cualquiera de los antirresortivos citados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;SE MITIGAN LOS EFECTOS ANABOLICOS CON EL TIEMPO&#63; &#191;DEBE UTILIZARSE UN ANTIRRESORTIVO TRATAMIENTO ANABOLICO&#63; &#191;CUAL&#63;</p><p class="elsevierStylePara">DATOS EN ANIMALES DE EXPERIMENTACION</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace a&#241;os se conoce que los efectos anab&#243;licos de PTH y TRPT se pierden de forma precoz en ratas&#44; tras s&#243;lo 8 semanas de su suspensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Tambi&#233;n es conocido que los efectos beneficiosos de PTH o TRPT en ratas se pueden mantener con el tratamiento posterior con bifosfonatos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DATOS EN SERES HUMANOS</p><p class="elsevierStylePara">Felicia Cosman et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> comprobaron el efecto de la administraci&#243;n diaria de TRPT &#40;25 &#181;g&#44; por v&#237;a subcut&#225;nea&#41; durante tres a&#241;os y de su suspensi&#243;n en mujeres con osteoporosis tratadas con THS durante al menos dos a&#241;os&#46; El efecto de TRPT fue similar al comentado en el apartado anterior&#44; si bien el mantenimiento de THS tras la suspensi&#243;n de TRPT produjo un mantenimiento de la ganancia obtenida durante los tres a&#241;os de TRPT&#46; Un trabajo mucho m&#225;s reciente del mismo grupo&#44; aparecido como resultados preliminares<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; ha investigado el efecto de RLX en un peque&#241;o grupo de mujeres con osteoporosis postmenop&#225;usica &#40;n &#61; 40&#41; tras un ciclo de tratamiento con TRPT&#44; mostrando que el RLX mantiene la mayor parte del efecto anab&#243;lico conseguido con TRPT&#44; aunque con una ligera p&#233;rdida neta &#40;columna lumbar&#58; -2&#44;6&#37; tras un a&#241;o de RLX &#40;pico con TRPT &#43; 13&#44;6&#37;&#41;&#59; cuello femoral total -1&#44;1&#37; &#40;pico con TRPT &#43; 3&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de los antirresortivos m&#225;s poderosos disponibles &#173;los aminobifosfonatos&#173; tras el uso de PTH &#40;a dosis de 50&#44; 75&#44; 100  &#181;g&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea durante un a&#241;o&#41; ha sido probado en un grupo de mujeres con osteoporosis postmenop&#225;usica &#40;n &#61; 66&#41;&#46; Los incrementos de la DMO conseguidos durante la terapia anab&#243;lica &#40;todas las dosis combinadas frente a placebo&#58; &#43;7&#44;1 &#177; 5&#44;6&#37; &#91;columna lumbar&#93;&#44; &#43;0&#44;3 &#177; 6&#44;2&#37; &#91;cuello femoral&#93; y -2&#44;3 &#177; 3&#44;3&#37; &#91;corporal total&#93;&#41; no s&#243;lo se mantuvieron&#44; sino que se incrementaron tras instaurar tratamiento con ALN &#40;10 mg&#47;d&#237;a&#41; durante un a&#241;o m&#225;s &#40;&#43;13&#44;4 &#177; 6&#44;4&#37; &#91;columna lumbar&#93;&#44; &#43;4&#44;4 &#177; 7&#44;2&#37; &#91;cuello femoral&#93; y &#43;2&#44;6 &#177; 3&#44;1&#37; &#91;corporal total&#93;&#41;&#46; El tratamiento con ALN tambi&#233;n indujo una normalizaci&#243;n de las concentraciones de MRO elevados por la terapia anab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos publicaciones recientes analizan los efectos del tratamiento con bifosfonatos tras el uso de TRPT en varones&#46; En el primero de ellos&#44; Kurland et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> ponen de manifiesto en un peque&#241;o grupo de varones &#40;n &#61; 21&#41; tras 18 a 30 meses de terapia con TRPT que el tratamiento inmediato con bifosfonatos &#40;ALN en la inmensa mayor&#237;a de los casos&#41; produce una ganancia adicional superior al 5&#37; de la DMO lumbar en un a&#241;o frente a una p&#233;rdida de m&#225;s del 4&#37; en los no tratados&#46; Adem&#225;s&#44; esa ganancia que puede llegar al 9&#37; tras dos a&#241;os de bifosfonatos&#44; se pierde parcialmente si el tratamiento se difiere hasta un a&#241;o despu&#233;s de retirar TRPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span> consiste en un seguimiento observacional de 42 meses de pacientes previamente incluidos en un ensayo controlado de los efectos de TRPT en varones&#46; Nuevamente&#44; el empleo de anti-rresortivos previno la p&#233;rdida con incluso una tendencia a mayores ganancias de DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes tratados con antirresortivos tras recibir un ciclo de tratamiento con PTH o TRPT mantienen o aumentan la respuesta sobre la DMO&#46; El inicio precoz post-PTH mejora los resultados sobre la DMO&#46; Nuevamente surgen dudas sobre la significaci&#243;n cl&#237;nica de estos hallazgos por el bajo tama&#241;o muestral&#44; la corta duraci&#243;n de los ensayos &#40;muchos no controlados&#41; y&#44; especialmente&#44; por la ausencia de datos sobre fracturas&#46; Sea como fuere&#44; la respuesta es mejor que con PTH o TRPT sola&#44; aun siendo dif&#237;cil interpretar los resultados de la medida de DMO en caso de tratamientos combinados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COROLARIO</p><p class="elsevierStylePara">Durante los p&#225;rrafos previos hemos significado la dificultad de valorar los cambios de marcadores subrogados de fractura &#40;DMO y MRO&#41; en pacientes que reciben tratamiento con anab&#243;licos y antirresortivos ya sea previo&#44; concomitante o posterior&#46; En el momento actual nos encontramos con un paradigma del tratamiento de la osteoporosis con antirresortivos &#173;la mayor capacidad antirresortiva medida por mayores incrementos de DMO y mayores reducciones de MRO suele asociarse a mayor eficacia antifracturaria&#173; junto a un nuevo modelo para el tratamiento con anab&#243;licos &#173;con elevaciones de MRO y DMO axial y reducciones de DMO perif&#233;rica y corporal total&#173; de igual o mayor potencia antifracturaria&#46; Es evidente que la conjugaci&#243;n de ambos modelos no es f&#225;cil y que&#44; por ende&#44; los cambios de MRO y DMO deben ser valorados con cautela&#44; especialmente mientras no se disponga de datos sobre la prevenci&#243;n de fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista del uso pr&#225;ctico de TRPT y en funci&#243;n de los datos disponibles&#44; el antecedente del tratamiento con antirresortivos m&#225;s o menos potentes no debe ser contraindicaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de TRPT&#44; adem&#225;s&#44; caso de indicarse&#44; no parece razonable recomendar ning&#250;n per&#237;odo de lavado y tras su uso &#40;limitado por las autoridades regulatorias a 18 meses&#41;&#44; pensamos que debe emplearse un anti-rresortivo potente&#46; Por &#250;ltimo&#44; no debemos olvidar que el tratamiento con TRPT ha demostrado tal poder antifracturario&#44; al menos sobre las fracturas vertebrales&#44; que su potencia es independiente del sexo y la edad del paciente&#44; del n&#250;mero y gravedad de las fracturas prevalentes&#44; de la DMO inicial e incluso de la concentraci&#243;n de MRO<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11328460
Idioma original: Español
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