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Por ser una entidad reconocida por oncólogos y profesionales sanitarios, su diagnóstico y remisión a una unidad especializada se realiza en estadios precoces de la enfermedad, siendo su manejo más fácil y con mejores resultados. En el caso de afectación del miembro inferior (MI), debido a la inadecuada formación de los profesionales de la sanidad y a la falta de interés que durante años se le ha prestado a esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el diagnóstico se realiza en estadios avanzados, cuando ya están presentes muchas complicaciones. La remisión de los pacientes a una unidad de linfedema se hizo con una media de 13,5 años tras el inicio de los síntomas en los pacientes con linfedema de MI, comparado con los 2,5 años en el linfedema del miembro superior (MS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto sugiere que el linfedema de MI es frecuentemente ignorado e infradiagnosticado, y se impone la necesidad de mejorar los conocimientos en este campo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema de MI puede aparecer por múltiples causas y puede ser difícil de diagnosticar adecuadamente. Las causas sistémicas, como la insuficiencia cardiaca congestiva, la hipoalbuminemia, la insuficiencia renal, el síndrome nefrótico y la hepatopatía avanzada, son reconocidas habitualmente. Las causas locales, como el linfedema, la enfermedad venosa crónica, el lipedema y la trombosis venosa profunda (TVP) pueden ser más difíciles de diagnosticar. Los pacientes mal diagnosticados van a someterse a estudios y tratamientos inadecuados, exponiéndose a riesgos innecesarios y procedimientos incorrectos, lo que los conduce a prolongar sus síntomas y a la aparición de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este artículo se revisan los cuadros de edema más frecuentes, las pruebas complementarias y se presenta un algoritmo simplificado del diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de diagnosticar el linfedema y el lipedema adecuadamente es crucial para prevenir la morbilidad y la pérdida de calidad de vida de los pacientes. Es necesario que sean remitidos a profesionales experimentados para garantizar un tratamiento óptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunas guías orientan el diagnóstico de linfedema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, no se dispone de guías bien definidas y consensuadas para el diagnóstico diferencial del edema de MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La frecuencia de cada una de las entidades que lo ocasionan puede ser de ayuda para el diagnóstico diferencial. En un estudio descriptivo, el 70,6% de los casos de linfedema en MI eran primarios, frente al 4,2% en MS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En unos datos preliminares de 843 pacientes de nuestra unidad, 325 casos eran de MI: el 68% eran linfedemas, el 18,8% eran lipedemas o lipolinfedemas y el 11,3% eran flebolinfedemas. Los genitales estaban afectados en un 8% de los casos, y en un 36% estaban asociados a otros síndromes. Si el edema es unilateral ha de descartarse TVP, síndrome postrombótico, artritis, quiste de Baker o recidiva tumoral. También se han descrito casos de lipofibromatosis que se confundían con malformaciones linfáticas en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el caso de edema bilateral ha de considerarse el estudio de enfermedades sistémicas, como insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o hepática, hipoproteinemia, hipotiroidismo o edemas provocados por medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Otras causas de edema bilateral son la insuficiencia venosa o flebedema y el lipedema. Para llegar a un diagnóstico clínico es importante diferenciar el linfedema y el lipedema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>a y b) de otras entidades que asocian edema y depósito graso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lipedema</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lipedema, también conocido como adiposalgia o lipomatosis dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, descrito por Allen y Hines en 1940, es un síndrome caracterizado por edema, dolor, depósito de tejido graso y hematomas frecuentes, que aparece de forma simétrica en MI.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que afecta entre el 11–15% de la población femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,16</span></a>. Afecta principalmente a mujeres y suele iniciarse en la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, siendo frecuente en varias mujeres de una misma familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Entre el 16–64% de las pacientes reconocen una historia familiar de lipedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acompaña de un aumento simétrico y anormal de tejido adiposo desde las caderas, regiones del muslo y las piernas. A diferencia del linfedema, no se afectan los pies ni la parte baja del tobillo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>b). La variante descrita por Moncorps como tipo «rusticanus» se observa en mujeres jóvenes como depósito local de grasa alrededor de los tobillos, las muñecas y las caderas, asociado a livedo reticularis y perniosis folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes aquejan edema en los MI por la tarde o por la noche, relacionado con el ortostatismo y el calor, con una aumentada sensibilidad al dolor y con tendencia a aparecer hematomas subcutáneos ante el mínimo traumatismo. Otros síntomas son la alteración del arco plantar, la frialdad cutánea y el dolor espontáneo. Cuando el lipedema progresa y se acompaña de importante volumen, la dificultad para caminar incapacita la vida del paciente y con frecuencia se asocia a artrosis en las caderas y las rodillas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, se desconoce la etiopatogenia del lipedema y de otros tipos de aumento de tejido adiposo como la lipohipertrofia o la obesidad, aunque se cree que tiene un origen genético. En ocasiones, aparece relacionado con alteraciones endocrinas hipofisarias, tiroideas u ováricas y alteraciones hepáticas, como el hígado graso. Según las publicaciones, la regulación del metabolismo de las grasas parece un proceso complejo en el que están involucrados el sistema nervioso, distintas hormonas y la microcirculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Existe una reducción de la elasticidad y un aumento de la capacidad de expansión de la piel. No se conoce exactamente si el incremento en el tejido adiposo está causado por una hipertrofia o una hiperplasia de los adipocitos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una microangiopatía en vecindad al tejido adiposo con una aumentada fragilidad capilar y esto produce un edema rico en proteínas en el tejido adiposo que exacerba el sangrado. Los múltiples microaneurismas en los capilares linfáticos son un hallazgo constante en la piel afectada de los pacientes con lipedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La carga linfática (proteínas y fluidos) está aumentada en el lipedema; la formación de linfa y la actividad linfangiomotora están alteradas, llevando a una insuficiencia linfática combinada. En estadios posteriores, la inflamación conduce a fibrosis perivascular, provoca áreas de necrosis en el tejido adiposo, quistes de grasa y un aumento del número de macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, típicos del linfedema crónico. También se han descrito un aumento de la adipogénesis con hipoxia tisular y necrosis de los adipocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, puede combinarse con un linfedema unilateral o bilateral que habrá que sospechar ante la aparición de edema en el dorso del pie, un signo de Stemmer positivo, que es un signo altamente específico del linfedema, aunque no muy sensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, o un pliegue cutáneo tarsodigital profundo. Se le denomina lipolinfedema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schingale distingue 5 tipos de presentación del lipedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo I: aumento del depósito de tejido adiposo en los glúteos y los muslos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo II: el lipedema se extiende a las rodillas con formación de almohadillas grasas en la cara interna de las rodillas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo III: el lipedema se extiende de las caderas a los tobillos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo IV: se afectan los brazos y las piernas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo V: lipolinfedema.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en la inspección y palpación del lipedema, este puede clasificarse en tres estadios clínicos de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I: la superficie cutánea es normal y el tejido graso subcutáneo tiene una consistencia blanda aunque se pueden palpar múltiples nódulos. Este estadio puede durar muchos años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio II: la superficie cutánea se vuelve irregular y dura debido a su estructura nodular, con nódulos de mayor tamaño en el tejido graso subcutáneo (lipoesclerosis).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio III: se caracteriza por deformación lobular de la superficie cutánea debido al aumento de tejido adiposo. Los nódulos varían de tamaño, desde una nuez a un puño, y se diferencian a la palpación del tejido circundante. Puede aparecer el fenómeno de «piel de naranja» al presionar la piel.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Flebedema o edema venoso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia venosa se acompaña de hipertensión venosa y capilar mantenidas, lo que aumenta la filtración capilar, que se compensa con un mayor flujo linfático, evitando la aparición de edema. Cuando esta capacidad se pierde, se produce la afectación de los microlinfáticos y aparece el edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flebedema se presenta como una sensación de «piernas cansadas» y edema con más fóvea que el linfedema, con una coloración oscura por el depósito de hemosiderina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Al menos la mitad de los pacientes con flebedema tienen venas varicosas evidentes y pueden tener antecedentes de TVP o embolia pulmonar. Con frecuencia, aparecen lipodermatoesclerosis y úlceras. Aunque estos signos son comunes y fácilmente reconocibles, a menudo es necesario confirmar su origen venoso con Eco-Doppler, función de la bomba muscular y linfografía isotópica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su diagnóstico y tratamiento puede reducir el edema pero por las alteraciones de los microlinfáticos rara vez se conseguirá su curación. Los linfáticos dérmicos muestran cambios morfológicos en las zonas de lipodermatoesclerosis. En los estudios con contraste, los precolectores se ven fragmentados, rellenos de reflujo dérmico y hay extravasación difusa del contraste en los tejidos. Los precolectores prefasciales están aumentados y muestran una contractilidad aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El tratamiento quirúrgico o con esclerosis de varices puede dañar un sistema linfático funcionante. Su protección es crucial, ya que probablemente parte de los linfedemas de MI son debidos a estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Durante la cirugía de varices es importante prestar atención a las estructuras linfáticas y ganglios linfáticos cercanos a las venas cuando existe evidencia clínica o linfográfica de disfunción linfática para evitar la posible aparición de linfedema posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Síndrome de dependencia «armchair legs»</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor importante para el retorno venoso es la bomba muscular de la pantorrilla y el pie. Cuando los músculos se contraen comprimen las venas dirigiendo la sangre hacia el corazón, las válvulas aseguran el flujo unidireccional y previenen el reflujo. El fracaso de la bomba muscular provoca un aumento de la filtración capilar y una disminución en el drenaje linfático conduciendo al edema.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aparecer en ancianos o enfermos crónicos y en los confinados a sillas de ruedas por mielomeningocele, lesión medular o ictus, por lo que se ha denominado «armchair legs». La historia clínica da el diagnóstico, aunque a veces puede requerir pruebas complementarias para investigar otras alteraciones linfáticas o venosas que exacerben el edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas diagnósticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del linfedema establecido es fundamentalmente clínico, si bien puede apoyarse en pruebas complementarias que corroboren el carácter linfático del edema y aporten datos sobre la causa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de laboratorio</span>: se recomienda un análisis de sangre general para descartar causas sistémicas, la determinación de proteínas séricas para detectar linforragias intestinales en el caso de linfodisplasias y la determinación de hormonas tiroideas por el número importante de pacientes que asocian hipotiroidismo subclínico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eco-Doppler</span>: su inocuidad y la cantidad de datos que aporta justifican si no un uso sistemático, sí muchas indicaciones a lo largo de la vida de un paciente con linfedema.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo solicitar una Eco-Doppler?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera visita, cuando se produzca una instauración rápida del linfedema sin factor desencadenante reconocido, un edema fluctuante y/o asociado a una circulación venosa colateral manifiesta o un fracaso terapéutico a pesar de una buena calidad en la ejecución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evolución del linfedema, cuando tras la mejoría y la estabilización se presenta una recrudescencia inexplicable y existan signos funcionales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el preoperatorio de anastomosis venolinfática o injerto libre.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un ecógrafo de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz se consigue una demarcación más precisa de la piel y el tejido celular subcutáneo. El lipedema doloroso muestra una capa subcutánea engrosada con aumento de la ecogenicidad que solo se comprime un 10–20%. Este método es rápido, no invasivo y no irradia, por lo que debería ser el segundo paso tras la exploración clínica en el diagnóstico diferencial de todas las formas de edema no sistémico de MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anomalías que se pueden diagnosticar por Eco-Doppler son las de causa <span class="elsevierStyleItalic">linfática</span> (estasis intersticial, lagunas en hipodermis, fibrosis hipertrófica, lipodermatosclerosis y linfangiectasias y várices linfáticas), y descartar sobre todo patología <span class="elsevierStyleItalic">venosa</span> (trombosis venosas superficial y profunda, estenosis, compresión extrínseca o posicional) y <span class="elsevierStyleItalic">arterial</span> (postirradiación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,32</span></a>. La Eco-Doppler puede ser útil en medir la elasticidad de los tejidos y evaluar la severidad del linfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Linfografía directa</span>: actualmente en desuso y contraindicada por ser un método invasivo que puede presentar complicaciones (coloración azulada, reacciones alérgicas al contraste, neumonía lipiodolada, insuficiencia respiratoria o las derivadas de la disección quirúrgica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Además, los errores o dificultades de interpretación son frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">linfografía isotópica</span> o linfogammagrafía ha sustituido al método anterior por ser un estudio más completo con una técnica menos cruenta, con escasa exposición a la radiación y, sobre todo, su principal ventaja es que permite la exploración funcional del sistema linfático sin dañar al endotelio vascular linfático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a>. Se realiza mediante la inyección subcutánea de tecnecio 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. La linfografía isotópica no es una técnica indispensable pero es una herramienta útil en el diagnóstico diferencial del edema en los miembros (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl2">tablas 2 y 3</a>), ya que permite distinguir la patología linfática de las causas no linfáticas de edema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35–37</span></a>. Los criterios de disfunción linfática incluyen retraso o visualización asimétrica o ausente de los ganglios linfáticos regionales; presencia de actividad dérmica difusa; visualización asimétrica de vasos linfáticos o de linfáticos colaterales e interrupción de estructuras vasculares y ganglios en el sistema linfático profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Permite distinguir entre linfedema primario y linfedema secundario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En el lipedema existe una insuficiencia linfática demostrada por un aumento de la vida media del radiocoloide, pero sin diferencias en la velocidad linfática de este, ni cambios morfológicos con respecto a la normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Es muy útil el diagnóstico de linfedema entre aplásico, hipoplásico o hiperplásico. Es una técnica fiable y segura, sin efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>, que además sirve para predecir el éxito de las terapias comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tomografía axial computarizada</span> en el diagnóstico diferencial del edema en el MI tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% para el lipedema. El acúmulo de edema subcutáneo no aparece en el lipedema y sí en la TVP y en el linfedema. El engrosamiento de la piel puede aparecer alguna vez en el lipedema. El patrón en panal de abeja sólo aparece en el linfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">estudio con resonancia magnética</span> el lipedema muestra un aumento homogéneo de las capas de tejido subcutáneo y del grosor de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, sin aumento de la intensidad de señal en T2 o tras la administración de gadolinio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Además, en muchos pacientes con linfedema, la valoración del compartimiento subfascial con ausencia de edema en el músculo confirma que el origen del linfedema es una alteración de la piel y del tejido subcutáneo. También permite visualizar vasos linfáticos retroperitoneales en el reflujo quiloso, lo cual sirve de guía para su esclerosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">pruebas radiológicas de la cavidad abdominopélvica</span> (tomografía axial computarizada y resonancia nuclear magnética) son útiles para el estudio de las cadenas ganglionares y de las vísceras en la detección de patología tumoral o presencia de adenopatías.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">linfangiografía por resonancia magnética</span>, con la inyección intradérmica de un contraste paramagnético, extracelular, es un nuevo método diagnóstico, seguro y técnicamente factible para visualizar las vías linfáticas con alta resolución en los pacientes con linfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras técnicas diagnósticas complementarias se han utilizado la venografía para descartar obstrucciones venosas concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, la biopsia, que no aporta nada al diagnóstico, el estudio radiológico para ver deformidades esqueléticas en las extremidades y el estudio ginecológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis y la exploración física permiten el diagnóstico de sospecha en el edema de MI, pero se recomiendan pruebas complementarias que confirmen el diagnóstico de linfedema, flebedema, lipedema u otros edemas. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> se propone un algoritmo simplificado de diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres263991" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Estrategia de búsqueda" 3 => "Selección de estudios" 4 => "Datos" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247393" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres263990" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Search strategy" 3 => "Articles selection" 4 => "Data" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247392" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Lipedema" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Flebedema o edema venoso" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Síndrome de dependencia «armchair legs»" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Pruebas diagnósticas" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-05-30" "fechaAceptado" => "2010-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec247393" "palabras" => array:4 [ 0 => "Linfedema" 1 => "Diagnóstico diferencial" 2 => "Lipedema" 3 => "Flebedema" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec247392" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lymphedema" 1 => "Differential diagnostic" 2 => "Lipedema" 3 => "Phleboedema" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizar una revisión y actualización del diagnóstico diferencial del linfedema y de las pruebas complementarias necesarias y presentar un algoritmo simplificado del diagnóstico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia de búsqueda</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se buscaron los artículos originales en las principales bases de datos: National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder de la National Electronic Library for Health del NHS británico, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Knowledge y Medline (1996–2009), y las monografías más relevantes sobre linfedema.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Selección de estudios</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se valoró la relevancia de los artículos mediante la lectura del título y resumen, y se analizó el texto completo de aquellos considerados relevantes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El edema de miembro inferior puede aparecer por múltiples causas y puede ser difícil de diagnosticar adecuadamente. Se deben descartar las causas sistémicas, como la insuficiencia cardiaca congestiva, la hipoalbuminemia, la insuficiencia renal, el síndrome nefrótico y la hepatopatía avanzada. Las causas locales, como el linfedema, el flebedema y el lipedema son más difíciles de diagnosticar.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To review and update the existing knowledge regarding the differential diagnosis of lymphedema and the necessary complementary tests and to present a simplified algorithm for the diagnosis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Search strategy</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A search was made of the original articles in the major databases: Clearinghouse National Guidelines, Guidelines Finder of the National electronic Library for Health of Britannic NHS, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Knowledge and MEDLINE (1996–2009), and for the most relevant monographs on lymphedema.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Articles selection</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The relevance of the articles was evaluated by initial reading of the title and abstract and the full text of those considered relevant was analyzed.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Data</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lower limb edema may appear due to multiple causes and may be difficult to diagnose adequately. Systemic causes such as hypoalbuminemia, congestive heart failure, kidney failure, nephrotic syndrome and advanced liver disease need to be ruled out. Local causes such as lymphedema, phleboedema and lipedema are more difficult to diagnose.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 697 "Ancho" => 1350 "Tamanyo" => 108094 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b) El linfedema afecta al dorso del pie, con pliegue tarsodigital marcado y signo de Stemmer positivo (a la izquierda), mientras que el lipedema respeta los pies (derecha).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 1350 "Tamanyo" => 93485 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linfografía isotópica en mujer de 20 años que presenta aplasia linfática en el miembro inferior izquierdo e infiltración dérmica difusa, a pesar de un edema moderado.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2690 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 368429 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo simplificado del diagnóstico del edema del miembro inferior.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IMC: índice de masa corporal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Afecta a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">En</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Simetría</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Aumento grasa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dolor a la presión</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Afecta a los pies</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Otros</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lipedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres, pubertad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piernas y brazos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propensión a hematomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lipohipertrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres, pubertad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piernas y brazos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se extiende a otras zonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfedema primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres y hombres, frecuencia pubertad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piernas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de Stemmer positivo, linfografía isotópica patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flebedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres y hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piernas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test función venosa alterados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Madelung \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres y hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello, hombros y pelvis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etilismo crónico, hepatopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres y hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el cuerpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC>25 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372960.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla de diagnóstico diferencial del edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Linfedema primario</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Linfedema secundario</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transporte ausente o retardado</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia o disminución de colectores linfáticos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de reflujo dérmico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganglios linfáticos ausentes o pobres</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer colectores linfáticos prominentes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acompaña típicamente por difusión dérmica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transporte retardado del marcador</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372959.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linfografía isotópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Aplicaciones generales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Específicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificación</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificación</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distinguir edema linfático del venoso, mixedema, lipedema, etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar vías de drenaje linfático</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar ganglio centinela en melanoma, cáncer de mama o cáncer genitourinario</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar pacientes con riesgo de linfedema tras la disección axilar</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificar flujo linfático</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372958.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aplicaciones clínicas de la linfografía isotópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The situation of lymphedema management in Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "I. 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Linfedema: diagnóstico diferencial y pruebas complementarias
Lymphedema: Differential diagnosis and complementary tests