Pronóstico de recuperación tras ictus
RECOVERY PROGNOSIS AFTER ICTUS
S.. Giaquinto, S.. Buzzelli, L.. Di Francesco, A.. Lottarini, P.. Montenegro, G.. Nolfe, P.. Tonin
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Angelo. ***Ospedale San Giovanni Battista. Roma.<br></br> ****Ospedale San Camillo. Venezia. *****Istituto di Cibernetica CNR. Arco Felice. Italia.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>Dr. Salvatore Giaquinto<br></br> Casa di Cura San Raffaele<br></br> Via della Pisana, 235<br></br> 00163 Roma (Italy)</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>Nuestro estudio policéntrico trata de conocer mejor el pronóstico de recuperación tras un ictus, introduciendo múltiples evaluaciones: medida de la independencia funcional (MIF), edad, sexo, grado de instrucción, masa corporal, depresión, desconexión, afasia, localización por TAC de la lesión (lado y etiología) y apraxia ideomotora. La puntuación MIF al momento del alta era la variable dependiente. Se estudiaron 259 pacientes en su primer ictus. El intervalo promedio desde el ataque era de 18 días a pesar de los esfuerzos, la regresión múltiple obtenida no añade mucho a las nociones ya existentes, excepto la valoración de la apraxia. En la actualidad todos los estudios coinciden en la explicación del 70-80% de la variancia. Las evaluaciones son importantes para determinar las probabilidades pero son peligrosas si son usadas con objetivos político-administrativos. De nuestros datos resulta que la afirmación de diagnóstico desfavorable, con MIF al ingreso inferior o igual a 40, tiene un 3% de error. En términos de probabilidades quizá el error sea insignificante pero no lo es en términos humanos. Por este motivo aconsejamos admitir en el Centro de Rehabilitación a todos los pacientes con un mes de intervalo a partir del ictus y en su primer episodio. Los casos particulares se evalúan individualmente, como por ejemplo situaciones de morbilidad muy grave (SIDA, tumor metastático, leucemia aguda, hemofilia), que en el Centro podrían carecer de la cura específica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave: <span class="elsevierStyleItalic">Ictus. Recuperación funcional. Pronóstico.</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOVERY PROGNOSIS AFTER ICTUS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>The objective of our multicenter study is to increase our knowledge on the recovery prognosis after an ictus by considering multiple evaluations: measure of functional independence (FIM), age, sex, education level, body mass, depression, hemi-inattention, aphasia, location of lesion with CT scan (side and etiology) and ideomotor apraxia. The FIM score on discharge was the dependent variable. 259 patients with their first ictus were studied. The average interval from the stroke was 18 days. In spite of the efforts, the multiple regression obtained does not add much to the already existing notions, except the evaluation of the apraxia. At present, all of the studies coincide in explaining 70-80% of the variance. The evaluations are important to determine the probabilities, but they are dangerous if they are used as political-administrative objectives. Our data show that the verification of an unfavorable diagnosis with a FIM on hospitalization lower than or equal to 40 has a 3% error. The error may be insignificant in terms of probabilities, but not in human ones. Thus, we advise that all patients having a one-month interval between the ictus and the first episode be admitted to the Rehabilitation Center. The specific cases are evaluated individually, such as, for example, situations of very serious morbidity (AIDS, metastatic tumor, acute leukemia, hemophilia) which could lake a specific cure in the Center.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words: <span class="elsevierStyleItalic">Stroke. Functional recovery. Prognosis.</span></span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo elaborado por uno de nosotros (1) se identificaron las variables que la literatura médica y la experiencia común indican como negativas para la recuperación tras un ictus. Éstas eran: coma inicial, incontinencia después de dos semanas del ictus, malas funciones cognitivas, grave daño motor, ausencia de recuperación después de dos meses, ictus precedentes, déficits perceptivo-espaciales, desconexión, graves enfermedades cardiovasculares, amplias o profundas lesiones en la TAC y lesiones múltiples. Variables probablemente negativas eran: déficit hemisensitivo, hemiparesia izquierda, hemianopsia lateral homónima, edad avanzada, alteraciones del habla, baja inteligencia pre-mórbida, soledad o malas relaciones familiares, pobreza, intervalo superior a 30 días entre el ictus y la admisión en un Servicio de Rehabilitación.</p><p class="elsevierStylePara">Alrededor de los años 90 se encuentran multitud de artículos que relacionan el déficit con la recuperación funcional. Se han identificado como elementos pronósticos: la hemiplejía asociada a hemianestesia y a hemianopsia lateral homónima (2), la hemiparesia (3) y el control dinámico del tronco (4). Usando la <span class="elsevierStyleItalic">Modified Motor Assessment Scale</span> y la escala Barthel se encontró (5) que el equilibrio del tronco y el control vesical se correspondían muy bien con prestaciones motrices y funcionales al momento del alta. La anosognosia es también un elemento desfavorable (6). Según otros estudios (7) las variables significativas eran: el lado y la gravedad de la parálisis, la edad y el sexo, el estado civil y la raza. No eran importantes, en cambio, la etiología, la sede de la lesión, el territorio arterial, afectando la ocupación y el grado de instrucción. El estado civil, aparentemente, daba resultados extraños, porque los solteros eran los más favorecidos y los viudos, en cambio, eran los menos; entre ambos se encontraban los casados, los separados y los divorciados. Las mujeres tenían un valor Barthel inferior, tanto al ingreso como al alta, pero el resultado era igual al de los hombres. Como esperábamos, la parálisis se recuperaba peor que la paresia pero el lado no era importante (8) aun cuando, anteriormente, los mismos autores habían dado más peso a la hemiplejía izquierda (9).</p><p class="elsevierStylePara">En poblaciones australianas y suecas (7, 10) la edad y la gravedad del ictus influían en el destino de los pacientes. Un cambio en los estudios sobre el resultado a distancia muestra dos elementos fundamentales (11): a) la superposición de las diferentes escalas de déficit del ictus; y b) un mejor pronóstico para la incapacidad respecto al grado de déficit. Esta última consideración ya había sido adelantada (12, 13).</p><p class="elsevierStylePara">La recuperación funcional parece insignificante después de un año. De los datos demográficos, sólo la edad se relacionaba significativamente con el resultado final (14) y, a pesar de la buena recuperación motora y de las actividades de la vida cotidiana, los pacientes manifestaban un alto grado de insatisfacción. La conclusión es que la recuperación funcional puede ser prevista en la fase aguda. En un estudio piloto se vio que detalles como trasladarse a la bañera o ducha, asearse, andar y vestirse la mitad inferior del cuerpo (15) eran importantes.</p><p class="elsevierStylePara">Dos grupos ingleses analizaron, en perspectiva, casos de ictus reciente y calcularon fórmulas de regresión para determinar las variables de pronóstico (16, 17). Los dos grupos no desarrollaron las mismas fórmulas, sin embargo, ambos tuvieron en gran consideración la edad y la gravedad inicial. Cuando las fórmulas se proponían en una nueva población perteneciente al mismo hospital, éstas no eran precisas en la previsión del resultado funcional al alta, aun confirmando la importancia de esas variables (17, 18). Se comparó (19) la precisión del pronóstico en cinco modelos multivariantes (16, 20-22). Ninguno de ellos era lo suficientemente cuidadoso en la previsión de la muerte o del resultado funcional. En todos los modelos citados se evaluaron casi las mismas variables. Los análisis daban como conclusión que los modelos simples, univariados, eran más precisos; por ejemplo, el nivel de conciencia al ingreso podía prever la mortalidad, mientras que la incontinencia urinaria en la cuarta semana podía relacionarse con un mal resultado a largo plazo. Los modelos multivariados, desarrollados sobre todo en Europa, parecen ofrecer pocas ventajas respecto a los univariados, desarrollados en Estados Unidos (23).</p><p class="elsevierStylePara">Además, la calidad de la recuperación estaba en función, sobre todo, de la edad y de la gravedad inicial, sin embargo, las medidas entre la recuperación y las variables independientes parecían complejas (23). El análisis tenía en cuenta la incapacidad al ingreso y al alta, la edad, la duración de la hospitalización y el hemisferio lesionado. Los pacientes de menos de 55 años volvían todos a casa, independientemente del cuadro inicial. Los pacientes con leve afección al ingreso, en cambio, regresaban todos a casa independientemente de la edad. Para los otros casos se creaban dos grupos con perspectivas diferentes. Este análisis no tenía en cuenta otras variables independientes y consideraba que una puntuación de la MIF menor de 40 era bastante desfavorable, especialmente en caso de lesión hemisférica derecha, proposición válida también para pacientes con MIF entre 40 y 60, pero con una edad superior a 75 años.</p><p class="elsevierStylePara">Otro intento de pronóstico (24) decía que una puntuación baja en las actividades de la vida diaria al comienzo (5-7 días) preveía, de hecho, el traslado a una institución para enfermos crónicos en el 46% de los casos. Por el contrario, una puntuación alta equivalente pero no igual a MIF 80, indicaba el regreso a casa en un mes. Para la franja intermedia, correspondiente a MIF de 40 a 80, se recomendaba la rehabilitación, debido a su condición más aventajada y a una participación más activa.</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente índice pronóstico para investigación y para una potencial aplicación clínica se basaba en la determinación de un cierto estado al ingreso (25). El estudio retrospectivo se aplicaba a 3.760 pacientes, de 96 centros de 31 estados de USA. El nivel valoraba los siguientes aspectos: alimentarse, asearse, vestirse de cintura para arriba, control de esfínteres doble y traslado cama-silla-silla de ruedas. El 26,1% de los pacientes alcanzaba este nivel al ingreso. El 95,3% de los pacientes que lograban este nivel podían ser trasladados a su casa, mientras que el valor bajaba al 66,8% si el nivel no era alcanzado.</p><p class="elsevierStylePara">Los últimos años se caracterizan por un amplio uso de la escala MIF. Ésta no mide las prestaciones de la persona sino que mide la dependencia, o sea, la carga que el paciente representa en términos de asistencia. Granger et al. (15) han calculado, incluso, que a cada reducción de un punto, le corresponde una reducción de asistencia de 2,19 minutos. Los aspectos motores y cognitivos no trabajan juntos de manera homogénea en la medición de la incapacidad (26). Por este motivo se propone su separación. Los análisis también han utilizado el análisis de <span class="elsevierStyleItalic">Rasch</span> (27) para pasar de la escala ordinal a la escala de intervalos, obteniendo así una escala lineal, sin efecto techo. En efecto, las puntuaciones en bruto no son lineales y no deben ser usadas en análisis estadísticos paramétricos. Todavía existe alguna controversia sobre el modo apropiado de tratar los datos cuando éstos deban establecer parámetros para evaluar las funciones de esfínteres, locomoción, comprensión, expresión y capacidad para subir escaleras (28).</p><p class="elsevierStylePara">No todos los autores recurren al análisis de <span class="elsevierStyleItalic">Rasch</span> para evitar los riesgos de las medidas ordinales. Falconer et al. (29) usaron una estadística no paramétrica y clasificaron correctamente el 88% de su población de 225 pacientes, gracias a las variables de higiene perineal, control vesical y traslado al WC, logrando individualizar al paciente que podía regresar a casa, al que sobreviviría por lo menos tres meses después del alta y al que necesitaría un mínimo de asistencia. Los detalles más significativos para la previsión (30) eran: alimentarse, lavarse en baño o bajo la ducha, control rectal, vestirse la mitad inferior del cuerpo, higiene perineal e interacción social. Sin embargo, la precisión no era excepcional, sólo de un 70%. Respecto a la morbilidad (31) se encontró que la FIM en general era influenciada por las enfermedades satélites, aunque no en demasía (alrededor de dos puntos), especialmente al momento del alta.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las alteraciones neuropsicológicas, en una población italiana, la falta de autocuidado y la afasia, ejercen una influencia negativa para la recuperación, aunque sólo si es global (32).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron 259 pacientes, 149 hombres (57,5%) y 110 mujeres (42,5%). Su edad promedio era de 68 años (ds 10,4) El paciente más joven tenía 23 años y el más anciano 92. Las mujeres eran más ancianas que los hombres: la edad promedio era de 70 años y 66 años, respectivamente, (t=3,5; P=0,0007). La distribución en porcentajes indicaba que el 50% tenía instrucción inferior o igual a cinco años, el 90% inferior o igual a 13. El intervalo del ictus era de 23 días (ds 8,2). En la práctica, la admisión en el Centro de Rehabilitación se producía durante el primer mes. El promedio de ingreso era de 60 días. Se excluían casos con: a) historia anterior de ictus, mientras que la presencia de TIA precedentes era admitida; b) casos con hemorragias subaracnoideas; y c) intervalo superior a 35 días. También eran admitidos los pacientes sin familia identificable dispuesta a aceptarles al momento del alta. Todos los pacientes eran tratados con un programa de rehabilitación individualizada por un promedio de tres horas diarias en tres centros, sin diferencias estadísticas.</p><p class="elsevierStylePara">Sobre la morbilidad se observó que la hipertensión arterial afectaba al 63,3% de los pacientes. Las cardiopatías, como hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía hipertrófica, arritmia e isquemia miocárdica avanzada se verificaban en el 35,5% de los casos. La diabetes estaba presente en el 21,2%. Los fumadores eran un 28,9% del total (pero de ellos, el 46,6% había dejado de fumar por lo menos seis meses antes). La hiperlipidemia (colesterol >250 y triglicéridos >180) aparecía en el 10% de los casos. Patologías menos frecuentes eran: tromboflebitis (3%), enfermedad grave infecciosa (2,3%), hematoma operado (2,7%) y úlceras por presión (1,5%).</p><p class="elsevierStylePara">La lesión clínica afectaba al hemisferio derecho en 121 casos y al izquierdo, en 130. El TAC daba los siguientes resultados: 80 lesiones hemisféricas derechas, 79 hemisféricas izquierdas, 25 hemorragias derechas, 28 hemorragias izquierdas, 22 isquemia del tronco y del círculo posterior, una hemorragia del tronco, un caso con hipodensidad de la sustancia blanca bilateral sin lagunas, 23 casos con lesión múltiple, aun tratándose del primer episodio de ictus. Se realizó una clasificación especial de los territorios arteriales (33). La imposibilidad de contar con las medidas exactas del tejido dañado y, sobre todo, la imposibilidad de evaluar la diasquisis nos ha obligado a desistir de la aplicación de estadísticas que, a nuestro entender, carecen de sentido en este caso.</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de falta de autocuidados por negligencia se estableció mediante las clásicas pruebas clínicas y con una batería que comprendía las pruebas de la reducción de la línea y de la cancelación de estrellas. Arbitrariamente se determinaron tres condiciones: 0 = normal; 1 = extinción parietal y/o presencia de desconexión en las pruebas y 2 = anosognosia y/o rotación de la cabeza y el tronco hacia la derecha. Dicha clasificación tendía a homogeneizar los grupos.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la afasia, se prefirió valorar la evaluación de la incapacidad lingüística antes que la evaluación de la disminución lingüística, tanto para asegurar una validez de entendimiento del sonido, como para efectuar un paralelismo con la escala MIF que, precisamente, es la escala de la incapacidad. La afasia fue evaluada con una escala de incapacidad comunicativa, derivada ampliamente del test de Sarno (34), traducido al italiano por nosotros (35). La escala fue basada en la población normal y después fue aplicada a los pacientes como test de comunicación con las siguientes puntuaciones para cada ítems: 3 = como antes; 2 = bastante; 1 = poco y 0 = nada. La intensidad de la afasia fue delimitada así: 0 = ausente (>62); 1 = leve (33-62); 2 = moderada (13-32) y 3 = grave (0-12).</p><p class="elsevierStylePara">Se aplicó el test De Renzi et al. (36) para evaluar la apraxia ideomotora, que asigna tres puntos para la reproducción inmediata, dos tras una repetición y uno después de dos repeticiones. Según los criterios de la escala se pueden identificar 3 posibilidades: 0 = no apraxia (>63), 1 = apraxia incierta (54-62) y 2 = apraxia cierta (<53).</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en que era posible aplicar la escala de Beck et al. (37) para la depresión, se siguió la estratificación tradicional: normal (<8), leve (8-14), moderada (14-24) y grave (>24). La separación en clases se correspondía bastante bien con los criterios diagnósticos del ICD-10 (56).</p><p class="elsevierStylePara">La incapacidad fue evaluada con la versión italiana de la escala MIF (38), ya aplicada en poblaciones de nuestro país (39) y de muchos otros, como por ejemplo, Suecia (40), Japón (41), Israel (42), además de Estados Unidos. En nuestra casuística el valor promedio al ingreso y a la salida del Centro de Rehabilitación (promedio de 60 días) es 51,8 y 81,3 (ds 23,3 y 30, respectivamente). El valor MIF total se dividió en tres componentes: motor, control de esfínteres y cognitivo. Como ya dijimos, esta terna MIF se aleja bastante de la clásica división en motora y cognitiva porque, a nuestro entender, la falta de control de esfínteres es, fundamentalmente, por lo menos en las lesiones por ictus, una alteración cognitiva, debido a la falta de comprensión del mensaje proveniente de los receptores vesicales e intestinales. Para la comprensión de los resultados se recuerda que los valores de la MIF total van de 18 a 126 (mínimo y máximo), de la motora van de 11 a 77, del control de esfínteres de 2 a 14 y los de la cognitiva de 5 a 35. Nosotros hemos unificado la comprensión en la modalidad acústica-visual y la expresión en la modalidad vocal-no vocal. Además, hemos determinado un valor MIF arbitrario mínimo de 90 para indicar un éxito favorable, <span class="elsevierStyleItalic">«cut-off»,</span> que corresponde a una puntuación 5 para las 18 voces.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaciones a los dos meses</span></p><p class="elsevierStylePara">Las frecuencias relativas de la falta de autocuidado al ingreso eran: 72,5%; 16,7% y 10,9%, respectivamente. Es interesante destacar que en el momento del alta los tres valores habían cambiado a 82,3%; 12,7% y 5%.</p><p class="elsevierStylePara">Para la afasia, las frecuencias relativas eran: ausente el 58,9%, leve el 20,2%, moderada el 12% y grave el 8,9%.</p><p class="elsevierStylePara">La apraxia estaba presente en el 32% de los casos, era incierta en el 25% y ausente en el 43%. Al momento del alta los porcentajes eran los mismos.</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso, en nuestra población la depresión no existía en el 29,8% de los casos; era leve en el 25,6%, pero aparecía con carácter moderado y grave en el 27,5% y el 17,1%, respectivamente. Al momento del alta estas frecuencias se habían convertido en 55%; 26,7%; 13% y 4,9%.</p><p class="elsevierStylePara">La MIF motora ingreso-alta era 29,3 y 54,5 (ds 16,6 y 23,9). Respecto a la marcha nos basamos en la capacidad del paciente para realizar esta función, sin tener en cuenta la silla de ruedas. La MIF de control de esfínteres era 7 y 9,84 (ds 4,5 y 4,5). Los valores análogos de la MIF cognitivos eran 22,5 y 26,7 (ds 9 y 7,8).</p><p class="elsevierStylePara">Para el pronóstico se aplicó el modelo de la regresión lineal múltiple, con valor P<0,0001 y r-cuadro 0,72. Por lo tanto, los parámetros considerados explicaban el 72% de la variancia.</p><p class="elsevierStylePara">Realizando un posterior análisis estadístico con el «mejor» conjunto de variables explicativas, mediante el mallow Cp statistic, con criterio 4,01, aparecían como importantes las cinco variables siguientes: edad, la falta de autocuidado, apraxia ideomotora, MIF cognitiva y de control de esfínteres al ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">El valor MIF al momento del alta está dado por: MIF d=53-0,3 edad 6,3 la falta de autocuidado + 0,2 apraxia ideomotora + 0,5 MIF cognitiva ingreso + 3,3 MIF control de esfínteres.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizarán posteriores investigaciones para verificar los efectos del filtrado de los datos ordinales con el análisis Rasch, estudio que ya se ha puesto en marcha en Italia (43). Dicho análisis parte de la afirmación de que las observaciones son «ordinales» y que las mediciones son de intervalos. Por último, en la repetición del test realizada al 75% de los pacientes se obtenía que después de un año el valor MIF total era de 90,6 (ds 26,5). La MIF motora era de 61,9 (ds 21,4), la MIF de control de esfínteres era de 11,4 (ds 3,2) y la cognitiva era de 28,6 (ds 6,6). Por lo tanto, el resultado es que la mayor recuperación de autonomía se produce en los dos meses de tratamiento, pero el valor promedio todavía está por debajo de ese <span class="elsevierStyleItalic">«cut-off»</span> de 90 que indica la autonomía vigilada. Sin embargo, este valor se ha alcanzado en el seguimiento posterior al año.</p><p class="elsevierStylePara">Efectuando el test estadístico Wilcoxon para datos apareados no-paramétricos sobre 248 pacientes (como se ha indicado, 11 de ellos fallecieron después de la admisión), la diferencia ingreso-alta es netamente significativa: P<0,0001. Con el análisis de regresión se ha revelado que la puntuación MIF inicial y la mejoría MIF son inversamente proporcionales, mientras que la mejoría MIF y el tiempo de rehabilitación son directamente proporcionales. Otros análisis gozaban, evidentemente, de un tiempo ilimitado para el tratamiento, mientras que en nuestros casos existían contingencias temporales. En estos mismos pacientes, haciendo la comparación entre hombres y mujeres, no se observan diferencias en la MIF de ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes con alta puntuación MIF permanecían poco tiempo hospitalizados y salían con un buen grado de independencia; el dato parece obvio, porque el que está relativamente bien no necesita una larga hospitalización. Otra observación se refería a la relación entre el promedio de estancia en el centro, la MIF de ingreso inferior al grupo anterior y un buen valor MIF a la salida. Por último, los pacientes con MIF muy baja al ingreso estaban mucho tiempo y salían con alguna mejoría.</p><p class="elsevierStylePara">Una manera de indicar la diferente sensibilidad a las actividades cotidianas en los procesos de recuperación está dada por la observación de los sujetos con una puntuación MIF de 7, en los diversos ítems al ingreso y a la salida, respectivamente. El punto «traslado a la bañera o a la ducha», seguido por los de «escalera» y «vestirse de la cintura para abajo», es el que registra menores progresos (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 1.</span> Variaciones en los diferentes ítems de la medida de independencia funcional (MIF) al ingreso y al alta.</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ingreso</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Alta</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Alimentarse</td><td>2</td><td>30</td></tr><tr align="CENTER"><td>Asearse</td><td>1</td><td>28</td></tr><tr align="CENTER"><td>Lavarse</td><td>1</td><td>17</td></tr><tr align="CENTER"><td>Vestirse de la cintura para arriba</td><td>1</td><td>28</td></tr><tr align="CENTER"><td>Vestirse de la cintura para abajo</td><td>1</td><td>22</td></tr><tr align="CENTER"><td>Higiene perineal</td><td>1</td><td>31</td></tr><tr align="CENTER"><td>Control esfínter vesical</td><td>30</td><td>82</td></tr><tr align="CENTER"><td>Control esfínter rectal</td><td>48</td><td>99</td></tr><tr align="CENTER"><td>Traslado cama-silla-silla de ruedas</td><td>3</td><td>46</td></tr><tr align="CENTER"><td>Traslado WC</td><td>4</td><td>39</td></tr><tr align="CENTER"><td>Traslado bañera o ducha</td><td>0</td><td>6</td></tr><tr align="CENTER"><td>Caminar</td><td>7</td><td>40</td></tr><tr align="CENTER"><td>Escalera</td><td>2</td><td>13</td></tr><tr align="CENTER"><td>Comprensión</td><td>90</td><td>124</td></tr><tr align="CENTER"><td>Expresión</td><td>70</td><td>111</td></tr><tr align="CENTER"><td>Relación con los demás</td><td>73</td><td>99</td></tr><tr align="CENTER"><td>Solución de problemas</td><td>18</td><td>52</td></tr><tr><td>Memoria</td><td>57</td><td>97</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">No hay diferencias entre hombre y mujer, tanto si consideramos la MIF total, como si se tienen en cuenta los detalles que se refieren al cuidado de la persona, o sea, asearse, lavarse y vestirse, que podrían estar influenciados por distintos estilos de vida. En efecto, sumando los ítems vestirse de la cintura para arriba y vestirse de la cintura para abajo, la comparación estadística t-test entre hombre y mujer al ingreso, da los valores siguientes: en los hombres un promedio de 2 (ds 1,6) y en las mujeres 1,8 (ds 1,3); t=1,4, gdl 494, P=0,1. Al momento del alta tenemos: en los hombres un promedio de 3,7 (ds 2,1 y en las mujeres 3,9 (ds 2); t=0,9, gdl 494, P=0,3. La comparación de la vestimenta ingreso-alta es, en cambio, altamente significativa, tanto en los hombres como en las mujeres. Uniendo los dos grupos tenemos: promedio de ingreso 1,9 (ds 1,4), promedio al momento del alta 3,8 (ds 2,1); t=15,8, gdl 990, P<0,0001.</p><p class="elsevierStylePara">El conjunto de nuestros datos y otros datos indican que la masa corporal no es una variable independiente importante. En nuestro protocolo teníamos los datos de peso y altura, unificados según la formula de la masa corpórea <span class="elsevierStyleItalic">Body Mass Index</span> (BMI) = peso/altura * 2. En nuestra población, la MIF al momento del alta tenía un valor promedio de 81,3 (ds 30), mientras que el valor BMI correspondiente era de 25,5 (ds 3,4). Sus promedios eran 86 y 24,8, respectivamente. El análisis de regresión daba un resultado no significativo: R-cuadro 0,01, F0 0,02, df 1,2. La obesidad avanzada, en cambio, puede ser considerada como un factor de riesgo de mortalidad. Si evaluamos en nuestra casuística los sujetos con peso mayor de 90 Kg, observamos que el 18,7% han muerto antes del seguimiento. De los casos restantes, el 9,4% de los pacientes ha muerto. Por consiguiente, no alcanza carácter significativo, porque la ji al cuadrado con corrección Yates es 1,2. De los dos casos ingresados con peso corporal superior a los 110 Kg., en cambio, al seguimiento, uno presentaba un valor MIF total de 43, mientras que el otro falleció antes de terminarle.</p><p class="elsevierStylePara">En la TAC se han identificado seis clases fundamentales: isquemia derecha e izquierda, isquemia del tronco, hemorragia derecha e izquierda y lesiones múltiples. Al ingreso los valores MIF presentaban leves oscilaciones entre las diferentes clases, dentro de los 10 puntos. Paradójicamente, la TAC con más de una lesión obtenía la mejor puntuación promedio, 60. Los grupos hemorrágicos eran levemente peores. Al momento del alta, las oscilaciones eran más amplias: los grupos hemorrágicos eran los que obtenían peores resultados MIF, descenso proporcional del grupo con lesión múltiple y los infartos del tronco presentaban una puntuación promedio de 115. Después de un año, las diferencias entre isquemias y hemorragias se concentraban en el reducido espacio de cinco puntos, con un valor mínimo en las lesiones múltiples. Por consiguiente, sin aplicar estadísticas, nos parece que a un año de distancia las diferencias entre los grupos no son importantes y que el grupo con lesiones múltiples tiene menos capacidad de compensación.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con hemorragia cerebral parecen tener una mayor incapacidad, especialmente en el momento del alta. Sin embargo, posteriormente tienden a igualar a los grupos de etiología isquémica. Por lo tanto, observando los datos de ingreso no nos parece que hagan falta correcciones de la regresión múltiple de ingreso, sobre la base de la comparación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="120v33n4-13004928fig01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1.--MIF promedio al ingreso (1), al momento del alta (2) y después de un año (3), respectivamente, según la lesión en</span><span class="elsevierStyleItalic">la TAC.</span></p><p class="elsevierStylePara">Por último, sobre el total de 259 pacientes, 11 murieron muy rápidamente, dentro de los primeros 20 días tras la admisión en el Centro de Rehabilitación. Entonces, nos preguntamos si los valores MIF de estos pacientes eran significativamente diferentes de los de la población general. Esto es cierto en la MIF de control de esfínteres, un aspecto que muchas veces se ha revelado importante en nuestra investigación. Hay que tener presente que de los 11 pacientes fallecidos, dos tenían una MIF superior a 60 porque sufrieron un infarto de miocardio ya en la fase de recuperación. Si excluimos estos dos pacientes, el promedio MIF de ingreso de los pacientes que no sobrevivieron habría sido todavía más bajo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados al año</span></p><p class="elsevierStylePara">El valor MIF al año es de 91 (ds 26,4). Se confirma el principio de un promedio de recuperación del 70-80%. Con la <span class="elsevierStyleItalic">Northwestern University Disability Scale</span> (1) se vio que el promedio de recuperación era de 40-50. Sobre 217 pacientes que completaron el estudio, 53 habían empeorado (24,4%), aunque sólo fuera en un punto. Muchos de ellos tenían una puntuación MIF más baja que al alta, porque el cónyuge, generalmente la esposa, había sustituido en todo y para todo al enfermo Por otra parte, según nuestras anteriores investigaciones, llevadas a cabo en una población comparable, por edad, grado de instrucción y características demográficas (45, 46), la calidad de vida del hemipléjico no es buena. Una reciente investigación de nuestro grupo (47) ha mostrado, incluso, que las dificultades sexuales del paciente hemipléjico estabilizado dependen, esencialmente, de una mala relación de pareja, de prejuicios y de horror físico. Por lo tanto, el papel del familiar es fundamental en el manejo del paciente en casa, en la mejoría de su incapacidad y en su humor.</p><p class="elsevierStylePara">El valor MIF después del año, dividido en los tres componentes que nosotros hemos considerado, o sea, motor, cognitivo y de control de esfínteres, es, respectivamente: 58,2 (20,9); 28,7 (6,5); 11,5 (3,3). Se puede observar que el componente motor recupera el 63,9% respecto al máximo, el de esfínteres el 78,6% y el cognitivo el 82%. Las diferencias en el test de Friedman son significativas (P<0,0001; P correcto para relación con el medio <0,0001, ji al cuadrado correcto 300,2). Aplicando el <span class="elsevierStyleItalic">post hoc test</span> de Friedman-Nemenyi con probabilidad 0,05 las comparaciones entre las MIF dan los valores reflejados en la tabla 2. Todas las comparaciones superan el criterio 0,2 correspondiente al valor alfa de 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 2.</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Puntuación</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Puntuación máxima</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Variación media</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>MIF ingreso</td><td>217</td><td>234</td><td>1</td></tr><tr align="CENTER"><td>MIF alta</td><td>217</td><td>494</td><td>2,2</td></tr><tr align="CENTER"><td>MIF seguimiento</td><td>217</td><td>574</td><td>2,6</td></tr><tr><td colspan="4">1 vs 2 ............ 1,1</td></tr><tr><td colspan="4">1 vs 3 ............ 1,5</td></tr><tr><td colspan="4">2 vs 3 ............ 0,3</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">De nuestros datos resulta que para el pronóstico tienen importancia la edad, los detalles MIF de control de esfínteres (dato bien conocido), la apraxia ideomotora, casi desconocida en los trabajos de rehabilitación y los aspectos MIF de las funciones cognitivas. Esta observación no concuerda muy bien con otros estudios (48) que dan mayor crédito a las funciones motoras. Sin embargo, estos autores estudian un bloque de 27.699 pacientes de todo tipo, provenientes de 190 centros diferentes, con todas las patologías neurológicas, incluida la poliomielitis. El ictus pertenece a una realidad completamente distinta.</p><p class="elsevierStylePara">La escasa importancia de la MIF motora para el pronóstico no nos debe hacer pensar que la rehabilitación motora sea inútil. Nuestros datos dicen, simplemente, que la información dada al ingreso no hace prever el resultado al alta. En términos simples, la hemiplejía de ingreso puede persistir, como puede retroceder rápidamente, mientras que el daño cognitivo, si está presente al ingreso, es muy probable que permanezca al alta.</p><p class="elsevierStylePara">La apraxia ideomotora se encuentra valorada sólo en otro estudio (49), referido a una población japonesa donde han encontrado mayores probabilidades de volver al trabajo en pacientes no apráxicos. Consideramos que la incapacidad para reproducir gestos por parte del examinador se traduce en un aprendizaje defectuoso, hecho negativo para la rehabilitación.</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario hacer una precisión sobre el escaso valor de previsión de la depresión, que no está completamente de acuerdo con la literatura. El dato puede estar condicionado por dos situaciones diferentes: a) el paciente no tiene depresión al ingreso, pero sí posteriormente; y b) el paciente tiene depresión al ingreso pero se beneficia con el tratamiento farmacológico, que éticamente no puede dejar de realizarse (todos los grupos de trabajo han usado fármacos, cuando ha sido necesario).</p><p class="elsevierStylePara">Cuando iniciamos este trabajo, teníamos el objetivo de restringir al mínimo el error de previsión, quizás reducirlo a cero, a fin de ofrecer a cada colega dedicado a la rehabilitación del ictus normas ciertas, con márgenes limitados de variación. Por ejemplo, la afirmación (50) según la cual quien se presenta con un MIF de 40 tras el ictus no tiene esperanzas de recuperación es un <span class="elsevierStyleItalic">«cut-off»</span> de utilidad intrínseca, una base de apoyo para el que rechaza un caso en fase de admisión. Sin embargo, hemos querido verificar la exactitud de este principio en nuestros casos. Prescindiendo de los 11 pacientes fallecidos y trabajando sobre una población de 248 casos, podemos decir que esta afirmación tiene un margen de error del 2,8%. El examen de estos casos no ha mostrado ningún elemento favorable que pudiera contrarrestar de alguna manera el bajo valor MIF. Otros (13) se mantienen, prudentemente, bajo niveles inferiores, poniendo el limite menor de la MIF de ingreso en 36, que llevaría al paciente, inevitablemente, a una larga hospitalización. Sin embargo, en nuestra casuística encontramos que siete casos tienen una MIF de ingreso de 40 o menos y seis están por debajo de 36. La misma lesión en la TAC no nos proporciona ninguna información. Observando estos siete casos, sí encontramos hemorragias que podríamos, impropiamente, calificar como «benignas» y, sin embargo, encontramos incluso dos casos de isquemia silviana completa. La depresión, la afasia, la desconexión y las apraxias se distribuyen de diversas formas, así como también los factores de riesgo. Por tanto, estos siete casos, anecdóticos, confirman las conclusiones a que nos conducía el estudio retrospectivo. El pronóstico es, siempre, en términos probables y no deterministas. Éticamente no podemos aconsejar la exclusión de la rehabilitación de un paciente que tiene una MIF igual o inferior a 40, a un mes del episodio de ictus. Naturalmente, la conclusión es diferente en los casos inveterados.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todos los esfuerzos en materia de previsión no podemos, y quizá no podremos jamás, alcanzar un proceso determinista tal como para lograr el 100% de éxito en nuestros pronósticos. Un paciente con MIF inferior a 40, como se ha dicho (50), a un mes del ictus no puede ser «tratado a un nivel de intensidad inferior». Su probabilidad de lograr autonomía es baja, pero no nula, y en este caso, por deontología, deben considerarse aún las bajas esperanzas. Encontramos, entonces, un paralelismo con otras conclusiones (51) en otro campo de la rehabilitación, el traumatismo craneoencefálico. Al final de una investigación sobre la contribución o no contribución de los estudios sobre previsiones se llega a la conclusión de que las fórmulas y correlaciones son válidas para los grupos, pero valen mucho menos para los casos individuales (52).</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de pronósticos exactos para poder individualizar a quien otorgar beneficios y a quien no, en nombre de la racionalización de los recursos, se ve frustrada por los resultados obtenidos. La sugerencia (23) de destinar a los centros para pacientes crónicos a los ancianos con MIF discretamente superiores a 60 nos parece peligroso, como cualquier otra discriminación basada en estudios de grupos, a no ser que se demuestre que también estos centros disponen de sistemas de rehabilitación de alta calidad.</p><p class="elsevierStylePara">La incontinencia urinaria es común después del ictus, sin embargo, su origen no es claro. Está asociada a lesiones amplias y más vinculada a hechos específicos que a daños funcionales locales (53). Los pacientes con MIF mayor de 60 tienen más probabilidad de recuperar el control de esfínteres y, por el contrario, la incontinencia tiene efectos negativos sobre el resultado, como se ha confirmado muchas veces en nuestras observaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Si es verdad que un paciente con MIF de ingreso inferior a 40 tiene, sin embargo, posibilidades de recuperación, es igualmente cierto que una puntuación de MIF baja en el momento de la admisión en un Centro de Rehabilitación puede ser asociada fácilmente a situaciones desfavorables. Hemos realizado una comparación entre una muestra de 132 casos con valor MIF superior a 90 después de un año y una muestra de 29 casos con resultado desfavorable después del alta, por muerte o traslado a centros de larga hospitalización, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">El valor promedio MIF inicial de este grupo es 33, contra el valor promedio 62 del grupo con resultado favorable. Separando el valor MIF, como hemos hecho hasta ahora, en los tres componentes fundamentales, motriz, cognitivo y de control de esfínteres, encontramos estas parejas promedio: 15 contra 33; 16 contra 30 y 2 contra 11. El test de Mann-Whitney da P<,0001. Hemos sacado dos conclusiones: a) un valor MIF bajo se asocia con mayores probabilidades de resultado desfavorable; y b) el componente de control de esfínteres entre los tres subgrupos MIF es el más sensible.</p><p class="elsevierStylePara">Como se puede ver, las conclusiones precedentes (14) no se confirman. Después de un año existe una mejoría. El dato ya había sido señalado (54) y avalaba la utilidad de la rehabilitación en fase estabilizada. Sin embargo, se debe considerar que también hemos notado casos de pérdida de autonomía, hecho que se debe a dos causas: a) graves enfermedades intercurrentes; y b) celo excesivo del cuidador, generalmente, la esposa del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Se podría objetar que el protocolo no ha considerado momentos importantes del recorrido del paciente hacia su resultado, como los tratamientos de rehabilitación. Todavía es válido el principio (55) según el cual hasta que no se demuestre la supremacía de una técnica sobre otra, todas las técnicas deben considerarse equivalentes. Todos los trabajos que hemos citado, aun los de escuelas importantes, jamás indican las técnicas utilizadas, también porque la alta variación sobre grandes muestreos, como el nuestro, iguala las probables diferencias ocultas.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Giaquinto S. 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Información del artículo
ISSN: 00487120Idioma original: Español
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