Perfil del paciente hemipléjico ingresado en un Servicio de Rehabilitación candidato a intervención social precoz
PROFILE OF THE HEMIPLEGIC PATIENT HOSPITALIZED IN THE REHABILITATION SERVICE WHO IS A CANDIDATE FOR EARLY SOCIAL INTERVENTION
S.. Torres Fernández, E.. Marco Navarro, E.. Duarte Oller, F.. Orient López, F.. Escalada Recto
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Barcelona.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span><br></br> Esther Marco<br></br> Servei de Medicina Física i Rehabilitació<br></br> Hospital de l''Esperança<br></br> Sant Josep de la Muntanya, 12<br></br> 08024 Barcelona<br></br> E-mail: 92595E@imas.imim.es</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo:</span> Conocer la frecuencia y las características diferenciales de los pacientes hemipléjicos ingresados en un servicio de rehabilitación que requieren intervención social precoz, estableciendo un perfil de factores de riesgo que pueda ser útil como modelo predictivo de la necesidad de intervención social.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes y método:</span> Estudio retrospectivo de 172 pacientes con hemiplejía secundaria a accidente vascular cerebral agudo, estudiando variables clínicas (nivel funcional previo, estancia hospitalaria, control de esfínteres al alta, valores de capacidad funcional medidos con los índices de Barthel y Functional Independence Measure (FIM) al ingreso y al alta), demográficas (edad, sexo, régimen de convivencia) y de intervención social (canal de la demanda, problemática tratada, destino al alta). Las pruebas estadísticas utilizadas fueron el test de la ji al cuadrado de Pearson para las variables categóricas, y para las variables cuantitativas las pruebas «t» de Student o «U» de Mann-Whitney según cumplieran o no criterios de normalidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span> Un 45,9% de los pacientes requirió intervención social durante su ingreso. La edad media de este grupo fue de 70,1 años (DE 10,9) y la gran mayoría presentaban al ingreso una elevada dependencia funcional. Al comparar el grupo con intervención social y el resto de la muestra se encontraron diferencias significativas para las variables: régimen de convivencia, estancia hospitalaria, control de esfínteres al alta, Barthel de ingreso y alta, FIM al ingreso y al alta e incrementos de Barthel y FIM. El perfil del paciente hemipléjico candidato a intervención social precoz es un paciente que vive solo, con familiares que no sean ni cónyuge ni hijos o con personas no familiares, con Barthel al ingreso de dependencia severa y con FIM al ingreso de dependencia completa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave: <span class="elsevierStyleItalic">Trabajo social. Apoyo social. Hemiplejía. Rehabilitación.</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROFILE OF THE HEMIPLEGIC PATIENT HOSPITALIZED IN THE REHABILITATION SERVICE WHO IS A CANDIDATE FOR EARLY SOCIAL INTERVENTION</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span><span class="elsevierStyleItalic">Objective:</span> Know the differential characteristics and frequency of the hemiplegic patients hospitalized in the rehabilitation service who require early social intervention, establishing a risk factor profile that can be useful as a predictive model of the need for social intervention.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Patients and methods:</span> A retrospective study of 172 patients with hemiplegia secondary to acute cerebrovascular accident (CVA) was performed, and the clinical variables (previous functional level, hospital stay, sphincter control on discharge, functional capacity values measured with the Barthel Index and Functional Independence Measure (FIM), demographic indexes (age, sex, cohabitation regime) and social intervention (complaint channels, problem treated, destination on discharge) were studied. The statistical tests used were Pearson''s Chi squared test for categorical variables and the Student''s T tests or Mann-Whitney U Test for the quantitative variables, according to whether they fulfilled or did not fulfill the normality criteria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> 45.9% of the patients required social intervention during their hospitalization. The mean age of this group was 70.1 years (SD 10.9) and most presented a high degree of functional dependence on hospitalization. When the group with social intervention was compared with the rest of the sample, statistically significant differences were found for the variables: cohabitation regime, hospital stay, sphincter control on discharge, Barthel on hospitalization and discharge, FIM on hospitalization and discharge, and increases in Barthel and FIM. The profile of the hemiplegic patient who is a candidate for early social intervention is a patient who lives alone, with family members who are not their spouse or children, or with non-family members, whose Barthel on hospitalization shows severe dependence and whose FIM on hospitalization is of complete dependence.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words: <span class="elsevierStyleItalic">Social work. Social support. Hemiplegia. Rehabilitation.</span></span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El accidente vascular cerebral (AVC) agudo es una de las causas más frecuentes de discapacidad neurológica crónica en el adulto, teniendo una importante repercusión socioeconómica con un elevado coste de hospitalización (1-3). Por tanto, es útil conocer todos aquellos factores ya sean médicos o sociales (severidad inicial del AVC, edad, sexo, régimen de convivencia, etc...), que han demostrado influencia en la estancia hospitalaria (4-6).</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de rehabilitación ha de identificar y tratar cuatro clases de problemas: físicos, sociales, vocacionales y psicológicos (7). Es posible que en un determinado proceso de rehabilitación se obtenga una recuperación física parcial, sin que el individuo reconozca dicha mejoría. Una de las razones podría ser no habernos aproximado a la situación de una forma integral, de manera que no se haya atendido el ámbito psico-social del paciente. En este caso sería necesaria una intervención encaminada a conseguir una mejor adaptación del individuo y de su entorno, a una vida en la que el primero será dependiente del segundo. El papel del trabajador social es por tanto imprescindible en dicha evaluación psico-social y en el seguimiento durante el período de rehabilitación (8-9).</p><p class="elsevierStylePara">Ante el diagnóstico de hemiplejía nos encontramos a menudo que el paciente y/o su entorno no acepta el alta hospitalaria, presentando por tanto grandes dificultades para volver al domicilio (7). Existen estudios (10-11) que muestran cómo el rechazo al alta domiciliaria por parte de las familias es mayor cuando el paciente ha perdido total o parcialmente su grado previo de autonomía. A menudo la intervención del trabajador social empieza cuando el paciente y/o sus cuidadores muestran esta disconformidad, lo que alarga sustancialmente la estancia hospitalaria en espera de una solución a la problemática presentada.</p><p class="elsevierStylePara">En un Servicio de Medicina Física y Rehabilitación (MFR) la intervención del trabajador social debe incidir en el entorno familiar a fin de que se produzca una reorganización de factores como el juego de roles, el reparto de funciones y la distribución de recursos, de modo que también formen parte del proceso rehabilitador. Actuando precozmente en este sentido es posible reducir los días de estancia, así como aumentar la calidad del proceso de rehabilitación, entendido como el conjunto integral de medidas requeridas por el paciente hemipléjico para su reintegración socio-familiar.</p><p class="elsevierStylePara">La práctica diaria demuestra que con los pacientes hemipléjicos que presentan discapacidad severa al ingreso en rehabilitación debe realizarse un trabajo social paralelo encaminado a que el entorno familiar tome conciencia de la nueva situación y asuman esta realidad. En muchos casos el trabajador social debe realizar funciones principalmente de motivación a fin de potenciar las propias capacidades del individuo y de su entorno, con el objetivo de movilizar actitudes de cambio: pasar del rechazo al alta, a la participación en el proceso, organizando el soporte que el paciente precisará tras abandonar el centro hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">Revisando la bibliografía no hemos encontrado estudios específicos sobre los factores capaces de identificar precozmente al hemipléjico que necesitará intervención social durante su ingreso hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este trabajo fueron estudiar, retrospectivamente, los pacientes hemipléjicos ingresados durante un año en nuestro servicio, a fin de conocer qué porcentaje de estos pacientes requirió intervención social durante su ingreso hospitalario y describir, para este grupo, las características clínicas, demográficas y de intervención social más relevantes. Se pretendía, al mismo tiempo, buscar si existía algún tipo de relación entre las variables de intervención social y las clínicas y demográficas. Por último, quisimos también comparar el grupo que requirió intervención social con el resto de la muestra, a fin de establecer un perfil de factores de riesgo que ayudaran a establecer la necesidad de dicha intervención social en los primeros días de hospitalización.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron, retrospectivamente, las historias clínicas de los pacientes dados de alta en nuestro servicio de MFR a lo largo de 1997, con el diagnóstico al ingreso de hemiplejía secundaria a AVC agudo. No se consideraron las hemiplejías secundarias a otras patologías (tumorales, traumáticas...) y se descartaron las hemiplejías no agudas, es decir, los pacientes ingresados por otros diagnósticos que tenían historia antigua de AVC. La muestra obtenida fue de 174 pacientes, de los cuales se eliminaron 2 éxitus: uno ocurrido durante el ingreso en el servicio y otro después de ser trasladado por reagudización al servicio de procedencia, siendo la muestra final de 172 pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables: a) clínicas: nivel funcional previo, estancia hospitalaria, control de esfínteres al alta, valores de capacidad funcional medidos con los índices de Barthel (12) y Functional Independence Measure (FIM) (13) al ingreso y al alta. Los índices de Barthel y FIM se categorizaron según los intervalos que se presentan en la tabla 1; b) demográficas: edad, sexo, régimen de convivencia; c) intervención social: canal de demanda, problemática tratada, destino al alta.</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 1.</span> Intervalos utilizados para la categorización de los índices de Barthel y FIM.</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleItalic">Barthel</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia severa</td><td>0-33</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia moderada</td><td>34-66</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia leve</td><td>67-100</td></tr><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleItalic">FIM</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia completa</td><td><54</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia modificada</td><td>54-90</td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia modificada</td><td>91-108</td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia completa</td><td>109-126</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Para la recogida de los datos clínicos se consultaron los informes médicos de alta y se revisaron las historias clínicas en los casos de ausencia de datos en el informe. Para los datos demográficos se consultaron los informes médicos de alta y se revisaron las historias sociales. En cinco casos se tuvieron que realizar llamadas telefónicas para completar la información. Para los datos referidos a la intervención social se revisaron las historias sociales.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables categóricas se presentaron en valor absoluto y en porcentaje, y se analizaron utilizando la prueba de ji al cuadrado de Pearson. Las variables cuantitativas se presentaron con la media y desviación estandar (DE), o bien con la mediana y sus cuartiles 1 y 3 (C1-C3) en los casos que no cumplían criterios de normalidad. Para las variables cuantitativas se analizó el supuesto de normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, comparándose los grupos mediante la prueba «t» de Student, o con la prueba «U» de Mann-Whitney cuando no se cumplían los criterios de normalidad. Para determinar las razones de Odds (OR) respecto a una categoría de referencia, se utilizó un modelo de regresión logística (14-16). El nivel de riesgo aceptado para todos los contrastes de hipótesis fue del 0,05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS-WIN.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó intervención social durante el ingreso con 79 de los 172 pacientes incluidos en el estudio, es decir, en el 45,9% de la muestra, en adelante llamada grupo A (tablas 2 y 3). La edad media del grupo A fue de 70,1 años (DE 10,9) y el 57% eran varones. El 12,7% vivía con su cónyuge e hijo/s, sólo con el cónyuge o pareja el 40,5%, sólo con hijo/s el 15,2% y, por último, el 31,6% vivían solos o bien con otros familiares, personas no familiares, en residencia u otros regímenes. El nivel funcional previo para este grupo era ambulante en el 89,9%. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 25 días (C1-C3 21-30). Al alta hospitalaria el 44,3% presentaba control total de esfínteres, el 12,7% presentaba control parcial y 43% eran incontinentes.</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 2.</span> Descripción de variables clínicas del grupo con intervención social (Grupo A: n=79).</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Variables clínicas</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">NIVEL FUNCIONAL PREVIO <span class="elsevierStyleItalic"> b</span></td></tr><tr><td></td><td>- Ambulante</td><td>71</td><td>89,9%</td></tr><tr><td></td><td>- Ambulante sólo interiores</td><td>7</td><td>8,9%</td></tr><tr><td></td><td>- No Ambulante</td><td>1</td><td>1,2% </td></tr><tr><td colspan="2">ESTANCIA HOSPITALARIA c</td><td>25</td><td>21-30</td></tr><tr><td colspan="4">CONTROL ESFÍNTERES ALTA <span class="elsevierStyleItalic"> b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Total</td><td>35</td><td>44,3%</td></tr><tr><td></td><td>­ Parcial</td><td>10</td><td>12,7%</td></tr><tr><td></td><td>­ No controla</td><td>34</td><td>43%</td></tr><tr><td colspan="4">BARTHEL INGRESO <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia severa</td><td>56</td><td>70,9%</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia moderada</td><td>20</td><td>25,3%</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia leve</td><td>3</td><td>3,8%</td></tr><tr><td colspan="4">BARTHEL ALTA <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia severa</td><td>32</td><td>40,5%</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia moderada</td><td>24</td><td>30,4%</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia leve</td><td>23</td><td>29,1%</td></tr><tr><td colspan="4">FIM INGRESO <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia completa</td><td>40</td><td>58%</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia modificada</td><td>24</td><td>34,8%</td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia modificada</td><td>3</td><td>4,3%</td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia completa</td><td>2</td><td>2,9%</td></tr><tr><td colspan="4">FIM ALTA <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia completa</td><td>24</td><td>34,3%</td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia modificada</td><td>25</td><td>35,7%</td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia modificada</td><td>11</td><td>15,7%</td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia completa</td><td>10</td><td>14,3%</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">b:</span> frecuencia absoluta/porcentaje. <span class="elsevierStyleItalic">c:</span> mediana/C1-C3.</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 3.</span> Descripción de variables demográficas y de intervención social (Grupo A: n=79).</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Variables demográficas</span></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">EDAD <span class="elsevierStyleItalic">a</span></td><td>70,1</td><td>10,9%</td></tr><tr><td colspan="4">SEXO <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Varón</td><td>45</td><td>57%</td></tr><tr><td></td><td>­ Mujer</td><td>1</td><td>43%</td></tr><tr><td colspan="4">RÉGIMEN CONVIVENCIA <span class="elsevierStyleItalic"> b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Con cónyuge e hijo/s</td><td>10</td><td>12,7%</td></tr><tr><td></td><td>­ Sólo con cónyuge (o pareja)</td><td>32</td><td>40,5%</td></tr><tr><td></td><td>­ Con hijo/s</td><td>12</td><td>15,2%</td></tr><tr><td></td><td>­ Otros familiares, personas no familiares, solos, residencia, otros</td><td>25</td><td>31,6%</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">Variables de intervención social</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">CANAL DE DEMANDA <span class="elsevierStyleItalic"> b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Usuario o entorno</td><td>35</td><td>44,3%</td></tr><tr><td></td><td>­ Personal hospitalario</td><td>42</td><td>53,2%</td></tr><tr><td></td><td>­ Derivación extra-hospitalaria</td><td>2</td><td>2,5%</td></tr><tr><td colspan="4">PROBLEMÁTICA TRATADA <span class="elsevierStyleItalic"> b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dificultades retorno a domicilio</td><td>72</td><td>91,1%</td></tr><tr><td></td><td>­ Otras</td><td>7</td><td>8,9%</td></tr><tr><td colspan="4">DESTINO AL ALTA <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Domicilio propio o familiar</td><td>44</td><td>55,7%</td></tr><tr><td></td><td>­ Centro socio-sanitario</td><td>26</td><td>32,9%</td></tr><tr><td></td><td>­ Residencia asistida</td><td>6</td><td>7,6%</td></tr><tr><td></td><td>­ Otros recursos</td><td>1</td><td>1,3%</td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia completa</td><td>2</td><td>2,5%</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">a:</span> media/DE. <span class="elsevierStyleItalic">b:</span> frecuencia absoluta/porcentaje.</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El índice de Barthel al ingreso en el servicio de rehabilitación fue de dependencia severa en un 70,9%, mientras que para el Barthel al alta hubo un 40,5% de dependencia severa. En el FIM al ingreso encontramos dependencia completa en el 58%. El FIM al alta fue en el 34,3% de dependencia completa.</p><p class="elsevierStylePara">El canal de demanda de intervención social fue el propio usuario o su entorno en el 44,3% y el personal hospitalario en el 53,2%. La problemática tratada fue la dificultad de retorno al domicilio en el 91,1% de los casos, siendo el destino al alta: el propio domicilio o el de un familiar en el 55,7%, centro socio-sanitario en el 32,9% y residencia asistida para el 7,6%.</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo A se observó que el 83,3% de los pacientes cuyo destino al alta fue residencia, no controlaban esfínteres, presentando un índice de Barthel al alta de dependencia severa en el 66,7% y un FIM de dependencia completa en el 60% y dependencia modificada en el 40%. Los pacientes trasladados a centro socio-sanitario presentaban al alta un índice de Barthel de dependencia moderada en el 50% y severa en el 42,3%, siendo el FIM de dependencia modificada en el 54,5% y de dependencia completa en el 36,4%.</p><p class="elsevierStylePara">La comparación de las variables demográficas y clínicas del grupo A y el resto de la muestra (grupo B) se presenta en la tabla 4, habiéndose hallado significación estadística para las variables de régimen de convivencia, estancia hospitalaria, control de esfínteres al alta, Barthel al ingreso y al alta y FIM al ingreso y al alta. Se observó que los pacientes de la muestra que convivía con cónyuge e hijo pertenecían en mayor grado al grupo B. En cambio, los pacientes que vivían con otros familiares o con personas no familiares, solos o en residencia, eran mayoritariamente del grupo que precisó intervención social. La mediana de la estancia hospitalaria del grupo con intervención social fue de 25 días, mientras que en el resto de la muestra fue de 17 días. El 91,9% de los pacientes que no controlaban esfínteres al alta hospitalaria formaban parte del grupo con intervención social.</p><table><tr><td colspan="7"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 4.</span> Comparación de variables demográficas y clínicas entre el grupo con intervención social (Grupo a: n=79) y el resto de la muestra (Grupo B: n=93).</p></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Variables demográficas</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B</span></td><td></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">EDAD <span class="elsevierStyleItalic">a</span></td><td>70,1</td><td>10,9%</td><td>67,2</td><td>11,5%</td><td>p>0,05<span class="elsevierStyleSup">A</span></td></tr><tr><td colspan="7">SEXO <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Varón</td><td>45</td><td>43,3%</td><td>59</td><td>56,7%</td><td>p>0,05<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Mujer</td><td>34</td><td>50%</td><td>34</td><td>50%</td><td></td></tr><tr><td colspan="7">RÉGIMEN CONVIVENCIA <span class="elsevierStyleItalic"> b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Con cónyuge y hijo/s</td><td>10</td><td>26,3%</td><td>28</td><td>73,7%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Sólo con cónyuge (o pareja)</td><td>32</td><td>45,7%</td><td>38</td><td>54,3%</td><td> p<0,001<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Con hijo/s</td><td>12</td><td>50,0%</td><td>12</td><td>50,0%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Otros familiares, personas no familiares, solos, residencia, otros</td><td>25</td><td>75,8%</td><td>8*</td><td>24,2%</td><td></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleItalic">Variables clínicas</span></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7">NIVEL FUNCIONAL PREVIO <span class="elsevierStyleItalic"> b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Ambulante</td><td>71</td><td>44,4%</td><td>89</td><td>55,6%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Ambulante sólo interiores</td><td>7</td><td>63,6%</td><td>4</td><td>36,4%</td><td>p>0,05<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ No ambulante</td><td>1</td><td>100%</td><td>0</td><td>0%</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">ESTANCIA HOSPITALARIA <span class="elsevierStyleItalic">c</span> (días)</td><td>25</td><td>21-30</td><td>17</td><td>13-24</td><td> p<0,001<span class="elsevierStyleSup">C</span></td></tr><tr><td colspan="7">CONTROL DE ESFÍNTERES AL ALTA <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Total</td><td>35</td><td>29,4%</td><td>84</td><td>70,6%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Parcial</td><td>10</td><td>62,5%</td><td>6</td><td>37,5%</td><td> p<0,001<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ No controla</td><td>34</td><td>91,9%</td><td>3</td><td>8,1%</td><td></td></tr><tr><td colspan="7">BARTHEL INGRESO <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia severa</td><td>56</td><td>70,0%</td><td>24</td><td>30%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia moderada</td><td>20</td><td>33,3%</td><td>40</td><td>66,7%</td><td> p<0,001<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia leve</td><td>3</td><td>9,4%</td><td>29</td><td>90,6%</td><td></td></tr><tr><td colspan="7">BARTHEL ALTA <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia severa</td><td>32</td><td>91,4%</td><td>3</td><td>8,6%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia moderada</td><td>24</td><td>60%</td><td>16</td><td>40%</td><td> p<0,001<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia leve</td><td>23</td><td>23,7%</td><td>74</td><td>76,3%</td><td></td></tr><tr><td colspan="7">FIM INGRESO <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia completa</td><td>40</td><td>71,4%</td><td>16</td><td>28,6%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia modificada</td><td>24</td><td>39,3%</td><td>37</td><td>60,7%</td><td> p<0,001<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia modificada</td><td>3</td><td>14,3%</td><td>18</td><td>85,7%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia completa</td><td>2</td><td>13,3%</td><td>13</td><td>86,7%</td><td></td></tr><tr><td colspan="7">FIM INGRESO <span class="elsevierStyleItalic">b</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia completa</td><td>24</td><td>88,9%</td><td>3</td><td>11,1%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Dependencia modificada</td><td>25</td><td>65,8%</td><td>13</td><td>34,2%</td><td> p<0,001<span class="elsevierStyleSup">B</span></td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia modificada</td><td>11</td><td>29,7%</td><td>26</td><td>70,3%</td><td></td></tr><tr><td></td><td>­ Independencia completa</td><td>10</td><td>19,6%</td><td>41</td><td>80,4%</td><td></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleItalic">a:</span> media/DE. <span class="elsevierStyleItalic">b:</span> frecuencia absoluta/% por categorías. <span class="elsevierStyleItalic">c:</span> mediana/C1-C3.</td></tr><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleSup">A</span>prueba «t» de Student. <span class="elsevierStyleSup">B</span>prueba de ji al cuadrado de Pearson. <span class="elsevierStyleSup"> C</span>prueba «U» de Mann-Whitney. </td></tr><tr><td colspan="7">*No se recogió el dato en 7 casos.</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La OR para el índice de Barthel y el FIM al ingreso se halló agrupando las categorías en dos grupos, tanto para el Barthel como para el FIM: por un lado la categoría de mayor dependencia y por otro las restantes. Al valorar el FIM al ingreso destaca de forma significativa el mayor porcentaje de pacientes del grupo A en la categoría de dependencia completa (OR 5,8). Para el Barthel al ingreso encontramos asimismo mayor porcentaje de pacientes del grupo A en la categoría de dependencia severa (OR 7).</p><p class="elsevierStylePara">No hallamos significación estadística en la comparación de las variables edad, sexo y nivel funcional previo.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se comparan los incrementos de Barthel y FIM (diferencia entre el valor al ingreso y al alta) para los grupos A y B, como manera de cuantificar la mejoría obtenida. Se encuentra aquí también una significación estadística, ya que existe un mayor incremento para el grupo B.</p><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 5.</span> Comparación de incrementos de Barthel entre el grupo con intervención social (Grupo a: n=79) y el resto de la muestra (Grupo B: n=93).</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></p></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B</span></p></td><td></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>INCREMENTO DE BARTHEL <span class="elsevierStyleItalic"> a</span></td><td>13</td><td>4-32</td><td>28</td><td>13,5-41,5</td><td> p>0,001<span class="elsevierStyleSup">A</span></td></tr><tr align="CENTER"><td>INCREMENTO DE FIM <span class="elsevierStyleItalic"> a</span></td><td>14</td><td>6,5-26</td><td>22</td><td>12-34</td><td>p=0,003<span class="elsevierStyleSup">A</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleItalic">a:</span> mediana/C1-C3. <span class="elsevierStyleSup"> A</span>prueba «U» de Mann-Whitney.</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en la práctica diaria el papel del trabajador social está reconocido en los programas de rehabilitación de los pacientes hemipléjicos (17-18) no conocemos estudios específicos sobre la identificación precoz de los factores determinantes para la intervención social.</p><p class="elsevierStylePara">En lo referente a nuestras observaciones, debemos hacer algunas consideraciones importantes. La muestra empleada no nos permite relacionar significativamente la problemática social tratada con las variables clínicas y demográficas, debido a la polarización de los resultados en una categoría: la problemática tratada fue en el 91,1% de los casos la dificultad de retorno al domicilio. Tampoco es posible llegar a conclusiones estadísticamente significativas con respecto a la relación entre el destino al alta y las variables clínicas y demográficas, por la baja frecuencia absoluta en algunas categorías de esa variable: sólo seis pacientes fueron trasladados a residencia asistida. Así pues, los resultados comparativos de estas dos variables se presentan a título descriptivo.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al modelo predictivo, fruto de la comparación entre el grupo A y el B, no puede obtenerse un valor de corte en el Barthel y el FIM al ingreso que marque la cifra a partir de la cual se dispara la necesidad de intervención social. Ello se debe a que estas dos variables no cumplen criterios de normalidad en nuestra muestra. Es por este motivo que, para la elaboración del modelo predictivo, el Barthel y el FIM no se trataron cuantitativamente, sino que se categorizaron, y sí que fueron tratadas cuantitativamente, sin embargo, para comparar los incrementos. En ambas comparaciones, hemos hallado diferencias significativas.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando comparamos los dos grupos, no todas las variables que presentan significación estadística nos permiten elaborar un modelo predictivo para la intervención social, ya que algunas de ellas son variables recogidas al alta hospitalaria: Barthel al alta, FIM al alta, control de esfínteres al alta y estancia hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que en los resultados observamos un alto grado de significación estadística entre el control de esfínteres al alta y la necesidad de intervención social, y teniendo en cuenta que en un estudio previo de nuestro servicio (19) se observó que todos los pacientes incontinentes al alta (12,7% de la muestra) eran también incontinentes en el momento del ingreso, pensamos que hubiera sido necesario recoger la variable control de esfínteres, tanto al ingreso como al alta, porque de esta manera hubiera podido participar del modelo predictivo de manera individualizada y no sólo como parte de los índices de capacidad funcional (Barthel y FIM).</p><p class="elsevierStylePara">A modo de conclusiones podemos destacar que en nuestro servicio de MFR se realizó intervención social con el 45,9% de los hemipléjicos dados de alta a lo largo de 1997. La media de edad del grupo con intervención social fue de 70,1 años (DE 10,9). La mayoría presentaban al ingreso una elevada dependencia funcional: el 70,9% ingresaban con un Barthel de dependencia severa y el 92,8% presenta un FIM de dependencia completa o modificada. Al comparar el grupo que precisó intervención social y con el resto de la muestra encontramos diferencias significativas para las siguientes variables: régimen de convivencia, estancia hospitalaria, control de esfínteres al alta, Barthel al ingreso y al alta, FIM al ingreso y al alta, incrementos de Barthel y de FIM. Son de utilidad como variables predictivas de la necesidad de intervención social las siguientes: régimen de convivencia, Barthel y FIM al ingreso. Así pues el perfil del paciente hemipléjico candidato a intervención social es: paciente que vive solo, con familiares que no sean ni cónyugue ni hijos, o con personas no familiares; paciente con Barthel al ingreso de dependencia severa (0-33) y/o paciente con FIM de ingreso de dependencia completa (<54). Por ello pensamos que con estos pacientes debe iniciarse precozmente la intervención social, de forma sistemática, en los primeros días de ingreso en MFR.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Adelman SM. The economic impact: National survey of Stroke. Stroke 1981;12 Supl I:69-78.</p><p class="elsevierStylePara">2. Hartunian N, Smart C, Thompson M. The incidence and economic costs of cancer, motor vehicles injuries, coronary heart disease and stroke. Am J Public Health 1980;70:1249-60.</p><p class="elsevierStylePara">3. Kurtzke JF, Kurland LT. The epidemiology of neurologic disease. 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Información del artículo
ISSN: 00487120Idioma original: Español
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