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Caso clínico
Intervenciones que mejoran el pronóstico en la neurofibromatosis tipo 2: a propósito de un caso
Interventions that improve the prognosis in neurofibromatosis type 2: a case report
S. Rodríguez Paleroa,
Autor para correspondencia
serafinrodriguezpalero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, L. Muñoz Gonzálezb, M. Amosa Delgadoc, F. Iodrovod, E. López Doladoe
a Centro Base n.° 3 de atención a personas con discapacidad, Madrid, España
b Centro de Rehabilitación Cardiorrespiratoria, Valladolid, España
c Servicio de Neurocirugía, H.U. 12 de Octubre, Madrid, España
d Servicio de Anatomía Patológica, H.U. 12 Octubre, Madrid, España
e Servicio de Rehabilitación, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, España
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la cual parece estar relacionada con la uni&#243;n del citoesqueleto de las c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n parecen estar relacionados otros genes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien las opciones terap&#233;uticas tradicionalmente han sido la cirug&#237;a como tratamiento definitivo en muchos tumores benignos&#44; la radioterapia en casos de tumores recurrentes o residuales y la actitud expectante en los que cumpl&#237;an unos criterios concretos &#40;tama&#241;o peque&#241;o&#44; crecimiento lento&#41;&#44; esto parece estar cambiando con el desarrollo de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de las pruebas de imagen que permiten un diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> sin necesidad de la confirmaci&#243;n con anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; Por lo que ambas&#44; cirug&#237;a y radioterapia&#44; pueden ser usadas actualmente como opci&#243;n primaria o en combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar las indicaciones quir&#250;rgicas en la NF2 que mejoran el pron&#243;stico funcional&#44; ya que estos pacientes suelen tener varios tumores&#44; con estirpe patol&#243;gica y localizaci&#243;n diferentes&#44; lo que hace m&#225;s dif&#237;ciles las decisiones terap&#233;uticas&#44; especialmente en pacientes pedi&#225;tricos y adolescentes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 16 a&#241;os y 4 meses que acudi&#243; por primera vez a consultas de neurocirug&#237;a derivado por el pediatra de zona&#44; a los 9&#160;a&#241;os&#44; por p&#233;rdida de audici&#243;n e inestabilidad&#46; El &#250;nico antecedente personal rese&#241;able es que padre y t&#237;o paterno sufr&#237;an hipoacusia neurosensorial&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de tumor de fosa posterior&#44; se realiz&#243; resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de urgencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; donde se visualiz&#243; neurinoma del ac&#250;stico bilateral&#46; Tras tres intervenciones de cirug&#237;a convencional&#44; se consigui&#243; resecci&#243;n total del izquierdo y s&#243;lo parcial del derecho&#44; por lo que se a&#241;adi&#243; radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica&#46; Precis&#243; implantaci&#243;n de v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventriculoperitoneal y anastomosis hipoglosofacial izquierda como tratamiento paliativo de la par&#225;lisis facial secundaria a la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatom&#237;a patol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y el diagn&#243;stico gen&#233;tico confirmaron el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio de neurinoma izquierdo comenz&#243; con cuadro de paraparesia r&#225;pidamente progresiva&#46; Una RM craneoespinal de urgencia revel&#243; meningiomas y neurinomas de distintos tama&#241;os axiales&#44; uno de ellos en la m&#233;dula tor&#225;cica produc&#237;a efecto masa y compresi&#243;n medular&#44; siendo necesaria una laminectom&#237;a descompresiva&#46; Ante la ausencia de mejor&#237;a&#44; se realiz&#243; nueva RM&#44; que mostr&#243; crecimiento de las lesiones por lo que se desestim&#243; para nueva cirug&#237;as&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento se decidi&#243; el traslado del paciente a centro de referencia de lesi&#243;n medular para realizar tratamiento rehabilitador de sus secuelas&#46; A su llegada presentaba&#58; cofosis neurosensorial severa bilateral&#44; disfagia neur&#243;gena&#44; balance muscular de miembros inferiores 0&#47;5 &#40;seg&#250;n escala de Daniels modificada&#41;&#44; anestesia para la sensibilidad superficial entre los dermatomos noveno tor&#225;cico &#40;T&#41; y quinto sacro &#40;S&#41;&#44; hipoestesia epicr&#237;tica y protop&#225;tica bilateral entre dermatomos sexto y octavo tor&#225;cico&#44; reflejos bilaterales rotulianos y aqu&#237;leos presentes d&#233;biles&#44; reflejo cut&#225;neo plantar izquierdo indiferente y equinismo bilateral reductible&#44; exploraci&#243;n compatible con s&#237;ndrome de lesi&#243;n medular &#40;SLM&#41; T6 ASIA &#40;American Spinal Cord Injury&#41; grado A&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realiz&#243; un programa de cinesiterapia&#44; terapia ocupacional&#44; logopedia y fisioterapia respiratoria destinado a mejorar su condici&#243;n f&#237;sica general y lograr la m&#225;xima independencia en las actividades de la vida diaria &#40;AVD&#41;&#46; Desde el comienzo de su ingreso en el centro de lesi&#243;n medular&#44; refiri&#243; cefalea y dolor cervical irradiado a miembro superior izquierdo de tipo neurop&#225;tico refractario a tratamiento conservador&#46; Ante la sospecha de que dicho dolor tuviera origen&#44; se practic&#243; nueva RM craneocervical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que evidenci&#243; neurofibroma de gran tama&#241;o entre la segunda y la quinta cervical&#44; con extensi&#243;n a ra&#237;ces la tercera y la cuarta izquierdas&#46; Tras 4&#160;meses de tratamiento rehabilitador intensivo&#44; el nivel sensitivo era T8&#44; con sensibilidad disminuida de modo parcheado&#44; tanto epicr&#237;tica como protop&#225;tica hasta S5&#46; Presentaba balance muscular global en miembro inferior izquierdo a 2&#47;5 &#40;escala de Daniels modificada&#41; e iniciaba contracci&#243;n voluntaria de cu&#225;driceps derecho &#40;SLM T8 ASIA C&#41;&#46; Su situaci&#243;n general hab&#237;a mejorado tanto que pudo plantearse nueva resecci&#243;n quir&#250;rgica del neurofibroma cervical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; 24 meses despu&#233;s del compromiso medular&#44; han desparecido por completo la cefalea y la cervicobraquialgia izquierda&#59; se mantiene el mismo nivel sensitivo&#44; pero el paciente ha presentado una importante mejor&#237;a motora y es capaz de marcha de interiores independiente con dos bastones sin ortesis por distancias no superiores a 500&#160;m&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NF2 tiene incidencia estimada de 1&#47;40&#46;000&#59; aproximadamente la mitad de los afectados suelen ser el primer caso de la familia&#46; El pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> depende de factores como edad a la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; audici&#243;n afectada y n&#250;mero y localizaci&#243;n de los tumores&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a presenta una baja tasa de recidiva y capacidad de resecci&#243;n total&#44; lo que la hace la primera opci&#243;n en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de los neurinomas del ac&#250;stico&#46; Pero los d&#233;ficit secundarios que supone&#44; como la par&#225;lisis facial e hipoacusia&#44; obligan a consensuarlo con paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La v&#237;a de abordaje quir&#250;rgico influye en la preservaci&#243;n de la audici&#243;n&#44; de modo que de mayor a menor preservaci&#243;n son fosa media&#44; suboccipital y translaber&#237;ntica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica&#44; tambi&#233;n llamada radioterapia estereot&#225;ctica&#44; es un procedimiento no quir&#250;rgico que administra radiaci&#243;n sumamente enfocada y a dosis mucho m&#225;s altas que la radioterapia tradicional&#44; evit&#225;ndose los &#243;rganos de tejido sano cercanos&#46; Si bien la radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica a menudo se completa en una sesi&#243;n de un solo d&#237;a&#44; a veces se recomienden m&#250;ltiples tratamientos&#44; denomin&#225;ndose radioterapia estereot&#225;ctica fraccionada &#40;dos a cinco sesiones&#41;&#46; Hay tres modalidades b&#225;sicas&#58; bistur&#237; de rayos gamma &#40;Gamma Knife&#41;&#44; acelerador lineal &#40;LINAC&#41;&#44; haz de protones o part&#237;culas de carga pesada&#46; Suele usarse en tumores de acceso dif&#237;cil o cerca de &#243;rganos vitales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en sus dos modalidades &#40;fraccionada y Gamma Knife&#41; tiene indicaci&#243;n en tumores &#60;&#160;3&#160;cm&#44; residuales o no subsidiarios de cirug&#237;a&#46; Actualmente empieza a ser una alternativa a la cirug&#237;a&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta que la preservaci&#243;n de la audici&#243;n es de un 70-90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es b&#225;sico realizar una audiometr&#237;a previa y posterior a cualquiera de los procedimientos terap&#233;uticos para plantear una correcta rehabilitaci&#243;n de la audici&#243;n&#44; ajustando las expectativas a las posibilidades reales del paciente&#44; reeducando y ense&#241;ando la audici&#243;n residual planteando todas las alternativas al lenguaje verbal necesarias incluso el implante coclear&#46; Las indicaciones son sordera neurosensorial bilateral profunda o total&#44; la ausencia de beneficio con las pr&#243;tesis auditivas convencionales y la convicci&#243;n del paciente en el tratamiento&#46; Aunque asimismo se debe tener presente que una de las contraindicaciones es la ausencia de funcionalidad de la v&#237;a auditiva o la presencia de enfermedades que originen una hipoacusia central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En las cofosis poslocutivas&#44; con la rehabilitaci&#243;n la inteligibilidad y el resultado pueden llegar a ser espectaculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en los tumores benignos intracraneales se puede plantear ante paciente joven y un crecimiento lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;opci&#243;n no planteable en nuestro caso&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los meningiomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se debe plantear en funci&#243;n de la edad del paciente&#44; signos&#44; s&#237;ntomas&#44; localizaci&#243;n y tama&#241;o&#46; La actitud expectante&#44; en lesiones de crecimiento lento o hallazgos casuales&#46; La cirug&#237;a se plantea en j&#243;venes con buena condici&#243;n m&#233;dica&#44; pudiendo a&#241;adir o no radioterapia en caso de ser inaccesibles o sintom&#225;ticos o presentar edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente de nuestro caso presentaba una paraplejia completa de nivel T6 ASIA A en marzo de 2008&#46; En octubre del mismo a&#241;o&#44; un SLM T8 ASIA C tras el programa de rehabilitaci&#243;n intensiva&#59; actualmente&#44; 18 meses despu&#233;s de la resecci&#243;n quir&#250;rgica del neurofibroma cervical&#44; presenta un SLM T8 ASIA D&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien era esperable un cierto grado de mejor&#237;a funcional tras la realizaci&#243;n de un programa rehabilitador intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; resulta sorprendente la recuperaci&#243;n tard&#237;a de la locomoci&#243;n aut&#243;noma&#44; que podr&#237;a explicarse por liberaci&#243;n de circuitos intraespianales de conexi&#243;n entre los engrosamientos cervical y lumbar&#44; involucrados en la coordinaci&#243;n del braceo&#44; con las sinergias de flexoextensi&#243;n de los miembros inferiores desencadenadas por el generador de pautas locomotoras &#40;CPG&#41; lumbares&#44; y mejor&#237;a de la mielinizaci&#243;n de las v&#237;as propioespinales tras la resecci&#243;n de la tumoraci&#243;n cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La individualizaci&#243;n y la coordinaci&#243;n entre el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; f&#237;sico y quir&#250;rgico mejoran el pron&#243;stico funcional en enfermedades complejas como la NF2&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento cl&#237;nico y neuroimagen en los casos de NF2 deben tener como objetivo el control evolutivo de los tumores&#44; y la decisi&#243;n entre tratamiento quir&#250;rgico o conservador est&#225; en funci&#243;n de la estirpe&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante coclear&#44; en vista de los resultados publicados en la literatura&#44; debe considerarse una opci&#243;n en el tratamiento de las cofosis poslocutivas secundarias a neurinomas del ac&#250;stico en pacientes con NF2&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente tener presente la correlaci&#243;n topogr&#225;fica entre tumores intraespinales y circuiter&#237;a afectada por estos para ajustar el tratamiento rehabilitador a las expectativas funcionales&#44; especialmente en actos motores complejos como la locomoci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00487120
Idioma original: Español
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