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Caso clínico
Proloterapia y desgarro parcial del manguito rotador, otra opción terapéutica: a propósito de un caso
Prolotherapy and partial rotator cuff tear, another therapeutic option. A case report
R. Arroyo Aljaro
Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, CAP Drassanes, Barcelona, España
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Se viene usando desde hace aproximadamente 100 a&#241;os&#44; pero su aplicaci&#243;n moderna se sit&#250;a en los a&#241;os cincuenta&#44; con la formalizaci&#243;n de protocolos de infiltraci&#243;n por George Hackett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Hackett defini&#243; la proloterapia como &#171;la rehabilitaci&#243;n de una estructura incompetente por la generaci&#243;n de nuevo tejido celular&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 36 a&#241;os de edad que acudi&#243; a consulta por dolor en el hombro derecho&#44; lado dominante&#44; de inicio en octubre de 2008&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la anamnesis destacaban su profesi&#243;n como dependienta y la pr&#225;ctica ocasional de windsurf&#46; No refer&#237;a antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s ni haber sufrido un cuadro similar con anterioridad&#46; La paciente fue visitada por primera vez en nuestro centro en febrero de 2009&#46; Presentaba una escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; para su dolor de 5&#47;10&#44; el balance articular estaba conservado&#44; con una maniobra de Hawkins&#44; Neer&#44; Jobe y Patte positivas&#44; siendo el resto de las maniobras espec&#237;ficas negativas&#46; Aportaba unas radiograf&#237;as de hombro dentro de la normalidad y no hab&#237;a respondido al tratamiento farmacol&#243;gico inicial con ibuprofeno 600&#160;mg&#47;8&#160;h y posterior con diclofenaco 50&#160;mg&#47;8&#160;h&#46; Orientando el cuadro como un s&#237;ndrome subacromial&#44; iniciamos tratamiento fisioter&#225;pico con ultrasonido puls&#225;til a 1&#44;5&#160;W&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ejercicios descoaptantes&#44; de propiocepci&#243;n y potenciaci&#243;n del manguito rotador y estabilizadores de la esc&#225;pula&#46; En mayo de 2009&#44; ante la persistencia de la cl&#237;nica&#44; se le practic&#243; una infiltraci&#243;n subacromial con 40&#160;mg&#47;ml de triamcinolona y 2&#160;ml de mepivaca&#237;na&#44; con una mejor&#237;a cl&#237;nica de 3&#160;meses&#46; Un a&#241;o despu&#233;s del inicio del dolor&#44; se le practic&#243; una ecograf&#237;a&#44; donde se apreciaba un aumento del volumen del tend&#243;n supraespinoso&#44; globalmente hipoecog&#233;nico&#44; de aspecto inflamatorio&#44; compatible con una tendonitis&#44; adem&#225;s de una peque&#241;a zona anecoica con rotura de fibras de 6&#160;mm&#44; compatible con un desgarro parcial en el lado articular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n previa al tratamiento con proloterapia&#44; presentaba un balance articular libre y dolor a la palpaci&#243;n en la zona de inserci&#243;n del supraespinoso&#46; Las maniobras de Jobe y Hawkins fueron positivas&#46; La paciente refer&#237;a un dolor global medido con la EVA de 5&#47;10&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de enero de 2010&#44; se dio comienzo al tratamiento con proloterapia&#44; realiz&#225;ndose 6 infiltraciones de 2&#160;ml cada una con dextrosa al 16&#44;5&#37; sobre la inserci&#243;n del tend&#243;n del m&#250;sculo supraespinoso mediante la t&#233;cnica descrita en la obra de Stephanie Saunders<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; en la que la paciente permanece sentada con la espalda recostada a 45&#176; y el brazo a infiltrar en rotaci&#243;n interna de hombro por detr&#225;s de la espalda&#46; La v&#237;a de entrada es anterosuperior&#46; Las infiltraciones se realizaron con una periodicidad de una cada 3&#160;semanas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las sesiones de proloterapia&#44; la paciente no recibi&#243; otros tratamientos&#44; no present&#243; ninguna complicaci&#243;n y la mejora fue paulatina&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de la &#250;ltima infiltraci&#243;n&#44; el balance articular se encontraba libre&#44; presentaba dolor ocasional en algunos movimientos concretos de las actividades de la vida diaria&#44; la maniobra de Jobe y Hawkins eran negativas junto a una EVA de 1&#47;10&#46; A nivel ecogr&#225;fico&#44; 8&#160;meses despu&#233;s de la primera ecograf&#237;a&#44; se pudo apreciar la desaparici&#243;n del desgarro y la ausencia de anomal&#237;as ecoestructurales en el tend&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proloterapia se basa en la premisa de que el dolor osteomuscular cr&#243;nico se debe a una inadecuada reparaci&#243;n del tejido conectivo fibroso&#44; que resulta en una debilidad de los ligamentos y tendones&#46; Esta insuficiencia del tejido conectivo provoca la estimulaci&#243;n de mecanorreceptores para el dolor&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n de bajo grado y de tipo temporal que produce esta t&#233;cnica&#44; junto al tend&#243;n o ligamento debilitado&#44; activa a los fibroblastos de la zona para sintetizar los precursores del col&#225;geno que reforzar&#225;n el tejido conectivo&#46; La inflamaci&#243;n produce la elevaci&#243;n secundaria de factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios con proloterapia y animales se ha evidenciado&#44; mediante biopsia&#44; el agrandamiento de la uni&#243;n hueso-tend&#243;n&#44; el engrosamiento ligamentoso y el fortalecimiento de tendones y ligamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se le atribuye una etiolog&#237;a multifactorial a la lesi&#243;n del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; La excesiva apoptosis se ha postulado como la primera causa de tendinopat&#237;a y desgarro dentro del tend&#243;n del supraespinoso&#44; m&#225;s que como un efecto secundario de la degeneraci&#243;n&#46; Las c&#233;lulas apopt&#243;ticas en el manguito de los rotadores han sido identificadas como fibroblastos o c&#233;lulas similares a estos&#44; las cuales tienen un importante papel en el mantenimiento de la matriz extracelular de los tendones&#46; Su reducci&#243;n en n&#250;mero y funci&#243;n produce una alteraci&#243;n de la homeostasis de la matriz de col&#225;geno y reduce la respuesta de curaci&#243;n a microtraumatismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n que se establece entre el probable mecanismo de acci&#243;n de la proloterapia y la probable fisiopatolog&#237;a del desgarro del manguito de los rotadores es lo que me llev&#243; a plantear esta t&#233;cnica terap&#233;utica a la paciente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y la especificidad de la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de un desgarro parcial del manguito rotador son del 94 y el 93&#37; respectivamente y&#44; dado que en este caso la exploraci&#243;n fue llevada a cabo por el mismo explorador&#44; es poco probable que la desaparici&#243;n del desgarro se deba a un falso negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; al realizar las infiltraciones por localizaci&#243;n anat&#243;mica y no por gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; no nos es posible objetivar la aplicaci&#243;n de la soluci&#243;n de proloterapia a la zona a tratar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yamanaka et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> monitorizaron artrogr&#225;ficamente cuarenta desgarros parciales durante un per&#237;odo de 2&#160;a&#241;os y encontraron que s&#243;lo el 6&#44;5&#37; disminuy&#243; de tama&#241;o&#46; Son varios los autores que no creen en la capacidad de reparaci&#243;n de las lesiones del manguito rotador y adem&#225;s creen en una fuerte tendencia a la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de una rotura parcial del manguito rotador sintom&#225;tica es controvertido&#46; La correcci&#243;n de la afecci&#243;n subyacente debe ser el primer paso y&#44; aunque no se dispone de unas gu&#237;as claras de actuaci&#243;n&#44; el desbridamiento se utiliza para desgarros de menos del 50&#37; del grosor y la escisi&#243;n y reparaci&#243;n para los desgarros mayores&#46; La intervenci&#243;n quir&#250;rgica usualmente se considera tras la ausencia de respuesta despu&#233;s de 6&#160;meses de tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El resultado de este caso cl&#237;nico se debe a la historia natural de la enfermedad o a la proloterapia&#63; Para poder dar respuesta a esta pregunta ser&#237;a conveniente seguir investigando sobre esta t&#233;cnica terap&#233;utica&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00487120
Idioma original: Español
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2018 Febrero 74 35 109
2018 Enero 58 32 90
2017 Diciembre 50 21 71
2017 Noviembre 67 43 110
2017 Octubre 88 22 110
2017 Septiembre 84 39 123
2017 Agosto 114 50 164
2017 Julio 72 29 101
2017 Junio 89 38 127
2017 Mayo 100 46 146
2017 Abril 80 53 133
2017 Marzo 90 53 143
2017 Febrero 126 56 182
2017 Enero 99 29 128
2016 Diciembre 111 29 140
2016 Noviembre 157 40 197
2016 Octubre 148 59 207
2016 Septiembre 144 67 211
2016 Agosto 114 44 158
2016 Julio 117 10 127
2016 Junio 103 67 170
2016 Mayo 123 88 211
2016 Abril 120 92 212
2016 Marzo 114 76 190
2016 Febrero 92 77 169
2016 Enero 95 57 152
2015 Diciembre 86 47 133
2015 Noviembre 121 67 188
2015 Octubre 145 87 232
2015 Septiembre 112 82 194
2015 Agosto 142 46 188
2015 Julio 143 49 192
2015 Junio 123 42 165
2015 Mayo 119 32 151
2015 Abril 106 51 157
2015 Marzo 140 23 163
2015 Febrero 49 11 60
2015 Enero 80 2 82
2014 Diciembre 141 7 148
2014 Noviembre 149 10 159
2014 Octubre 155 2 157
2014 Septiembre 145 2 147
2014 Agosto 169 3 172
2014 Julio 194 6 200
2014 Junio 178 4 182
2014 Mayo 119 5 124
2014 Abril 99 4 103
2014 Marzo 133 4 137
2014 Febrero 121 8 129
2014 Enero 108 4 112
2013 Diciembre 126 2 128
2013 Noviembre 111 10 121
2013 Octubre 98 14 112
2013 Septiembre 87 17 104
2013 Agosto 124 19 143
2013 Julio 76 4 80
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