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Revisión
Estado actual de la educación para la salud en los programas de rehabilitación respiratoria
Current status of health education in the respiratory rehabilitation programs
R. Coll-Fernándeza, M.T. Pascualb, R. Collb,c,
Autor para correspondencia
rcoll.germanstrias@gencat.cat

Autor para correspondencia.
a Servei de Rehabilitació i Medicina Física, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
b Servei de Rehabilitació i Medicina Física, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
c Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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valores&#44; costumbres y formas de actuar&#46; La educaci&#243;n no s&#243;lo se ejerce a trav&#233;s de la palabra&#44; sino que est&#225; presente en todas las acciones&#44; sentimientos y actitudes de la vida cotidiana&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Educaci&#243;n para la salud</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n&#44; que es una pr&#225;ctica antigua&#44; ha variado en cuanto a su enfoque ideol&#243;gico y metodol&#243;gico como consecuencia de los cambios que han acontecido en relaci&#243;n con la salud&#46; De un concepto de salud como la ausencia de enfermedad&#44; se ha pasado a otro m&#225;s global&#44; que considera la salud como la globalidad din&#225;mica de bienestar f&#237;sico&#44; ps&#237;quico y social&#46; El paso del concepto negativo de la salud a una visi&#243;n positiva ha conducido a que las acciones sanitarias se enfoquen a fomentar estilos de vida sanos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente&#44; se ha producido un cambio terminol&#243;gico&#58; de la denominaci&#243;n de &#171;educaci&#243;n sanitaria&#187; se ha pasado a la actual &#171;educaci&#243;n para la salud&#187;&#46; As&#237; pues&#44; la educaci&#243;n para la salud&#44; que tiene como objetivo mejorar la salud de las personas&#44; puede considerarse desde dos perspectivas&#58; una&#44; preventiva&#44; y otra&#44; de promoci&#243;n de la salud&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las estrategias beneficiosas destinadas a mejorar la salud&#44; se debe incluir la adopci&#243;n de h&#225;bitos de salud sanos&#44; como abandonar el tabaquismo&#44; seguir una dieta apropiada&#44; un h&#225;bito de sue&#241;o reparador y realizar ejercicio f&#237;sico regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La deshabituaci&#243;n al tabaco es una intervenci&#243;n b&#225;sica en un PRP&#44; adem&#225;s de los beneficios a largo plazo&#44; reduce la disnea y la cantidad de secreci&#243;n bronquial y mejora la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La modificaci&#243;n del comportamiento implica la puesta en pr&#225;ctica de estilos de vida sanos que se adaptan mejor a las necesidades del paciente&#46; Sin embargo&#44; es importante reconocer que no existe un estilo de vida &#171;&#243;ptimo&#187; al que puedan adscribirse todas las personas&#46; El nivel cultural y econ&#243;mico&#44; la estructura familiar&#44; la edad&#44; la capacidad f&#237;sica&#44; el entorno personal y laboral har&#225;n m&#225;s o menos atractivas&#44; factibles y adecuadas determinadas formas y condiciones de vida&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La educaci&#243;n en patolog&#237;a respiratoria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cr&#243;nicas producen una limitaci&#243;n funcional en el paciente que repercute en su estado emocional y en su calidad de vida&#46; No s&#243;lo afectan al paciente&#44; sino tambi&#233;n a su entorno familiar y&#47;o del cuidador&#44; por lo que la educaci&#243;n sanitaria debe extenderse a este entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los programas educativos deben incluir informaci&#243;n&#44; de manera simple y cient&#237;ficamente correcta&#44; dirigida al paciente y sus cuidadores&#44; sobre el proceso que les afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la educaci&#243;n en patolog&#237;a respiratoria se orientan a ayudar al paciente y sus cuidadores con el fin de asumir m&#225;s responsabilidad en su autocuidado y aceptar los cambios que hab&#237;an sufrido en su estado f&#237;sico y funcional&#46; El estado emocional afecta a la condici&#243;n f&#237;sica y&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; define la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; independientemente del grado de limitaci&#243;n&#46; El mejor conocimiento de la enfermedad y su abordaje terap&#233;utico por parte del paciente&#44; tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico&#44; son elementos fundamentales para modificar este c&#237;rculo vicioso&#46; Con la educaci&#243;n al paciente se le facilitan las ense&#241;anzas e instrucciones necesarias para que pueda afrontar mejor su enfermedad y tener una actitud m&#225;s positiva hacia el tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; el personal sanitario ejerce en sus actividades ordinarias este tipo de actuaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; cuando el paciente respiratorio es atendido mediante un PRP&#44; los beneficios son mayores cuando este procedimiento est&#225; protocolizado y se emplean medios complementarios para su aprendizaje&#44; como charlas grupales con soporte audiovisual o documentaci&#243;n escrita&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan de educaci&#243;n se debe basar en el d&#233;ficit de conocimientos que tengan los pacientes&#46; Wilson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> identificaron&#44; en pacientes incluidos en PRP&#44; las deficiencias que presentaban sobre el conocimiento y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#46; Conocer las necesidades educativas de los pacientes permite dise&#241;ar programas en los que se incluyan estas deficiencias y conseguir con ello una mayor aceptaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Componentes de un programa de educaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de educaci&#243;n en enfermedades pulmonares deber&#237;a incluir los siguientes apartados&#58; cese del tabaquismo&#44; informaci&#243;n b&#225;sica sobre la cl&#237;nica y fisiopatolog&#237;a de la enfermedad&#44; tratamiento m&#233;dico&#44; habilidades en el autocuidado&#44; estrategias para ayudar a reducir la disnea&#44; consejo sobre cu&#225;ndo debe solicitar ayuda&#44; sobre la toma de decisiones durante las exacerbaciones y las recomendaciones para los estadios finales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en la pr&#225;ctica cl&#237;nica un paciente plantee preguntas sobre su enfermedad&#44; el personal sanitario debe contestar de manera clara y concisa&#46; De esta forma&#44; se puede ayudar a que los pacientes tengan una mayor implicaci&#243;n en el cumplimiento del tratamiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las preguntas m&#225;s frecuentes planteadas por los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias para la educaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n para la salud se incluye en la mayor parte de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como se ha comentado previamente&#44; los componentes de los PRP var&#237;an de unos a otros&#44; aunque la mayor&#237;a incluye el entrenamiento f&#237;sico&#44; los consejos nutricionales y la educaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el diagn&#243;stico y tratamiento de la EPOC&#44;</span> de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica y la Asociaci&#243;n Latinoamericana del T&#243;rax &#40;SEPAR-ALAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en el apartado de la rehabilitaci&#243;n pulmonar &#40;RP&#41; incluye entrenamiento de las extremidades inferiores y superiores y educaci&#243;n&#46; Por su parte&#44; la Canadian Thoracic Society menciona que las intervenciones educativas para el paciente y su familia basadas en los principios del autocuidado son importantes y deben formar parte del manejo &#243;ptimo del paciente con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las recomendaciones de la American Thoracic Society &#40;ATS&#41;&#47;European Respiratory Society &#40;ERS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> aconsejan poner &#233;nfasis en el componente educacional de la RP en las habilidades de autocuidado&#44; sobre todo en el manejo de las agudizaciones&#44; tanto para su detecci&#243;n como para su tratamiento&#46; En la gu&#237;a para la atenci&#243;n primaria de Fisterra para el diagn&#243;stico y tratamiento de la EPOC &#40;<a href="http://www.fisterra.com/">www&#46;fisterra&#46;com</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se recomienda que los PRP incluyan un abordaje multidisciplinario con entrenamiento f&#237;sico &#40;entrenamiento a fuerza y resistencia de extremidades&#44; entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios&#41;&#44; educaci&#243;n sanitaria&#44; tratamiento nutricional y psicoterapia&#46; Pederson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ponen de manifiesto diferencias en la prevalencia&#44; la susceptibilidad&#44; la gravedad&#44; la respuesta al tratamiento y en el manejo de la enfermedad entre hombres y mujeres con EPOC&#46; Sin embargo&#44; estas diferencias no est&#225;n habitualmente plasmadas en los planes de actuaci&#243;n de las autoridades sanitarias o en las actuaciones de los profesionales de la salud ni se refleja en los programas educativos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Educaci&#243;n de autocuidado en los pacientes con enfermedad respiratoria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autocuidado se define como un programa estructurado&#44; dirigido a que el paciente aprenda las necesidades para cumplir con las pautas m&#233;dicas y las gu&#237;as de cambios en el comportamiento de la salud&#44; as&#237; como promover el soporte emocional para controlar la enfermedad y el estado general&#46; El autocuidado mejora el estado de salud y reduce el uso de los recursos sanitarios en la mayor&#237;a de las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Las formas educativas cl&#225;sicas relacionaban las condiciones del paciente y sus terapias&#44; mientras que las t&#233;cnicas de autocuidado resaltan el valor del control de la enfermedad a trav&#233;s de la modificaci&#243;n del comportamiento&#44; con el objetivo de mejorar el seguimiento cl&#237;nico y con ello aumentar la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de autocuidado tienen probada su efectividad en pacientes con asma&#46; Sin embargo&#44; en la EPOC&#44; su eficacia est&#225; menos demostrada&#46; En una revisi&#243;n de ocho ensayos aleatorizados y un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; donde se compar&#243; la educaci&#243;n de autocuidado con la atenci&#243;n convencional&#44; se concluy&#243; que la cantidad de ensayos cl&#237;nicos eran insuficientes para efectuar alg&#250;n tipo de recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico aleatorizado proporcion&#243; evidencias de que un programa de habilidades orientado en el automanejo&#44; que incorpora un plan de acci&#243;n para las exacerbaciones y ejercicios en el domicilio&#44; reduce las hospitalizaciones&#44; las visitas a urgencias&#44; las visitas m&#233;dicas no programadas y mejora la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Monninkhof et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en otro estudio de asignaci&#243;n aleatoria&#44; no observaron ning&#250;n beneficio de un programa formal de autocuidado&#46; Para que los programas educativos de autocuidado sean efectivos se requiere una aproximaci&#243;n desde diversos puntos de vista que incorporen no s&#243;lo la ense&#241;anza de varios contenidos de la enfermedad&#44; sino tambi&#233;n la realizaci&#243;n de estrategias para cambiar el comportamiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Recientemente&#44; Sridhar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> estudiaron el efecto de un programa de enfermer&#237;a para pacientes con EPOC que hab&#237;an sido hospitalizados por una sobreinfecci&#243;n respiratoria&#46; La atenci&#243;n comprend&#237;a la inclusi&#243;n en un PRP&#44; un programa de educaci&#243;n de autocuidado&#44; un plan escrito de atenci&#243;n personalizada&#44; llamadas telef&#243;nicas mensuales y una visita domiciliaria cada 3 meses por parte de una enfermera especializada&#44; con un seguimiento durante 2 a&#241;os&#46; Los autores concluyeron que un programa de educaci&#243;n de autocuidado facilita un cambio en el comportamiento de los pacientes y una reducci&#243;n en las demandas asistenciales de la atenci&#243;n primaria urgente y de la mortalidad por EPOC&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de reingresos hospitalarios no se redujo&#46; Una revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> sobre las intervenciones educativas para adultos que asisten a los servicios de urgencias por crisis asm&#225;ticas revela una reducci&#243;n en el n&#250;mero de ingresos hospitalarios posteriores por asma&#46; Sin embargo&#44; las intervenciones no disminuyeron de manera significativa la frecuentaci&#243;n a los servicios de urgencias&#44; aunque la tendencia fue favorable&#46; Por este motivo&#44; permanece incierta la relaci&#243;n de las intervenciones educativas sobre la morbilidad por asma&#46; En adolescentes asm&#225;ticos&#44; la utilizaci&#243;n de los recursos de internet para la educaci&#243;n en el automanejo de la enfermedad obtiene a largo plazo los mayores resultados en aquellos que previamente ten&#237;an un mal control cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Petty et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> describieron que los pacientes con EPOC que utilizaron v&#237;deos personalizados obten&#237;an mayores beneficios cl&#237;nicos respecto a los pacientes que utilizaban un programa educativo con v&#237;deos est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autocuidado ayuda a los pacientes en la adquisici&#243;n de habilidades necesarias para manejar mejor su enfermedad y&#44; lo que es m&#225;s importante&#44; ganar confianza para aplicarlas en las actividades de la vida diaria&#44; lo que significa una mejor&#237;a de su autoeficacia&#46; Comparado con planes de atenci&#243;n tradicionales&#44; los programas de educaci&#243;n de autocuidado aplican menos conferencias&#44; pero promueven la participaci&#243;n m&#225;s activa de los pacientes&#44; y se centran en la pr&#225;ctica y la adquisici&#243;n de nuevas habilidades&#44; incluyendo la toma de decisiones y la soluci&#243;n de los problemas para tener un mayor impacto sobre la autoeficacia&#46; Otra revisi&#243;n de Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> sobre el autocuidado en el asma mostr&#243; una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de hospitalizaciones&#44; de visitas a los servicios de urgencias y de visitas ambulatorias no programadas&#46; La revisi&#243;n tambi&#233;n evidenci&#243; que los programas de educaci&#243;n de autocuidado m&#225;s acertados combinan el empleo de un plan de acci&#243;n escrito&#44; la autosupervisi&#243;n y las revisiones m&#233;dicas regulares&#46; Aunque el &#233;xito del autocuidado en el asma aporte datos para suponer que estrategias similares podr&#237;an ser &#250;tiles en los pacientes con EPOC&#44; las diferencias entre los dos procesos no permiten una extrapolaci&#243;n directa de una enfermedad a otra&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura m&#233;dica aconseja proporcionar asistencia en procesos cr&#243;nicos mediante equipos multidisciplinarios para mejorar los resultados asistenciales&#46; Una revisi&#243;n de 29 estudios aleatorizados&#44; que implicaron a 5&#46;039 pacientes afectos de insuficiencia cardiaca&#44; mostr&#243; que las estrategias que incorporan la continuaci&#243;n del equipo multidisciplinario disminuyeron la mortalidad y las hospitalizaciones&#44; tanto por insuficiencia cardiaca cr&#243;nica como por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En una unidad multidisciplinaria para pacientes con insuficiencia cardiaca&#44; que incluye un programa de rehabilitaci&#243;n y de educaci&#243;n de autocuidado por parte de enfermer&#237;a&#44; se demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de los ingresos hospitalarios respecto al a&#241;o precedente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las claves del autocuidado son la colaboraci&#243;n y la comunicaci&#243;n estrecha entre el paciente&#44; el gestor de casos y el equipo m&#233;dico&#46; Un metaan&#225;lisis sobre una amplia variedad de enfermedades cr&#243;nicas mostr&#243; que la combinaci&#243;n de la educaci&#243;n de los pacientes y los sistemas recordatorios &#40;apuntes para recordar a los pacientes para realizar tareas espec&#237;ficas&#41; se asoci&#243; con un mejor control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En pacientes con EPOC&#44; proporcionar las herramientas y habilidades que van a necesitar para mejorar la funcionalidad en las actividades b&#225;sicas de la vida diaria es tan importante como la prescripci&#243;n escrita de la medicaci&#243;n&#46; Las estrategias que incluyen ejercicios respiratorios&#44; como la respiraci&#243;n a labios fruncidos&#44; la inclinaci&#243;n del tronco hacia delante y las t&#233;cnicas de ahorro energ&#233;tico&#44; pueden ayudar al paciente a manejar mejor la disnea y aumentar la autonom&#237;a personal y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de 27 estudios transversales y 14 estudios longitudinales en pacientes mayores de 65 a&#241;os de edad&#44; el nivel educacional y el h&#225;bito de actividad f&#237;sica previo se correlacionaban positivamente con la pr&#225;ctica de ejercicio regular a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones en la EPOC tienen un impacto importante sobre los s&#237;ntomas&#44; el estado funcional&#44; la calidad de vida relacionada con la salud y la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Por este motivo se plantea el papel de la prevenci&#243;n de las exacerbaciones y el tratamiento precoz como un objetivo importante de la terapia en el paciente con EPOC&#46; Hasta el momento&#44; el tratamiento se ha basado exclusivamente en el uso de f&#225;rmacos para disminuir los ingresos hospitalarios&#44; la estancia media y facilitar la recuperaci&#243;n al estadio previo&#46; Sin embargo&#44; se ha prestado escasa atenci&#243;n al tratamiento precoz de las exacerbaciones&#46; Una estrategia terap&#233;utica prometedora es el empleo de acciones planificadas para ayudar a los pacientes a reconocer cambios de s&#237;ntomas&#44; poner en pr&#225;ctica el autocuidado e iniciar una prescripci&#243;n personalizada de antibi&#243;ticos y corticosteroides en caso de una exacerbaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a trav&#233;s de un continuo autocuidado es una intervenci&#243;n que no requiere una especializaci&#243;n de recursos y puede ponerse en marcha dentro de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Las estrategias de autocuidado no requieren un nuevo tipo de profesionales de la salud&#44; pero s&#237; la renovaci&#243;n de los sistemas de salud actualmente existentes y de los profesionales de la educaci&#243;n&#46; La puesta en marcha de un programa de educaci&#243;n para facultativos y enfermer&#237;a de unidades de cuidados intensivos redujo la incidencia de neumon&#237;as en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados de la educaci&#243;n para la salud</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n del paciente con enfermedad respiratoria cr&#243;nica constituye un componente esencial de cualquier PRP&#44; a pesar de la dificultad en medir directamente los efectos que tiene sobre la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; La mayor&#237;a de los PRP incluyen un componente educativo&#44; pero la contribuci&#243;n espec&#237;fica de la educaci&#243;n a las mejoras obtenidas despu&#233;s de la rehabilitaci&#243;n respiratoria sigue siendo confusa&#46; Seg&#250;n Troosters et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; s&#243;lo se ha objetivado que la educaci&#243;n mejora el conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad&#44; es decir&#44; no necesariamente mejora el autocuidado o cambios en su comportamiento&#46; En los estadios terminales de la enfermedad&#44; un programa de educaci&#243;n puede permitir la toma de decisiones terap&#233;uticas efectivas&#44; tanto por parte del paciente como por sus cuidadores&#46; La educaci&#243;n de los pacientes sobre aspectos clave de su enfermedad ha demostrado escasos beneficios a los participantes en un programa de rehabilitaci&#243;n&#44; posiblemente por el escaso n&#250;mero de estudios bien dise&#241;ados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enfermos asm&#225;ticos la educaci&#243;n aislada ha demostrado tener un impacto beneficioso sobre la calidad de vida relacionada con la salud y en la capacidad de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; beneficios que no se han demostrado en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuando la educaci&#243;n se a&#241;ade a un programa de ejercicio f&#237;sico&#44; se produce un incremento significativo&#44; tanto de la capacidad de esfuerzo como de la calidad de vida relacionada con la salud&#46; Existen pocos estudios que hayan analizado los efectos de la educaci&#243;n para la salud en pacientes con EPOC&#46; Aunque los estudios de Ries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Howland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> no demostraron ning&#250;n beneficio de la educaci&#243;n&#44; el trabajo de Ries que pon&#237;a de manifiesto los beneficios de la RP qued&#243; excluido del metaan&#225;lisis de Lacasse et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> porque el grupo control que recib&#237;a educaci&#243;n frente a un programa multidisciplinario de rehabilitaci&#243;n se consider&#243; contaminado&#46; Pacientes con EPOC que recibieron una intervenci&#243;n educacional con supervisi&#243;n y soporte basado en un autocuidado manten&#237;an una reducci&#243;n significativa en el n&#250;mero de visitas a urgencias y en los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; despu&#233;s de un periodo de 2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; McGeoch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> estudiaron a pacientes con EPOC mediante un programa de autocuidado y de educaci&#243;n estructurada en la atenci&#243;n primaria&#46; Los pacientes obtuvieron mayores conocimientos de autocuidado&#44; pero sin ning&#250;n efecto positivo en el cuestionario respiratorio de Saint George Respiratory Questionnaire&#44; en los aspectos relacionados con la utilizaci&#243;n de los servicios de salud o en el estado de salud mental&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel para las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del American College of Chest Physicians and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation &#40;ACCP&#47;AACVPR&#41; sostiene que la aplicaci&#243;n de educaci&#243;n sola no aporta ning&#250;n beneficio independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Emery et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> realizaron un estudio de asignaci&#243;n aleatoria de 79 pacientes con EPOC&#46; Un primer grupo fue asignado a ejercicio f&#237;sico&#44; educaci&#243;n y tratamiento del estr&#233;s&#59; el segundo&#44; a educaci&#243;n y manejo del estr&#233;s&#44; y en el tercer grupo&#44; se incluy&#243; a los pacientes que estaban en lista de espera&#46; El grupo que recibi&#243; ejercicio&#44; educaci&#243;n y tratamiento del estr&#233;s aument&#243; la resistencia f&#237;sica&#44; el grado de ansiedad fue menor y el de fluidez verbal&#44; mayor&#44; en comparaci&#243;n con los otros dos grupos&#46; Los PRP que incluyen al menos tres sesiones por semana de ejercicio f&#237;sico incremental y supervisado&#44; junto con educaci&#243;n y soporte psicosocial&#44; obtienen una reducci&#243;n significativa de la ansiedad y de la depresi&#243;n mayor que la obtenida con la asistencia habitual para pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; se necesitan m&#225;s estudios que eval&#250;en la eficacia en el manejo de las comorbilidades de la EPOC&#44; especialmente de la ansiedad y la depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de educaci&#243;n supervisados sobre bases conductuales son los m&#225;s efectivos para mejorar el curso cl&#237;nico de una enfermedad cr&#243;nica&#46; El mantenimiento que incluya el contacto frecuente con profesionales de la salud&#44; con visitas de grupo regulares y llamadas telef&#243;nicas individuales&#44; podr&#237;a mejorar el cumplimiento de los programas&#46; En un reciente ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; se estudi&#243; a 238 pacientes con EPOC y s&#237;ntomas de ansiedad y&#47;o depresi&#243;n moderada&#59; un grupo fue asignado aleatoriamente a sesiones de terapia cognitiva-conductual&#44; y el otro&#44; a educaci&#243;n para la EPOC&#46; Ambos tratamientos mostraron mejor&#237;as significativas en la calidad de vida relacionada con la salud&#44; en los s&#237;ntomas de la ansiedad y depresi&#243;n despu&#233;s de 8 semanas de tratamiento&#44; sin observarse diferencias entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Bentsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> estudiaron a 100 pacientes con EPOC&#44; incluidos en un PRP&#44; el impacto sobre el estado de salud y la calidad de vida relacionada con la salud&#46; El programa de rehabilitaci&#243;n inclu&#237;a sesiones de educaci&#243;n de autoeficacia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;self-efficacy&#41;&#44;</span> de entrenamiento f&#237;sico y de apoyo psicosocial con una frecuencia de 2-3 d&#237;as&#47;semana&#46; Los resultados mostraron una reducci&#243;n significativa del impacto psicosocial de la enfermedad inmediatamente al finalizar el programa&#46; Los pacientes que al inicio del programa presentaban una mayor puntuaci&#243;n en los niveles de autocuidado y en la capacidad f&#237;sica fueron los que obtuvieron mayor beneficio en el estado de salud y en la calidad de vida relacionada con la salud&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coste-efectividad</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste-efectividad de los programas de educaci&#243;n para pacientes con EPOC depende de circunstancias locales&#44; por ejemplo&#44; si existe un coste econ&#243;mico directo o indirecto para acceder a los servicios de salud&#46; Tougaard et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> evaluaron el coste-beneficio de la educaci&#243;n en pacientes hospitalizados por EPOC&#44; los autores observaron que los pacientes adquir&#237;an un mayor conocimiento sobre la enfermedad&#44; lo que influ&#237;a en un menor consumo de recursos sanitarios&#44; incluyendo una reducci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y un menor n&#250;mero de consultas en la atenci&#243;n primaria&#46; En otro estudio con pacientes con EPOC de gravedad leve a moderada en r&#233;gimen ambulatorio&#44; la educaci&#243;n con sesiones grupales y sesiones individualizadas de enfermer&#237;a y fisioterapia mejor&#243; los resultados cl&#237;nicos y se redujeron los costes sanitarios en un seguimiento de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bourbeau et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> estudiaron&#44; en un grupo de pacientes con EPOC que previamente hab&#237;an estado hospitalizados&#44; los costes econ&#243;micos originados tanto por la atenci&#243;n m&#233;dica habitual como por la de una intervenci&#243;n mediante un programa de autocuidado denominado &#171;Vivir bien con la EPOC&#187;&#46; Este programa de manejo de la enfermedad&#44; que combinaba educaci&#243;n en el autocuidado con supervisi&#243;n&#44; mostr&#243; una reducci&#243;n en la utilizaci&#243;n de los servicios de salud y de los potenciales costes econ&#243;micos a 1 a&#241;o&#46; Recientemente&#44; Ninot et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> hallaron&#44; en pacientes con EPOC sometidos a un programa de ejercicios supervisados y de educaci&#243;n mediante automanejo&#44; un incremento en la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida respecto al grupo control&#46; Adem&#225;s&#44; el gasto farmac&#233;utico en el grupo con educaci&#243;n se redujo de manera significativa&#46; Los programas educativos basados en internet demuestran un ahorro en los costes producidos por la morbilidad del asma&#46; En el subgrupo de pacientes moderados a graves&#44; el ahorro supera al coste de la intervenci&#243;n a 1 a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica la aplicaci&#243;n de la educaci&#243;n para la salud&#44; como uno de los componentes de los PRP&#44; es muy reducida&#44; a pesar de las evidencias cient&#237;ficas de que disponemos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo&#44; se revisa el estado actual de la educaci&#243;n para la salud en los PRP&#44; destacando la importancia de los programas basados en el autocuidado y de la necesidad de su inclusi&#243;n en los programas integrales de rehabilitaci&#243;n para pacientes con enfermedad respiratoria cr&#243;nica&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Para todos los pacientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Informaci&#243;n y consejo para reducir los factores de riesgo &#40;deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; T&#233;cnicas para minimizar la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adem&#225;s de lo anterior&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Toma de decisiones en estadios finales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; es la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; produce la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo se puede tratar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; pasa cuando la enfermedad evoluciona&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; pasar&#225; si tengo que ingresar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo conocer&#233; si me falta ox&#237;geno&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; es la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00487120
Idioma original: Español
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