Estimulación magnética transcraneal en la rehabilitación del ictus

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Inicialmente desarrollada por Barker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, constituye una importante herramienta utilizada en el estudio de las vías motoras centrales, la plasticidad neuronal, la excitabilidad cortical y la cartografía de las funciones cerebrales.La EMT se basa en el principio de inducción electromagnética de Faraday.Una corriente eléctrica primaria que pasa a través de una bobina de estimulación situada sobre el cuero cabelludo genera un campo magnético. Este campo magnético induce una corriente eléctrica secundaria en el tejido nervioso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). 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En la EMT con pulsos apareados, dos estímulos de idéntica o diferente intensidad se aplican sobre una misma área cortical o sobre diferentes áreas, permitiendo estudiar la conectividad entre ellas.En la EMT repetitiva (EMTr) se aplican pulsos de baja (1Hz) o alta frecuencia (hasta 50Hz), durante tiempos muy cortos (milisegundos), ejerciendo efectos moduladores sobre la excitabilidad cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Las bobinas de estimulación más empleadas son la bobina circular y la bobina en forma de ocho. La bobina circular produce un campo eléctrico más extendido, permitiendo la estimulación simultánea de ambos hemisferios.En cambio, la bobina en forma de ocho determina un campo eléctrico de estimulación más focalizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La estimulación efectiva no sólo dependerá de la geometría de la bobina, sino también de la actividad de las neuronas subyacentes y del grado de conductividad local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El objetivo de este trabajo es revisar la experiencia reciente en la utilización de la EMT en la neurorrehabilitación de pacientes con ictus, describir los diferentes protocolos de estimulación, su efectividad desde la evidencia científica actual y los mecanismos de neuroplasticidad inducidos por esta terapia.Estrategia de búsquedaRevisión bibliográfica de los trabajos relevantes sobre el tema recopilados en las principales bases de datos (MEDLINE-PubMed, Tripdatabase, Cochrane Library) durante los últimos 10 años. Los términos empleados para esta búsqueda han sido los siguientes: estimulación magnética transcraneal, ictus, neuroplasticidad, rehabilitación.Selección de estudiosSe han recopilado para este trabajo ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con nivel de evidencia 1b, estudios de cohortes (2b) y estudios de casos-controles (3b), realizados en pacientes en fase aguda, subaguda y crónica tras un ictus. Para establecer el nivel de evidencia científica se ha seguido la clasificación del centro para la medicina basada en la evidencia de la Universidad de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Se han seleccionado trabajos en los que se han empleado escalas de valoración apropiadas y que han utilizado como guía de la intervención métodos de neuroimagen funcional. No se ha tenido en cuenta el tamaño muestral, al tener muchos de estos estudios un carácter experimental o clínico limitado.Síntesis de resultadosEMT y neuroplasticidadEntre las terapias que han surgido en los últimos años con capacidad de modular fenómenos de plasticidad cerebral en los pacientes con ictus se encuentra la EMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La EMT podría modificar redes neurales ejerciendo tanto un efecto de facilitación sináptica mantenido en el tiempo (LTP o potenciación a largo plazo) como de disminución en la formación y consistencia de las conexiones sinápticas (LTD o depresión a largo plazo).Actuaría también bloqueando la liberación de neurotransmisores inhibidores como GABA, activando receptores del tipo NMDA y modificando, a nivel del córtex, los niveles de oxígeno y el flujo sanguíneo local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Cuando una persona que ha sufrido un ictus trata de ejecutar un movimiento con un miembro parético, los estudios de resonancia magnética funcional (RMf) nos demuestran que inicialmente se produce una activación cortical difusa de áreas motoras primarias y secundarias de ambos hemisferios, con efecto inhibitorio sobre el área cortical lesionada. Posteriormente, durante la recuperación clínica, esta hiperactivación de áreas corticales decrece y se restringe solamente al área correspondiente a la extremidad afectada, ya que los mecanismos neurofisiológicos de reorganización cortical han sido establecidos conduciendo a una mayor eficiencia de las redes neuronales y tractos nerviosos remanentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.La EMT repetitiva de baja frecuencia (≤ 1Hz), aplicada sobre el hemisferio sano, disminuye la activación cortical difusa aberrante que entorpece la recuperación funcional en las fases iniciales después de un ictus. Bloquea la inhibición transcallosa que ejerce el hemisferio sano sobre el afectado, aumentando la excitabilidad cortical del área cerebral lesionada y favoreciendo los mecanismos de recuperación motora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.Recuperación de la función motoraSe conoce que la EMT y el entrenamiento motor orientado a tareas inducen neuroplasticidad a través de mecanismos similares (activación del receptor NMDA, bloqueo del sistema gabaérgico).Algunos investigadores han demostrado que los pacientes sometidos a un tratamiento combinando entrenamiento motor y EMTr de baja frecuencia (1Hz), aplicada en el hemisferio contralesional, alcanzan mejoras del déficit motor que se mantienen en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Se ha observado mediante RMf que se restablecen conexiones sinápticas entre la corteza motora primaria y el área motora suplementaria, que contribuyen a la mejor ejecución de las secuencias motrices durante los ejercicios de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Además, el aumento de la excitabilidad del córtex parietal y premotor dorsal contralesional, así como del córtex frontomedial homolesional, se relacionaría con la mejora en la cinemática del movimiento de pinza y prensión que se observa en la mano parética tras aplicar EMTr en el córtex del hemisferio no lesionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Otra estrategia neurofisiológica para la recuperación del déficit motor en pacientes con ictus consiste en aplicar EMTr en forma de ráfagas repetidas de alta frecuencia (pulsos de 50Hz) y baja intensidad (estimulacion tipo theta-burst).Este tipo de estimulación, cuando se aplica sobre la corteza motora sana de pacientes con ictus isquémico agudo, aumenta los potenciales evocados motores registrados, disminuye la excitabilidad cortical del hemisferio sano, estimula mecanismos de neuroplasticidad (LTP) y determina mayor recuperación funcional a los 6 meses del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.La localización de la lesión y la integridad de los haces corticoespinales y de las conexiones corticosubcorticales son factores importantes que influyen en el resultado del tratamiento con EMT.En un ensayo clínico, pacientes con ictus de la arteria cerebral media fueron sometidos a un protocolo de ejercicios y EMTr a 10Hz en el córtex lesionado. Se alcanzaron mayores ganancias a nivel motor en el miembro superior parético cuando la localización de la lesión era exclusivamente subcortical, obteniendo peores resultados los pacientes que presentaban afectación cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.En pacientes con ictus isquémicos agudos, un estudio demuestra que la aplicación de EMTr a 3Hz y 10Hz sobre la corteza motora lesionada produce un aumento precoz de la excitabilidad cortical, que pudiera correlacionarse con la mejoría significativa del déficit neurológico y del nivel de discapacidad, valorados según la escala de NIHSS y Rankin modificada, observables al cabo de 1 año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Los autores reconocen cierta limitación del estudio debida a la imposibilidad de determinar con precisión el umbral motor del hemisferio lesionado, con lo cual es posible que la intensidad de la estimulación aplicada no fuese siempre la óptima, pudiendo afectar a los resultados obtenidos.Según un ensayo clínico reciente en ictus isquémicos subagudos la aplicación de EMTr a intensidad subumbral (el 90% del umbral motor de reposo) y alta frecuencia (10Hz) sobre el córtex motor lesionado mejora la función motora del miembro superior, valorada con la escala de Fugl-Meyer y el indice motor. Esta mejoría significativa es observada inmediatamente tras la estimulación, y se mantiene al cabo de 3 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Este estudio, sin embargo, no valora las modificaciones en la excitabilidad cortical del hemisferio lesionado después de la estimulación, factor que ha de tenerse en cuenta al influir sobre la efectividad del tratamiento. Otra limitación de este trabajo se refiere a la falta de utilización de métodos de neuroimagen funcional que facilitarían la localización del área de estimulación, haciéndose esta con mayor precisión.En ictus crónicos severos, con extensas lesiones hemisféricas, la EMTr a 1Hz aplicada dos veces al día durante una semana consiguió alivio transitorio de la espasticidad y escasa mejoría del déficit motor, limitada a las áreas circundantes a la lesión en las cuales las vías nerviosas motoras se encontraban relativamente preservadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.También parece influir en los resultados del tratamiento el lugar de aplicación de la propia estimulación.En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, se comprobó que los pacientes que realizaban ejercicios y EMTr a 1Hz en el hemisferio sano y a 10Hz en el hemisferio lesionado obtenían una mayor recuperación motora en la mano afectada que los pacientes que sólo recibían estimulación en un hemisferio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Se ha encontrado también como resultado de este tipo de estimulación bihemisférica una reducción del nivel de discapacidad. Así, en un estudio realizado con 60 pacientes con ictus isquémico subagudo, que recibieron un protocolo de 10 sesiones de EMTr a 5Hz en el hemisferio lesionado y a 1Hz en el contralateral sano, se comprobó que experimentaban mejoras en la puntuación de la escala de Rankin modificada que se mantenían durante un periodo de seguimiento de 3 meses, sin observarse efectos adversos a causa del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Algunos autores cuestionan los efectos potenciadores sobre la recuperación funcional que tendría la EMT cuando se aplica conjuntamente con un programa de ejercicios.En un ensayo clínico aleatorizado, un grupo de pacientes en fase crónica postictus se sometió durante 10 días a EMTr a 20Hz sobre el córtex motor primario afectado y otro grupo recibió estimulación placebo. A todos se les realizaron ejercicios con restricción del miembro superior sano. Los resultados demostraron que los pacientes sometidos a EMTr no obtenían ganancias funcionales adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen algunos de los principales estudios sobre el efecto de la EMT en la recuperación del déficit motor en pacientes con ictus.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Trastornos perceptivos y cognitivosAdemás de la alteración motora, la EMT también se ha empleado como tratamiento coadyuvante de otros problemas asociados al ictus.La heminegligencia unilateral es una alteración perceptiva que se relaciona con un mal pronóstico de recuperación funcional en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.En un estudio no aleatorizado de casos y controles, de 14 pacientes con ictus hemisférico derecho y heminegligencia, 7 recibieron un protocolo de terapia ocupacional y 10 sesiones de EMTr de baja frecuencia a 1Hz sobre el lóbulo parietal izquierdo sano, mientras que los del grupo control realizaron sólo ejercicios de terapia ocupacional. Se observó que los pacientes que recibían EMTr alcanzaban mayores niveles de recuperación del trastorno perceptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Respecto al efecto sobre la función cognitiva en pacientes que habían sufrido un ictus, un reciente ensayo clínico aleatorizado de carácter prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> ha concluido que la aplicación de EMTr sobre la corteza prefrontal no modifica de manera significativa las funciones ejecutivas y cognitivas en los pacientes estudiados, aunque probablemente sean necesarios nuevos estudios que confirmen o descarten esta conclusión.DepresiónLa depresión es la alteración emocional más prevalente en los pacientes con ictus. La EMTr puede ser útil y segura como tratamiento coadyuvante de la depresión en ciertos casos.En los pacientes con ictus se ha aplicado EMTr de alta frecuencia a 10Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (áreas 46 y 9), según un protocolo de 10 sesiones distribuidas durante 2 semanas, resultando en una mejora significativa de las alteraciones del estado de ánimo valoradas según la escala Beck Depresión Inventory<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Trastornos del lenguaje y la degluciónLa EMT también se está empleando en el tratamiento de la afasia y la disfagia de pacientes con ictus.Se ha observado, mediante RMf, que los pacientes afásicos presentan una mayor hiperexcitabilidad cortical en determinadas regiones perisilvianas y en el área homóloga a la de Broca del hemisferio derecho.En un ensayo clínico se aplicaron 10 sesiones de EMTr de baja frecuencia (1Hz) sobre estas áreas, consiguiendo reducir esta hiperexcitabilidad, disminuir la inhibición transcallosa y modular las conexiones nerviosas remanentes, de forma que pacientes afásicos crónicos lograban mejoras en la capacidad de denominación que se mantenían en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.En cuanto al tratamiento de la disfagia postictus, en un ensayo clínico reciente, pacientes con ictus isquémico bulbar agudo fueron divididos en dos grupos recibiendo EMTr a 3Hz o estimulación placebo. Se comprobó que aquellos que recibían EMTr mejoraban, y este efecto beneficioso se mantenía a lo largo de 2 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. El tratamiento coadyuvante con EMTr en la rehabilitación de pacientes con disfagia facilitaría la coordinación de la deglución, disminuyendo la aspiración de líquidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.ConclusionesLa EMT es una técnica neurofisiológica no invasiva que permite modificar la excitabilidad de las neuronas de la corteza cerebral. Es una técnica segura siempre que se utilicen parámetros de estimulación apropiados.Su relevancia terapéutica en la rehabilitación del ictus estriba en la posibilidad de modificar las redes neuronales induciendo mecanismos de neuroplasticidad.El área de aplicación de la estimulación, la integridad de los haces nerviosos y conexiones sinápticas y la estimulación hemisférica bilateral o unilateral son factores que parecen influir en los resultados del tratamiento.En los pacientes con ictus la EMTr de baja frecuencia aumentaría la excitabilidad cortical de las áreas cerebrales lesionadas y favorecería la recuperación funcional al disminuir la activación cortical aberrante del hemisferio sano y bloquear el fenómeno de inhibición desde el hemisferio sano al lesionado. Además del déficit motor, se han obtenido resultados esperanzadores en el tratamiento de la heminegligencia unilateral, la afasia y la disfagia.Futuros estudios con amplios tamaños muestrales, seguimientos prolongados en el tiempo, mayor homogeneidad en los criterios de selección y en los parámetros de estimulación servirán para confirmar la efectividad de la EMT en la rehabilitación de los pacientes con ictus.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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Estrategia de búsquedaBúsqueda de artículos publicados en las principales bases de datos (PubMed, Tripdatabase, Cochrane Library) durante los últimos 10 años. Los términos de búsqueda utilizados fueron: estimulación magnética transcraneal, ictus, neuroplasticidad, rehabilitación. Selección de estudiosEnsayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes y estudios de casos y controles de pacientes en fase aguda, subaguda, y crónica tras un ictus. Síntesis de resultadosLa EMT y el entrenamiento motor inducen mecanismos de neuroplasticidad (LTP, LTD). La EMT repetitiva a 1Hz disminuye la inhibición del hemisferio sano sobre el afectado, aumenta la excitabilidad del córtex lesionado y facilita la recuperación del déficit motor, la heminegligencia, afasia y disfasia postictus. ConclusionesLa EMT puede ser utilizada como tratamiento coadyuvante en la rehabilitación del ictus. 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Future studies are needed to confirm its real effectiveness." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 672 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 84708 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estimulación magnética transcraneal (Laboratorio Beth Israel Deaconess, Harvard Medical School)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 649 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 88441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Bobina eléctrica de estimulación. 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NIHSS. Scandinavian Stroke Scale (SSS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A 10 días post-EMTr mejor puntuación en Barthel y SSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Takeuchi, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquémico crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo control (n=10) RHB+ falsa EMT vs. grupo EMTr (n=10) a 1Hz 90% UMR 1 sesión córtex contralesional+ RHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala Fugl-Meyer M. Sup. Pinch gauge. Acelerómetro monoaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento fuerza pinza y aceleración del movimiento. Mejoría déficit motor M. Sup. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malcolm, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus crónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo control (n=10) 10 sesiones ejercicios con restricción movimiento lado sano + falsa EMT vs. grupo (n=9) mismos ejercicios + 10 sesiones EMTr 20Hz córtex lesionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wolf motor function test. Motor Activity Log \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin diferencias respecto a recuperación motora entre grupo EMT y control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Di Lazzaro, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte/2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquémico agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RHB + estimulación tipo theta-burst intermitente 120% UMR a 5Hz cada 10 s (600 pulsos) en córtex lesionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala de Rankin modificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de amplitud potenciales evocados motores correlacionada con recuperación funcional a los 6 meses postestimulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emara, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquémico subagudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo control (n=30) vs. grupo EMTr (n=30) 10 sesiones a 5Hz córtex lesionado y a 1Hz sobre córtex sano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rankin modificada. Finger tapping test. Activity Index \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A 3 meses post-EMTr mejorías en Rankin y Finger tapping test \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Khedr 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquémico agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo control (n=16) vs. grupo EMTr a 3Hz (n=16) vs grupo EMTr a 10Hz (n=16) en córtex lesionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala Rankin modificada. Escala NIHSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor recuperación funcional y motora al cabo de 1 año de seguimiento post-EMTr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chang, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquémico subagudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo control (n=10) RHB+ falsa EMT vs. grupo RHB+ 10 sesiones EMTr 10Hz (n=18) córtex lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala Fugl Meyer M. Sup. Indice motor. Fuerza pinza (kg). Barthel modificado. Categorías ambulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor recuperación función motora M. Sup. a los 3 meses de seguimiento en grupo con EMTr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210247.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de estudios sobre el efecto de la EMT en la recuperación del déficit motor" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Non invasive magnetic stimulation of the human motor cortex" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.T. Barker" 1 => "R. Jalinous" 2 => "I.L. 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Estimulación magnética transcraneal en la rehabilitación del ictus

Transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation

M. Bayón

Servicio de Rehabilitación, Hospital Virgen de La Luz, Cuenca, España

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Este campo magn&#233;tico induce una corriente el&#233;ctrica secundaria en el tejido nervioso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La intensidad y la focalidad de &#233;sta corriente secundaria depender&#225;n del voltaje de la corriente primaria&#44; forma de la bobina de estimulaci&#243;n&#44; intensidad del campo magn&#233;tico generado&#44; frecuencia y duraci&#243;n de los pulsos magn&#233;ticos producidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad de la estimulaci&#243;n sobre el c&#243;rtex motor se ajusta en funci&#243;n de la estimaci&#243;n del umbral motor de reposo &#40;UMR&#41;&#44; que es la intensidad m&#237;nima de estimulaci&#243;n capaz de desencadenar un potencial evocado motor que podemos registrar mediante electromiograf&#237;a de superficie&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la frecuencia de estimulaci&#243;n se clasifica en simple&#44; apareada o repetitiva&#46; La EMT simple produce un pulso de frecuencia inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#44; que despolariza las neuronas del c&#243;rtex&#44; determinando la aparici&#243;n de un potencial evocado motor &#40;PEM&#41; en un m&#250;sculo contralateral&#46; En la EMT con pulsos apareados&#44; dos est&#237;mulos de id&#233;ntica o diferente intensidad se aplican sobre una misma &#225;rea cortical o sobre diferentes &#225;reas&#44; permitiendo estudiar la conectividad entre ellas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EMT repetitiva &#40;EMTr&#41; se aplican pulsos de baja &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; o alta frecuencia &#40;hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; durante tiempos muy cortos &#40;milisegundos&#41;&#44; ejerciendo efectos moduladores sobre la excitabilidad cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bobinas de estimulaci&#243;n m&#225;s empleadas son la bobina circular y la bobina en forma de ocho&#46; La bobina circular produce un campo el&#233;ctrico m&#225;s extendido&#44; permitiendo la estimulaci&#243;n simult&#225;nea de ambos hemisferios&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; la bobina en forma de ocho determina un campo el&#233;ctrico de estimulaci&#243;n m&#225;s focalizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n efectiva no s&#243;lo depender&#225; de la geometr&#237;a de la bobina&#44; sino tambi&#233;n de la actividad de las neuronas subyacentes y del grado de conductividad local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar la experiencia reciente en la utilizaci&#243;n de la EMT en la neurorrehabilitaci&#243;n de pacientes con ictus&#44; describir los diferentes protocolos de estimulaci&#243;n&#44; su efectividad desde la evidencia cient&#237;fica actual y los mecanismos de neuroplasticidad inducidos por esta terapia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de los trabajos relevantes sobre el tema recopilados en las principales bases de datos &#40;MEDLINE-PubMed&#44; Tripdatabase&#44; Cochrane Library&#41; durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46; Los t&#233;rminos empleados para esta b&#250;squeda han sido los siguientes&#58; estimulaci&#243;n magn&#233;tica transcraneal&#44; ictus&#44; neuroplasticidad&#44; rehabilitaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recopilado para este trabajo ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; con nivel de evidencia 1b&#44; estudios de cohortes &#40;2b&#41; y estudios de casos-controles &#40;3b&#41;&#44; realizados en pacientes en fase aguda&#44; subaguda y cr&#243;nica tras un ictus&#46; Para establecer el nivel de evidencia cient&#237;fica se ha seguido la clasificaci&#243;n del centro para la medicina basada en la evidencia de la Universidad de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han seleccionado trabajos en los que se han empleado escalas de valoraci&#243;n apropiadas y que han utilizado como gu&#237;a de la intervenci&#243;n m&#233;todos de neuroimagen funcional&#46; No se ha tenido en cuenta el tama&#241;o muestral&#44; al tener muchos de estos estudios un car&#225;cter experimental o cl&#237;nico limitado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntesis de resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">EMT y neuroplasticidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las terapias que han surgido en los &#250;ltimos a&#241;os con capacidad de modular fen&#243;menos de plasticidad cerebral en los pacientes con ictus se encuentra la EMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMT podr&#237;a modificar redes neurales ejerciendo tanto un efecto de facilitaci&#243;n sin&#225;ptica mantenido en el tiempo &#40;LTP o potenciaci&#243;n a largo plazo&#41; como de disminuci&#243;n en la formaci&#243;n y consistencia de las conexiones sin&#225;pticas &#40;LTD o depresi&#243;n a largo plazo&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actuar&#237;a tambi&#233;n bloqueando la liberaci&#243;n de neurotransmisores inhibidores como GABA&#44; activando receptores del tipo NMDA y modificando&#44; a nivel del c&#243;rtex&#44; los niveles de ox&#237;geno y el flujo sangu&#237;neo local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una persona que ha sufrido un ictus trata de ejecutar un movimiento con un miembro par&#233;tico&#44; los estudios de resonancia magn&#233;tica funcional &#40;RMf&#41; nos demuestran que inicialmente se produce una activaci&#243;n cortical difusa de &#225;reas motoras primarias y secundarias de ambos hemisferios&#44; con efecto inhibitorio sobre el &#225;rea cortical lesionada&#46; Posteriormente&#44; durante la recuperaci&#243;n cl&#237;nica&#44; esta hiperactivaci&#243;n de &#225;reas corticales decrece y se restringe solamente al &#225;rea correspondiente a la extremidad afectada&#44; ya que los mecanismos neurofisiol&#243;gicos de reorganizaci&#243;n cortical han sido establecidos conduciendo a una mayor eficiencia de las redes neuronales y tractos nerviosos remanentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMT repetitiva de baja frecuencia &#40;&#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; aplicada sobre el hemisferio sano&#44; disminuye la activaci&#243;n cortical difusa aberrante que entorpece la recuperaci&#243;n funcional en las fases iniciales despu&#233;s de un ictus&#46; Bloquea la inhibici&#243;n transcallosa que ejerce el hemisferio sano sobre el afectado&#44; aumentando la excitabilidad cortical del &#225;rea cerebral lesionada y favoreciendo los mecanismos de recuperaci&#243;n motora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recuperaci&#243;n de la funci&#243;n motora</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce que la EMT y el entrenamiento motor orientado a tareas inducen neuroplasticidad a trav&#233;s de mecanismos similares &#40;activaci&#243;n del receptor NMDA&#44; bloqueo del sistema gaba&#233;rgico&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos investigadores han demostrado que los pacientes sometidos a un tratamiento combinando entrenamiento motor y EMTr de baja frecuencia &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; aplicada en el hemisferio contralesional&#44; alcanzan mejoras del d&#233;ficit motor que se mantienen en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha observado mediante RMf que se restablecen conexiones sin&#225;pticas entre la corteza motora primaria y el &#225;rea motora suplementaria&#44; que contribuyen a la mejor ejecuci&#243;n de las secuencias motrices durante los ejercicios de rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de la excitabilidad del c&#243;rtex parietal y premotor dorsal contralesional&#44; as&#237; como del c&#243;rtex frontomedial homolesional&#44; se relacionar&#237;a con la mejora en la cinem&#225;tica del movimiento de pinza y prensi&#243;n que se observa en la mano par&#233;tica tras aplicar EMTr en el c&#243;rtex del hemisferio no lesionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra estrategia neurofisiol&#243;gica para la recuperaci&#243;n del d&#233;ficit motor en pacientes con ictus consiste en aplicar EMTr en forma de r&#225;fagas repetidas de alta frecuencia &#40;pulsos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; y baja intensidad &#40;estimulacion tipo <span class="elsevierStyleItalic">theta-burst</span>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de estimulaci&#243;n&#44; cuando se aplica sobre la corteza motora sana de pacientes con ictus isqu&#233;mico agudo&#44; aumenta los potenciales evocados motores registrados&#44; disminuye la excitabilidad cortical del hemisferio sano&#44; estimula mecanismos de neuroplasticidad &#40;LTP&#41; y determina mayor recuperaci&#243;n funcional a los 6 meses del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de la lesi&#243;n y la integridad de los haces corticoespinales y de las conexiones corticosubcorticales son factores importantes que influyen en el resultado del tratamiento con EMT&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico&#44; pacientes con ictus de la arteria cerebral media fueron sometidos a un protocolo de ejercicios y EMTr a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz en el c&#243;rtex lesionado&#46; Se alcanzaron mayores ganancias a nivel motor en el miembro superior par&#233;tico cuando la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n era exclusivamente subcortical&#44; obteniendo peores resultados los pacientes que presentaban afectaci&#243;n cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus isqu&#233;micos agudos&#44; un estudio demuestra que la aplicaci&#243;n de EMTr a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz sobre la corteza motora lesionada produce un aumento precoz de la excitabilidad cortical&#44; que pudiera correlacionarse con la mejor&#237;a significativa del d&#233;ficit neurol&#243;gico y del nivel de discapacidad&#44; valorados seg&#250;n la escala de NIHSS y Rankin modificada&#44; observables al cabo de 1 a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los autores reconocen cierta limitaci&#243;n del estudio debida a la imposibilidad de determinar con precisi&#243;n el umbral motor del hemisferio lesionado&#44; con lo cual es posible que la intensidad de la estimulaci&#243;n aplicada no fuese siempre la &#243;ptima&#44; pudiendo afectar a los resultados obtenidos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n un ensayo cl&#237;nico reciente en ictus isqu&#233;micos subagudos la aplicaci&#243;n de EMTr a intensidad subumbral &#40;el 90&#37; del umbral motor de reposo&#41; y alta frecuencia &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; sobre el c&#243;rtex motor lesionado mejora la funci&#243;n motora del miembro superior&#44; valorada con la escala de Fugl-Meyer y el indice motor&#46; Esta mejor&#237;a significativa es observada inmediatamente tras la estimulaci&#243;n&#44; y se mantiene al cabo de 3 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este estudio&#44; sin embargo&#44; no valora las modificaciones en la excitabilidad cortical del hemisferio lesionado despu&#233;s de la estimulaci&#243;n&#44; factor que ha de tenerse en cuenta al influir sobre la efectividad del tratamiento&#46; Otra limitaci&#243;n de este trabajo se refiere a la falta de utilizaci&#243;n de m&#233;todos de neuroimagen funcional que facilitar&#237;an la localizaci&#243;n del &#225;rea de estimulaci&#243;n&#44; haci&#233;ndose esta con mayor precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ictus cr&#243;nicos severos&#44; con extensas lesiones hemisf&#233;ricas&#44; la EMTr a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz aplicada dos veces al d&#237;a durante una semana consigui&#243; alivio transitorio de la espasticidad y escasa mejor&#237;a del d&#233;ficit motor&#44; limitada a las &#225;reas circundantes a la lesi&#243;n en las cuales las v&#237;as nerviosas motoras se encontraban relativamente preservadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n parece influir en los resultados del tratamiento el lugar de aplicaci&#243;n de la propia estimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego&#44; se comprob&#243; que los pacientes que realizaban ejercicios y EMTr a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz en el hemisferio sano y a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz en el hemisferio lesionado obten&#237;an una mayor recuperaci&#243;n motora en la mano afectada que los pacientes que s&#243;lo recib&#237;an estimulaci&#243;n en un hemisferio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha encontrado tambi&#233;n como resultado de este tipo de estimulaci&#243;n bihemisf&#233;rica una reducci&#243;n del nivel de discapacidad&#46; As&#237;&#44; en un estudio realizado con 60 pacientes con ictus isqu&#233;mico subagudo&#44; que recibieron un protocolo de 10 sesiones de EMTr a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz en el hemisferio lesionado y a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz en el contralateral sano&#44; se comprob&#243; que experimentaban mejoras en la puntuaci&#243;n de la escala de Rankin modificada que se manten&#237;an durante un periodo de seguimiento de 3 meses&#44; sin observarse efectos adversos a causa del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores cuestionan los efectos potenciadores sobre la recuperaci&#243;n funcional que tendr&#237;a la EMT cuando se aplica conjuntamente con un programa de ejercicios&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; un grupo de pacientes en fase cr&#243;nica postictus se someti&#243; durante 10 d&#237;as a EMTr a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz sobre el c&#243;rtex motor primario afectado y otro grupo recibi&#243; estimulaci&#243;n placebo&#46; A todos se les realizaron ejercicios con restricci&#243;n del miembro superior sano&#46; Los resultados demostraron que los pacientes sometidos a EMTr no obten&#237;an ganancias funcionales adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen algunos de los principales estudios sobre el efecto de la EMT en la recuperaci&#243;n del d&#233;ficit motor en pacientes con ictus&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos perceptivos y cognitivos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la alteraci&#243;n motora&#44; la EMT tambi&#233;n se ha empleado como tratamiento coadyuvante de otros problemas asociados al ictus&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heminegligencia unilateral es una alteraci&#243;n perceptiva que se relaciona con un mal pron&#243;stico de recuperaci&#243;n funcional en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio no aleatorizado de casos y controles&#44; de 14 pacientes con ictus hemisf&#233;rico derecho y heminegligencia&#44; 7 recibieron un protocolo de terapia ocupacional y 10 sesiones de EMTr de baja frecuencia a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz sobre el l&#243;bulo parietal izquierdo sano&#44; mientras que los del grupo control realizaron s&#243;lo ejercicios de terapia ocupacional&#46; Se observ&#243; que los pacientes que recib&#237;an EMTr alcanzaban mayores niveles de recuperaci&#243;n del trastorno perceptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al efecto sobre la funci&#243;n cognitiva en pacientes que hab&#237;an sufrido un ictus&#44; un reciente ensayo cl&#237;nico aleatorizado de car&#225;cter prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> ha concluido que la aplicaci&#243;n de EMTr sobre la corteza prefrontal no modifica de manera significativa las funciones ejecutivas y cognitivas en los pacientes estudiados&#44; aunque probablemente sean necesarios nuevos estudios que confirmen o descarten esta conclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n es la alteraci&#243;n emocional m&#225;s prevalente en los pacientes con ictus&#46; La EMTr puede ser &#250;til y segura como tratamiento coadyuvante de la depresi&#243;n en ciertos casos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ictus se ha aplicado EMTr de alta frecuencia a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda &#40;&#225;reas 46 y 9&#41;&#44; seg&#250;n un protocolo de 10 sesiones distribuidas durante 2 semanas&#44; resultando en una mejora significativa de las alteraciones del estado de &#225;nimo valoradas seg&#250;n la escala Beck Depresi&#243;n Inventory<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos del lenguaje y la degluci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMT tambi&#233;n se est&#225; empleando en el tratamiento de la afasia y la disfagia de pacientes con ictus&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado&#44; mediante RMf&#44; que los pacientes af&#225;sicos presentan una mayor hiperexcitabilidad cortical en determinadas regiones perisilvianas y en el &#225;rea hom&#243;loga a la de Broca del hemisferio derecho&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico se aplicaron 10 sesiones de EMTr de baja frecuencia &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; sobre estas &#225;reas&#44; consiguiendo reducir esta hiperexcitabilidad&#44; disminuir la inhibici&#243;n transcallosa y modular las conexiones nerviosas remanentes&#44; de forma que pacientes af&#225;sicos cr&#243;nicos lograban mejoras en la capacidad de denominaci&#243;n que se manten&#237;an en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la disfagia postictus&#44; en un ensayo cl&#237;nico reciente&#44; pacientes con ictus isqu&#233;mico bulbar agudo fueron divididos en dos grupos recibiendo EMTr a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz o estimulaci&#243;n placebo&#46; Se comprob&#243; que aquellos que recib&#237;an EMTr mejoraban&#44; y este efecto beneficioso se manten&#237;a a lo largo de 2 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El tratamiento coadyuvante con EMTr en la rehabilitaci&#243;n de pacientes con disfagia facilitar&#237;a la coordinaci&#243;n de la degluci&#243;n&#44; disminuyendo la aspiraci&#243;n de l&#237;quidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMT es una t&#233;cnica neurofisiol&#243;gica no invasiva que permite modificar la excitabilidad de las neuronas de la corteza cerebral&#46; Es una t&#233;cnica segura siempre que se utilicen par&#225;metros de estimulaci&#243;n apropiados&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su relevancia terap&#233;utica en la rehabilitaci&#243;n del ictus estriba en la posibilidad de modificar las redes neuronales induciendo mecanismos de neuroplasticidad&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea de aplicaci&#243;n de la estimulaci&#243;n&#44; la integridad de los haces nerviosos y conexiones sin&#225;pticas y la estimulaci&#243;n hemisf&#233;rica bilateral o unilateral son factores que parecen influir en los resultados del tratamiento&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ictus la EMTr de baja frecuencia aumentar&#237;a la excitabilidad cortical de las &#225;reas cerebrales lesionadas y favorecer&#237;a la recuperaci&#243;n funcional al disminuir la activaci&#243;n cortical aberrante del hemisferio sano y bloquear el fen&#243;meno de inhibici&#243;n desde el hemisferio sano al lesionado&#46; Adem&#225;s del d&#233;ficit motor&#44; se han obtenido resultados esperanzadores en el tratamiento de la heminegligencia unilateral&#44; la afasia y la disfagia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Futuros estudios con amplios tama&#241;os muestrales&#44; seguimientos prolongados en el tiempo&#44; mayor homogeneidad en los criterios de selecci&#243;n y en los par&#225;metros de estimulaci&#243;n servir&#225;n para confirmar la efectividad de la EMT en la rehabilitaci&#243;n de los pacientes con ictus&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&#47;nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Khedr&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico&#44; agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; RHB vs&#46; grupo EMTr 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz c&#243;rtex lesionado 120&#37; UMR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; 10 sesiones &#43; RHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A 10 d&#237;as post-EMTr mejor puntuaci&#243;n en Barthel y SSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Takeuchi&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; RHB&#43; falsa EMT vs&#46; grupo EMTr &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz 90&#37; UMR 1 sesi&#243;n c&#243;rtex contralesional&#43; RHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala Fugl-Meyer M&#46; Sup&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pinch gauge&#46;</span> Aceler&#243;metro monoaxial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento fuerza pinza y aceleraci&#243;n del movimiento&#46; Mejor&#237;a d&#233;ficit motor M&#46; Sup&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malcolm&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus cr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; 10 sesiones ejercicios con restricci&#243;n movimiento lado sano &#43; falsa EMT vs&#46; grupo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; mismos ejercicios &#43; 10 sesiones EMTr 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz c&#243;rtex lesionado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wolf motor function test&#46; Motor Activity Log&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin diferencias respecto a recuperaci&#243;n motora entre grupo EMT y control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di Lazzaro&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte&#47;2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RHB &#43; estimulaci&#243;n tipo <span class="elsevierStyleItalic">theta-burst</span> intermitente 120&#37; UMR a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz cada 10 s &#40;600 pulsos&#41; en c&#243;rtex lesionado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala de Rankin modificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de amplitud potenciales evocados motores correlacionada con recuperaci&#243;n funcional a los 6 meses postestimulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emara&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico subagudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; vs&#46; grupo EMTr &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; 10 sesiones a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz c&#243;rtex lesionado y a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz sobre c&#243;rtex sano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rankin modificada&#46; Finger tapping test&#46; Activity Index&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A 3 meses post-EMTr mejor&#237;as en Rankin y Finger tapping test&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Khedr 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; vs&#46; grupo EMTr a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; vs grupo EMTr a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; en c&#243;rtex lesionado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala Rankin modificada&#46; Escala NIHSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor recuperaci&#243;n funcional y motora al cabo de 1 a&#241;o de seguimiento post-EMTr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chang&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico subagudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; RHB&#43; falsa EMT vs&#46; grupo RHB&#43; 10 sesiones EMTr 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; c&#243;rtex lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala Fugl Meyer M&#46; Sup&#46; Indice motor&#46; Fuerza pinza &#40;kg&#41;&#46; Barthel modificado&#46; Categor&#237;as ambulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor recuperaci&#243;n funci&#243;n motora M&#46; Sup&#46; a los 3 meses de seguimiento en grupo con EMTr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00487120
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rh.2011.03.014

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