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Caso clínico
Síndrome de movilidad articular limitada (queiroartropatía) en niña diabética
Limited joint mobility syndrome (cheiroarthropathy) in the diabetic child
R. Ramos-Moreno
Autor para correspondencia
raqramoreno@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Romero-Romero, A. Castellano-Castillo, J. Gentil-Fernández
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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Se caracteriza por contractura de una o m&#225;s articulaciones de los dedos&#59; afectando a la extensi&#243;n de las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas &#40;MCF&#41;&#44; interfal&#225;ngicas proximales &#40;IFP&#41; &#40;sobre todo del cuarto y el quinto dedo&#41; y&#44; fundamentalmente&#44; a la interfal&#225;ngica distal &#40;IFD&#41; del quinto dedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su presentaci&#243;n no es exclusiva de la mano&#44; pudiendo aparecer tambi&#233;n en otras articulaciones&#58; mu&#241;ecas&#44; hombros&#44; rodillas&#44; tobillos&#44; dedos de los pies y columna vertebral&#46; Dichas contracturas no presentan cl&#237;nica dolorosa ni inflamatoria aunque s&#237; limitaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarrolla&#44; sobre todo&#44; entre los 10 y los 20 a&#241;os&#44; siendo infrecuente su aparici&#243;n antes de los 10 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es revisar la evidencia existente sobre el manejo de la queiroartropat&#237;a diab&#233;tica y exponer el tratamiento rehabilitador realizado ante un caso diagnosticado en nuestra Unidad de Rehabilitaci&#243;n Infantil&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 12 a&#241;os remitida a nuestra unidad desde atenci&#243;n primaria por retracci&#243;n del quinto dedo de ambas manos de aparici&#243;n progresiva&#44; de 4 meses de evoluci&#243;n&#44; no doloroso y sin limitaci&#243;n para las actividades de la vida diaria &#40;AVD&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes personales presentaba DM tipo 1 &#40;de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#41;&#44; con microalbuminuria y mal control gluc&#233;mico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica mostraba deformidad en flexi&#243;n de las articulaciones IFP del quinto dedo de ambas manos&#59; 45&#176; derecha y 30&#176; izquierda&#44; medidos con goni&#243;metro&#44; ambas reductibles pasivamente&#46; El resto de las articulaciones conservaban su rango articular y no presentaban limitaciones funcionales&#46; En la exploraci&#243;n el &#171;signo del predicador&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y el &#171;signo de la mesa&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; fueron positivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico cl&#237;nico de queiroartropat&#237;a diab&#233;tica o LJM&#44; se inici&#243; tratamiento mediante elongaciones pasivas suaves de musculatura flexora&#44; movilizaciones activas-asistidas y activas de antagonistas y ortesis pasiva acanalada para el quinto dedo&#44; con refuerzo palmar&#44; de uso nocturno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisada a los 3 meses de tratamiento y ante la persistencia de la deformidad &#40;flexo&#58; 39&#176; derecho&#44; 10&#176; izquierdo&#41;&#44; se asoci&#243; ortesis activa met&#225;lica con control en tres puntos de uso diurno seg&#250;n tolerancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; tras 2 a&#241;os de seguimiento&#44; la evoluci&#243;n ha sido favorable&#44; persistiendo &#250;nicamente flexo reductible de 15&#176; derecho&#44; en tratamiento con movilizaciones activas en domicilio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento de la paciente&#44; el control gluc&#233;mico se manten&#237;a en rangos sub&#243;ptimos &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inicial de 9&#44; que pasa a 8&#44;8&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en PubMed&#44; Trypdatabase&#44; UptoDate&#44; Cochrane y PEDro con los t&#233;rminos clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cheiroarthropathy&#44; diabetes&#44; limited joint mobility&#46;</span> Se encuentran 42 art&#237;culos que&#44; limitados a metaan&#225;lisis&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; revisiones sistem&#225;ticas y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se reducen a 6&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de LJM oscila entre el 8-58&#37; en la diabetes tipo 1&#44; el 25-76&#37; en la tipo 2 y el 1-20&#37; en sujetos no diab&#233;ticos&#46; No influyen ni el sexo ni la raza&#44; pero s&#237; est&#225; asociada con los a&#241;os de evoluci&#243;n de la DM2&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patog&#233;nesis es desconocida&#44; pero parece haber una alteraci&#243;n en la s&#237;ntesis del col&#225;geno &#40;aumento de la glucosilaci&#243;n&#44; formaci&#243;n de puentes de col&#225;geno e hidrataci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunos estudios apuntan a una correlaci&#243;n significativa entre la limitaci&#243;n de la movilidad articular y las complicaciones microvasculares de la DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otros muestran asociaci&#243;n entre la limitaci&#243;n de la movilidad articular y la aparici&#243;n de microalbuminuria con independencia del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal herramienta para establecer el diagn&#243;stico es la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; mediante el &#171;signo del predicador&#187; positivo&#58; el paciente es incapaz de oponer por completo las superficies palmares de los dedos&#44; al no lograr la extensi&#243;n completa de las articulaciones interfal&#225;ngicas con las manos en posici&#243;n de rezo&#44; y el &#171;signo de la mesa&#187; positivo&#58; hay incapacidad para apoyar la mano totalmente plana sobre la superficie de una mesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Ambas son buenas pruebas cl&#237;nicas para el cribado&#59; sin embargo&#44; el empleo del goni&#243;metro para la medici&#243;n de la restricci&#243;n articular sigue siendo el &#171;gold standard&#187; en la exploraci&#243;n&#46; Los hallazgos ecogr&#225;ficos no son espec&#237;ficos&#44; pero en el contexto cl&#237;nico apropiado son muy orientativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La ecograf&#237;a revela engrosamiento de la vaina de los tendones flexores y del tejido subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; as&#237; como de la fascia palmar&#44; debiendo en este caso realizar el diagn&#243;stico diferencial con la enfermedad de Dupuytren&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico&#44; por lo tanto&#44; es cl&#237;nico&#44; basado&#44; como en nuestro caso&#44; en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; con los signos caracter&#237;sticos descritos&#44; reforzado por el antecedente de DM&#46; Sin estar indicado realizar ecograf&#237;a de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que&#44; salvo el control estricto de la glucemia&#44; hay pocas herramientas terap&#233;uticas&#44; y en la mayor&#237;a de los casos los resultados son insatisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; el pobre control gluc&#233;mico no justificar&#237;a la evoluci&#243;n favorable&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; se describe adecuada la indicaci&#243;n de tratamiento s&#243;lo cuando la enfermedad interfiera para la realizaci&#243;n de las AVD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n parece que el tratamiento estar&#237;a justificado tanto por motivos est&#233;ticos como para evitar la progresi&#243;n de la deformidad y posibles complicaciones&#44; como la aparici&#243;n de un s&#237;ndrome de dolor regional complejo debido a la restricci&#243;n del movimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situaci&#243;n&#44; se nos plantea&#44; en primer lugar&#44; la efectividad del tratamiento rehabilitador en estos pacientes y&#44; en segundo lugar&#44; qu&#233; tipo de tratamiento rehabilitador estar&#237;a indicado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento definido para el LJM&#46; Schiavon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; al igual que nosotros&#44; recomiendan tratamiento mediante cinesiterapia activa y pasiva&#44; consistente en tracciones pasivas en extensi&#243;n de los dedos flexionados para frenar la evoluci&#243;n de la deformidad&#44; as&#237; como el uso temprano y prolongado de ortesis correctoras en extensi&#243;n para favorecer la ganancia articular&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras opciones de tratamiento&#44; se describen la tenolisis y la inyecci&#243;n de corticosteroides ante s&#237;ntomas severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; incidimos en la importancia del tratamiento de este s&#237;ndrome con terapia f&#237;sica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00487120
Idioma original: Español
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2015 Octubre 123 21 144
2015 Septiembre 85 17 102
2015 Agosto 110 7 117
2015 Julio 57 8 65
2015 Junio 62 13 75
2015 Mayo 83 17 100
2015 Abril 97 24 121
2015 Marzo 82 25 107
2015 Febrero 109 10 119
2015 Enero 65 4 69
2014 Diciembre 122 9 131
2014 Noviembre 134 3 137
2014 Octubre 131 4 135
2014 Septiembre 138 3 141
2014 Agosto 104 5 109
2014 Julio 183 5 188
2014 Junio 160 2 162
2014 Mayo 156 4 160
2014 Abril 112 4 116
2014 Marzo 129 5 134
2014 Febrero 124 4 128
2014 Enero 103 3 106
2013 Diciembre 108 4 112
2013 Noviembre 145 5 150
2013 Octubre 137 5 142
2013 Julio 0 1 1
2011 Septiembre 1684 0 1684
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