Rehabilitación respiratoria en España. Encuesta SORECAR

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La RR debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir los costes sanitarios a través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad». Los programas de RR (PRR) deben contemplar la evaluación del paciente, el entrenamiento al ejercicio, la educación, la intervención nutricional y el apoyo psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La RR está indicada en todas las enfermedades respiratorias crónicas con síntomas permanentes y limitación de la capacidad física a pesar de un adecuado tratamiento médico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Por un lado, enfermedades obstructivas pulmonares (como EPOC, asma, bronquiectasias, fibrosis quística y bronquiolitis obliterante) y, por otro lado, enfermedades restrictivas (como fibrosis intersticial, sarcoidosis, alteraciones de la caja torácica y enfermedades neuromusculares). Otras situaciones, como el preoperatorio y el postoperatorio de cirugías abdominal y torácica y pacientes dependientes de ventilación mecánica, también son subsidiarias de RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Existe controversia en la literatura en alguna de estas indicaciones, como, por ejemplo, estudios que encuentran valor o no a los tratamientos prequirúrgico y postquirúrgico en varias situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a> o al controvertido tratamiento fisioterápico en la bronquiolitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La mayoría de los estudios sobre los beneficios de la RR se centran en la EPOC, existiendo pocos estudios en otras enfermedades (asma, fibrosis pulmonar…). Muchas veces asumimos que si se consigue mejorar a un paciente con EPOC, también podríamos hacerlo con otra enfermedad respiratoria. La mejoría es independiente de la edad, el sexo, la función pulmonar o el tabaquismo. La debilidad muscular periférica es un factor predictivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Los pacientes más afectados que, por lo tanto, puntúan más bajo en todas las escalas de valoración son los que obtienen mejorías más significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La RR también se considera imprescindible en la cirugía de reducción de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y en el trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Los criterios de exclusión son escasos, básicamente la existencia de problemas ortopédicos y/o neurológicos que impidan la realización de ejercicio físico, problemas cardiacos o psiquiátricos. Algunos centros condicionan el cese tabáquico como una condición para poder entrar en un programa de RR (PRR). Los PRR se pueden adaptar a cualquier persona con enfermedad respiratoria crónica. Ni la edad ni el grado de afección deben considerarse una limitación para la rehabilitación.Muchos pacientes abandonan los PRR por reagudizaciones o problemas logísticos (transporte, dificultades económicas o distocia social) estimando una cifra superior al 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Los PRR se pueden hacer en régimen de ingreso, generalmente durante una reagudización de la enfermedad de base, en régimen ambulatorio o en el domicilio. La modalidad ambulatoria es la más frecuente en nuestro país, donde el paciente se traslada a la sala de RR del hospital o a la de atención primaria. La tercera forma es la domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, muy poco desarrollada en nuestro país, que generalmente se utiliza tras la finalización del PRR, y no se recomienda en pacientes muy desacondicionados, que tendrán que acudir a un centro sanitario a rehabilitarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La duración de los PRR entre 6 y 12 semanas ha demostrado ser suficiente para mejorar la disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida. Estos beneficios se mantienen de 12-18 meses. Parece que los programas más largos (> 12 semanas) producen mayores beneficios, y mejorías más intensas y duraderas (grado de recomendación 2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Una debilidad de los programas es que la mejoría obtenida se va perdiendo gradualmente, siendo necesario programas de mantenimiento.Los objetivos de la RR son controlar, aliviar y revertir, tanto como sea posible, los síntomas y el proceso fisiopatológico que conlleva la deficiencia respiratoria. También se pretende mejorar la autonomía y la calidad de vida del paciente.La EPOC es la enfermedad más frecuentemente tratada en las unidades de RR, ya que es una enfermedad muy prevalente, alrededor del 9-10% de la población adulta en España padece EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Esto ha desencadenado que la mayoría de los estudios sobre RR estén basados en esta enfermedad pulmonar, obteniéndose como conclusión unánime de las sociedades científicas respiratorias americanas y europeas la recomendación de RR en la EPOC, como la guía GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) que establece para el estadio II el momento de inicio de la RR. Este último hecho ha sido un impulso decisivo para que los gestores admitan el desarrollo de programas rehabilitadores.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Según la guía GOLD, la RR tiene los siguientes efectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–La RR disminuye la utilización de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios (evidencia B), es coste-efectiva (evidencia B) y mejora el índice BODE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Los programas de rehabilitación que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los más eficaces (evidencia A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad (evidencia B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–La actividad y el ejercicio físico diario son beneficiosos para los pacientes con EPOC (evidencia B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Se debe recomendar la rehabilitación a todo paciente con EPOC que, tras tratamiento optimizado, siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas (evidencia A).</li></ul>Son numerosos los trabajos científicos que avalan la eficacia de la RR, pero no todos sus componentes producen los mismos beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18,20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Así, el entrenamiento muscular de las extremidades inferiores es el principal determinante del éxito de los programas de RR que, con un grado de fortaleza A, consigue mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5–8</a>. Esta mejoría puede alcanzarse tanto con un entrenamiento de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> como de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Con el entrenamiento de las extremidades superiores se ha comprobado que disminuye la sensación de disnea y mejora la CVRS, sobre todo relacionada con las actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. La declaración ATS/ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> indica que debe utilizarse el entrenamiento tanto de las extremidades superiores como de las extremidades inferiores, combinando el entrenamiento de fuerza con el de resistencia y utilizando con preferencia la técnica de entrenamiento a intervalos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La eficacia del entrenamiento específico de los músculos respiratorios con un nivel B de fortaleza, cada vez tiene más evidencia, según las últimas revisiones publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. Mejora la fuerza y la resistencia muscular respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Además, se ha demostrado una mejora de la CVRS y de la capacidad de esfuerzo cuando se combina el entrenamiento específico de los músculos respiratorios con un entrenamiento general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. La declaración ATS/ERS señala que el entrenamiento específico de los músculos respiratorios debería añadirse a un entrenamiento general cuando los pacientes presenten debilidad muscular respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La educación, papel clave en el proceso de rehabilitación, incluye la fisioterapia respiratoria, entendida como el aprendizaje de las técnicas de drenaje bronquial y reeducación respiratoria. Su nivel de evidencia es inferior, quizá por la heterogeneidad de los trabajos publicados. Sin embargo, la educación añadida al entrenamiento puede producir un incremento significativo tanto de la capacidad de esfuerzo como de la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. En la declaración ATS/ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> se recomienda el componente educacional de la RR en las habilidades de autocuidado, sobre todo en el manejo de las reagudizaciones, tanto para su detección como para su tratamiento. Las técnicas de fisioterapia respiratoria se deben usar en pacientes seleccionados.El apoyo psicosocial incluido en el programa de RR ha demostrado mejorar los estados de ansiedad y depresión asociados a la enfermedad respiratoria, con nivel de evidencia C. Se recomienda realizar una valoración adecuada del paciente y un asesoramiento individualizado en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.A pesar de toda la evidencia que existe en el campo de la RR, en nuestro país el grueso de la atención rehabilitadora se centra en las enfermedades osteomuscular y neurológica. Estas enfermedades colapsan los servicios y consumen la mayoría de los recursos humanos y de espacio. En las últimas décadas se han ido incorporando nuevas unidades que contemplan la atención de otros pacientes con discapacidad: respiratoria, cardiaca, linfedema o incontinencia. Poco a poco se han ido dotando las unidades de rehabilitación respiratoria y, en muchas ocasiones, unidades de rehabilitación cardiorrespiratoria, donde se trata a pacientes con problemas tanto respiratorios como cardiacos, pero se desconoce la distribución y las características de los programas de RR o el porcentaje de pacientes que la reciben.El objetivo de este estudio es conocer el grado de implantación de los programas de rehabilitación respiratoria en España, sus características y distribución.Material y métodoSe diseñó una encuesta (anexo 1) para valorar el número de centros que realizaban RR en España y sus características. Las preguntas de la encuesta son cerradas y se clasifican en diferentes áreas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Datos de identificación y localización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Recursos materiales y humanos existentes en las unidades de rehabilitación respiratoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Planteamiento de los programas de rehabilitación respiratoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–RR y atención primaria.</li></ul>La encuesta se difundió en los cursos monográficos que organiza la SORECAR (Sociedad Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria, filial de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física —SERMEF—). Se nombró un representante por cada comunidad autónoma para asegurar la llegada de las encuestas a todos los hospitales y se envió por correo electrónico a los servicios de medicina física y rehabilitación, así como también se colgó en la página web de SORECAR (www.sorecar.org). La recogida de las encuestas se inició en febrero de 2007 hasta octubre de 2009. Los datos se muestran con frecuencias absolutas y porcentajes, y en medias y desviación estándar. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 15.0.Se han descartado los hospitales que sólo asisten a enfermos respiratorios en planta y en casos individualizados, ya que esto es sólo una faceta de la rehabilitación, pero no es una unidad específica. Hemos considerado unidad de rehabilitación respiratoria a los hospitales que tienen una sala específica, que disponen de, al menos, un fisioterapeuta y que tienen un médico asignado.ResultadosLocalización de las unidades de RRRecibimos 66 encuestas, que representan a un total de 15 comunidades autónomas.Existen 31 centros con unidades de RR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). De estos, la mayoría se desarrolla en hospitales de tercer nivel (74,2%), le seguien los de segundo (19,4%) y primer nivel (6,5%).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El 90% de estos centros son públicos y el 10%, privados (pero son fundaciones, más o menos ligadas al sector público, como Son Llàtzer en Mallorca, que es una fundación con asistencia a enfermos del sistema público, y Althaia Zarza). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa la distribución de las unidades de RR en relación con las comunidades autónomas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Observamos que 9 comunidades autónomas tienen estas unidades y, de ellas, Andalucía, Cataluña, Canarias y País Vasco son las que tienen un mayor número de unidades.Recursos existentes en las unidades de RRRecursos humanosExiste una gran variabilidad en la composición de las unidades de RR. Como término medio, podemos afirmar que todas tienen al menos un médico, que suele ser un rehabilitador, y un fisioterapeuta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Sin embargo, el resto del personal que forma el equipo multidisciplinario aparece en un mínimo número de unidades —terapeuta ocupacional (29%), enfermero (10%), psicólogo (3,3%) y auxiliar de clínica (35%)—.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>La coordinación de esta unidad la realiza el médico rehabilitador en el 93,5%; el rehabilitador + neumólogo, en el 6,5%, y el neumólogo, en el 3,2%.La dedicación de cada profesional a su actividad dentro de la unidad de RR también es muy variable, aunque predomina la dedicación parcial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Recursos materialesEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se exponen los datos sobre recursos materiales. El PRR se lleva a cabo generalmente en los servicios de rehabilitación.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Planteamiento del programa de rehabilitación respiratoriaEl número medio de pacientes/unidad tratados al año es 647 (intervalo, 40-2.600), contabilizándose tanto los pacientes tratados de forma ambulatoria como los ingresados. Se desconoce el número de pacientes tratados de forma ambulatoria en programas de RR.Se tratan todas las enfermedades respiratorias remitidas de los servicios de neumología, medicina interna, unidad de cuidados intensivos y servicios quirúrgicos. Las interconsultas más frecuentes son la EPOC reagudizada, la neumonía, el asma, el enfermo de UCI en proceso de destete y los pacientes posquirúrgicos de cirugía torácica y abdominal. De manera ambulatoria, los pacientes con EPOC en fase estable que acuden a reentrenarse al esfuerzo son los más frecuentes.El tratamiento se hace de forma grupal en el 45% de las unidades; de forma individual, en el 26%, y de ambas formas, en el 29%.Se realiza fisioterapia respiratoria en el 100% de los pacientes; sin embargo, reentrenamiento al esfuerzo, sólo en el 67,7% de los casos.En las valoraciones inicial y final del paciente, sobre todo con EPOC, se aplica el test de marcha de 6min en el 74,2% de las unidades de RR.A pesar de que las unidades de RR son multidisciplinarias, en el 67,7% de los casos no tienen sesiones clínicas conjuntas. En el 16,1% existen sesiones con neumólogos y cirujanos torácicos y en el 3,2%, con pediatría.RR y atención primariaDe estas unidades, sólo tienen coordinación con atención primaria, donde se realiza también RR, el 27,6%, usando los recursos generales de las salas de fisioterapia de los centros de salud.DiscusiónEste estudio, aunque con evidentes limitaciones metodológicas, pues la encuesta no se distribuyó a todos los hospitales del país, es una aproximación actualizada de la realidad de la RR en nuestro país. Teniendo en cuenta que esta se realiza mayoritariamente en los servicios de rehabilitación y que la mayoría de los médicos rehabilitadores interesados en esta parte de la especialidad asisten a las actividades de SORECAR, creemos que la muestra es bastante representativa de la realidad española. A pesar de que puedan existir centros con unidades de RR que no estén representadas en esta encuesta, se ha llegado a 15 comunidades autónomas, lo que refleja la extensión de la encuesta a todo el país. Asumimos que puedan existir unidades dirigidas por neumólogos o sólo fisioterapeutas que puedan estar dando cobertura a los enfermos respiratorios.En nuestro país la cobertura de atención fisioterápica con la aplicación de técnicas de drenaje al enfermo ingresado respiratorio, ya sea con EPOC reagudizada o los pacientes posquirúrgicos, está extendida en la mayoría de los hospitales de la red pública. Otra cuestión es la atención al enfermo respiratorio estable para iniciar un programa de RR, que incluya el reentrenamiento al esfuerzo, el trabajo de extremidades superiores, de la musculatura inspiratoria, charlas educacionales, técnicas de ahorro energética, etc., que sigue siendo muy deficitaria. Por lo tanto, es importante remarcar que no se deben confundir los términos de RR y fisioterapia respiratoria, ya que, como hemos descrito anteriormente, la RR es una intervención multidisciplinaria, y la fisioterapia respiratoria sería una de las intervenciones que se pueden llevar a cabo en los PRR.Dos trabajos previos han analizado la baja implantación de la RR en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Sarmiento et al, basados en una entrevista semiestructurada a 3 informadores clave (3 neumólogos y 3 rehabilitadores), identificaron 15 hospitales que hacían RR. Nuestro trabajo es más potente, pues se trata de una encuesta contestada directamente por algún miembro del hospital. Atendiendo a estos resultados, se ha incrementado el número de unidades de RR en España, con 31 centros reconocidos, frente a los 12 centros reflejados en 2005 por Sarmiento et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. De estos, sólo se encuentran en la encuesta actual los hospitales Germans Trias i Pujol (Badalona), La Fe (Valencia), Virgen del Rocío (Sevilla), Reina Sofía (Córdoba), Gregorio Marañón (Madrid), Puerta de Hierro (Madrid), La Paz (Madrid) y General Son Dureta (Palma de Mallorca), apareciendo otros hospitales que no realizaban RR anteriormente. Si mencionamos por comunidades autónomas, en nuestra encuesta, destaca la implantación de unidades en Andalucía, País Vasco, Canarias, Islas Baleares, Aragón y Extremadura, además de las ya conocidas en Cataluña, Madrid y Valencia.Este es un avance importante y llamativo, propiciado por los sistemas de salud de las comunidades autónomas como, por ejemplo, en Andalucía que, con la aplicación del Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> y con la implementación de los Procesos Asistenciales Integrados, sobre todo el Proceso EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, se cubre la asistencia sanitaria, incluyendo rehabilitación respiratoria, a todos los pacientes con enfermedades pulmonares. A pesar de esto, quedan todavía muchas provincias de España con hospitales y centros sanitarios que no realizan programas de RR.La gran mayoría de los hospitales que respondieron a la encuesta son hospitales generales de segundo o tercer nivel, desconociendo si en centros comarcales se realiza (escasa respuesta de estos centros). Sí conocemos que el 27,6% de estas unidades tienen coordinación con atención primaria, usando los recursos generales de las salas de fisioterapia de los centros de salud, generalmente en Andalucia donde el Plan de Apoyo a las Familias incluía específicamente la RR, tanto ambulatoria como domiciliaria, dentro de la cartera de servicios de atención primaria.Sí sabemos que el 90% de las unidades son de carácter público y el 10% corresponde a fundaciones, como en Cataluña, con consorcios de proveedores de servicios específicamente para hacer rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. En muchas comunidades se aplican estrategias de concertación con entidades privadas derivadas del concierto marco para rehabilitación del INSALUD (Plan Carrasco), cuya denominación es diferente según cada comunidad autónoma. Por ejemplo, en Canarias se aplica el concierto de rehabilitación SICH (sistema de información de conciertos hospitalarios). En general en nuestro país, se concierta la aplicación de técnicas de fisioterapia respiratoria en enfermedades concretas, dejando el reentrenamiento al esfuerzo y la educación sanitaria para centros hospitalarios de segundo o tercer nivel. Esta situación es comprensible, pues es difícil cumplir las exigencias de medios técnicos y humanos por parte de entidades privadas (oxigenoterapia, monitorización de constantes, carro de parada, etc.). Los enfermos neuromusculares, como la enfermedad de Duchenne o la ELA (esclerosis lateral amiotrófica), tienen una atención desigual en las distintas comunidades autónomas. Por ejemplo, el uso de los In-Exsuflator (Cough-Assist o In-Exsuflator) es desigual, a pesar de que en la Guía de la ELA del Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> se expresa claramente que los tres pilares básicos de la atención respiratoria son el uso de un ambú, de un Cough-Assist y la ventilación mecánica no invasiva. Se da la paradoja que el ambú no está en los catálogos de prestaciones ortoprotésicas y la prescripción del Cough-Assist depende de cada comunidad o incluso de cada área de salud. En cambio la ventilación no invasiva si está cubierta en todas las comunidades de nuestro país. Los pacientes con fibrosis quística, en algunas comunidades, reciben atención domiciliaria (Cataluña), en asociaciones específicas o acuden a las unidades de RR en caso de reagudización. La tendencia es que las técnicas de drenaje bronquial sean autoadministradas (por ejemplo, el drenaje autógeno, ejercicios de débito inspiratorio controlado, etc.) abandonándose las larguísimas sesiones de drenaje postural asociadas a clapping enérgico que se practicaban hace unas décadas.Recientemente, el Ministerio de Sanidad ha elaborado una estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> el 3 de junio de 2009, en donde han colaborado diferentes sociedades científicas y las comunidades autónomas y que cuenta con un apéndice sobre RR. Otras comunidades han adaptado este documento a su realidad local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Consideramos que el equipo de RR debe ser multidisciplinario, como se describe en los documentos de consensos y guías clínicas, pero, en la realidad, la encuesta pone de manifiesto que el equipo de RR está formado por un médico, que generalmente es un rehabilitador, y un fisioterapeuta. En algunas unidades, y prácticamente de forma excepcional, también cuentan con auxiliar de clínica, terapeuta ocupacional, enfermero y psicólogo con dedicación parcial en la mayoría de los casos. Tan sólo el fisioterapeuta tiene una dedicación completa casi en el 50% de las unidades. El número de terapeutas ocupacionales es muy bajo, a pesar de que la evidencia de que las técnicas de ahorro energético son una parte esencial de la RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Medidas sencillas, como subir peldaños en espiración o planear las tareas antes de realizarlas, por ejemplo la ducha o el acto sexual, son bien acogidas por el paciente y repercuten en su calidad de vida.La coordinación de estas unidades la lleva generalmente el médico rehabilitador ya que, en el conjunto del Estado, la RR se provee generalmente desde los servicios de rehabilitación (aunque en algunos casos, desde los servicios de neumología). La coordinación bicefálica (neumólogo + rehabilitador) aparece en pocas unidades (6,5%), a diferencia de la rehabilitación cardiaca (40,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, aunque esto no quiere decir que no exista coordinación entre ambas especialidades, sino que cada facultativo dirige su parcela de valoración y tratamiento.Las interconsultas de pacientes ingresados más frecuentes son la EPOC reagudizada, la neumonía, el asma, el enfermo de UCI en proceso de destete y los pacientes posquirúrgicos de cirugías torácica y abdominal. De manera ambulatoria, los pacientes con EPOC en fase estable que acuden a reentrenarse al esfuerzo son los más frecuentes. Siguen los pacientes restrictivos, con cifoescoliosis o enfermedades neuromusculares (ELA, Duchenne, amiotrofias espinales). Los pacientes con bronquiectasias también acuden a realizar, sobre todo, técnicas de drenaje bronquial. Los hospitales que asisten a población infantil tienen que atender fibrosis quística, enfermedades neuromusculares o hiperreactividad bronquial.En el programa de RR, el tratamiento consiste básicamente en fisioterapia respiratoria (el 100% de las unidades) y reentrenamiento al esfuerzo en el 67,7%. La piedra angular de la RR en la EPOC es el reentrenamiento al esfuerzo, por eso el dato de que 21 hospitales la realizan es el más expresivo de la realidad española, aunque esta parcela se ha incrementado con respecto al último análisis de Sarmiento et al, ya que en esa publicación se reconocía que el reentrenamiento al esfuerzo sólo se llevaba a cabo en unos pocos grandes hospitales. Esto se traduce en que, poco a poco, vamos alcanzando las líneas de tratamiento que señalan las guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica, aunque considerando que todavía faltan muchas unidades de RR en España, es insuficiente este tratamiento para abordar la demanda existente (alrededor del 9-10% de la población adulta en España padece EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>).Consideramos que si el reentrenamiento al esfuerzo se puede realizar en tratamiento grupal, la sala tendría que estar mejor acondicionada en cuanto a recursos materiales, con mayor número de cicloergómetros y/o cintas rodantes para optimizar dicha sala y aumentar el número de pacientes con posibilidades de tratamiento. Además, en toda sala de RR debería de existir un protocolo de actuación ante una emergencia vital.A la pregunta del número de pacientes al año, algunas unidades han contabilizado sólo a los enfermos ambulatorios que llegan a la sala de RR y otros centros han contabilizado el volumen global de pacientes tratados en planta más los que se tratan de forma ambulatoria. Por esta razón existen datos muy dispares de pacientes tratados (media de 647, intervalo de 40-2.600).Para realizar el cálculo del porcentaje de pacientes con EPOC que acceden a un programa de RR en nuestro país, hemos usado el dato del estudio IBERPOC donde la prevalencia de la EPOC en la población general es del 9,1% (individuos entre 40-69 años). En este mismo estudio un 22% de las EPOC detectadas eran graves (FEV1 < 50%). En 2007 el 34,45% de la población española tenía 45-75 años. Asumiendo que la población española está próxima a 47 millones de habitantes, tendríamos una cifra de 1.500.000 pacientes con EPOC, de los que unos 300.000 son graves. Las cifras aproximadas entre los hospitales con reentrenamiento hacen una media muy optimista de 50-100 pacientes tratados al año, lo que implica que entran en un PRR 1.000-2.000 pacientes/año, lo que representa un 0,3-0,6% de los pacientes con EPOC grave.Teniendo en cuenta que la estrategia GOLD recomienda añadir un PRR en la EPOC moderada, los posibles candidatos a entrar en RR se dispararían.En el Reino Unido se estima que sólo el 1,5% de los pacientes diagnosticados de EPOC tiene acceso a la RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. En Canadá el 1,2% de los pacientes con EPOC reciben RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Otra posible aproximación al porcentaje de pacientes que entran en un PRR es fijarnos en los ingresos hospitalarios por EPOC. El 7-10% de los ingresos hospitalarios en nuestro país se deben a EPOC reagudizada, lo que implica que existan aproximadamente más de 100.000 ingresos hospitalarios/año. Si asumimos que todos estos pacientes son potenciales candidatos a un programa de RR, sólo se está tratando a un 1-2% de ellos.Un aspecto novedoso en el manejo integral del paciente con EPOC es el reingreso hospitalario tras una reagudización. Una revisión Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> reciente indica que la RR es una intervención sumamente efectiva y segura para reducir los reingresos hospitalarios y la mortalidad y para mejorar la CVRS en los pacientes con EPOC después de sufrir una exacerbación. El 37,2% de los pacientes con EPOC reagudizada reingresa durante los siguientes 90 días y el 27,8% lo hace dentro de las primeras 6 semanas. Otros trabajos obtienen una disminución de la tasa de reingresos hospitalarios si se realiza un programa de RR a continuación del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–48</a>. Esto supone un «refuerzo positivo» a la RR, puesto que consigue disminuir los reingresos con el consiguiente ahorro económico. Pero a su vez un desafío enorme, pues habitualmente se espera a que el paciente esté estable para iniciar la RR, sobre todo el reentrenamiento. Ahora vamos a tener que tratar ambulatoriamente a pacientes muy desacondicionados, aun tomando mucha medicación, lo que implica un mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.En resumen, como resultado de la encuesta nacional de la SORECAR, nos encontramos que han aumentado el número de unidades de RR en nuestro país a 31, con una distribución heterogénea, habiendo comunidades sin ninguna unidad. La labor de coordinación la ejerce mayoritariamente el médico rehabilitador. La dedicación del personal de las unidades suele ser a tiempo parcial. El reentrenamiento al esfuerzo se realiza en 21 unidades y el test de marcha de los 6min, en 23 de ellas. Estimamos que sólo tratamos en nuestro país al 0,3-0,6% de los pacientes con EPOC grave. Teniendo en cuenta que la RR es la intervención que más aumenta la calidad de vida, junto al cese del tabaquismo y la optimización del tratamiento médico en la EPOC, creemos que el abordaje de la RR que se hace en España es insuficiente. Desde la SORECAR hacemos un llamamiento a los gestores, profesionales sanitarios y sociedades científicas afines para que entre todos, con una mayor información, formación profesional y coordinación, junto con un mayor aporte de recursos, se consiga una implantación mucho más generalizada de la RR.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes." 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No obstante, la implantación de unidades de RR es escasa en España. El objetivo de este estudio es conocer el grado de implantación de los programas de rehabilitación respiratoria en España, sus características y distribución. Material y métodosSe diseñó una encuesta para valorar el número de centros que realizaban RR en España y sus características. Las preguntas de la encuesta son cerradas y se clasifican en diferentes áreas: datos de identificación y localización, recursos materiales y humanos existentes en las unidades de rehabilitación respiratoria, planteamiento de los programas de rehabilitación respiratoria en atención primaria. ResultadosRecibimos 66 encuestas, que representan a un total de 15 comunidades autónomas. Existen 31 centros con unidades de RR. De estos, la mayoría se desarrolla en hospitales de tercer nivel (74,2%), le siguen los de segundo (19,4%) y primer nivel (6,5%). La coordinación de estas unidades la realiza el médico rehabilitador en el 93,5%, el rehabilitador y un neumólogo en el 6,5% y el neumólogo en el 3,2%. El número medio de pacientes/unidad tratados al año es 647 (intervalo, 40-2.600), contabilizándose tanto los pacientes tratados de forma ambulatoria como los ingresados. Se desconoce el número de pacientes tratados de forma ambulatoria en programas de RR. ConclusionesTeniendo en cuenta que la RR es la intervención que más aumenta la calidad de vida, junto al cese del tabaquismo y la optimización del tratamiento médico en la EPOC, creemos que el abordaje de la RR que se hace en España es insuficiente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionRespiratory rehabilitation (RR) is indicated in all chronic respiratory diseases with permanent symptoms and limitation of physical capacity in spite of adequate medical treatment. However, the introduction of RR units is scarce in Spain. The purpose of this study is to known the grade of introduction of respiratory rehabilitation programs in Spain, their characteristics and distribution. Material and methodsA survey was designed to evaluate the number of centers who perform RR in Spain and their characteristics. The survey questions were closed and were classified into the following areas: data on identification and localization, existing material and human resources in the respiratory rehabilitation units, approach to respiratory rehabilitation in primary care. ResultsWe received 66 surveys, which accounted for 15 regional communities. There are 31 RR units. Of these, most are within third level hospitals (74.2%), second level (19.4%), and the rest first level (6.5%). The coordination of these Units is carried out by the rehabilitation physician in 93.5%, rehabilitator + pneumologist in 6.5% and by the pneumologist in 3.2%. The mean number of patients/units treated per year is 647 (range, 40-2600), this counting both treated outpatient and inpatients. The number of patients treated as outpatients in the RR program is unknown. ConclusionsConsidering that the RR is the intervention that increases quality of life most together with smoking cessation and the optimization of medication treatment in COPD, we believe that the RR approach made in Spain is not sufficient." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Nombre del hospital Tipo de hospital (1.°, 2.°, 3.°) Público o privado. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">I Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">II: Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">III: Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IV: Muy grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar tratamiento quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir oxigenoterapia crónica si hay insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir glucorticosteroides inhalados si hay exarcerbaciones frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de larga duración (si es necesario) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir broncodilatadores de corta duración (si es necesario). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacuna antigripal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción de los factores de riesgo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210259.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Guía GOLD de tratamiento escalonado de la EPOC" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Componente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrenamiento de piernas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrenamiento de brazos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrenamiento de músculos respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación, fisioterapia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoyo psicosocial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consejos nutricionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beneficios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de vida relacionada con la salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización de recursos sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costo/efectividad del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beneficios psicosociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210255.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia de la eficacia de la rehabilitación respiratoria según la American Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "*Unidades que hacen reentrenamiento al esfuerzo.§Unidades quee realizan el test de marcha de los 6min.1En el Hospital Virgen del Rocío se realiza entrenamiento al esfuerzo en el área de neumología." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital del Mar (Barcelona)*§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Althaia Xarxa (Manresa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital de Mataró (Mataró) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital de Figueres (Girona) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital de Vall d’Hebron (Barcelona) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital La Fe (Valencia) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Miguel Servet (Zaragoza) * \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Virgen del Rocío1 (Sevilla) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Virgen de la Victoria (Málaga) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Juan Ramón Jimenez (Huelva) § \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Virgen de las Nieves (Granada) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Reina Sofía (Córdoba) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Carlos Haya (Málaga) § \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Virgen de la Macarena (Sevilla) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Puerta del Mar (Cádiz) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Virgen Arrixaca (Murcia) § \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Insular de Gran Canaria (Las Palmas de GC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Materno Infantil de Canarias (Las Palmas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Na Sra. Candelaria (Tenerife) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Dr. Negrín (Las Palmas de GC) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital San Pedro Alcantara (Cáceres) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Donostia (San Sebastián) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Basurto (Bilbao) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Galdacano (Vizcaya) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica Asunción (Tolosa) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Gregorio Marañón (Madrid) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Puerta de Hierro (Madrid) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital la Paz (Madrid) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca) *§ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital General Son Dureta (Palma de Mallorca) § \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210254.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Unidades de rehabilitación respiratoria en nuestro país" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisioterapeuta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia ocupacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psicólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Auxiliar clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210257.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recursos humanos en las unidades de RR" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dedicación parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dedicación completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisioterapeuta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia ocupacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Auxiliar clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psicólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210253.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dedicación actividad dentro de la unidad de RR" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media [intervalo] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sala respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,12 [8-135] m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bicicletas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 [0-8] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tapices \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 [0-4] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitores de EKG y frecuencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 [0-8] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulsioxímetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 [0-7] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carro de reanimación cardiopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210258.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dotación de material de las unidades de rehabilitación respiratoria" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "American Thoracic 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Estadísticas

Artículo especial

Rehabilitación respiratoria en España. Encuesta SORECAR

Respiratory rehabilitation in Spain. SORECAR survey

G. Mirandaa, A. Gómezb, E. Pleguezuelosc,

Autor para correspondencia

epleguezuelos@csdm.cat

Autor para correspondencia.

, L. Capellasd, en nombre de la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SORECAR)

a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España

b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

c Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Mataró, Facultat de Ciències de la vida i la Salut, Universidad Pompeu Fabra, Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna, Universitat Ramon LLull, Barcelona, España

d Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Fisiogestión, Barcelona, España

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incrementar la participaci&#243;n y reducir los costes sanitarios a trav&#233;s de la estabilizaci&#243;n o reversi&#243;n de las manifestaciones sist&#233;micas de la enfermedad&#187;&#46; Los programas de RR &#40;PRR&#41; deben contemplar la evaluaci&#243;n del paciente&#44; el entrenamiento al ejercicio&#44; la educaci&#243;n&#44; la intervenci&#243;n nutricional y el apoyo psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RR est&#225; indicada en todas las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas con s&#237;ntomas permanentes y limitaci&#243;n de la capacidad f&#237;sica a pesar de un adecuado tratamiento m&#233;dico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Por un lado&#44; enfermedades obstructivas pulmonares &#40;como EPOC&#44; asma&#44; bronquiectasias&#44; fibrosis qu&#237;stica y bronquiolitis obliterante&#41; y&#44; por otro lado&#44; enfermedades restrictivas &#40;como fibrosis intersticial&#44; sarcoidosis&#44; alteraciones de la caja tor&#225;cica y enfermedades neuromusculares&#41;&#46; Otras situaciones&#44; como el preoperatorio y el postoperatorio de cirug&#237;as abdominal y tor&#225;cica y pacientes dependientes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tambi&#233;n son subsidiarias de RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Existe controversia en la literatura en alguna de estas indicaciones&#44; como&#44; por ejemplo&#44; estudios que encuentran valor o no a los tratamientos prequir&#250;rgico y postquir&#250;rgico en varias situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> o al controvertido tratamiento fisioter&#225;pico en la bronquiolitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios sobre los beneficios de la RR se centran en la EPOC&#44; existiendo pocos estudios en otras enfermedades &#40;asma&#44; fibrosis pulmonar&#8230;&#41;&#46; Muchas veces asumimos que si se consigue mejorar a un paciente con EPOC&#44; tambi&#233;n podr&#237;amos hacerlo con otra enfermedad respiratoria&#46; La mejor&#237;a es independiente de la edad&#44; el sexo&#44; la funci&#243;n pulmonar o el tabaquismo&#46; La debilidad muscular perif&#233;rica es un factor predictivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pacientes m&#225;s afectados que&#44; por lo tanto&#44; punt&#250;an m&#225;s bajo en todas las escalas de valoraci&#243;n son los que obtienen mejor&#237;as m&#225;s significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La RR tambi&#233;n se considera imprescindible en la cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en el trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n son escasos&#44; b&#225;sicamente la existencia de problemas ortop&#233;dicos y&#47;o neurol&#243;gicos que impidan la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico&#44; problemas cardiacos o psiqui&#225;tricos&#46; Algunos centros condicionan el cese tab&#225;quico como una condici&#243;n para poder entrar en un programa de RR &#40;PRR&#41;&#46; Los PRR se pueden adaptar a cualquier persona con enfermedad respiratoria cr&#243;nica&#46; Ni la edad ni el grado de afecci&#243;n deben considerarse una limitaci&#243;n para la rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos pacientes abandonan los PRR por reagudizaciones o problemas log&#237;sticos &#40;transporte&#44; dificultades econ&#243;micas o distocia social&#41; estimando una cifra superior al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PRR se pueden hacer en r&#233;gimen de ingreso&#44; generalmente durante una reagudizaci&#243;n de la enfermedad de base&#44; en r&#233;gimen ambulatorio o en el domicilio&#46; La modalidad ambulatoria es la m&#225;s frecuente en nuestro pa&#237;s&#44; donde el paciente se traslada a la sala de RR del hospital o a la de atenci&#243;n primaria&#46; La tercera forma es la domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; muy poco desarrollada en nuestro pa&#237;s&#44; que generalmente se utiliza tras la finalizaci&#243;n del PRR&#44; y no se recomienda en pacientes muy desacondicionados&#44; que tendr&#225;n que acudir a un centro sanitario a rehabilitarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de los PRR entre 6 y 12 semanas ha demostrado ser suficiente para mejorar la disnea&#44; la capacidad funcional y la calidad de vida&#46; Estos beneficios se mantienen de 12-18 meses&#46; Parece que los programas m&#225;s largos &#40;&#62; 12 semanas&#41; producen mayores beneficios&#44; y mejor&#237;as m&#225;s intensas y duraderas &#40;grado de recomendaci&#243;n 2C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Una debilidad de los programas es que la mejor&#237;a obtenida se va perdiendo gradualmente&#44; siendo necesario programas de mantenimiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la RR son controlar&#44; aliviar y revertir&#44; tanto como sea posible&#44; los s&#237;ntomas y el proceso fisiopatol&#243;gico que conlleva la deficiencia respiratoria&#46; Tambi&#233;n se pretende mejorar la autonom&#237;a y la calidad de vida del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es la enfermedad m&#225;s frecuentemente tratada en las unidades de RR&#44; ya que es una enfermedad muy prevalente&#44; alrededor del 9-10&#37; de la poblaci&#243;n adulta en Espa&#241;a padece EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Esto ha desencadenado que la mayor&#237;a de los estudios sobre RR est&#233;n basados en esta enfermedad pulmonar&#44; obteni&#233;ndose como conclusi&#243;n un&#225;nime de las sociedades cient&#237;ficas respiratorias americanas y europeas la recomendaci&#243;n de RR en la EPOC&#44; como la gu&#237;a GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; que establece para el estadio II el momento de inicio de la RR&#46; Este &#250;ltimo hecho ha sido un impulso decisivo para que los gestores admitan el desarrollo de programas rehabilitadores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la gu&#237;a GOLD&#44; la RR tiene los siguientes efectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejora la disnea&#44; la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud &#40;evidencia A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RR disminuye la utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios &#40;evidencia B&#41;&#44; es coste-efectiva &#40;evidencia B&#41; y mejora el &#237;ndice BODE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de rehabilitaci&#243;n que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los m&#225;s eficaces &#40;evidencia A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa v&#225;lida a la rehabilitaci&#243;n realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad &#40;evidencia B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad y el ejercicio f&#237;sico diario son beneficiosos para los pacientes con EPOC &#40;evidencia B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe recomendar la rehabilitaci&#243;n a todo paciente con EPOC que&#44; tras tratamiento optimizado&#44; siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas &#40;evidencia A&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los trabajos cient&#237;ficos que avalan la eficacia de la RR&#44; pero no todos sus componentes producen los mismos beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; el entrenamiento muscular de las extremidades inferiores es el principal determinante del &#233;xito de los programas de RR que&#44; con un grado de fortaleza A&#44; consigue mejorar la disnea&#44; la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#8211;8</span></a>&#46; Esta mejor&#237;a puede alcanzarse tanto con un entrenamiento de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> como de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Con el entrenamiento de las extremidades superiores se ha comprobado que disminuye la sensaci&#243;n de disnea y mejora la CVRS&#44; sobre todo relacionada con las actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La declaraci&#243;n ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> indica que debe utilizarse el entrenamiento tanto de las extremidades superiores como de las extremidades inferiores&#44; combinando el entrenamiento de fuerza con el de resistencia y utilizando con preferencia la t&#233;cnica de entrenamiento a intervalos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del entrenamiento espec&#237;fico de los m&#250;sculos respiratorios con un nivel B de fortaleza&#44; cada vez tiene m&#225;s evidencia&#44; seg&#250;n las &#250;ltimas revisiones publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Mejora la fuerza y la resistencia muscular respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado una mejora de la CVRS y de la capacidad de esfuerzo cuando se combina el entrenamiento espec&#237;fico de los m&#250;sculos respiratorios con un entrenamiento general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La declaraci&#243;n ATS&#47;ERS se&#241;ala que el entrenamiento espec&#237;fico de los m&#250;sculos respiratorios deber&#237;a a&#241;adirse a un entrenamiento general cuando los pacientes presenten debilidad muscular respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n&#44; papel clave en el proceso de rehabilitaci&#243;n&#44; incluye la fisioterapia respiratoria&#44; entendida como el aprendizaje de las t&#233;cnicas de drenaje bronquial y reeducaci&#243;n respiratoria&#46; Su nivel de evidencia es inferior&#44; quiz&#225; por la heterogeneidad de los trabajos publicados&#46; Sin embargo&#44; la educaci&#243;n a&#241;adida al entrenamiento puede producir un incremento significativo tanto de la capacidad de esfuerzo como de la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En la declaraci&#243;n ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se recomienda el componente educacional de la RR en las habilidades de autocuidado&#44; sobre todo en el manejo de las reagudizaciones&#44; tanto para su detecci&#243;n como para su tratamiento&#46; Las t&#233;cnicas de fisioterapia respiratoria se deben usar en pacientes seleccionados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El apoyo psicosocial incluido en el programa de RR ha demostrado mejorar los estados de ansiedad y depresi&#243;n asociados a la enfermedad respiratoria&#44; con nivel de evidencia C&#46; Se recomienda realizar una valoraci&#243;n adecuada del paciente y un asesoramiento individualizado en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de toda la evidencia que existe en el campo de la RR&#44; en nuestro pa&#237;s el grueso de la atenci&#243;n rehabilitadora se centra en las enfermedades osteomuscular y neurol&#243;gica&#46; Estas enfermedades colapsan los servicios y consumen la mayor&#237;a de los recursos humanos y de espacio&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas se han ido incorporando nuevas unidades que contemplan la atenci&#243;n de otros pacientes con discapacidad&#58; respiratoria&#44; cardiaca&#44; linfedema o incontinencia&#46; Poco a poco se han ido dotando las unidades de rehabilitaci&#243;n respiratoria y&#44; en muchas ocasiones&#44; unidades de rehabilitaci&#243;n cardiorrespiratoria&#44; donde se trata a pacientes con problemas tanto respiratorios como cardiacos&#44; pero se desconoce la distribuci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los programas de RR o el porcentaje de pacientes que la reciben&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es conocer el grado de implantaci&#243;n de los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria en Espa&#241;a&#44; sus caracter&#237;sticas y distribuci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; una encuesta &#40;anexo 1&#41; para valorar el n&#250;mero de centros que realizaban RR en Espa&#241;a y sus caracter&#237;sticas&#46; Las preguntas de la encuesta son cerradas y se clasifican en diferentes &#225;reas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos de identificaci&#243;n y localizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos materiales y humanos existentes en las unidades de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planteamiento de los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RR y atenci&#243;n primaria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta se difundi&#243; en los cursos monogr&#225;ficos que organiza la SORECAR &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Rehabilitaci&#243;n Cardio-Respiratoria&#44; filial de la Sociedad Espa&#241;ola de Rehabilitaci&#243;n y Medicina F&#237;sica &#8212;SERMEF&#8212;&#41;&#46; Se nombr&#243; un representante por cada comunidad aut&#243;noma para asegurar la llegada de las encuestas a todos los hospitales y se envi&#243; por correo electr&#243;nico a los servicios de medicina f&#237;sica y rehabilitaci&#243;n&#44; as&#237; como tambi&#233;n se colg&#243; en la p&#225;gina <span class="elsevierStyleItalic">web</span> de SORECAR &#40;www&#46;sorecar&#46;org&#41;&#46; La recogida de las encuestas se inici&#243; en febrero de 2007 hasta octubre de 2009&#46; Los datos se muestran con frecuencias absolutas y porcentajes&#44; y en medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Los datos se analizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS 15&#46;0&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descartado los hospitales que s&#243;lo asisten a enfermos respiratorios en planta y en casos individualizados&#44; ya que esto es s&#243;lo una faceta de la rehabilitaci&#243;n&#44; pero no es una unidad espec&#237;fica&#46; Hemos considerado unidad de rehabilitaci&#243;n respiratoria a los hospitales que tienen una sala espec&#237;fica&#44; que disponen de&#44; al menos&#44; un fisioterapeuta y que tienen un m&#233;dico asignado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localizaci&#243;n de las unidades de RR</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibimos 66 encuestas&#44; que representan a un total de 15 comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 31 centros con unidades de RR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; De estos&#44; la mayor&#237;a se desarrolla en hospitales de tercer nivel &#40;74&#44;2&#37;&#41;&#44; le seguien los de segundo &#40;19&#44;4&#37;&#41; y primer nivel &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90&#37; de estos centros son p&#250;blicos y el 10&#37;&#44; privados &#40;pero son fundaciones&#44; m&#225;s o menos ligadas al sector p&#250;blico&#44; como Son Ll&#224;tzer en Mallorca&#44; que es una fundaci&#243;n con asistencia a enfermos del sistema p&#250;blico&#44; y Althaia Zarza&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa la distribuci&#243;n de las unidades de RR en relaci&#243;n con las comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos que 9 comunidades aut&#243;nomas tienen estas unidades y&#44; de ellas&#44; Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a&#44; Canarias y Pa&#237;s Vasco son las que tienen un mayor n&#250;mero de unidades&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recursos existentes en las unidades de RR</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recursos humanos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad en la composici&#243;n de las unidades de RR&#46; Como t&#233;rmino medio&#44; podemos afirmar que todas tienen al menos un m&#233;dico&#44; que suele ser un rehabilitador&#44; y un fisioterapeuta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; el resto del personal que forma el equipo multidisciplinario aparece en un m&#237;nimo n&#250;mero de unidades &#8212;terapeuta ocupacional &#40;29&#37;&#41;&#44; enfermero &#40;10&#37;&#41;&#44; psic&#243;logo &#40;3&#44;3&#37;&#41; y auxiliar de cl&#237;nica &#40;35&#37;&#41;&#8212;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n de esta unidad la realiza el m&#233;dico rehabilitador en el 93&#44;5&#37;&#59; el rehabilitador &#43; neum&#243;logo&#44; en el 6&#44;5&#37;&#44; y el neum&#243;logo&#44; en el 3&#44;2&#37;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dedicaci&#243;n de cada profesional a su actividad dentro de la unidad de RR tambi&#233;n es muy variable&#44; aunque predomina la dedicaci&#243;n parcial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recursos materiales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se exponen los datos sobre recursos materiales&#46; El PRR se lleva a cabo generalmente en los servicios de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planteamiento del programa de rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero medio de pacientes&#47;unidad tratados al a&#241;o es 647 &#40;intervalo&#44; 40-2&#46;600&#41;&#44; contabiliz&#225;ndose tanto los pacientes tratados de forma ambulatoria como los ingresados&#46; Se desconoce el n&#250;mero de pacientes tratados de forma ambulatoria en programas de RR&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tratan todas las enfermedades respiratorias remitidas de los servicios de neumolog&#237;a&#44; medicina interna&#44; unidad de cuidados intensivos y servicios quir&#250;rgicos&#46; Las interconsultas m&#225;s frecuentes son la EPOC reagudizada&#44; la neumon&#237;a&#44; el asma&#44; el enfermo de UCI en proceso de destete y los pacientes posquir&#250;rgicos de cirug&#237;a tor&#225;cica y abdominal&#46; De manera ambulatoria&#44; los pacientes con EPOC en fase estable que acuden a reentrenarse al esfuerzo son los m&#225;s frecuentes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se hace de forma grupal en el 45&#37; de las unidades&#59; de forma individual&#44; en el 26&#37;&#44; y de ambas formas&#44; en el 29&#37;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza fisioterapia respiratoria en el 100&#37; de los pacientes&#59; sin embargo&#44; reentrenamiento al esfuerzo&#44; s&#243;lo en el 67&#44;7&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las valoraciones inicial y final del paciente&#44; sobre todo con EPOC&#44; se aplica el test de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el 74&#44;2&#37; de las unidades de RR&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las unidades de RR son multidisciplinarias&#44; en el 67&#44;7&#37; de los casos no tienen sesiones cl&#237;nicas conjuntas&#46; En el 16&#44;1&#37; existen sesiones con neum&#243;logos y cirujanos tor&#225;cicos y en el 3&#44;2&#37;&#44; con pediatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">RR y atenci&#243;n primaria</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estas unidades&#44; s&#243;lo tienen coordinaci&#243;n con atenci&#243;n primaria&#44; donde se realiza tambi&#233;n RR&#44; el 27&#44;6&#37;&#44; usando los recursos generales de las salas de fisioterapia de los centros de salud&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio&#44; aunque con evidentes limitaciones metodol&#243;gicas&#44; pues la encuesta no se distribuy&#243; a todos los hospitales del pa&#237;s&#44; es una aproximaci&#243;n actualizada de la realidad de la RR en nuestro pa&#237;s&#46; Teniendo en cuenta que esta se realiza mayoritariamente en los servicios de rehabilitaci&#243;n y que la mayor&#237;a de los m&#233;dicos rehabilitadores interesados en esta parte de la especialidad asisten a las actividades de SORECAR&#44; creemos que la muestra es bastante representativa de la realidad espa&#241;ola&#46; A pesar de que puedan existir centros con unidades de RR que no est&#233;n representadas en esta encuesta&#44; se ha llegado a 15 comunidades aut&#243;nomas&#44; lo que refleja la extensi&#243;n de la encuesta a todo el pa&#237;s&#46; Asumimos que puedan existir unidades dirigidas por neum&#243;logos o s&#243;lo fisioterapeutas que puedan estar dando cobertura a los enfermos respiratorios&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s la cobertura de atenci&#243;n fisioter&#225;pica con la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de drenaje al enfermo ingresado respiratorio&#44; ya sea con EPOC reagudizada o los pacientes posquir&#250;rgicos&#44; est&#225; extendida en la mayor&#237;a de los hospitales de la red p&#250;blica&#46; Otra cuesti&#243;n es la atenci&#243;n al enfermo respiratorio estable para iniciar un programa de RR&#44; que incluya el reentrenamiento al esfuerzo&#44; el trabajo de extremidades superiores&#44; de la musculatura inspiratoria&#44; charlas educacionales&#44; t&#233;cnicas de ahorro energ&#233;tica&#44; etc&#46;&#44; que sigue siendo muy deficitaria&#46; Por lo tanto&#44; es importante remarcar que no se deben confundir los t&#233;rminos de RR y fisioterapia respiratoria&#44; ya que&#44; como hemos descrito anteriormente&#44; la RR es una intervenci&#243;n multidisciplinaria&#44; y la fisioterapia respiratoria ser&#237;a una de las intervenciones que se pueden llevar a cabo en los PRR&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos trabajos previos han analizado la baja implantaci&#243;n de la RR en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Sarmiento et al&#44; basados en una entrevista semiestructurada a 3 informadores clave &#40;3 neum&#243;logos y 3 rehabilitadores&#41;&#44; identificaron 15 hospitales que hac&#237;an RR&#46; Nuestro trabajo es m&#225;s potente&#44; pues se trata de una encuesta contestada directamente por alg&#250;n miembro del hospital&#46; Atendiendo a estos resultados&#44; se ha incrementado el n&#250;mero de unidades de RR en Espa&#241;a&#44; con 31 centros reconocidos&#44; frente a los 12 centros reflejados en 2005 por Sarmiento et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; De estos&#44; s&#243;lo se encuentran en la encuesta actual los hospitales Germans Trias i Pujol &#40;Badalona&#41;&#44; La Fe &#40;Valencia&#41;&#44; Virgen del Roc&#237;o &#40;Sevilla&#41;&#44; Reina Sof&#237;a &#40;C&#243;rdoba&#41;&#44; Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;Madrid&#41;&#44; Puerta de Hierro &#40;Madrid&#41;&#44; La Paz &#40;Madrid&#41; y General Son Dureta &#40;Palma de Mallorca&#41;&#44; apareciendo otros hospitales que no realizaban RR anteriormente&#46; Si mencionamos por comunidades aut&#243;nomas&#44; en nuestra encuesta&#44; destaca la implantaci&#243;n de unidades en Andaluc&#237;a&#44; Pa&#237;s Vasco&#44; Canarias&#44; Islas Baleares&#44; Arag&#243;n y Extremadura&#44; adem&#225;s de las ya conocidas en Catalu&#241;a&#44; Madrid y Valencia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un avance importante y llamativo&#44; propiciado por los sistemas de salud de las comunidades aut&#243;nomas como&#44; por ejemplo&#44; en Andaluc&#237;a que&#44; con la aplicaci&#243;n del Decreto 137&#47;2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y con la implementaci&#243;n de los Procesos Asistenciales Integrados&#44; sobre todo el Proceso EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; se cubre la asistencia sanitaria&#44; incluyendo rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; a todos los pacientes con enfermedades pulmonares&#46; A pesar de esto&#44; quedan todav&#237;a muchas provincias de Espa&#241;a con hospitales y centros sanitarios que no realizan programas de RR&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los hospitales que respondieron a la encuesta son hospitales generales de segundo o tercer nivel&#44; desconociendo si en centros comarcales se realiza &#40;escasa respuesta de estos centros&#41;&#46; S&#237; conocemos que el 27&#44;6&#37; de estas unidades tienen coordinaci&#243;n con atenci&#243;n primaria&#44; usando los recursos generales de las salas de fisioterapia de los centros de salud&#44; generalmente en Andalucia donde el Plan de Apoyo a las Familias inclu&#237;a espec&#237;ficamente la RR&#44; tanto ambulatoria como domiciliaria&#44; dentro de la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237; sabemos que el 90&#37; de las unidades son de car&#225;cter p&#250;blico y el 10&#37; corresponde a fundaciones&#44; como en Catalu&#241;a&#44; con consorcios de proveedores de servicios espec&#237;ficamente para hacer rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En muchas comunidades se aplican estrategias de concertaci&#243;n con entidades privadas derivadas del concierto marco para rehabilitaci&#243;n del INSALUD &#40;Plan Carrasco&#41;&#44; cuya denominaci&#243;n es diferente seg&#250;n cada comunidad aut&#243;noma&#46; Por ejemplo&#44; en Canarias se aplica el concierto de rehabilitaci&#243;n SICH &#40;sistema de informaci&#243;n de conciertos hospitalarios&#41;&#46; En general en nuestro pa&#237;s&#44; se concierta la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de fisioterapia respiratoria en enfermedades concretas&#44; dejando el reentrenamiento al esfuerzo y la educaci&#243;n sanitaria para centros hospitalarios de segundo o tercer nivel&#46; Esta situaci&#243;n es comprensible&#44; pues es dif&#237;cil cumplir las exigencias de medios t&#233;cnicos y humanos por parte de entidades privadas &#40;oxigenoterapia&#44; monitorizaci&#243;n de constantes&#44; carro de parada&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los enfermos neuromusculares&#44; como la enfermedad de Duchenne o la ELA &#40;esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#41;&#44; tienen una atenci&#243;n desigual en las distintas comunidades aut&#243;nomas&#46; Por ejemplo&#44; el uso de los In-Exsuflator &#40;Cough-Assist o In-Exsuflator&#41; es desigual&#44; a pesar de que en la Gu&#237;a de la ELA del Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> se expresa claramente que los tres pilares b&#225;sicos de la atenci&#243;n respiratoria son el uso de un amb&#250;&#44; de un Cough-Assist y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#46; Se da la paradoja que el amb&#250; no est&#225; en los cat&#225;logos de prestaciones ortoprot&#233;sicas y la prescripci&#243;n del Cough-Assist depende de cada comunidad o incluso de cada &#225;rea de salud&#46; En cambio la ventilaci&#243;n no invasiva si est&#225; cubierta en todas las comunidades de nuestro pa&#237;s&#46; Los pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#44; en algunas comunidades&#44; reciben atenci&#243;n domiciliaria &#40;Catalu&#241;a&#41;&#44; en asociaciones espec&#237;ficas o acuden a las unidades de RR en caso de reagudizaci&#243;n&#46; La tendencia es que las t&#233;cnicas de drenaje bronquial sean autoadministradas &#40;por ejemplo&#44; el drenaje aut&#243;geno&#44; ejercicios de d&#233;bito inspiratorio controlado&#44; etc&#46;&#41; abandon&#225;ndose las largu&#237;simas sesiones de drenaje postural asociadas a <span class="elsevierStyleItalic">clapping</span> en&#233;rgico que se practicaban hace unas d&#233;cadas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el Ministerio de Sanidad ha elaborado una estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud&#44; aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> el 3 de junio de 2009&#44; en donde han colaborado diferentes sociedades cient&#237;ficas y las comunidades aut&#243;nomas y que cuenta con un ap&#233;ndice sobre RR&#46; Otras comunidades han adaptado este documento a su realidad local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el equipo de RR debe ser multidisciplinario&#44; como se describe en los documentos de consensos y gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; pero&#44; en la realidad&#44; la encuesta pone de manifiesto que el equipo de RR est&#225; formado por un m&#233;dico&#44; que generalmente es un rehabilitador&#44; y un fisioterapeuta&#46; En algunas unidades&#44; y pr&#225;cticamente de forma excepcional&#44; tambi&#233;n cuentan con auxiliar de cl&#237;nica&#44; terapeuta ocupacional&#44; enfermero y psic&#243;logo con dedicaci&#243;n parcial en la mayor&#237;a de los casos&#46; Tan s&#243;lo el fisioterapeuta tiene una dedicaci&#243;n completa casi en el 50&#37; de las unidades&#46; El n&#250;mero de terapeutas ocupacionales es muy bajo&#44; a pesar de que la evidencia de que las t&#233;cnicas de ahorro energ&#233;tico son una parte esencial de la RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Medidas sencillas&#44; como subir pelda&#241;os en espiraci&#243;n o planear las tareas antes de realizarlas&#44; por ejemplo la ducha o el acto sexual&#44; son bien acogidas por el paciente y repercuten en su calidad de vida&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n de estas unidades la lleva generalmente el m&#233;dico rehabilitador ya que&#44; en el conjunto del Estado&#44; la RR se provee generalmente desde los servicios de rehabilitaci&#243;n &#40;aunque en algunos casos&#44; desde los servicios de neumolog&#237;a&#41;&#46; La coordinaci&#243;n bicef&#225;lica &#40;neum&#243;logo &#43; rehabilitador&#41; aparece en pocas unidades &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; a diferencia de la rehabilitaci&#243;n cardiaca &#40;40&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; aunque esto no quiere decir que no exista coordinaci&#243;n entre ambas especialidades&#44; sino que cada facultativo dirige su parcela de valoraci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interconsultas de pacientes ingresados m&#225;s frecuentes son la EPOC reagudizada&#44; la neumon&#237;a&#44; el asma&#44; el enfermo de UCI en proceso de destete y los pacientes posquir&#250;rgicos de cirug&#237;as tor&#225;cica y abdominal&#46; De manera ambulatoria&#44; los pacientes con EPOC en fase estable que acuden a reentrenarse al esfuerzo son los m&#225;s frecuentes&#46; Siguen los pacientes restrictivos&#44; con cifoescoliosis o enfermedades neuromusculares &#40;ELA&#44; Duchenne&#44; amiotrofias espinales&#41;&#46; Los pacientes con bronquiectasias tambi&#233;n acuden a realizar&#44; sobre todo&#44; t&#233;cnicas de drenaje bronquial&#46; Los hospitales que asisten a poblaci&#243;n infantil tienen que atender fibrosis qu&#237;stica&#44; enfermedades neuromusculares o hiperreactividad bronquial&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el programa de RR&#44; el tratamiento consiste b&#225;sicamente en fisioterapia respiratoria &#40;el 100&#37; de las unidades&#41; y reentrenamiento al esfuerzo en el 67&#44;7&#37;&#46; La piedra angular de la RR en la EPOC es el reentrenamiento al esfuerzo&#44; por eso el dato de que 21 hospitales la realizan es el m&#225;s expresivo de la realidad espa&#241;ola&#44; aunque esta parcela se ha incrementado con respecto al &#250;ltimo an&#225;lisis de Sarmiento et al&#44; ya que en esa publicaci&#243;n se reconoc&#237;a que el reentrenamiento al esfuerzo s&#243;lo se llevaba a cabo en unos pocos grandes hospitales&#46; Esto se traduce en que&#44; poco a poco&#44; vamos alcanzando las l&#237;neas de tratamiento que se&#241;alan las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica basadas en la evidencia cient&#237;fica&#44; aunque considerando que todav&#237;a faltan muchas unidades de RR en Espa&#241;a&#44; es insuficiente este tratamiento para abordar la demanda existente &#40;alrededor del 9-10&#37; de la poblaci&#243;n adulta en Espa&#241;a padece EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que si el reentrenamiento al esfuerzo se puede realizar en tratamiento grupal&#44; la sala tendr&#237;a que estar mejor acondicionada en cuanto a recursos materiales&#44; con mayor n&#250;mero de cicloerg&#243;metros y&#47;o cintas rodantes para optimizar dicha sala y aumentar el n&#250;mero de pacientes con posibilidades de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; en toda sala de RR deber&#237;a de existir un protocolo de actuaci&#243;n ante una emergencia vital&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la pregunta del n&#250;mero de pacientes al a&#241;o&#44; algunas unidades han contabilizado s&#243;lo a los enfermos ambulatorios que llegan a la sala de RR y otros centros han contabilizado el volumen global de pacientes tratados en planta m&#225;s los que se tratan de forma ambulatoria&#46; Por esta raz&#243;n existen datos muy dispares de pacientes tratados &#40;media de 647&#44; intervalo de 40-2&#46;600&#41;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el c&#225;lculo del porcentaje de pacientes con EPOC que acceden a un programa de RR en nuestro pa&#237;s&#44; hemos usado el dato del estudio IBERPOC donde la prevalencia de la EPOC en la poblaci&#243;n general es del 9&#44;1&#37; &#40;individuos entre 40-69 a&#241;os&#41;&#46; En este mismo estudio un 22&#37; de las EPOC detectadas eran graves &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37;&#41;&#46; En 2007 el 34&#44;45&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola ten&#237;a 45-75 a&#241;os&#46; Asumiendo que la poblaci&#243;n espa&#241;ola est&#225; pr&#243;xima a 47 millones de habitantes&#44; tendr&#237;amos una cifra de 1&#46;500&#46;000 pacientes con EPOC&#44; de los que unos 300&#46;000 son graves&#46; Las cifras aproximadas entre los hospitales con reentrenamiento hacen una media muy optimista de 50-100 pacientes tratados al a&#241;o&#44; lo que implica que entran en un PRR 1&#46;000-2&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o&#44; lo que representa un 0&#44;3-0&#44;6&#37; de los pacientes con EPOC grave&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que la estrategia GOLD recomienda a&#241;adir un PRR en la EPOC moderada&#44; los posibles candidatos a entrar en RR se disparar&#237;an&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Reino Unido se estima que s&#243;lo el 1&#44;5&#37; de los pacientes diagnosticados de EPOC tiene acceso a la RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En Canad&#225; el 1&#44;2&#37; de los pacientes con EPOC reciben RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible aproximaci&#243;n al porcentaje de pacientes que entran en un PRR es fijarnos en los ingresos hospitalarios por EPOC&#46; El 7-10&#37; de los ingresos hospitalarios en nuestro pa&#237;s se deben a EPOC reagudizada&#44; lo que implica que existan aproximadamente m&#225;s de 100&#46;000 ingresos hospitalarios&#47;a&#241;o&#46; Si asumimos que todos estos pacientes son potenciales candidatos a un programa de RR&#44; s&#243;lo se est&#225; tratando a un 1-2&#37; de ellos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto novedoso en el manejo integral del paciente con EPOC es el reingreso hospitalario tras una reagudizaci&#243;n&#46; Una revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> reciente indica que la RR es una intervenci&#243;n sumamente efectiva y segura para reducir los reingresos hospitalarios y la mortalidad y para mejorar la CVRS en los pacientes con EPOC despu&#233;s de sufrir una exacerbaci&#243;n&#46; El 37&#44;2&#37; de los pacientes con EPOC reagudizada reingresa durante los siguientes 90 d&#237;as y el 27&#44;8&#37; lo hace dentro de las primeras 6 semanas&#46; Otros trabajos obtienen una disminuci&#243;n de la tasa de reingresos hospitalarios si se realiza un programa de RR a continuaci&#243;n del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;48</span></a>&#46; Esto supone un &#171;refuerzo positivo&#187; a la RR&#44; puesto que consigue disminuir los reingresos con el consiguiente ahorro econ&#243;mico&#46; Pero a su vez un desaf&#237;o enorme&#44; pues habitualmente se espera a que el paciente est&#233; estable para iniciar la RR&#44; sobre todo el reentrenamiento&#46; Ahora vamos a tener que tratar ambulatoriamente a pacientes muy desacondicionados&#44; aun tomando mucha medicaci&#243;n&#44; lo que implica un mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; como resultado de la encuesta nacional de la SORECAR&#44; nos encontramos que han aumentado el n&#250;mero de unidades de RR en nuestro pa&#237;s a 31&#44; con una distribuci&#243;n heterog&#233;nea&#44; habiendo comunidades sin ninguna unidad&#46; La labor de coordinaci&#243;n la ejerce mayoritariamente el m&#233;dico rehabilitador&#46; La dedicaci&#243;n del personal de las unidades suele ser a tiempo parcial&#46; El reentrenamiento al esfuerzo se realiza en 21 unidades y el test de marcha de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; en 23 de ellas&#46; Estimamos que s&#243;lo tratamos en nuestro pa&#237;s al 0&#44;3-0&#44;6&#37; de los pacientes con EPOC grave&#46; Teniendo en cuenta que la RR es la intervenci&#243;n que m&#225;s aumenta la calidad de vida&#44; junto al cese del tabaquismo y la optimizaci&#243;n del tratamiento m&#233;dico en la EPOC&#44; creemos que el abordaje de la RR que se hace en Espa&#241;a es insuficiente&#46; Desde la SORECAR hacemos un llamamiento a los gestores&#44; profesionales sanitarios y sociedades cient&#237;ficas afines para que entre todos&#44; con una mayor informaci&#243;n&#44; formaci&#243;n profesional y coordinaci&#243;n&#44; junto con un mayor aporte de recursos&#44; se consiga una implantaci&#243;n mucho m&#225;s generalizada de la RR&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span>"
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rehabilitadores&#44; neum&#243;logos&#44; ambos&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ntos m&#233;dicos hay en dicha unidad&#63;&#44; &#191;trabajan a tiempo completo o parcial&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ntos fisioterapeutas&#63; &#191;Terapeutas ocupacionales&#63; &#191;Auxiliares de cl&#237;nica&#63; &#191;Otros profesionales&#58; psic&#243;logos&#44; asistente social&#63; &#191;Trabajan a tiempo completo o parcial&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay sala de fisioterapia respiratoria&#63;&#44; &#191;de cu&#225;ntos m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;N&#250;mero de bicicletas&#63; 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&#191;superficie de la sala en m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; n&#250;mero de fisioterapeutas&#44; instrumental del que dispone&#63;&#44; &#191;es de uso exclusivo para rehabilitaci&#243;n respiratoria o se comparte para otras enfermedades&#63;16&#46; &#191;Crees que es necesaria la rehabilitaci&#243;n respiratoria&#63;</p></li></ul></p>"
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                  \t\t\t\t">EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades intersticiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preoperatorio y postoperatorio de cirug&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preoperatorio y postoperatorio de cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen&#41; y cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquiolitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">I Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">II&#58; Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">III&#58; Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IV&#58; Muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar tratamiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir oxigenoterapia cr&#243;nica si hay insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir glucorticosteroides inhalados si hay exarcerbaciones frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir tratamiento regular con uno o m&#225;s broncodilatadores de larga duraci&#243;n &#40;si es necesario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir broncodilatadores de corta duraci&#243;n &#40;si es necesario&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacuna antigripal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de los factores de riesgo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Componente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrenamiento de piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrenamiento de brazos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Entrenamiento de m&#250;sculos respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Educaci&#243;n&#44; fisioterapia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apoyo psicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consejos nutricionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Beneficios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de vida relacionada con la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacidad funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilizaci&#243;n de recursos sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Costo&#47;efectividad del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Beneficios psicosociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Hospital del Mar &#40;Barcelona&#41;&#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital Germans Trias i Pujol &#40;Badalona&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital Althaia Xarxa &#40;Manresa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital de Matar&#243; &#40;Matar&#243;&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital de Figueres &#40;Girona&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital de Vall d&#8217;Hebron &#40;Barcelona&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital La Fe &#40;Valencia&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital Miguel Servet &#40;Zaragoza&#41; &#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Virgen del Roc&#237;o<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;Sevilla&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital Virgen de la Victoria &#40;M&#225;laga&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Juan Ram&#243;n Jimenez &#40;Huelva&#41; &#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Virgen de las Nieves &#40;Granada&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Reina Sof&#237;a &#40;C&#243;rdoba&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Carlos Haya &#40;M&#225;laga&#41; &#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Virgen de la Macarena &#40;Sevilla&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Puerta del Mar &#40;C&#225;diz&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Virgen Arrixaca &#40;Murcia&#41; &#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Insular de Gran Canaria &#40;Las Palmas de GC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Materno Infantil de Canarias &#40;Las Palmas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital N<span class="elsevierStyleSup">a</span> Sra&#46; Candelaria &#40;Tenerife&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Dr&#46; Negr&#237;n &#40;Las Palmas de GC&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital San Pedro Alcantara &#40;C&#225;ceres&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital Donostia &#40;San Sebasti&#225;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital Basurto &#40;Bilbao&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Galdacano &#40;Vizcaya&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica Asunci&#243;n &#40;Tolosa&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;Madrid&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Puerta de Hierro &#40;Madrid&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital la Paz &#40;Madrid&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Son Llatzer &#40;Palma de Mallorca&#41; &#42;&#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital General Son Dureta &#40;Palma de Mallorca&#41; &#167;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fisioterapeuta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psic&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auxiliar cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dedicaci&#243;n parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dedicaci&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fisioterapeuta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auxiliar cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psic&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#91;intervalo&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sala respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;12 &#91;8-135&#93; m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bicicletas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#91;0-8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tapices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8 &#91;0-4&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitores de EKG y frecuencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7 &#91;0-8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulsiox&#237;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9 &#91;0-7&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxigenoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carro de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo

ISSN: 00487120
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rh.2011.04.004

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2020 Junio	0	22	22
2020 Mayo	0	22	22
2020 Abril	4	29	33
2020 Marzo	0	16	16
2020 Febrero	0	16	16
2020 Enero	1	10	11
2019 Diciembre	0	22	22
2019 Noviembre	1	13	14
2019 Octubre	0	28	28
2019 Septiembre	1	24	25
2019 Agosto	1	10	11
2019 Julio	0	30	30
2019 Junio	0	39	39
2019 Mayo	0	91	91
2019 Abril	2	30	32
2019 Marzo	14	10	24
2019 Febrero	3	22	25
2019 Enero	0	14	14
2018 Diciembre	0	11	11
2018 Noviembre	0	15	15
2018 Octubre	0	26	26
2018 Marzo	9	1	10
2018 Febrero	46	9	55
2018 Enero	45	14	59
2017 Diciembre	39	5	44
2017 Noviembre	66	14	80
2017 Octubre	50	11	61
2017 Septiembre	50	19	69
2017 Agosto	70	13	83
2017 Julio	71	11	82
2017 Junio	89	20	109
2017 Mayo	110	25	135
2017 Abril	66	41	107
2017 Marzo	102	46	148
2017 Febrero	200	28	228
2017 Enero	104	27	131
2016 Diciembre	108	20	128
2016 Noviembre	131	27	158
2016 Octubre	122	31	153
2016 Septiembre	128	36	164
2016 Agosto	98	35	133
2016 Julio	64	7	71
2016 Junio	82	31	113
2016 Mayo	85	47	132
2016 Abril	85	39	124
2016 Marzo	70	39	109
2016 Febrero	57	55	112
2016 Enero	86	38	124
2015 Diciembre	44	24	68
2015 Noviembre	85	38	123
2015 Octubre	83	38	121
2015 Septiembre	48	24	72
2015 Agosto	73	18	91
2015 Julio	72	17	89
2015 Junio	60	27	87
2015 Mayo	96	20	116
2015 Abril	74	29	103
2015 Marzo	130	14	144
2015 Febrero	85	12	97
2015 Enero	88	9	97
2014 Diciembre	149	5	154
2014 Noviembre	151	8	159
2014 Octubre	145	3	148
2014 Septiembre	112	4	116
2014 Agosto	113	4	117
2014 Julio	126	5	131
2014 Junio	95	4	99
2014 Mayo	116	6	122
2014 Abril	78	9	87
2014 Marzo	91	8	99
2014 Febrero	76	6	82
2014 Enero	72	2	74
2013 Diciembre	48	4	52
2013 Noviembre	76	4	80
2013 Octubre	97	10	107
2013 Septiembre	66	9	75
2013 Agosto	55	13	68
2013 Julio	29	6	35
2013 Junio	0	1	1
2011 Junio	1810	0	1810

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