Eficacia de nuevas terapias en la neurorrehabilitación del miembro superior en pacientes con ictus

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Según el Copenhage Stroke Study, solo el 18% de los pacientes con ictus y hemiparesia inicial grave, transcurridos 5 meses alcanzan una recuperación funcional completa en actividades de la vida diaria (AVD) como comida e higiene elemental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La incapacidad del paciente para realizar las AVD repercute también en su estado de ánimo (depresión postictus), condicionando negativamente su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.El tratamiento de rehabilitación que clásicamente se ha venido aplicando a estos pacientes se ha basado en un enfoque neurofisiológico o de facilitación con aplicación de métodos como los de Bobath, Rood, Kabat, o Brunnstrom que no han resultado definitivos para mejorar significativamente la funcionalidad del miembro superior o la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a>. Por otra parte, en las últimas décadas han surgido en el campo de la neurorrehabilitación una serie de terapias como el entrenamiento motor bilateral de los miembros superiores, la terapia de restricción del lado sano (constraint-induced movement therapy [CIMT]), la terapia frente a espejo, la estimulación eléctrica funcional (functional electrical stimulation [FES]), la terapia asistida con robots, o la terapia con realidad virtual, que formando parte de un nuevo paradigma basado en la capacidad de neuroplasticidad del sistema nervioso incorporan el concepto del reaprendizaje motor orientado a tareas y la aplicación de las nuevas tecnologías al tratamiento de los pacientes. El objetivo de este artículo es revisar las terapias anteriormente mencionadas y analizar desde la evidencia científica actual su eficacia en relación con la recuperación motora y funcional del miembro superior en los pacientes que han sufrido un ictus.Estrategia de búsquedaPara ello se ha realizado una búsqueda bibliográfica de los estudios más relevantes sobre el tema, publicados en las principales bases de datos (Medline, PubMed, PEDro, Cochrane Library, Tripdatabase) durante los últimos 10 años (2003-2012). Los términos que se han empleado para esta búsqueda han sido los siguientes: eficacia, extremidad superior, ictus, neuroplasticidad, recuperación motora y Rehabilitación.Selección de estudiosSe han analizado preferentemente revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (nivel de evidencia 1a) y ensayos clínicos aleatorizados (nivel de evidencia 1b) realizados en pacientes en fase aguda, subaguda y crónica tras un ictus. Para establecer el nivel de evidencia científica se ha seguido la clasificación del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Se ha procurado seleccionar trabajos con suficiente poder estadístico, en los que para la medición de resultados se hayan aplicado escalas de valoración apropiadas y ampliamente aceptadas. El tamaño muestral de algunos de ellos puede resultar todavía algo limitado al tratarse de terapias en fase experimental (robots, realidad virtual).Síntesis de resultadosEntrenamiento motor bilateral de los miembros superioresEl entrenamiento motor bilateral de los miembros superiores es una técnica mediante la cual los pacientes entrenan una actividad con ambos miembros de forma simultánea y simétrica de forma que el movimiento de un miembro facilitaría el del otro.En una revisión Cochrane de 18 ensayos clínicos aleatorizados (n=549 pacientes), no se ha encontrado que esta terapia mejore más la función manual o la realización de las AVD que otras técnicas de rehabilitación convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En otro metaanálisis, Cauraugh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> tampoco encuentran pruebas que demuestren que el entrenamiento motor bilateral acoplado a electroestimulación, estimulación auditiva o terapia robótica, sea más eficaz que el entrenamiento funcional unilateral centrado en el miembro parético. No obstante, a pesar de estos resultados, en el momento actual no se puede excluir la posibilidad de la eficacia del entrenamiento bilateral, como así se ha demostrado en una reciente revisión sistemática en la que se ha comprobado la eficacia del entrenamiento motor bilateral de ambos miembros superiores con 6 diferentes dispositivos mecánicos (BATRAC®, Reha-Slide® y otros) y 14 dispositivos robóticos (MIME®, Bi-Manu-Track® entre otros), por lo que sería necesario realizar más investigaciones sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Terapia de restricción del lado sanoLa CIMT es una terapia que tiene por objeto prevenir el efecto del «no uso aprendido» y que consiste en restringir el uso del miembro superior sano y forzar un entrenamiento intensivo de la extremidad superior parética en actividades funcionales. El protocolo inicial incluye la restricción de la movilidad del miembro sano mediante una charpa durante el 90% de las horas de vigilia, a la vez que se practican una serie de ejercicios funcionales orientados a tareas con el miembro parético 6h diarias, durante 2 semanas. Existe un protocolo de CIMT modificada que mantiene la restricción durante 5h diarias, y limita las sesiones de ejercicios a 30min de duración, 3 veces por semana, durante 10 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Los pacientes candidatos deben ser capaces de realizar al menos 10° de extensión activa de metacarpofalángicas e interfalángicas y 20° de extensión activa de muñeca. Además hay que tener en cuenta el nivel cognitivo, la motivación y los antecedentes médicos (p. ej., una hipertensión no controlada o una cardiopatía pueden suponer un factor de riesgo o sobrecarga para esta intervención).Hay trabajos que demuestran que la CIMT puede ser muy eficaz en pacientes subagudos y crónicos con paresia moderada del miembro superior. Entre estos trabajos destaca el ensayo Extremity Constraint Induced Therapy Evaluation, un estudio multicéntrico realizado por Wolf et al. que incluyó a 222 pacientes con paresia moderada del miembro superior que habían sufrido un ictus de 3 a 9 meses antes. Se aplicó una restricción del lado sano del 90% del tiempo de vigilia, con un protocolo de entrenamiento con CIMT de 6h diarias, 5 días a la semana, durante 2 semanas. Se obtuvieron mejorías significativas en la función motora, valoradas mediante el Wolf Motor Function Test y el Motor Activity Log, que se mantuvieron a los 12 y 24 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.En una reciente revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> de 13 ensayos clínicos (n=278 participantes) se ha demostrado que un protocolo de tratamiento con CIMT modificada con un entrenamiento intensivo del miembro parético de entre 30min y 3h diarias de duración, y una restricción del lado sano de 6h diarias, mejora más la funcionalidad del miembro superior que un tratamiento de rehabilitación convencional (diferencia de medias ponderadas en la puntuación de la escala Fugl-Meyer 7,8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 4,21-11,38; diferencia de medias ponderadas en el Action Research Arm Test 14,15; IC 95% 10,71-17,59).En pacientes crónicos, la CIMT podría mejorar la cinemática de la prensión, disminuyendo el tiempo de reacción y aumentando la velocidad de ejecución de tareas en AVD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En un reciente metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes crónicos con más de 6 meses de evolución postictus se revela que los pacientes tratados con CIMT efectivamente pueden mejorar de forma significativa el déficit motor valorado según la escala Fugl-Meyer (p=0,014), así como la calidad y destreza del movimiento del miembro valoradas según el Motor Activity Log (p<0,001) y el Action Research Arm Test (p=0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Sin embargo, algunos aspectos de la eficacia de la CIMT continúan siendo debatidos. Así, con respecto a la eficacia a largo plazo de la CIMT los resultados del ensayo Extremity Constraint Induced Therapy Evaluation en cuanto a retención del efecto de la terapia muestran una mejoría funcional mantenida hasta 2 años después de haber aplicado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Por el contrario, en una revisión Cochrane que ha examinado los resultados de 19 ensayos clínicos con un total de 619 pacientes, se concluye que la recuperación motora obtenida con esta terapia no se mantiene al cabo de 3 a 6 meses después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.En cuanto a si una mayor precocidad en la instauración del tratamiento se correlacionaría con mejores resultados funcionales, en un estudio realizado con pacientes en fase aguda sometidos a un protocolo intensivo de CIMT, a CIMT convencional o a rehabilitación tradicional, no se hallaron diferencias funcionales significativas entre grupos e incluso el grupo que recibió tratamiento intensivo mostraba peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.En cambio, cuando se comparan pacientes en los que se inicia el tratamiento dentro de los 3-9 meses posteriores al ictus con pacientes en los que la terapia es iniciada un año después, entre 15 y 19 meses postictus, los mejores resultados funcionales se consiguen en el grupo tratado más precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen algunos ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,18–20</a> realizados en los últimos años con CIMT.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Sería útil realizar nuevas investigaciones que valoren la eficacia de la CIMT en pacientes agudos, y que determinen cuál puede ser el momento idóneo para iniciar el tratamiento así como el régimen más óptimo de ejercicios (intensidad, frecuencia y duración) para obtener mejores resultados funcionales a largo plazo. Una estrategia de tratamiento que combine las técnicas de facilitación con la CIMT puede ser de utilidad para ampliar las indicaciones de esta a pacientes que presenten un grado de paresia inicial más severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Terapia frente a espejo (mirror therapy)La terapia frente a espejo utiliza un feedback visual de manera que se interpone un espejo entre el miembro sano y el parético bloqueando la visión de este último al tiempo que se solicita al paciente que movilice ambos miembros. Existen estudios que demuestran su eficacia terapéutica en pacientes en fase subaguda y crónica postictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>.En pacientes agudos la terapia en espejo como tratamiento coadyuvante de la rehabilitación convencional mejora la funcionalidad según el Manual Function Test, aumentando de forma estadísticamente significativa las puntuaciones en la escala Fugl-Meyer hasta en 9,54 puntos para hombro, codo y antebrazo, y en 4,43 puntos para la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Una revisión Cochrane de 14 ensayos clínicos aleatorizados (n=567 participantes) ha concluido que la terapia en espejo presenta una limitada eficacia para mejorar la heminegligencia, pero resulta efectiva para la recuperación de la función del miembro superior, contribuyendo a mejorar la realización de las AVD y disminuyendo el dolor del miembro superior parético, incluso después de 6 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Estimulación eléctrica funcionalLa FES puede ser útil para aumentar la fuerza, reducir el dolor, disminuir la espasticidad, y mejorar la función de pinza y prensión manual. La aplicación de FES y la realización simultánea de ejercicios con orientación funcional a tareas incrementa el número de aferencias sensoriales hacia el sistema nervioso central que sincronizadas con la contracción muscular estimularían la recuperación motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Algunos de los sistemas FES más utilizados para el miembro superior son el Handmaster Ness H200™, el FreeHand System® o el Bionic Glove®. La mayoría utilizan impulsos bifásicos simétricos, cuya duración varía entre 200 y 500μs, dependiendo de la respuesta neuromuscular, con amplitudes entre 10-50mA, y frecuencias comprendidas entre 20 y 40Hz. No existe consenso sobre cuál sería la dosis mínima efectiva de electroestimulación, en términos de número de sesiones o tiempo total en horas de estimulación, para alcanzar la mayor recuperación funcional posible en estos pacientes.En pacientes agudos con paresia grave del miembro superior un tratamiento combinado de ejercicios orientados a tareas y FES (5 sesiones a la semana, durante 12 a 16 semanas) mejoró significativamente (p<0,05) tanto el déficit motor (escala Fugl-Meyer), como la fuerza de pinza y la capacidad de manipular objetos (Rehabilitation Engineering Laboratory Hand Function Test- RELHFT), disminuyendo el nivel de discapacidad (índice de Barthel)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. En pacientes crónicos Chan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la realización de actividades funcionales, y mejores puntuaciones en la escala Fugl-Meyer en los pacientes tratados con electroestimulación. Mediante tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa se ha comprobado que en pacientes con más de un año de evolución tras un ictus que realizan tratamiento combinado de FES-EMG (2 sesiones diarias de 20min, durante 4 semanas) y ejercicios de práctica mental (mental imagery) se incrementa el metabolismo cerebral en áreas motoras secundarias del hemisferio sano, y mejora la funcionalidad y el déficit motor del miembro parético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Estos trabajos evidencian que la FES puede ser eficaz para mejorar la función del miembro superior en pacientes agudos y crónicos, incluso en aquellos con una paresia más severa. Además, los beneficios aportados por la FES pueden mantenerse en el tiempo, especialmente cuando el tratamiento se continúa en el propio domicilio del paciente tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Terapia asistida con robotsLos robots en la rehabilitación del miembro superior parético pueden movilizar pasivamente o sostener el miembro cuando la fuerza del paciente es insuficiente y asistir los movimientos voluntarios de este cuando están presentes. Facilitan la ejecución intensiva y reiterada de tareas, y permiten aumentar el número de pacientes tratados por cada terapeuta.Los programas de tratamiento son individualizados, variando en duración, frecuencia e intensidad, y están indicados fundamentalmente para pacientes con déficit motor moderado o severo. Aunque los mejores resultados con terapia robótica se han alcanzado en la recuperación de la función motora proximal del miembro superior (hombro y codo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>, también puede utilizarse para la recuperación de la función motora distal ya que, como se ha comprobado en pacientes agudos, puede mejorar el balance muscular de los flexores de muñeca y la destreza manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.En pacientes en fase crónica postictus Lo et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> utilizando el robot MIT-Manus® realizaron un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 127 pacientes con paresia moderada a severa del miembro superior. Un grupo de ellos recibió rehabilitación convencional; otro, terapia con MIT-Manus®, y un tercer grupo terapia robótica más intensiva. Todos recibieron un total de 36 sesiones de 1h cada una. Al cabo de 12 semanas se comprobó que las diferencias entre grupos en términos del déficit motor valorado según la escala Fugl-Meyer no eran estadísticamente significativas, pero el grupo tratado con robots mejoró significativamente su calidad de vida según el Stroke Impact Scale (diferencia 7,64 puntos; IC 95% 2,03-13,24) con relación al grupo de rehabilitación convencional. Posteriormente, en el seguimiento a las 36 semanas el grupo tratado con terapia robótica presentaba mejorías significativas en cuanto al déficit motor según la escala Fugl-Meyer (diferencia 2,88 puntos; IC 95% 0,57-5,18) en comparación con el grupo que fue tratado con rehabilitación convencional. Las diferencias entre los pacientes ubicados en los 2 grupos que habían realizado terapia robótica no fueron estadísticamente significativas, pero los que hicieron terapia más intensiva alcanzaron mejores puntuaciones en la escala Fugl-Meyer.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los resultados de algunos de los principales ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–38</a> realizados con terapia robótica.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Es posible que la intensidad de la terapia o su utilización en forma coadyuvante junto con otros procedimientos terapéuticos más convencionales resulten determinantes para acelerar la recuperación de la función motora. Cuando se ha comparado un grupo tratado solo con terapia robótica con otro tratado con rehabilitación convencional, a igual intensidad de ambas terapias no se observan diferencias significativas en las puntuaciones de la escala Fugl-Meyer. En cambio, como demuestra una reciente revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, cuando un grupo recibe rehabilitación convencional y otro además de esta realiza terapia robótica se obtienen diferencias significativas en las puntuaciones en la escala Fugl-Meyer a favor del grupo tratado adicionalmente con robots (diferencia de medias ponderadas estandarizada en pacientes agudos y subagudos 0,48; IC 95% 0,09-0,87; diferencia de medias ponderadas estandarizada en crónicos 0,42; IC 95% −0,13-0,97).Un aspecto debatido respecto a la eficacia de la terapia robótica es que en muchas ocasiones las mejorías motoras alcanzadas no se trasladan de manera satisfactoria a la capacidad de realización de las AVD. En una revisión Cochrane de 19 ensayos clínicos (n=666 participantes) se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa (diferencia de medias ponderadas estandarizada 0,43; IC 95% 0,11-0,75; p=0,009) a favor de que la terapia robótica sirva para mejorar la función en las AVD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Sin embargo, los autores aconsejan interpretar los resultados del estudio con cautela debido a la alta heterogeneidad de los trabajos revisados al variar ampliamente tanto las características de los pacientes como los protocolos de tratamiento.Realidad virtual en la neurorrehabilitación del ictusLa realidad virtual es una simulación de un entorno real generada por ordenador en la que, a través de una interfaz hombre-máquina, se produce una interacción y feedback sensorial del usuario con un entorno virtual altamente motivador que facilita la realización de los ejercicios programados. Los entornos virtuales pueden ser inmersivos (cascos de visualización estereoscópica, cabinas o cuevas virtuales), o no inmersivos (consolas comerciales de realidad virtual, p. ej., Nintendo Wii®, Sony Playstation EyeToy®, Microsoft Kinnect®). Además, se han utilizado sistemas de realidad virtual acoplados a dispositivos hápticos (p. ej. guantes de datos como el CyberGlove®) que pueden proporcionar un feedback de fuerza de prensión e información táctil y sensorial relacionada con el movimiento, incrementando la sensación de inmersión del individuo en el entorno virtual. El entrenamiento motor virtual está indicado en pacientes sin deterioro cognitivo, con paresia leve o moderada del miembro superior, y espasticidad leve o moderada (Aschworth≤2). Las sesiones, diarias o a días alternos, suelen tener entre 40min y 1h de duración, y se extienden durante un periodo variable según diferentes protocolos entre 2-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Se han desarrollado interesantes aplicaciones de realidad virtual para la neurorrehabilitación del miembro superior en enfermedades neurológicas. Así, en pacientes con tetraplejía por lesión medular cervical mediante la aplicación del sistema de realidad virtual TOyRA® se han obtenido favorables resultados funcionales en lo que se refiere a la coordinación, destreza y realización de la pinza manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.En pacientes en fase aguda postictus tratados con el sistema Rehabilitation Gaming System®, se ha comprobado que un programa intensivo de rehabilitación con realidad virtual durante 12 semanas administrado como complemento del tratamiento de la terapia ocupacional habitual puede servir para acelerar la recuperación motora del miembro superior parético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran varios estudios realizados en los últimos años para valorar el efecto del tratamiento con realidad virtual sobre la recuperación motora del miembro superior tras un ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43–48</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Recientemente en un metaanálisis que revisa 5 ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes subagudos y crónicos, se ha encontrado que los participantes sometidos a terapia con realidad virtual (la mayoría en sesiones diarias, 5 días a la semana, durante 4-6 semanas) conseguían disminuir el déficit motor y alcanzar un aumento en las puntuaciones de la escala Fugl-Meyer del 13,7-20% en comparación con los sujetos controles tratados con terapia ocupacional convencional (3,8-12,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Laver et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> realizan una amplia revisión de 19 estudios (n=565 participantes) y concluyen que la realidad virtual puede ser más eficaz que la terapia ocupacional convencional para mejorar la función del miembro superior (diferencia de medias estandarizada 0,53; IC 95% 0,25-0,81; basado en 7 estudios n=205 participantes). Por otra parte, en 3 de estos estudios (n=101 participantes) obtienen diferencias estadísticamente significativas (diferencia de medias estandarizada 0,81; IC 95% 0,39-1,22) en la realización de las AVD como el aseo y vestido a favor de los pacientes que reciben tratamiento con realidad virtual. En esta revisión los autores no han encontrado suficientes evidencias para establecer conclusiones sobre la eficacia de la terapia con realidad virtual para aumentar la fuerza de pinza. Tampoco se alcanzan conclusiones sobre el momento idóneo para iniciar el tratamiento, el número de sesiones o el tipo de programas de tratamiento con realidad virtual que puedan resultar más efectivos.ConclusionesLa evidencia científica actual demuestra que en ciertos pacientes con paresia moderada del miembro superior un enfoque terapéutico basado en el reaprendizaje motor orientado a tareas que estimule el potencial de neuroplasticidad del sistema nervioso central, en el que junto a técnicas ya conocidas (CIMT, terapia con espejo, ejercicios acoplados a FES), se incorporen nuevas terapias que introduzcan aplicaciones tecnológicas basadas en la robótica o la realidad virtual, puede ser más útil para mejorar la función motora que los tratamientos basados exclusivamente en un enfoque de facilitación. Es esencial facilitar la accesibilidad del clínico a estas tecnologías y continuar realizando futuros ensayos clínicos que determinen la eficacia real de estas nuevas terapias.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres378804" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Estrategia de búsqueda" 3 => "Selección de estudios" 4 => "Síntesis de resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357644" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres378803" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Search strategy" 3 => "Study selection" 4 => "Data synthesis" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357643" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Objetivo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estrategia de búsqueda" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección de estudios" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Síntesis de resultados" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Entrenamiento motor bilateral de los miembros superiores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Terapia de restricción del lado sano" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Terapia frente a espejo (mirror therapy)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estimulación eléctrica funcional" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Terapia asistida con robots" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Realidad virtual en la neurorrehabilitación del ictus" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-06-28" "fechaAceptado" => "2013-10-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec357644" "palabras" => array:6 [ 0 => "Eficacia" 1 => "Extremidad superior" 2 => "Ictus" 3 => "Neuroplasticidad" 4 => "Recuperación motora" 5 => "Rehabilitación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec357643" "palabras" => array:6 [ 0 => "Efficacy" 1 => "Upper limb" 2 => "Stroke" 3 => "Neuroplasticity" 4 => "Motor recovery" 5 => "Rehabilitation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoRevisar la eficacia del entrenamiento motor bilateral de los miembros superiores, la terapia de restricción del lado sano, la terapia frente a espejo, la estimulación eléctrica funcional, la terapia robótica y la terapia con realidad virtual sobre la recuperación funcional del miembro superior de pacientes con ictus. Estrategia de búsquedaEstudios publicados entre 2003-2012, en Medline, PubMed, PEDro, Cochrane Library y Tripdatabase. Los términos de búsqueda fueron: eficacia, extremidad superior, ictus, neuroplasticidad, recuperación motora y Rehabilitación. Selección de estudiosRevisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados en fase aguda, subaguda y crónica postictus. Síntesis de resultadosLa terapia de restricción del lado sano, los robots, la estimulación eléctrica funcional y terapias con realidad virtual inducen mayor recuperación motora en pacientes subagudos y crónicos con paresia moderada del miembro superior. ConclusionesLas terapias con orientación funcional a tareas y empleo de nuevas tecnologías facilitan una mayor recuperación funcional del miembro superior. Futuros estudios confirmarán la eficacia de estas terapias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveThis article has aimed to review the efficacy of bilateral upper limb motor training, constraint-induced movement therapy, mirror therapy, functional electrical stimulation, robotic therapy, and virtual reality therapy on upper limb motor function recovery in stroke patients. Search strategyA review of the studies published between 2003-2012 in Medline, PubMed, PEDro, Cochrane Library databases and Tripdatabase was carried out. MesH key words used were: efficacy, upper limb, stroke, neuroplasticity, motor recovery, and Rehabilitation. Study selectionStudy selection included systematic reviews and randomized controlled trials in acute, subacute, and chronic post-stroke patients. Data synthesisConstraint-induced movement therapy, robotic therapy, exercises coupled to functional electrical stimulation, and virtual reality therapy improve upper limb motor function in subacute and chronic stroke patients with mild upper limb paresis. ConclusionsTherapies based on task-oriented paradigm with application of rehabilitation technology could facilitate upper limb functional recovery. Future studies are required to confirm the efficacy of these emergent therapies." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ARAT: Action Research Arm Test; CIMT: terapia de restricción del lado sano; CIMT-m: terapia de restricción del lado sano modificada; ECA: ensayo clínico aleatorizado; F-M: escala Fugl-Meyer; MAL: Motor Activity Log; RHB: rehabilitación; SIS: Stroke Impact Scale (escala de impacto del ictus); TR: tiempo de restricción; WFMT: Wolf Motor Function Test." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio/nivel de evidenciaTamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención por grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wolf et al., 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SubagudoCrónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) CIMT precoz: 3-9 meses postictus 6h/día5 días/semana2 semanasTR=90% horas vigiliaB) CIMT tardía: 15-21 meses postictus6h/día5 días/semana2 semanasTR=90% horas vigilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WMFTMALSIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor mejoría en función motora (p<0,0001 en WMFT, MAL) y en calidad de vida (p<0,0009 en SIS) en grupo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dromerick et al., 2009 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) CIMT2h/sesión5 sesiones/semana2 semanasTR=6h/díaB) CIMT3h/sesión5 sesiones/semana2 semanasTR=90% horas vigiliaC) RHB convencional2h/sesión5 sesiones/semana2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias significativas entre gruposA los 90 días menor mejoría en función motora en grupo B (p<0,05) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Page et al., 2008 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) CIMT-m30min/sesión3 sesiones/semana10 semanasTR=5h/díaB) RHB convencional30min/sesión3 sesiones/semana10 semanasC) Controles sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARATF-MMAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias significativas en ARAT, F-M y MAL a favor del grupo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mynt et al., 2008 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo-subagudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) CIMT4h/día10 díasTR=90% horas vigiliaB) RHB convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barthel modificadoARATMAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría con CIMT (p<0,05) en función motora tras tratamiento y al cabo de 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wolf et al., 2006 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SubagudoCrónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) CIMT6h/día5 días/semana2 semanasTR=90% horas vigiliaB) RHB convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WMFTMAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría con CIMT (p<0,01) en función motora postratamiento y al cabo de 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576334.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios realizados con terapia de restricción del lado sano" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BM: balance muscular; ECA: ensayo clínico aleatorizado; FIM: Functional Independence Measure (medida de la independencia funcional); MRC: escala Medical Research Council; RHB: rehabilitación; SIS: Stroke Impact Scale (escala de impacto del ictus); TR: terapia robótica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio/nivel de evidenciaTamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención por grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Robot \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Burgar et al., 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) RHB intensiva (15h adicionales)B) TR baja intensidad (15h)C) TR alta intensidad (30h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MIME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FIMFugl-Meyer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencia significativa en Fugl-MeyerDiferencia significativa en FIM (p=0,04) a favor de TR alta intensidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hsieh et al., 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) RHB convencional20 sesionesB) TR alta intensidad (105min)20 sesionesC) TR (90min)20 sesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bi-Manu-Track \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fugl-Meyer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia significativa en Fugl-Meyer (p=0,04) a favor TR alta intensidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masiero et al., 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) RHB convencional25 sesiones, 40min/sesiónB) TR25 sesiones, 40min/sesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NeReBot \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BM (escala MRC)Fugl-MeyerFIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia significativa (p<0,05) en BM flexores muñeca a favor de TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lo et al., 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) RHB convencionalB) RHB intensiva36 sesiones1h/sesiónC) TR36 sesiones1h/sesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MIT-Manus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fugl-MeyerSIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias significativas entre grupos al cabo de 12 semanasNo diferencias significativas entre RHB intensiva y TR intensiva a las 36 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volpe et al., 2008 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) RHB intensiva18 sesiones1h/sesiónB) TR intensiva18 sesiones1h/sesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MIT-Manus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fugl- Meyer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias significativas entre grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576335.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos con terapia asistida con robots" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ARAT: Action Research Arm Test; BBT: Box and Block Test; CAHAI: Chedoke-McMaster Hand Activity Inventory; ECA: ensayo clínico aleatorizado; FIM: Functional Independence Measure (medida de la independencia functional); JTHF: Jebsen Taylor Hand Function; RHB: rehabilitación; RV: realidad virtual; TO: terapia ocupacional; WMFT: Wolf Motor Function Test." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio/nivel de evidenciaTamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención por grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Terapia virtual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crosbie et al., 2012 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) RHB orientada a tareas45min/sesión3 días/semana3 semanasB) RV45min/sesión3 días/semana3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmersiva 3D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARATÍndice motor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias significativas entre grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cameirao et al., 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) RHB+TO20min/sesión3 días/semana12 semanasB) RV+TO20min/sesión3 días/semana12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semiinmersiva 2D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fulg-MeyerCAHAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría significativa (p<0,05) en función motora con RV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saposnik et al., 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA/1bn=22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subagudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A) TO8 sesiones1h/sesiónB) RV8 sesiones1h/sesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No inmersiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WMFT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría en WMFT (35,5%) y en función motora (p<0,05) con RV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broeren et al., 2007 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio casos, pre-postratamiento/4n=5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RV15 sesiones45min/sesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmersiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BBTValoración cinemática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría cinemática con RVNo diferencias significativas en BBT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Merians et al., 2006 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio casos, pre-postratamiento/4n=8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RVSesiones de 2h-2,5h/día13 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmersiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">JTHF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría postratamiento en destreza manual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piron et al., 2005 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio casos, re-postratamiento/4n=50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RV1h/día5 días/semana4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No inmersiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fugl-MeyerFIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría postratamiento en Fugl-Meyer y FIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576333.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios realizados con sistemas de realidad virtual" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidencia del ictus y mortalidad precoz en la comarca de Pamplona" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. 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Revisión

Eficacia de nuevas terapias en la neurorrehabilitación del miembro superior en pacientes con ictus

Efficacy of new therapies for upper limb neurorehabilitation in stroke patients

M. Bayón-Calatayuda,

Autor para correspondencia

mbaycat@terra.es

Autor para correspondencia.

, A. Gil-Agudob, A.M. Benavente-Valdepeñasa, O. Drozdowskyj-Palaciosa, G. Sanchez-Martína, M.J. del Alamo-Rodrigueza

a Servicio de Rehabilitación, Hospital Virgen de La Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Toledo, España

b Departamento de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Toledo, España

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como comida e higiene elemental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacidad del paciente para realizar las AVD repercute tambi&#233;n en su estado de &#225;nimo &#40;depresi&#243;n postictus&#41;&#44; condicionando negativamente su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de rehabilitaci&#243;n que cl&#225;sicamente se ha venido aplicando a estos pacientes se ha basado en un enfoque neurofisiol&#243;gico o de facilitaci&#243;n con aplicaci&#243;n de m&#233;todos como los de Bobath&#44; Rood&#44; Kabat&#44; o Brunnstrom que no han resultado definitivos para mejorar significativamente la funcionalidad del miembro superior o la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas han surgido en el campo de la neurorrehabilitaci&#243;n una serie de terapias como el entrenamiento motor bilateral de los miembros superiores&#44; la terapia de restricci&#243;n del lado sano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">constraint-induced movement therapy</span> &#91;CIMT&#93;&#41;&#44; la terapia frente a espejo&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica funcional &#40;<span class="elsevierStyleItalic">functional electrical stimulation</span> &#91;FES&#93;&#41;&#44; la terapia asistida con robots&#44; o la terapia con realidad virtual&#44; que formando parte de un nuevo paradigma basado en la capacidad de neuroplasticidad del sistema nervioso incorporan el concepto del reaprendizaje motor orientado a tareas y la aplicaci&#243;n de las nuevas tecnolog&#237;as al tratamiento de los pacientes&#46; El objetivo de este art&#237;culo es revisar las terapias anteriormente mencionadas y analizar desde la evidencia cient&#237;fica actual su eficacia en relaci&#243;n con la recuperaci&#243;n motora y funcional del miembro superior en los pacientes que han sufrido un ictus&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica de los estudios m&#225;s relevantes sobre el tema&#44; publicados en las principales bases de datos &#40;Medline&#44; PubMed&#44; PEDro&#44; Cochrane Library&#44; Tripdatabase&#41; durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os &#40;2003-2012&#41;&#46; Los t&#233;rminos que se han empleado para esta b&#250;squeda han sido los siguientes&#58; eficacia&#44; extremidad superior&#44; ictus&#44; neuroplasticidad&#44; recuperaci&#243;n motora y Rehabilitaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han analizado preferentemente revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;nivel de evidencia 1a&#41; y ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;nivel de evidencia 1b&#41; realizados en pacientes en fase aguda&#44; subaguda y cr&#243;nica tras un ictus&#46; Para establecer el nivel de evidencia cient&#237;fica se ha seguido la clasificaci&#243;n del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha procurado seleccionar trabajos con suficiente poder estad&#237;stico&#44; en los que para la medici&#243;n de resultados se hayan aplicado escalas de valoraci&#243;n apropiadas y ampliamente aceptadas&#46; El tama&#241;o muestral de algunos de ellos puede resultar todav&#237;a algo limitado al tratarse de terapias en fase experimental &#40;robots&#44; realidad virtual&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">S&#237;ntesis de resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Entrenamiento motor bilateral de los miembros superiores</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento motor bilateral de los miembros superiores es una t&#233;cnica mediante la cual los pacientes entrenan una actividad con ambos miembros de forma simult&#225;nea y sim&#233;trica de forma que el movimiento de un miembro facilitar&#237;a el del otro&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n Cochrane de 18 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>549 pacientes&#41;&#44; no se ha encontrado que esta terapia mejore m&#225;s la funci&#243;n manual o la realizaci&#243;n de las AVD que otras t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En otro metaan&#225;lisis&#44; Cauraugh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tampoco encuentran pruebas que demuestren que el entrenamiento motor bilateral acoplado a electroestimulaci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n auditiva o terapia rob&#243;tica&#44; sea m&#225;s eficaz que el entrenamiento funcional unilateral centrado en el miembro par&#233;tico&#46; No obstante&#44; a pesar de estos resultados&#44; en el momento actual no se puede excluir la posibilidad de la eficacia del entrenamiento bilateral&#44; como as&#237; se ha demostrado en una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica en la que se ha comprobado la eficacia del entrenamiento motor bilateral de ambos miembros superiores con 6 diferentes dispositivos mec&#225;nicos &#40;BATRAC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Reha-Slide<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y otros&#41; y 14 dispositivos rob&#243;ticos &#40;MIME<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bi-Manu-Track<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> entre otros&#41;&#44; por lo que ser&#237;a necesario realizar m&#225;s investigaciones sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Terapia de restricci&#243;n del lado sano</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CIMT es una terapia que tiene por objeto prevenir el efecto del &#171;no uso aprendido&#187; y que consiste en restringir el uso del miembro superior sano y forzar un entrenamiento intensivo de la extremidad superior par&#233;tica en actividades funcionales&#46; El protocolo inicial incluye la restricci&#243;n de la movilidad del miembro sano mediante una charpa durante el 90&#37; de las horas de vigilia&#44; a la vez que se practican una serie de ejercicios funcionales orientados a tareas con el miembro par&#233;tico 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias&#44; durante 2 semanas&#46; Existe un protocolo de CIMT modificada que mantiene la restricci&#243;n durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias&#44; y limita las sesiones de ejercicios a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n&#44; 3 veces por semana&#44; durante 10 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los pacientes candidatos deben ser capaces de realizar al menos 10&#176; de extensi&#243;n activa de metacarpofal&#225;ngicas e interfal&#225;ngicas y 20&#176; de extensi&#243;n activa de mu&#241;eca&#46; Adem&#225;s hay que tener en cuenta el nivel cognitivo&#44; la motivaci&#243;n y los antecedentes m&#233;dicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; una hipertensi&#243;n no controlada o una cardiopat&#237;a pueden suponer un factor de riesgo o sobrecarga para esta intervenci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay trabajos que demuestran que la CIMT puede ser muy eficaz en pacientes subagudos y cr&#243;nicos con paresia moderada del miembro superior&#46; Entre estos trabajos destaca el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Extremity Constraint Induced Therapy Evaluation</span>&#44; un estudio multic&#233;ntrico realizado por Wolf et al&#46; que incluy&#243; a 222 pacientes con paresia moderada del miembro superior que hab&#237;an sufrido un ictus de 3 a 9 meses antes&#46; Se aplic&#243; una restricci&#243;n del lado sano del 90&#37; del tiempo de vigilia&#44; con un protocolo de entrenamiento con CIMT de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias&#44; 5 d&#237;as a la semana&#44; durante 2 semanas&#46; Se obtuvieron mejor&#237;as significativas en la funci&#243;n motora&#44; valoradas mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Wolf Motor Function Test</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Motor Activity Log</span>&#44; que se mantuvieron a los 12 y 24 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> de 13 ensayos cl&#237;nicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>278 participantes&#41; se ha demostrado que un protocolo de tratamiento con CIMT modificada con un entrenamiento intensivo del miembro par&#233;tico de entre 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias de duraci&#243;n&#44; y una restricci&#243;n del lado sano de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias&#44; mejora m&#225;s la funcionalidad del miembro superior que un tratamiento de rehabilitaci&#243;n convencional &#40;diferencia de medias ponderadas en la puntuaci&#243;n de la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> 7&#44;8&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 4&#44;21-11&#44;38&#59; diferencia de medias ponderadas en el <span class="elsevierStyleItalic">Action Research Arm Test</span> 14&#44;15&#59; IC 95&#37; 10&#44;71-17&#44;59&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes cr&#243;nicos&#44; la CIMT podr&#237;a mejorar la cinem&#225;tica de la prensi&#243;n&#44; disminuyendo el tiempo de reacci&#243;n y aumentando la velocidad de ejecuci&#243;n de tareas en AVD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados realizados en pacientes cr&#243;nicos con m&#225;s de 6 meses de evoluci&#243;n postictus se revela que los pacientes tratados con CIMT efectivamente pueden mejorar de forma significativa el d&#233;ficit motor valorado seg&#250;n la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41;&#44; as&#237; como la calidad y destreza del movimiento del miembro valoradas seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Motor Activity Log</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Action Research Arm Test</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; algunos aspectos de la eficacia de la CIMT contin&#250;an siendo debatidos&#46; As&#237;&#44; con respecto a la eficacia a largo plazo de la CIMT los resultados del ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Extremity Constraint Induced Therapy Evaluation</span> en cuanto a retenci&#243;n del efecto de la terapia muestran una mejor&#237;a funcional mantenida hasta 2 a&#241;os despu&#233;s de haber aplicado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en una revisi&#243;n Cochrane que ha examinado los resultados de 19 ensayos cl&#237;nicos con un total de 619 pacientes&#44; se concluye que la recuperaci&#243;n motora obtenida con esta terapia no se mantiene al cabo de 3 a 6 meses despu&#233;s del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a si una mayor precocidad en la instauraci&#243;n del tratamiento se correlacionar&#237;a con mejores resultados funcionales&#44; en un estudio realizado con pacientes en fase aguda sometidos a un protocolo intensivo de CIMT&#44; a CIMT convencional o a rehabilitaci&#243;n tradicional&#44; no se hallaron diferencias funcionales significativas entre grupos e incluso el grupo que recibi&#243; tratamiento intensivo mostraba peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; cuando se comparan pacientes en los que se inicia el tratamiento dentro de los 3-9 meses posteriores al ictus con pacientes en los que la terapia es iniciada un a&#241;o despu&#233;s&#44; entre 15 y 19 meses postictus&#44; los mejores resultados funcionales se consiguen en el grupo tratado m&#225;s precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen algunos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;18&#8211;20</span></a> realizados en los &#250;ltimos a&#241;os con CIMT&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a &#250;til realizar nuevas investigaciones que valoren la eficacia de la CIMT en pacientes agudos&#44; y que determinen cu&#225;l puede ser el momento id&#243;neo para iniciar el tratamiento as&#237; como el r&#233;gimen m&#225;s &#243;ptimo de ejercicios &#40;intensidad&#44; frecuencia y duraci&#243;n&#41; para obtener mejores resultados funcionales a largo plazo&#46; Una estrategia de tratamiento que combine las t&#233;cnicas de facilitaci&#243;n con la CIMT puede ser de utilidad para ampliar las indicaciones de esta a pacientes que presenten un grado de paresia inicial m&#225;s severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Terapia frente a espejo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mirror therapy</span>&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia frente a espejo utiliza un feedback visual de manera que se interpone un espejo entre el miembro sano y el par&#233;tico bloqueando la visi&#243;n de este &#250;ltimo al tiempo que se solicita al paciente que movilice ambos miembros&#46; Existen estudios que demuestran su eficacia terap&#233;utica en pacientes en fase subaguda y cr&#243;nica postictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes agudos la terapia en espejo como tratamiento coadyuvante de la rehabilitaci&#243;n convencional mejora la funcionalidad seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Manual Function Test</span>&#44; aumentando de forma estad&#237;sticamente significativa las puntuaciones en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> hasta en 9&#44;54 puntos para hombro&#44; codo y antebrazo&#44; y en 4&#44;43 puntos para la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n Cochrane de 14 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>567 participantes&#41; ha concluido que la terapia en espejo presenta una limitada eficacia para mejorar la heminegligencia&#44; pero resulta efectiva para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del miembro superior&#44; contribuyendo a mejorar la realizaci&#243;n de las AVD y disminuyendo el dolor del miembro superior par&#233;tico&#44; incluso despu&#233;s de 6 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica funcional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FES puede ser &#250;til para aumentar la fuerza&#44; reducir el dolor&#44; disminuir la espasticidad&#44; y mejorar la funci&#243;n de pinza y prensi&#243;n manual&#46; La aplicaci&#243;n de FES y la realizaci&#243;n simult&#225;nea de ejercicios con orientaci&#243;n funcional a tareas incrementa el n&#250;mero de aferencias sensoriales hacia el sistema nervioso central que sincronizadas con la contracci&#243;n muscular estimular&#237;an la recuperaci&#243;n motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Algunos de los sistemas FES m&#225;s utilizados para el miembro superior son el <span class="elsevierStyleItalic">Handmaster Ness H200</span>&#8482;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">FreeHand System</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Bionic Glove</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#46; La mayor&#237;a utilizan impulsos bif&#225;sicos sim&#233;tricos&#44; cuya duraci&#243;n var&#237;a entre 200 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#44; dependiendo de la respuesta neuromuscular&#44; con amplitudes entre 10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#44; y frecuencias comprendidas entre 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; No existe consenso sobre cu&#225;l ser&#237;a la dosis m&#237;nima efectiva de electroestimulaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de n&#250;mero de sesiones o tiempo total en horas de estimulaci&#243;n&#44; para alcanzar la mayor recuperaci&#243;n funcional posible en estos pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes agudos con paresia grave del miembro superior un tratamiento combinado de ejercicios orientados a tareas y FES &#40;5 sesiones a la semana&#44; durante 12 a 16 semanas&#41; mejor&#243; significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; tanto el d&#233;ficit motor &#40;escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span>&#41;&#44; como la fuerza de pinza y la capacidad de manipular objetos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Rehabilitation Engineering Laboratory Hand Function Test- RELHFT</span>&#41;&#44; disminuyendo el nivel de discapacidad &#40;&#237;ndice de <span class="elsevierStyleItalic">Barthel</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En pacientes cr&#243;nicos Chan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> obtuvieron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la realizaci&#243;n de actividades funcionales&#44; y mejores puntuaciones en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> en los pacientes tratados con electroestimulaci&#243;n&#46; Mediante tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa se ha comprobado que en pacientes con m&#225;s de un a&#241;o de evoluci&#243;n tras un ictus que realizan tratamiento combinado de FES-EMG &#40;2 sesiones diarias de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; durante 4 semanas&#41; y ejercicios de pr&#225;ctica mental &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mental imagery</span>&#41; se incrementa el metabolismo cerebral en &#225;reas motoras secundarias del hemisferio sano&#44; y mejora la funcionalidad y el d&#233;ficit motor del miembro par&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Estos trabajos evidencian que la FES puede ser eficaz para mejorar la funci&#243;n del miembro superior en pacientes agudos y cr&#243;nicos&#44; incluso en aquellos con una paresia m&#225;s severa&#46; Adem&#225;s&#44; los beneficios aportados por la FES pueden mantenerse en el tiempo&#44; especialmente cuando el tratamiento se contin&#250;a en el propio domicilio del paciente tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Terapia asistida con robots</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los robots en la rehabilitaci&#243;n del miembro superior par&#233;tico pueden movilizar pasivamente o sostener el miembro cuando la fuerza del paciente es insuficiente y asistir los movimientos voluntarios de este cuando est&#225;n presentes&#46; Facilitan la ejecuci&#243;n intensiva y reiterada de tareas&#44; y permiten aumentar el n&#250;mero de pacientes tratados por cada terapeuta&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de tratamiento son individualizados&#44; variando en duraci&#243;n&#44; frecuencia e intensidad&#44; y est&#225;n indicados fundamentalmente para pacientes con d&#233;ficit motor moderado o severo&#46; Aunque los mejores resultados con terapia rob&#243;tica se han alcanzado en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n motora proximal del miembro superior &#40;hombro y codo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; tambi&#233;n puede utilizarse para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n motora distal ya que&#44; como se ha comprobado en pacientes agudos&#44; puede mejorar el balance muscular de los flexores de mu&#241;eca y la destreza manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en fase cr&#243;nica postictus Lo et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> utilizando el robot <span class="elsevierStyleItalic">MIT-Manus</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span> realizaron un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que incluy&#243; a 127 pacientes con paresia moderada a severa del miembro superior&#46; Un grupo de ellos recibi&#243; rehabilitaci&#243;n convencional&#59; otro&#44; terapia con <span class="elsevierStyleItalic">MIT-Manus</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#44; y un tercer grupo terapia rob&#243;tica m&#225;s intensiva&#46; Todos recibieron un total de 36 sesiones de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cada una&#46; Al cabo de 12 semanas se comprob&#243; que las diferencias entre grupos en t&#233;rminos del d&#233;ficit motor valorado seg&#250;n la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> no eran estad&#237;sticamente significativas&#44; pero el grupo tratado con robots mejor&#243; significativamente su calidad de vida seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Stroke Impact Scale</span> &#40;diferencia 7&#44;64 puntos&#59; IC 95&#37; 2&#44;03-13&#44;24&#41; con relaci&#243;n al grupo de rehabilitaci&#243;n convencional&#46; Posteriormente&#44; en el seguimiento a las 36 semanas el grupo tratado con terapia rob&#243;tica presentaba mejor&#237;as significativas en cuanto al d&#233;ficit motor seg&#250;n la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> &#40;diferencia 2&#44;88 puntos&#59; IC 95&#37; 0&#44;57-5&#44;18&#41; en comparaci&#243;n con el grupo que fue tratado con rehabilitaci&#243;n convencional&#46; Las diferencias entre los pacientes ubicados en los 2 grupos que hab&#237;an realizado terapia rob&#243;tica no fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; pero los que hicieron terapia m&#225;s intensiva alcanzaron mejores puntuaciones en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los resultados de algunos de los principales ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;38</span></a> realizados con terapia rob&#243;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que la intensidad de la terapia o su utilizaci&#243;n en forma coadyuvante junto con otros procedimientos terap&#233;uticos m&#225;s convencionales resulten determinantes para acelerar la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n motora&#46; Cuando se ha comparado un grupo tratado solo con terapia rob&#243;tica con otro tratado con rehabilitaci&#243;n convencional&#44; a igual intensidad de ambas terapias no se observan diferencias significativas en las puntuaciones de la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span>&#46; En cambio&#44; como demuestra una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; cuando un grupo recibe rehabilitaci&#243;n convencional y otro adem&#225;s de esta realiza terapia rob&#243;tica se obtienen diferencias significativas en las puntuaciones en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> a favor del grupo tratado adicionalmente con robots &#40;diferencia de medias ponderadas estandarizada en pacientes agudos y subagudos 0&#44;48&#59; IC 95&#37; 0&#44;09-0&#44;87&#59; diferencia de medias ponderadas estandarizada en cr&#243;nicos 0&#44;42&#59; IC 95&#37; &#8722;0&#44;13-0&#44;97&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto debatido respecto a la eficacia de la terapia rob&#243;tica es que en muchas ocasiones las mejor&#237;as motoras alcanzadas no se trasladan de manera satisfactoria a la capacidad de realizaci&#243;n de las AVD&#46; En una revisi&#243;n Cochrane de 19 ensayos cl&#237;nicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>666 participantes&#41; se ha encontrado una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;diferencia de medias ponderadas estandarizada 0&#44;43&#59; IC 95&#37; 0&#44;11-0&#44;75&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; a favor de que la terapia rob&#243;tica sirva para mejorar la funci&#243;n en las AVD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los autores aconsejan interpretar los resultados del estudio con cautela debido a la alta heterogeneidad de los trabajos revisados al variar ampliamente tanto las caracter&#237;sticas de los pacientes como los protocolos de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Realidad virtual en la neurorrehabilitaci&#243;n del ictus</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realidad virtual es una simulaci&#243;n de un entorno real generada por ordenador en la que&#44; a trav&#233;s de una interfaz hombre-m&#225;quina&#44; se produce una interacci&#243;n y feedback sensorial del usuario con un entorno virtual altamente motivador que facilita la realizaci&#243;n de los ejercicios programados&#46; Los entornos virtuales pueden ser inmersivos &#40;cascos de visualizaci&#243;n estereosc&#243;pica&#44; cabinas o cuevas virtuales&#41;&#44; o no inmersivos &#40;consolas comerciales de realidad virtual&#44; p&#46; ej&#46;&#44; Nintendo Wii<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Sony Playstation EyeToy<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Microsoft Kinnect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se han utilizado sistemas de realidad virtual acoplados a dispositivos h&#225;pticos &#40;p&#46; ej&#46; guantes de datos como el CyberGlove<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que pueden proporcionar un feedback de fuerza de prensi&#243;n e informaci&#243;n t&#225;ctil y sensorial relacionada con el movimiento&#44; incrementando la sensaci&#243;n de inmersi&#243;n del individuo en el entorno virtual&#46; El entrenamiento motor virtual est&#225; indicado en pacientes sin deterioro cognitivo&#44; con paresia leve o moderada del miembro superior&#44; y espasticidad leve o moderada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Aschworth</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46; Las sesiones&#44; diarias o a d&#237;as alternos&#44; suelen tener entre 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; y se extienden durante un periodo variable seg&#250;n diferentes protocolos entre 2-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado interesantes aplicaciones de realidad virtual para la neurorrehabilitaci&#243;n del miembro superior en enfermedades neurol&#243;gicas&#46; As&#237;&#44; en pacientes con tetraplej&#237;a por lesi&#243;n medular cervical mediante la aplicaci&#243;n del sistema de realidad virtual TOyRA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se han obtenido favorables resultados funcionales en lo que se refiere a la coordinaci&#243;n&#44; destreza y realizaci&#243;n de la pinza manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en fase aguda postictus tratados con el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Rehabilitation Gaming System</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#44; se ha comprobado que un programa intensivo de rehabilitaci&#243;n con realidad virtual durante 12 semanas administrado como complemento del tratamiento de la terapia ocupacional habitual puede servir para acelerar la recuperaci&#243;n motora del miembro superior par&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran varios estudios realizados en los &#250;ltimos a&#241;os para valorar el efecto del tratamiento con realidad virtual sobre la recuperaci&#243;n motora del miembro superior tras un ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente en un metaan&#225;lisis que revisa 5 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados realizados en pacientes subagudos y cr&#243;nicos&#44; se ha encontrado que los participantes sometidos a terapia con realidad virtual &#40;la mayor&#237;a en sesiones diarias&#44; 5 d&#237;as a la semana&#44; durante 4-6 semanas&#41; consegu&#237;an disminuir el d&#233;ficit motor y alcanzar un aumento en las puntuaciones de la escala <span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer</span> del 13&#44;7-20&#37; en comparaci&#243;n con los sujetos controles tratados con terapia ocupacional convencional &#40;3&#44;8-12&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laver et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> realizan una amplia revisi&#243;n de 19 estudios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>565 participantes&#41; y concluyen que la realidad virtual puede ser m&#225;s eficaz que la terapia ocupacional convencional para mejorar la funci&#243;n del miembro superior &#40;diferencia de medias estandarizada 0&#44;53&#59; IC 95&#37; 0&#44;25-0&#44;81&#59; basado en 7 estudios n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>205 participantes&#41;&#46; Por otra parte&#44; en 3 de estos estudios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101 participantes&#41; obtienen diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;diferencia de medias estandarizada 0&#44;81&#59; IC 95&#37; 0&#44;39-1&#44;22&#41; en la realizaci&#243;n de las AVD como el aseo y vestido a favor de los pacientes que reciben tratamiento con realidad virtual&#46; En esta revisi&#243;n los autores no han encontrado suficientes evidencias para establecer conclusiones sobre la eficacia de la terapia con realidad virtual para aumentar la fuerza de pinza&#46; Tampoco se alcanzan conclusiones sobre el momento id&#243;neo para iniciar el tratamiento&#44; el n&#250;mero de sesiones o el tipo de programas de tratamiento con realidad virtual que puedan resultar m&#225;s efectivos&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica actual demuestra que en ciertos pacientes con paresia moderada del miembro superior un enfoque terap&#233;utico basado en el reaprendizaje motor orientado a tareas que estimule el potencial de neuroplasticidad del sistema nervioso central&#44; en el que junto a t&#233;cnicas ya conocidas &#40;CIMT&#44; terapia con espejo&#44; ejercicios acoplados a FES&#41;&#44; se incorporen nuevas terapias que introduzcan aplicaciones tecnol&#243;gicas basadas en la rob&#243;tica o la realidad virtual&#44; puede ser m&#225;s &#250;til para mejorar la funci&#243;n motora que los tratamientos basados exclusivamente en un enfoque de facilitaci&#243;n&#46; Es esencial facilitar la accesibilidad del cl&#237;nico a estas tecnolog&#237;as y continuar realizando futuros ensayos cl&#237;nicos que determinen la eficacia real de estas nuevas terapias&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&#47;nivel de evidenciaTama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n por grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wolf et al&#46;&#44; 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; CIMT precoz&#58; 3-9 meses postictus 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a5 d&#237;as&#47;semana2 semanasTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; horas vigiliaB&#41; CIMT tard&#237;a&#58; 15-21 meses postictus6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a5 d&#237;as&#47;semana2 semanasTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; horas vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mayor mejor&#237;a en funci&#243;n motora &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001 en WMFT&#44; MAL&#41; y en calidad de vida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0009 en SIS&#41; en grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dromerick et al&#46;&#44; 2009 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ARAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No diferencias significativas entre gruposA los 90 d&#237;as menor mejor&#237;a en funci&#243;n motora en grupo B &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Page et al&#46;&#44; 2008 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; CIMT-m30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n3 sesiones&#47;semana10 semanasTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;aB&#41; RHB convencional30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n3 sesiones&#47;semana10 semanasC&#41; Controles sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ARATF-MMAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencias significativas en ARAT&#44; F-M y MAL a favor del grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mynt et al&#46;&#44; 2008 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agudo-subagudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; CIMT4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a10 d&#237;asTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; horas vigiliaB&#41; RHB convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Barthel modificadoARATMAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a con CIMT &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en funci&#243;n motora tras tratamiento y al cabo de 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wolf et al&#46;&#44; 2006 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SubagudoCr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; CIMT6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a5 d&#237;as&#47;semana2 semanasTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; horas vigiliaB&#41; RHB convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">WMFTMAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a con CIMT &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; en funci&#243;n motora postratamiento y al cabo de 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&#47;nivel de evidenciaTama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n por grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Robot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Burgar et al&#46;&#44; 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; RHB intensiva &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h adicionales&#41;B&#41; TR baja intensidad &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;C&#41; TR alta intensidad &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MIME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FIMFugl-Meyer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencia significativa en Fugl-MeyerDiferencia significativa en FIM &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; a favor de TR alta intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hsieh et al&#46;&#44; 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; RHB convencional20 sesionesB&#41; TR alta intensidad &#40;105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;20 sesionesC&#41; TR &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;20 sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bi-Manu-Track&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fugl-Meyer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia significativa en Fugl-Meyer &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; a favor TR alta intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masiero et al&#46;&#44; 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; RHB convencional25 sesiones&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;nB&#41; TR25 sesiones&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NeReBot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BM &#40;escala MRC&#41;Fugl-MeyerFIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en BM flexores mu&#241;eca a favor de TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lo et al&#46;&#44; 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; RHB convencionalB&#41; RHB intensiva36 sesiones1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;sesi&#243;nC&#41; TR36 sesiones1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MIT-Manus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fugl-MeyerSIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias significativas entre grupos al cabo de 12 semanasNo diferencias significativas entre RHB intensiva y TR intensiva a las 36 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volpe et al&#46;&#44; 2008 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; RHB intensiva18 sesiones1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;sesi&#243;nB&#41; TR intensiva18 sesiones1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MIT-Manus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fugl- Meyer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias significativas entre grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&#47;nivel de evidenciaTama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n por grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Terapia virtual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crosbie et al&#46;&#44; 2012 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; RHB orientada a tareas45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n3 d&#237;as&#47;semana3 semanasB&#41; RV45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n3 d&#237;as&#47;semana3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmersiva 3D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ARAT&#205;ndice motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias significativas entre grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cameirao et al&#46;&#44; 2011 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; RHB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TO20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n3 d&#237;as&#47;semana12 semanasB&#41; RV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TO20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n3 d&#237;as&#47;semana12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semiinmersiva 2D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fulg-MeyerCAHAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en funci&#243;n motora con RV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saposnik et al&#46;&#44; 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&#47;1bn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subagudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; TO8 sesiones1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;sesi&#243;nB&#41; RV8 sesiones1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No inmersiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">WMFT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en WMFT &#40;35&#44;5&#37;&#41; y en funci&#243;n motora &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; con RV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broeren et al&#46;&#44; 2007 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio casos&#44; pre-postratamiento&#47;4n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RV15 sesiones45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmersiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BBTValoraci&#243;n cinem&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cinem&#225;tica con RVNo diferencias significativas en BBT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Merians et al&#46;&#44; 2006 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio casos&#44; pre-postratamiento&#47;4n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RVSesiones de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a13 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmersiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">JTHF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a postratamiento en destreza manual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piron et al&#46;&#44; 2005 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio casos&#44; re-postratamiento&#47;4n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 00487120
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rh.2013.10.001

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