Resultados tras cirugía multinivel en pacientes afectados de parálisis cerebral

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Esto condiciona una falta de control motor y un desequilibrio muscular que produce deformidades articulares tanto en el raquis como en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. Por ello, los pacientes que consiguen deambulación desarrollan una marcha patológica con aumento del gasto energético, disminución del perímetro y dolor por sobrecarga articular, condicionando una pérdida prematura de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>.La clasificación de Rodda permite describir la marcha en los distintos síndromes topográficos: marcha en equino, en equino aparente, jumping gait o crouch gait<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>.Para mejorar el patrón de marcha y/o aliviar el dolor se utilizan diferentes técnicas: uso de ortesis, infiltraciones con toxina botulínica, fisioterapia y cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">4-6</a>. En este sentido, una opción terapéutica cada vez más extendida es la cirugía multinivel de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">7,8</a> realizada entre los 6 y los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a>. Consiste en realizar diferentes procedimientos quirúrgicos sobre hueso y partes blandas simultáneamente con el objetivo de modificar la alineación de los brazos de palanca de los segmentos anatómicos y así mejorar el patrón de marcha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">6,9</a>. De esta forma, se evita que los niños sean sometidos cada año a una intervención quirúrgica para corregir las deformidades que van apareciendo, el llamado «síndrome del cumpleaños» (Rang, 1990)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>. En pacientes con PC no deambulantes, la cirugía multinivel se indica para mejorar las transferencias.Los procedimientos más comunes son: tenotomías de psoas, tenotomías de aductores, osteotomías femorales desrotativas y extensoras, transposiciones de recto anterior a isquiotibiales, descensos de la tuberosidad tibial anterior, osteotomías desrotativas tibiales, tenotomías de tríceps (en sus diferentes variantes: Strayer, Vulpius, Baumann) y artrodesis talonavicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">7,8,10</a>.Los resultados óptimos de una cirugía de estas características solo se pueden obtener si, tras ella, se desarrolla un adecuado protocolo de tratamiento rehabilitador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a>. Algunos autores afirman que la mejora en la calidad de marcha y en el estado físico de los pacientes intervenidos se obtiene a partir del año y medio o 2 tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">11</a>. Los objetivos iniciales del tratamiento son recuperar balances articular y muscular de extremidades inferiores, un adecuado control postural y reeducación del equilibrio y de la imagen corporal. A medida que se progresa en el tratamiento fisioterápico, se hace incidencia en el reaprendizaje del patrón de marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a>.ObjetivoEl objetivo de nuestro estudio es cuantificar el grado de mejora de la marcha en pacientes afectados de PC intervenidos de cirugía multinivel, tras haber sido valorados en la Unidad de Rehabilitación Infantil.Material y métodosSe lleva a cabo un estudio prospectivo de pacientes sometidos a cirugía multinivel en el periodo comprendido desde marzo del 2011 y marzo del 2013.Se ha valorado a 11 pacientes incluidos en un protocolo específico que se puede dividir en 4 fases:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Fase preoperatoria: valoración del estado global del paciente y situación social y familiar. Valoración del estado cognitivo del paciente, en referencia al punto de vista académico, determinando a pacientes con necesidades educativas especiales. 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Sobre estas imágenes también se estudian las diferencias en la velocidad de la marcha (a través de un software informático) y registramos el Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Se determinan el uso de ayudas técnicas antes y después de la cirugía, así como la capacidad para continuar con las actividades deportivas que realizaban. También hemos querido reflejar la satisfacción de las familias tras el proceso.La EVGS, desarrollada por Read et al. en 2003 es una escala que se aplica en el análisis observacional de la marcha, se compone de 34 parámetros angulares (balance articular) (17 por cada extremidad inferior), evaluando 5 segmentos anatómicos: tobillo, rodilla, cadera, pelvis y tronco, en cada fase del ciclo de la marcha y desde 2 planos del espacio (sagital y frontal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">12-14</a>. Read et al. demuestran la sensibilidad de esta escala para detectar cambios en la marcha tras una cirugía ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">12</a>.La GMFCS (Palisano et al., 1997) describe la motricidad gruesa en pacientes con PC, definiendo su capacidad de desplazamiento y la necesidad de ayudas técnicas. Se clasifica en 5 grupos y se estudia por rangos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">15</a>.ResultadosEn nuestro estudio se ha incluido a 11 pacientes, siendo 6 mujeres y 5 hombres, con una edad media en el momento de la cirugía de 12,6 años (rango: 9-17).En cuanto al diagnóstico de PC, 8 de los 11 pacientes presentan diparesia espástica, 2 triparesia y uno tetraparesia. Si describimos el tipo de marcha, encontramos 7 «jumping gait» y 4 «crouch gait», correspondiendo estos últimos a pacientes con diparesia espástica.Nueve pacientes presentaban GMFCS II y 2 GMFCS III. Ocho necesitaban algún tipo de ortesis en las extremidades inferiores y uno de ellos además necesitaba bastones ingleses, 2 pacientes utilizaban exclusivamente bastones ingleses realizando «swing through gait» y solo un paciente no precisaba ningún tipo de ayuda técnica, aunque presentaba dificultades para subir y bajar escaleras.Cuatro pacientes presentan un rendimiento académico bajo, precisando adaptaciones curriculares en la escuela, y el resto seguía una escolarización ordinaria. Dos pacientes presentaban sobrepeso en el momento de la cirugía.La media de procedimientos quirúrgicos realizados en cada paciente fue de 11,3. Tras la cirugía, todos los pacientes han realizado tratamiento fisioterápico en nuestro centro, tanto en la fase hospitalaria como ambulatoria.Ocho pacientes han obtenido mejora en la marcha al aplicar la EVGS (observando una mejora media de 12,25 puntos al aplicar la escala en las filmaciones previas y posteriores a la cirugía, con un rango de 3 a 23), mientras que 2 se han mantenido igual y un paciente ha empeorado (2 puntos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Read et al. describen como significativo un cambio de 4,5 puntos en la EVGS para determinar que existe una mejora en la marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">12</a>. En 9 pacientes el GMFCS se ha mantenido estable, en uno ha pasado de un grado ii a iii, y otro ha mejorado de iii a ii.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tras la cirugía, en 5 pacientes ha aumentado la velocidad de la marcha, mientras que en 2 no se han observado cambios y en 4ha disminuido.Las complicaciones más frecuentes tras la cirugía han sido las úlceras por presión en talones, ocurridas en 7 pacientes. Otras complicaciones observadas han sido seudoartrosis talonavicular (2 pacientes), síndrome ansioso y miedo anticipatorio al tratamiento rehabilitador, precisando valoración por psiquiatría (2 pacientes), un arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior (un paciente).En cuanto al protocolo de tratamiento rehabilitador, hemos identificado condiciones que han interferido en su correcto desarrollo: insuficiencia glútea, inclinación anterior del tronco durante la marcha, ausencia de reacciones de equilibrio, distribución asimétrica de las cargas, deficitaria autoimagen corporal, miedo anticipatorio, dolor no controlable.Todos los pacientes que practicaban alguna modalidad de deporte adaptado la continúan realizando en la actualidad en las mismas condiciones.Salvo 3, las familias han valorado satisfactoriamente los resultados obtenidos tras la cirugía multinivel y el tratamiento fisioterápico posterior.DiscusiónA pesar de la pequeña muestra del estudio y de nuestra corta experiencia, creemos que con la cirugía multinivel y el adecuado tratamiento rehabilitador posterior nuestros pacientes han mejorado el patrón de marcha. De hecho, estos beneficios han sido bien documentados en las diferentes publicaciones. La cirugía multinivel en un solo tiempo permite una mejora dinámica global, evita ingresos hospitalarios repetidos para múltiples cirugías y necesita un único periodo de tratamiento fisioterápico. De esta manera, se favorece la integración familiar y social, y se disminuyen costes económicos. De todas maneras, este procedimiento no evita la necesidad de ortesis y de revaluar al paciente posteriormente, ya que algunos pueden precisar alguna intervención quirúrgica menor más tarde<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">16-18</a>.Analizando los resultados obtenidos, observamos que las mejoras más evidentes en la EVGS se han dado en pacientes con un buen nivel cognitivo, capacidad de colaboración y un peso adecuado. El paciente que ha empeorado 2 puntos en la EVGS, y que además ha perdido funcionalidad en la GMFCS, presenta una tetraparesia espástica, y retraso cognitivo leve. Cabe destacar que una paciente, a pesar de presentar un déficit visual grave por cataratas congénitas, ha obtenido resultados satisfactorios.Tras la cirugía hemos observado una estabilidad del GMFCS, coincidiendo con los resultados descritos en la literatura. Los cambios en la velocidad de la marcha no parecen estar en relación con el grado de mejora de la EVGS. De los 10 pacientes que precisaban algún tipo de ayuda técnica, la mitad las mantiene tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">19-21</a>.En nuestra serie, hay 2 pacientes intervenidos a una edad avanzada (17 años); uno de ellos no ha obtenido cambios en ninguno de los parámetros analizados, mientras que la otra paciente solo ha presentado una discreta mejora en la EVGS. Estos datos contrastan con los publicados por Svehlik et al. en 2011, en el que afirman que los resultados tras la cirugía son mejores en pacientes más mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a>.La mayoría de los estudios publicados basan el análisis de resultados mediante exámenes biomecánicos con laboratorios de marcha o solo con GMFCS/FMS y no hemos encontrado publicaciones que apliquen la EVGS para valorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">23</a>. Creemos que esta escala es útil para valorar la marcha, aunque no nos da una idea global porque solo analiza los valores angulares de cada articulación en un momento determinado del ciclo de la marcha, sin valorar la dinámica de la misma. Siete de los 17 parámetros analizados por extremidad se refieren solo a la articulación del tobillo, por lo que hay más probabilidades de obtener mejoras en este segmento aislado que en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">24</a>. La evaluación de las filmaciones pre y postoperatorias complementan el estudio de la marcha, ya que nos aporta información sobre el aspecto dinámico.Queremos destacar la aparición de complicaciones tras la cirugía en 8 de los 11 pacientes valorados, factores que interfieren en el proceso de rehabilitación, enlenteciendo la posible mejora. Las más frecuentemente observadas son las úlceras por decúbito a nivel de talones por excesiva presión de los yesos en la etapa de inmovilización, retrasando el apoyo plantar y dificultando el calzado.Aun conociendo la trascendencia del tratamiento rehabilitador, nos ha sorprendido observar que existen pocas publicaciones en relación con su tipo, intensidad y frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. Nuestra experiencia, aunque corta, nos indica que un protocolo integral e individualizado de rehabilitación es un factor esencial en el éxito de la cirugía. La cirugía multinivel puede ser un éxito si está bien indicada, pero para mantener sus beneficios es indispensable contar con un equipo de rehabilitadores y terapeutas infantiles expertos, que desarrollen programas individualizados de tratamiento. Es básico implicar a la familia y estimularla para continuar trabajando a lo largo del tiempo. En la literatura se describe que hasta el año y medio o 2 tras la cirugía no se obtiene una mejora completa de fuerza muscular y función, con lo que estos pacientes necesitan ser controlados y evaluados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">19</a>.Necesitamos futuros estudios con mayor tiempo de seguimiento y con una muestra mayor para averiguar si la mejora observada se mantiene al final del crecimiento y para poder realizar análisis estadísticos que arrojen datos significativos. El seguimiento de nuestros pacientes nos permite un aprendizaje continuo que resultará beneficioso para la toma de decisiones terapéuticas en nuevos pacientes.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo en pacientes deambulantes es mejorar el patrón de marcha y para los no deambulantes facilitar la realización de transferencias. El objetivo de nuestro estudio es cuantificar la mejora del patrón de marcha en pacientes intervenidos con esta técnica. DiseñoEstudio prospectivo de pacientes afectados de PC a los que se les ha practicado cirugía multinivel entre marzo del 2011 y marzo del 2013. Material y métodoSe ha valorado a 11 pacientes sometidos a cirugía multinivel, cuantificando los cambios en la marcha tras la intervención quirúrgica, aplicando la Edinburgh Visual Gait Score (EVGS). También se han determinado los cambios en la velocidad de la marcha (pasos por segundo) y en la Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Los pacientes han sido valorados entre un año y 2 después de la cirugía. ResultadosSe ha observado una mejora media de 9 puntos al aplicar la EVGS. En 8 pacientes no hay cambios en GMFCS y en 5ha mejorado la velocidad de la marcha. Todos los pacientes que practicaban alguna modalidad de deporte adaptado la continúan realizando en la actualidad en las mismas condiciones. ConclusionesAunque se ha observado una mejora global en las puntuaciones de la EVGS y en la velocidad de la marcha, no se han evidenciado cambios en GMFCS. Aun así, la valoración por parte de la familia es satisfactoria. Necesitamos futuros estudios a largo plazo y con una muestra mayor para averiguar si la mejora observada se mantiene al final del crecimiento." 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Material and methodWe evaluated 11 patients who underwent SEMLS by quantifying gait changes after surgery, using the Edinburgh Visual Gait Score (EVGS). We determined changes in gait speed (steps per second) and in the Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Patients were assessed at one and two years after surgery. ResultsWe observed an average improvement of 9 points when applying the EVGS. The GMFCS was unchanged in 8 patients, and gait speed improved in 5 patients. All patients who used to practice some kind of adapted sport are still doing so in the same conditions. ConclusionsDespite finding a global improvement in the EVGS and gait speed, no change was observed in the GMFCS. Nevertheless, family satisfaction was satisfactory. Future long-term studies with a larger number of patients are needed to check whether the improvement remains at the end of growth." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVSG pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios tobillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVSG post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diferencia total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab987944.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Desglose de los cambios de puntuación en la Edinburgh Visual Gait Score antes y después de la cirugía" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A report: The definition and classification of cerebral palsy. 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ORIGINAL

Resultados tras cirugía multinivel en pacientes afectados de parálisis cerebral

Outcome after single-event multi-level surgery in patients with cerebral palsy

E. Toro-Tamargo

Autor para correspondencia

etoro@vhebron.net
nienna82@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, D. Pacha-Vicente, M. Aguirre-Canyadell, M. Meléndez-Plumed

Unitat de Rehabilitació infantil, Àrea de Traumatologia i Rehabilitació, H. U. Vall d’Hebrón, Barcelona, España

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marcha en equino&#44; en equino aparente&#44; jumping gait o crouch gait<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el patr&#243;n de marcha y&#47;o aliviar el dolor se utilizan diferentes t&#233;cnicas&#58; uso de ortesis&#44; infiltraciones con toxina botul&#237;nica&#44; fisioterapia y cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; En este sentido&#44; una opci&#243;n terap&#233;utica cada vez m&#225;s extendida es la cirug&#237;a multinivel de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> realizada entre los 6 y los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Consiste en realizar diferentes procedimientos quir&#250;rgicos sobre hueso y partes blandas simult&#225;neamente con el objetivo de modificar la alineaci&#243;n de los brazos de palanca de los segmentos anat&#243;micos y as&#237; mejorar el patr&#243;n de marcha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; De esta forma&#44; se evita que los ni&#241;os sean sometidos cada a&#241;o a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica para corregir las deformidades que van apareciendo&#44; el llamado &#171;s&#237;ndrome del cumplea&#241;os&#187; &#40;Rang&#44; 1990&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En pacientes con PC no deambulantes&#44; la cirug&#237;a multinivel se indica para mejorar las transferencias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos m&#225;s comunes son&#58; tenotom&#237;as de psoas&#44; tenotom&#237;as de aductores&#44; osteotom&#237;as femorales desrotativas y extensoras&#44; transposiciones de recto anterior a isquiotibiales&#44; descensos de la tuberosidad tibial anterior&#44; osteotom&#237;as desrotativas tibiales&#44; tenotom&#237;as de tr&#237;ceps &#40;en sus diferentes variantes&#58; Strayer&#44; Vulpius&#44; Baumann&#41; y artrodesis talonavicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados &#243;ptimos de una cirug&#237;a de estas caracter&#237;sticas solo se pueden obtener si&#44; tras ella&#44; se desarrolla un adecuado protocolo de tratamiento rehabilitador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunos autores afirman que la mejora en la calidad de marcha y en el estado f&#237;sico de los pacientes intervenidos se obtiene a partir del a&#241;o y medio o 2 tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los objetivos iniciales del tratamiento son recuperar balances articular y muscular de extremidades inferiores&#44; un adecuado control postural y reeducaci&#243;n del equilibrio y de la imagen corporal&#46; A medida que se progresa en el tratamiento fisioter&#225;pico&#44; se hace incidencia en el reaprendizaje del patr&#243;n de marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es cuantificar el grado de mejora de la marcha en pacientes afectados de PC intervenidos de cirug&#237;a multinivel&#44; tras haber sido valorados en la Unidad de Rehabilitaci&#243;n Infantil&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva a cabo un estudio prospectivo de pacientes sometidos a cirug&#237;a multinivel en el periodo comprendido desde marzo del 2011 y marzo del 2013&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha valorado a 11 pacientes incluidos en un protocolo espec&#237;fico que se puede dividir en 4 fases&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase preoperatoria&#58; valoraci&#243;n del estado global del paciente y situaci&#243;n social y familiar&#46; Valoraci&#243;n del estado cognitivo del paciente&#44; en referencia al punto de vista acad&#233;mico&#44; determinando a pacientes con necesidades educativas especiales&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica neuroortop&#233;dica y el an&#225;lisis observacional de la marcha mediante grabaci&#243;n en v&#237;deo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase postoperatoria&#58; retirada de yesos e inicio de programa individualizado de rehabilitaci&#243;n intensiva en r&#233;gimen hospitalario &#40;recuperaci&#243;n de balances articular y muscular&#44; control postural&#44; reeducaci&#243;n de equilibrio&#44; reaprendizaje de la imagen corporal&#44; reeducaci&#243;n de bipedestaci&#243;n y marcha&#44; as&#237; como reeducaci&#243;n de transferencias y actividades de la vida diaria&#41;&#46; Posteriormente&#44; tras el alta hospitalaria&#44; se realiza un programa de rehabilitaci&#243;n ambulatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o-2 a&#241;os&#58; an&#225;lisis observacional de la marcha de control&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; se han valorado los cambios obtenidos en la marcha aplicando la Edinburgh Visual Gait Score &#40;EVGS&#41; en las filmaciones realizadas&#46; Sobre estas im&#225;genes tambi&#233;n se estudian las diferencias en la velocidad de la marcha &#40;a trav&#233;s de un software inform&#225;tico&#41; y registramos el Gross Motor Function Classification System &#40;GMFCS&#41;&#46; Se determinan el uso de ayudas t&#233;cnicas antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; as&#237; como la capacidad para continuar con las actividades deportivas que realizaban&#46; Tambi&#233;n hemos querido reflejar la satisfacci&#243;n de las familias tras el proceso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVGS&#44; desarrollada por Read et al&#46; en 2003 es una escala que se aplica en el an&#225;lisis observacional de la marcha&#44; se compone de 34 par&#225;metros angulares &#40;balance articular&#41; &#40;17 por cada extremidad inferior&#41;&#44; evaluando 5 segmentos anat&#243;micos&#58; tobillo&#44; rodilla&#44; cadera&#44; pelvis y tronco&#44; en cada fase del ciclo de la marcha y desde 2 planos del espacio &#40;sagital y frontal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; Read et al&#46; demuestran la sensibilidad de esta escala para detectar cambios en la marcha tras una cirug&#237;a ortop&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GMFCS &#40;Palisano et al&#46;&#44; 1997&#41; describe la motricidad gruesa en pacientes con PC&#44; definiendo su capacidad de desplazamiento y la necesidad de ayudas t&#233;cnicas&#46; Se clasifica en 5 grupos y se estudia por rangos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se ha incluido a 11 pacientes&#44; siendo 6 mujeres y 5 hombres&#44; con una edad media en el momento de la cirug&#237;a de 12&#44;6 a&#241;os &#40;rango&#58; 9-17&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagn&#243;stico de PC&#44; 8 de los 11 pacientes presentan diparesia esp&#225;stica&#44; 2 triparesia y uno tetraparesia&#46; Si describimos el tipo de marcha&#44; encontramos 7 &#171;jumping gait&#187; y 4 &#171;crouch gait&#187;&#44; correspondiendo estos &#250;ltimos a pacientes con diparesia esp&#225;stica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueve pacientes presentaban GMFCS II y 2 GMFCS III&#46; Ocho necesitaban alg&#250;n tipo de ortesis en las extremidades inferiores y uno de ellos adem&#225;s necesitaba bastones ingleses&#44; 2 pacientes utilizaban exclusivamente bastones ingleses realizando &#171;swing through gait&#187; y solo un paciente no precisaba ning&#250;n tipo de ayuda t&#233;cnica&#44; aunque presentaba dificultades para subir y bajar escaleras&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes presentan un rendimiento acad&#233;mico bajo&#44; precisando adaptaciones curriculares en la escuela&#44; y el resto segu&#237;a una escolarizaci&#243;n ordinaria&#46; Dos pacientes presentaban sobrepeso en el momento de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de procedimientos quir&#250;rgicos realizados en cada paciente fue de 11&#44;3&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; todos los pacientes han realizado tratamiento fisioter&#225;pico en nuestro centro&#44; tanto en la fase hospitalaria como ambulatoria&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho pacientes han obtenido mejora en la marcha al aplicar la EVGS &#40;observando una mejora media de 12&#44;25 puntos al aplicar la escala en las filmaciones previas y posteriores a la cirug&#237;a&#44; con un rango de 3 a 23&#41;&#44; mientras que 2 se han mantenido igual y un paciente ha empeorado &#40;2 puntos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Read et al&#46; describen como significativo un cambio de 4&#44;5 puntos en la EVGS para determinar que existe una mejora en la marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En 9 pacientes el GMFCS se ha mantenido estable&#44; en uno ha pasado de un grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; y otro ha mejorado de <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a&#44; en 5 pacientes ha aumentado la velocidad de la marcha&#44; mientras que en 2 no se han observado cambios y en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha disminuido&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s frecuentes tras la cirug&#237;a han sido las &#250;lceras por presi&#243;n en talones&#44; ocurridas en 7 pacientes&#46; Otras complicaciones observadas han sido seudoartrosis talonavicular &#40;2 pacientes&#41;&#44; s&#237;ndrome ansioso y miedo anticipatorio al tratamiento rehabilitador&#44; precisando valoraci&#243;n por psiquiatr&#237;a &#40;2 pacientes&#41;&#44; un arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior &#40;un paciente&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al protocolo de tratamiento rehabilitador&#44; hemos identificado condiciones que han interferido en su correcto desarrollo&#58; insuficiencia gl&#250;tea&#44; inclinaci&#243;n anterior del tronco durante la marcha&#44; ausencia de reacciones de equilibrio&#44; distribuci&#243;n asim&#233;trica de las cargas&#44; deficitaria autoimagen corporal&#44; miedo anticipatorio&#44; dolor no controlable&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes que practicaban alguna modalidad de deporte adaptado la contin&#250;an realizando en la actualidad en las mismas condiciones&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo 3&#44; las familias han valorado satisfactoriamente los resultados obtenidos tras la cirug&#237;a multinivel y el tratamiento fisioter&#225;pico posterior&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la peque&#241;a muestra del estudio y de nuestra corta experiencia&#44; creemos que con la cirug&#237;a multinivel y el adecuado tratamiento rehabilitador posterior nuestros pacientes han mejorado el patr&#243;n de marcha&#46; De hecho&#44; estos beneficios han sido bien documentados en las diferentes publicaciones&#46; La cirug&#237;a multinivel en un solo tiempo permite una mejora din&#225;mica global&#44; evita ingresos hospitalarios repetidos para m&#250;ltiples cirug&#237;as y necesita un &#250;nico periodo de tratamiento fisioter&#225;pico&#46; De esta manera&#44; se favorece la integraci&#243;n familiar y social&#44; y se disminuyen costes econ&#243;micos&#46; De todas maneras&#44; este procedimiento no evita la necesidad de ortesis y de revaluar al paciente posteriormente&#44; ya que algunos pueden precisar alguna intervenci&#243;n quir&#250;rgica menor m&#225;s tarde<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando los resultados obtenidos&#44; observamos que las mejoras m&#225;s evidentes en la EVGS se han dado en pacientes con un buen nivel cognitivo&#44; capacidad de colaboraci&#243;n y un peso adecuado&#46; El paciente que ha empeorado 2 puntos en la EVGS&#44; y que adem&#225;s ha perdido funcionalidad en la GMFCS&#44; presenta una tetraparesia esp&#225;stica&#44; y retraso cognitivo leve&#46; Cabe destacar que una paciente&#44; a pesar de presentar un d&#233;ficit visual grave por cataratas cong&#233;nitas&#44; ha obtenido resultados satisfactorios&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a hemos observado una estabilidad del GMFCS&#44; coincidiendo con los resultados descritos en la literatura&#46; Los cambios en la velocidad de la marcha no parecen estar en relaci&#243;n con el grado de mejora de la EVGS&#46; De los 10 pacientes que precisaban alg&#250;n tipo de ayuda t&#233;cnica&#44; la mitad las mantiene tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; hay 2 pacientes intervenidos a una edad avanzada &#40;17 a&#241;os&#41;&#59; uno de ellos no ha obtenido cambios en ninguno de los par&#225;metros analizados&#44; mientras que la otra paciente solo ha presentado una discreta mejora en la EVGS&#46; Estos datos contrastan con los publicados por Svehlik et al&#46; en 2011&#44; en el que afirman que los resultados tras la cirug&#237;a son mejores en pacientes m&#225;s mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios publicados basan el an&#225;lisis de resultados mediante ex&#225;menes biomec&#225;nicos con laboratorios de marcha o solo con GMFCS&#47;FMS y no hemos encontrado publicaciones que apliquen la EVGS para valorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Creemos que esta escala es &#250;til para valorar la marcha&#44; aunque no nos da una idea global porque solo analiza los valores angulares de cada articulaci&#243;n en un momento determinado del ciclo de la marcha&#44; sin valorar la din&#225;mica de la misma&#46; Siete de los 17 par&#225;metros analizados por extremidad se refieren solo a la articulaci&#243;n del tobillo&#44; por lo que hay m&#225;s probabilidades de obtener mejoras en este segmento aislado que en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de las filmaciones pre y postoperatorias complementan el estudio de la marcha&#44; ya que nos aporta informaci&#243;n sobre el aspecto din&#225;mico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar la aparici&#243;n de complicaciones tras la cirug&#237;a en 8 de los 11 pacientes valorados&#44; factores que interfieren en el proceso de rehabilitaci&#243;n&#44; enlenteciendo la posible mejora&#46; Las m&#225;s frecuentemente observadas son las &#250;lceras por dec&#250;bito a nivel de talones por excesiva presi&#243;n de los yesos en la etapa de inmovilizaci&#243;n&#44; retrasando el apoyo plantar y dificultando el calzado&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun conociendo la trascendencia del tratamiento rehabilitador&#44; nos ha sorprendido observar que existen pocas publicaciones en relaci&#243;n con su tipo&#44; intensidad y frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Nuestra experiencia&#44; aunque corta&#44; nos indica que un protocolo integral e individualizado de rehabilitaci&#243;n es un factor esencial en el &#233;xito de la cirug&#237;a&#46; La cirug&#237;a multinivel puede ser un &#233;xito si est&#225; bien indicada&#44; pero para mantener sus beneficios es indispensable contar con un equipo de rehabilitadores y terapeutas infantiles expertos&#44; que desarrollen programas individualizados de tratamiento&#46; Es b&#225;sico implicar a la familia y estimularla para continuar trabajando a lo largo del tiempo&#46; En la literatura se describe que hasta el a&#241;o y medio o 2 tras la cirug&#237;a no se obtiene una mejora completa de fuerza muscular y funci&#243;n&#44; con lo que estos pacientes necesitan ser controlados y evaluados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos futuros estudios con mayor tiempo de seguimiento y con una muestra mayor para averiguar si la mejora observada se mantiene al final del crecimiento y para poder realizar an&#225;lisis estad&#237;sticos que arrojen datos significativos&#46; El seguimiento de nuestros pacientes nos permite un aprendizaje continuo que resultar&#225; beneficioso para la toma de decisiones terap&#233;uticas en nuevos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">EVSG pre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios tobillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios pelvis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">EVSG post</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diferencia total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00487120
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rh.2015.09.004

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