CASO CLÍNICO
Atrapamiento del nervio radial a nivel del canal de torsión humeral. Bloqueos nerviosos como arma diagnóstica y terapéutica
Radial nerve entrapment in the spiral groove. Nerve block as a diagnostic and therapeutic tool
S. Otero Villaverde
, J. Formigo Couceiro, R. Martin Mourelle, M. Alonso Bidegain
Autor para correspondencia
Servicio de Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
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Pero también hay otras posibles causas de lesión del nervio radial como por ejemplo las secundarias a la formación de callo óseo, manipulación posfractura, tumores, por presión del manguito del tensiómetro, inyecciones intramusculares, torsión nerviosa idiopática, músculo braquiorradial accesorio o la conocida como parálisis del sábado noche, que consiste en pérdida de fuerza postural tras compresión prolongada a nivel canal humeral, típicamente en pacientes con estado de intoxicación alcohólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo presentamos un caso clínico de lesión del nervio radial secundaria a compresión a nivel del septo intermuscular lateral en el canal de torsión humeral, y cómo la ecografía y los bloqueos nerviosos periféricos pueden ser útiles tanto en su diagnóstico como en su tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 46 años remitida al servicio de Rehabilitación por dolor de 2 años de evolución en miembro superior derecho, desde la cara posteroexterna del brazo irradiado por cara posterior de antebrazo y llegando hasta el dorso de la mano. El dolor presentaba moderada intensidad en reposo (escala EVA 6 puntos) y características neuropáticas (puntuación del cuestionario DN 4: 5 puntos) y empeoraba con su actividad laboral (EVA 8), interfiriendo significativamente en su calidad de vida. En la exploración física la paciente no presenta alteración neurológica siendo la fuerza y sensibilidad normal, destacando únicamente un signo de tinel positivo a nivel de canal de torsión humeral coincidiendo con la zona más proximal de dolor de la paciente. El resto de la exploración física era normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es remitida a nuestras consultas con una única prueba complementaria: ENMG dentro de la normalidad. Se realiza ecografía clínica en la consulta, coincidiendo la zona más proximal de dolor de la paciente con el canal de torsión humeral con ecopalpación positiva. El tamaño del nervio radial derecho no presenta una diferencia significativa pero sí se aprecia un descenso de su ecogenicidad con respecto al contralateral. Se solicitó Rx de húmero no presentando alteraciones significativas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los previos datos clínicos y pruebas complementarias se realiza el diagnóstico de presunción de atrapamiento de nervio radial a nivel de canal de torsión humeral y previa firma de consentimiento informado se realiza bloqueo ecoguiado del nervio radial a nivel de canal de torsión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) con corticoides y anestésico local (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de triamcinolona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>levobupivacaína 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml), 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en total. La paciente presentó una mejoría subjetiva del 70%, cediendo el dolor a nivel del canal de torsión humeral y desapareciendo completamente en antebrazo y mano, pero persistiendo dolor en la zona más distal y lateral del brazo. En revisión de los 3 meses continúa sin clínica a nivel de antebrazo y mano pero se mantiene con las mismas características de dolor en la zona más distal y lateral del brazo, coincidiendo clínica y ecográficamente con territorio del nervio cutáneo braquial lateroinferior. Por lo tanto decidimos realizar nuevo bloqueo esta vez dirigido al nervio cutáneo braquial lateroinferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) con la misma dilución y volumen de corticoide y anestésico local. A los 15 min de la técnica cedió completamente el dolor permaneciendo la paciente asintomática. En la revisión de los 3 meses la paciente permanece con buena evolución clínica y prácticamente asintomática (EVA 0-1). Esto nos confirma el diagnóstico de atrapamiento del nervio radial a nivel de canal de torsión humeral, presentando una buena repuesta clínica a los bloqueos nerviosos con doble objetivo tanto diagnóstico como terapéutico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio radial se origina del ramo ventral de las raíces C5-T1 y es una de las 2 ramas terminales del cordón posterior del plexo braquial, junto con el nervio axilar. En la axila da sus 3 primeras ramas, el nervio cutáneo posterior del brazo (sensitivo puro) y ramas motoras para la cabeza larga y medial del tríceps. En su camino descendiendo por el brazo se dirige inicialmente hacia posterior y pasa entre los músculos subescapular y dorsal ancho por arriba, redondo mayor lateralmente y con el húmero a medial, delimitando el conocido como triángulo de Avelino-Gutiérrez siendo esta la primera zona de posible compresión. El nervio continúa descendiendo en proximidad al húmero a través del canal de torsión humeral y pasa de posterior a anterior entre el septo intermuscular lateral, siendo esta otra posible causa de atrapamiento y la que presentamos en nuestro caso clínico. Durante este transcurso en el canal de torsión humeral del nervio radial emergen 2 ramas sensitivas: nervio cutáneo braquial lateroinferior y el nervio cutáneo antebraquial posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tras dar estas dos ramas y salir del canal de torsión humeral el nervio radial continúa su descenso por el brazo entre los músculos braquial y braquiorradial y pasa anterior al epicóndilo lateral para entrar en el antebrazo, dividiéndose en sus ramas terminales superficial y profunda. La rama profunda es el conocido como nervio interóseo posterior, que es motor puro inervando a los músculos supinador, extensor radial corto, extensor común de los dedos, extensor cubital del carpo, extensor del 5.° dedo, abductor y extensor largo del 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo, extensor propio del índice y extensor del corto del 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo. Este nervio interóseo posterior al penetrar en el músculo supinador forma la arcada de Frohse, siendo este el lugar de más frecuente atrapamiento de todo el recorrido del nervio radial, causando el síndrome de túnel radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La rama superficial es puramente sensitiva y su posible compresión más frecuente es en la zona distal del antebrazo dando lugar al conocido como síndrome de Wartenberg con dolor en la zona dorsorradial de la mano.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El atrapamiento del nervio radial a nivel del canal de torsión humeral puede producir disfunción motora o sensitiva, manifestándose clínicamente como dolor de tipo neuropático o paresia/parálisis. La lesión a este nivel no produce pérdida de la capacidad de extender el codo ya que el tríceps permanece inervado al darse sus ramas motoras más proximales antes de la entrada del nervio radial en el canal de torsión humeral. El déficit motor puede incluir paresia de músculos braquiorradial, supinador, extensor radial largo del carpo y todos los previamente expuestos que dependen del nervio interóseo posterior. Las alteraciones sensitivas se manifiestan por dolor de tipo neuropático que pueden incluir el territorio posterior del antebrazo, dorso de la mano hasta el 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span>-4.° dedo y como hemos visto en el caso clínico también el territorio distal y lateral del brazo, que depende de la inervación del nervio cutáneo braquial lateroinferior. La sensibilidad de la zona posterior del brazo permanece intacta ya que depende del nervio cutáneo braquial posterior, rama del radial que sale previo a su entrada en el canal de torsión humeral.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el diagnóstico de neuropatía radial por atrapamiento normalmente requiere de manifestaciones clínicas compatibles, exploración física y pruebas complementarias como ecografía o EMG, siendo también útiles otras pruebas de imagen como Rx o RMN para descartar etiología compresiva o bien malignidad subyacente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ecografía el nervio se debe identificar en eje transversal como una estructura con la característica apariencia en «panal de abeja», tras localizarlo en eje corto es conveniente realizar «barridos» a proximal y distal y también en eje largo. El segmento patológico del nervio mostrará una pérdida de la ecoestructura normal en «panal de abeja», descenso de su ecogenicidad, discontinuidad, alargamiento focal o formación de neuromas. Adyacente a lesiones compresivas se podría identificar edema muscular y de tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además la ecografía podría ser muy útil en diferenciar compresiones de torsiones nerviosas basándose en cambios morfológicos. En compresiones nerviosas el nervio presenta un adelgazamiento en el lugar de compresión y engrosamiento proximal a la compresión. En cambio, en torsiones nerviosas el nervio está adelgazado a nivel de la torsión y engrosado en los extremos torsionados, presentando cambios morfológicos en forma de «reloj de arena»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos hallazgos son importantes ya que el tratamiento conservador en caso de torsiones nerviosas va a ser ineficaz siendo el tratamiento quirúrgico más recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la ecografía se ha estado utilizando para localizar nervios y guiar la aguja para la realización de bloqueos de nervios periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La localización por ecografía ha hecho a los bloqueos nerviosos periféricos del miembro superior una opción técnicamente fiable, segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> guiando a la aguja hacia el objetivo minimizando los riesgos de complicaciones. La técnica de bloqueo que nosotros utilizamos consiste en localizar el nervio radial al salir de canal de torsión humeral con las siguientes consideraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente en decúbito supino. Se emplea sonda lineal y abordaje en plano sobre el canal de torsión humeral. Aguja de bloqueo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar el nervio radial como estructura hiperecogénica y triangular emergiendo del húmero.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducción de la aguja en visión en plano.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar que la punta de la aguja no está dentro de estructuras vasculares mediante aspiración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inyectar sustancia de elección alrededor del nervio radial.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificación del nervio cutáneo lateroinferior del brazo se parte de la localización del nervio radial saliendo del canal de torsión humeral y se observa cómo de este emergen dos ramas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Una de las ramas se dirige hacia superficial entre los músculos braquiorradial y tríceps, siendo esta el nervio cutáneo antebraquial posterior, que posteriormente se dirige hacia distal y penetra en el antebrazo dividiéndose a su vez en sus ramas superficial y profunda. La otra rama nerviosa que sale del nervio radial en el canal de torsión humeral se dirige hacia posterior y superficial penetrando en el tríceps. Esta última es el nervio cutáneo lateroinferior del brazo que fue objeto del segundo bloqueo en nuestro caso clínico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como autocrítica a nuestro caso clínico decir que con el primer bloqueo del nervio radial a nivel del canal de torsión la paciente presentó mejoría clínica y nos confirmó el diagnóstico de atrapamiento del nervio radial a ese nivel, pero el efecto fue insuficiente muy probablemente porque el bloqueo fue realizado distal a la zona de urgencia del nervio cutáneo lateroinferior, escapándose este nervio al efecto del corticoide y anestésico, motivo por el que clínicamente la paciente continuaba con dolor en la zona distal y lateral del brazo y precisó un segundo bloqueo específico de dicho nervio.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión podemos decir que los bloqueos nerviosos tienen un doble objetivo, tanto diagnóstico como terapéutico, en la neuropatía por atrapamiento del nervio radial. El objetivo diagnóstico es porque en un atrapamiento leve-moderado no se ven cambios en EMG ni en otras pruebas complementarias, por lo que en el pasado la mayoría de los casos a pesar de su sospecha clínica quedaban sin confirmar. Actualmente realizando un bloqueo nos permite llegar a realizar el diagnóstico en un rango de población mayor previo a que alcancen estadios más avanzados en los que aparecen alteraciones en la EMG y/o alteraciones motoras. El segundo objetivo es formar parte de nuestro arsenal terapéutico, siendo posible dividirlo en 3 escalones. El escalón inicial del tratamiento es conservador mediante antiinflamatorios no esteroideos, reposo, terapia física para mantener rango articular y educación postural. Se podría establecer en un segundo escalón si falla el primero con técnicas intervencionistas como son los bloqueos con corticoides o anestésicos locales para reducir inflamación y la sintomatología. Si finalmente lo previo falla se debería valorar el tercer y último escalón siendo este la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tene ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1491560" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1354201" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1491561" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1354202" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-09-19" "fechaAceptado" => "2019-11-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1354201" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nervio radial" 1 => "Canal de torsión humeral" 2 => "Bloqueo nervioso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1354202" "palabras" => array:3 [ 0 => "Radial nerve" 1 => "Spiral groove" 2 => "Nerve block" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El nervio radial tiene un recorrido largo y sinuoso por el miembro superior que abarca desde la axila hasta la mano y dedos. En este camino puede presentar varias zonas de compresión, siendo la más frecuente a nivel de arcada de Frohse con atrapamiento de su rama terminal, el nervio interóseo posterior. Presentamos un caso clínico de una paciente con atrapamiento del nervio radial a nivel del canal de torsión humeral y cómo la ecografía y los bloqueos nerviosos pueden ser útiles tanto para su diagnóstico como su tratamiento, con la particularidad de que en nuestro caso fue insuficiente con el bloqueo del tronco principal del nervio radial, siendo necesario en una segunda intervención actuar también sobre su rama el nervio cutáneo braquial lateroinferior para obtener un óptimo resultado clínico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The radial nerve has a long and sinuous course in the upper limb from the axilla to the hand and fingers. There are several possible areas of compression along this trajectory, the most frequent being on the Arcade of Frohse, with entrapment of its terminal nerve, the posterior interosseous nerve.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a patient with radial nerve entrapment in the spiral groove and describe how ultrasound and nerve blocks could be useful in diagnosis and treatment. In our patient, nerve block at the main radial nerve in the spiral groove was insufficient. 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