Evolución respiratoria y motora en lesión medular cervical. Diecisiete años de experiencia en un centro de desvinculación de asistencia ventilatoria mecánica: un estudio observacional

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Análisis de consistencia de los parámetros temporo-espaciales con la valoración de la marcha en pacientes con ictus" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "133" "paginaFinal" => "141" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Development of the Spanish version of the Wisconsin Gait Scale. 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Seventeen years’ experience in a weaning and rehabilitation center: An observational study" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 904 "Ancho" => 1554 "Tamanyo" => 78912 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de pacientes según el nivel de lesión y evolución del grado de severidad de la lesión neurológica según ASIA. Los rectángulos superiores indican el nivel cervical de la lesión (C1-C6). En cada nivel se muestran dos evaluaciones correspondientes al ingreso y el alta. ASIA: American Spinal Cord Injury Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa lesión medular (LM) es una entidad devastadora que genera importante discapacidad y un gran impacto en términos humanos y sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>. Las complicaciones respiratorias son las causas más frecuentes de morbimortalidad en pacientes con LM, y son particularmente relevantes cuando la lesión es más alta y completa, dado el mayor el compromiso de los músculos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">2-4</a>.La incidencia mundial estimada es de 23 casos por millón. En Sudamérica las estimaciones extrapoladas son similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>. En Argentina los datos disponibles no pueden extrapolarse en el orden nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,7</a>.Los pacientes con LM que requieren ventilación mecánica invasiva (VMi) varían del 36 al 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a>. El 4% de los pacientes con LM en general requerirán ventilación mecánica prolongada (VMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>. Sin embargo, al momento del alta hospitalaria, en los pacientes con LM cervical alta (C1-C4) la incidencia de dependencia de VMi a largo plazo permanece en el orden del 30-70%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,8</a>. Este grupo de pacientes pueden ser transferidos a centros especialmente diseñados para la rehabilitación motora y respiratoria con un enfoque integral multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>.Los programas de rehabilitación en general están orientados a maximizar la independencia funcional y facilitar la reinserción a la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>. Se han utilizado diversas escalas de valoración de la funcionalidad para predecir los resultados de la rehabilitación en pacientes con LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">10,11</a>.Una vez superada la fase aguda, la evolución motora y respiratoria es un determinante de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">2</a>. Si bien hay series de casos que evidencian evoluciones de los aspectos respiratorio y motor por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4,6</a>, no hemos hallado reportes de ambos aspectos en los mismos pacientes con LM cervical, traqueostomía (TQT) y VMP en centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR). Nuestros objetivos fueron analizar las características demográficas, describir las causas de LM, caracterizar la evolución respiratoria y motora durante la internación, así como las necesidades de apoyo respiratorio al alta del CDVMR.MétodosSe realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas registradas en la base de datos electrónica de los pacientes ingresados al CDVMR (enero de 2002 a diciembre de 2018). Para el análisis se incluyó a los pacientes adultos (≥18años) con LM cervical, con cánula de TQT y VMi total (>20h/día) o parcial (<20h/día). Se excluyeron los que se derivaron antes de los 14días o en los que se realizó algún tipo de adecuación del esfuerzo terapéutico. Los sujetos que tenían datos incompletos se excluyeron.Al ingreso, en todos los pacientes se implementó VMi bajo la modalidad de ventilación mandatoria continua con volumen control. Entre las 24 y 48h de la admisión se realizaron las mediciones del funcional respiratorio: capacidad vital forzada (forced vital capacity [FVC]) en sedestación y decúbito supino (Vitalograph® Pneumotrac 6800, Ennis, Irlanda). Los valores de referencia fueron obtenidos mediante la ecuación de NHANESIII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>. Las presiones estáticas máximas (presión inspiratoria máxima [Pimax] y la presión espiratoria máxima [Pemax]) fueron obtenidas con un manómetro aneroide acoplado a una válvula unidireccional (Hudson®) que fue conectada a la cánula de TQT con el balón de neumotaponamiento inflado. La técnica fue realizada bajo las normas de la American Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. Los valores de referencia fueron obtenidos de las tablas de Evans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>.Se registró la condición desvinculación del ventilador, la dependencia de la VMi (total o parcial) con el mismo criterio mencionado anteriormente y la utilización de ventilación no invasiva (VNI). Con el objeto de iniciar el proceso de desvinculación de la VMi se efectuó una prueba de ventilación espontánea (PVE) de 2h. Durante la misma se monitorizaron aspectos clínicos y los signos vitales convencionales. En caso de estabilidad clínica y normocapnia (PaCO2<45mmHg) mediante gases en sangre a las 2h, los pacientes continuaban ventilando sin asistencia mecánica hasta completar 12h. Una vez alcanzadas las 12h (sin mostrar signos de deterioro clínico y/o mediante gasometría), todos los pacientes fueron reconectados durante la noche. Al día siguiente se realizó una PVE formal de 24h, con seguimiento clínico diario y determinación de gases en sangre arterial al primer, tercer y séptimo día. De acuerdo con el criterio vigente de desvinculación de VMP, los pacientes que permanecieron clínicamente estables y normocápnicos durante 7días fueron considerados desvinculados de VMi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>. Si durante este periodo o posterior desarrollaron hipercapnia, se implementó VNI nocturna.Con el objetivo de implementar la decanulación, se evaluó el pico flujo tosido (PFT) en sus diversas modalidades: PFT espontáneo y con asistencia de la tos (air-stacking asociado o no a asistencia manual)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>. Si cualquiera de las modalidades de PFT alcanzaba valores superiores a 200l/m se proseguía con el proceso de decanulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>. La deglución fue evaluada a través del blue test modificado según los protocolos de la institución y se efectuaron videofluoroscopia y/o fibrobroncoscopia, de acuerdo a la condición clínica.El grado de severidad de la lesión y la funcionalidad en la admisión y al alta se determinaron mediante la escala de ASIA y el cuestionario SCIMIII, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">17,18</a>. El nivel neurológico de lesión se obtuvo a partir de la evaluación de los músculos y puntos sensitivos claves por cada miotoma y dermatoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>. Previo a la publicación del SCIMIII, solo tres pacientes fueron incluidos en el estudio (periodo 2002-2007). Estos tenían puntuaciones de 0 al ingreso (ASIAA), de manera que fue posible actualizar los datos a partir de la revisión de las historias clínicas.La pauta general de rehabilitación física se implementó en forma simultánea a lo largo del proceso de desvinculación y decanulación. La misma consistió en dos sesiones diarias en la cama que incluyeron: primera etapa cuidados posturales, mantenimiento de rangos articulares, movilización pasiva-asistida y activa, fortalecimiento de musculatura y prescripción de ortesis de posicionamiento según necesidad y sedestación progresiva en cama. La etapa siguiente se efectuó en el gimnasio e incluyó sedestación y bipedestación, actividades en colchoneta para el fortalecimiento de tren superior y entrenamiento en transferencias. Los miembros superiores se equiparon con adaptaciones para mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD).En instancias del alta domiciliaria se evaluaron los requerimientos de soporte respiratorio y motor, la presencia de vía aérea artificial y el manejo de secreciones de acuerdo a las siguientes categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Alta con VMi: dispositivo de VMi, bolsa de resucitación manual, oxímetro de pulso y sistema de aspiración de secreciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Alta con VNI con TQT: dispositivo de VNI, bolsa de resucitación manual, oxímetro de pulso y sistema de aspiración de secreciones; sin TQT: dispositivo de VNI, bolsa de resucitación manual y oxímetro de pulso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Alta con TQT: bolsa de resucitación manual, oxímetro de pulso y sistema de aspiración de secreciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)Alta decanulado y sin VNI: bolsa de resucitación manual y oxímetro de pulso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">e)Sin equipamiento al alta.</li></ul>Las categorías de asistencia motora fueron tomadas de Redolfi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>, con modificaciones.El presente estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética institucional (IDIM #278) y se encuentra registrado en SISA-RENIS bajo el código IS002811.Análisis estadísticoLas variables continuas se expresaron en media (desviación estándar [DE]) o mediana (RIQ25-75). Las variables categóricas, en n y porcentaje. La normalidad de los datos se evaluó mediante inspección visual y el test de Shapiro-Wilk. Para la comparación de variables continuas de muestras dependientes se utilizó el test del Signo o el test de Wilcoxon, según correspondió. Se consideró un valor de p<0,05 como significativo. El procesamiento de los datos se realizó mediante el softwareR (versión 3.3.3).ResultadosTodos los pacientes se hallaban lúcidos y clínicamente estables. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el flujograma de la selección de los pacientes para el análisis final. El 3,1% del total de pacientes ingresados en ese período fueron admitidos con el diagnóstico de LM cervical (n=50). El 56% de estos pacientes reunieron los criterios para ser analizados (n=28). Respecto del lugar de procedencia, 16 pacientes provenían de cinco provincias del territorio nacional, 10 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y dos del exterior del país.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características generales de los pacientes y las causas de LM. La etiología más frecuente fue traumática por accidente de tráfico. El rango de edad fue de 18 a 81años y el de estancia en el CDVMR de 29 a 1.082días.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las características de la función respiratoria al ingreso se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En los 28 pacientes la FVC sentada, la Pimax y la Pemax se hallaron por debajo de los valores predichos (p<0,001). Tres pacientes tenían cero de FVC, Pimax y Pemax, por cual se excluyeron del análisis de los aspectos funcionales respiratorios. La FVC en decúbito supino (n=25) aumentó en relación con la realizada en sedestación (p<0,001) en promedio un 31% (rango: −34% a 100%).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El nivel y la evolución del grado de severidad de la lesión neurológica se observan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Los niveles más frecuentes fueron en C4 y C5 (n=17). La mayoría de los pacientes (n=21) ingresaron con un ASIAA y dos de ellos migraron a ASIAC y ASIAD. Tres de los cinco pacientes con ASIAB evolucionaron a un menor grado de severidad de la lesión (uno a ASIAC y dos a ASIAD). Un paciente de ASIAC evolucionó a ASIAD.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el momento del cierre del estudio, 22 pacientes (79%) fueron desvinculados de la VMi. De ellos, 17 alcanzaron el criterio de 7días de ventilación espontánea mientras que 5 lograron la desvinculación de la VMi con ventilación no invasiva. Seis pacientes del total permanecieron en VMi a largo plazo, cinco de ellos de manera total y uno en forma parcial. Ninguno de los tres pacientes con lesión alta (C1-C2) y ASIAA pudo ser desvinculado.De los 28 pacientes incluidos para el análisis, 15 (54%) fueron decanulados. La principal causa (n=10) que imposibilitó la decanulación fue la presencia de trastornos deglutorios y/o la dependencia de la VMi. Dos casos de persistencia de TQT correspondieron a un paciente con movimiento paradójico de cuerdas vocales y otro con inestabilidad de la columna cervical, asociada a la espera de cirugía programada de estabilización de columna. En el caso de un paciente, la derivación a otro centro impidió continuar el proceso de decanulación.Veinticuatro pacientes (86%) fueron dados de alta domiciliaria. Dos se derivaron estando desvinculados a unidades de cuidados intensivos, un paciente falleció y otro permanece en el centro bajo VMi a largo plazo.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observan los cambios en el SCIMIII según el dominio y las diferentes puntuaciones de ASIA. Todos los pacientes al momento del ingreso tenían una puntuación de SCIMIII de cero. Los tres dominios mostraron una diferencia estadísticamente significativa respecto de la evaluación inicial. Es posible observar que en la mayoría de los pacientes con ASIAA no hubo cambios en la puntuación del SCIMIII. El cambio total del SCIMIII fue de 12 puntos (IC95%: 8,5-19; p<0,001).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El cambio en el dominio Respiración y manejo esfinteriano fue el más evidente (mediana: 22,5%, RIQ25-75: 10-28%; p<0,001). Los componentes del dominio Respiración y manejo esfinteriano del SCIMIII evolucionaron de forma diferente. La desagregación de estos componentes, así como la de los dos dominios restantes, se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>. El mayor cambio en el dominio Respiración y manejo esfinteriano (57,2%) se observó en el componente que se encuentra relacionado exclusivamente con la desvinculación del ventilador y la presencia de vía aérea artificial (R5). Respecto del dominio Autocuidado, los componentes que mayor porcentaje de cambio registraron (≊20%) fueron Alimentación (A1) y Cuidados y Apariencias (A4), mientras que los componentes del dominio Movilidad en ningún caso superaron el 10% de cambio.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>De acuerdo a las necesidades de apoyo respiratorio al alta, los pacientes se agruparon de la siguiente manera (n=24): a)alta con VMi (n=5); b)alta con VNI con TQT (n=4); c)alta con TQT (n=4); d)alta decanulado y sin VNI (n=10), y e)sin equipamiento al alta (n=1). Los pacientes fueron dados de alta a su domicilio con silla de ruedas y ortesis (n=23) y un paciente no requirió equipamiento. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> muestra las relaciones mutuas entre el ASIA, el componente respiratorio del SCIMIII, el nivel de la lesión y los requerimientos al alta.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl presente trabajo describe la evolución de pacientes con LM cervical ingresados a nuestro CDVMR altamente dependientes de soporte vital. Los hallazgos más relevantes de nuestro estudio son: los LM representan un bajo porcentaje de admisión en nuestro centro; la mayoría fueron de origen traumático con lesión completa; la evolución respiratoria tuvo mayores cambios, mientras que se observaron cambios marginales en la evolución motora.El bajo porcentaje de LM cervicales ingresados a CDVMR coincide con los datos obtenidos en Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a> y en otros países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">19,20</a>. La mayoría fueron hombres y la principal causa de origen traumático por accidente de tráfico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), de manera similar a lo hallado en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,6</a> y a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4,8,21-23</a>. La edad de nuestros pacientes fue similar a la obtenida por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,4,6,8,21-23</a> y en general fue menor que en otros CDVMR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">7,19,24</a>.Los valores de presiones estáticas máximas al ingreso se hallaron por debajo de los predichos y la debilidad de los músculos espiratorios fue más evidente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Los datos obtenidos coinciden con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4,6,21,23</a>. Los valores de FVC también se hallaron por debajo de los predichos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La dependencia postural estuvo presente en la mayoría de nuestros pacientes. Se ha descrito un aumento de la FVC de 16-25% en decúbito dorsal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,25</a>, valores muy similares a los hallados en esta investigación. En contraposición, Bach y Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a> no han encontrado diferencias en la FVC en los distintos decúbitos, muy probablemente por ser pacientes con mayor antigüedad de la lesión (7,7±5,8años). Nuestros pacientes tuvieron una mediana de solo 72días de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Los pacientes con LM admitidos en CDVMR deberían ser considerados a priori capaces de ser desvinculados de VMi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>, aun aquellos con meses de evolución de la lesión y habiendo sido considerados dependientes a largo plazo en áreas de cuidados críticos. En la mayoría de nuestros pacientes la lesión se ubicó en C5-C6. Los pacientes con dicho nivel de lesión tiene mayor probabilidad de ser desvinculados de la VMi. El subgrupo de pacientes con lesiones altas (C1-C2) y ASIAA tienen mayor dependencia de VMi a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a>. Sin embargo, pacientes con estas características y ciertos criterios muy estrictos pudieron ser cambiados a VNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>. En nuestra serie, ningún paciente con nivel alto y ASIAA pudo ser desvinculado de VMi.En consonancia con otros estudios, en el presente trabajo la desvinculación se logró en el 79% de los LM, un número similar al de Füssenich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a> y algo superior al 70% informado por Gundogdu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>. La diferencia con este último autor quizá se deba a que el mismo no utilizó VNI como transición hacia la desvinculación. En nuestro caso se utilizó VNI como puente a la desvinculación de la VMi, tal como ha sido propuesto para este subgrupo de pacientes y otras enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">23,28</a>.Más de la mitad de los pacientes de este estudio pudieron ser decanulados. Estos datos coinciden con lo descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a>. No obstante, los porcentajes de decanulación varían ampliamente en la literatura (30% a 100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4,23,29</a>. Estas diferencias pueden ser debido a las características de la población, tales como severidad de la disfagia, alteraciones estructurales de la vía aérea superior o inadecuado manejo de secreciones mediante técnicas de asistencia de la tos no invasivas, entre otras causas.La mayoría de nuestros pacientes ingresaron con ASIAA, de manera similar a lo hallado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>, y al alta permanecieron con el mismo grado de severidad de la lesión, independientemente del nivel. En una revisión sistemática y metaanálisis, Khorasanizadeh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">30</a> han informado una tasas de conversión según: ASIAA, 19%; ASIAB, 74%; ASIAC, 84%, y ASIAD, 46%. Estos datos sugieren en general una baja tasa de conversión de las LM con ASIAA.La presente investigación utilizó el cuestionario SCIMIII, diseñado específicamente para pacientes con LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">10,11,31</a>. Ackerman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a> utilizaron dicho cuestionario en forma prospectiva para evaluar cambios funcionales en un programa de rehabilitación en pacientes con LM. La mayor proporción de LM fueron de T1-T6 (33%), mientras que en el presente estudio se incluyeron solo pacientes con lesiones cervicales, siendo la mayoría con nivel C5 (42%).Al ingreso en el CDVMR, todos nuestros pacientes tenían una puntuación de SCIMIII igual a 0, reflejando la alta dependencia a las AVD y un bajo nivel funcional, en contraste con el estudio de Ackerman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>, que tenían una mediana de 42. La puntuación inicial puede ser explicada por los criterios de selección en nuestro estudio, representando un efecto suelo importante. En nuestros pacientes el dominio Autocuidado cambió de manera similar, no así para los pacientes con LM alta (C1-C4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>. En nuestra muestra, el dominio Respiración y manejo esfinteriano fue el que tuvo mayores cambios. El cambio observado para los LM cervicales del trabajo de Ackerman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a> fue de 0, posiblemente por el efecto techo. Cabe mencionar que su trabajo no incluyó pacientes con VMi. En contraste con lo publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>, en el dominio Movilidad observamos un cambio significativo.Sin embargo, se ha descrito que un gran porcentaje de LM altas tienen efecto suelo en el SCIMIII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>. Esto debería ser considerado a la hora de interpretar los resultados. El hecho de que nuestra serie incluía pacientes con VMi por TQT puede explicar los resultados encontrados para el cambio del dominio Respiración y manejo esfinteriano.No hemos encontrado estudios que hayan relevado el equipamiento motor necesario al alta de CDVMR de pacientes con LM. En nuestra muestra casi la totalidad de ellos fueron equipados para asistencia motora, tal como fue descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>. Tampoco disponemos de datos sobre las necesidades de equipamiento respiratorio al alta. Estos aspectos ya han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>. En este sentido, coincidimos con Redolfi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a> respecto de la necesidad de establecer lineamientos y criterios para unificar la prescripción del equipamiento al alta domiciliaria.Nuestra serie de casos representa una población muy específica y altamente dependiente de dispositivos de sostén vital. Una de las fortalezas del presente trabajo es que aporta datos comparativos de la evolución motora y respiratoria evaluada con una herramienta desarrollada específicamente para pacientes con LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>. No obstante, el efecto suelo puede ser una limitación importante del instrumento debido a la población seleccionada en nuestro estudio. El desarrollo de una herramienta específica para esta población puede ser de gran utilidad no solo para valorar la evolución sino también para la prescripción del equipamiento al alta.Una de las limitaciones de nuestro estudio es que los datos obtenidos pertenecen a un solo CDVMR y no es posible extraer conclusiones en el orden nacional.No obstante, este tipo de estudios permiten conocer las características epidemiológicas de los pacientes con LM ingresados a CDVMR y la recuperación diferencial de los aspectos motores y respiratorios y proyectar ciertas necesidades al alta domiciliaria. La ampliación de este tipo de estudios permitirá planificar medidas sanitarias de prevención y rehabilitación.ConclusionesLas LM representan un bajo porcentaje de admisión a CDVMR, y la mayoría fueron de origen traumático. Los pacientes con ASIAA son los que menores puntuaciones obtuvieron en el SCIMIII. En el dominio Respiración y manejo esfinteriano el componente relacionado exclusivamente con la desvinculación del ventilador y la presencia de vía aérea artificial fue el que mayor cambio registró. Los dominios Movilidad y Autocuidado evolucionaron con cambios marginales. En el momento del alta, la amplia mayoría de nuestros pacientes requirieron dispositivos tanto de asistencia respiratoria como motora.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La evolución motora y la respiratoria tienen impacto humano y social. Se analizaron aspectos demográficos, evolución respiratoria, motora y el equipamiento necesario al alta en un centro de desvinculación de ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR). Materiales y métodosEstudio observacional, descriptivo y retrospectivo de historias clínicas entre enero de 2002 y diciembre de 2018. Se incluyeron pacientes con LM cervical, traqueostomía y ventilación mecánica invasiva. Se obtuvieron: capacidad vital forzada (sedestación, decúbito supino), presiones inspiratorias y espiratorias máximas, ASIA y Spinal Cord Independence MeasureIII (SCIMIII). ResultadosDe 1.603 pacientes, el 3,1% tenían LM y 28 reunieron el criterio de inclusión. Los niveles más frecuentes (17/28) fueron C4-C5, 21/28 tenían ASIAA, 19 no cambiaron el grado de lesión ni la puntuación en el SCIMIII. Fueron desvinculados 22/28 pacientes y 15/28 fueron decanulados. Veinticuatro pacientes alcanzaron el alta domiciliaria. El mayor cambio en el SCIMIII fue en el componente5 del dominio respiración y manejo esfinteriano, relacionado exclusivamente con la desvinculación del ventilador y la presencia de traqueostomía. Al alta, 23/24 pacientes fueron equipados con dispositivos de asistencia respiratoria y motora. ConclusionesLas LM representan un bajo porcentaje de admisión a CDVMR, y casi la totalidad fueron de origen traumático. La mayoría de los pacientes con ASIAA permanecieron en el mismo grado de severidad. La evolución respiratoria tuvo mayores cambios, mientras que la motora presentó cambios marginales. Al alta, la mayoría de nuestros pacientes necesitaron equipamiento motor y respiratorio." 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Forced vital capacity (upright and supine), maximal inspiratory and expiratory pressures, ASIA and Spinal Cord Independence MeasureIII (SCIMIII) were obtained. ResultsOf 1603 patients, 3.5% had SCI, and 28 met the inclusion criteria. The most frequent level of injury was C4-C5 (17/28), 21/28 had ASIAA classification, and 19 showed no change in either the ASIA or the SCIM score. In all, 22/28 patients were weaned, while 15/28 were decannulated. Twenty four patients were discharged to home. The most relevant change in SCIMIII was in the 5th component of respiration and sphincter subscale, related to weaning and tracheostomy. At discharge, 23/24 patients needed both respiratory and motor aids. ConclusionsThe admission rate of SCI patients was low in our weaning and rehabilitation center, with almost all being admitted for traumatic causes. Severity remained unchanged in most ASIAA patients. Respiratory recovery was more clinically significant than recovery of motor function. Upon discharge, most of our patients had to be equipped with both respiratory and motor aids." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1184 "Ancho" => 2349 "Tamanyo" => 119750 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo que muestra la selección y exclusión de los pacientes para el análisis final. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talla (m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,75 (1,69-1,85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de masa corporal (kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,1 (22,5-23,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de VMi en UTI (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 (36-144) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de lesión hasta la admisión al centro (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (37-233) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de estancia en el centro (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">248 (97-466) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etiología de la lesión medular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumática (n=25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accidente de tráfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deportiva (rugby) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caída de altura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herida de arma de fuego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zambullida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No traumática (n=3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciosa (osteomielitis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2892490.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales de los pacientes (n=28)" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "FVC: capacidad vital forzada; ΔFCV: diferencia entre capacidad vital en decúbito supino y sedestación; Pemax: presión espiratoria máxima; Pimax: presión inspiratoria máxima.Valores expresados según: media±DE; mediana (RIQ25-75)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FVC (sedestación, litros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95±0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FVC (sedestación, %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,2 (13,5-23,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FVC (decúbito supino, litros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,21±0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FVC (decúbito supino, %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,4 (19,7-27,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ΔFCV (litros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26±0,29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pimax (cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,2±16,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pimax (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,6 (36,2-58,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pemax (cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,0±9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pemax (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,7 (10,2-22,1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pemax/Pimax (cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,40 (0,35-0,53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2892489.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,001 respecto de los valores predichos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "p<0,001 diferencia respecto del valor de FVC en sedestación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación respiratoria al ingreso (n=25)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Clinical and demographic profile of subjects with spinal cord injury admitted to rehabilitation]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.B. 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Original

Evolución respiratoria y motora en lesión medular cervical. Diecisiete años de experiencia en un centro de desvinculación de asistencia ventilatoria mecánica: un estudio observacional

Respiratory and physical recovery in cervical spinal cord injury. Seventeen years’ experience in a weaning and rehabilitation center: An observational study

M.A. Escobara,b, E. Navarroa,c,

Autor para correspondencia

licnavarro1985@gmail.com

Autor para correspondencia.

, E.S. Rositia,d, R. Obligadoa, G.G. Morel Vullieza,e, E.L. De Vitoa,f

a Centro del Parque, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

b Servicio de Kinesiología y Fisiatría, Hospital Municipal de Vicente López Dr. B. Houssay, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

c Unidad de Kinesiología, Hospital Carlos G. Durand, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

d Servicio de Kinesiología, HIGA Petrona V. de Cordero, San Fernando, Buenos Aires, Argentina

e Servicio de Rehabilitación, HIGA Eva Perón, San Martín, Buenos Aires, Argentina

f Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, UBA, Argentina

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n medular &#40;LM&#41; es una entidad devastadora que genera importante discapacidad y un gran impacto en t&#233;rminos humanos y sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las complicaciones respiratorias son las causas m&#225;s frecuentes de morbimortalidad en pacientes con LM&#44; y son particularmente relevantes cuando la lesi&#243;n es m&#225;s alta y completa&#44; dado el mayor el compromiso de los m&#250;sculos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia mundial estimada es de 23 casos por mill&#243;n&#46; En Sudam&#233;rica las estimaciones extrapoladas son similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Argentina los datos disponibles no pueden extrapolarse en el orden nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con LM que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMi&#41; var&#237;an del 36 al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El 4&#37; de los pacientes con LM en general requerir&#225;n ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada &#40;VMP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al momento del alta hospitalaria&#44; en los pacientes con LM cervical alta &#40;C1-C4&#41; la incidencia de dependencia de VMi a largo plazo permanece en el orden del 30-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Este grupo de pacientes pueden ser transferidos a centros especialmente dise&#241;ados para la rehabilitaci&#243;n motora y respiratoria con un enfoque integral multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de rehabilitaci&#243;n en general est&#225;n orientados a maximizar la independencia funcional y facilitar la reinserci&#243;n a la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se han utilizado diversas escalas de valoraci&#243;n de la funcionalidad para predecir los resultados de la rehabilitaci&#243;n en pacientes con LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez superada la fase aguda&#44; la evoluci&#243;n motora y respiratoria es un determinante de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Si bien hay series de casos que evidencian evoluciones de los aspectos respiratorio y motor por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; no hemos hallado reportes de ambos aspectos en los mismos pacientes con LM cervical&#44; traqueostom&#237;a &#40;TQT&#41; y VMP en centros de desvinculaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y rehabilitaci&#243;n &#40;CDVMR&#41;&#46; Nuestros objetivos fueron analizar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; describir las causas de LM&#44; caracterizar la evoluci&#243;n respiratoria y motora durante la internaci&#243;n&#44; as&#237; como las necesidades de apoyo respiratorio al alta del CDVMR&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis retrospectivo de las historias cl&#237;nicas registradas en la base de datos electr&#243;nica de los pacientes ingresados al CDVMR &#40;enero de 2002 a diciembre de 2018&#41;&#46; Para el an&#225;lisis se incluy&#243; a los pacientes adultos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; con LM cervical&#44; con c&#225;nula de TQT y VMi total &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a&#41; o parcial &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se excluyeron los que se derivaron antes de los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o en los que se realiz&#243; alg&#250;n tipo de adecuaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Los sujetos que ten&#237;an datos incompletos se excluyeron&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso&#44; en todos los pacientes se implement&#243; VMi bajo la modalidad de ventilaci&#243;n mandatoria continua con volumen control&#46; Entre las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la admisi&#243;n se realizaron las mediciones del funcional respiratorio&#58; capacidad vital forzada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span> &#91;FVC&#93;&#41; en sedestaci&#243;n y dec&#250;bito supino &#40;Vitalograph<span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span> Pneumotrac 6800&#44; Ennis&#44; Irlanda&#41;&#46; Los valores de referencia fueron obtenidos mediante la ecuaci&#243;n de NHANES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las presiones est&#225;ticas m&#225;ximas &#40;presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#91;Pimax&#93; y la presi&#243;n espiratoria m&#225;xima &#91;Pemax&#93;&#41; fueron obtenidas con un man&#243;metro aneroide acoplado a una v&#225;lvula unidireccional &#40;Hudson<span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span>&#41; que fue conectada a la c&#225;nula de TQT con el bal&#243;n de neumotaponamiento inflado&#46; La t&#233;cnica fue realizada bajo las normas de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los valores de referencia fueron obtenidos de las tablas de Evans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; la condici&#243;n desvinculaci&#243;n del ventilador&#44; la dependencia de la VMi &#40;total o parcial&#41; con el mismo criterio mencionado anteriormente y la utilizaci&#243;n de ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;&#46; Con el objeto de iniciar el proceso de desvinculaci&#243;n de la VMi se efectu&#243; una prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea &#40;PVE&#41; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Durante la misma se monitorizaron aspectos cl&#237;nicos y los signos vitales convencionales&#46; En caso de estabilidad cl&#237;nica y normocapnia &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; mediante gases en sangre a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; los pacientes continuaban ventilando sin asistencia mec&#225;nica hasta completar 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Una vez alcanzadas las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;sin mostrar signos de deterioro cl&#237;nico y&#47;o mediante gasometr&#237;a&#41;&#44; todos los pacientes fueron reconectados durante la noche&#46; Al d&#237;a siguiente se realiz&#243; una PVE formal de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con seguimiento cl&#237;nico diario y determinaci&#243;n de gases en sangre arterial al primer&#44; tercer y s&#233;ptimo d&#237;a&#46; De acuerdo con el criterio vigente de desvinculaci&#243;n de VMP&#44; los pacientes que permanecieron cl&#237;nicamente estables y normoc&#225;pnicos durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as fueron considerados desvinculados de VMi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si durante este periodo o posterior desarrollaron hipercapnia&#44; se implement&#243; VNI nocturna&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de implementar la decanulaci&#243;n&#44; se evalu&#243; el pico flujo tosido &#40;PFT&#41; en sus diversas modalidades&#58; PFT espont&#225;neo y con asistencia de la tos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">air-stacking</span> asociado o no a asistencia manual&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Si cualquiera de las modalidades de PFT alcanzaba valores superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m se prosegu&#237;a con el proceso de decanulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La degluci&#243;n fue evaluada a trav&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">blue test</span> modificado seg&#250;n los protocolos de la instituci&#243;n y se efectuaron videofluoroscopia y&#47;o fibrobroncoscopia&#44; de acuerdo a la condici&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de severidad de la lesi&#243;n y la funcionalidad en la admisi&#243;n y al alta se determinaron mediante la escala de ASIA y el cuestionario SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; El nivel neurol&#243;gico de lesi&#243;n se obtuvo a partir de la evaluaci&#243;n de los m&#250;sculos y puntos sensitivos claves por cada miotoma y dermatoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Previo a la publicaci&#243;n del SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; solo tres pacientes fueron incluidos en el estudio &#40;periodo 2002-2007&#41;&#46; Estos ten&#237;an puntuaciones de 0 al ingreso &#40;ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#44; de manera que fue posible actualizar los datos a partir de la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta general de rehabilitaci&#243;n f&#237;sica se implement&#243; en forma simult&#225;nea a lo largo del proceso de desvinculaci&#243;n y decanulaci&#243;n&#46; La misma consisti&#243; en dos sesiones diarias en la cama que incluyeron&#58; primera etapa cuidados posturales&#44; mantenimiento de rangos articulares&#44; movilizaci&#243;n pasiva-asistida y activa&#44; fortalecimiento de musculatura y prescripci&#243;n de ortesis de posicionamiento seg&#250;n necesidad y sedestaci&#243;n progresiva en cama&#46; La etapa siguiente se efectu&#243; en el gimnasio e incluy&#243; sedestaci&#243;n y bipedestaci&#243;n&#44; actividades en colchoneta para el fortalecimiento de tren superior y entrenamiento en transferencias&#46; Los miembros superiores se equiparon con adaptaciones para mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria &#40;AVD&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En instancias del alta domiciliaria se evaluaron los requerimientos de soporte respiratorio y motor&#44; la presencia de v&#237;a a&#233;rea artificial y el manejo de secreciones de acuerdo a las siguientes categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta con VMi&#58; dispositivo de VMi&#44; bolsa de resucitaci&#243;n manual&#44; ox&#237;metro de pulso y sistema de aspiraci&#243;n de secreciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta con VNI con TQT&#58; dispositivo de VNI&#44; bolsa de resucitaci&#243;n manual&#44; ox&#237;metro de pulso y sistema de aspiraci&#243;n de secreciones&#59; sin TQT&#58; dispositivo de VNI&#44; bolsa de resucitaci&#243;n manual y ox&#237;metro de pulso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta con TQT&#58; bolsa de resucitaci&#243;n manual&#44; ox&#237;metro de pulso y sistema de aspiraci&#243;n de secreciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta decanulado y sin VNI&#58; bolsa de resucitaci&#243;n manual y ox&#237;metro de pulso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin equipamiento al alta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las categor&#237;as de asistencia motora fueron tomadas de Redolfi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con modificaciones&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio ha sido aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica institucional &#40;IDIM &#35;278&#41; y se encuentra registrado en SISA-RENIS bajo el c&#243;digo IS002811&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se expresaron en media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; o mediana &#40;RIQ<span class="elsevierStyleInf">25-75</span>&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas&#44; en n y porcentaje&#46; La normalidad de los datos se evalu&#243; mediante inspecci&#243;n visual y el test de Shapiro-Wilk&#46; Para la comparaci&#243;n de variables continuas de muestras dependientes se utiliz&#243; el test del Signo o el test de Wilcoxon&#44; seg&#250;n correspondi&#243;&#46; Se consider&#243; un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 como significativo&#46; El procesamiento de los datos se realiz&#243; mediante el software<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;versi&#243;n 3&#46;3&#46;3&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes se hallaban l&#250;cidos y cl&#237;nicamente estables&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el flujograma de la selecci&#243;n de los pacientes para el an&#225;lisis final&#46; El 3&#44;1&#37; del total de pacientes ingresados en ese per&#237;odo fueron admitidos con el diagn&#243;stico de LM cervical &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&#46; El 56&#37; de estos pacientes reunieron los criterios para ser analizados &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&#46; Respecto del lugar de procedencia&#44; 16 pacientes proven&#237;an de cinco provincias del territorio nacional&#44; 10 de la Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires y dos del exterior del pa&#237;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas generales de los pacientes y las causas de LM&#46; La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente fue traum&#225;tica por accidente de tr&#225;fico&#46; El rango de edad fue de 18 a 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y el de estancia en el CDVMR de 29 a 1&#46;082<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de la funci&#243;n respiratoria al ingreso se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En los 28 pacientes la FVC sentada&#44; la Pimax y la Pemax se hallaron por debajo de los valores predichos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Tres pacientes ten&#237;an cero de FVC&#44; Pimax y Pemax&#44; por cual se excluyeron del an&#225;lisis de los aspectos funcionales respiratorios&#46; La FVC en dec&#250;bito supino &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41; aument&#243; en relaci&#243;n con la realizada en sedestaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en promedio un 31&#37; &#40;rango&#58; &#8722;34&#37; a 100&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel y la evoluci&#243;n del grado de severidad de la lesi&#243;n neurol&#243;gica se observan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Los niveles m&#225;s frecuentes fueron en C4 y C5 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; ingresaron con un ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y dos de ellos migraron a ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Tres de los cinco pacientes con ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B evolucionaron a un menor grado de severidad de la lesi&#243;n &#40;uno a ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y dos a ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46; Un paciente de ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C evolucion&#243; a ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del cierre del estudio&#44; 22 pacientes &#40;79&#37;&#41; fueron desvinculados de la VMi&#46; De ellos&#44; 17 alcanzaron el criterio de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de ventilaci&#243;n espont&#225;nea mientras que 5 lograron la desvinculaci&#243;n de la VMi con ventilaci&#243;n no invasiva&#46; Seis pacientes del total permanecieron en VMi a largo plazo&#44; cinco de ellos de manera total y uno en forma parcial&#46; Ninguno de los tres pacientes con lesi&#243;n alta &#40;C1-C2&#41; y ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A pudo ser desvinculado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 28 pacientes incluidos para el an&#225;lisis&#44; 15 &#40;54&#37;&#41; fueron decanulados&#46; La principal causa &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; que imposibilit&#243; la decanulaci&#243;n fue la presencia de trastornos deglutorios y&#47;o la dependencia de la VMi&#46; Dos casos de persistencia de TQT correspondieron a un paciente con movimiento parad&#243;jico de cuerdas vocales y otro con inestabilidad de la columna cervical&#44; asociada a la espera de cirug&#237;a programada de estabilizaci&#243;n de columna&#46; En el caso de un paciente&#44; la derivaci&#243;n a otro centro impidi&#243; continuar el proceso de decanulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticuatro pacientes &#40;86&#37;&#41; fueron dados de alta domiciliaria&#46; Dos se derivaron estando desvinculados a unidades de cuidados intensivos&#44; un paciente falleci&#243; y otro permanece en el centro bajo VMi a largo plazo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observan los cambios en el SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III seg&#250;n el dominio y las diferentes puntuaciones de ASIA&#46; Todos los pacientes al momento del ingreso ten&#237;an una puntuaci&#243;n de SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III de cero&#46; Los tres dominios mostraron una diferencia estad&#237;sticamente significativa respecto de la evaluaci&#243;n inicial&#46; Es posible observar que en la mayor&#237;a de los pacientes con ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A no hubo cambios en la puntuaci&#243;n del SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#46; El cambio total del SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III fue de 12 puntos &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 8&#44;5-19&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio en el dominio Respiraci&#243;n y manejo esfinteriano fue el m&#225;s evidente &#40;mediana&#58; 22&#44;5&#37;&#44; RIQ25-75&#58; 10-28&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los componentes del dominio Respiraci&#243;n y manejo esfinteriano del SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III evolucionaron de forma diferente&#46; La desagregaci&#243;n de estos componentes&#44; as&#237; como la de los dos dominios restantes&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46; El mayor cambio en el dominio Respiraci&#243;n y manejo esfinteriano &#40;57&#44;2&#37;&#41; se observ&#243; en el componente que se encuentra relacionado exclusivamente con la desvinculaci&#243;n del ventilador y la presencia de v&#237;a a&#233;rea artificial &#40;R5&#41;&#46; Respecto del dominio Autocuidado&#44; los componentes que mayor porcentaje de cambio registraron &#40;&#8778;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; fueron Alimentaci&#243;n &#40;A1&#41; y Cuidados y Apariencias &#40;A4&#41;&#44; mientras que los componentes del dominio Movilidad en ning&#250;n caso superaron el 10&#37; de cambio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a las necesidades de apoyo respiratorio al alta&#44; los pacientes se agruparon de la siguiente manera &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alta con VMi &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alta con VNI con TQT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alta con TQT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alta decanulado y sin VNI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#44; y e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sin equipamiento al alta &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; Los pacientes fueron dados de alta a su domicilio con silla de ruedas y ortesis &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41; y un paciente no requiri&#243; equipamiento&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> muestra las relaciones mutuas entre el ASIA&#44; el componente respiratorio del SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; el nivel de la lesi&#243;n y los requerimientos al alta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo describe la evoluci&#243;n de pacientes con LM cervical ingresados a nuestro CDVMR altamente dependientes de soporte vital&#46; Los hallazgos m&#225;s relevantes de nuestro estudio son&#58; los LM representan un bajo porcentaje de admisi&#243;n en nuestro centro&#59; la mayor&#237;a fueron de origen traum&#225;tico con lesi&#243;n completa&#59; la evoluci&#243;n respiratoria tuvo mayores cambios&#44; mientras que se observaron cambios marginales en la evoluci&#243;n motora&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo porcentaje de LM cervicales ingresados a CDVMR coincide con los datos obtenidos en Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; La mayor&#237;a fueron hombres y la principal causa de origen traum&#225;tico por accidente de tr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; de manera similar a lo hallado en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a> y a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;21-23</span></a>&#46; La edad de nuestros pacientes fue similar a la obtenida por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;8&#44;21-23</span></a> y en general fue menor que en otros CDVMR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de presiones est&#225;ticas m&#225;ximas al ingreso se hallaron por debajo de los predichos y la debilidad de los m&#250;sculos espiratorios fue m&#225;s evidente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los datos obtenidos coinciden con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;21&#44;23</span></a>&#46; Los valores de FVC tambi&#233;n se hallaron por debajo de los predichos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La dependencia postural estuvo presente en la mayor&#237;a de nuestros pacientes&#46; Se ha descrito un aumento de la FVC de 16-25&#37; en dec&#250;bito dorsal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;25</span></a>&#44; valores muy similares a los hallados en esta investigaci&#243;n&#46; En contraposici&#243;n&#44; Bach y Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> no han encontrado diferencias en la FVC en los distintos dec&#250;bitos&#44; muy probablemente por ser pacientes con mayor antig&#252;edad de la lesi&#243;n &#40;7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; Nuestros pacientes tuvieron una mediana de solo 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con LM admitidos en CDVMR deber&#237;an ser considerados <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> capaces de ser desvinculados de VMi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aun aquellos con meses de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n y habiendo sido considerados dependientes a largo plazo en &#225;reas de cuidados cr&#237;ticos&#46; En la mayor&#237;a de nuestros pacientes la lesi&#243;n se ubic&#243; en C5-C6&#46; Los pacientes con dicho nivel de lesi&#243;n tiene mayor probabilidad de ser desvinculados de la VMi&#46; El subgrupo de pacientes con lesiones altas &#40;C1-C2&#41; y ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A tienen mayor dependencia de VMi a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pacientes con estas caracter&#237;sticas y ciertos criterios muy estrictos pudieron ser cambiados a VNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; ning&#250;n paciente con nivel alto y ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A pudo ser desvinculado de VMi&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con otros estudios&#44; en el presente trabajo la desvinculaci&#243;n se logr&#243; en el 79&#37; de los LM&#44; un n&#250;mero similar al de F&#252;ssenich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y algo superior al 70&#37; informado por Gundogdu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La diferencia con este &#250;ltimo autor quiz&#225; se deba a que el mismo no utiliz&#243; VNI como transici&#243;n hacia la desvinculaci&#243;n&#46; En nuestro caso se utiliz&#243; VNI como puente a la desvinculaci&#243;n de la VMi&#44; tal como ha sido propuesto para este subgrupo de pacientes y otras enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de la mitad de los pacientes de este estudio pudieron ser decanulados&#46; Estos datos coinciden con lo descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; los porcentajes de decanulaci&#243;n var&#237;an ampliamente en la literatura &#40;30&#37; a 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23&#44;29</span></a>&#46; Estas diferencias pueden ser debido a las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#44; tales como severidad de la disfagia&#44; alteraciones estructurales de la v&#237;a a&#233;rea superior o inadecuado manejo de secreciones mediante t&#233;cnicas de asistencia de la tos no invasivas&#44; entre otras causas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de nuestros pacientes ingresaron con ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; de manera similar a lo hallado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y al alta permanecieron con el mismo grado de severidad de la lesi&#243;n&#44; independientemente del nivel&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis&#44; Khorasanizadeh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han informado una tasas de conversi&#243;n seg&#250;n&#58; ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; 19&#37;&#59; ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; 74&#37;&#59; ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; 84&#37;&#44; y ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; 46&#37;&#46; Estos datos sugieren en general una baja tasa de conversi&#243;n de las LM con ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n utiliz&#243; el cuestionario SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; dise&#241;ado espec&#237;ficamente para pacientes con LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;31</span></a>&#46; Ackerman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> utilizaron dicho cuestionario en forma prospectiva para evaluar cambios funcionales en un programa de rehabilitaci&#243;n en pacientes con LM&#46; La mayor proporci&#243;n de LM fueron de T1-T6 &#40;33&#37;&#41;&#44; mientras que en el presente estudio se incluyeron solo pacientes con lesiones cervicales&#44; siendo la mayor&#237;a con nivel C5 &#40;42&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en el CDVMR&#44; todos nuestros pacientes ten&#237;an una puntuaci&#243;n de SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III igual a 0&#44; reflejando la alta dependencia a las AVD y un bajo nivel funcional&#44; en contraste con el estudio de Ackerman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que ten&#237;an una mediana de 42&#46; La puntuaci&#243;n inicial puede ser explicada por los criterios de selecci&#243;n en nuestro estudio&#44; representando un efecto suelo importante&#46; En nuestros pacientes el dominio Autocuidado cambi&#243; de manera similar&#44; no as&#237; para los pacientes con LM alta &#40;C1-C4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestra muestra&#44; el dominio Respiraci&#243;n y manejo esfinteriano fue el que tuvo mayores cambios&#46; El cambio observado para los LM cervicales del trabajo de Ackerman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue de 0&#44; posiblemente por el efecto techo&#46; Cabe mencionar que su trabajo no incluy&#243; pacientes con VMi&#46; En contraste con lo publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en el dominio Movilidad observamos un cambio significativo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se ha descrito que un gran porcentaje de LM altas tienen efecto suelo en el SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esto deber&#237;a ser considerado a la hora de interpretar los resultados&#46; El hecho de que nuestra serie inclu&#237;a pacientes con VMi por TQT puede explicar los resultados encontrados para el cambio del dominio Respiraci&#243;n y manejo esfinteriano&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado estudios que hayan relevado el equipamiento motor necesario al alta de CDVMR de pacientes con LM&#46; En nuestra muestra casi la totalidad de ellos fueron equipados para asistencia motora&#44; tal como fue descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tampoco disponemos de datos sobre las necesidades de equipamiento respiratorio al alta&#46; Estos aspectos ya han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En este sentido&#44; coincidimos con Redolfi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> respecto de la necesidad de establecer lineamientos y criterios para unificar la prescripci&#243;n del equipamiento al alta domiciliaria&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie de casos representa una poblaci&#243;n muy espec&#237;fica y altamente dependiente de dispositivos de sost&#233;n vital&#46; Una de las fortalezas del presente trabajo es que aporta datos comparativos de la evoluci&#243;n motora y respiratoria evaluada con una herramienta desarrollada espec&#237;ficamente para pacientes con LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No obstante&#44; el efecto suelo puede ser una limitaci&#243;n importante del instrumento debido a la poblaci&#243;n seleccionada en nuestro estudio&#46; El desarrollo de una herramienta espec&#237;fica para esta poblaci&#243;n puede ser de gran utilidad no solo para valorar la evoluci&#243;n sino tambi&#233;n para la prescripci&#243;n del equipamiento al alta&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de nuestro estudio es que los datos obtenidos pertenecen a un solo CDVMR y no es posible extraer conclusiones en el orden nacional&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; este tipo de estudios permiten conocer las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los pacientes con LM ingresados a CDVMR y la recuperaci&#243;n diferencial de los aspectos motores y respiratorios y proyectar ciertas necesidades al alta domiciliaria&#46; La ampliaci&#243;n de este tipo de estudios permitir&#225; planificar medidas sanitarias de prevenci&#243;n y rehabilitaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LM representan un bajo porcentaje de admisi&#243;n a CDVMR&#44; y la mayor&#237;a fueron de origen traum&#225;tico&#46; Los pacientes con ASIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A son los que menores puntuaciones obtuvieron en el SCIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#46; En el dominio Respiraci&#243;n y manejo esfinteriano el componente relacionado exclusivamente con la desvinculaci&#243;n del ventilador y la presencia de v&#237;a a&#233;rea artificial fue el que mayor cambio registr&#243;&#46; Los dominios Movilidad y Autocuidado evolucionaron con cambios marginales&#46; En el momento del alta&#44; la amplia mayor&#237;a de nuestros pacientes requirieron dispositivos tanto de asistencia respiratoria como motora&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Talla &#40;m&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;75 &#40;1&#44;69-1&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;1 &#40;22&#44;5-23&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo de VMi en UTI &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;36-144&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo de lesi&#243;n hasta la admisi&#243;n al centro &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#40;37-233&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo de estancia en el centro &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">248 &#40;97-466&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Etiolog&#237;a de la lesi&#243;n medular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Traum&#225;tica &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">25&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Accidente de tr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deportiva &#40;rugby&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ca&#237;da de altura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Herida de arma de fuego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zambullida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciosa &#40;osteomielitis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00487120
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rh.2020.10.009

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