Caso clínico
Paciente con lesión medular cervical y vértigo posicional paroxístico benigno tratado con maniobras de reposición de partículas
Patient with cervical spinal cord injury and benign paroxysmal positional vertigo treated with particle repositioning maneuvers
P. Peñaloza-Poloa,
, M.E. Santandreu-Jiméneza,b, E. Bárbara-Batallerc, J.L. Méndez-Suárezc
Autor para correspondencia
a Servicio de Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Facultad de Medicina, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
c Unidad de Lesionados Medulares, Servicio de Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
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Este desorden se debe a una movilización aberrante de las otoconias desde la membrana otolítica del utrículo hacía los conductos semicirculares. Es la enfermedad vestibular más común y según algunas series la prevalencia llega al 2,4% de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, puede existir una infraestimación de este trastorno ya que muchos pacientes no consultan por esta sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El diagnóstico se fundamenta en una buena anamnesis y en el examen físico, no siendo necesario, en la mayoría de los casos, estudios audiológicos o radiológicos complementarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VPPB es un vértigo que dura menos de un minuto, es autolimitado y puede generar náuseas y vómitos. Se produce una sensación intensa de giro de objetos que puede percibirse como inestabilidad, siendo más leve en pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El nistagmo, que se desencadena por la estimulación anormal que provocan las otoconias en el conducto semicircular implicado, ofrece mucha información ya que la lateralidad en fase rápida del nistagmo tiene relación con el canal afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este cuadro clínico no se acompaña de síntomas otológicos (acúfenos, o hipoacusia), ni de síntomas neurológicos (cefaleas o fosfenos). El VPPB puede coexistir en la lesión medular, pero frecuentemente es infradiagnosticado, por lo que no es tratado de forma adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias de reposición de partículas (TRP) y las maniobras liberadoras son los tratamientos de elección del VPPB. Esta técnica se basa en exponer específicamente el conducto implicado a la gravedad y provocar con ella el desplazamiento de las partículas hacia el utrículo. Existen maniobras descritas para cada conducto afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un paciente con VPPB que tuvo una lesión medular cervical traumática en el acmé de una crisis de vértigo. Resulta de interés que, al persistir el cuadro vertiginoso tras la lesión medular, el uso de TRP adaptadas al paciente con lesión medular cervical aguda fue efectivo para la resolución del vértigo lo que permitió al paciente retomar la rehabilitación específica para la lesión medular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 72 años que consultó inicialmente por un cuadro súbito de vértigos, náuseas, múltiples episodios eméticos y caídas. Los síntomas se desencadenaron al levantarse de la cama por lo que el paciente permaneció acostado para evitar desencadenar los síntomas. No refirió otros síntomas otológicos o neurológicos. Ante la persistencia de su cuadro, consultó en 2 ocasiones al Servicio de Urgencias en el trascurso de una semana por lo que se decidió ingreso hospitalario para estudio. En su segundo día de hospitalización el paciente sufrió caída en el baño secundaria a nuevo episodio vertiginoso, produciéndose una lesión centromedular secundaria a una fractura de la lámina de C2 y de la apófisis espinosa C5. De forma incidental al realizarse una resonancia magnética cerebral se objetivaron hallazgos sugestivos de infarto de evolución subaguda en la región de vérmix cerebeloso en territorio dependiente de la arteria cerebelosa inferior posterior con discreto componente hemorrágico asociado. Dado que los síntomas habían empezado solo una semana antes, no parecía probable que el cuadro clínico estuviese relacionado con este hallazgo debido su comportamiento súbito e insidioso y a la relación con los cambios posturales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 días fue intervenido quirúrgicamente, practicándose una descompresión C5 y artrodesis C4-C7 y posteriormente el paciente ingresó en la unidad de lesionados medulares (ULM) de referencia en donde se diagnostica de lesión medular incompleta C5 AIS C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Según la clasificación de la ASIA, una lesión AIS C implica que menos de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel de la lesión tienen un grado menor o igual a 3; mientras que en la clasificación AIS D, al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel de la lesión tienen un grado mayor o igual a 3.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una1 semana de ingreso en la ULM, persistían los síntomas vertiginosos asociados a vómitos intensos que impedían la alimentación y la movilización del paciente, así como el inicio de la rehabilitación, por lo que se solicitó una consulta a la unidad de rehabilitación vestibular.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración no existía nistagmo espontáneo, evocado por la mirada ni a la anulación visual con gafas de Frenzell. Las maniobras de Dix-Hallpike se realizaron colocando la cama en posición de Trendelenburg y estas resultaron normales a ambos lados. En la prueba de Pagnini-Mclure apareció nistagmo horizontal, sin latencia, ageotrópico a ambos lados, persistente, de mayor intensidad en el lado izquierdo. No se realizó la maniobra de flexión-extensión cefálica (Bow and Lean) para evitar movilizar el segmento cervical. El diagnóstico fue de VPPB por cupulolitiasis del conducto semicircular horizontal izquierdo, sin que se pudiera afirmar que el origen fuera un VPPB idiopático que generó la caída, o un vértigo de origen central que a posteriori generó un VPPB postraumático.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió llevar a cabo la TRP de Lempert<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a> realizando giros de 90° desde la posición de supino hacia la derecha, hasta completar 270°, momento en el que se procedió a sentar al paciente. Con el fin de evitar un empeoramiento de la lesión cervical, se realizó con collarín y con la participación de 2 médicos entrenados en rehabilitación vestibular y en lesión medular y de 3 auxiliares clínicos de la ULM entrenados en la movilización en bloque de este tipo de pacientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las pocas horas de realizar la maniobra, la sintomatología vertiginosa había disminuido de forma significativa y a los 3 días, el paciente pudo iniciar la rehabilitación física en el gimnasio. Se repitió resonancia magnética cerebral 30 días después cuyo reporte muestra cambios compatibles con la presencia de lesión isquémica subaguda tardía con restos de transformación hemorrágica y lesiones que indican infartos lacunares crónicos. Clínicamente, el paciente no presentó signos de alteración de la función cerebelosa. Aunque no es posible descartar el vértigo de origen central, el paciente mejoró de forma significativa con el tratamiento de rehabilitación vestibular propuesto para VPPB. No fue necesario el uso de un programa de reentrenamiento vestibular ante la mejoría progresiva y posibilidad de retomar la rehabilitación específica de la lesión medular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la hospitalización después de 6 meses, la evolución del paciente fue favorable: en el ámbito de la alimentación el paciente fue independiente, en el ámbito de la higiene, vestido y acicalado, el paciente fue independiente; en cuanto al uso del baño el paciente fue independiente, pero necesitó pequeñas adaptaciones. En cuanto a las movilizaciones, el paciente requirió el uso de bastón para recorrer distancias moderadas. Con esto se consiguió una independencia para las actividades básicas de la vida diaria adaptadas a su edad y circunstancias.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VPPB se caracteriza por episodios de vértigo rotatorio relacionados con el movimiento, que puede ser intenso, y cuyo principal riesgo es la caída con eventuales efectos graves, en nuestro caso una lesión medular cervical. No se han encontrado en la revisión bibliográfica referencias de lesiones medulares secundarias a caídas relacionadas con VPPB, pero sí se ha identificado la existencia de VPPB en el 14,5% de los pacientes con lesión medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>, que puede ser hasta 2,87 veces más común en niveles cervicales que en torácicos y lumbares. Las maniobras de reposicionamiento son la primera línea de tratamiento, existen tratamientos farmacológicos que pueden ser útiles al menos para mitigar los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las dificultades técnicas que supone la movilización de un lesionado medular cervical agudo operado e inmovilizado con collarín cervical, fue posible realizar tanto las maniobras diagnósticas como la TRP en un único acto médico, lo que permitió iniciar la rehabilitación especifica de la lesión medular de forma casi inmediata. En nuestro caso no se precisaron maniobras adicionales a pesar de tratarse de una cupulolitiasis y de que en un metaanálisis realizado por Chen et al. se observó que los pacientes con VPPB de origen traumático suelen presentar más recurrencias y necesitan más cantidad de maniobras de reposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene reforzar la importancia de las medidas de prevención en pacientes con alto riesgo de caídas, así como una identificación precoz de la sintomatología vertiginosa y una pronta remisión a una unidad de rehabilitación vestibular pues pueden existir consecuencias graves como las del caso clínico presentado.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con lesión medular cervical aguda y presencia de VPPB, el diagnóstico y tratamiento adecuado, individualizado y minimizando los riesgos (mediante el uso de collarín cervical y la movilización en bloque) puede ofrecer una resolución completa del vértigo y facilitar el tratamiento rehabilitador propio de la lesión medular.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ULM con acceso a unidad de rehabilitación vestibular pueden realizar el diagnóstico y tratamiento específico del VPPB mediante TRP, minimizando los riesgos para el paciente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no hay conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1928019" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1662089" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1928020" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1662088" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-20" "fechaAceptado" => "2023-01-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1662089" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lesión medular cervical aguda" 1 => "Vértigo posicional paroxístico benigno" 2 => "Maniobras de reposición de partículas" 3 => "Maniobra de Lempert" 4 => "Rehabilitación vestibular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1662088" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acute cervical spinal cord injury" 1 => "Benign paroxysmal positional vertigo" 2 => "Particle replacement maneuvers" 3 => "Lempert maneuver" 4 => "Physical therapy/vestibular physical therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se caracteriza por episodios cortos y bruscos de vértigo cuando la cabeza se mueve en posiciones específicas. El tratamiento son las terapias de reposición de partículas. En general el VPPB es subdiagnosticado, no reportado y por lo tanto no es tratado de forma adecuada. Presentamos el caso de un paciente con lesión medular y VPPB.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 72 años que sufre una fractura de C5 y como resultado una lesión medular C5 AIS C que necesitó la fijación quirúrgica. En la unidad de lesionados medulares se documentó VPPB del conducto semicircular lateral izquierdo y se trató mediante el uso de terapias de reposición específicas; el paciente mejoró progresivamente y pudo concluir el tratamiento rehabilitador.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las unidades de lesión medular con acceso a unidades de rehabilitación vestibular pueden realizar el diagnóstico y tratamiento específico del VPPB, minimizando los riesgos para el paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is characterized by short, sudden episodes of vertigo when the head moves in specific positions. The treatment is particle repositioning maneuvers. BPPV usually is underdiagnosed, unreported and therefore not adequately treated. We present the case of a patient with spinal cord injury and BPPV.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 72-year-old patient who suffered a C5 fracture with spinal cord injury C5 AIS C that required surgical fixation. In the spinal cord injury unit BPPV of the left lateral semicircular canal was documented and treated using specific repositioning maneuvers, the patient progressively improved and was able to complete the rehabilitation treatment.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The spinal cord injury unit with access to vestibular rehabilitation units can carry out the diagnosis and specific treatment of BPPV, minimizing the risks for the patient.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Benign paroxysmal positional vertigo in people with traumatic spinal cord injury: Incidence, treatment efficacy and implications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.K. 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